Infecção por bactérias gram-negativas multirresistentes em uma unidade de terapia intensiva pediátrica oncológica: fatores de risco e resultados.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Infection

with

multidrug-resistant

gram-negative

bacteria

in

a

pediatric

oncology

intensive

care

unit:

risk

factors

and

outcomes

夽

Patrícia

de

Oliveira

Costa

a,∗

,

Elias

Hallack

Atta

a

e

André

Ricardo

Araújo

da

Silva

b

a_Centro_de_Transplante_de_{Células-Tronco}_{Hematopoéticas,}_Instituto_Nacional_do_Câncer_(Inca),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil b_Universidade_Federal_Fluminense_(UFF),_Niterói,_RJ,_Brasil

Recebidoem23dejunhode2014;aceitoem12denovembrode2014

KEYWORDS

Cancer;

Pediatricintensive careunit;

Infection;

Multidrug-resistant gram-negative; Riskfactor; Outcome

Abstract

Objective: This study aimed at evaluating the predictors and outcomes associated with multidrug-resistant gram-negative bacterial (MDR-GNB) infections in an oncology pediatric intensivecareunit(PICU).

Methods: Data were collected relating toall episodes ofGNB infection thatoccurred in a PICUbetweenJanuary of2009andDecemberof2012.GNBinfectionsweredividedintotwo groupsfor comparison:(1)infectionsattributedtoMDR-GNBand(2)infectionsattributed to non-MDR-GNB.Variablesofinterestincludedage,gender,presenceofsolidtumoror hemato-logicdisease, cancerstatus,centralvenouscatheteruse,previousPseudomonasaeruginosa

infection,healthcare-associatedinfection,neutropeniainthepreceding7days,durationof neutropenia,lengthofhospitalstaybeforeICUadmission,lengthofICUstay,andtheuseof anyofthefollowingintheprevious30days:antimicrobialagents,corticosteroids, chemothe-rapy,orradiationtherapy.Othervariablesincludedinitialappropriateantimicrobialtreatment, definitiveinadequateantimicrobialtreatment,durationofappropriateantibioticuse,timeto initiateadequateantibiotictherapy,andthe7-and30-daymortality.

Results: Multivariate logistic regression analyses showed significant relationships between MDR-GNBandhematologicdiseases(oddsratio [OR]5.262;95%confidenceinterval[95%CI] 1.282---21.594;p=0.021)andhealthcare-associatedinfection(OR18.360;95%CI1.778---189.560;

p=0.015).There were significantdifferences betweenMDR-GNBandnon-MDR-GNB patients for thefollowing variables: inadequateinitial empirical antibiotic therapy,time to initiate adequateantibiotictreatment,andinappropriateantibiotictherapy.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.11.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_de_Oliveira_Costa_P,_Atta_EH,_da_Silva_AR._Infection_with_{multidrug-resistant}_{gram-negative}_bacteria_in_a_pediatric oncologyintensivecareunit:riskfactorsandoutcomes.JPediatr(RioJ).2015;91:435---41.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:patyocosta29@bol.com.br(P.deOliveiraCosta).

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Conclusions: Hematologic malignancyandhealthcare-associated infectionwere significantly associatedwithMDR-GNBinfectioninthissampleofpediatriconcologypatients.

PALAVRAS-CHAVE

Câncer;

Unidadedeterapia intensivapediátrica; Infecc¸ão;

Bactérias gram-negativas multirresistentes; Fatorderisco; Resultado

Infecc¸ãoporbactériasgram-negativasmultirresistentesemumaunidadedeterapia intensivapediátricaoncológica:fatoresderiscoeresultados

Resumo

Objetivo: Esteestudovisouaavaliarospreditores eresultados associadosàsinfecc¸õespor bactérias gram-negativas multirresistentes (BGN-MR) em uma unidade de terapia intensiva pediátricaoncológica(UTIP).

Métodos: Foramcoletadosdadoscomrelaçãoatodososepisódios deinfecçãoporBGNque ocorreramemumaUTIPentrejaneirode2009edezembrode2012.AsinfecçõesporBGNforam divididasemdoisgruposparacomparação:1)infecçõesatribuídasaBGN-MRe2)infecções atri-buídasaBGNnãomultirresistente.Asvariáveisdeinteresseincluíramidade,sexo,presença detumorsólidooumalignidadehematológica,câncer,usodecatetervenosocentral,infecção anteriorporPseudomonasaeruginosa,infecçãohospitalar,neutropenianossetedias anterio-res,duraçãodaneutropenia,tempodeinternaçãoantesdaUTI,duraçãodainternaçãonaUTI eusodequaisquerdosseguintesnos30diasanteriores:agentesantimicrobianos, corticoste-roides,quimioterapiaouradioterapia.Outrasvariáveisincluíram:tratamentoantimicrobiano inicialadequado,tratamentoantimicrobianodefinitivoinadequado,duraçãodousode antibió-ticosadequados,tempodeiníciodaterapiaantibióticaadequada,mortalidadeemsetediase mortalidadeem30dias.

