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Polineuropatia por Parathion: estudo clinico, eletrofisiológico e histológico de um caso.

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Academic year: 2017

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POLINEUROPATIA POR PARATHION

E S T U D O C L I N I C O , E L E T R O F I S I O L Ó G I C O E H I S T O L Ó G I C O D E U M CASO

JOSÉ L. ALONSO * AÇUCENA ATALLA ** MARIA J. CAVALIERE ** SONIA M. G A G I O T I **

MARIA A. A. LORENTI ***

Lorot, citado por Johnson

3

-\ descreveu em 1899 os primeiros casos de

polineuropatias provocadas pela ingestão de ésteres fosforados. Em 1930 e

1931, o consumo de bebidas adulteradas com triortocresilfosfato, provocou nos

Estados Unidos 16.000 casos, e em Marrocos em 1959, a venda de óleo

comes-tível adulterado com esse tóxico, provocou mais 11.000 casos de polineuropatias

sensitivo-motoras

4 2

. Smith

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

á Lillie

4 S

, em 1931, foram os primeiros a

demons-trar que esses órgano-fosforados (OF) provocam lesões principalmente

desmie-linizantes no sistema nervoso periférico, e Hottinger <£ Bloch

2 7

, em 1943, foram

os primeiros a comprovar que são agentes anticolinesterásicos. Recentemente

tem sido esclarecido que os OF inibem também as esterases do sistema

ner-voso

3 - 3 3 . 3 4 ^

Todavia, são escassas as observações de polineuropatias

provoca-das pelos modernos inseticiprovoca-das OF. Nas referências consultaprovoca-das encontramos

somente nove casos: dois de Bidstrup e Bonnell

5

, por Mipafox; um caso de

P e t t y

4 5

, por Malathion; um caso de Namba e c o l .

4 2

e três casos de Novak e

Werneck

4 3

, por OF não especificados; dois casos por Parathion, publicados

por P e t r y

4 4

e Jager e col.

3 1

. O comprometimento subclínico do sistema

ner-voso periférico em conseqüência de exposição a esses agentes tóxicos deve ser

maior, pois Davignon e c o l .

1 1

encontraram reflexos profundos diminuídos em

7 , 3 ^ de 441 agricultores, que manipulavam periodicamente OF. Também é

conhecida a capacidade dos OF em doses subletais de provocarem alterações

eletrencefalográficas e psiquiátricas

1 2

. São numerosas e melhor conhecidas

as intoxicações agudas por OF

2 1 , 2 5 . 3 9 . 4 2 , 4 « .

o

Parathion largamente usado

como inseticida foi responsável por 37 casos de intoxicação aguda relatados

na literatura consultada

1 0 , 1 3 , 4 2 ,

(2)

Apresentamos a observação clínica, os exames complementares, o estudo

eletromiográfico e resultados da biópsia muscular e do nervo sural de um

paciente intoxicado por Parathion.

O B S E R V A Ç Ã O

M.A., s e x o m a s c u l i n o , 38 a n o s , i n t e r n a d o e m 18-12-1979, a p r e s e n t a n d o h á u m a n o e m e i o o s e g u i n t e q u a d r o c l í n i c o : p e r d a d e p e s o , s u d o r e s e a c e n t u a d a , d i f i c u l d a d e para c a m i n h a r , f r a q u e z a e t r e m o r e s , c â i m b r a s , cefaléia, i n t e n s a s d o r e s m u s c u l a r e s e a b d o m i n a i s a c o m p a n h a d a s d e t e n e s m o . D e s d e 1974 t r a b a l h a n d o c o m o s e r v i d o r braçal a s p i r a v a e t i n h a c o n t a t o c o m A l d r i n ( h e x a c l o r o - e n d o , e x o - h e x a h i d r o d i m e t a n o - n a f t a l e n o ) d u r a n t e o s m e s e s d e j u n h o e j u l h o , e d o i s d i a s p o r s e m a n a c o m P a r a t h i o n o u F o l i d o l

