Alta atividade plaquetária residual em resposta ao ácido
acetilsalicílico em pacientes com síndrome isquêmica
miocárdica instável sem supradesnível de ST:
comparação entre as fases aguda e tardia
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Programa de Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. José Carlos Nicolau
Dedicatória
À minha linda família, meu porto seguro, de onde
venho e para onde sempre volto para reabastecer antes
de qualquer viagem.
Ao meu pai Jadelson, exemplo de tudo na minha
vida.
À minha mãe Tânia, sinônimo de amor
incondicional.
Ao meu irmão José Mendes, meu grande
conselheiro.
Ao meu marido Samir, parceiro de todas as
horas, incentivador de todos os meus sonhos.
À minha princesa Giovanna, fruto e fonte da
minha felicidade.
À minha avó Edna, dona de toda a sabedoria.
À minha cunhada Cássia e a minha afilhada
Maria Clara que embelezam a nossa família.
Aos meus sogros Sônia e Parascos, aos meus
cunhados, à minha madrinha Rita, aos meus tios e
primos.
Ao Hospital da Bahia, local que escolhi e que me
escolheu para continuar exercendo a minha melhor
Ao Professor Dr. José Carlos Nicolau, pela
orientação meticulosa e impecável, pelo caráter
exemplar e pela inconteste disponibilidade. Acima de
tudo, sinto-me honrada em tê-lo como meu Orientador.
Ao Professor Dr. Roberto Kalil Filho, pela
oportunidade do convívio diário ao longo de muitos anos
e por ter sido um verdadeiro mestre e guia da minha
carreira médica.
A todos os amigos da Unidade Clínica de
Coronariopatia Aguda, pela parceria.
Ao Dr. Élbio D´Amico, Dra. Tânia Rocha e toda a
equipe do laboratório de coagulação do HC-FMUSP,
pela disponibilização do espaço e apoio em todo o
processo.
Às biomédicas Amanda Lettieri e Susana
Baradel, fundamentais para a execução do projeto,
agradeço pela dedicação e competência.
Ao Dr. Herlon Saraiva Martins, por todo o
incentivo e orientação.
Ao Dr. Alexandre da Costa Pereira, pelo auxílio
na análise genética, e a toda sua equipe do laboratório
da genética pela disponibilização do serviço e ajuda
Agradecimentos
Ao Professor Dr. Pedro Lemos, pelas dicas
valiosas e pelas análises dos escores angiográficos.
À estatística Creusa Maria Roveri Dal Bó, pela
competência e disponibilidade em horas difíceis.
Ao Professor Dr. Antônio Carlos Palandre
Chagas, por ter me dado a primeira oportunidade de
frequentar o Instituto do Coração quando ainda era
uma estudante de Medicina.
Ao Instituto do Coração, por representar a
fonte do meu conhecimento e o templo de todas as
minhas oportunidades como médica e pesquisadora.
