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REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
ARTIGO
DE
REVISÃO
Prevalência
de
sequências
do
Y
e
de
gonadoblastoma
em
síndrome
de
Turner
Alessandra
Bernadete
Trovó
de
Marqui
∗,
Roseane
Lopes
da
Silva-Grecco
e
Marly
Aparecida
Spadotto
Balarin
UniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,Brasil
Recebidoem5demarçode2015;aceitoem4dejunhode2015 DisponívelnaInternetem9deoutubrode2015
PALAVRAS-CHAVE
SíndromedeTurner; CromossomoY; Gonadoblastoma; Prevalência; Reac¸ãoemcadeia dapolimerase; Disgenesiagonadal
Resumo
Objetivo: ApresentaraprevalênciadesequênciasdocromossomoYportécnicasmoleculares edegonadoblastomaempacientescomsíndromedeTurner.
Fontesdedados: FoifeitaumapesquisabibliográficanoPubmed,comlimitedeperíodoentre 2005e2014,comosdescritoresTurnersyndromeandYsequences(n=26)eTurnersyndrome andYchromosomematerial(n=27).Oscritériosdeinclusãoforamartigosquetivessemrelac¸ão diretacomotemaepublicadosnoidiomainglêsouportuguês.Foramexcluídosaquelesque nãocumpriramessescritérioseeramdotiporevisão.Apósaplicac¸ãodessescritérios,14foram selecionados.
Síntesedosdados: Osprincipaisresultadosquantoàprevalênciadesequênciasdocromossomo YemsíndromedeTurnerforam:1---cercade60%dosestudosforamfeitosporpesquisadores brasileiros;2---afrequênciavarioude4,6a60%;3---osgenesSRY,DYZ3eTSPYforamosmais investigados;4---atécnicadePCRfoiempregadaexclusivamenteemseteestudosenossete restantes,associadaàFISH.Novedos14 estudosapresentaraminformac¸õessobre gonadecto-miaegonadoblastoma.Doisestudosrelataramamaiorprevalênciaparagonadoblastoma(33%). Cincodosnoveestudosreferiramprevalênciade10a25%eemdoisessevalorfoinulo. Conclusões: De acordo com os dados apresentados, é indicada a pesquisa molecular para sequênciasdocromossomoYempacientescomST,independentementedocariótipo.Naquelas compositividadeparaessassequências,énecessáriaainvestigac¸ãodegonadoblastoma. ©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéum artigoOpenAccesssobalicençaCCBY(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
KEYWORDS
Turnersyndrome; Ychromosome;
PrevalenceofY-chromosomesequencesandgonadoblastomainTurnersyndrome
Abstract
Objective: ToassesstheprevalenceofY-chromosomesequencesandgonadoblastomain pati-entswithTurnersyndromeusingmoleculartechniques.
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.004 ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:alessandratrovo@hotmail.com(A.B.T.Marqui).
Gonadoblastoma; Prevalence; Polymerasechain reaction;
Gonadaldysgenesis
Datasource:AliteraturesearchwasperformedinPubmed,limitingtheperiodoftimetothe years2005to2014andusingthedescriptors:TurnersyndromeandYsequences(n=26),and Tur-nersyndromeandY-chromosomematerial(n=27).Theinclusioncriteriawere:articlesdirectly relatedtothesubjectandpublishedinEnglishorPortuguese.Articleswhichdidnotmeetthese criteriaandreviewarticleswereexcluded.Afterapplyingthesecriteria,14paperswereleft. Datasynthesis: themainresultsregardingtheprevalenceofY-chromosomesequencesinTurner syndromewere:1---about60%ofthestudieswereconductedby Brazilianresearchers;2---the prevalencevariedfrom4.6to60%;3---themostfrequentlyinvestigatedgeneswereSRY,DYZ3 andTSPY;4---sevenstudiesusedonlyPCR,whileintheremainingsevenitwasassociatedwith FISH.Nineofthe14studiesreportedgonadectomyandgonadoblastoma.Thehighestprevalence ofgonadoblastoma(33%)wasfoundintwostudies.Infiveoutoftheninepapersevaluatedthe prevalenceofgonadoblastomawas10to25%;intwoofthemitwaszero.
Conclusions: accordingtothesedata,molecularanalysistodetectY-chromosomesequences inTSpatientsisindicated,regardlessoftheirkaryotype.Inpatientswhotestpositiveforthese sequences,gonadoblastomaneedstobeinvestigated.
©2015SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBYlicense(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A síndrome de Turner (ST) é um distúrbio cromossômico comincidênciadeumaacada2.500meninas;suaetiologia está associada à monossomia total ou parcial do cromos-somoXeo diagnósticoéfeitopeloexamedocariótipo.1,2
Umestudoretrospectivoem260 pacientescomSTmostrou que o aprimoramento da análise cromossômica promo-veuumamodificac¸ãodaproporc¸ãodostiposdecariótipos observados.3
As pacientes com ST exibem como principais sinais clínicos baixa estatura e disgenesia gonadal. Também podemapresentar implantac¸ãobaixa de cabelosna nuca, estrabismo, ptose palpebral, palato ogival, microgna-tia, pescoc¸o curto e/ou alado, linfedema de mãos e/ou pés, encurtamentodemetacarpianose/ou metatarsianos, deformidade de Madelung, cubitus valgus, genu valgum, escoliose e múltiplos nevos pigmentados, anomalias car-diovasculares e renais, doenc¸as tireoidianas, deficiência auditiva, hipertensão, osteoporose e obesidade.1,2 No
entanto,essasíndromeécaracterizadaporampla variabili-dadefenotípica,desdepacientescomfenótipoclássicoaté aquelasquaseindistinguíveisdapopulac¸ãogeral.
