CAROLINE LEAL
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE E O FUNCIONAMENTO FAMILIAR
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
CAROLINE LEAL
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE E O FUNCIONAMENTO FAMILIAR
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Profº Dr. Sérgio Baxter Andreoli
Leal, Caroline
Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade e o Funcionamento Familiar./ Caroline Leal. - São Paulo, 2009.
86 f.
Tese de Mestrado - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria.
"Attention Deficit/Hiperactivity Disorder and Family Functioning"
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA
Chefe do Departamento de Psiquiatria:
Prof. Dr. José Cássio do Nascimento Pitta
Coordenador da Pós-Graduação em Psiquiatria:
Prof. Dr. Jair de Jesus Mari
Orientador:
CAROLINE LEAL
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE E O FUNCIONAMENTO
FAMILIAR
Presidente da banca: Prof. Dr.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Sérgio Baxter Andreoli, meu orientador, pela oportunidade de trabalhar ao seu lado, pela confiança e paciência que sempre me dedicou. E principalmente, pelo conhecimento que me proporcionou.
À Dra. Mônica Carolina Miranda, pela ajuda no desenvolvimento do projeto e pela disponibilidade que sempre demonstrou.
Aos voluntários, que participaram deste estudo tornando-o possível.
À amiga Camila Cruz Rodrigues por ter me incentivado à realizar o curso de pós-graduação e por ter se mostrado presente em todos os momentos que precisei.
Aos amigos da pós graduação, pela ajuda.
À FAPESP por ter financiado este estudo.
Ao meu namorado pela paciência e compreensão.
Aos meus irmãos queridos Aline e André.
Aos meus queridos avós Guima e Landa, pelo amor e admiração que sempre demonstraram por mim e minha prima Sílvia pela ajuda sincera, sempre que precisei.
SUMÁRIO
Lista de tabelas _________________________________________________________ x Resumo _______________________________________________________________ xi 1. INTRODUÇÃO ______________________________________________________ 01 1.1 Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade __________________________ 01 1.2 Causas do TDA/H __________________________________________________ 02 1.3 Diagnóstico ________________________________________________________ 03 1.4 Justificativa ________________________________________________________ 06 1.5 Objetivos __________________________________________________________ 06 2. MATERIAL E MÉTODO ______________________________________________ 07 2.1 Desenho do Estudo __________________________________________________ 07 2.2 Amostra ___________________________________________________________ 07 2.3 Instrumentos _______________________________________________________ 08 2.4 Procedimentos ______________________________________________________ 14 2.5 Análise estatística ___________________________________________________ 15 2.6 Aspectos éticos _____________________________________________________ 16 3. RESULTADOS ______________________________________________________ 17 3.1 Principais Características Demográficas __________________________________ 17 3.2 Testes Neuropsicológicos _____________________________________________ 18 3.3 Análise do Estudo de Confiabilidade da Escala Entrevista Familiar
Estruturada (EFE) ______________________________________________________ 19 3.3.1 Consistência Interna ________________________________________________ 19 3.3.2 Análise de Correlação Item- Total e Alfha de Conbrach depois de excluído
Anexo 1 – Artigo 1: Confiabilidade da Entrevista Familiar Estruturada aplicada em Famílias de crianças com Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade ________ 41 Anexo 2 – Artigo 2: Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade e o
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Comparação das médias das capacidades cognitivas medidas pelos testes Neuropsicológicos entre os grupos com e sem TDA/H (n=10) __________________ 18
Tabela 2. Estatística Item – Total da Escla Entrevista Familiar Estruturada – EFE
(Avaliador 1) _________________________________________________________ 20
Tabela 3. Estatística Item – Total da Escla Entrevista Familiar Estruturada – EFE
(Avaliador 2) _________________________________________________________ 21
Tabela 4. Coeficiente de correlação intra-classe dos itens da escala Entrevista
Familiar Estruturada – EFE _____________________________________________ 22
Tabela 5. Comparação de médias das categorias da estrutura familiar medida pela Escala Entrevista Familiar Estruturada entre os grupos com e sem TDA/H
(n = 10) _____________________________________________________________ 23
RESUMO
de confiabilidade da Escala Entrevista Familiar Estrururada (EFE) foi feita em três etapas: análise de consistência interna (alfa de Cronbach) para o conjunto das avaliações dos entrevistadores e dos observadores, alfa de Cronback depois de excluídas cada uma das questões, análise de correlação item-total e o coeficiente de correlação intraclasse. Resultados: As famílias controle obtiveram médias maiores do que as famílias caso em todos os itens da escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE). Na Escala de Ambiente Familiar (FES) as famílias controle também obtiveram médias maiores nas dimensões: coesão, realização, organização, expressividade e independência. Apenas na dimensão de conflitos as famílias caso apresentaram melhor desempenho. No estudo de confiabilidade da Escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE) o coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0.98, consistência interna medida pelo Alfa de Cronbach igual a 0.98 e correlações item-total acima de 0.84, mostrando um grau de concordância alto. Conclusão: A Escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE) mostrou um desempenho bom
tanto em relação a sua consistência interna quanto nas correlações item-total. As famílias de portadores de TDA/H apresentaram deficiências na sua estruturação o que pode ter sérias implicações na promoção de saúde emocional da criança e de seus membros.
1. INTRODUÇÃO
1.1 Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade
O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H) é caracterizado por padrão persistente de desatenção, impulsividade e inquietude acentuada. Podendo se manifestar de três formas diferentes: a)TDA/H com predomínio de sintomas de desatenção; b)TDA/H com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c)TDA/H combinado (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 1995).
É um transtorno de início precoce, ou seja, os sintomas devem aparecer antes dos sete anos de idade e a criança deve apresentá-los na maioria dos ambientes como lar, escola e comunidade (Bastos & Bueno, 2003). A prevalência deveria ser facilmente conhecida, pois sendo um transtorno comum, seu diagnóstico em geral é feito prontamente, em conseqüência de fácil detecção, entretanto isso não acontece no TDA/H. Na literatura é freqüentemente descrito de maneira não objetiva, sem delimitação ou uso de critérios diagnóstico (Rohde, 2003). De qualquer forma, estudos realizados nos Estados Unidos apontam prevalência de 3 a 5% da população entre sete e quatorze anos. No Brasil, pesquisas semelhantes chegaram a valores entre 3 e 6%, enquanto que na Grã- Bretanha este número é estimado entre 1 e 2% (Bastos & Bueno, 2003). O transtorno tende a ser crônico e 50% ou mais das crianças com TDA/H continuarão a apresentar sintomatologia significativa na idade adulta. Além disso, as crianças com esse transtorno têm um risco acima da média de apresentarem problemas educacionais, comportamentais e sócio-emocionais (Barkley et al., 1999).
mesmas apresentam uma incapacidade de controlar sua conduta em situações sociais, com freqüência alienam seus iguais, que acabam respondendo com rejeição e evitação social (Cunningham e Siegel, 1987). Com todas estas dificuldades é possível que as conseqüências sejam: baixa auto-estima, baixa tolerância à frustração, depressão, ansiedade e outras complicações emocionais (Margalit e Arieli, 1984).
1.2 Causas do TDA/H
A etiologia do TDA/H, apesar de ser objeto de muitas pesquisas, especialmente a partir da década de 90, ainda é controversa (Rohde & Mattos, 2003). No entanto, a influência de fatores genéticos e ambientais é extremamente aceita na literatura (Tannock, 1998). O transtorno pode ser adquirido depois do nascimento, num número relativamente menor de crianças, por dano cerebral, doença neurológica, níveis elevados de chumbo e outras complicações biológicas (Ross & Ross, 1982).
Pesquisas atuais têm apontado para o fato deste transtorno possuir um fator hereditário bastante importante e que a criança já nasce com uma predisposição para desenvolver os sintomas (Ciasca, 2003). Estudos realizados com famílias de crianças e adolescentes com TDA/H, bem como com gêmeos, têm indicado significativa a participação de um componente genético na gênese do transtorno. É comum os pais relatarem que eles próprios apresentavam na sua infância ou adolescência os sintomas pesquisados de desatenção, hiperatividade ou impulsividade. Estudos com famílias mostram que 25% dos familiares em primeiro grau de crianças com TDA/H também tem o transtorno (Rohde & Benczik, 1999).
