Mensuração da pressão intracraniana e desfechos
em curto prazo de pacientes com lesão encefálica
traumática: uma análise de propensão pareada
INTRODUÇÃO
A lesão encefálica traumática (LET) é um problema médico e social em todo o mundo, com uma estimativa de 10 milhões de casos anuais levando à hospi-talização ou ao óbito.(1) A incidência mundial de LET vem aumentando, espe-cialmente nos países em desenvolvimento, onde ocorre também um aumento no uso de transporte automotivo.(2) Apesar das melhoras nos sistemas de trau-ma e cuidados críticos, taxas de mortalidade de cerca de 40% foram relatadas em uma revisão de estudos observacionais não selecionados.(3) Além da morte,
Cesar Biselli Ferreira1, Estevão Bassi1,2, Lucas Lucena1, Hernandez Carreta1, Leandro Costa Miranda1, Paulo Fernando Guimarães Mazorcchi Tierno1, Robson Luis Amorim3, Fernando Godinho Zampieri2,4, Luis Marcelo Sá Malbouisson1
1. Unidade de Terapia Intensiva em Trauma, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
2. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo (SP), Brasil.
3. Disciplina de Neurocirurgia, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
4. Unidade de Terapia Intensiva, Disciplina de Emergência, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.
Objetivo: Avaliar o impacto do mo-nitoramento da pressão intracraniana nos desfechos em curto prazo de pacien-tes com lesão encefálica traumática.
Métodos: Estudo retrospectivo e observacional que incluiu 299 pacientes consecutivos admitidos por lesão cere-bral traumática entre janeiro de 2011 e julho de 2012 em um centro de trauma Nível 1 localizado em São Paulo (SP). Os pacientes foram categorizados em dois grupos, segundo a mensuração da pressão intracraniana (grupos com men-suração da pressão intracraniana e sem mensuração da pressão intracraniana). Aplicamos uma análise de propensão pa-reada para ajustar quanto a possíveis fa-tores de confusão (variáveis contidas no algoritmo prognóstico CRASH Score).
Resultados: A mortalidade glo-bal aos 14 dias (16%) foi equivalente à observada em países desenvolvidos no estudo CRASH, e melhor que o pre-visto com base na calculadora de esco-re CRASH (20,6%), com uma pro-porção padronizada de mortalidade de 0,77. No total, 28 pacientes receberam
Conflitos de interesse: Nenhum.
Submetido em 6 de agosto de 2015 Aceito em 30 de outubro de 2015
Autor correspondente:
Cesar Biselli Ferreira
Unidade de Terapia Intensiva em Trauma, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 4º andar CEP: 05403-001 - São Paulo (SP), Brasil E-mail: cesarbiselli@gmail.com
Editor responsável: Felipe Dal Pizzol
Measurement of intracranial pressure and short-term outcomes
of patients with traumatic brain injury: a propensity-matched
analysis
RESUMO
Descritores: Traumatismos encefálicos; Pressão intracraniana
monitoramento da pressão intracraniana (grupo com mensuração da pressão in-tracraniana), dos quais 26 foram parea-dos em proporção 1:1 com pacientes do grupo sem mensuração da pressão intra-craniana. Não houve melhora no grupo com mensuração da pressão intracrania-na em comparação àquele sem mensu-ração da pressão intracraniana quanto à mortalidade hospitalar, à mortalidade aos 14 dias, ou à mortalidade combinada hospitalar e em hospital de retaguarda. A sobrevivência até 14 dias foi também similar entre os grupos.
