JOSÉ TORTORELLI JÚNIOR
AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE A DENSIDADE ÓPTICA DA
MANDÍBULA E O T-SCORE DO FÊMUR E DA COLUNA VERTEBRAL,
OBTIDO POR MEIO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA, EM PACIENTES
CANDIDATAS A IMPLANTES DENTÁRIOS.
Tese Apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Henrique M Lederman
Tortorelli, José Júnior
Avaliação comparativa entre a densidade óptica da mandíbula e o T-score do fêmur e da coluna vertebral, obtido por meio da densitometria óssea, em pacientes candidatas a implantes dentários/
José Tortorelli Júnior. -- São Paulo, 2007. xvi, 29f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia Clínica e Ciências Radiográficas.
Título em Inglês: Comparative analysis between mandible optical density and femur and vertebrae T-score, obtained through bone densitometry in patients applying for dental implantation.
1. Densidade Óptica 2. Densidade Óssea. 3. Densitometria óssea. 4. T-score. 5. Tomografia Computadorizada. 6. Densidade Mandibular
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Sergio Ajzen
“...Silvana,
Um dia o destino a colocou em meu caminho e você me permitiu amar, viver e sorrir. Quantas vezes ao chorar, você me confortou, quantas vezes ao sorrir, tua presença
À minha esposa Silvana, amiga, companheira e grande incentivadora, aos meus filhos Gabriela Tortorelli e José Tortorelli Neto,
Aos meus pais José Tortorelli e Joana Luiza Godoy Tortorelli (in memoriam),
pelos ensinamentos, pelo caráter e pela ajuda, aos quais sou eternamente grato. Os exemplos,
Aos meus irmãos, Joel, Jaime, Vadinho, e especialmente ao José Vicente e à Bernadete, colegas de profissão, que sempre me incentivaram, abrindo as
Ao meu sogro Aldo e minha sogra Antonieta, pelo apoio e pelos ensinamentos que sempre nortearam meu caminho, muito obrigado.
Ao meu orientador Prof. Dr. Henrique Lederman, meus sinceros agradecimentos e admiração pelo seu incentivo,
À Profª Drª Marise Lazaretti, que abriu as portas do Departamento de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo, para que eu pudesse aprender e acompanhar os pacientes que apresentavam alterações metabólicas,
À minha co-orientadora Profª Drª Cynthia Brandão, que gentilmente colaborou na elaboração deste trabalho,
Agradecimentos
À Profª Drª Vitoria Aparecida Muglia Moscatiello, que abriu os caminhos para o início desta jornada, colaborando nos momentos mais difíceis.
Ao Prof. Dr. Rafael Andrade Moscatiello, pelos ensinamentos, pela paciência e pelos incansáveis momentos de ajuda que orientaram meu caminho.
Ao Prof. Dr. Helio Kitiro Yamashita, pelos primeiros passos nesta pesquisa. Ao Prof. Dr. Sergio Ajzen, pelo apoio, sem o qual nada teria sido realizado.
Ao Prof. Dr. Israel Chilvarquer, grande mestre e incentivador, meu respeito e minha admiração.
Aos Docentes, residentes e funcionários do Departamento de Endocrinologia da UNIFESP/EPM, que sempre me receberam com muito carinho, colaborando para o desempenho desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Luis Ronaldo Picosse, e toda sua equipe do Departamento de Anatomia da USP-SP, sempre me recebendo de braços abertos.
Ao Prof. Dr. Michel Eli Lipiec Ximenes, pela colaboração e pelos esclarecimentos sobre as imagens tomográficas, que jamais serão esquecidos.
Ao Prof. David Serson pela oportunidade concedida para atuar como professor em seu curso de implantodontia na FUNDECTO - Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da USP-SP, onde iniciei meu estudo.
A Profª Drª Aida Maria de Lima, incentivadora deste projeto.
Aos colegas da equipe do curso de implante do Senac, Drª. Ana Paula Von Dentz Testa, Dr. Luiz Gustavo Valsani, Dr. Marcio Amorin, Drª. Silvana S. Tortorelli e Drª Vivian Elias Costa, pelo constante incentivo e colaboração recebida.
À Andrea Scaciota, pela atenção e cooperação, na montagem deste trabalho. À Marina André da Silva, pela amizade e ajuda, que em muitos momentos facilitaram minha jornada.
Às funcionárias do consultório Beatriz e Cíntia, que sempre estiveram ao meu lado, colaborando para o êxito deste trabalho.
