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Artigo
Original
Artroplastia
total
do
joelho
com
o
apoio
tibial
móvel.
Avaliac¸ão
clínica
após
seguimento
mínimo
de
cinco
anos
de
pós-operatório
夽
Luiz
Gabriel
Betoni
Guglielmetti
∗,
Pedro
Pereira
da
Costa,
Ricardo
de
Paula
Leite
Cury,
Victor
Marques
de
Oliveira,
Nilson
Roberto
Severino
e
Osmar
Pedro
Arbix
de
Camargo
FaculdadedeCiênciasMédicas,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem3deabrilde2014 Aceitoem5demaiode2014
On-lineem5demarçode2015
Palavras-chave:
Artroplastiadesubstituic¸ão Joelho
Prótesedojoelho Osteoartritedojoelho
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarosresultados,emmédioelongoprazo,dasartroplastiastotaisdejoelho comapoiotibialrotatório.
Métodos:Dejaneirode2000ajulhode2007,162pacientesforamsubmetidosàartroplastia totaldojoelhocomapoiotibialmóvel.Desses,96foramavaliadosemumestudopréviocom tempodeseguimentomédiodequatroanos.Noatualtrabalho,essemesmogrupofoi convo-cadoparareavaliac¸ãoeosresultadosforamanalisados.Responderamàatualconvocac¸ão69 pacientes(79joelhos),queforamavaliadosconformeoKneeSocietyRatingSystem(KSRS), apósseguimentomédiodeoitoanoseoitomeses(variac¸ãoentre5,5e13anos).
Resultados:Foiobtidapontuac¸ãomédiade74,41pontosnoKSRS,com78,7%deresultados bonsouexcelentes.
Conclusão:Aartroplastiatotaldojoelhocomapoiotibialmóvelobtevebonsresultadosem médioelongoprazoeatingiuamédiade74,41pontosnoKneeSocietyClinical Rating System.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Total
knee
arthroplasty
with
mobile
tibial
weight-bearing:
clinical
evaluation
after
a
minimum
of
five
years
of
postoperative
follow-up
Keywords:
Replacementarthroplasty Knee
Kneeprosthesis Kneeosteoarthritis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatethemediumandlongtermresultsfromtotalkneearthroplastywith rotatingtibialweight-bearing.
Methods:BetweenJanuary2000andJuly2007,162patientsunderwenttotalknee arthro-plastywithmobiletibialweight-bearing.Amongthese,96wereevaluatedinaprevious studywithameanfollow-upoffouryears.Inthepresentstudy,thesamegroupwasinvited backforreassessmentandtheresultswereanalyzed.Sixty-ninepatientsrespondedtothis
夽
TrabalhodesenvolvidonaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,PavilhãoFernandinho Simonsen,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:luizgbg@terra.com.br(L.G.B.Guglielmetti). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.008
call(79knees),andtheywereevaluatedinaccordancewiththeKneeSocietyRatingSystem (KSRS),afterameanfollow-upofeightyearsandeightmonths(rangingfrom5.5and13 years).
Results: AmeanKSRSscoreof74.41pointswasobtained,withgoodorexcellentresults.
Conclusion: Themediumandlong-termresultsfromtotalkneearthroplastywithmobile tibialweight-bearingweregood,andameanscoreof74.41pointsintheKneeSocietyClinical RatingSystemwasattained.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Oconceitodasartroplastiasdejoelhocomapoiotibialmóvel foi introduzidoem 1978por Goodfellow e O’Connor.1 Essa inovac¸ãobaseou-senanecessidadedeadaptac¸ão dos com-ponentes da prótese às diferentes angulac¸ões durante a flexoextensão.2Suametaeraaumentaromovimento fisioló-giconaarticulac¸ãoe,assim,diminuiraabrasãoeodesgaste nocomponente de polietileno,aformac¸ãode partículas, a osteólise3 e,principalmente, asqueixasdedordos pacien-tes.Essa durabilidade aumentada não foi comprovada em estudosclínicosemmédioelongoprazo.4–7 Algunsautores, no entanto, obtiveram melhores resultados com a prótese comapoiomóvelemrelac¸ãoàestabilidadeeàac¸ãodesubir escadas.8,9
Estudosbiomecânicosmostramqueasprótesescomapoio tibialmóvelreduzemasincongruênciascriadaspelarotac¸ão nãofisiológicanaimplantac¸ãodocomponentefemoral.Vários trabalhostêmmostradobonsresultadosemlongoprazocom ousodessesimplantes.Entretanto,algunsautoresindicam anecessidadedeestudoscomlongoseguimentoe compro-vamvantagensclínicasesobrevida,emcomparac¸ãocomos implantescomapoiotibialfixo.10–12
Oobjetivodesteartigoéapresentarosresultadosclínicos emmédioelongoprazodousodaprótesecomapoiotibial móvelempacientesdoGrupodeCirurgiadeJoelhodo Depar-tamentodeOrtopediaeTraumatologiadaSantaCasadeSão Paulo.