Conclusão: Os pacientes que rece-beram monitoramento da pressão intra-craniana tendem a ser portadores de le-sões encefálicas mais graves. Porém, após ajustar quanto a múltiplos fatores de confusão com a utilização de um escore de propensão, não se observou qualquer benefício em termos de sobrevivência entre os pacientes com monitoramento da pressão intracraniana em relação aos tradados segundo um protocolo clínico sistematizado.
a incapacidade em pessoas jovens e produtivas acarreta grandes custos diretos e indiretos para a sociedade.(2)
A Brain Trauma Foundation recomenda o
monitora-mento da pressão intracraniana (PIC) em todos os pacientes com lesões encefálicas graves passíveis de sobrevivência com anormalidades observadas em uma tomograia computado-rizada (TC) obtida por ocasião da admissão, assim como em pacientes selecionados (por exemplo, pacientes com ida-de superior a 40 anos, com hipertensão ou movimentos ida-de lexão ou extensão em resposta à dor) com TC normal.(4) A inserção de um cateter acarreta riscos de hemorragia e in-fecção, e os benefícios desse tipo de monitoramento em pa-cientes com LET tem sido questionados nos últimos anos.(5) Chesnut et al. conduziram recentemente um estudo clínico para determinar os potenciais benefícios do moni-toramento da PIC. Os autores não encontraram qualquer benefício da mensuração direta da PIC em comparação aos pacientes tratados segundo um rigoroso e agressivo protocolo clínico para controle da PIC.(6) No entanto, há alguns “senões” em relação ao cuidado pré-hospitalar no estudo de Chesnut, como uma baixa proporção de pa-cientes admitidos ao hospital trazidos por ambulância, de forma que o impacto de uma estratégia agressiva de moni-toramento da PIC pode ter sido atenuado.
Procuramos comparar dois grupos de tratamento da LET (com monitor de PIC e com uma abordagem siste-matizada para controlar a PIC sem um monitoramento invasivo) em um contexto fora de estudo clínico, em uma população de trauma de um país com nível médio de renda.
MÉTODOS
Estudo observacional retrospectivo que incluiu 299 pacientes consecutivos admitidos em razão de LET entre janeiro de 2011 e julho de 2012 em um centro de trauma Nível 1 localizado em São Paulo (SP). Os pacientes foram categorizados em dois grupos segundo a mensuração da PIC (com mensuração da PIC e sem mensuração da PIC). Todos os dados foram coletados durante a permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) utilizando um sistema padronizado de base de dados. Os dados demográicos e clínicos foram coletados durante a permanência na UTI, e os pacientes foram seguidos até a alta hospitalar. A eventual alta para um hospital de retaguarda também foi registrada. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (CAPPesq, número da aprovação 279.097). Foi dispensada a necessidade de se obter a assina-tura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em razão da natureza observacional do estudo.
As TC de crânio foram avaliadas independentemente por dois investigadores (CBF e EB) e classiicadas segundo os componentes do sistema de escore prognóstico Crash. As discordâncias entre os dois investigadores foram resol-vidas por um terceiro investigador (LCM). Foram avalia-das as seguintes características da TC: presença de desvio da linha média, presença de hemorragia subaracnóidea, presença de hematoma não drenado, presença de peté-quias, e obliteração do terceiro ventrículo. Observamos também se o paciente tinha alguma lesão extracraniana importante, a primeira avaliação disponível da escala de coma Glasgow (na cena do trauma se disponível, ou na ad-missão ao hospital), além da reação pupilar à luz (ambas, uma ou nenhuma).
Foi inserido um cateter de quando da admissão, a cri-tério do neurocirurgião responsável. Quando o paciente já tinha sido admitido à UTI, a indicação era discutida com o intensivista. Dentre os pacientes no estudo, 28 receberam monitoramento da PIC (grupo com mensuração da PIC), sendo que 11 destes receberam um sistema de drenagem ventricular externa, e os demais 17 receberam um disposi-tivo intraparenquimatoso (Raumedic®, Helmbrechts,
Ale-manha). As sondas intraparenquimatosas foram calibradas na sala cirúrgica. Quando foi instalado um sistema de dre-nagem ventricular externa, o mesmo foi zerado ao nível do trago (assim como a linha arterial para monitoramento da pressão arterial). A pressão de perfusão encefálica foi calcu-lada como a PIC menos a pressão arterial média.