Em outra vertente, alguns estudos indicaram que agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na saúde emocional da criança, como discórdia conjugal e familiar, presença de transtornos mentais nos pais, parecem ter papel importante no surgimento e na manutenção da doença (Faraone & Biederman , 1998).
ou que o pai abandona a família e famílias muito numerosas podem agravar e manter o transtorno. Estes autores, entretanto, não acreditam que possam ser agentes causadores do mesmo (Rohde, Benczik, 1999; Reinecke, 1999; Kendall Leo, Perrin & Hatton, 2005). Pais de crianças com este transtorno se tornam demasiadamente diretivos e negativos na sua forma de educar, alterando o funcionamento psicossocial dos pais e irmãos. Como essas crianças apresentam comportamento desafiador, muitas vezes discordam e não respeitam as regras impostas pelos pais (Cunningham e Barkley, 1979; Kiliç & Sener, 2005). Os pais passam a se ver como incapazes ou menos habilidosos em desempenhar seu papel, gerando estresse e discórdia conjugal (Mash & Johnston, 1992).
O desenvolvimento da auto-estima da criança está estreitamente ligado à forma como é tratada no seu núcleo familiar. Sabemos que as crianças conforme se desenvolvem vão adquirindo conceitos de si como: ser ou não capazes, bons ou maus, inteligentes ou não, etc. As crianças criam estas imagens de si baseadas na maneira com que as pessoas significativas (pais, irmãos, professores, amigos) os tratam (Coopersmith, 1982). Em especial as com TDA/H apresentam baixa auto-estima, já que são pouco gratificadas por seus comportamentos muitas vezes inadequados (Verduzco & Cantú, 1989).
1.3 Diagnóstico
As funções executivas são atividades mentais complexas necessárias para planificar, organizar, guiar, revisar e monitorar o comportamento necessário para alcançar metas. Estas funções começam a se desenvolver a partir do primeiro ano de vida e continuam se desenvolvendo até a adolescência. Através delas, por exemplo, podemos focalizar a atenção em uma atividade sem a interferência de outros estímulos. As funções executivas permitem a auto-regulação do comportamento ou a inibição dos impulsos para podermos executar aquilo que nos propomos a fazer (Barkley, 1999).
Essas disfunções comportamentais cognitivas no TDAH podem interferir discretamente na vida acadêmica dessas crianças, com conseqüências drásticas no desenvolvimento global (Pennington e Ozonoff, 1996, Swanson e Posner, 1991).
Muitos estudos têm recomendado que a avaliação neuropsicológica é essencial para a determinação de possíveis distúrbios do desenvolvimento cognitivo da criança com TDA/H (Bastos & Bueno, 2003). Testes de atenção sustentada como o Continuous Performance Test – CPT (Conners, 2000), têm sido aplicados largamente como instrumento diagnóstico em crianças com TDA/H (Corkum & Siegel, 1993; Losier, McGrath & Klein, 1996; Riccio & Reynolds, 2001).
Além deste, um amplo espectro de testes cognitivos têm sido utilizados para determinar déficits específicos como o WISC-III (Wechsler, 2002) e o Wiscosin Card Sorting Test (Rosseli e Ardila, 1993), já que crianças com TDA tendem a apresentar uma diferença grande nos testes de atenção, memória operacional e flexibilidade cognitiva. É comum a criança com TDA ter uma inteligência normal ou até acima da média e mesmo assim apresentar déficit escolar e dificuldades sociais ou de adaptação. Para avaliar memória operacional também são utilizados os testes Digit Span (direto e inverso), que avalia a capacidade da central executiva ligada ao componente alça fonológica e Blocos de Corsi (recordação direta e inversa), que avalia a memória imediata visuo-espacial e, na ordem inversa, também avalia a central executiva (Lezak, 1985). O Teste de Cancelamento de Símbolos Mezulam (1985) indica déficits de atenção e impulsividade.
contexto com seus antecedentes e conseqüências – eventos que se realizam imediatamente antes e depois da ação) permite identificar fatores que podem estar controlando o comportamento da criança em casa, na escola e nas relações interpessoais (Ciasca, 2003).
A pesquisa em psicopatologia do desenvolvimento tem mostrado que está ocorrendo uma mudança de ênfase na forma de avaliação e tratamento: não mais a criança e sim família. Se a disfunção da criança está de alguma forma influenciada pelos padrões disfuncionais da interação familiar, é aconselhável voltar-se para gama completa de contextos potencialmente relevantes, empregando-se enfoques multiderivados. Este modelo pressupõe uma perspectiva sistêmica, desenvolvimental, reconhecendo a complexidade do processo de adaptação indivíduo-meio, no qual a transformação é a regra, e dos vínculos entre adaptação nos primeiros anos de vida e patologia mais tarde (Bastos, 1999).
Quanto mais favoráveis são as bases biológicas e psicológicas da família, mais a criança terá potencial de resiliência para enfrentar as adversidades físicas ou psicológicas. Ao contrário disso, se a criança for criada num ambiente desfavorável existe grande probabilidade de ocorrer alterações em seu desenvolvimento (Andraca et al, 1998; Jacobvitz, Hazen, Curran & Hitchens, 2004; Ferrioli, Marturano & Puntel, 2007 ).
Na perspectiva sistêmica o paciente “identificado”, ou seja, o membro sintomático é apenas um representante circunstancial de alguma disfunção no sistema familiar. Sendo assim, ele expressa através de seus sintomas os padrões inadequados da interação familiar (Calil, 1987). Desse modo, os terapeutas deveriam concentrar-se mais na interação entre os membros da família do que nas qualidades individuais, princípio este que se tornou central no campo da Terapia Familiar (Nichols & Schwartz, 1998).
1.4 Justificativa
Muitas características da criança e da família, bem como o contexto social, podem expor a criança a sérios problemas no futuro. Os estudos mais recentes sobre o desenvolvimento infantil enfatizam a importância de se examinar o contexto em que este ocorre. Eexaminar, em especial, o efeito da presença simultânea de fatores de risco, tanto biológicos como ambientais. A estimulação do ambiente é considerada uma variável de maior impacto sobre o desenvolvimento infantil (Martins, 2004). Portanto, estudar a estimulação disponível para a criança dentro de uma determinada família, pode fornecer elementos importantes para as políticas de saúde e educação a serem programadas pelos organismos públicos (Martins, 2004). Porém, apesar da importância do tema, existem poucos estudos dedicados à avaliação da qualidade do ambiente familiar (Bastos, 1999).
1.5 Objetivos
Geral
Estudar as associações entre estrutura familiar e os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade.
Específico
2. MATERIAL E MÉTODO
2.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo de caso - controle com amostra pareada realizado em ambulatório de neuropsicologia da Universidade Federal de São Paulo (Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Interdisciplinar Infantil – NANI).
2.2 Amostra
O estudo foi realizado com 10 famílias de crianças que freqüentam o ambulatório, com idades entre 7 e 12 anos que apresentaram Transtorno do Déficit de Atenção e 10 famílias de crianças que não apresentaram o déficit. As crianças controle foram identificadas nas escolas e salas de aula das crianças com déficit, apresentando mesma idade e sexo. O cálculo da amostra considerou que uma diferença de 3,8 nas medidas dos dois grupos estudados representaria uma diferença clinicamente significativa (Carneiro, 1983). Admitindo um o critério de 5% para significância estatística e um efeito de interpretação bi-caudado (2-Tailed), 7 pares de famílias seriam suficientes para um poder de análise acima 99,9%. Na determinação final do número de pares de famílias levou-se em conta uma taxa de desistência de 43%.
§ Grupo 1: famílias que procuraram atendimento no ambulatório NANI para seus filhos
com queixa de TDA/H e preencheram os critérios diagnósticos com alterações neuropsicológicas e comportamentais. Critérios de inclusão: idade de 7 a 12 anos, diagnóstico de TDA/H e família aceito o termo de consentimento. Critério de exclusão: ter outros transtornos psiquiátricos avaliados na entrevista clínica.