Resultados: Asanálisesderegressãologísticamultivariadamostraramrelaçõessignificativas entreasBGN-MReasdoençashematológicas(razãodechance(RC)5,262;intervalodeconfiança de95%(ICde95%)1,282-21,594;p=0,021)einfecçõeshospitalares(RC18,360;ICde95% 1,778-189,560;p=0,015).HouvediferençassignificativasentreospacientescomBGN-MReBGNnão MR com relação àsseguintes variáveis:recebimento de terapia antibiótica empírica inicial inadequada,tempoparainíciodotratamentoantibióticoadequadoerecebimentodeterapia antibióticainadequada.

Conclusões: Amalignidadehematológicaeainfecc¸ãohospitalarforamsignificativamente asso-ciadasàinfecc¸ãoporBGN-MRnessaamostradepacientespediátricosoncológicos.

Introduc

¸ão

Pacientescomcânceremalignidadehematológicatêmrisco elevadodeinfecc¸ões.Váriosfatorescontribuemparaesse risco,incluindoaimunossupressãorelacionada àdoenc¸ae aostratamentos agressivos, como quimioterapia, radiote-rapia,uso deesteroidese otransplantede células-tronco hematopoéticas.1 _Assim, _a _infecc_¸ão _continua _sendo _uma

complicac¸ãofrequenteempacientescomcâncereé

respon-sávelporinternac¸õesnaunidadedeterapiaintensiva(UTI).1

Entretanto,com osrecentes avanc¸os dos tratamentos de

câncereasmelhoriasnocuidadofundamental,umnúmero

cadavez maiordepacientescom malignidades

hematoló-gicasestá sendo internado na UTI.2 _Apesar _das _melhorias

nosresultados associadas aum melhor cuidado,a

morta-lidadecontinuaelevadaempacientesgravementedoentes

comcânceroumalignidadeshematológicas,principalmente

napresenc¸adeinfecc¸õeshospitalaresadquiridasnaUTI.2

Especificamente, a taxa de infecc¸ões relacionadas a

bactérias gram-negativas multirresistentes (BGN-MR) em

pacientescomcâncer aumentaglobalmente.3 _Contudo,_as

opc¸ões de tratamento de infecc¸ões por BGN-MR

normal-mente são limitadas. O Carbapenem é o medicamento

escolhido para infecc¸ões causadas por micro-organismos

produtores de ␤-lactamase de espectro ampliado (ESBL),

porémseuusopodenãoseradequadoeminfecc¸ões

causa-dasporPseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumannii

ouStenotrophomonasmaltophilia,cujaresistênciaao

Car-bapenemécadavezmaior.Hámuitopoucosnovosagentes

antimicrobianosdisponíveisparaotratamentocontra

BGN--MR.4_Devido_à_falta_de_novos_agentes_para_tratar_infecc_¸ões

resistentes,osmédicosdevemfazerusodeantibióticosde

formacriteriosaeadequadaparalimitarodesenvolvimento

debactériasresistentes.5

Apresenc¸adecâncer,malignidadehematológicaeuma

internac¸ãoanteriorouatualnaUTIaumentaoriscode

mor-talidade em pacientes com infecc¸ões por BGN-MR.6 _Além

disso, a infecc¸ão por BGN está associada a bactérias MR

em pacientes pediátricos com câncer e com neutropenia

febril.7_Estudos_anteriores_forneceram_informac_¸ões_sobre_os

fatoresderiscoparaacolonizac¸ãoouinfecc¸ãoporBGN-MR

empopulac¸õesdepacientesselecionados,comopacientes

comtransplanteeaquelessobcuidadointensivooudelongo

prazo.8,9_Estudos_que_envolveram_pacientes_com_câncer_têm

focado em infecc¸ões na corrente sanguínea. Estão

(3)

microbiologia dessas infecc¸ões em outros locais, como o

tratourinário,otratorespiratório,otratogastrointestinal

eapele.Issoocorreapesardofatodeessasinfecc¸õesnão

seremraras.10

Em especial, sabe-se pouco a respeito dos fatores de

risco e dos resultados das infecc¸ões porBGN-MR em uma

UTI pediátrica oncológica (UTIP). Portanto,este estudo é

destinadoaavaliarosfatoresderiscoeosresultados

asso-ciadosainfecc¸õesporBGN-MRemcrianc¸ascomcâncere/ou

doenc¸ashematológicas.