Sumário
Dedicatória... iv
Agradecimentos... xii
Listas... xiv
Resumo... xvi
1 INTRODUÇÃO... 1
1.1 Objetivo... 3
2 REVISÃO DA LITERATURA... 4
3 MÉTODOS... 10
4 RESULTADOS... 13
5 DISCUSSÃO... 17
6 CONCLUSÃO... 22
7 ANEXOS... 23
8 REFERÊNCIAS... 27
Abstract
Lista de figuras
Tabela 1 Medidas resumo para o estudo... 13 Figura 1 Cortes tomográficos do forame mentual com o enquadramento da
região de interesse ROI... 11 Figura 2 Gráfico de dispersão entre T-score da coluna e do ROI média da
TC... 13
Figura 3 Gráfico de dispersão entre T-score da coluna e da ROI média da
TC com intervalos de predição... 14
Figura 4 Gráfico de dispersão entre T-score do colo do fêmur e da ROI
média da TC... 15
Figura 5 Gráfico de dispersão entre T-score colo do fêmur e da ROI média
da TC, com intervalos de predição... 16
Figura 1 Cortes tomográficos do forame mentual com o enquadramento da
região de interesse ROI... 11 Figura 1 Cortes tomográficos do forame mentual com o enquadramento da
região de interesse ROI... 11 Figura 2 Gráfico de dispersão entre T-score da coluna e do ROI média da
TC... 13
Figura 3 Gráfico de dispersão entre T-score da coluna e da ROI média da
TC com intervalos de predição... 14
Figura 4 Gráfico de dispersão entre T-score do colo do fêmur e da ROI
média da TC... 15
Figura 5 Gráfico de dispersão entre T-score colo do fêmur e da ROI média
Lista de abreviaturas e símbolos
BMD Densidade Mineral Óssea
DMO Densidade Mineral Óssea
DO Densidade óptica
DP Desvio padrão
DPA Dupla Emissão de Fótons DXA Dupla emissão de raios-X E Estrogênio
g/cm2 Gramas por centímetro quadrado
HU Unidade Hounsfield
kVp Quilovolt potência
L2 Segunda vértebra da coluna lombar L4 Quarta vértebra da coluna lombar mAs Miliamper por segundo
PTH Hormônio da paratireóide
QCT Tomografia Computadorizada Quantitativa ROI Região de Interesse
RX Raios-X
TC Tomografia Computadorizada
Resumo
1 INTRODUÇÃO
A implantodontia foi definida como a especialidade da odontologia que reabilita pacientes edêntulos por meio da instalação de implantes dentários. Os implantes são estruturas de titânio instaladas cirurgicamente na maxila ou na mandíbula, substituindo as raízes dos dentes perdidos, que após o período de osseointegração, variando entre quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila, servem de suporte para as próteses dentais, que podem substituir um único dente, uma arcada inteira ou ainda servir de suporte para as próteses removíveis denominadas overdentures (1).
Apesar do sucesso da osseointegração estar consagrado mundialmente, ao planejarmos uma reabilitação com o uso dos implantes, vários aspectos devem ser levados em consideração, destacando-se a qualidade do tecido ósseo. Sabendo que o tecido ósseo suporta as pressões exercidas pelo conjunto implante e prótese sobre implantes, fica claro que o prognóstico da implantodontia será melhor, quanto maior for a densidade óssea do paciente (1).
Róldan, et al, realizaram exames de tomografia computadorizada periférica, utilizando equipamento projetado para exames da mandíbula. Foram examinadas vinte e sete pessoas, sendo dez mulheres e dezessete homens. Os autores concluíram que esta técnica é segura para o diagnóstico da osteopenia ou osteoporose na mandíbula e maxila (2).
A osseointegração de um implante sofre a influência de doenças sistêmicas. O osso osteoporótico se comporta da mesma maneira que o osso sadio na osseointegração. No entanto, o paciente deve ser informado dos riscos da fragilidade óssea provocada pela doença. O prognóstico será melhor com o tratamento adequado da osteoporose (3).
2
Blomqvist, et al, analisando os fatores que causaram o insucesso dos implantes dentários, demonstraram que além dos fatores locais, a existência da osteoporose também contribuiu como fator negativo (5).
Oliveira, et al, advertem no capítulo 28 de seu livro, que no decorrer da vida o tecido ósseo passa por várias mudanças osteometabólicas, as quais alteram sua densidade e que, em alguns casos, se torna mais frágil. A osteoporose, por exemplo, é uma doença sistêmica que pode atingir todos os ossos do esqueleto, sendo caracterizada pela diminuição da massa óssea (6).
3
1.1 Objetivo
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
O pico de massa óssea pode ser definido como a quantidade máxima de massa óssea que um indivíduo acumula desde o nascimento até a maturidade do esqueleto. Os estudos, realizados com setecentos e quarenta e duas mulheres entre vinte e sessenta e nove anos, agrupadas em função do peso corporal e idade, encontraram diferentes momentos do pico de massa óssea, tanto na coluna lombar (L2-L4), quanto no colo do fêmur. As mulheres mais pesadas apresentavam valores máximos de densidade mineral óssea por volta dos trinta anos, enquanto que as mais leves atingiam o pico entre os trinta e trinta e nove anos(8).
A existência de osteoporose no esqueleto axial ou apendicular não significa que esta patologia esteja presente na região de maxila ou mandíbula(9).
Nordin et al, realizaram um estudo com tomografia computadorizada quantitativa (QCT) relacionando o osso perdido com a idade em pacientes na menopausa e pós-menopausa, medindo, exclusivamente o componente trabecular. Não encontraram correlação entre a densidade mineral óssea e a idade(10).