§ Grupo 2: formado por familiares de crianças sem TDA-H e sem alterações
TDA/H e família aceito o termo de consentimento. Critérios de exclusão: ter outros transtornos psiquiátricos avaliados na entrevista clínica.
2.3 Instrumentos
Após entrevista inicial com utilização de anamnese completa e detalhada e preenchimento dos critérios do DSM-IV para TDA/H, foram realizados os seguintes procedimentos:
Avaliação neuropsicológica da criança: a) Capacidade de Atenção e Concentração
CPT - Conners Continuous Performance Test: Foi utilizada a versão Conner’s Continuous Performance Test Computer Program for Windows (CPT II) versão 3.0 (Conner’s, 2000). Esta versão é apresentada em formato de jogo e inicia com instruções e uma sessão de treino. O teste é apresentado em um computador e o tempo total de administração é de cerca de 15 minutos. A criança é orientada a pressionar a barra de espaço do teclado do computador, para qualquer letra que apareça na tela, exceto para a letra “X”. São apresentados 6 blocos de estímulos, cada bloco com 3 sub-blocos de 20 tentativas; em cada bloco, os sub-blocos tem diferentes intervalos entre estímulos (ISIs – interstimulus intervals): 1, 2 ou 4 segundos. Cada letra é apresentada por 250ms. O programa fornece várias medidas, sendo o conjunto delas analisado pelo próprio programa estabelecendo diagnóstico de inatenção, impulsividade, dificuldade de concentração (vigilância);
Teste de Cancelamento de Símbolos Mezulam (1985): é apresentado à criança um papel com uma série de símbolos sendo ela instruída a marcar apenas um deles (alvo). As medidas determinadas são o número de sinais omitidos, que pode indicar déficits de atenção; o número de erros, que pode indicar impulsividade.
b) Flexibilidade Mental
perseverativos, total de erros não-perseverativos, total de respostas perseverativas e falha em manter o set. Este teste tem sido utilizado extensivamente em aplicações clínicas e em pesquisa como uma medida da função executiva para estudar a cognição no transtorno do déficit de atenção e na incapacidade para aprendizagem, em crianças e adolescentes (Heaton, 2005).
c) Memória Operacional
Teste Dígitos (Lezak, 1985): consiste na apresentação de uma sequência de números que aumenta gradualmente. A recordação na ordem direta (recordação na mesma sequência apresentada) avalia a memória de curto prazo verbal, ligada ao componente alça fonológica da memória operacional. A ordem inversa avalia a capacidade do executivo central.
Teste Blocos de Corsi (Lezak, 1985): se utiliza uma prancha com vários blocos onde o experimentador toca em diferentes sequências (que aumentam gradualmente). A tarefa da criança é repetir os toques na mesma sequência (avalia a memória de curto prazo vísuo-espacial ligada ao componente esboço vísuo-vísuo-espacial) ou na ordem inversa (avalia o executivo central).
d) Capacidade Intelectual e Habilidades Específicas WISC –III (através dos subtestes):
Aritmética: avalia Atenção, memória imediata, organização dos componentes do problema; Vocabulário: linguagem expressiva, organização verbal, memória de longo prazo; Semelhanças: linguagem receptiva, impulsividade, denominação de categorias, abstração; Labirintos: controle voluntário, organização visuo-espacial e visuo-motora; Códigos: atenção, memória imediata, persistência visuo-motora; Cubos: organização visuo-espacial, pensamento concreto, impulsividade; Completar Figuras: Memória de longo prazo, percepção visual, informação geral, julgamento.
O resultado da criança resulta em três medidas: QI Verbal, QI de Execução e QI Total além do Índice de Distrabilidade com os subtestes Aritmética e Dígitos (WECHSLER, 2002).
Avaliação do Comportamento da Criança:
em cinco áreas principais do comportamento infantil: presença de Hiperatividade/Problemas de Conduta (EACP-I), Funcionamento Independente (EACIP-II), Inatenção (EACIP-III), Neuroticismo/Ansiedade (EACIP-IV) e Socialização (EACIP-V). Esta escala foi padronizada para a população brasileira por Brito (1999).
Avaliação familiar: Entrevista Familiar Estruturada (Feres Carneiro, 1983): aplicada a família em conjunto, numa única sessão. O tempo de duração não é limitado e varia de 30 a 90 minutos. No atendimento, atuam um entrevistador, que coordena a sessão no que se refere à aplicação das tarefas, e um observador. Utliza-se um gravador para o registro do material verbal, o que permite o observador anotar principalmente as comunicações não verbais ocorridas e a relação destas com as verbalizações emitidas ao longo da sessão. Na entrevista são aplicadas 6 tarefas, em que a família terá que resolver em conjunto. São avaliadas algumas dimensões como: comunicação, regras, papéis, liderança, conflitos, manifestação da agressividade, afeição física, interação conjugal, individualização e integração. As escalas de avaliação da EFE estabelecem um perfil da família como grupo. As categorias de avaliação têm em vista a determinação da saúde emocional do grupo familiar.
carga emocional; ou quando o emissor coloca nas mensagens uma carga emocional muito intensa, que acaba ofuscando o conteúdo delas e impedindo seu entendimento por parte dos receptores.
Os papéis são definidos como as funções de cada membro a partir das posições que ocupam nos subsistemas conjugal, parental, fraterno e filial. Os papéis familiares serão avaliados segundo sua presença ou não e suas possibilidades de definição, adequação e flexibilidade no sistema familiar. Os papéis estão presentes quando os subsistemas familiares – conjugal, parental, fraterno e filial – têm limites claros dentro do sistema familiar mais amplo. São definidos quando fica explícita, para a família, a função de cada membro, de acordo com sua posição no grupo familiar. Os papéis são adequados quando cada membro se comporta no grupo familiar tendo em vista a definição de suas funções específicas. São flexíveis quando permitem aos membros da família assumir outras funções no funcionamento familiar, diferentes daquelas relativas ao papel específico de cada um, quando isso se fizer necessário.
A liderança no grupo familiar é considerada a capacidade de um dos participantes da família de influenciar os outros membros mais do que é influenciado por eles, e tem as funções de organizador e orientador da atividade grupal. A avaliação da liderança é realizada pela sua presença ou não no grupo familiar, sua possibilidade de diferenciação, assim como sua forma autocrática ou democrática. A liderança está ausente no processo de interação do grupo familiar quando nenhum membro assume o papel de líder, ou seja, de organizador e orientador da atividade grupal. A liderança é fixa na família quando, independente do momento e da situação de interação do grupo, ela é sempre assumida pelo mesmo membro, sem diferenciação. A liderança é autocrática quando o líder decide pelo grupo de forma coercitiva; e democrática quando determinadas decisões são tomadas por consenso da maioria, cabendo ao líder ou aos líderes a implementação da decisão.
entre eles, e/ou eliminam a possibilidade de se encontrarem soluções para a situação que está provocando raiva ou hostilidade. A manifestação da agressividade ocorre sem direcionalidade adequada quando os membros da família não podem explicitar, indiscriminadamente, os sentimentos agressivos que experimentam uns com os outros, ou seja, quando a agressividade de alguns só pode ser dirigida a outros membros específicos, e não a qualquer membro do grupo familiar.
A afeição física é um tipo de comportamento não-verbal, manifestado pelos membros da família, por meio de contatos físicos carinhosos, para expressar o amor que sentem uns pelos outros. Ela está ausente quando os membros da família não conseguem trocar entre si carinhos ou comportamentos físicos de ternura. A afeição física é recusada na interação familiar quando um membro da família tenta tocar ou acariciar outro e não é recebido por este com atitude carinhosa. Sem carga emocional adequada quando os contatos físicos ocorrem sem manifestações de ternura, ou seja, quando o gesto de carinho não vem acompanhado de uma metamensagem também carinhosa.