Materiais

e

métodos

Projetodoestudo

Fizemosumestudocaso-controlenaUTIPdoInstituto Naci-onaldoCâncer(Inca),RiodeJaneiro,Brasil. OIncaéum hospitalpúblicoterciáriodeoncologiaeaUTIPdeseisleitos aceitasomentepacientescomtumoressólidose malignida-des hematológicas. Osprincipais motivos para internac¸ão naUTIPsãooscuidadospós-operatórioseascomplicac¸ões infecciosasempacientesoncológicos.

Coletamosdadosdetodososepisódiosdeinfecc¸ão rela-tivosaBGNqueocorreramentre1◦

dejaneirode2009e31 dedezembrode2012em pacientesdaUTIPaté18anose hospitalizadospormaisde24horas. Ocomitêdeéticada UniversidadeFederalFluminenseaprovouoestudo.

As variáveis incluem idade, sexo, presença de tumor sólido ou malignidade hematológica, câncer e presença de cateter venoso central. Também foram coletadas informaçõesantesdadata dainfecçãopor BGN: infecção anteriorrelacionada aP.aeruginosa,neutropenianos últi-mossetedias,duraçãodaneutropenia≥3dias,duraçãoda

internaçãonaUTI>3dias,duraçãodainternaçãoantesda UTIeinfecçãohospitalar,alémdousodeagentes antimicro-bianos,corticosteroidesequimioterapiae/ouradioterapia nosúltimos30dias.

As infecçõescausadasporBGNforamdivididasem dois grupos: 1) infecções atribuídas a BGN-MR e 2) infecções atribuídasaBGNsuscetível(BGNnãoMR).Osgrupos apre-sentaram semelhanças a respeito do local da infecção. Os pacientes foram incluídos mais de uma vez na aná-lise de episódios de infecção separados. Outras variáveis incluíram:tratamentoantimicrobianoinicialadequado, tra-tamentoantimicrobianodefinitivoinadequado,duraçãodo usodeantibióticosadequados,tempodeiníciodaterapia antibiótica inicial adequada, mortalidade em sete dias e mortalidadeem30dias.

Definic¸ãodetermos

Umepisódiodeinfecçãofoidefinidocomooisolamentoda BGN na presença de sinais ou sintomas clínicos compatí-veis a partir do terceiro dia antesda data dainternação na UTIP até o último dia de internação na UTIP. Foram incluídasinfecçõeshospitalaresepresençadeinfecçõesna internação.

Foram usados os critérios diagnósticos do Centro de Controle e Prevenc¸ão de Doenc¸as. A BGN foi isolada das culturas de sangue, urina, fezes, lavado broncoalveolar, aspiradotraqueal,líquoroupontadocateterduranteesse tempo. Oaspiradotraquealfoicoletado apartir detubos

endotraqueaisedatraqueostomiadepacientessubmetidos aventilac¸ãomecânica.

Os critérios de diagnóstico para pneumonia incluíram secrec¸ão traqueobrônquica purulenta ou novas bactérias patogênicas isoladas do aspirado traqueal e ≥ 2 dos

seguintes critérios: febre (temperatura>38◦_C);

leucóci-tos>12.000células/mLouaumentode<4.000células/mL; infiltrac¸ão nova e persistente (> 48 horas) detectada em radiografiado tórax;novo surgimento oupioria detosse, dispneiaoutaquipneia;oupioriadatrocagasosa.Os valo-reslimite dasamostras deculturausadasnos critériosde pneumonia foram≥ 104 CFU/mL noaspirado traqueal ou

lavadobroncoalveolar.

Asculturasdecateteresforamfeitasquandoumcateter foiremovidoparaverificarumasuspeitadeinfecção relacio-nadaaocateterintravascular,sepseoueritemainexplicado sobrejacenteaolocaldeinserçãodocateteroupurulência nolocaldeinserçãodocateter.Nomínimoumdosseguintes sinaisousintomasfoiexigidoparaodiagnósticodeinfecção relacionadaa cateter:febre (>38◦_C),_dor,_eritema, _calor

nolocal na região vascular sem outra causa reconhecida e>15 colôniascultivadasa partirdeumaponta dacânula intravascularcomousodeummétododecultura semiquan-titativaeausênciadehemoculturaouorganismoscultivados dosangue.