Mulheres com ST que apresentammaterial do cromos-somo Y têm risco aumentado de desenvolver tumores gonadais, tais como gonadoblastoma e disgerminoma. Ogonadoblastomaéumtumorgonadalbenignocomumalto potencialdetransformac¸ãomaligna,podediferenciar-seem disgerminoma invasivo em 60% dos casos e, também, em outrasformasmalignasdetumores.Cercade90%dos paci-entescomgonadoblastomatêmmaterialdocromossomoY emsuaconstituic¸ãogenética.Poressemotivo,adetecc¸ão de sequências do cromossomo Y, por técnicas citogenéti-case/oumoleculares,empacientescomSTé deextrema importânciaclínica.Emcasospositivos,temsidoindicadaa cirurgiaprofiláticapararetiradadasgônadas.4Doisestudos
retrospectivospublicadosrecentementerevelaram frequên-ciasdematerialdocromossomoYemST porcitogenética clássica de 6,6% (4/61)5 e 7,6% (12/158).6 Em umdesses
estudos,4/12(33%)daspacientesexibiramgonadoblastoma eemduasesseevoluiuparadisgerminonaouteratoma.6Em
outro, com 11 pacientes com distúrbios de diferenciac¸ão
sexual,setemostraramfenótipoTurnerecariótipomosaico deYemsangueperiférico.7TodasaspacientescomSTforam
submetidasà gonadectomia e osachados histopatológicos revelaramquequatrodelas(57,1%)tinhamgonadoblastoma eemdoiscasosassociac¸ãodessecomdisgerminoma.7Ainda
em relac¸ão à citogenéticaclássica por bandamento GTG, linfócitos de sangue periférico constituem o material de escolhadevido àfacilidadede obteressetecidoe a aná-liseé,geralmente,feitaem30metáfases,oquepermitea detecc¸ãode10%demosaicismo.8Osmétodosmoleculares
têmcomovantagemanãonecessidadedeculturacelulare deapenasumapequenaquantidadedeamostrapara aná-liseesãomaissensíveisparadetecc¸ãodebaixomosacismo, frequenteemST.8
Desse modo, o objetivo desta revisão é apresentar a prevalênciade sequências do cromossomo Ypor técnicas molecularesegonadoblastomaempacientescomST.
Método
Foi feita uma pesquisa bibliográfica no Pubmed, em 24/10/2014, com limite de período entre 2005 e 2014.
Afigura1apresentaofluxogramadessabuscaeletrônica.
Resultados
A tabela 1 apresenta a frequência de sequências do
cro-mossomo Y, identificada por técnicas moleculares, dos 14 estudos selecionados. O cariótipo dessas pacientes encontra-senatabela2.Afrequênciadegonadoblastoma, empacientescomSTcomamplificac¸ãopositivaparao cro-mossomoY,constasumarizadanatabela3.Essaapresenta informac¸õessobregonadectomiae gonadoblastomaem ST em nove dos 14 estudos. Os resultados de cinco estudos nãoconstam na tabela 3 3,14,15,17,21 pelos seguintes
moti-vos:1 ---doisestudos nãoapresentaraminformac¸õessobre gonadectomiaegonadoblastomanotexto;3,21 2---emdois,
os pacientes foram agendados para seguimento clínico17
pro-Busca eletrônica (Pubmed)
Descritores:
Turner syndrome andY sequences n=26 (“pesquisa 1”)
Descritores:
Turner syndrome and Y chromosome material n=27 (“pesquisa 2”)
Total: 53 artigos
7 artigos: Pesquisas 1 e 2 5 artigos: Pesquisa 1 2 artigos: Pesquisa 2
Artigos excluídos da revisão n=39
Artigos incluídos na revisão n=14
Motivos de exclusão
• Não relação com o tema • Publicação em outro idioma • Artigos de revisão. Motivos de inclusão
• Relação direta como tema (seleção pela análise do título e/ou abstract)
• Publicação no idioma inglês ou português
Figura1 Representac¸ãodométodoeresultadosdabuscaeletrônica.
filáticafoioferecidaatodasaspacientesqueapresentaram sequênciasdoY,entretanto,asmesmasoptarampor acom-panhamentoperiódicoporultrassonografiaetomografia.15
Discussão
Opresenteestudo,dotiporevisãobibliográfica,apresentou aprevalênciadesequênciasdocromossomoYeoriscode desenvolvimentodegonadoblastomaempacientescomST.