A interação conjugal é o processo de trocas relacionais estabelecidas no subsistema conjugal, ou seja, entre o marido e a mulher. A avaliação é feita a partir das possibilidades de diferenciação, verificando em que medida as trocas relacionais, no subsistema, são gratificantes ou não para seus membros. A interação conjugal é diferenciada quando os limites do susbsistema conjugal são claros, ou seja, quando o casal, como tal, se faz presente no grupo, destacando-se no sistema familiar. A interação conjugal gratificante quando as trocas relacionais no subsistema conjugal são vivenciadas por seus membros como agradáveis e construtivas, ou seja, quando o marido e a mulher encontram, no fato de serem casal, prazeres e gratificações mútuas.
A individualização é a possibilidade de preservação da identidade individual de cada membro da família. A individualização está presente na interação familiar em que cada membro da família mantém sua identidade e as diferenças e discordâncias entre os membros são respeitadas, permitindo que a heterogeneidade de interesses e opiniões seja manifestada no grupo familiar.
uma identidade grupal, os membros comportam-se de forma coesa e coordenam seus esforços para alcançarem objetivos comuns.
A auto-estima é considerada como os sentimentos de valor que cada um tem em relação a si mesmo. Tais sentimentos podem ser positivos, ou seja, de alta auto-estima, ou negativos, de baixa auto-estima. A integração familiar promove a alta auto-estima nos membros da família quando os pais possuem sentimentos de valor positivo em relação a si mesmos e valorizam o crescimento, as novas aquisições e realizações dos filhos, permitindo assim, que também eles se auto valorizem positivamente, ou seja, tenham alta auto-estima.
A interação familiar facilitadora de saúde emocional é aquela em que a comunicação entre os membros é congruente, clara, com direcionalidade e carga emocional adequadas. Os papéis familiares são definidos, direcionados e flexíveis, a liderança está presente, sendo diferenciada e democrática, a agressividade pode ser manifestada de forma construtiva e sem discriminação em sua direcionalidade, a afeição física está presente, sendo aceita pelos membros da família e possuindo carga emocional adequada; a interação conjugal é diferenciada e gratificante para ambos; a individualização se faz presente, pela preservação das identidades de cada um, ao mesmo tempo em que a identidade grupal promove a integração da família permitindo assim a formação e a explicitação de sentimentos de alta auto-estima em seus membros.
2.4 Procedimentos
Grupo A - As famílias do grupo A procuraram o Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Interdisciplinar Infantil, por um de seus filhos apresentar queixa de TDA-H. Todos os casos passaram pela avaliação Neuropsicológica e foram discutidos pela equipe clínica do serviço. Os que apresentaram quadro de TDA/H foram encaminhados para equipe de Avaliação Familiar consecutivamente até completar a amostra de 10, com a solicitação de que todos os membros da família viessem para uma entrevista em conjunto. Grupo B - As famílias do grupo B foram selecionadas nas mesmas escolas e salas de aula das crianças do grupo A, com o objetivo de conseguir um pareamento de ambiente (regional e sócio-econômico) e também pareadas por idade e sexo. A escola foi solicitada a colaborar por meio de consentimento informado. Essa colaboração constou na indicação de crianças da mesma sala de aula de crianças do grupo A, consideradas pela professora como sem dificuldades comportamentais e de aprendizagem. Todos os casos passaram pela avaliação Neuropsicológica e foram discutidos pela equipe clínica do NANI para exclusão de diagnóstico de TDA/H. As famílias foram solicitadas para uma entrevista em conjunto que foi realizada na escola ou no ambulatório do NANI.
Nos dois grupos a professora preencheu a mesma escala EACIP –IV, para conferir as dificuldades e habilidades das crianças.
2.5 Análise Estatística
Uma análise descritiva foi feita com objetivo de examinar o resultado final do pareamento dos dois grupos e descrever suas características demográficas.
A estrutura da família medida pela escala EFE foi analisada após a composição dos escores, os quais foram resultado da somatória dos itens de cada categoria. Na categoria comunicação e afeição física existem quatro itens e o escore total deste item pode variar entre 0 – 28 pontos. Nas categorias papéis, liderança e manifestação da agressividade existem três itens podendo variar entre 0 – 21 pontos. A categoria interação conjugal foi avaliada por dois itens com variação entre 0-14 pontos. As demais categorias, tais como individualização, integração, auto-estima e promoção de saúde emocional, foram avaliados apenas por um item, com variação de 0-7 pontos.
A análise de confiabilidade da EFE foi feita em três etapas: análise de consistência interna (alfa de Cronbach) para o conjunto das avaliações dos entrevistadores e dos observadores e foi calculado depois de excluídas cada uma das questões, análise de correlação item-total e o coeficiente de correlação intraclasse.
O ambiente familiar medido pela escala FES foi analisada após a composição dos escores, os quais foram resultado da somatória dos itens de cada dimensão. Na escala FES as dimensões avaliadas foram: coesão, expressividade, conflitos, independência, realização, interesses intelectuais, lazer, orientação moral e religiosa, organização e controle têm a mesma variação dos escores entre 0-9 pontos.
A hipótese de nulidade entre as diferenças entre as médias dos escores de estruturação da família e ambiente familiar nos grupos com e sem TDAH foi testada com o teste t-student para amostras pareadas, nível de significância de 5%. As diferenças entre as médias foram calculadas a partir das médias dos escores do grupo caso menos as médias dos escores do grupo controle em cada dimensão estudada, com o resultado negativo indicando melhor funcionamento para as famílias controle.
Por último, foi realizada uma análise de correlação entre as variáveis cognitivas medidas pelos testes neuropsicológicos e as medidas de estrutura e ambiente familiar.
2.6 Aspectos Éticos
O estudo não leva a riscos para os pacientes e seus familiares, representa um desconforto mínimo devido às entrevistas e não utiliza procedimentos invasivos.
Os participantes foram devidamente informados sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4), garantindo sigilo e anonimato.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP (0256/06).
3. RESULTADOS
3.1 Principais Características Demográficas
Os dados demográficos analisados neste estudo indicaram que a média de idade das mães entre os grupos foi de 36.6 anos nas famílias caso (max 45 min 21, dp 7.027) e 33.5 anos nas famílias controles (max 40 min 23, dp 6.078). A média de idade dos pais entre os grupos foi de 39.4 anos nas famílias caso (max 47 min 23, dp 7.471) e 35.9 anos nas famílias controle (max 46 min 30 dp 5.043).
A renda familiar apresentou média de 2.273 reais nas famílias caso (max 8.000 reais min 230 reais, dp 2509) e 3.230 reais nas famílias controle (max 8.000 reais min 400 reais, dp 2500).
Em relação a escolaridade das mães caso: 40% primeiro grau incompleto, 10%segundo grau completo e 50% superior completo, em relação as mães do grupo controle: 20% primeiro grau incompleto, 20% segundo grau completo, 10% superior incompleto e 50% superior completo. A escolaridade dos pais caso: 40% primeiro grau incompleto, 10% primeiro grau completo, 10%segundo grau completo, 40% superior completo, em relação aos pais controle: 20% primeiro grau incompleto, 30% segundo grau completo e 50% superior completo.
As escolas das crianças caso e controle se dividiram em: 30% escolas municipais, 30% escolas estaduais e 40% escolas particulares.
Os grupos podem ser considerados homogêneos em relação às variáveis demográficas, pois não apresentaram diferenças estatisticamente significantes.
3.2 Testes Neuropsicológicos
A análise das variáveis cognitivas indicou que os testes Wisc QI Execução, Wisc QI Total, CPT Perver e WCST % Concept Level apresentaram forte significância (p<0.01) na diferença entre os grupos de casos e controles. Os testes Wisc QI Verbal, WCST Categories Complet e EACIP III indicaram significância (p<0.05) na diferença entre os dois grupos. Ou seja, os dois grupos se diferenciaram quanto ao diagnóstico do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperartividade (tabela 1).