Oscritériosdediagnósticodeinfecc¸ãodotratourinário incluíramuroculturapositivade≥105CFU/mLcommenos

de duas espécies de micro-organismos e pelo menos um dosseguintessinaisousintomasfoiexigidoparao diagnós-tico:febre(>38◦_C);_disúria;_{sensibilidade}_{suprapúbica;}_dor

noângulocostovertebralousensibilidadesemoutra causa reconhecida.

Oscritérios de diagnóstico de gastroenterite incluíram surgimentoagudodediarreia(fezeslíquidaspor>12horas) comousemvômitooufebre (>38◦

C),ausênciade proba-bilidade de causanão infecciosa (por exemplo, testes de diagnóstico, regime terapêutico que não agentes antimi-crobianos, exacerbac¸ão aguda de umadoenc¸a crônica ou estressepsicológico) e agente patogênico entérico detec-tadoemumaculturadefezes.

Ainfecc¸ão porBGN-MRfoiconsideradana presenc¸ade

Enterobacteriaceae produtora de ESBL, micro-organismos com mecanismos de resistência intrínsecos, como S. maltophilia e Elizabethkingia meningoseptica, ou BGN resistentes ao Carbapanem. P. aeruginosa e A. baumanii

resistentesaoCarbapanemforamconsideradasBGN-MR.A infecçãopolimicrobiana envolveuoisolamentodemaisde umpatógenodeumaamostradecultura.Ainfecçãofoi clas-sificadacomohospitalarquandoteveinício>48horasapós ainternaçãonohospitaldoestudo(enfermariaouUTIP).A neutropeniafoi definidacomo umacontagem absolutade neutrófilos<500/mm3_na_amostra_de_sangue.

A malignidade hematológica incluiu leucemias e linfo-mas.

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Otratamentoantimicrobianoinicialfoiconsiderado ina-dequado caso o regime de tratamento inicial não tenha incluído no mínimo um ativo antibiótico contra o micro--organismoinvitroequandootratamentoantibióticonão iniciounadatadaculturapositiva.Em pacientescom cul-turas debactérias produtoras deESBL,o tratamento com penicilina e cefalosporina foi considerado inadequado. O tratamento antimicrobiano definitivo inadequado ocorreu quandoo pacientenão recebeuativoantibiótico contrao micro-organismoinvitroduranteoperíododeinternac¸ão.

Oóbitoematésetediasou30diasapósadatadacultura positivafoi consideradoamortalidadedesete ou30dias, respectivamente.

Procedimentosmicrobiológicos

A classificação bacteriana foi feita pelo laboratório de microbiologiadoInca comouso dométodoautomatizado Vitek(Bio-MerieuxInc., Marcyl’Etoile, França) e manual-mente confirmada pela identificação bacteriana isolada e pelaresistênciaantimicrobiana,segundoasnormasdo Ins-titutodeNormasLaboratoriaiseClínicas(CLSI).

Análiseestatística

A análise estatística foi feita com o SPSS v17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). Um valor de p<0,05 foi conside-rado estatisticamente significativo.As variáveis contínuas sãoapresentadascomomedianaseaanálisecomparativafoi feitacomtestestindependentes.Ostestesqui-quadradoe deFisherforamusadosparacompararvariáveiscategóricas e foramcalculadas razõesde chance (RC) com intervalos deconfianc¸ade95% (ICde95%).As análises deregressão logísticaunivariadaidentificaramvariáveisestatisticamente significativas(p<0,05)relacionadasàinfecc¸ãoporBGN-MR paraainclusãonaanálisederegressãologística multivari-ada,feitacomummodelogradativo.

Resultados

Houve765internac¸õesnaUTIPentre1◦ _de_janeiro_de₂₀₀₉

e31dedezembrode2012.Houve101episódiosdeinfecção porBGN em 76pacientes em 86internações e 47(46,5%) dessesepisódiosforamrelacionadosàinfecçãoporBGN-MR. Ospatógenosqueocorreram commaisfrequência den-treasBGN-MRforamosseguintes:A.baumannii,oito(17%);

S.maltophilia,sete(15%);Enterobacterspp.,sete(15%);e

Klebsiellapneumoniae,sete(15%).Ospatógenosque ocor-reramcommaisfrequênciadentreasBGNnãoMRforamos seguintes:P.aeruginosa,22(41%);A.baumannii,14(26%);e

K.pneumoniae,oito(15%).Ainfecc¸ãopolimicrobianaesteve presenteemumpacientecomBGN-MR(2%,n=1/47)eem doispacientescomBGNnãoMR(3,8%,n=2/54).

