Tromboendarterectomia pulmonar em paciente com 80 anos de idade.

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Tromboendarterectomia pulmonar em paciente com 8 0

anos de idade*

Pulm o nary thro m bo e ndarte re cto m y in an 8 0 - y e ar- o ld patie nt

MÁRIO TERRA- FILHO, SABRINA CORREIA DA COSTA RIBEIRO, ROGÉRIO DE SOUZA(TE SBPT)_{, FÁBIO BISCELI JATENE}(TE SBPT)

A hipertensão pulmonar secundária a tromboembolismo é uma doença grave e debilitante. Ocorre em aproximadamente 0,5-1,0% dos pacientes que sobrevivem a um episódio de tromboembolismo agudo. Descreve-se pela primeira vez no Brasil, um paciente de 80 anos de idade com hipertensão pulmonar grave secundária a tromboembolismo, que foi submetido a tromboendarterectomia e que apresentou boa evolução.Os autores acreditam que este procedimento cirúrgico é uma boa opção terapêutica para este tipo de hipertensão pulmonar mesmo em pacientes com idade avançada sem co-morbidades.

J Bras Pneum ol 2 0 0 4 ; 3 0 ( 5 ) 4 8 5 - 7

Pulmonary hypertension secondary to thromboembolism is a serious and debilitating disease. It occurs in approximately 0.5- 1.0% of patients who survive an episode of acute thromboembolism. This is the first reported case of successful thromboendarterectomy performed in an elderly patient in Brazil. The patient, an 80-year-old man, presented favorable postoperative evolution. The authors believe this surgical procedure is a viable option for treatment of this type of pulmonary hypertension even in patients of advanced age, providing that there are no comorbidities.

Descritores: Tromboendarterectomia/métodos. Hipertensão pulmonar/cirurgia. Evolução clínica.

Key words: Thromboendarterectomy/methods. Hypertension pulmonary/surgery. Clinical evolution.

* Trabalho realizado n a Disciplin a de Pn eu mologia e Serviço de Ciru rgia Torácica In Cor - HCFMUSP

En d ereço p ara co rresp o n d ên cia: Mário Terra Filh o . Ru a Pin t assilg o 51 9 ap t 8 0 - CEP: 0 4 51 4 - 0 3 2 São Pau lo SP - Tel: 5 5 - 11 - 5 0 9 3 8 7 7 5 . E m a il: p n em a rio @ in co r.u sp .b r

Recebido para publicação, em 1 9 /2 /0 4 . Aprovado, após revisão, em 1 2 /5 /0 4 .

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma situação clínica freqüente, e em geral revestida de gravidade. TEP pode ser definido como a migração de um ou mais coágulos das veias sistêmicas para o leito

vascular pulmonar1_{. Nos ultimos 20 anos diante dos}

bons resultados das novas opções terapêuticas, observou- se um grande interesse no estudo da circulação sangüinea e em particular das diversas formas de embolias por trombos, incluindo neste grupo o tromboembolismo pulmonar crônico hipertensivo (TEPCH). Define-se TEPC como o quadro de hipertensão pulmonar observado após um período mínimo de 3 meses depois de pelo menos 1 episódio de embolia de pu lmão, desde qu e exclu ídas ou t ras cau sas de hipertensão pulmonar . Aproximadamente de 0,5-1,5% dos casos de TEP evoluem com hipertensão pulmonar

secundária1_{. Atualmente existem 2 formas de tratamento}

cirúrgico para TEPCH: a) o transplante pulmonar que é indicado nos casos em que os trombos se localizam predominantemente na porção distal dos vasos pulmonares, b) a tromboendarterectomia, procedimento de escolha em pacientes em que a obstrução vascular seja lobar/segmentar, em outras palavras, proximalmente a artéria pulmonar.

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Terra- Filhe, Mário, et al.

Tromboen dart erect omia pu lmon ar em pacien t e com 80 an os de idade

Sig las e abreviaturas utilizadas neste trabalho: TEP: t ro m b o em b o lism o p u lm o n a r

TEPCH: t rom boem bolism o pu lm on ar crôn ico hipert en sivo NYHA: New York Heart Associat ion

RELATO DO CASO

Homem 80 anos de idade, agricultor, referia um episódio de dispnéia súbita associada a dor e edema em membro inferior esquerdo há 4 anos. Na ocasião foi feito diagnóstico de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Após esse episódio evoluiu com dispn éia progressiva aos esforços, com rápida evolução (classe funcional NYHA III). A avaliação clínica inicial revelou P₂ hiperfonética,, discreto edema de membros inferiores e saturação arterial de oxigênio de 92% em repouso (oxímetro de pulso).

À radiografia de tórax (Figura 1) notava-se aumento hilar bilateral devido ao aumento do componente das artérias pulmonares interlobares, além de abaulamento d o a rco d a p u lm o n a r. A a n g io t o m o g ra fia computadorizada de tórax (angio-TC) mostrou achados compatíveis com hipertensão pulmonar secundária à embolia pulmonar crônica. Entre eles devemos destacar a dilatação do tronco da artéria pulmonar com 35 mm de diâmetro (normal até 29 mm) e aumento do diâmetro da artéria interlobar descendente direita com 20 mm de diâmetro (normal até 16 mm). Há também a presença de trombo excêntrico na artéria pulmonar direita e no seu ramo interlobar descendente (Figura 2). Por fim, na análise do parênquima, existe imagem compatível com perfusão em mosaico bilateralmente .

A arteriografia dos pulmões (Figura 3) mostrou trombos proximais bilaterais e pressão sistólica de artéria pulmonar de 75 mmHg. Foi submetido a tromboendarterectomia por esternotomia mediana. O procedimento foi realizado sob hipotermia profunda, com 59 minutos de parada cardiorespiratória total,

Figura 1- Radiografia de Tórax. Abaulamento de arco médio pulmonar. Aumento hilar bilateral.