( t i o f o s f a t o d e 0,0-dietil-0 ( p - n i t r o - f e n i l a ) ) d u r a n t e o s m e s e s d e s e t e m b r o .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Exame neuro-lógico — Calvície i n c i p i e n t e , m a r c h a e s c a r v a n t e , i m p o s s i b i l i d a d e p a r a c a m i n h a r s o b r e

a s p o n t a s d o s p é s e c a l c a n h a r e s ; r e t r o e â n t e r o p u l s õ e s d u r a n t e a s p r o v a s d e e q u i l í brio e s t á t i c o ; m o v i m e n t o s e s p o r á d i c o s e i n v o l u n t á r i o s d e f l e x ã o d o s j o e l h o s ; f a s c i c u l a -ç õ e s e m i o q u i m i a s g e n e r a l i z a d a s ; f e n ô m e n o m i o t ô n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r d i f i c u l d a d e s p a r a a b r i r a s m ã o s d e p o i s d e f l e t i l a s v o l u n t a r i a m e n t e , m a i s a c e n t u a d o na m ã o e s q u e r d a ; p e r d a s u b j e t i v a g e n e r a l i z a d a d a f o r ç a m u s c u l a r ; o b j e t i v a m e n t e a p e n a s a p r e s e n

-t a v a défici-t d o s m ú s c u l o s d i s -t a i s d e m e m b r o s i n f e r i o r e s , c o m p é s c a í d o s ; h i p o e s -t e s i a superficial a t é a raiz d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s e a n e s t e s i a p r o f u n d a v i b r a t ó r i a d o s a r t e l h o s , t o r n o z e l o s e j o e l h o s ; r e f l e x o s b i c i p i t a i s , a q u i l e u s e p a t e l a r e s q u e r d o a b o l i d o s : p a t e l a r d i r e i t o , e s t i l o r r a d i a i s e t r i c i p i t a i s d i m i n u í d o s ; t r o f i s m o m u s c u l a r e n e r v o s c r a n e a n o s n o r m a i s ; n ã o a p r e s e n t a v a m i o s e . Exames de laboratório — D H L , a l d o l a s e , t r a n s a m i n a s e s , cálcio, fósforo, g l i c o s e , u r é i a e c o l e s t e r o i , h e m o g r a m a , V H S , t e m p o s de c o a g u l a ç ã o e s a n g r a m e n t o , l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o ( p u n ç ã o l o m b a r ) , m u c o p r o t e í n a s , c o m p l e m e n t o h u m a n o e i m u n o l ó g i c o (C3, IGA, IgG, I g M ) , e s p e r m o g r a m a , a c i d e z g á s trica e prova d e M a n t o u x , n o r m a i s . A s d o s a g e n s de c o l i n e s t e r a s e s n o s a n g u e m o s t r a r a m s e d i m i n u í d a s , n o r m a l i z a n d o s e e m m a i o d e 1981 ( T a b e l a 1). D o s a g e n s d e a c e t i l c o -l i n e s t e r a s e ( A c h e ) e r i t r o c i t á r i azyxwvutsrqponm-lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 5 5 o u v e r d a d e i r a a p r e s e n t a r a m - s e d i m i n u í d a s ; d o s a g e n s d e c o l i n e s t e r a s e p l a s m á t i c a r e a l i z a d a s s i m u l t a n e a m e n t e foram n o r m a i s ( T a b e l a 2 ) . F o i r e a l i z a d a c r o m a t o g r a f i a d e f a s e g a s o s a p a r a v e r i f i c a ç ã o n o p l a s m a d e i n s e t i c i d a s o r g a n o c l o r a d o s , c o m o A l d r i n , D D T , h e p t a c l o r o e l i n d a n e p e l o m é t o d o d e D a l e 9 , c o m r e s u l -t a d o n e g a -t i v o . O e x a m e n e u r o - o c u l a r , m o s -t r o u p r e s e n ç a de o p a c i d a d e s s u b c a p s u l a r e s

p o s t e r i o r e s e d i s c r e t a o p a c i d a d e cortical d o s c r i s t a l i n o s . O B E G r e a l i z a d o e m 21-01-79 m o s t r o u a t i v i d a d e i r r i t a t i v a em á r e a s t e m p o r a i s d o h e m i s f é r i o d i r e i t o , q u e d e s a p a r e c e u e m 4-11-80.