Smith, et al, realizaram um estudo clínico longitudinal de tratamento de edentulismo com implantes. Demonstraram que a taxa de sucesso clínico é maior que 95% nas regiões cuja densidade é maior, como a mentual, e 75% em regiões de menor densidade. Considerando que nos pacientes com osteoporose existe a diminuição de massa óssea corporal, é provável que esta diminuição atinja também os ossos do crânio, como a mandíbula e a maxila, resultando em uma diminuição de percentual de contato entre implante e osso, o que colocaria em risco o tratamento(11).
Kribbs demonstrou que a osteoporose afeta a mandíbula, ao verificar diferenças entre a população normal e indivíduos com osteoporose nos seguintes parâmetros: massa óssea mandibular e densidade e espessura da cortical na região do gônio(12).
5
Albrektsson et al, avaliando a qualidade e quantidade óssea, concluíram que a densidade óssea é a maior responsável pela sobrevida dos implantes dentários. Altas taxas de insucessos com os implantes estão associados à qualidade óssea ruim (14).
Cummings et al atentam para o relato da “Organização Mundial de Saúde” de 1994, citando que 1/3 das mulheres brancas, acima de sessenta e cinco anos, são portadoras de osteoporose e que o baixo peso corpóreo, a perda recente de peso, a história de fraturas anteriores por fragilidade óssea ou casos de fraturas osteoporóticas na família e o hábito de fumar, são considerados fatores de risco para a ocorrência de fraturas(15).
Starck et al, relatam o caso de uma mulher branca, caucasiana, portadora de osteoporose, tratada com 5 implantes na mandíbula que suportavam uma prótese fixa. Três anos após a instalação, houve a perda de um dos implantes e severa perda óssea ao redor dos implantes, comprometendo a osseointegração. Os autores associaram esta falha à terapia com bisfosfonatos(16).
Garcia et al, disseram que a radiologia se tornou essencial para a avaliação qualitativa das alterações das estruturas ósseas. Pelos recursos oferecidos pela informática, houve uma associação direta das duas ciências objetivando técnicas alternativas para as análises quantitativas do teor mineral das estruturas ósseas. Na pesquisa “Densidade óssea: estudo da área entre incisivos laterais e caninos na maxila em humanos” através dos valores obtidos da leitura óptica da densidade obteve-se 99% de confiança em seus resultados (17).
6
Pols, et al, num estudo ao acaso, concluíram que a administração de 10 mg de Alendronato ao dia, durante um ano, produziu aumento de 5% da massa óssea dos corpos vertebrais(19).
Os agentes anti-reabsortíveis, incluindo estrogênio (E), calcitonina (CT) e bisfosfonatos, são determinantes no tratamento da osteoporose. Administração intermitente de hormônios da paratireóide (PTH) estimula a formação óssea e estes se constituem em possíveis agentes terapêuticos para restaurar a massa óssea (20).
Eder et al, relataram um caso de tratamento com implantes na mandíbula de uma paciente branca, 80 anos de idade, portadora de osteoporose. A paciente já havia sido submetida à cirurgia para a instalação de uma prótese de quadril. Apesar da mesma apresentar inadequada higiene bucal, os implantes permaneceram em função por um período de 6 anos(21).
Hunziker et al, com a finalidade de determinar o efeito de agentes anti-reabsortíveis na formação óssea na mandíbula de ratas idosas e ovarectomizadas, realizaram um estudo combinando os efeitos da calcitonina, dos bisfosfonatos e do estrogênio, utilizados separados e em combinação intermitente com o hormônio da paratireóide (PTH). Concluíram que os agentes anti-reabsortíveis têm efeito positivo na formação óssea.
Goberna et al, estabeleceram o diagnóstico da osteoporose em um grupo de mulheres com problemas dentários que procuraram o Dentistry College of Seville University, no período de outubro de 1997 até maio de 1999. Os critérios para a seleção foram a menopausa fisiológica ou induzida e a osteoporose, relacionando com o estado periodontal. Foram excluídas pacientes que apresentavam doença da paratireóide e paciente em tratamento preventivo com hormônio da paratireóide. Concluíram que uma alta prevalência de osteoporose assintomática pode aparecer em pacientes com necessidade de tratamento dentário, sendo que a média do número de elementos ausentes nos pacientes foi maior no grupo osteoporótico que no grupo sem osteoporose(23).
7
Payne et al, relatam que após realizar um estudo longitudinal durante dois anos, procurando determinar a relação da perda óssea alveolar com o hábito de fumar, associando com as mudanças de densidade óssea nas mulheres após a menopausa, demonstraram claramente que fumar é um fator de risco, com progressiva perda da altura e densidade óssea.
Diante da significativa interação dos efeitos pesquisados com os grupos de fumantes, com osteopenia ou com osteoporose, é indicado acompanhamento periodontal para as pacientes na pós-menopausa que fumam, mesmo apresentando DMO normal. As pacientes que revelam tendência a perda da densidade óssea alveolar com osteoporose ou osteopenia, mesmo não sendo fumantes, devem ser acompanhadas(25).