SequênciasdocromossomoY
Dos14estudosinclusosnestarevisão,cercade60% foram feitos por pesquisadores brasileiros.3,9-15 Quatro foram
publicadospelomesmogrupodepesquisadores9-12eosdois
querelatarammaiorprevalênciadesequênciasdo cromos-somoYanalisaramamostrasdediferentestecidos(sangue periférico,célulasdemucosaoraleraizdecabelo).9,10Um
delesavaliou 20 pacientes com ST e cariótipo 45,X9 e o
outro,cincocomanomaliascromossômicas,taiscomo cro-mossomomarcador,materialadicional oucromossomoem anel.10 Três estudos9-11 mostraramque todasaspacientes
investigadasapresentaramamplificac¸ãoparaogeneSRYe apenasalgumas para DYZ3 e TSPY. Esse dado mostra que especialmenteogeneSRYdeveserinvestigadoem pacien-tescom ST.9-11 Em seu estudo publicadoem 2010, Bianco
etal.12 tambémavaliaram aexpressão gênica (SRY, TSPY,
SF1,WT1,DAX1,OCT4,GATA4,FOG2,STRA8)nasgônadas (direitae esquerda)deseis pacientessubmetidasà gona-dectomiaenãoobservaramdiferenc¸ana expressãodesses genesnessetecidotantoem pacientesquantoem contro-les,excetoemumcaso em quehouve altaexpressão dos genesSRY, TSPYe OCT4em ambas asgônadas [cariótipo: 45,X/45,X,add(15)(p11)]. Esses nove genes investigados estão envolvidosna determinac¸ão sexual,diferenciac¸ão e
tumorigênese gonadal.12 Nesse estudo,12 todas as
pacien-tesexibiramamplificac¸ãoparaogeneSRY,oquereforc¸aos achadospreviamentepublicados.9-11 Osestudos
apresenta-dosacimaempregaramexclusivamenteatécnicadereac¸ão emcadeiadapolimerase(PCR)parainvestigac¸ãode sequên-ciasdocromossomoYemST9-12erelataramfrequênciasque
variaramde16,3a60%.
Doisestudosconduzidosporoutrogrupode pesquisado-restambémusaramaPCRePCRneste.3,13Umdelesanalisou
sequênciasdocromossomoYem96pacientescomSTdeum totalde260.3Essapesquisafoiindicadasomentenoscasos
com:a)cariótipo45,XecromatinaXnegativa;b)presenc¸a nocariótipodecromossomosmarcadores,ouseja, fragmen-toscromossômicosdeorigemindefinidaec)impossibilidade daidentificac¸ãocitogenéticadaorigemdecromossomosem anel.Dessemodo,96pacientescumpriramessescritériose dessas10exibiramamplificac¸ãopositivaparaosgenes inves-tigados.Nessemesmoestudo,seiscasosdecromossomoY íntegrohaviamsidoidentificadospreviamentepor citogené-ticaclássica(45,X/46,XY: n=5e45,X/47,XYY:n=1).Emum estudoposterior,essesmesmosautoresavaliaram101 paci-entesde260comSTporPCRequandopositivo,empregaram a técnica de Fish(hibridizac¸ão in situ fluorescente).13 Os
101 casos analisadospor PCR para sequências do cromos-somo Yapresentaram cariótipo45,Xe corpúsculode Barr negativo (n=73), cromossomo marcador (n=25) e em anel (n=3).
Duasoutraspesquisas referiram osmenores valoresde frequências do cromossomo Y dentre os estudos conduzi-dosnoBrasil.14,15EmquatropacientescomST,adetecc¸ão
desequênciasdocromossomoYfoiidentificadaapenaspor PCR [cariótipos: 45,X e 46,X,i(Xq)].14,15 Assim, a inclusão
empre-Tabela1 FrequênciadesequênciasdocromossomoY,identificadaportécnicasmoleculares,empacientescomsíndromede Turner
Referência Métodoesequência(s)docromossomoY e/ousonda(s)utilizada(s)
n/Origem PY Frequência
Biancoetal.9 PCR:SRY/DYZ3 20/Brasil 7 35,0%
Biancoetal.10 PCR:SRY/DYZ3 5/Brasil 3 60,0%
Biancoetal.11 PCR:SRY/DYZ3/TSPY 87/Brasil 16 18,5%
Biancoetal.12 PCR:SRY/TSPY 104/Brasil 17 16,3%
Barrosetal.3 PCRePCRnested:SRY/TSPY/DYZ3 96/Brasil 10 10,4%
Barrosetal.13 PCRePCRnested:SRY/TSPY/DYZ3;FISH:
DXZ1/DYZ3
101/Brasil 16 15,8%
Araújoetal.14 PCR:SRY/ZFY/DYZ1/PABY/DYS1/DYZ3 42/Brasil 2 4,8%
Bispoetal.15 FISH:CEPX/CEPY;PCRmultiplex:
SRY/TSPY/AMGY/DAZ
74/Brasil 5 6,8%
Mazzantietal.16 PCR:SRY/DYZ3;FISH:CEP18SA/XSG/YSO 171/Itália 14 8,2% Semercietal.17 PCR:PABY/SRY/DYS14/AMGY/DYZ3/DYS273/
DYS280/DYS218/DYS224/DYS209/DYS231/ DYS1/YRRM/DYZ1
40/Turquia 2 5,0%
Sallaietal.18 RT-PCR:SRY/DDX3Y/HSFY1/TSPY;FISH:
wholechromosomepaintingY/wcp
130/Hungria 9(RT-PCR) 6,9%
6(FISH) 4,6%
Cortés-Gutiérrezetal.19 PCR:SRY;FISH:CEP-Y 32/México 3 9,4%
Freriksetal.20 FISH:CEPX/CEPY/SRY;PCR:Yp(SRY)eYq (sY84/sY86/sY127/sY134/sY254/sY255); RT-PCR:SRY/DSY14
63/Holanda 5 7,9%
Knauer-Fischeretal.21 FISH:Ycen-1089/1090;PCRMultiplex:Yp11 (GBY:TSPY/SRY),Yq11(AZFa/AZFb/AZFc)
60/Alemanha 7 11,7%
PY,pacientescomsequênciaY;PCR,PolimeraseChainReaction---Reac¸ãoemCadeiadaPolimerase;SRY,sex-determiningregiononthe YchromosomeousexreleatedregionY;Fish,Fluorescenceinsituhybridization---Hibridizac¸ãoinsitufluorescente;RT-PCR,Real-time PCR;DDX3Y,DEAD/Hboxpolypetide,Y-chromosome;HSFY1,heat-shocktranscriptionfactor,Y-linked;AZF,azoospermiafactor;CEPX, X-specificcentromericprobe;CEPY,Y-specificcentromericprobe;GBY,gonadoblastomaYgene;TSPY,testis-specificproteinY-encoded outestisspecificproteinY.