Casuística
Entrejaneiro de2000ejulho de2007,162 pacientesforam submetidos a artroplastias totais do joelho com o uso de implantescomcomponentetibialdepolietilenocom movi-mentosrotatórios(fig.1).Essespacientesforamconvocados inicialmenteparaavaliac¸ãodosresultadosclínicosemmédio prazo(seguimentomédiodequatroanos).Naocasião, respon-deramàconvocac¸ão96pacientes,quesomaram117joelhos.13 O presente estudoconsiste na reavaliac¸ão desses mesmos pacientes após um tempo mínimo de cinco anos de pós--operatório.
Naatualconvocac¸ão,dos96pacientesavaliadosno traba-lhoanterior,69compareceram.Em10desseshaviasidofeita artroplastiabilateral,oqueresultouem79joelhos.Foram10 homense59mulheres,comidadeentre53e87anos(médiade
Tabela1–Dadosclínicoseetiologiadaosteoartrose dospacientessubmetidosaartroplastia
Deformidadeprimária Varo:64,5%
Valgo:29,2%
Semdeformidade:5,1% Recurvato:1,2%
Ladoacometido Direito:51,9%
Esquerdo:48,1%
Etiologia Joelhos
Osteoartroseprimária 71(89,9%)
Artritereumatoide 2(2,5%)
Osteonecrose 3(3,8%)
Fratura 3(3,8%)
75,7)eseguimentopós-operatórioentre5,5e13anos(média deoitoanoseoitomeses).Asdeformidadesqueindicarama cirurgiaeoladoacometidoestãodescritasnatabela1.Das27 perdasdeseguimento,constatou-seque10pacientes falece-ramporcausasnãorelacionadasàcirurgia;asdemaisperdas (17)sederampornãolocalizac¸ãodopacienteounão compa-recimentopós-convocac¸ão.
Métodos
Esteéumestudoobservacional,dacoortedepacientesdeuma investigac¸ãoanterior,13feitoemhospitalpúblicouniversitário (SantaCasadeSãoPaulo).OestudofoiaprovadopeloComitê deÉticaInstitucional.
Antesdacirurgia,ospacientesforamavaliadoscomdados semiológicoseradiografiaspanorâmicasdefrentecomcarga, perfil e axiais para articulac¸ão patelofemoral e foi feito o diagnósticodeosteoartrose.Ospacientesforamsubmetidos a umaavaliac¸ão pré-operatória para fazer o procedimento com riscos mínimos.Foram considerados como fatores de exclusão: deformidadesdiafisárias que nãopossibilitassem correc¸ãopelaartroplastia,grandesperdasósseaspor osteó-lise, frouxidõesligamentaresque exigissemimplantes com mecanismos estabilizadores (inexistentes no modelo a ser usado)einfecc¸õesosteoarticulares.Noscasosdetratamento bilateral,houvesempreintervalodedoisaquatromesesentre acirurgiadeumedeoutrojoelho.
Paraesteestudo,ospacientesforamconvocadosparanova avaliac¸ãoclínicaefuncional.Aavaliac¸ãofuncionalfoi feita segundooscritériosobjetivosestabelecidospeloKneeSociety ClinicalRatingSystem(KSRS)14mostradosnatabela2.