Eletromiografia (EMG) — F o r a m r e a l i z a d o s 6 e x a m e s , e x p l o r a n d o - s e u m t o t a l de

(3)
(4)
(5)
(6)

d e c a p t a ç ã o , b l o q u e i o s p a r c i a i s f r e q ü e n t e s d o p o t e n c i a l e v o c a d o ( F i g . 2 ) . U m a curva d e i n t e n s i d a d e / d u r a ç ã o ( I / D ) r e a l i z a d a a n t e s d a b i ó p s i a m u s c u l a r n o b i c e p s b r a q u i a l e s q u e r d o , foi n o r m a l c o m u m a r e o b a s e d e 18 V, e u m a c r o n a x i a d e 0,1 m s .

Estudo histolôgico — F o r a m r e a l i z a d a s d u a s b i ó p s i a s e m 9-01-80: u m a d o m ú s c u l o

b i c e p s b r a q u i a l e o u t r a d o n e r v o s u r a l e s q u e r d o s . O e s p é c i m e n d e m ú s c u l o foi c o n g e -lado, s e m f i x a ç ã o , s e g u n d o o m é t o d o h e x a n o - n i t r o g ê n i o l í q u i d o 7. F o r a m e f e t u a d o s c o r t e s s e r i a d o s t r a n s v e r s a i s e l o n g i t u d i n a i s d e 10 ^ m d e e s p e s s u r a e m c r i o s t a t o , e r e a l i z a d a s a s c o l o r a ç õ e s d e h e m a t o x i l i n a e o s i n a e t r i c r ô m i c o m o d i f i c a d o d e Gomori, e a s r e a ç õ e s h i s t o q u í m i c a s p a r a a d e n o s i n a - t r i f o s f a t a s e ( A T P a s e ) e m p H 9,4, A T P a s e s m o d i f i c a d a s c o m p r é i n c u b a ç ã o e m p H 4,6 e 4,8, n i c o t i n a m i d a a d e n i n a d i n u c l e o t í d e o t e -t r a z ó l i o - r e d u -t a s e ( N A D H - -t r ) e s u d a n b l a c k p a r a l i p í d e o s 14. O m a -t e r i a l d e n e r v o foi p r o c e s s a d o s e g u n d o : c o l o r a ç ã o p e l o n i t r a t o d e p r a t a d e Cajal 4, c o m i n c l u s ã o e m p a r a -fina, s e n d o e f e t u a d o s c o r t e s h i s t o l ó g i e o s t r a n s v e r s a i s e l o n g i t u d i n a i s e m i c r o d i s e c ç ã o c o m f i x a ç ã o e m ó s m i o 17,si. N a b i ó p s i a d e m ú s c u l o , a ú n i c a a l t e r a ç ã o e v i d e n c i a d a foi a p r e s e n ç a d e f i b r a s a t r ó f i c a s e a n g u l a r e s d o t i p o I e I I , e s p a r s a m e n t e d i s t r i b u í d a s ( F i g . 3 ) . N a b i ó p s i a d e n e r v o , p e l a c o l o r a ç ã o d e p r a t a , n ã o f o r a m e n c o n t r a d a s a l t e r a ç õ e s s i g n i f i c a t i v a s . E m p r e p a r a ç õ e s d e m i c r o d i s s e c ç ã o c o m f i x a ç ã o e m ó s m i o , e n c o n -t r a m o s d e a c o r d o c o m a c l a s s i f i c a ç ã o d e D y c k 15 f i b r a s c o m a l -t e r a ç õ e s d e -t i p o B c o r r e s p o n d e n t e s a i r r e g u l a r i d a d e s d a b a i n h a d e m i e l i n a ( F i g . 4 - A ) ; a l t e r a ç õ e s d o t i p o C q u e c o r r e s p o n d e m a d e s m i e l i n i z a ç ã o p a r a n o d a l c o m e s p a ç o s n o d a i s a u m e n t a d o s d e a t é 10 ^ m d e c o m p r i m e n t o ( F i g . 4 - B ) e m i e l i n a s o v ó i d e s d o t i p o G c o r r e s p o n d e n t e s a r e g i õ e s n o s e s p a ç o s i n t e r n o d a i s f o r m a n d o g l ó b u l o s d e v i d o a o e s p e s s a m e n t o d a b a i n h a d e m i e l i n a ( F i g . 4-C). A s a l t e r a ç õ e s d o t i p o C f o r a m a s m a i s a b u n d a n t e s .