Dentreosepisódiosdeinfecc¸ãoporBGN,BGN-MRforam encontradas nas seguintes frequências em cada uma das cepas de bactérias: 100% (n=2/2) de Morganella morga-nii, 100% (n=1/1) de Citrobacterspp., 87,5% (n=7/8)de

Enterobacterspp.,50%(n=5/10)deEscherichiacoli,46,6% (n=7/15) de K. pneumoniae, 36,4% (n=8/22) de A. bau-mannii, 18,5% (n=5/27) de P. aeruginosa e 0% (0/2) de

Proteusmirabilis.Houveseteepisódiosdeinfecc¸ãoporS. maltophiliaequatroepisódiosdeinfecc¸ãoporE. meningo-septica,micro-organismoscom mecanismosderesistência

intrínsecos. Houve três episódios deinfecc¸ão polimicrobi-ana: um deK.pneumoniae e E. coliBGN não MR, umde

KlebsiellaoxytocaeE.coliBGNnãoMReumdeP.aeruginosa

eS.maltophiliaMR.

No grupo com BGN-MR, as bactérias foram isoladas com maisfrequênciadoaspiradotraqueal(n=17, 36,2%), seguido por hemocultura (n=8, 17%), urocultura (n=4, 8,5%) e cultura da ponta do cateter (n=3, 6,4%). No grupo BGN nãoMR, as bactérias foramisoladas commais frequência do aspirado traqueal (n=22 40,7%), seguido porurocultura(n=10,18,5%),hemocultura (n=10, 18,5%) e uma combinação de hemocultura e cultura da ponta do cateter (n=4, 7,4%). Houve concordância entre os micro-organismos isolados quando a BGN foi isolada de uma combinação de cultura diferente; 63,8% (30/47) do grupoBGN-MRe70,3%(38/54)dogrupoBGNnãoMReram pacientessubmetidosaventilaçãomecânica.

Asdoenças maisfrequentes nogrupocom infecçãopor BGN-MRforamtumornosistemanervosocentral(91%), neu-roblastoma (15%), linfoma não Hodgkin (15%) e leucemia linfoblástica aguda (15%). No grupo com BGN não MR, as doenças maisfrequentes foramtumor nosistemanervoso central(52%),neuroblastoma(11%),rabdomiossarcoma(6%) e tumor de Wilms(6%). Apenasum paciente nogrupo de estudofoisubmetidoatransplantedemedulaóssea.

Ascaracterísticasdemográficaseclínicasestãodescritas natabela1.

Adurac¸ãomédiadaneutropeniafoide0diasemambos

osgrupos (infecc¸ão porBGN-MR,média de0-36; infecc¸ão

porBGNnãoMR,médiade0-6;RC3,747;ICde95%

1,222-11,488; p=0,021). Adurac¸ão médiadainternac¸ão na UTI

foideoitodias(0-80)nogrupocominfecc¸ãoporBGN-MRe

doisdias(0-45)nogrupocominfecc¸ãoporBGNnãoMR(RC

2,296;ICde95%0,001-0,015;p=0,024).

Os resultados da regressão logística univariada estão

descritosnatabela1.Naanálisederegressãologística

mul-tivariada,apresenc¸adedoenc¸ashematológicas(RC5,262;

ICde95%1,282-21,594;p=0,021)einfecc¸ãohospitalar(RC

18,360;ICde95%1,778-189,560;p=0,015)foramassociadas

deformasignificativaàinfecc¸ãoporBGN-MR(tabela2).

As outras variáveis associadas à infecc¸ão por BGN-MR

estão detalhadas na tabela 3.Os pacientes com infecc¸ão

porBGN-MRreceberamcom maisfrequênciaterapia

anti-biótica empírica inicial inadequada(74,5%) do que os do

grupo BGNnãoMR (37%,p<0,001) eo tempoparainiciar

aterapiaantibióticaadequadafoimaiornogrupoBGN-MR

(médiadedoisdias)doquenogrupoBGNnãoMR(médiade0

dias,p<0,001).OgrupoBGN-MRtambémestava

significati-vamentemaissuscetívelareceberterapiaantibiótica

defini-tivainadequada(10,6%emcomparac¸ãocom0%,p=0,014).

Discussão

Há poucos estudoscom pacientes pediátricos oncológicos internadosna UTIe cominfecção porBGN-MR.A maligni-dade hematológicae a infecçãohospitalar surgiram como importantesfatoresassociadosàinfecçãoporBGN-MRneste estudo.