Mansini et al, com o objetivo de detectar um nível de referência da densidade óssea mandibular e de melhorar o prognóstico de vários procedimentos protéticos restauradores, como implantes osseointegrados, próteses totais e próteses parciais removíveis, realizaram uma avaliação in vitro da densidade óssea de 24 mandíbulas edêntulas. Colocaram em um recipiente, envoltas em grânulos secos de arroz, recobrindo-as totalmente. Esses grânulos simularam a densidade do tecido mole. Cada mandíbula foi analisada em duas projeções geométricas diferentes, a da análise mandibular bilateral e a da unilateral. As regiões foram analisadas por meio de um densitômetro Hologic QDR 2000 (Hologic Inc., USA) que trabalha com o sistema de DXA e pela digitalização de radiografias intrabucais periapicais com o filme de sensibilidade “D” (Ultra-speed DF 58, Eastman Kodak Co, Rochester, N.Y.)(26).
8
mandibular, obtida com DXA, e as radiografias periapicais digitalizadas, obtidas com o filme Ultra-speed “D” e com uma escala de resina epóxi(26).
As medidas de massa óssea parecem auxiliar o acompanhamento do tratamento da osteoporose, principalmente quando envolve alta reabsorção óssea. O tratamento com calcitonina, bisfosfonatos ou fluoreto de sódio podem resultar em ganhos anuais significativos, possíveis de serem identificados pelas medidas de massa óssea(27).
O fato dos pacientes apresentarem alterações radiológicas, utilizando as medidas de massa óssea, permite verificar e quantificar a densidade mineral óssea. Outra indicação está relacionada à avaliação da massa óssea em pacientes com hiperparatireoidismo, pois, o tratamento do hiperparatireoidismo parece recuperar o
status ósseo(27).
A terapia utilizando corticosteróides relaciona-se com as perdas de massa óssea, devido à diminuição da absorção intestinal de cálcio, à diminuição da formação óssea por inibição direta dos osteoblastos e ao aumento da perda urinária de cálcio. O efeito é rápido e atinge principalmente o osso trabecular (coluna) e, em menor proporção, o fêmur(27).
Von Wower, em relação às mudanças osteoporóticas que ocorrem nos ossos da maxila e da mandíbula, afirma que são semelhantes às dos ossos longos e a densidade óssea é significantemente menor nos ossos da cavidade bucal em pacientes com osteoporose sistêmica que em pacientes normais(28).
Friberg et al observaram que em indivíduos reabilitados com implantes dentários, mesmo sendo portadores de osteoporose, permaneceram reabilitados por muito tempo(29).
9
implantodontia requer uma nova visão dos protocolos de planejamentos já aceitos. Uma regra básica para esta mudança deve ser um planejamento que inclua uma melhor avaliação da arquitetura óssea interna ou densidade óssea, para que se consiga, a longo prazo, um aumento das taxas de sucesso na implantodontia(30).
Disse ainda que a quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa ou volume da área edêntula considerada para os implantes. Além disso, o osso tem uma estrutura interna descrita em termos de qualidade e densidade. O termo “osso disponível” é particularmente importante na implantodontia e descreve a espessura, a largura, o comprimento e a angulação da área edêntula. Uma quantidade óssea suficiente é a condição primária para o uso de implantes endósseos. Além disso, o osso disponível deve ser avaliado em sua densidade, o que irá ditar a resistência do mesmo. A densidade do osso disponível em um sítio edêntulo tem influência no planejamento do tratamento, no “design” do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação progressiva de carga durante a reconstrução protética. A densidade óssea é o parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e a ausência de movimento durante o primeiro estágio de cicatrização cirúrgica(30).
10
3 METODO
3.1 Características da amostra
Estudo transversal prospectivo foi realizado em 25 pacientes do gênero feminino, com idade entre 49 e 71 anos, de etnia variada com mais de 5 anos de pós-menopausa, portadoras ou não de osteoporose, realizando ou não tratamento da osteoporose, edêntulas totais ou parciais, candidatas à instalação de implantes dentários.
As pacientes realizaram os exames pré-operatórios, tais como: radiografia panorâmica, radiografias periapicais, densitometria óssea, tomografia computadorizada helicoidal, hemograma completo, tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de protrombina, dosagem de glicose, cálcio, fosfatase alcalina e creatinina.
Utilizou-se para análise o T-score do colo do fêmur eda coluna vertebral (L2-L4), obtidos na densitometria óssea por meio da dupla emissão de raios-X (DXA), e a média dos valores de densidade óptica obtida na região de interesse (ROI), nos cortes coronais da tomografia computadorizada (TC) da mandíbula, onde melhor se observa o forame mentual, abaixo do canal mandibular.
3.2 Obtenção das tomografias computadorizadas
Utilizou-se o equipamento da marca Select SP Elscint, com técnica de aquisição helicoidal de 1 mm de espessura, reconstrução de 0,5mm, e velocidade da mesa de 0,7mm, 120 kVp e 90 mAs.