Evolução — E m 220180 foi i n i c i a d o t r a t a m e n t o c o m m e t i l s u l f o n a t o d e a l f a p i r i d i

l a l d o x i m a ( C o n t r a t h i o n ) , r e c e b e n d o 400 m g p o r v i a e n d o v e n o s a n o p r i m e i r o d i a , s e g u i d a s d e 200 m g d i á r i a s p o r m a i s t r ê s d i a s , o b s e r v a n d o s e q u e d i m i n u í r a m a s f a s c i c u l a

-Caso M.A. Resultados da mi-crodissecção do nervo sural segundo a classificação de Dyck, 1975. A = Alteração do tipo B correspondente a irre-gularidades da bainha de

mie-lina (seta). BzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA i = Alteração do

tipo C correspondente a dmielinização paranodal com es-paços nodais de até 10 ^m de comprimento e mielinas ovói-des (setas), C <= Alteração do tipo G correspondente a "gló-bulos" nos espaços internodais devido ao espessamento da bainha de mielina (seta). Pre* paração com tetrôxido de

(7)

ç õ e s . E m 130280 r e c e b e u a l t a d o h o s p i t a l c o m a u s ê n c i a d e d o r e s a b d o m i n a i s e p e r s i s -t ê n c i a d e f a s c i c u l a ç õ e s , c e f a l é i a , s u d o r e s e , p a r a l i s i a s p e r i f é r i c a s e f e n ô m e n o s m i o -t ô n i c o s . E m j u n h o d e 1980 d e s a p a r e c e r a m a s c o n t r a ç õ e s m i o t ô n i c a s d a s m ã o s . E m n o v e m b r o d o m e s m o a n o n ã o h a v i a m a i s f a s c i c u l a ç õ e s c l i n i c a s , p o r é m p e r s i s t i a m c e f a l é i a , s u d o -r e s e , p é s c a í d o s , h i p o e s t e s i a s u p e -r f i c i a l d o l o -r o s a d o s m e m b -r o s i n f e -r i o -r e s e -r e p a -r e c e -r a m a s d o r e s a b d o m i n a i s . N e s s a d a t a foi c o n s t a t a d o o u s o de B a y g o n n o q u a r t o d e d o r m i r . E s t e i n s e t i c i d a é c o m p o s t o d e 0,50% d e D D V P ( o r g a n o f o s f o r a d o ) ; 1,00% d e 2 i s o p r o -P Q X Í Í e n i l - m e t i l c a r b a m a t o ; a m b o s i n i b i d o r e s d a c o l i n e s t e r a s e . N ã o c o n s e g u i m o s q u e a f a m í l i a d e i x a s s e d e u s a r e s t e i n s e t i c i d a n o d o m i c i l i o . E m j a n e i r o d e 1981 a d o s a g e m

d e

colinesterase

n o s a n g u e c o n t i n u a v a d i m i n u í d a 12,75%

(Tabela

1 ) . E m m a i o

de

1981

(8)
(9)

C O M E N T Á R I O S

O paciente apresentou quadro inicial neurológico complexo, no qual

predo-minavam sinais colinérgicos, de ataxia, de polineuropatia periférica e contrações

miotônicas. Os antecedentes de contato com inseticidas sugeriam uma etiologia

tóxica. O exame de cromatografia gasosa afastou uma participação dos

orga-noclorados

9

»

3

'

2

»

4 4

no quadro. Os valores das colinesterases no sangue

acentua-damente diminuídos (Tabela 1), confirmaram tratar-se de intoxicação pelo

Parathion que como todos os inseticidas OF, inibe essas enzimas. A inibição

da AchE, apesar de não ser o único mecanismo pelo qual os OF causam

into-xicações, como será comentado mais adiante, certamente é o mecanismo

funda-mental

4 6

. A base molecular dessa ação inibidora sobre a AchE se realiza

mediante ligação covalente com a molécula ativa da serina dessa enzima

3

.

Mediante OF-fluorescentes Amitai <£ col.

3

confirmaram que essa ligação pode

ser reversível ou irreversível dependendo do tipo de OF; quando é irreversível

a AchE não é mais reativada pelas oximas quaternárias, como o Contracthion.