Manejo da lesão encefálica traumática para pacientes no grupo com mensuração da pressão intracraniana
eletroencefalograia) e, em casos selecionados, hiperventi-lação leve (tendo como alvo PaCO2 entre 28 e 30mmHg). Utilizou-se uma craniectomia descompressiva como últi-mo recurso, em casos selecionados. Os tratamentos foram retirados gradualmente, a começar dos mais recentemente acrescentados até as terapias iniciais, segundo a redução dos níveis de PIC.
Nos casos em que havia obliteração do terceiro ventrí-culo quando da admissão, os pacientes foram mantidos se-dados com propofol guiado por eletroencefalograia (ten-do como alvo a supressão (ten-dos surtos). Foi repetida uma TC dentro de 24 horas após o trauma e, a partir de então, a cada 48 horas ou se ocorresse algum novo evento crítico (como anisocoria ou aumento do índice de pulsatilidade no Doppler transcraniano). O Doppler transcraniano foi realizado diariamente e usado como ferramenta adjuvan-te para orientar o tratamento. Todos os pacienadjuvan-tes foram conduzidos com uso de infusão contínua de solução salina hipertônica (NaCl 3%, titulado para obter um nível sérico de sódio de 150mEq/L). Foram acrescentados tratamen-tos de segunda linha de forma individualizada apenas se a TC não mostrasse melhora durante as primeiras 48 horas após admissão à UTI. As infusões de sedativos e solução salina hipertônica foram suspensas quando a TC demons-trava abertura do terceiro ventrículo.
Não foram utilizados corticosteroides nos pacientes de LET, em conformidade com as principais recomendações. Anticonvulsivantes proiláticos (fenitoína, 100mg a cada 8 horas) foram utilizados segundo as recomendações. O controle glicêmico foi mantido por meio de uso intrave-noso de insulina em doses ajustadas com base em controle ao pé do leito, tendo como alvo uma glicemia entre 150 e 200mg/dL.
Nosso desfecho primário de avaliação foi mortalida-de hospitalar. Como parâmetro secundário, avaliamos a mortalidade aos 14 dias, alta para hospital de retaguarda, e mortalidade combinada (hospitalar e no hospital de reta-guarda). Esta última análise foi possível porque o hospital de retaguarda que recebe os pacientes de nosso hospital é ligado à nossa instituição (Hospital Auxiliar de Suzano, Suzano - SP) e compartilha a mesma base de dados.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram testadas quanto à nor-malidade utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas paramétricas foram comparadas en-tre os grupos utilizando o teste t de Student. As variáveis contínuas não paramétricas foram comparadas utilizando
o teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas e os desfechos dicotômicos foram comparados utilizando o teste qui quadrado (com correção de Yates, quando indi-cado) ou com o teste exato de Fisher. Esperávamos que os pacientes que receberam monitoramento da PIC apresen-tassem vários tipos de diferença quando comparados aos pacientes que não receberam monitoramento da PIC. As-sim, para ajustar quanto a fatores de confusão, utilizamos uma análise de propensão pareada. O escore de propensão simulava a probabilidade dada de um paciente recebendo uma terapia especíica. Deinimos, a priori, que o escore de propensão seria ajustado para todas as variáveis con-tidas no algoritmo do escore prognóstico CRASH, ou seja: idade, sexo, escala de coma Glasgow, reação pupilar à luz, lesão extracraniana importante e aspectos da TC, inclusive presença de hematoma não drenado, desvio da linha média, hemorragia subaracnóidea e obliteração do terceiro ventrículo. O EP foi obtido utilizando regressão logística, tendo PIC como desfecho. O pareamento foi realizado usando uma proporção 1:1 (um paciente que re-cebeu monitoramento da PIC para um paciente que não recebeu monitoramento da PIC), utilizando calibragem de 0,05. A taxa de sobrevivência aos 14 dias para os pa-cientes pareados foi também avaliada usando um gráico de Kaplan-Meier com um teste log rank.