Tabela 1. Comparação de médias das capacidades cognitivas medidas pelos testes neuropsicológicos entre os grupos com e sem TDA/H. n=10
Testes
Neuropsicológicos Dif DP EP
95% Intervalo de Confiança da
Diferença T gl P
Média caso controle Média Média Máximo Mínimo
QIV
99.90 126.20 -26.30 28.27 8.94 -46.52 -6.07 -2.94 9 .016
QIE
100.60 120.60 -20.00 18.85 5.96 -33.48 -6.51 -3.35 9 .008
QIT
101.60 126.80 -25.20 23.69 7.49 -42.15 -8.24 -3.36 9 .008
CPT DETECT
53.78 49.67 4.11 14.69 4.64 -6.39 14.62 .88 9 .399
CPT PERVER
70.30 46.74 23.55 11.31 3.57 15.45 31.65 6.58 9 .000
WCST PERSERV RESPON
40.30 48
-7.60 14.66 4.63 -18.09 2.89 -1.63 9 .136
WCST - % CONCEP LEVEL
37.70 49.10
-11.40 9.81 3.10 -18.41 -4.38 -3.67 9 .005
WCST CATEGORIES COMPLET
2.50 4.50
-2.00 2.26 .71 -3.61 -.38 -2.79 9 .021
EACIP III
15.40 5.40 10.00 13.06 4.13 .65 19.34 2.42 9 .039
CANC SIMBOLOS ERROS
3.30 2.10
1.20 9.90 3.13 -5.88 8.28 .38 9 .711
CORSI OI
3.3 Análise do Estudo de Confiabilidade da Escala Entrevista Familiar Estuturada (EFE)
A escala é composta de 23 itens aplicados por dois avaliadores simultaneamente em 20 famílias.
3.3.1 Consistência Interna
O coeficiente de consistência interna da escala dos 23 itens aplicados foi de 0.98 (alfa de Cronbach) tanto pelo avaliador 1 como pelo avaliador 2, indicando um alto grau de concordância entre os avaliadores.
3.3.2 Análise de Correlação de Item-Total e Alfa de Conbrach depois de excluído o item
Tabela 2. Estatística Item-Total da Escala Entrevista Familiar Estruturada - EFE (Avaliador 1)
Dimensões da Escala EFE Média da escala se o item for deletado
Variância da escala se o item for deletado Correlação Item-Total Alfa de Cronbach se o item for deletado
Comunicação Incongruente avaliador 1 98.55 1402.15 .94 .98 Comunicação Confusa avaliador 1 98.65 1394.97 .97 .98 Comunicação sem direcionalidade
adequada avaliador 1 98.50 1399.52 .96 .98 Comunicação sem carga emocional
adequada avaliador 1 98.95 1387.20 .93 .98 Papéis indefinidos avaliador 1 98.70 1376.85 .90 .98 Papéis inadequados avaliador 1 99.05 1376.15 .89 .98 Papéis ausentes avaliador 1 98.45 1398.47 .88 .98 Liderança ausente avaliador 1 99.05 1372.47 .90 .98 Liderança fixa avaliador 1 98.85 1413.81 .92 .98 Liderança autocrática avaliador 1 98.70 1415.80 .90 .98 Manifestação da agressividade ausente
avaliador 1 98.20 1538.27 .09 .98 Manifestação da agressividade
destrutiva avaliador 1 99.10 1435.88 .85 .98 Manifestação da agressividade sem
direcionalidade adequada avaliador 1 99.00 1456.52 .79 .98 Afeição Física ausente avaliador 1 98.30 1434.64 .76 .98 Afeição Física recusada avaliador 1 98.30 1436.32 .86 .98 Afeição Física sem carga emocional
adequada avaliador 1 98.80 1408.37 .84 .98 Afeição Física sem expressão física
adequada avaliador 1 98.60 1416.14 .81 .98 Interação conjugal indiferenciada
avaliador 1 98.70 1418.53 .84 .98 Interação conjugal não gratificante
avaliador 1 99.20 1401.95 .87 .98 Individualização ausente avaliador 1 97.75 1480.82 .56 .98 Integração avaliador 1 98.70 1395.69 .96 .98 Auto-estima baixa avaliador 1 99.20 1408.58 .91 .98 Promoção de saúde emocional
Tabela 3. Estatística Item-Total da Escala Entrevista Familiar Estruturada - EFE (Avaliador 2)
Dimensõess da Escala EFE Média da escala se o item for deletado
Variância da escala se o item for deletado Correlação Item-Total Alfa de Cronbach se o item for deletado
Comunicação Incongruente avaliador 2 99.90 1541.56 .94 .98 Comunicação Confusa avaliador 2 100.00 1534.10 .97 .98 Comunicação sem direcionalidade
adequada avaliador 2 99.85 1536.97 .95 .98 Comunicação sem carga emocional
adequada avaliador 2 100.35 1521.92 .95 .98 Papéis indefinidos avaliador 2 100.05 1513.41 .92 .98 Papéis inadequados avaliador 2 100.30 1508.64 .91 .98 Papéis ausentes avaliador 2 99.90 1535.04 .91 .98 Liderança ausente avaliador 2 100.40 1510.88 .91 .98 Liderança fixa avaliador 2 100.25 1550.19 .93 .98 Liderança autocrática avaliador 2 100.10 1553.04 .91 .98 Manifestação da agressividade ausente
avaliador 2 99.60 1696.98 -.02 .98 Manifestação da agressividade
destrutiva avaliador 2 100.25 1574.40 .88 .98 Manifestação da agressividade sem
direcionalidade adequada avaliador 2 100.15 1577.08 .87 .98 Afeição Física ausente avaliador 2 99.55 1576.26 .74 .98 Afeição Física recusada avaliador 2 99.55 1575.20 .89 .98 Afeição Física sem carga emocional
adequada avaliador 2 100.10 1546.62 .85 .98 Afeição Física sem expressão física
adequada avaliador 2 99.95 1550.05 .86 .98 Interação conjugal indiferenciada
avaliador 2 100.05 1552.36 .85 .98 Interação conjugal não gratificante
avaliador 2 100.60 1529.83 .90 .98 Individualização ausente avaliador 2 99.20 1623.74 .60 .98 Integração avaliador 2 100.05 1534.36 .97 .98 Auto-estima baixa avaliador 2 100.60 1556.46 .89 .98 Promoção de saúde emocional
dificultada avaliador 1 100.45 1511.52 .97 .98
O coeficiente de correlação intra-classe foi calculado para o escore total da escala (somatório dos 23 itens) e para cada um dos itens (tabela 4).
O coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0,98 com intervalo de confiança a 95% entre: 0,96– 0,99.