A sepse aumenta a mortalidade em crianc¸as com síndrome da disfunc¸ão múltipla dos órgãos.11 _Existem

muitasvariac¸õesregionaisnaincidênciadecadapatógeno

(5)

Tabela1 Variáveisdemográficaseclínicasrelacionadasainfecc¸ãoporbactériasgram-negativasmultirresistentes(BGN-MR) emumaunidadedeterapiaintensivapediátrica(UTIP)analisadaspormeioderegressãologísticaunivariada

BGN-MR n=47 n(%)

BGNnãoMR n=54 n(%)

RC ICde95% Valordep

Sexomasculino 25(53,2%) 27(50,0%) 1,360 0,519-2,486 0,749

Idade(anos)a ₇_(0,2-18) _6,5_(2-17) _0,650 _0,948-1,089 _0,650

Doenc¸ahematológica 18(38,3%) 6(11,1%) 4,966 1,768-13,944 0,002

Situac¸ãodocâncer(controlada/remissão) 7(14,9%) 13(24,1%) 0,552 0,200-1,526 0,252

Catetervenosocentral 45(95,7%) 48(88,9%) 2,812 0,540-14,662 0,220

Neutropeniab ₃₄_(72,3%) ₄₀_(74,1%) _1,092 _0,452-2,640 _0,844

Durac¸ãodaneutropenia≥3dias 13(27,7%) 5(9,3%) 3,747 1,22-11,488 0,021 Terapiaantibióticaanteriorc ₄₆_(97,9%) ₄₃_(79,6%) _11,760 _1,457-95,035 _0,021 Infecc¸ãohospitalar(enfermariaeUTIP) 46(97,9%) 36(66,6%) 23,000 2,930-180,523 0,003

Usodecorticosteroidesc ₄₂_(89,4%) ₅₀_(92,6%) _0,672 _0,170-2,664 _0,572

DuraçãodainternaçãoantesdaUTIa ₃_(0-89) ₁_(0-56) _1,006 _0,978-1,034 _0,679 TempodeinternaçãonaUTI>3dias 30(63,8%) 20(37%) 3,000 1,332-6,756 0,008 Quimioterapia/radioterapiac ₃₃_(70,2%) ₃₉_(72,2%) _0,907 _0,382-2,150 _0,824 Episódioanteriordeinfecçãopor

Pseudomonasaeruginosa

7(14,9%) 10(18,5%) 0,770 0,268-2,215 0,628

IC,intervalodeconfianc¸a;RC,razõesdechance;UTI,unidadedeterapiaintensiva.

a _Relatado_como_média_(faixa).

b _Nos_sete_dias_anteriores_da_cultura_positiva_de_bactérias_{gram-negativas}

c _Nos₃₀_dias_anteriores_da_cultura_positiva_de_bactérias_{gram-negativas.}

Tabela2 Resultadosdaanálisederegressãologística multivariadaparaverificaroresultado dasbactériasgram-negativas multirresistentes(BGN-MR),incluindoasvariáveisqueforamestatisticamentesignificativasnaanálisederegressãologística univariada

BGN-MR n=47 n(%)

BGNnãoMR n=54 n(%)

RC ICde95% Valordep

Infecçãohospitalar 46(97,9%) 36(66,6%) 18,360 1,778-189,560 0,015 Doençashematológicas 18(38,3%) 6(11,1%) 5,262 1,282-21,594 0,021 Duraçãodaneutropenia≥3dias 13(27,7%) 5(9,3%) 2,802 0,602-13,035 0,189 TempodeinternaçãonaUTI>3dias 30(63,8%) 20(37%) 1,680 0,613-4,606 0,313 Terapiaantibióticaanteriora ₄₆_(97,9%) ₄₃_(79,6%) _3,082 _0,296-32,049 _0,346

IC,intervalodeconfianc¸a;RC,razõesdechance.

a _Nos₃₀_dias_anteriores_da_cultura_positiva_de_bactérias_{gram-negativas.}

Tabela 3 Resultados eoutras variáveisassociadas àpresenc¸a debactérias gram-negativas multirresistentes(BGN-MR) em pacientesdeumaunidadedeterapiaintensivapediátrica

BGN-MR n=47 n(%)

BGNnãoMR n=54 n(%)

Valordep

Tratamentoantibióticoinicialadequado 12(25,5%) 34(63,0%) <0,001 Tratamentoantimicrobianodefinitivoinadequado 5(10,6%) 0(0%) 0,014 Tempoparainíciodaterapiaantibióticaadequada(dias)a ₂_(0-10) ₀_(0-7) _<_0,001 Durac¸ãodousoadequadodeantibióticos(dias)a _10,5_(5-22) ₁₀_(2-23) _0,608

Mortalidadedesetedias 5(10,6%) 3(5,6%) 0,345

Mortalidadede30dias 12(25,5%) 9(16,7%) 0,273

(6)

consideradosnatomadadedecisõesacercadeantibióticos empíricos.5

Estudos recentesrelataram altastaxasdeinfecc¸ãopor

BGN-MRna UTIPouem pacientespediátricosoncológicos.