Figura1–Radiografiaemposic¸õesanteroposterior(AP)edeperfildejoelhosubmetidoàartroplastiatotalcomapoiotibial móvel.
resultadoumapontuac¸ãomaiordoque84,bomentre70e84, regularentre60e69eruimquandomenordoque60.Pacientes quetiveramdesersubmetidosàrevisãodaartroplastiaforam consideradoscomfalhadotratamentoereceberampontuac¸ão «zero».
Análise
estatística
Osdadosobtidos foramsubmetidos aavaliac¸ãoestatística. Foiaplicadootestedoqui-quadradoparavariáveis qualita-tivasouotesteexatodeFishersenecessário.Paraavaliac¸ão devariáveisquantitativasxqualitativas,foiusadootestenão paramétricode Mann-Whitney. Foi empregado o programa SPSS(StatisticalPackageforSocialSciences)versão13,com ousode5%deníveldesignificância,sob aorientac¸ão dos
Tabela2–Formulárioparacoletadedadosobjetivos baseadonosistemadeavaliac¸ãoKneeSocietyRating System(KSRS)14
Dor Pontos Deduc¸ões(amenos) Pontos
Ausente 50 Contraturaemflexão
Leveouocasional 45 5◦a10◦ 2
Somenteemescadas 40 10◦a15◦ 5
Caminhadaeescadas 30 16◦a20◦ 10
Forte 0 >20◦ 15
Movimentos Incapacidadedeextensão
(Cada5◦=1ponto) 25 <10◦ 5
Estabilidade 10◦a20◦ 10
Anterior–posterior >20◦ 15
<5mm 10 Alinhamento
5a10mm 5 0◦a4◦ 0
>10mm 0 5◦a10◦ 3pt/1◦
Medial–lateral 11◦a15◦ 3pt/1◦
<5◦ 15 Outros 20
6◦a9◦ 10
10◦a14◦ 5 Pontosdeduzidos
15◦ou> 0 Totalfinal
estatísticosdaComissãodeApoioaPublicac¸õesdaFaculdade deCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo.
Resultados
Dos96pacientesavaliadosnoestudoanterior,1369atenderam àconvocac¸ão.Em10 pacientesacirurgiafoifeita bilateral-mente.Foram,portanto,avaliados79joelhos,comumperíodo deseguimentomédiodeoitoanoseoitomeses.
As artroplastiasque necessitaram de revisãoreceberam pontuac¸ão«zero».Nospacientesquenãoforamsubmetidosa talprocedimento,omínimoencontradofoide40pontoseo máximode99.Amédiadepontosencontradafoide74,41.
Em relac¸ão às complicac¸ões cirúrgicas (tabela 3), evidenciou-se durante a cimentac¸ão um caso de fratura do côndilo femoral, fixada com fios de Steinmann, que necessitou de revisãoposteriormente porcausa da soltura asséptica.Ocorreramtrêscasosdefraturapatelar,umdurante a cirurgiaedois no pós-operatório. Afratura no momento dacirurgiafoimarginalenãonecessitoudefixac¸ão.Entreas demais,umafoicominutiva(foifeitapatelectomia)eaoutra foiumafraturatransversa,submetidaatratamento conser-vador, queevoluiu semconsolidac¸ãoedor. Posteriormente
Tabela3–Complicac¸õescirúrgicaserespectivas pontuac¸õessegundooKneeSocietyClinicalRating System(KSRS)
Complicac¸õescirúrgicas Casos Pontuac¸ão(KSRS)
Fraturacôndilofemoral 1 0
Fraturapatelar 3 83,80,68
Neuropraxiadofibular 3 68,93,92
Distrofianervosareflexa 1 45
Deiscênciadesuturacutânea 1 75
Infecc¸ão 5 0,0,0,0,0
foi feita patelectomiaparcial. Três pacientes apresentaram neuropraxiadonervofibular.Doisapresentaramrecuperac¸ão espontâneaeoterceirofoisubmetidoaneuróliseapósdois meseseevoluiucomrecuperac¸ãototal.Ocorreutambémum casodedeiscênciadesuturacutânea. Foramfeitaslimpeza cirúrgicaesuturaeevoluiuseminfecc¸ãoecombomresultado clínico.Ocorreramcincocasosdeinfecc¸ão,todoscommenos decincoanosdepós-operatório.Umocorreuapósumreparo domecanismo extensor porcausa de umaqueda aosolo, queevoluiu com infecc¸ãoesoltura da prótese.Nessecaso opaciente foi submetido a retiradada prótese eartrodese apósresoluc¸ãodainfecc¸ão.Nosoutrosquatrocasosfoifeita arevisãodaartroplastiaemdoistemposcomousodeum espac¸ador. Ocorreram cinco casos de soltura asséptica da próteseeforamfeitasartroplastiasderevisão.