Todas as análises foram realizadas utilizando um proje-to R com os pacotes “matching” e “survival”.
RESULTADOS
Tabela 1 - Características gerais da população geral e comparação entre pacientes nos grupos com mensuração da pressão intracraniana e sem mensuração da pressão intracraniana
Dados demográficos e características Todos os pacientes (N = 299)
PIC mensurada (N = 28)
PIC não mensurada
(N = 271) Valor de p
Idade 39 [28 - 53] 39,4 [23,5 - 47] 39 [28 - 53] 0,282
Sexo masculino 248 (83) 21 (75) 227 (83) 0,240
ECG 8 [5 - 13] 6,5 [3 - 8] 9 [5 - 13] 0,004
Método para mensuração da PIC
Cateter intraventricular 11 (3,6) 11 (39) -
-Sonda intraparenquimatosa 17 (5,6) 17 (61) -
-Uma pupila não reagente 73 (24,4) 8 (28,5) 65 (23,9) 0,590
Duas pupilas não reagentes 33 (11) 2 (7,1) 31 (11,4) 0,489
Lesão extracraniana importante 145 (48,4) 12 (42,8) 133 (49,0) 0,530
Petéquias na TC de crânio 87 (29,0) 12 (42,8) 75 (27,6) 0,092
Terceiro ventrículo obliterado 40 (13,3) 4 (14,2) 36 (13,2) 0,882
Hemorragia subaracnóidea 199 (66,5) 28 (100) 171 (63) < 0,001
Desvio da linha média 74 (24,7) 9 (32,1) 65 (23,9) 0,341
Hematoma não drenado 61 (20,4) 8 (28,5) 53 (19,5) 0,259
Desfechos
Tempo de permanência na UTI (dias) 8 [3 - 15] 10 [6,75 - 16,25] 7 [3 - 15] 0,030
Tempo de permanência dos sobreviventes na UTI 9 [3 - 16] 14 [9 - 23] 8 [3 - 15,25] 0,037
Tempo de permanência no hospital (dias) 16 [7 - 27] 17 [7 - 27] 16 [7 - 28] 0,750
Tempo de permanência no hospital para sobreviventes no hospital 18 [9 - 30] 19 [16 - 27] 18 [9 - 31,25] 0,559
Alta para hospital de referência 93 (31,1) 12 (42,8) 81 (29,8) 0,158
Mortalidade em 14 dias 48 (16) 8 (30) 40 (14) 0,104
Mortalidade hospitalar 62 (20,7) 11 (39,2) 51 (18,8) 0,010
Mortalidade hospitalar e no hospital de retaguarda combinadas 80 (26,7) 14 (50) 66 (24,3) 0,003
PIC - pressão intracraniana; ECG - escala de coma de Glasgow; TC - tomografia computadorizada; UTI - unidade de terapia intensiva. Os resultados são expressos como número (%) ou mediana [25% - 75%].
O escore de propensão pareado foi possível para 26 dos 28 pacientes no grupo com mensuração da PIC. Os resultados que comparam os pacientes pareados na aná-lise de propensão nos grupos com mensuração da PIC e sem mensuração da PIC são apresentados na tabela 2. O escore de propensão pareado permitiu a criação de dois grupos com características similares para todos os com-ponentes do escore CRASH. O tempo de permanência na UTI entre os sobreviventes foi mais elevado no gru-po com mensuração da PIC (16 [9,5 - 24,5] versus 10 [4 - 14] no grupo sem mensuração da PIC; p = 0,047). Não houve diferença signiicante entre os grupos nos desfechos de mortalidade. A sobrevivência até 14 dias foi similar entre ambos os grupos (Figura 1). A frequên-cia de alta para o hospital de retaguarda foi similar entre os grupos.