Tabela2 Cariótiposdeterminadosporcitogenéticaconvencional(GTG)naspacientescomsequênciasdocromossomoY iden-tificadasportécnicasmoleculares
Referência Cariótipos
Biancoetal.9 45,X:n=7
Biancoetal.10 45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1
Biancoetal.11 45,X:n=12;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1;45,X/46,X,r(?):n=1 Biancoetal.12 45,X:n=12;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/45,X,add(15)(p11):n=1;45,X/46,X,r(?):n=1;
45,X/47,XXX:n=1
Barrosetal.3 45,X/46,X,+mar:n=5;45,X:n=3;45,X/46,X,r(?):n=2
Barrosetal.13 45,X:n=3;45,X/46,XY:n=5;45,X/46,X,+mar:n=5;45,X/46,X,r(?):n=2;45,X/47,XYY:n=1 Araújoetal.14 45,X:n=2
Bispoetal.15 45,X/46,XY:n=2;45,X:n=1;45,X/46,XY:n=1;46,X,i(Xq):n=1
Mazzantietal.16 45,X/46,XY:n=6;45,X:n=2;45,X/46,X,idic(Y):n=3;45,X/46,X,+mar:n=2; 45,X/46,XY/46,X,idic(Y):n=1
Semercietal.17 45,X:n=2
Sallaietal.18 45,X:n=3;45,X/46,XY:n=3;45,X/46,X,+mar:n=2;45,X/46,X,del(Xq):n=1 Cortés-Gutiérrezetal.19 45,X/46,X,+mar:n=1;45,X/46,XY:n=1;45,X:n=1
Freriksetal.20 45,X:n=5
Tabela3 FrequênciadegonadoblastomaempacientescomsíndromedeTurneresequênciasdocromossomoY
Referência PY/Ptotal PG/PY PGoperadas %comgonadoblastoma IdadedaPG(anos)
Biancoetal.9 7/20 4/7(57,1) 1 25,0 16
Biancoetal.10 3/5 3/3(100) 0 0
---Biancoetal.11 16/87 11/16(68,7) 2 18,2 16e19a
Biancoetal.12 17/104 12/17(70,6) 2 16,7 16e19a
Barrosetal.13 16/101 16/16(100) 3 18,8 15,9b(OCT4+:GE);
18,2b(OCT4+:GD); 17,7b(OCT4+:GDeGE)
Mazzantietal.16 14/171 12/14(85,7) 4 33,3 7,64e2,8:GBBb
15,9e11,6:GBMb
Sallaietal.18 9/130 9/9(100) 1 11,1 5,5b
Cortés-Gutiérrezetal.19 3/32 3/3(100) 1 33,3 10
Freriksetal.20 5/63 4/5(80) 0 0
---PY/Ptotal,pacientescomsequênciaYemrelac¸ãoaototaldepacientes;PG/PY,pacientescomgonadoblastomaemrelac¸ãoàs paci-entescom sequênciaY;PGoperadas,pacientes comgonadoblastomassubmetidasàcirurgia;Pac,paciente;OCT4,octamer-binding
transcriptionfactor4;G,gônada;D,direita;E,esquerda;GBB,gonadoblastomabilateral;GBM,gonadoblastomamonolateral.
aIdadenodiagnóstico. b Idadenagonadectomia.