Osresultados doKSRS se distribuíramcomo excelentes (KSRSmaiordoque84)em55,7%doscasos(44joelhos),bons (entre70e84)em22,8%(18joelhos),regulares(entre60e69) em7,6%(seisjoelhos)emaus(<60)em13,9%(11joelhos).
Foiavaliadaarelac¸ãoentreapresenc¸adecomplicac¸õesea feituradeartroplastiaunilateraloubilateralenãofoi encon-tradaassociac¸ãoestatisticamentesignificante(p=0,058,teste exatodeFisher).
Tambémfoi avaliadaarelac¸ãoentreosexodopaciente ea ocorrência de complicac¸ões e entresexo e resultados, ambassemdiferenc¸asestatísticas(p=1,testeexatodeFisher, ep=0,610,testedeMann-Whitney,respectivamente).
Foiavaliadaarelac¸ãodaetiologiadaartrosecomapresenc¸a de complicac¸ões. Foi achada maior incidência nas artro-sessecundárias,comsignificânciaestatística(p=0,044,teste exatodeFisher).Naavaliac¸ãodarelac¸ãoentreosresultadose ofatodeaetiologiaserprimáriaousecundária,observaram-se melhoresresultadosnogrupodospacientescomosteoartrose primária,porémsemsignificânciaestatística(p=0,210,teste deMann-Whitney).
Discussão
Aspróteses com apoio tibial móvel surgiram em1979 por meiodeGoodfelloweO’Connor.Elesdefenderamoconceito dequeocomponentetibialmóvel,solidárioaocôndilo femo-ral,apresentaria umaprótese congruentee semrestric¸ões emqualquermomentoduranteaflexoextensão.1Trabalhos posteriores evidenciaram a alta durabilidade e a possibili-dadedemovimentossimilaresaojoelhonormalcomrespeito àcinemáticaesuaindicac¸ãoampliadaparapacientesmais jovens.1,15,16 Alguns estudos indicam sobrevida superior a 20anosem97,7%doscasos.15,17 Apesardessaspublicac¸ões, outrosautoresnão veemvantagensdeummodelosobreo outro, pois encontraram resultados semelhantes quanto à satisfac¸ãodopacienteedurabilidadedoimplante.Foram fei-tosestudosquecompararamartroplastiasbilaterais,emque foiimplantadaumaprótesecomapoiofixoemumjoelhoeno outroumaprótesecomapoiorotatório.Nãoforam encontra-dasdiferenc¸assignificativas.12,18,19
Quantoànossacasuística,dos162pacientes,96 responde-ramàconvocac¸ãoduranteoprimeirolevantamentodedados feitopelo nossogrupo(seguimentomédiodequatroanos).
Naatualconvocac¸ão,69pacientescompareceram.Essaperda foimaiordoqueaencontradanaliteraturaconsultada12,20e foidevidaadiversosfatores,comomudanc¸asdeenderec¸oe telefone,morteouentravessocioeconômicos.Podemossupor aindaque houvedescaso dospacientes diantede umbom resultado do procedimento. Umretorno aoservic¸o não foi consideradoimportanteporeles.Aindanotamosqueaperda deseguimentofoivariávelnostrabalhosconsultados. Argen-sonetal.obtiveramperdade7%noseguimentocomtempo mínimode10anosdeseuspacientes.20JáMeftahetal.,11em suapublicac¸ãocomtemposemelhantedeseguimento, apre-sentaramperdade23%deseuspacientes.