DISCUSSÃO
Este estudo não demonstrou qualquer evidência clara de que o monitoramento da PIC ofereça alguma vantagem, em termos de sobrevivência em curto prazo para pacientes com LET. Em uma análise de escore de propensão ajustada para fatores de confusão em curto prazo, a mortalidade, a sobrevivência até 14 dias e a frequência de alta para hospital de referência não foram diferentes entre os grupos. A mor-talidade global em 14 dias (16%) foi igual à observada em países desenvolvidos no estudo CRASH, e melhor do que o esperado com base na calculadora CRASH.(7)
Tabela 2 - Comparação entre os pacientes pareados nos grupos com mensuração da pressão intracraniana e sem mensuração da pressão intracraniana
PIC mensurada (N= 26)
PIC não mensurada
(N = 26) Valor de p
Idade 36 [24,25 - 44] 31,5 [22 - 49,5] 0,783
Sexo masculino 23 (88) 21 (80) 0,700
ECG 6,5 [3 - 8] 5 [3 - 7] 0,397
Uma pupila não reagente 7 (27) 5 (19) 0,742
Duas pupilas não reagentes 2 (8) 2 (8) 1
Lesão extracraniana importante 12 (50) 12 (50) 1
Petéquias na TC de crânio 10 (39) 7 (27) 0,554
Terceiro ventrículo obliterado 4 (15) 3 (11) 0,684
Hemorragia subaracnóidea 26 (100) 26 (100) 1
Desvio da linha média 8 (31) 7 (27) 0,755
Hematoma não drenado 7 (27) 7 (27) 1
Desfechos
Tempo de permanência na UTI (dias) 10 [7 - 16,75] 7 [3,25 - 14] 0,09
Tempo de permanência na UTI para sobreviventes no hospital 16 [9,5 - 24,5] 10 [4 - 14] 0,047
Tempo de permanência no hospital (dias) 17 [7 - 27] 14.5 [7.25 - 21] 0,359
Tempo de permanência no hospital para os sobreviventes 19 [16.5 - 27] 17 [10 - 22] 0,193
Alta para hospital de retaguarda 10 (38) 9 (35) 0,773
Mortalidade em 14 dias 8 (30) 4 (15) 0,323
Mortalidade hospitalar 11 (42) 5 (19) 0,133
Mortalidade hospitalar e no hospital de referência combinadas 13 (50) 7 (27) 0,154
PIC - pressão intracraniana; ECG - escala de coma de Glasgow; TC - tomografia computadorizada; UTI - unidade de terapia intensiva. Os resultados são expressos como número (%) ou mediana [25% - 75%].
internacionais.(4,5,9) Enquanto o monitoramento direto da pressão é o padrão de referência para mensuração da PIC e o controle clínico, seu uso se associa a riscos como sangra-mento e infecção, que podem sobrepujar os benefícios do controle da PIC. Os dados que compararam as estratégias com e sem monitoramento da PIC proporcionaram re-sultados conlitantes.(10-13) Chesnut et al. conduziram um
estudo randomizado e controlado para avaliar o papel da mensuração da PIC em 324 pacientes de LET e concluí-ram que o monitoconcluí-ramento da PIC não ofereceu vantagens em termos de mortalidade, tanto em curto quanto em longo prazo.(6) No entanto, questões importantes relativas ao cuidado pré-hospitalar podem ter atenuado o potencial benefício da mensuração da PIC. Assim, o papel do moni-toramento da PIC em cenários nos quais há um cuidado pré-hospitalar estruturado e realizado por equipes treina-das pode ser diferente.(14,15) Todos os pacientes incluídos em nossa análise foram transportados ao hospital por heli-cóptero ou ambulância, tripulados por equipes treinadas.