garamexclusivamente atécnica dePCR parainvestigac¸ão de sequências do cromossomo Y. As vantagens dessa téc-nica incluem:1 --- rapidez de execuc¸ão, 2 --- baixo custo, 3---processamentodediversasamostrassimultaneamente, 4 --- aplicabilidade em rastreamento (screening) de um grande número de pacientes e 5 --- alta sensibilidade no reconhecimentodomosaicismo. Oempregodatécnicade PCR para investigac¸ão de 14 sequências do cromossomo Y identificou uma prevalência de 5%,17 valor semelhante
àquele referido por um estudo que analisou apenas seis sequências.14
As técnicas de Fishe PCR foram,concomitantemente, empregadasemváriosestudos.15,16,18-21Umdeles,publicado
em2005,identificouumafrequênciadeaproximadamente 6% por citogenética clássica (10/171) e 8% por análise molecular (14/171).16 Em outro estudo19 o bandamento
GTGreveloutrêscasospositivos:cariótipos45,X/46,X,mar; 45,X/46,XYe 45,X. A análisepor Fish em linfócitos reve-lou:1) queo cromossomomarcador eraoY, 2)confirmou ocromossomoYidentificadopreviamenteporcitogenética clássica e 3) não identificou material do cromossomo Y, respectivamente.AanálisedeFishdetecidogonadal mos-trouqueocromossomoYestavapresenteem57;46e26% dascélulas,respectivamente.Apesquisa porPCR/SRY em linfócitosegônadasfoipositivanostrêscasos.Ocaso con-siderado Y negativo em linfócitos por GTG e Fish (45,X) apresentou positividade para o SRY por PCR/linfócitos. Diantedisso,osautoressugeriram:1---oempregodaPCR, alémdaanálisecitogenéticaconvencional,paradescartar apossibilidadedemosaicismoocultodocromossomoYe2 ---ousodatécnicadeFishsomenteapósumresultado posi-tivoparaPCR,poiselaédispendiosaelaboriosa.19Alémde
Fish,atécnicadePCRemtemporeal(RT-PCR)tambémfoi aplicada.18,20Oprimeiroestudo18identificoumosaicismodo
cromossomo Y, por análise citogenéticaconvencional, em trêsdas130 pacientesinvestigadas(cariótipos:45,X/46,XY n=3). Duas pacientesexibiram mosaicismo detodo o cro-mossomo Y enquanto a outra, apenas de parte do Y. Por RT-PCR, nove pacientesapresentaram positividade parao
Y. Das quatrosondas específicas do cromossomoY usadas na técnica deRT-PCR, duas(SRY e TSPY1)estão nobrac¸o curto do cromossomo Y (Yp) e duas (DDX3Y e HSFY1) no brac¸olongo(Yq).Seispacientestiveramamplificac¸ãoparaas quatrosequências,trêsparaduassequências(SRYeTSPY1) outrês(SRY,TSPY1 eDDX3Y),ouseja,trêspacientesnão mostraram complicac¸õesdo geneHSFY1 e umadelas exi-biu perda daregião DDX3Y, o que sugere delec¸ão de Yq. AanáliseporFishconfirmoupositividadeparao Yem seis casos.Dessemodo,afrequênciadesequênciasdo cromos-somoYfoide2,3%;4,6%e6,9%pelastécnicasdebandaGTG, FISHeRT-PCR,respectivamente.Noestudode201320 com
162pacientescomST,75tinhamcariótipo45,Xedessas63 concordaramemfazerinvestigac¸õesmolecularesadicionais. SequênciasdoYforamidentificadasporFishemcinco paci-entesemamostrasdecélulasorais,masnãoemlinfócitos desangueperiféricoporPCR.AanáliseporRT-PCRreveloua presenc¸adeSRYeDYS14emduasdelas.20Emoutroestudo,
ousocombinadodePCReFishpermitiuaidentificac¸ãode umafrequênciadeaproximadamente12%desequênciasdo cromossomoYemST.Dassetepacientescomsequênciasdo Y,21quatronãooapresentavamnocariótipo.
Emsuma,nopresenteestudoafrequênciadesequências docromossomoYempacientescomSTvarioude4,6%a60%. Segundoaliteratura,essaprevalênciaéde0%a61%.19Essa
diferenc¸a pode serdevida aosseguintes fatores: critérios deselec¸ãodaspacientes,tamanhodaamostra, metodolo-giaemarcadoresdocromossomoYusados.Quandootecido analisado foisomente sangue periférico,a prevalênciade sequênciasdoYvarioude4,6%a18,5%.11-18,21Noentanto,
nosestudosnosquaismaisqueumtecidofoiavaliado,essa prevalênciafoiaindamaior.9,10 OsgenesSRY,DYZ3 eTSPY
foramos maisamplamente investigados.O geneSRY está localizadonobrac¸ocurtodocromossomoY(Yp11.3)eoDYZ3
naregiãopericentroméricaemYp12.Ambososgenes desem-penham papel na determinac¸ão sexual e na estabilidade cromossômica, respectivamente.22 O TSPY (testis-specific
desenvolvimento de gonadoblastoma e sua expressão foi detectadanessetecidoeemtestículo.23-25Quantoàtécnica,
sete estudos3,9-14,17 empregaram unicamente a PCR para
investigac¸ão desequênciasdocromossomo YemST e nos seteestudosrestantestambémFish.13,15,16,18-21 Umachado
intrigante foi relatado porum desses estudosque referiu negatividade para sequências doY em todos os56 casos, inclusivenoscincopositivosporFISH/célulasbucais.20Esse
resultado contradiz aqueles publicados na literatura que recomendamousodaPCRnainvestigac¸ãodesequênciasdo cromossomoYemST.Osautoresatribuemessasensibilidade baixaàdificuldadededetectarmosaicismoinferiora10%.20
Mosaicismo cromossômico é definidocomo a presenc¸a de duasoumaislinhagens celularesdiferentesemummesmo indivíduoresultantedenãodisjunc¸ãopós-zigótica.Quando esseocorreemcélulasjádiferenciadas,omosaicismopode ser confinado a umoupoucos tecidos.26 Nesse sentido, a
investigac¸ãodesequênciasdocromossomoYemtecidoscom diferentesorigensembrionárias é aconselhada,como, por exemplo,ascélulasdemucosa oral,que podemser facil-menteobtidasporprocedimentosnãoinvasivos.