Emcrianc¸ascommalignidadeshematológicaseneutropenia

febril,51,6%dosepisódiosdebacteremiaporK.pneumonia

resistiramaoceftazidima.12_Além_disso,_em_outro_estudo_em

pacientespediátricos oncológicoscom neutropeniafebril,

50%de Acinetobacter spp., 44,4% deE. coli,66,7% de K. pneumoniaee100%deP.aeruginosaeramMR.7_Ocorreram

casosMRem57,1%depacientespediátricosoncológicoscom

bacteremiaporP.aeruginosa13_e_em_31,4%_de_crianc_¸as_com

bacteremiaporP.aeruginosasubmetidasaquimioterapiae

transplantedecélulas-troncohematopoéticas.14

Na UTIP, 30% dos casos deK. pneumoniae15 _e _23% _dos

casos de Enterobacteriaceae16 _eram _cepas _produtoras _de

ESBL.AresistênciaaoCarbapenemempacientes

pediátri-cosnaUTItambémécomum,observadaem62%doscasos

deA.baumannii.17

Neste estudo, a MR foi detectada em 50% de E. coli,

46,6%de K.pneumoniae, 36,4% deA. baumannii e 18,5%

deP.aeruginosa.

Estudos recentes em crianc¸as com neutropenia e

cân-ceremdiferentesperíodosindicaramumaumentonataxa

deinfecc¸õesrelacionadasàA.baumannii.7_A_A._baumannii

MRéconsiderada, atualmente,umdospatógenos

desafia-doresem pacientes gravemente doentes,7 _{principalmente}

pacientespediátricos,devidoàausênciadenovosagentes

antimicrobianoseficazes.Nesteestudo,aA.baumanniifoi

responsável por 21,8% (22/101) de todos os episódios de

infecc¸ão por BGN e foi a bactéria MR mais comum(17%,

8/47),oqueconfirmaaimportânciadesseagenteetiológico

nessapopulac¸ão.

Neste estudo, os tipos mais comuns de infecc¸ão, por

ordemdefrequência,forampneumonia,infecc¸õesda

cor-rente sanguínea e infecc¸ões do trato urinário. Outros

estudosmostramqueosprincipaislocaisdasinfecc¸ões

hos-pitalaresnaUTIPforampneumoniaeinfecc¸õesdacorrente

sanguínea.18,19_Quando_submetidos_a_{procedimentos}

invasi-vos,comoventilac¸ãomecânica,pacientesoncológicosficam

maissuscetíveisaumacomplicac¸ãoporinfecc¸ãodoquea

populac¸ãogeral.

Empacientescomtumorsólido,oprincipaltratamento

normalmente é cirúrgico. Contudo, pacientes com

malig-nidadehematológicanormalmente recebemquimioterapia

mais agressiva, o que resulta em maiores períodos de

neutropenia, mais episódios de neutropenia febril e uso

maisfrequentedeantibióticos.Alémdisso,comopacientes

hematológicosnormalmente apresentam doenc¸as

patofisi-ológicas específicas que podem alterar o comportamento

farmacocinético de antimicrobianos, pode ser necessário

diferenciar os horários de administrac¸ão e os regimes

posológicos de antimicrobianos dos horários e regimes

padrão. Especificamente, doses maiores (p. ex.,

ami-noglicosídeos, fluoroquinolonas), infusão prolongada (p.

ex., beta-lactamases) e monitoramento de

medicamen-tosterapêuticossãoimportantes paraaprimoraro usode

antimicrobianos.Osprincípios farmacocinéticoe

farmaco-dinâmicodevemserlevadosemconsiderac¸ãoaoprojetaros

regimesantimicrobianos, já queestá cada vez maisclaro

que concentrac¸ões abaixo do ideal no local da infecc¸ão

podemcontribuirparamaiorresistênciamicrobiana.20

Nossos resultados a respeito de infecc¸ões hospitalares

também corroboram aqueles relatados em estudos

ante-riores em crianc¸as com câncer.21 _As _taxas _de _infecc_¸ões

nosocomiaisederesistênciaantibióticasãomuitomaiores

naUTIPemcomparac¸ãocomoutrasunidadeshospitalares.