Aos pacientes, pelo altruísmo. Sem a
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota d’água na
imensidão do mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo:Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUÇÃO... 01
1.1 História do ácido acetilsalicílico... 02
1.2 Importância clínica do uso do AAS... 02
1.3 Farmacodinâmica do AAS... 04
1.4 Farmacocinética do AAS... 06
1.5 Definição e prevalência de alta atividade plaquetária residual (AAPR) em uso do AAS... 07
1.6 Prognóstico relacionado à AAPR em uso do AAS... 10
1.7 Mecanismos potenciais para AAPR em uso do AAS... 11
2 OBJETIVO... 15
2.1 Objetivo primário... 16
2.2 Objetivos secundários... 16
3 MÉTODOS... 18
3.1 Desenho... 19
3.2 Casuística... 19
3.3 Métodos... 19
3.3.1 Critérios de inclusão... 19
3.3.2 Critérios de exclusão... 20
3.3.3 Entrevistas médicas... 20
3.4 Dosagens Laboratoriais... 22
3.4.1 Coleta de sangue... 22
3.4.2 Dosagens laboratoriais... 23
3.4.3 Testes de avaliação da atividade inflamatória... 25
3.4.4 Determinação genética do pilimorfismos do receptor da GPIIb/IIIa... 25
3.4.5 Análises dos polimorfismos genéticos... 27
Sumário
3.4.7 Análises estatísticas... 28
4. RESULTADOS... 30
4.1 Características basais da população... 31
4.2 Objetivo primário: Comparação dos testes plaquetários entre as fases aguda e tardia... 35
4.3 Relação entre o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável e necessidade de revascularização e de internação, aos três meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária... 43
4.4 Correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados: TXB2, PFA, VFN e AST com AA e AST com Colágeno... 45
4.5 Relação entre a carga ateroesclerótica pela cineangiocoronariografia e os testes plaquetários... 46
4.6 Relação entre PCR e IL-6 com os testes plaquetários... 48
4.7 Análises de subgrupos... 50
4.8 Avaliação da relação entre os testes plaquetários e presença ou não de polimorfismo do receptor plaquetário da glicoproteína IIb/IIIa... 52
5 DISCUSSÃO... 56
5.1 Comparação dos testes plaquetários entre as fases aguda e tardia... 58
5.2 Carga aterosclerótica... 59
5.3 Marcadores inflamatórios... 60
5.4 Polimorfismo do receptor plaquetário da glicoproteína IIb/IIIa. 62 5.5 Correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados 63 5.6 Análises de subgrupos pré-especificados... 65
5.7 Relação entre desfechos clínicos aos três meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária... 66
6 LIMITAÇÕES... 68
7 CONCLUSÕES... 70
Lista de Abreviaturas e Síglas
AAS Ácido Acetilsalicílico
AA Ácido Aracdônico
AO Agregometria Óptica
AAPR Alta Atividade Plaquetária Residual
AST Agregometria de Sangue Total
ATC Angioplastia Transluminal Coronária
AVC: Acidente Vascular Cerebral
BRA Bloqueadores do Receptor de Angiotensina
CK-MB Fração MB da creatinofosfoquinase
COX-1 Cicloxigenase-1
COX-2 Cicloxigenase-2
CRM Cirurgia de Revascularização Miocárdica
DAC Doença Arterial Coronária
DM Diabetes Melito
ECG Eletrocardiograma
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
HDL Lipoproteína de Alta Densidade
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IL-6 Interleucina 6
IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
ISIS-2 International Study of Infarct Survival
LDL Lipoproteína de Baixa Densidade
PCR Proteína C Reativa
PFA Platelet Function Analyzer
PGH2 Prostaglandina H2
P25 Percentil 25
P75 Percentil 75
RR Risco Relativo
SIMI Síndromes Miocárdicas Isquêmicas Instáveis
TF Tempo de Fechamento
TG Triglicérides
TXA2 Tromboxane A2
TXB2 Tromboxane B2
URA Unidades de Reação ao AAS
USIC Ultrassom Intracoronário
Lista de Figuras
FIGURA 1. Ação antiplaquetária do AAS... 05 FIGURA 2. Classificação dos Testes Plaquetários... 08 FIGURA 3. Resultados do PFA: comparação entre as fases aguda e
tardia... 36 FIGURA 4. Resultados do AST com AA: comparação entre as fases
aguda e tardia... 37 FIGURA 5. Resultados do VFN: comparação entre as fases aguda e
tardia... 37 FIGURA 6. Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e
tardia... 39 FIGURA 7. Correlação entre a variação da PCR e do VFN (fase tardia –