O excesso resultante de acetilcolina (Ach) ao nível das sinapses colinérgicas

seria responsável pelas alterações do E E G

1 9

»

2 6

e pelos distúrbios

neurovegeta-t i v e s

4 6

, como os apresentados pelo nosso paciente. A perda de peso e a

cefa-léia que também apresentava, são descritas em intoxicações por O F

4 3

. A

miose pupilar de grande valor para o diagnóstico e prognóstico dessas

intoxi-cações pode estar ausente

1 3

»

4 6

como em nosso caso.

Não encontramos na literatura consultada referências a fenômenos

miotô-nicos neste tipo de intoxicação, como os observados em nosso paciente. Ainda

que a calvície moderada e as opacificações dos cristalinos observadas sejam

estigmas encontrados em formas subelínicas de distrofia miotônica, a falta de

antecedentes familiares; o desaparecimento espontâneo desses fenômenos, os

resultados laboratoriais, da biópsia muscular e da EMG permitiram afastar

essa moléstia. Há indícios que sugerem existir distúrbios da Ach nas

mioto-nias, pois ern casos de miotonias de Thomsen

1

e de distrofias miotônicas

1

»

3 8

se observam sinais eletrofisiológicos de padrão miastênico, que melhoram pela

ação do brometo de piridostigmina

1

»

2

»

3 7

, que simultaneamente acentua o

fenô-meno miotônico

2

. Saraiva & A s s i s

4 7

descreveram um caso de miastenia e outro

de miotonia pertencentes à mesma família. Igisu <& c o l .

2 8

encontraram em

pacientes com distrofia miotônica sinais indiretos de déficit de AchE

eritroci-tária. As provas de Eaton-Lambert e de estimulação seletiva de um potencial

de unidade motora (Fig. 2) mostraram defeitos da transmissão neuromuscular

de padrão miastênico em nosso paciente. Parece-nos que a miotonia

transi-tória observada, dependeria do excesso de Ach, que dificultaria a repolarização

das unidades motoras voluntariamente ativadas. O acúmulo de Ach explicaria

também os numerosos potenciais de placas mioneurais

5 4

e fasciculações

regis-trados em todos os exames de EMG (Tabela 3). Os potenciais de placa tinham

forma de pontas curtas negativas, também chamados potenciais de placa em

miniatura

3 7

, e de pontas curtas positivas (Fig. 1), que estão diretamente

relacionados com a liberação de Ach pelas vesículas pré-sinápticas

3 7

(10)

traduziram pelos potenciais

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

h

e

H bifásicos de menos 5 ms de duração

que se registravam junto dos potenciais de placa (Fig. 1).

As fasciculações, de acordo com L u d i n

3 6

seriam resultado de

despolariza-ções espontâneas capazes de ativar por via antidrômica todas ou parte das

fibras musculares de uma unidade motora. Wilcher <& Warrnolt

5 3

consideraram

que as fasciculações são geradas sempre a nível de nervos periféricos. Esses

autores apoiam suas opiniões nas conclusões de Forster & Alpers

2 0

, que

de-monstraram mediante registros eletromiográficos que as fasciculações da

escle-rose lateral amiotrófica (ELA) não desaparecem depois da raquianestesia, nem

pelo bloqueio anestésico de nervos periféricos. Forster e c o l .

2 1

demonstraram

que as fasciculações persistem durante um período de 6 dias em músculos

cirurgicamente denervados, de pacientes afetados de ELA. Nessas duas

condi-ções as fasciculacondi-ções aumentavam pela ação da prostigmina e desapareciam

mediante doses não paralisantes de curare. Não conseguimos registros

eletro-miográficos de mioquimias

2 3

, provavelmente por serem mais acentuadas nos

músculos do tronco e quadriceps que não examinamos, e por serem um dos

primeiros sinais clínicos a desaparecerem. Nos casos da literatura com estudo

EMG

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 5 , 3 1 , 4 3 , 4 4

somente Novak & Werneck

4 3

relataram fasciculações em um

caso. Apenas registramos pontas positivas e raras fibrilações em alguns dos

músculos paralisados, que desapareceram a partir de novembro de 1980

(Ta-bela 3). Esse achado contrastava com o trofismo normal desses músculos

dependentes dos nervos fibulares (Tabela 5) e com a inexcitabilidade desses

nervos durante os primeiros meses de evolução (Tabela 6). Este quadro

eletro-fisiológico e clínico sugeria que a causa principal dessas paralisias dependia de

bloqueios da transmissão neuro-muscular. Richardson, em 1951, descreveu

quadro semelhante, durante o terceiro mês de evolução do paciente mais

afeta-do por paralisias periféricas, produzidas pelo Mipafox, de Bidstrup & Bonnell