Tabela 4. Coeficiente de Correlação Intra- Classe da Escala Entrevista Familiar Estruturada Dimensões da escala Entrevista Familiar
Estruturada (EFE)
Média Avaliador 1
Dp Média Avaliador 2
Dp Icc Ic 95%
Comunicação Incongruente 4.65 1.98 4.70 2.02 0.99 0.98 – 0.99 Comunicação Confusa 4.65 2.01 4.60 2.06 0.99 0.98 – 0.99 Comunicação sem direcionalidade
adequada 4.70 1.97 4.75 2.07 0.98 0.95 – 0.99 Comunicação sem carga emocional
adequada 4.25 2.19 4.25 2.26 0.98 0.96 – 0.99 Papéis indefinidos 4.50 2.41 4.55 2.46 0.99 0.99 – 0.99 Papéis inadequados 4.15 2.45 4.30 2.53 0.95 0.89 – 0.98 Papéis ausentes 4.75 2.14 4.70 2.17 0.98 0.96 – 0.99 Liderança ausente 4.15 2.49 4.20 2.52 0.99 0.99 – 0.99 Liderança fixa 4.35 1.84 4.35 1.92 0.98 0.96 – 0.99 Liderança autocrática 4.50 1.85 4.50 1.93 0.98 0.96 – 0.99 Manifestação da agressividade ausente 5.00 0.85 5.00 0.91 0.68 0.35 – 0.85 Manifestação da agressividade destrutiva 4.10 1.65 4.35 1.69 0.93 0.85 – 0.97 Manifestação da agressividade sem
direcionalidade adequada 4.20 1.43 4.45 1.66 0.88 0.74 – 0.95 Afeição Física ausente 4.90 1.86 5.05 1.95 0.96 0.91 – 0.98 Afeição Física recusada 4.90 1.61 5.05 1.66 0.95 0.88 – 0.98 Afeição Física sem carga emocional
adequada 4.40 2.08 4.50 2.16 0.97 0.94 – 0.99 Afeição Física sem expressão física
adequada 4.60 2.03 4.65 2.08 0.95 0.90 – 0.98 Interação conjugal indiferenciada 4.50 1.93 4.55 2.06 0.98 0.95 – 0.99 Interação conjugal não gratificante 4.00 2.12 4.00 2.27 0.97 0.94 – 0.99 Individualização ausente 5.45 1.43 5.40 1.42 0.96 0.91 – 0.98 Integração 4.50 2.01 4.55 2.06 0.99 0.98 – 0.99 Auto-estima baixa 4.00 4.10 4.00 1.91 0.96 0.90 – 0.98 Promoção de saúde emocional dificultada 1.94 2.26 4.15 2.36 0.97 0.94 – 0.99 Somatório dos escores dos itens 103.2 39.3 104.6 41.2 098 0.96 – 0.99
3.4 Escalas de Família
Tabela 5. Comparação de médias das categorias da estrutura familiar medida pela Escala Entrevista Familiar Estruturada entre os grupos com e sem TDA/H. n = 10
Dimensões da Escala EFE Média Caso Média controle
Dif DP EP
95% Intervalo de Confiança da
Diferença
T gl P
Média Máximo Mínimo
Comunicação (0-21) 11.2 25.1 -13.90 4.38 1.38 -17.03 -10.76 -10.02 9 .000 Papéis (0-21) 7 19.8 -12.80 2.48 .78 -14.57 -11.02 -16.28 9 .000 Liderança (0-14) 7.5 18.5 -11.00 1.76 .55 -12.26 -9.73 -19.72 9 .000 Agressividade (0-7) 11.1 15.5 -4.400 2.36 .74 -6.09 -2.70 -5.88 9 .000 Afeição física (0-21) 13.8 23.8 -10.00 8.04 2.54 -15.75 -4.24 -3.93 9 .003 Interação conjugal
(0-14) 5.4 11.6 -6.20 1.75 .55 -7.45 -4.94 -11.19 9 .000 Individualização
(0-7) 4.6 6.3 -1.70 1.88 .59 -3.05 -.34 -2.84 9 .019
Integração (0-7) 2.7 6.3 -3.60 1.26 .40 -4.50 -2.69 -9.00 9 .000 Auto – estima (0-7) 2.4 5.6 -3.20 1.68 .53 -4.40 -1.99 -6.00 9 .000 Promoção de saúde
emocional (0-7) 2.1 6.1 -4.00 1.15 .36 -4.82 -3.17 -10.95 9 .000
A análise estatística da escala FES (Escala de Ambiente Familiar) indicou que as famílias controle obtiveram médias maiores em quase todas as dimensões, porém com significância estatística apenas para: coesão, realização, organização (p<0.05), expressividade e independência (p<0.01). Apenas na dimensão de conflitos as famílias caso apresentaram melhor desempenho, com significância alta (p<0.01); (tabela 6).
Tabela 6. Comparação de médias das dimensões do ambiente familiar medido pela Escala FES entre os grupos com e sem TDA/H. n = 10
Dimensões da Escala
FES Média caso Controle Média Dif DP EP
95% Intervalo de Confiança da
Diferença
T gl P
Média Máximo Mínimo
Orientação Moral e
Religiosa 4.4 5.4 -1.00 2.35 .74 -2.68 .68 -1.34 9 .213 Organização 6.6 8.4 -1.80 2.14 .67 -3.33 -.26 -2.64 9 .027 Controle 4.2 5.7 -1.50 2.41 .76 -3.22 .22 -1.96 9 .081
4. DISCUSSÃO
O primeiro fator investigado neste estudo foi a confiabiliadade da Escala Entrevista Familiar Estruturada (Feres-Carneiro,1983), para verificar se este era o melhor instrumento a ser utilizado na avaliação das famílias com e sem TDA/H. Esta mostrou um grau de concordância alto entre os avaliadores. O coeficiente de correlação intra-classe do escore total da escala foi de 0.98. Em estudo anterior os autores encontraram um coeficiente de correlação de Pearson igual a 0.85 (Feres-Careiro, 1983), o qual, embora não seja um indicador de confiabilidade, mostra resultado coerente com o que foi encontrado neste estudo. A escala mostrou um desempenho bom tanto em relação a sua consistência interna quanto nas correlações item-total. O Alfa de Cronbach foi de 0.98 e a maioria das correlações item-total ficaram acima de 0.80 nos dois estudos.
A dimensão manifestação da agressividade apresentou índices mais baixos de concordância nos dois estudos. Neste estudo dois itens desta dimensão mostraram coeficientes mais baixos: manifestação da agressividade presente/ausente e manifestação da agressividade com direcionalidade adequada/sem direcionalidade adequada. No estudo anterior apenas este último item indicou coeficiente mais baixo de 0.56 (Féres-Carneiro, 1983). A autora atribui este resultado ao conceito “direcionalidade”, entretanto o nosso estudo aponta para uma dificuldade dos avaliadores nos dois itens, mostrando uma dificuldade na operacionalização do conceito de agressividade.
O conceito de agressividade utilizado na escala foi operacionalizado a partir de Chaplin (1968) e Hinsie & Campbel (1970), que entendem a manifestação de agressividade como a explicitação de sentimentos de raiva e/ou comportamentos hostis, dirigidos por um membro da família a outro(s). Embora a presença de agressividade na família seja pontuada como mais saudável do que a ausência (membros da família não permitem a expressão de raiva ou hostilidade), o fato da família apresentar manifestação de agressividade não significa que seja de uma forma saudável. Muitas famílias que no resultado final se mostraram dificultadoras no desenvolvimento de saúde emocional pontuaram presença de manifestação de agressividade, porém de forma destrutiva ou sem direcionalidade adequada.
Sugerimos que este item manifestação de agressividade presente/ausente seja utilizado de forma diferente aquele proposto. A manifestação poderia ser medida como presente ou ausente, pontuando 1 ou 0, ao invés da forma dimensional. No caso de presença os dois itens de agressividade subseqüentes seriam pontuados de forma dimensional e somados tal como foram originalmente propostos. No caso de ausência, todo item de manifestação de agressividade somaria 0 no escore total da escala. Embora os itens de papéis, liderança e afeição física não tenham apresentado problemas de concordância, estão estruturados da mesma forma do que os itens da dimensão de agressividade, de tal forma que poderiam apresentar os mesmos problemas.
O objetivo primário deste estudo foi comparar o funcionamento familiar de crianças com e sem TDA/H, através de duas escalas que mediam estrutura e ambiente familiar. Na escala EFE e FES as dimensões da estrutura familiar medidas mostraram forte associação do TDA/H com problemas familiares.
tensão leva-as a desorganização, não facilitando a saúde emocional e não favorecendo a inserção social (Terkelsen, 1980). Essa característica também foi verificada nesta pesquisa, indicando que as famílias de portadores de TDA/H dificultam a promoção de saúde emocional de seus membros quando comparados aos controles.
As pesquisas têm mostrado que alguns fatores intra-familiares agravam o desenvolvimento do TDA/H, como falta de assertividade dos pais, estresse, conflitos, dificuldade de impor limites, crise conjugal, falta de afeto e reduzida capacidade de expressar sentimentos (De Wolfe, 2000; Peris, 2003; Becker, 2004; Vasconcelos, 2005; Kiliç, 2005).
Alguns destes fatores foram avaliados neste estudo e foram concordantes com a literatura. A comunicação, definida como qualquer comportamento verbal ou não verbal manifesto pelo emissor na presença de um receptor, foi considerada bastante falha nas famílias com o transtorno. A comunicação não só transmite uma informação, mas ela define a natureza das relações entre os comunicantes. O nível de relato transmite o conteúdo da comunicação e o nível de ordem mostra como essa comunicação deve ser entendida (Bateson, 1956). Nas famílias com TDA/H a comunicação apresentou maior grau de confusão, falta de congruência do conteúdo da palavra com a postura tomada, falta de direção, carga emocional inadequada.