11
3.3 Obtenção da densidade óptica na região de interesse (ROI)
Foram selecionados dois cortes coronais, um do lado direito e outro do lado esquerdo, onde melhor se observava o forame mentual nas reconstruções em 2D da Tomografia Computadorizada (TC). Nestes cortes, selecionou-se a região de interesse (ROI) delimitando a área óssea abaixo do canal mandibular, incluindo a cortical vestibular, lingual, e basal da mandíbula. A densidade óptica (DO) da ROI foi obtida pelo coeficiente de atenuação de fótons da escala de Hounsfield, que classifica o ar em -1000 HU (Unidades de Hounsfield), a água em zero, e o osso a partir de 200 HU. Utilizou-se a média entre o lado direito e o lado esquerdo de cada paciente, conforme observamos nas imagens da figura 1.
A B
C
Figura 1. A) Corte coronal da TC lado direito abaixo do forame mentual B) Corte coronal da TC lado esquerdo abaixo do forame mentual com o enquadramento da região de interesse ROI. C) Panorâmica da mandíbula, identificando as duas regiões avaliadas.
12
radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons.
O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas de mineral ósseo por centímetros quadrados (g/cm2) de área analisada, resultando na densidade
mineral óssea (DMO). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de várias regiões de interesse. Utilizou-se o T-score do colo do fêmur direito e da coluna vertebral L2-L4, que representa o número de desvio padrão distante da média de um grupo adulto jovem, classificando a densidade mineral óssea (DMO), segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), em normal, quando T-score apresentar até -1,0 DP (desvio padrão), em osteopênica, ou seja, baixa DMO, quando T-score estiver entre -1,0 DP e -2,5 DP, e osteoporótica, quando T-score estiver abaixo de -2,5 DP.
3.5 Análise estatística
Na análise estatística utilizou-se o índice de correlação linear de Pearson que mede o grau de associação linear entre duas variáveis. Ele varia de -1 até 1, sendo que valores próximos de zero indicam nenhuma associação linear e valores próximo do extremo -1 ou 1 indicam grande associação linear entre as variáveis.
O nível descritivo de um teste é a probabilidade de estarmos cometendo um erro ao rejeitarmos a hipótese, quando esta é verdadeira. Na maioria dos testes a hipótese testada é a de igualdade. No caso acima, a hipótese é que os coeficientes da regressão são iguais à zero, ou seja, que o modelo de regressão não é significativo. Para analisar melhor a correlação entre as duas variáveis, efetuou-se uma Análise de
Regressão Linear, pela qual temos uma função que irá relacioná-las.
Utilizou-se o Coeficiente de Explicação da regressão (R²) que mede a qualidade do ajuste entre as variáveis, ou seja, o quanto as duas estão correlacionadas. Este valor varia de 0% a 100% e quanto maior, melhor é a correlação entre as variáveis, assim como também é o índice de correlação.
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4 RESULTADOS
A partir dos dados coletados pela amostra foi possível comparar as medidas da ROI da TC da mandíbula com o T-score da coluna vertebral L2-L4 e do colo do fêmur. Na tabela 1 observa-se o resumo das medidas das três variáveis em estudo.
Tabela 1 – MEDIDAS RESUMO PARA O ESTUDO
Variável Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo
T-score Fêmur -0,97 -1,0 1,00 -2,5 0,8
T-score Coluna -1,51 -1,4 1,34 -3,7 1,1
ROI TC Média 981,9 979,5 253,90 562 1411,0
Analisou-se a relação entre as medidas T-score da coluna vertebral L2-L4 e com a ROI média da TC da mandíbula.
Na figura 2 observam-se as relações entre as duas medidas, havendo correlação positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta o T-score da coluna aumenta o valor médio da ROI da TC.
Calculou-se o índice de correlação linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,706, considerado correlação moderada.
Figura 2. Gráfico de dispersão entre T-score da coluna e a ROI média da TC.
1000 1200 1400 1600
I na TC
14
O resultado geral da regressão demonstrou que a regressão é estatisticamente significante (p=0,000), ou seja, que existe relação significativa entre as duas medidas.
Calculou-se o Coeficiente de Explicação de regressão (R²), e obteve-se o valor de 49,9% considerado baixo, ou seja, apesar de termos uma relação significativa, T-score do colo do fêmur explica somente 49,9% da variação média da ROI da TC.
A equação de regressão ficou estabelecida da seguinte forma:
ROI TC Média = 1184,37 + 134,02 T-score da coluna, ou seja, para cada unidade a mais de T-score da coluna temos 134,02 unidades a mais na ROI média da TC.
Para termos idéia da grande dispersão entre as medidas, calculamos os Intervalos de Predição para esta relação, ou seja, um intervalo que, dado o T-score da coluna, qual seria o valor esperado da ROI média da TC com 95% de confiança.
A equação da relação está representada na figura 3 pela reta vermelha contínua e o Intervalo de predição pela linha vermelha pontilhada.
Observa-se que, se o T-score da coluna for igual a zero, na média o resultado da ROI da TC será aproximadamente 1200, mas com 95% de certeza, ela estará entre 790 e 1590.
Figura 3. Gráfico de dispersão entre T-score da
coluna e a ROI média da TC com intervalos de predição. 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
-4 -3 -2 -1 0 1 2
T-score coluna
Média da RO
I na TC
15
de 0,742 e concluímos que os resíduos são normais. Com isto pode-se confiar no resultado da análise de regressão.