5

,

que compararam ao produzido pelo iodeto de decametônio; concluindo aquele

autor que se tratava de um estado de bloqueio neuromuscular devido a

despo-larização das placas mioneurais. Esse paciente depois de 8 meses passou a

apresentar um quadro eletromiográfico característico de degeneração axonal.

Novak <£ Werneck

4 3

e Jager <& c o l .

3 1

encontraram em seus casos sinais de

degeneração axonal.

(11)

de evolução. Em princípio atribuímos esses fatos ao uso domiciliar de Baygon,

pois esse inseticida é constituído por dois inibidores da AchE. Está constatado

que pessoas que sofreram intoxicações por OF, apresentam susceptibilidade

anormal a esses inseticidas

5

'

4 6

; são encontrados também níveis baixos de

colinesterases em profissionais que trabalham com esses tóxicos, sem que

manifestem sintomas agudos

1 2

*

2 2

. Finalmente, depois de 21 meses de evolução

encontramos cifras da AchE eritrocitária diminuídas e de colinesterase plasmática

normais (Tabela 2). A dissociação desses resultados, de acordo com comunicação

pessoal do Dr. Flávio Rodrigues Puga, indicou que nosso paciente tinha um

déficit congênito de AchE que explicava a persistência dos sinais colinérgicos

clínicos e eletromiográficos e a suspeptibilidade a inibidores dessa enzima.

A etiopatogenia dos graves retardos das velocidades de condução nervosa

motora dos nervos fibulares, dos distúrbios da sensibilidade profunda e

super-ficial e dos retardos das velocidades de condução sensitiva (Tabela 6),

apre-sentados pelo nosso caso, eram difíceis de relacionar com o déficit de AchE.

Bidstrup <£ Bonnell

5

baseados em dados clínicos e experimentais concluíram

que as paralisias periféricas, se desenvolveriam quando as intoxicações são

parciais e repetidas, fato constatado na literatura

4 2

>

4 4

»

4 5

e em nosso caso,

ainda que no caso de Jager <£ c o l .

3 1

não se tenha dado essa circunstância.

Johnson

3 3

»

3 4

mediante métodos bioquímicos e com animais de laboratório

escla-receu que os OF inibem também a maior parte das esterases localizadas nas

células nervosas motoras e sensitivas, mas apenas um grupo deles tem ação

neurotóxica, produzindo ataxia e paralisias tardias, Johnson

3 4

sugere que essa

ação neurotóxica resultaria da hidrólise de um radical éster ou amido em

conseqüência da fosforilação das esterases por esses OF, o que repercutiria de

maneira nociva sobre o metabolismo das proteínas das células nervosas,

levan-do-as à degeneração axonal Amitai & col.

3

mediante tratamento de culturas de

células nervosas embrionárias com OF-fluorescentes demonstraram que esses

compostos se fixam no corço celular e prolongamentos dos neurônios e

astro-citos.

Os resultados da biópsia do biceps braquial confirmam o comentado a

respeito da EMG e dos resultados da curva de I/D realizada nesse músculo,

pois apenas se evidenciaram fibras musculares atróficas e angulares do tipo

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1

e II esparsamente distribuídas (Fig. 3) não se observando agrupamentos de

fibras musculares do mesmo tipo. Estes achados podem ser interpretados

como resultado da degeneração axonal de alguns neurônios motores, sem

fenômenos de reinervação ulterior; poderiam depender também dos distúrbios

da AchE produzidos ao nível das sinapses neuromusculares pelos OF, pois

fibras musculares atróficas semelhantes podem ser observadas em casos de

miastenia

1 4

. Namba <£ c o l .