De nossoconhecimento,há apenasum estudode revi-sãocomenfoquenascaracterísticasclínicasegenéticasda ST,mosaicismo,cromossomo Yerisco detumorgonadal.8
Os dados apresentadosnesse estudo apontaram: 1 --- que a detecc¸ão de sequências do cromossomo Yem ST, inde-pendentementedocariótipo,énecessáriaparapreveniro desenvolvimentodegonadoblastomae2---atécnicadePCR deveserempregadadevidoaaltasensibilidade,baixocusto efácilexecuc¸ão.
Após a confirmac¸ão daST pelacitogenética,sugere-se ainclusão datécnicade PCR comocomplementac¸ão para detecc¸ãodesequênciasdocromossomoYnessaspacientes. Essa técnica molecularé maissensível e podedetectar a presenc¸adematerialdocromossomoY.
Gonadoblastoma
Ogonadoblastoma,frequentementeobservadonasegunda décadadevida,éumtumorgonadalbenignocomumalto potencial de transformac¸ão maligna.4 É uma lesão com
bomprognóstico,podediferenciar-seemtumordecélulas germinativas, como disgerminomas,e em menor frequên-ciaem teratomas, carcinoma embrionário,tumor desaco vitelínico e coriocarcinoma.13 Esse tumor está presente
principalmenteemmulherescomdisgenesiagonadale apro-ximadamente95%delastêmmaterialdocromossomoYem seu genoma. Portanto, a detecc¸ão dessas sequências por técnicascitogenéticas e/ou molecularestem sido estimu-lada paranortear a indicac¸ão profilática de cirurgia para retiradadasgônadasnessegrupodepacientes,umavezque nãosão,emgeral,tumoresmetastáticosepelapossibilidade decuracomasuaretirada.4MulherescomSTexibem
dis-genesiagonadale,portanto, adetecc¸ãodesequênciasdo cromossomoYnessaspacientesé deextremaimportância clínica.
Amaiorprevalênciaparagonadoblastomanessarevisão foi 33%16,19 e está deacordo com outros estudos.6,27 Esse
valorfoiidentificadoemumapesquisarecenteeasquatro pacientes com ST tinham cariótipo 45,X/46,XY.6 Em duas
delas, foi observadoumdisgerminoma (idade na cirurgia:
11,25 anos)eumteratoma(15 anos).Nasduaspacientes comgonadoblastomaapenas,aidadenacirurgiaemanosfoi 1,5e 11,7.6Outroestudopublicadorecentementerelatou
incidência de 35,3% de gonadoblastoma.28 Vinte
pacien-tes com ST exibiramsequências docromossomo Y de um totalde217e17delasforamsubmetidasàgonadectomia.28
UmafrequênciaaindamaiorfoirelatadaporAlvarez-Nava
etal.,29 que investigaram 52 pacientes,detectaram
qua-trocomsequências docromossomo Y(7,7%),todas foram submetidasà gonadectomia e duasapresentaram gonado-blastoma(50%).Cincoestudosreferiramincidênciasde10% a25%.9,11-13,18 Estudospréviostêmrelatadofrequênciasde
7%-10%30e16,7%.31Essesachadosevidenciamquea
frequên-ciadegonadoblastomaévariávelepodeserreflexodeuma investigac¸ãoprecoce.
Nos estudos conduzidos por Bianco et al.,9-12 os
resultados obtidos foram: 1 --- uma paciente 45,X com gonadoblastoma bilateral e amplificac¸ão positiva para o geneSRYnos três tecidos analisados;9 2 ---duas pacientes
comgonadoblastomabilateral[45,X:SRY+e45,X/46,X,r(?):
SRY+DYZ3+];11 3 --- duas pacientes com gonadoblastoma
bilateral[45,X: SRY+e 45,X/46,X,r(?):SRY+].12 Apesarde
nãotersido identificadopaciente comgonadoblastoma,o estudohistopatológicodasgônadasdeumapacienterevelou hiperplasia celular e luteoma estromal.10 Estudos
poste-riores também mostraram pacientes com esses achados histopatológicos.11,12
Outro gene associado à gonadoblastoma é o OCT4
(octamer-binding transcription factor 4),12,13 também
conhecidocomoOCT3ouPOU5FI.Essegeneéconsiderado ummarcadordetumoresdecélulasgerminativas,taiscomo gonadoblastoma,disgerminoma,seminomaeoutros,esua expressão foi detectada por imuno-histoquímica em 100% doscasosdegonadoblastoma.32Oestudopublicadoem2010
mostrou alta expressão dos genes SRY, TSPY e OCT4 em ambas as gônadas de uma paciente com resultado posi-tivoporPCR (SRY+ e TSPY+).12 Outro estudorevelou que
aanáliseimuno-histoquímicaparaOCT4foipositivaemtrês casos(cariótipos:45,X/46,XY:n=2e45,X/46,X,+mar:n=1), resultadosugestivodetumordecélulasgerminativas (gona-doblastomaoucarcinomain situ).13 Nessapesquisa,os16