Analisando T-score do colo do fêmur e a ROI média da TC da mandíbula, constatou-se correlação positiva entre elas, ou seja, conforme aumenta T-score do colo do fêmur também aumenta o valor da ROI média da TC, possíveis de serem observadas na figura 4.
Calculou-se o índice de correlação linear de Pearson e obteve-se o valor de 0,627, considerado mediano.
Figura 4. Gráfico de dispersão entre T-score do
colo do fêmur e a ROI média da TC.
Para analisar melhor a correlação entre as duas variáveis, efetuou-se uma Análise de Regressão Linear, pela qual se obteve uma função que irá relacioná-las.
O resultado geral da regressão demonstrou que a regressão é estatisticamente significante (p=0,001), ou seja, que existe relação significativa entre as duas medidas.
Calculou-se o Coeficiente de Explicação de regressão (R²), e obteve-se o valor de 39,3% considerado moderado, ou seja, apesar de termos uma relação significativa,
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 T-score fêmur
Média da RO
I na TC
16
Para termos idéia da grande dispersão entre as medidas, calculamos os Intervalos de Predição para esta relação.
A equação da relação está representada na figura 5 pela reta vermelha contínua e o Intervalo de predição pela linha vermelha pontilhada.
Observa-se que, se o T-score do colo fêmur for igual a -1, na média o resultado da ROI da TC deverá ser de aproximadamente 977, mas com 95% de certeza, ela estará entre 560 e 1400.
Figura 5. Gráfico de dispersão entre T-score do
colo do fêmur e a ROI média da TC, com intervalos de predição.
Para verificar se o modelo está adequado, efetuou-se uma análise dos resíduos, utilizando o teste de Anderson-Darling, e obteve-se o nível descritivo de 0,057 concluindo que os resíduos são normais. Com isto pode-se confiar no resultado da análise de regressão.
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
-3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 T-score fêmur
Média da RO
I na TC
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5 DISCUSSÃO
A densidade mineral óssea (DMO) de um paciente passou a ser alvo de estudo na odontologia, pela necessidade de oferecer um tratamento e uma reabilitação com prognóstico mais favorável. Conhecer a fisiologia óssea e diagnosticar suas alterações, é o grande desafio. A densitometria óssea é apresentada como uma proposta para avaliar, diagnosticar e monitorar a massa óssea dos pacientes, principalmente quando suspeitamos de osteoporose.
O baixo peso corpóreo, a perda recente de peso, o uso constante de corticóides, a história de fraturas por fragilidade óssea na família e o hábito de fumar, são considerados altos fatores de risco para a ocorrência de fraturas (15), servindo de alerta no planejamento e tratamento odontológico.
Vários estudos começaram a avaliar a massa óssea dos pacientes e concluíram que as mulheres mais pesadas apresentavam valores máximos de densidade mineral óssea por volta dos vinte anos, enquanto que as mulheres mais leves atingiam o pico da massa óssea entre trinta e trinta e nove anos (8,13,10,22,16).
O sistema de dupla emissão de raios X permite a obtenção da densidade óssea, que melhor define a resistência óssea. A técnica é considerada padrão-ouro para a medida da massa óssea, sendo um importante meio não-invasivo na avaliação de pacientes com osteoporose (27) .
A TC é hoje o exame que melhor avalia as estruturas do complexo maxilo-mandibular. Roldán et al consideram o exame mais preciso na avaliação da densidade óssea, pois permite diferenciar o osso trabecular do osso cortical, além de possibilitar a mensuração quantitativa das estruturas ósseas disponíveis, sem a sobreposição das imagens (2).
18
No estudo realizado foram avaliadas as densitometrias ósseas e as tomografias computadorizas de vinte e cinco pacientes do gênero feminino com cinco anos pós-menopausa e foi obtida a correlação, estatisticamente significante, conforme se observa nas figuras 3 e 5.
Estudo semelhante foi realizado por Lee et al, utilizando DMO do fêmur e da coluna, comparando com radiografias periapicais. Relacionaram a análise morfológica com as variáveis clínicas e concluíram que as mesmas ajudam a identificar pacientes com baixa DMO do fêmur e da coluna lombar (7).
Taguchi et al, correlacionaram o exame de densitometria óssea de coluna lombar utilizando DXA com a TC da mandíbula e concluíram que as alterações corticais da mandíbula são mais evidentes no período inicial da pós-menopausa. Na fase mais tardia, tanto o osso cortical quanto o trabecular são igualmente afetados (4).
Nos cortes tomográficos avaliados, quando as pacientes são portadoras de osteoporose, ficou evidente a diminuição da densidade óptica da mandíbula, sugerindo alteração da micro-arquitetura óssea pela diminuição da espessura e do número de trabéculas.
Quando correlacionados separadamente, o T-score da coluna vertebral L2-L4 e o T-score do colo do fêmur com a média da ROI obtida na TC, foi detectada a semelhança entre os gráficos representados pelas figuras 2 e 4, demonstrando que tanto a coluna vertebral L2-L4 como o colo do fêmur pode ser comparado isoladamente com a mandíbula, apresentando resultados que contrariam os de Wakley et al, quando afirmam que a existência de osteoporose no esqueleto axial ou apendicular não significa que esta patologia esteja presente na região de maxila ou mandíbula (9).