Na primeiraavaliac¸ão,obtivemospontuac¸ãofinalmédia de78,22pontosnoKSRS.Comparandoessescomos resulta-dosatuais(pontuac¸ãofinalmédiade74,41),consideramosa diminuic¸ãoesperadaeocasionadapelodesgasteesperadodo implanteeenvelhecimentodaamostradepacientes,porém não encontramos na literatura dados que comparassem o mesmogrupodepacientesemmédioelongoprazode segui-mento.
Emrelac¸ãoàscomplicac¸ões,asparalisiasdonervofibular ocorreram em três casos, todos com deformidade pré--operatória em valgo, e apresentaram resoluc¸ão total. Os dadosdaliteraturamostramqueaneuropraxiadonervo fibu-larémaiscomumemjoelhoscomdesvioemvalgo,pois,no momentodacorrec¸ãodoeixo,porsecc¸ãodeestruturas cap-sulares,tendinosaseligamentares,pode-segerartensãono nervoe,consequentemente,neuropraxia.21,22
Inicialmente,ocomponentepatelarerafixadoaoossocom apenasumorifíciocircularamplo.Comesseimplante, ocorre-ramtodosostrêscasosdefraturadepatela.Apósmudanc¸ado implante,paraoquetemtrêsorifíciospequenos,nãotivemos maiscasosdefraturapatelarnopós-operatório.
As próteses com apoio tibial têm sido feitas com preservac¸ãoousubstituic¸ãodoligamentocruzadoposterior com resultados semelhantes. Nosnossos casos, foi feita a substituic¸ão do ligamento cruzado posterior, com o obje-tivo de evitar assimetrias na tensão e a possibilidade de umaluxac¸ãorotatóriadaplataformamóvel(spin-out),nunca ocorridaemnossoscasos.Ocorreramcincocasosdesoltura asséptica(6,3%).Emnenhumdosnossospacienteshavia qual-querdesalinhamentodoeixonopós-operatórioquepudesse ter acelerado o processo de soltura. Foram submetidos a operac¸õesderevisãoeevoluíramsatisfatoriamente.
Em relac¸ão ao número de infecc¸ões, tivemos uma inci-dência maior (6,1%), se compararmos com a literatura internacional(1,8% a2,3%).11,20 Podemossupor queissose deveafatoressociais,comocuidadospós-operatórios,além dofatodetodosospacientesteremsidosubmetidosacirurgia emumainstituic¸ão públicade ensino,emquemais profis-sionaisemtreinamentoestãopresentesnasaladecirurgia. Ongetal.23identificaramcomofatoresderiscoparainfecc¸ões protéticas(emartroplastiasdequadril)ascirurgiasfeitasem servic¸ospúblicoseotempoprolongadodeprocedimento(> 210minutos).
quenossaamostramostrou umapontuac¸ãomédiainferior porqueincluímososcasosqueforamsubmetidosarevisão, abaixamosamédiaedemosaelesumapontuac¸ãomínima. Seanalisarmosnossosresultadoscomaexclusãodoscasos compontuac¸ãozero,obteremosumapontuac¸ãomédiade85 pontosediminuiremosconsideravelmenteadiferenc¸a encon-trada. Outro dado que devemos observar é que 78,5% dos pacientesobtiveramapontuac¸ãodoKSRS>70,ouseja,bom ouexcelente.
Aslimitac¸õesdeste estudoconsistememnãohaverum grupocontroleparacomparac¸ãodosresultadoseadificuldade decomparecimentodospacientesparareavaliac¸ãoapósum períodograndedepós-operatório.Hánecessidadedenovos estudosquecomparemfunc¸ão,sintomasesatisfac¸ãoem paci-entes submetidos à artroplastia total de joelho com apoio móvelefixocomseguimentomaiordoque10anos.
Conclusão
Aprótesetotaldojoelhocomapoiotibialmóvelsubmetidaa análisepelosistemadeavaliac¸ãoKneeSocietyClinicalRating Systemobtevebonsresultadoseatingiuamédiade74,41 pon-tos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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