casoscomsequênciasdoYforamsubmetidosà gonadecto-miabilateraleasgônadasdireitaeesquerdaavaliadaspor colorac¸ãoconvencionalcomhematoxilina&eosina(H&E)e imuno-histoquímica paraOCT4. Neoplasiagonadal nãofoi detectadaem alguma das 32 gônadas avaliadaspor H&E; entretanto,quatro gônadas (12%) detrês pacientes (19%) exibirampositividadepara OCT4,o que sugere a existên-ciadetumoresdascélulasgerminativas.13Poressemotivo,
essesautoresrecomendamumestudohistopatológico espe-cíficoemgônadas,taiscomoimuno-histoquímicacomOCT4
para avaliar o risco real de desenvolvimento de tumores gonadaisempacientescomSTesequênciasdocromossomo Y.12,13
Ainda em relac¸ão a pesquisas que relataram maior prevalência de gonadoblastoma, uma delas referiu duas pacientes com gonadoblastoma monolateral (cariótipos: 45,Xe 45,X/46,X,+mar) e duas comgonadoblastoma bila-teral (cariótipos: 45,X/46,XY)16 e outra, uma paciente
45,X/46,XY com gonadoblastoma.19 No estudo publicado
20anoseumadelas,umameninadecincoanos,apaciente maisjovemdoestudo,exibiugonadoblastomabilateralsem qualquersinalclínico.18Essapacienteapresentoucariótipo
45,X/46,XY(GTG),wcpY+93(Fish)epositividadeparatodas
assequênciasespecíficasdoY(SRY,TSPY1,DDX3YeHSFY1). Ahistologiadetecidoovarianonãorevelougonadoblastoma emquatrodaspacientessubmetidasàgonadectomia.20
Um estudo histopatológico recente revelou tumores nas gônadas em seis de 11 pacientes (56%), incluindo quatro de sete (57%) com ST.7 Duas pacientes com ST
exibiram gonadoblastoma nas gônadas direita e esquerda [cariótipos e idade na gonadectomia, respectivamente: 45,X/45,X,t(15;Y)(p11.2;q11.2) e dois anos e 11 meses; 45,X/46,XY e 10 anos e três meses]. Gonadoblastoma associado à disgerminoma foi observado em apenas uma gônada (direita em uma paciente e esquerda na outra) em outras duas pacientes (cariótipos 45,X/46,XY e 46,X,+der(15)/46,XY e idades: 11 anos e seis meses e 15anosequatromeses,respectivamente).Apacientemais jovemcomSTsubmetidaàgonadectomiatinhaapenasdois anos.7
Deacordocomosdadosapresentados,pode-seconcluir que é indicada a pesquisa molecular para sequências do cromossomo Y em pacientes com ST, independentemente do cariótipo, como complementac¸ão ao diagnóstico cito-genético. A técnica sugerida é a PCR por ser de baixo custo, sensível, rápida e possibilitar o rastreamento de váriassequênciasdocromossomoYsimultaneamente. Tam-bémseriaadequadaaanálisedeumsegundotecido,alémde sangueperiférico.Naquelaspacientescompositividadepara assequênciasdocromossomoY,énecessáriaainvestigac¸ão degonadoblastoma.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Sybert VP, McCauley E. Turner’s syndrome. N Engl J Med. 2004;351:1227---38.
2.SantosV,Marc¸alM,AmaralD,PinaR,LopesL,FonsecaG.Turner syndrome.Fromchildtoadult...Amultidisciplinaryapproach. ActaMedPort.2010;23:873---82.
3.BarrosBA,Maciel-GuerraAT,DeMelloMP,CoeliFB,CarvalhoAB, Viguetti-CamposN,etal.Ainclusãodenovastécnicasdeanálise citogenética aperfeic¸oou o diagnósticocromossômico da sín-dromedeTurner.ArqBrasEndocrinolMetab.2009;53:1137---42. 4.LipayMV,BiancoB,VerreschiIT.Gonadaldysgenesisandtumors: genetic and clinical features. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49:60---70.
5.MohamedS,RocheEF,HoeyHM.Modeofinitialpresentationand chromosomalabnormalities inIrishpatientswithTurner syn-drome:asingle-centreexperience.JPediatrEndocrinolMetab; Epub2014.
6.Kanakatti Shankar R, Inge TH, Gutmark-LittleI, Backeljauw PF. Oophorectomy versus salpingo-oophorectomy in Turner syndromepatientswithY-chromosomematerial:clinical
expe-rienceandcurrentpracticepatternsassessment.JPediatrSurg. 2014;49:1585---8.
7.MatsumotoF,ShimadaK,IdaS.Tumorsofbilateralstreakgonads inpatientswithdisordersofsexdevelopmentcontainingy chro-mosomematerial.ClinPediatrEndocrinol.2014;23:93---7. 8.OliveiraRM,VerreschiIT,LipayMV,Ec¸aLP,GuedesAD,Bianco
B.YchromosomeinTurnersyndrome:reviewoftheliterature. SaoPauloMedJ.2009;127:373---8.
9.Bianco B, Lipay MV, Melaragno MI, Guedes AD, Verreschi IT. DetectionofhiddenYmosaicisminTurner’ssyndrome: impor-tanceinthepreventionofgonadoblastoma.JPediatrEndocrinol Metab.2006;19:1113---7.
10.Bianco B, Lipay MV, Guedes AD, Verreschi IT. Clinical impli-cations of the detection of Y-chromosome mosaicism in Turner’s syndrome: report of 3 cases. Fertil Steril. 2008; 90(1197):e17---20.