Asinfecc¸õesnosocomiaisafetamaté30%dospacientesna

UTIe ocorrem5-10vezescommaisfrequênciadoqueem

pacientes que nãoestão na UTI.5 _Em _um_estudo _de

paci-entes pediátricos com infecc¸ão nosocomial, a incidência

geral deinfecc¸ãonosocomial erade2,5%e variava de1%

em unidades pediátricas em geral para 23,6% na UTIP.18

Diversos fatores podem contribuir para essas diferenc¸as,

inclusiveousodemaisprocedimentosinvasivos,máhigiene

dasmãos,lapsosemtécnicasdeassepsia,pressãoseletiva

por antibióticosdevidoao uso inadequado,transferências

de paciente dentro do hospital, doenc¸a de base grave,

desnutric¸ão e imunossupressão.5 _Neste _estudo, _o _tempo

de internac¸ão na UTI, o uso anterior de antibióticos e a

durac¸ão da neutropenia foram associados à infecc¸ão por

MRnaanáliseunivariada,masnãonaanálisemultivariada,

provavelmente devido ao fato de essas variáveis

esta-reminter-relacionadasainfecc¸õeshospitalaresoudoenc¸as

hematológicas fortementeassociadasà infecc¸ãopor

BGN--MRnaanálisemultivariada.

Foramrelatadasasrelac¸õesentreinfecc¸õesbacterianas

resistenteseresultadosinsatisfatórios.5_Um_fator

determi-nantenoresultadodepacientescominfecc¸õeséaescolha

deumaterapiaempíricaadequada nasprimeiras48 horas

apósoiníciodossintomasenasprimeiras24horasapósuma

hemoculturapositiva.4_Neste_estudo,_o_grupo_com_infecc_¸ões

porBGN-MRfoisubmetidoaterapiaantibióticaempírica

ina-dequadacommaisfrequênciadoqueogruposeminfecc¸ões

porBGN-MRe otempoparareceberterapiaadequada foi

maiorparaospacientescominfecc¸õesporBGN-MR.Houve

tambémmaiortendênciademortalidadedesetee30dias

nospacientescomBGN-MR;contudo,issonãofoi

estatisti-camentesignificativo.

Umestudoanteriorempacientespediátricoscomcâncer

tambémnãorelatoudiferenc¸asestatisticamente

significati-vas na mortalidade relacionada a infecc¸õesoua todasas

causasdevidoàsinfecc¸õesporBGN-MR.21

Arelac¸ão entrea oportunidadede terapia adequadae

o prognósticoé complexa. Osmédicos tendema

prescre-verterapiaantimicrobianaprecocedeespectroampliadoa

pacientescomapresentac¸õesclínicasgraves.Em

contrapar-tida, aterapia antimicrobiana normalmente é postergada

empacientesquenãoapresentamdisfunc¸ãodosórgãosou

que apresentam hemoculturas tardiamente positivas. Por

fim, pacientes com rápida progressão para morte nunca

receberamterapiaantimicrobiana.22

Nesteestudo,o tempomédio parainiciarterapia

anti-bióticaadequadafoidedoisdiasemcrianc¸ascominfecc¸ão

porBGN-MRsemimpactosobreamortalidade.Faltam

estu-dosrelacionadosaoefeitodademoraeminiciarantibióticos

adequados sobrea mortalidadeem pacientespediátricos.

Contudo, em estudos comadultos, umatraso de2-3 dias

eminiciarantibióticosadequadostevepoucoefeitosobrea

mortalidadedospacientes.23-26

Ospontos fortesdoestudo atualincluemapopulac¸ão,

que apresentou umacombinac¸ão defatores derisco para

infecc¸õesporBGN-MR:câncereinternac¸ãonaUTI.

(7)

podeajudarosmédicosaidentificarospacientesque

exi-gemmaisatenc¸ãoduranteaprescric¸ãoempíricadeterapia

antimicrobiana, acompanhamento especial e medidas de

controledeinfecc¸ões.

Este estudo temalgumaslimitac¸ões, inclusivea coleta

de dados retrospectivos em uma pequena amostra.

Ape-sar disso, não houve dados ausentes e foram observadas

diferenc¸assignificativas.

Conclusão

Pacientespediátricoscomcâncerhematológicopodemser acometidos por infecção hospitalar, supostamente associ-adaaBGN-MR.Issoreforçaa necessidadedetreinamento acercadosriscosdetransmissãoedasmedidaspreventivas dosprofissionaisdasaúde(porexemplo,comomanusearos equipamentos).Devemserimplantadasprecauçõesde con-tatoatodosospacientescomcolonizaçãoouinfecçãopor patógenosMRe umprotocolodeantibióticoscombasena epidemiologialocal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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