4 2

documentaram um caso de intoxicação crônica

por OF com biópsia muscular, relatando sinais acentuados de atrofia de fibras

musculares. Werneck & N o v a k

6 2

(12)

em músculos proximais foram normais. O estudo da microdissecção do nervo

sural o qual tinha sua velocidade de condução nervosa moderadamente

dimi-nuída, mostrou fibras de tipo B, segundo a classificação de D y c k

1 5

,

caracte-rizadas por irregularidades da bainha de mielina (Fig. 4-A); numerosas de

tipo C, caracterizadas por desmielinização paranodal com espaços nodais

alar-gados, de até 10 (Fig. 4-B) e raras do tipo G, com mielinas ovóides e

regiões nos espaços internodais formando glóbulos, devido ao espessamento

progressivo da bainha de mielina (Fig. 4-C). De acordo com Dyck

1 5

»

1 6

, o

predomínio de fibras nervosas do tipo B e C indica degeneração axonal, e a

escassez de sinais de remielinização, caracterizados pela ausência de fibras F

e raras do tipo G, indica uma patologia aguda. Estes achados coincidem com

os resultados obtidos pela histoquímica no músculo biceps braquial e com os

resultados das velocidades de condução nervosa dos nervos surais (Tabela 6),

que estariam diminuídas em conseqüência da perda de fibras mielinizadas de

grande diâmetro. A normalização ulterior dessas velocidades indicaria que a

degeneração axonal seria secundária a lesões distais. Jager & c o l .

3 1

encon-traram no seu paciente intoxicado por Parathion, degeneração axonal de fibras

mielinizadas de grande diâmetro. Werneck & N o v a k

5 2

encontraram em seis

biópsias de nervos surais de intoxicados por organoclorados, sinais de

degene-ração axonal com desmielinização segmentar secundária. Smith <& Lillie

4 8

,

encontraram sinais indiretos de degeneração axonal ao nível de pontas

ante-riores da medula em 6 casos de necrópsias de intoxicados pelo

triortocresilfos-fato. Embora a EMG tenha mostrado em nosso caso sinais de degeneração

de alguns axônios dos nervos fibulares, o grave retardo das velocidades de

condução desses nervos (Tabela 6) sugerem distúrbios graves da bainha de

mielina. Não encontramos na literatura consultada qualquer referência a

estu-dos histológicos de nervos motores de intoxicaestu-dos por OF; apenas Smith &

Lillie

4 8

encontraram acentuadas alterações da bainha de mielina em nervos

motores das necrópsias por eles estudados. Todo o exposto sugere que a

ação dos OF sobre os nervos motores não deve ser idêntica àquela exercida

sobre os nervos sensitivos.

Deve ser destacado que o quadro neurológico e eletrofisiológico do nosso

paciente coincide com a síndrome descrita por Gamstorp e Wohlfart

2 3

em

1959 e por Isaacs

2 0

, em 1961, que se caracteriza por contracturas musculares,

distúrbios neurovegetatives, especialmente sudorese, perda de peso, atividade

eletromiográfica espontânea contínua, atrofias e paralisias distais. Isaacs

2 9

*

3 0

demonstrou que essa atividade muscular espontânea e contínua se originava ao

nível das terminações de nervos motores, fato confirmado por Levy e c o l .

3 5

e

Mertens

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

á Zschocke

4 1

, postulando Isaacs

2 9

*

3 0

que dependeria de um excesso

de Ach a nível dessas terminações, e que provavelmente estaria associado a

um defeito das membranas pós-sinápticas, em decorrência de ter observado em

seus três casos uma sensibilidade anormal ao curare. Essas idéias e a

etiopa-togenia dessa síndrome têm sido bastante discutidas

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

4 0

. Wallis <& c o l .

4 9

,

(13)

tóxica para essa síndrome. Hipótese reforçada por Black & col.

e

, que

encon-traram na necrópsia de um recém-nascido afetado, alterações patológicas do

sistema nervoso central, desmielinização de raízes nervosas, atrofia de fibras

musculares e elevada concentração de metabolitos de DDT na urina; as

pesquisas para Parathion e para 2,4 D foram negativas. Welch e col.

5 0

,

encontraram alterações histológicas em músculos e nervo sural de mais um

caso; apoiados nestes achados defenderam que a desmielinização de nervos

periféricos seria a causa da atividade espontânea contínua observada nessa

síndrome.