Figura 2 - Angiotomografia computadorizada pulmonar. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Trombo excêntrico na artéria pulmonar direita e na interlobar descendente esquerda.

Figura 3 - Arteriografia pulmonar. Trombos proximais bilaterais

e tempo de circulação extracorpórea de 140 minutos. Evoluiu com instabilidade hemodinâmica e síndrome

de reperfusão. Foi traqueostomizado no 100 _{PO, e}

mantido sob ventilação mecânica até o 160 _{dia pós}

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DISCUSSÃO

A história natural do tromboembolismo pulmonar ainda não está completamente esclarecida, mas est u dos recen t es su gerem qu e a proporção de pacien t es qu e evolu em com t romboembolismo pulmonar crônico é maior do que se imaginava, chegando a 1,5% de pacientes que sobrevivem ao even t o a g u d o . Os id o so s t êm m a io r risco d e desenvolver trombose venosa e embolia pulmonar, e a m o rt a lid a d e ca u sa d a p o r f e n ô m e n o s tromboembólicos é maior nesta população. Pela técnica tomográfica podemos observar algumas ca ra ct eríst ica s q u e p erm it em a sep a ra çã o d o fen ômen o t romboembólico agu do do TEPC. A p e rf u sã o e m m o sa ico , ist o é , re g iõ e s d e hipertransparencia entremeadas com áreas de maior d en sid a d e ra d io ló g ica , p resen ça d e t ro m b o s excêntricos e o alargamento do tronco da artéria p u lm o n ar, su g erin d o h ip ert ensão , são n o seu conjunto bem característicos de TEPC 1_.

Ë p ro vável q u e em p o u co t em p o , t écn icas t o m o g rá fica s h elico id a is co m o o m u lt i slice,

possam su bst it u ir a art eriografia pu lmon ar como referên cia para o diagn óst ico de t odas as formas de TEP, e para o est adiamen t o vascu lar para os portadores de TEPC candidatos para o tratamento cirú rgico at ravés da t romboen dart erect omia (1)_.

A arteriografia pulmonar é o exame definitivo para o diagnóstico de TEP(2)_{. Os melhores resultados são}

obtidos quando o cateter através do qual o meio de contraste será injetado está posicionado na artéria pulmonar direita ou esquerda. Este procedimento além de permitir uma boa visão contrastada da vasculatura pulmonar ipsilateral, também é capaz de proporcionar a medida da pressão da artéria pulmonar.

No TEP as alt erações caract eríst icas do pon t o de vista arteriográfico são as falhas de enchimento in t ralu min ais bem defin idas. No TEPC observa- se falhas de prenchimento vascular pelo contraste não t ão bem defin idas, qu e reflet em os diferen t es e complexos padrões de organização e recanalização parcial dos t rombos (3)_.

A art eriografia é u m procedimen t o in vasivo, e port an t o n ão é desprovido de riscos, t ambém é

pou co dispon ível o qu e limit a mu it o su a ampla u t iliz a çã o . Em 1 3 5 0 p a cie n t e s (4 ) _{q u e fo ra m}

su bm et idos à art eriografia pu lm on ar da Du ke Un ive rsit y, o co rre ra m 3 m o rt e s d ire t a m e n t e relacionada ao procedimento (0,2%) . Este método a t é h o je co n t in u a co m o a referên cia p a ra o diagnóstico de qualquer episódio tromboembólico agudo ou crônico.

A in dicação de t romboen dart erect omia n os pacien t es port adores de TPCH est á relacion ada prin cipalmen t e à presen ça de limit ação fu n cion al import an t e e à hipert en são pu lmon ar devido a t ro m b o s p ro xim ais, acessíveis ciru rg icam en t e. Apesar da diminuição da mortalidade perioperatória de 22% para aproximadamen t e 8% em algu mas series, o procedimento tem uma morbi- mortalidade mu it o import an t e e a idade avan çada e presen ça d e co m o rb id a d e s sã o co n sid e ra d a s co n t ra -in dicações relat ivas. O resu lt ado obt ido com esse caso, em qu e as complicações ocorridas n o pós operatório imediato, podem aparecer em qualquer faixa et ária, su gere qu e pacien t es idosos com h ip e r t e n s ã o p u lm o n a r s e c u n d á r ia a t romboembolismo pu lmon ar devem ser avaliados para eventual tromboendarterectomia.

AGRADECIMENTO

Os a u t o re s a g ra d e c e m a o Dr. Da n y Jasin owodolin ski pela recon st ru ção da figu ra 2.

REFERÊNCIAS

1 . Jat en e FB, Bern ardo WM, Mon t eiro R, Hu eb AC, Terra-Filh o M , Olive ir a SA. Tr a t a m e n t o c ir ú r g ic o d a hipert en são pu lmon ar t romboembólica. Rev Soc Cardiol Est ado de São Pau lo. 2000;10:640- 51.

2 . The PIOPED / in vest igat ion s. Valu e of t he ven t ilat ion / perfu sion scan in acu t e pu lm on ary em bolism : resu lt s o f p ro sp ect ive in vest ig a t io n o f p u lm o n a ry em b o lism (PIOPED). J AMA. 1 9 9 0 ;2 6 3 :2 7 5 3 - 9 .

3 . Fed u llo PF, Au g er WR, Kerr KM, Ru b in LJ . Ch ro n ic t h ro m b o em b o lic p u lm o n a ry h yp ert en sio n . N En g l J Med . 2 0 01 ;3 4 5 :1 4 6 5 - 7 2 .