Mansini, et al, com o objetivo de detectar um nível de referência da densidade óssea mandibular e de melhorar o prognóstico de vários procedimentos protéticos restauradores, como implantes osseointegrados, próteses totais e próteses parciais removíveis, realizaram “in vitro” a densidade óssea de 24 mandíbulas edêntulas.
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Utilizando a TC e a densitometria óssea para conhecermos a DMO dos pacientes candidatos à instalação de implantes dentários, o planejamento, tratamento e reabilitação poderão ser efetuados com maior segurança, orientando os pacientes sobre a necessidade de tratamento e controle da massa óssea, para evitar possíveis fracassos nas reabilitações realizadas.
Francischone adverte que a osteoporose deve ser considerada como um fator de risco na indicação e realização dos implantes osseointegrados (18).
Entretanto o risco existe se a osteoporose não for diagnosticada e tratada corretamente, pois a osseointegração ocorre em pacientes portadores de osteoporose, mas o prognóstico poderá ser negativo quando a reabilitação entrar em função mastigatória (3,5,30).
A administração de 10 mg de Alendronato de Sódio uma vez ao dia durante um ano, aumentou 5% a massa óssea dos corpos vertebrais (19). Observando estes resultados se acredita que o ganho de massa óssea também ocorrerá na mandíbula, visto que esta mantém uma correlação positiva com a coluna, conforme o gráfico da figura 2, permitindo afirmar que o tratamento deve ser indicado para todos os pacientes que apresentam baixa DMO.
Um estudo realizado em pacientes parcialmente edêntulas, portadoras de osteoporose, demonstrou que as condições periodontais eram melhores naquelas que estavam tratando a osteoporose (28), comprovando que o tratamento da osteoporose traz benefícios diretos para a região periodontal.
Vários fatores podem levar ao fracasso das reabilitações com implantes dentários, mas a baixa densidade óssea contribui efetivamente para este fato, por isso é importante conhecer a DMO dos pacientes que irão se submeter a tratamentos odontológicos.
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A tomografia computadorizada e a densitometria óssea são considerados padrão ouro para avaliar o tecido ósseo, tanto quantitativamente como qualitativamente. Portanto, quando comparados o T-score da coluna e do fêmur com a densidade óptica da mandíbula representado nas figuras 2 e 4, nota-se que tanto o fêmur como a coluna mantém correlação positiva com a mandíbula.
A densidade óssea também influencia a técnica cirúrgica e os cuidados com a osteotomia e a fresagem óssea, para evitar o excesso de calor e danos ao tecido duro(30).
O osso, para exercer a sua função de suporte e metabolismo, é submetido a uma série complexa de fatores mecânicos, bioelétricos, metabólicos e mediadores locais. A diferenciação dos osteoblastos é medida mecanicamente, ou seja, é stress e fadiga-dependente. A colocação de implantes dentários desencadeia uma resposta osteogênica que é controlada por citocinas e fatores de crescimento. A resposta cicatricial inicial é aparentemente independente de um controle mecânico direto. Isso se deve ao fato do osso atingir ótimo nível cicatricial na ausência de carga funcional (30). A fixação primária dos implantes, a aplicação de carga imediata, a indicação de carga progressiva e o período esperado para a osseointegração, depende da quantidade e da qualidade do tecido ósseo. Sabendo que a osteoporose sistêmica poderá estar presente na mandíbula (conforme observado anteriormente), é oportuno tratar as pacientes com baixo T-score da coluna e ou do fêmur de acordo com as diretrizes da National Osteoporosis Foundation (NOF).
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Tomando como base as diretrizes da NOF e comparando com os resultados obtidos, podese afirmar que se uma paciente apresentar Tscore igual ou menor que -1,5 DP, a média da densidade óptica na ROI da TC da mandíbula será igual ou menor que 1000 HU, com a possibilidade de erro em 16% dos casos quando se compara a coluna vertebral com a mandíbula e a possibilidade de erro é de 23% quando se compara o colo do fêmur com a mandíbula. Portanto, se a paciente fizer parte do grupo de risco, segundo as diretrizes da NOF, ela deverá receber tratamento para manutenção e ganho de massa óssea.
Apesar do exame de densidade óptica, ser operador dependente, podendo apresentar divergências entre observadores, quando realizado por profissionais treinados resulta em um excelente meio de diagnóstico, auxiliando nos planejamentos e nas indicações para tratamentos, principalmente quando é analisado em conjunto com a anamnese, com os exames laboratoriais e com a densitometria óssea.