A crise na relação conjugal nos pais de crianças com TDA/H apresentou forte associação com o transtorno, reforçando estudos prévios (Befera e Barkley, 1985, Murphy & Barkley, 1996, Shelton et al, 1998, Biederman et al., 1995). Quando um casal está enfrentando uma situação de crise conjugal e passam a apresentar comportamento de constante conflito um com o outro, as regras parentais que definiriam o que o filho deveria ser e o que deveria fazer não podem deixar de ser afetadas. A forma como estas regras são transmitidas se tornam confusas, pela discordância dos pais, e são observadas de maneira inconsistente pelos filhos (Satir, 1976).
limites aos filhos. A hierarquia entre os membros da família devem ser definida suficientemente bem para permitir que seus membros levem a cabo suas funções, sem interferência indevida, mas flexíveis para permitir contato um com os outros (Minuchin, 1982).
Este ponto tornou-se evidente neste estudo, especialmente no item papéis e no item liderança da Escala EFE, que demonstrou que as famílias caso apresentaram uma falta de clareza na hierarquia e dificuldade dos pais em se impor quanto às regras aos filhos de forma efetiva.
Para uma família ser considerada funcional, é necessário uma intensidade adequada de envolvimento emocional. As famílias patológicas tendem a ser extremamente aglutinadas, ou simbióticas, sem espaço para o desenvolvimento da autonomia individual ou, no outro extremo, famílias desagregadas sem vínculos fortes entre os membros (Falceto, 1989).
Nas famílias de pais com crianças TDA/H, observamos que há pouco espaço para a expressão da agressividade e afeição física. Existe uma dificuldade maior em expressar sentimentos de forma espontânea e direta. Não existe um respeito pela individualização e conseqüentemente estas crianças se tornam menos independentes.
A auto-estima familiar também foi um fator importante na diferenciação dos grupos. Os membros da família revelaram uma auto-imagem muito negativa assim como uma grande dificuldade de perceber características positivas no outro. Demonstrando forte sensação de fracasso nas competências familiares. Isto se confirma na literatura que indica que pais de crianças com este transtorno tendem a ter uma visão mais negativa dos filhos e de si próprios (Alyson, 2003).
A falta de união familiar nas famílias de crianças com TDA/H foi identificada nas duas escalas, nos itens integração e coesão. Evidenciando que existe uma dificuldade na capacidade da família de se ajudar mutuamente, de coordenar esforços para alcançarem objetivos em comum. Adversidades familiares, principalmente dificuldade de interação entre os membros da família são fatores associados ao TDA/H (Becker et al, 2004).
família como um todo demonstrou dar pouca importância em manter uma organização e estrutura claras no planejamento e responsabilidades familiares.
A família é sujeita a pressão interna, que provém de mudanças evolutivas nos seus próprios membros e subsistemas, e à pressão exterior, provenientes das exigências para se acomodar às instituições sociais significativas, que têm impacto sobre os membros familiares. Responder a estas exigências, tanto de dentro como de fora, requer uma transformação constante da posição dos membros da família, em relação um com o outro, de maneira que possam crescer, enquanto o sistema familiar mantém sua continuidade.
Na situação em que um filho apresenta alguma incapacidade, a família pode ter sido capaz de se adaptar as necessidades da criança pequena, mas à medida que ela cresce aumentam as dificuldades, sobretudo na interação com os grupos extras-familiares, os quais podem não aceitar estas incapacidades. Este estresse pode sobrecarregar o sistema familiar. Uma família para se manter saudável precisa ser capaz de mobilizar padrões transacionais alternativos quando condições internas ou externas da família exigem sua reestruturação. As fronteiras dos subsistemas devem ser firmes ainda que suficientemente flexíveis para permitir mudanças de acordo com as circunstâncias. E ainda de se adaptar ao estresse de uma maneira que mantenha uma continuidade familiar. Se uma família responde ao estresse com rigidez, ocorrem padrões disfuncionais (Minuchin, 1982).
Isso pode explicar em parte o porquê das famílias das crianças com TDA/H mostrarem uma estrutura familiar abalada. Este estudo, entretanto, não permitiu avaliar a relação de causa e efeito, mas sim a associação. Mesmo assim, sob o ponto de vista da teoria sistêmica, é possível presumir que esta situação de estresse familiar tanto é causada pelos sintomas da criança como os reforça ou mantém.
Deste ponto de vista, a abordagem clínica do transtorno necessariamente deve interferir neste sistema patológico retro-alimentado. Não é possível ver a criança isolada da família.
Algumas características apontadas pela literatura como recursos necessários para um sistema familiar saudável, que não estão presentes nestas famílias, podem vir a ajudar na minimização dos mesmos se trabalhados clinicamente com estas famílias.
onde os pais consigam impor as regras e os limites necessários. Primando sempre pela postura de reforçar positivamente as capacidades e os recursos que a criança possui, já que a auto-estima da criança por se perceber diferente se mostra minimizada. Alguns autores concordam com esta idéia e acreditam que poucas coisas são mais prejudicais para a auto-estima de uma criança do que viver em um ambiente em que apenas os erros são sistematicamente apontados (Rodhe & Benczick, 1999).
Um ambiente organizado no lar é muito importante, já que estas crianças apresentam naturalmente dificuldades em manter uma ordem nos seus pertences e tarefas. Ou seja, os pais servindo como modelo e ajudando a criança a se tornar mais independente. Enfim os conflitos familiares existem em ambas as famílias, na Escala FES as famílias controle pontuaram mais do que as famílias caso neste item. Porém tudo indica que não é a ausência de conflitos que promove a saúde mental de uma criança, mas a forma como algumas competências familiares são exercidas na prática diária.
Este estudo teve algumas limitações, uma delas foi encontrada na amostra das crianças controle, as quais, devido ao critério de não poder apresentar dificuldades escolares, durante seleção os professores escolheram um grupo de crianças com QI acima da média e maior do que os das crianças caso. Outro fator limitador deste estudo foi o fato dos avaliadores não serem cegos às condições das crianças, isso por uma dificuldade metodológica, uma vez que as crianças com TDA/H eram avaliadas no ambulatório e as controles nas escolas. Além disso, as crianças hiperativas tinham um comportamento muito diferente durante as entrevistas.
5. CONCLUSÕES
A Escala Entrevista Familiar Estruturada (EFE) apresentou boa confiabilidade entre examinadores e alta consistência interna.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALYSON, C. G. Attention-deficit/hyperactivity disordered boys relationships whith their mothers and fathers:Child, mother, and father perceptions. Development and Psychopathology,15(2003),363-382.
ANDRACA I, Pino P, La Parra A, Rivera F, Castilo M. Risk factors for psycomotor development among infants born under optimal biological conditions. Rev Saúde Pública, 1998; 32:138-47.
BADDLEY, A. (1996). Exploring the central executive, The Quarterly Journal of Experimental Psychology, v.49, n.1, p.5-28.
BARKLEY, R. A. Attention-deficit hyperactivity disorder: A hanbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press, 1999.
BARKLEY, R. A., Karlson, J., Pollard, S. Developmental changes in the mother child interactions of hyperactive boys: Effects of two dose levels of Ritalin. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26, 705-715, 1985.
BASTOS A, Urpia A, Pinho L, Filho N. O impacto do ambiente familiar nos primeiros anos de vida: um estudo com adolescentes de uma invasão de Salvador, Bahia, 1999.
BASTOS, F.L. BUENO M.C. Diabinhos: Tudo sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (ADD). http://neurociencias.nu/http://neurociencias.nu/. 2003.
BECKER, M., HOLTMAN, M,. LAUCHT, M., SCHIMIDT, M.H. Are regulatory problems in infancy percursor of later hyperkinetic symptoms? Acta Pediatr 93:1463-1469, 2004.