11.BiancoB,LipayM,GuedesA,OliveiraK,VerreschiIT.SRYgene increasestheriskofdevelopinggonadoblastomaand/or nontu-moralgonadallesionsinTurnersyndrome.IntJGynecolPathol. 2009;28:197---202.
12.BiancoB,OliveiraKC,GuedesAD,BarbosaCP,LipayMV, Verres-chiIT.OCT4gonadalgeneexpressionrelatedtothepresence ofY-chromosomesequencesinTurnersyndrome.FertilSteril. 2010;94:2347---9.
13.BarrosBA,MoraesSG, CoeliFB,Assumpc¸ãoJG,DeMello MP, Maciel-GuerraAT, etal.OCT4 immunohistochemistrymay be necessarytoidentifytherealriskofgonadaltumorsin pati-entswithTurnersyndromeandYchromosomesequences.Hum Reprod.2011;26:3450---5.
14.Araujo C, Galera MF, Galera BB, Silvestre FG, Medeiros SF. Molecular identification of chromosomeY sequences in Bra-zilian patients with Turner syndrome. Gynecol Endocrinol. 2008;24:713---7.
15.Bispo AV, Burégio-Frota P, Oliveira dos Santos L, Leal GF, DuarteAR,AraújoJ,etal.YchromosomeinTurnersyndrome: detection ofhidden mosaicismand thereportofa rare X;Y translocationcase.ReprodFertilDev.2014;26:1176---82. 16.Mazzanti L, Cicognani A, Baldazzi L, Bergamaschi R,
Sca-ranoE,StrocchiS,etal.GonadoblastomainTurnersyndrome and Y-chromosome-derived material. Am J Med Genet A. 2005;135:150---4.
17.SemerciCN,Satiroglu-TufanNL,TuranS,BereketA,TuysuzB, YilmazE,etal.DetectionofYchromosomalmaterialin pati-entswitha45,XkaryotypebyPCRmethod.TohokuJExpMed. 2007;211:243---9.
18.Sallai A, Sólyom J, Dobos M, Szabó J, Halász Z, Ságodi L, etal.Y-chromosomemarkersinTurnersyndrome:screeningof 130patients.JEndocrinolInvest.2010;33:222---7.
19.Cortés-Gutiérrez EI, Herrera-Bartolo R, Dávila-Rodríguez MI, Palacios-Saucedo GC, Vargas-Villarreal J, Romero-Villarreal JB. Molecular detection of cryptic Y-chromosomal mate-rial in patients with Turner syndrome. Oncol Rep. 2012;28: 1205---10.
20.FreriksK,TimmersHJ,Netea-MaierRT,BeerendonkCC,Otten BJ,vanAlfen-vanderVeldenJAEM,etal.BuccalcellFISHand bloodPCR-YdetecthighratesofXchromosomalmosaicismand YchromosomalderivativesinpatientswithTurnersyndrome. EurJMedGenet.2013;56:497---501.
21.Knauer-FischerS,BesikogluB,IntaI,KneppoC,VogtPH, Bet-tendorfM.Analyses ofGonadoblastomaY(GBY)-locus andof YcentromereinTurnersyndromepatients.ExpClinEndocrinol Diabetes.2015;123:61---5.
23.SaloP,KääriäinenH,PetrovicV,PeltomäkiP,PageDC,dela Chapelle A. Molecular mapping of the putative gonadoblas-tomalocusontheYchromosome.GenesChromosomesCancer. 1995;14:210---4.
24.TsuchiyaK, ReijoR,PageDC,DistecheCM.Gonadoblastoma: moleculardefinitionofthesusceptibilityregionontheY chro-mosome.AmJHumGenet.1995;57:1400---7.
25.HildenbrandR,SchröderW,BrudeE,ScheplerA,KönigR,Stutte HJ,etal.DetectionofTSPYproteininaunilateralmicroscopic gonadoblastomaofaTurner mosaicpatientwithaY-derived markerchromosome.JPathol.1999;189:623---6.
26.Maciel-Guerra AT, Paulo JD, Santos AP, Guaragna-Filho G, AndradeJG,Siviero-MiachonAA,etal.Theuseoffluorescence insituhybridizationinthediagnosisofhiddenmosaicism: apro-pos of three cases of sex chromosome anomalies. Arq Bras EndocrinolMetabol.2012;56:545---51.
27.CantoP,Kofman-AlfaroS,JiménezAL,SöderlundD,BarrónC, ReyesE,et al.Gonadoblastomain Turnersyndrome patients
withnonmosaic45,XkaryotypeandYchromosomesequences. CancerGenetCytogenet.2004;150:70---2.
28.ZelayaG.LópezMartiJM,MarinoR,GarcíadeDávilaMT,Gallego MS.Gonadoblastomainpatientswithullrich-turnersyndrome. PediatrDevPathol.2014;18:117---21.
29.Alvarez-Nava F,Soto M, SánchezMA, FernándezE, Lanes R. MolecularanalysisinTurner’ssyndrome.JPediatr. 2003;142: 336---40.
30.Gravholt CH, Fedder J, NaeraaRW, Müller J.Occurrence of gonadoblastomainfemaleswithTurnersyndromeandY chro-mosomematerial:apopulationstudy.JClinEndocrinolMetab. 2000;85:3199---202.