As alterações encontradas na biópsia muscular e do nervo sural em nosso

caso coincidem com os achados de Welch e c o l .

5 0

. Também os sinais

eletro-fisiológicos de bloqueio da transmissão neuromuscular que relatamos estão de

acordo com a sensibilidade ao curare observada por Isaacs

2 9

*

3 0

em seus

casos e com a observação de McComas

3 7

de um quadro de miastenia grave

que se desenvolveu em paciente afetada por essa síndrome, depois de ser

operada de timoma. Nossos achados confirmam a hipótese de Wallis & col.

4 9

de que a síndrome de Isaacs seria resultado de intoxicações. Nosso paciente

não teve contato com herbicidas, mas como o caso de Wallis & col.

4 9

, teve

contato com OF. Estes inseticidas são difíceis de serem diretamente detectados

devido a sua rápida metabolização.

Podemos concluir que o quadro clínico, eletrofisiológico, histológico e

bioquímico observado em nosso paciente constitui um modelo de síndrome de

Isaacs, de etiologia conhecida. Esta é resultante de um déficit congênito de

AchE que o paciente apresentava e que foi agravado por intoxicações subclínicas

e repetidas pelo Parathion, que seria diretamente esponsável pelo quadro

polineurítico, especialmente pela sintomatologia sensitiva, em conseqüência da

inibição das neuro-esterases por esse inseticida. Confirmando-se a hipótese

de I s a a c s

2 9

'

3 0

de que a síndrome por ele descrita depende de um excesso de

Ach ao nível das terminações nervosas pré-sinápticas.

R E S U M O

(14)

S U M M A R Y

P o ly n e u r o p a t h y c a u s e d b y P a r a t h io n : c lin ic a l, e le t r o p h y s io lo g ic a l a n d h is t o lo g ic a l s t u d y o f a c a s e .

A case of 38 year old man who worked with organochlorinated and

Para-thion during 5 years is reported. His follow-up was up to 2 years. The

onset of the disease was characterized by cholinergic signs, headache, loss of

weight, trembling, miokimias, fasciculations, ataxia, myotonic phenomena (in

hands only) and motor sensitive peripheral polyneuropathy (affecting the lower

limbs symmetrically). Low concentrations of blood cholinesterases confirmed

the etiology. Myotonic phenomena disappeared spontaneuosly 6 months after

the initial observation. One year later, the concentration of erytrocyte acetil¬

cholinesterase was found to be low and plasma cholinesterase was normal,

suggesting that the patient was carrier of a congenital deficiency of acetilcho¬

linesterase. in literature relationship between myotonia and intoxication due

to organophosphorus was not found. The whole clinical picture, cholinergic

symptoms, transitory myotonic phenomena and spontaneous motor activity could

be explained by an excess of acetilcholine. Eletromyography (EMG) in the

first observation showed neuromuscular transmission blocking characterized by

deficiency or absence of voluntary activity, unexcitability of fibular nerves,

with fibrilations and positive peaks as described previously with Mipafox

(another organophosphorus agent). During 2 years of observation numerous

end-plates potentials of muscular fibres persisted in the EMG. A progressive

increase in voluntary activity showed by unit motor potential of almost normal

amplitude and very increased duration was observed. No potentials of reinner¬

vation were noted. The results of EMG were explained as disturbances of

neuromuscular transmission associated with moderate signs of denervation The

Eaton-Lambert's test and the stimulation of a single unit motor potential

confirmed disorder of neuromuscular synapses. The histochemistry of brachial

biceps showed scattered atrophic and angulated type I and II fibres.

Teased-fibres preparations showed nerve Teased-fibres with B, C, and G alterations as defined

by Dyck et al. indicating axonal degeneration. These results were according

to velocity of sensitive conduction. The conduction velocity of fibular nerves

was strongly delayed during all the evolution indicating serious disorders of

motor nerves myelin. We think that intoxication by organophosphorus should

not be expressed as an identical alteration of both motor and sensitive nerves.

The association of myotonic phenomena with such clinical, electrophysiological

and histological picture is characteristic of the Isaac's syndrome model with

known etiology.

R E F E R Ê N C I A S

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