BEFERA, M.S., & BARKLEY, R. A. (1985). Hyperactive and normal girls and boys: Mother-child interaction, parent psychiatric status and child psychopatology. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 26, 439-452.
BIDERMAN, J., MILBERGER, S., FARAONE, S. V., KIELY, K., GUITE, J., MICK, E., ABLON, S., WARBURTON, R., REED, E. & DAVIS, S. G. Impact of adversity on functioning and comorbidity in children with ADHD. Journal and Adolescent Psychiatry, 34, 1495- 1503, 1995.
BRITO, GNO. EACI-P - Escala de avaliação do comportamento infantil para o professor. Manual. Ed. Entreletras. 1999.
CALIL, V. L. L. (1987). Terapia familiar e de casal. São Paulo: Summus.
CAMPBEL, S. B., BREAUX, A. M., EWING, L. J., SZUMOWSKY, E. K., & PIERCE, E. W. Parent identified problem preschoolers: Mother-child interaction during play at intake and 1 year follow up. Journal of Abnormal Child Psychology, 14, 425-440, 1986.
CARNEIRO, Terezinha F. Família: Diagnóstico e Terapia, Rio de Janeiro, Zahar, 1983.
CIASCA, SÍLVIA M. Distúrbios de aprendizagem: proposta de avaliação interdisciplinar. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
COOPERSMITH, S. The antecedents of self-esteem. Palo Alto, California: consulting Psychologist’s Press, 1981.
CORKUM P. V. & SIEGEL L. S. ( 1993): Is the Continuous Performance Task a valuable research tool for use with children with Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder?J. Child Psychol Psychiatry, oct 34 (7): 1217-39.
CUNNINGHAM, C. E., & BARKLEY, R. A. The interactions of hyperactive and normal children with their mothers during free play and structured task. Child Development, v.50, p. 217-214, 1979.
CUNNINGHAM, C. E., & SIEGEL, L. S. Peer interactions of normal and attention-deficit disordered boys during free-play, cooperative task and simulated classroom situations. Journal of Abnormal Child Psychology, v.15, p. 247-268, 1987.
DeWOLFE, N., BYRNE, J.M., & BAWDEN, H.N. ADHD in preschool children: parent rated psychosocial correlates. Dev Med Child Neurol. 2000 Dec; 42 (12): 825 – 30.
DSM-IV. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Trad. Daisy Batista. 4 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
DuPaul, G.J. (2001). Preschool children with ADHD: Impairments in behavioral, social, and school functioning. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 508-515.
FALCETO, Olga. Diagnóstico Psiquiátrico da Família: Um Esquema. Revista de Psiquiatria do RS. Porto Alegre – 1989. 11 (2). 131-136.
FERRIOLI, S., MATURANO, E., & PUNTEL, L.(2007). Contexto familiar e problemas de saúde mental infantil no Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública, 41,(2), 251-259.
GATHERCOLE, S. E. & BADDLEY, A. D (1993): Working Memory and Language. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, p.6.
JACOBIVITZ, D., HAZEN, N., CURRAN, M., & HITCHENS, K. (2004).Observations of early triadic family interactions: Boundary disturbances in the family predict symptoms of depression, anxiety, and attention-deficit/hyperactivity disorder in middle childhood. Developmentand Psychopatology, 16, 577-592.
KENDALL, J., LEO, M., PERRIN, N., & HATTON, D. (2005). Modeling ADHD Child and Family Relationships. Western Journal of Nursing Research, 27, (4), 500-518.
KILIÇ, Gunay & SENER, S. Family Functioning and Psychosocial Characteristics in Children with Attention Deficit hiperctivity Disorder with Comorbid oppositional Defiant Disorder or Conduct Disorder. Turk Pskiyatri Dergisi 2005; 16(1)
LEZAK, MD. Neuropsychological assessment. 3nd ed. New York: Oxford University Press, 1985.
LONEY, J., & MILICH, R. Hyperactivity, inattention, and aggression in clinical practice. In. D. Routh & M. Wolraich (Eds.), Advances in developmental and behavioral pediatrics, vol.3 p. 113-147. Greenwich, CT: JAI Press.
MARGALIT, M., & ARIELI, N. Emotional and behavioral aspects of hyperactivity. Journal of Learning Disabilities, v.17 p. 374-376, 1984.
MASH, E. J. & JOHNSTON, C. Determinants of parenting stress: Illustrations from families of hiperactive children and families of physically abused children. Journal of Clinical Child Psychology,91,183-198, 1992.
MARTINS M, Costa J, Saforcada E, Cunha M. Qualidade do ambiente e fatores associados: um estudo em crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(3): 710-718, mai-jun, 2004.
MESULAN, MM. Principles of Behavioral Neurology. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1985.
MINUCHIN, S.; FISHMAN. Técnicas de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1990.
MINUCHIN, Salvador. Famílias: Funcionamento e Tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, 1982.
MOOS, R.H. & MOOS, B.S. (1986). Manual for the Family Environment Scale (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychology Press.
MURFHY, K. R., & BARKLEY, R. A. Parents of children with attention deficit/hyperactivity disorders: Psychological and attentional impairment. Journal of Orthopsychiatry, 66, 93-102, 1996.
OLSON, D. H., SPRENKLE, D. H., & RUSSEL, C. S. (1979). Circumplex model of marital and family systems: Cohesion and adaptability dimensons, family types and clinical applications. Fam Process, 18, (1), 3-28.
PENNINGTON, B. F., OZONNOF, S.,(1996). Executive functions and developmental psychopatology, Journal of Child Psychology and Psychiatry, v.37, n.1, p. 51-87.
PERIS, S.T. & HINSHAW, S. P. Family dynamics and preadolescent girls with ADHD: the relationship between expressed emotion, ADHD symptomatology, and comorbid disruptive behavior. J Child Psychol Psychiatry. 2003 Nov; 44(8): 1177-90.
REINECKE, MARK A. Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: manual para a prática clínica. Porto alegre: Artes médicas Sul, 1999.
RICCIO, C.A., REYNOLDS, C.R. Continuous performance tests are sensitive to ADHD in adults but lack specificity. A review and critique for differential diagnosis. Ann. N. Y. Acad. Sci.; 931: 113-39. 2001.
ROHDE, LUÍS A.; BENCZIK, EDYLEINE, B. P. Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: Oque é? Como ajudar?Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.
ROHDE, LUIS A.; MATTOS P. & cols. Príncipios e Práticas em TDAH. Porto Alegre: Artmed, 2003.
ROSSELI, M.; ARDILA, A. Developmental norms for the Wisconsin card sorting test in 5- to 12-year-old children. The Clinical Neuropsychologist, 1993; 7:145-54, 1993.
SATIR, Virginia. Terapia do Grupo Familiar. Rio de Janeiro: Livraria Francisco Alves, 1976.
SHELTON, T.L., Barkley, R. A., et al. Psychiatric and psychological morbidity as a function of adaptive disability in preschool children with aggressive and hyperactive impulse inattentive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 475 -494, 1998.
SKINNER, H.A., STEINHAUER, P.D., & SANTA BARBARA, J. (1983). Family Assesment Measure. Canadian Journal of Community Mental Health, 2, (2),91-105.
SWANSON JM, POSNER MI, (1991). Activating task for the study of visual – spatial attention in ADHD children: a cognitive anatomic approach. Journal Child Neuropsychology, 6 (1), 119-127.
TANNOCK, R. Attention-deficit/hyperactivity disorder: advances in cognitive, neurobiological, and genetic research. J. Child Psychol. Psychiat, vol. 39, p.65-99, 1998.
TERKELSEN K. Toward theory of the family life cycle. In The family therapy New York: Gardner, 1980:21-52.
VASCONCELOS, M. Contribuição dos Fatores de Risco Psicossociais para o TDA/H. Arq Neuropsiquiatr 2005; 63 (1): 68-74
VERDUZCO, M.A.; LARA-CANTÚ A. La autoestima en niños com transtornos de atención. Salud Publica 31:779-778, 1989.