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6 CONCLUSÃO
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7 ANEXOS
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CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:
Por este termo de consentimento livre e esclarecido eu, __________________________________ Tel._____________nascida em ____/____/____ Natural de ______________________, UF____ RG____________________ CPF________________-___, residente à ___________________________ ____________________________________________________ Nº_______ complemento,__________, Cidade de _____________________________________, UF________________CEP__________-____
Sou candidata à instalação de implantes orais, e para tais procedimentos terei que realizar os exames (radiográficos, tomográficos e densitométricos) necessários para o planejamento, arcando com os custos. Fui convidada e concordo em participar da pesquisa “AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE A DENSIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA OBTIDA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E A DENSIDADE ÓSSEA DO FÊMUR E COLUNA LOMBAR OBTIDA POR MEIO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA, EM PACIENTES CANDIDATAS A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES ORAIS”, que irá utilizar os resultados dos exames, com o objetivo de avaliar a densidade e as condições ósseas das regiões que receberão implantes orais (cilindros de titânio), assim como a densidade mineral óssea do fêmur e da coluna lombar, correlacionando os valores obtidos, para servir de subsídio no planejamento e prognóstico da minha reabilitação oral. Estou ciente, que existem várias alternativas para tratamento e reabilitação oral, como, prótese total (dentadura), prótese parcial removível , próteses fixas sobre dentes, implantes e próteses sobre implantes.
Os exames para obtenção das radiografias, tomografias computadorizadas, e densitometria óssea, utilizam radiações ionizantes dentro dos limites e condições técnicas aceitáveis. Fui informada que estes exames serão utilizados única e exclusivamente para diagnóstico, pesquisa e comprovação científica, e que para sua realização serão tomados cuidados necessários, obedecendo a critérios definidos e padronizados pelo serviço ao qual serei encaminhada. Além desses exames terei que realizar hemograma completo, coagulograma, dosagem de glicose, cálcio, fosfatase alcalina e creatinina.
Se após a avaliação dos exames eu não concordar em me submeter ao tratamento proposto, permanecerei nas mesmas condições em que me encontrava desde o início, isto é, sem nenhum prejuízo, e como benefício esperado, terei conhecimento da densidade mineral óssea da minha coluna lombar e do fêmur, assim como, as dimensões e as condições ósseas da região edêntula dos maxilares, servindo de orientação para futuras reabilitações ou possíveis tratamentos.
Em qualquer etapa do estudo, terei acesso aos profissionais responsáveis, podendo retirar meu consentimento, e recusar a participar da pesquisa a qualquer momento, sem penalidade alguma e sem prejuízo para mim.
5571-25
Estou ciente que este projeto tem como finalidade, o estudo e a pesquisa e desde já autorizo a publicação dos resultados em livros, revistas, ou apresentações em congressos e salas de aulas, onde meu nome será mantido em sigilo absoluto.
Convêm ressaltar que os pesquisadores elegem o seguro profissional da APCD - “Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas”, como responsável no ressarcimento de eventuais danos decorrentes da pesquisa, por serem membros efetivos dessa entidade.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, na pesquisa “AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE A DENSIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA OBTIDA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E A DENSIDADE ÓSSEA DO FÊMUR E COLUNA LOMBAR OBTIDA POR MEIO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA, EM PACIENTES CANDIDATAS A INSTALAÇÃO DE IMPLANTES ORAIS”.
Eu discuti com o Dr. José Tortorelli Júnior sobre a minha decisão em participar nessa pesquisa, e ficaram claros para mim os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, e as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também, que minha participação em sua pesquisa será isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo, e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante a realização do mesmo, sem penalidades, prejuízos, ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, incluindo o meu atendimento neste Serviço.
_______________________________________
Assinatura do paciente / representante legal Data / /
_______________________________________
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
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DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A IDADE, T-SCORE DO FÊMUR E DA COLUNA, ROI DA MANDÍBULA E MÉDIA DA ROI
T-score ROI TC Mandíbula Paciente Idade
Fêmur Coluna Direito Esquerdo ROI TC Média
A. P.A 71 -1,9 -2,9 930 865 897
A.A.M 64 -1,1 -1,3 838 865 851
A.G.N. 68 0,8 0,8 1239 1581 1410
A.M.G. 49 0,8 -1,3 1228 1315 1271
A.M.D. 67 -2,2 -2,4 776 727 751
C.O.M. 62 0,1 -2,7 742 746 744
E.S.M. 57 -1,1 -2,9 932 811 871
I.K. 58 -2,5 -2,5 603 652 627
I.O.M. 67 -1,7 -3,1 975 984 979
I.S.B. 62 -0,92 -1,1 1116 978 1047 I.S.B. 63 -1,13 0,2 1010 1034 1022 I.S.B. 64 0,78 1,09 1191 1170 1180 I.M.R. 63 -1,3 -2,2 936 1159 1047
J.M.M. 52 -1 -1,1 940 972 956
J.M.M. 51 -1,2 -1,35 883 299 591
M.A.N. 54 -0,5 -1,3 1293 1403 1348 M.A.N. 53 -0,7 -1,5 1274 1289 1281
M.D.B. 70 0,5 0,4 1335 1248 1291
M.J.A.A. 60 -2,5 -2,5 902 838 870
M.L.A. 71 -0,61 -3,7 474 650 562
N.P. 61 -0,98 -0,8 935 1102 1018 N.P.D. 52 -0,9 -0,7 956 1088 1022
O.A. 66 -2,3 -3 753 779 766
S.L.R 55 -0,6 0,4 1286 1536 1411
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