O uso do monitor de PIC é altamente variável.(16,17) Apesar de seu uso ser amplamente aceito, alguns relatos su-gerem que cerca de 20% dos neurocirurgiões têm um ele-vado nível de coniança de que o monitoramento da PIC melhora o prognóstico de pacientes de LET.(17) Pode-se su-gerir que nossos resultados podem estar relacionados à falta de experiência da equipe da UTI no cuidado de pacientes de neurotrauma; entretanto, icou comprovado que nos-sa mortalidade prevista em curto prazo foi similar àquela obtida em países desenvolvidos, quando se usa o modelo CRASH. Nossos resultados estão em linha não apenas com
o estudo randomizado e controlado mais recente, mas tam-bém com uma recente metanálise deste assunto.(18) Deve ser salientado que, de seis estudos que favorecem o monitora-mento da PIC incluídos nesta recente metanálise, cinco fo-ram realizados em países desenvolvidos.
O presente estudo tem diversas limitações. Não pu-demos levar em conta nesta análise todos os possíveis fa-tores de confusão, como outros marcadores de gravida-de da doença. Não tivemos dados relativos ao cuidado pré-hospitalar, o número especíico de intervenções que cada paciente recebeu para controle da PIC, e os resulta-dos resulta-dos dispositivos de monitoramento (por exemplo, os dados individuais do Doppler transcraniano ou os valores da PIC). Apesar do tamanho moderado de nossa amostra, poucos pacientes receberam monitoramento da PIC. Ape-sar disso, conseguimos parear adequadamente a maior par-te (26 de 28) dos pacienpar-tes do grupo com monitoramento da PIC com pacientes do grupo sem monitoramento da PIC, utilizando uma análise de escore de propensão, que pode produzir resultados similares aos de estudos clínicos randomizados e controlados.(19) A natureza retrospectiva
do estudo o leva a ter pontos fracos inerentes à metodolo-gia, como tendenciosidades de relato; mas a maior parte da coleta de dados foi realizada com a utilização de um banco de dados computadorizado. Além do mais, este estudo em centro único foi limitado às possíveis tendências do local de cuidado. Acrescente-se que outros desfechos relevantes da LET, como qualidade de vida e mortalidade em longo prazo, não foram analisados. Assim, nossas conclusões de-vem ser interpretadas com cautela, considerando aspectos especíicos do centro onde este estudo foi conduzido.
CONCLUSÃO
Em uma coorte de pacientes portadores de lesão en-cefálica traumática, o monitoramento da pressão intra-craniana foi utilizado principalmente por pacientes com lesões encefálicas mais graves. Após ajuste quanto a múl-tiplos fatores de confusão, utilizando um escore de pro-pensão pareado, não se observaram diferenças em termos de sobrevivência entre os pacientes que tiveram monitora-mento da pressão intracraniana em comparação aos con-trolados com uso de um protocolo clínico sistematizado.
Objective: To assess the impact of intracranial pressure
monitoring on the short-term outcomes of traumatic brain injury patients.
Methods: Retrospective observational study including 299
consecutive patients admitted due to traumatic brain injury from January 2011 through July 2012 at a Level 1 trauma center in São Paulo, Brazil. Patients were categorized in two groups according to the measurement of intracranial pressure (measured intracranial pressure and non-measured intracranial pressure groups). We applied a propensity-matched analysis to adjust for possible confounders (variables contained in the Crash Score prognostic algorithm).
Results: Global mortality at 14 days (16%) was equal to
that observed in high-income countries in the CRASH Study and was better than expected based on the CRASH calculator score (20.6%), with a standardized mortality ratio of 0.77. A
total of 28 patients received intracranial pressure monitoring (measured intracranial pressure group), of whom 26 were paired in a 1:1 fashion with patients from the non-measured intracranial pressure group. here was no improvement in the measured intracranial pressure group compared to the non-measured intracranial pressure group regarding hospital mortality, 14-day mortality, or combined hospital and chronic care facility mortality. Survival up to 14 days was also similar between groups.
Conclusion: Patients receiving intracranial pressure
monitoring tend to have more severe traumatic brain injuries. However, after adjusting for multiple confounders using propensity scoring, no beneits in terms of survival were observed among intracranial pressure-monitored patients and those managed with a systematic clinical protocol.
ABSTRACT
Keywords: Brain injuries; Intracranial pressure monitoring
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