Tabela 1. Características basais dos pacientes na admissão... .33 Tabela 2. Resultados dos exames laboratoriais realizados na
admissão... 34 Tabela 3. Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e
tardia... 36 Tabela 4. Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e
tardia... 38 Tabela 5. Distribuição dos pacientes nos quatro grupos de acordo com o
AST com AA e VFN... 40 Tabela 6. Características basais dos pacientes de acordo com os grupos
pelo AST com AA... 41 Tabela 7. Características basais dos pacientes de acordo com os grupos
pelo VFN... 42 Tabela 8. Comparação entre os resultados dos testes plaquetários da
fase aguda em relação à incidência de eventos (IAM, angina, óbito, reinternação e revascularização) em três meses... 43
Tabela 9. Comparação da incidência de eventos entre os grupos de acordo com o AST com AA e VFN... 44 Tabela 10. Correlação dos testes plaquetários na fase aguda... 45 Tabela 11. Correlação dos testes plaquetários na fase tardia... 45 Tabela 12. Correlação entre os escores angiográficos de extensão e de
estenose e os resultados da fase aguda dos testes plaquetários... 46 Tabela 13. Distribuição dos pacientes de acordo com o escore
angiográfico de vasos... 47 Tabela 14. Relação entre o escore angiográfico de vasos e os resultados
de fase aguda dos testes plaquetários... 48 Tabela 15. Comparação dos marcadores inflamatórios (PCR e IL-6) na
fase aguda versus a fase tardia... 49 Tabela 16. Correlação entre a variação dos marcadores inflamatórios e
dos testes plaquetários (fase tardia – fase aguda)... 49
Lista de Tabelas
Tabela 18. Características basais dos pacientes na admissão de acordo com o grupo enotípico... 53 Tabela 19 Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e
tardia de acordo com o grupo genotípico... 54 Tabela 20 Teste estatístico do efeito tempo, genótipo e interação tempo
Resumo
Andrade, MD. Alta Atividade Plaquetária Residual em Resposta ao Ácido Acetilsalicílico em pacientes com Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável sem Supradesnível de ST: Comparação entre as Fases Aguda e Tardia [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.
INTRODUÇÃO: Racional: A alta atividade plaquetária residual (AAPR) em uso do AAS é considerada um fator de mau prognóstico em portadores de síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI). Adicionalmente, as taxas de prevalência de AAPR verificadas em diferentes estudos realizados na fase aguda das SIMI são consideradas elevadas em relação às verificadas em portadores de doença arterial coronariana estável. Todavia, não está bem demostrado se essa elevada prevalência de AAPR diagnosticada na fase aguda das SIMI representa um fenômeno transitório, desaparecendo na fase tardia, ou se é um estado permanente, independente da fase aguda. MÉTODOS: O objetivo primário do presente estudo foi o de comparar, em pacientes com SIMI sem supradesnível do segmento ST, a resposta antiplaquetária ao AAS nas fases aguda e tardia na mesma população. Foram incluídos 70 pacientes com SIMI sem supradesnível de ST (77% com angina instável e 22% com IAM sem supra de ST), com idade média de 64,97 anos, sendo 54% do sexo feminino, todos em uso de AAS na dose de 100 a 200mg por pelo menos sete dias anteriores à inclusão. Os pacientes foram submetidos a cinco testes de agregação plaquetária na fase aguda, e os mesmos testes foram repetidos na fase tardia, três meses depois: VerifyNowAspirin®, agregometria de sangue total (AST) com ácido aracdônico (AA) e colágeno, tromboxane B2 sérico, PFA-100. RESULTADOS: De acordo com os testes COX-1 específicos (VFN e AST com AA), a AAPR em uso do AAS foi mais prevalente na fase aguda das SIMI do que na fase tardia (VFN: 32,1% versus 16%, p=0,049; e AST com AA: 31,4% versus 12,8%, p=0,015). Os testes não específicos (AST com colágeno, PFA) e o teste bioquímico não conseguiram demonstrar diferenças entre as fases. A correlação entre os cinco testes realizados foi considerada fraca ou moderada. CONCLUSÃO: A alta prevalência de AAPR, apesar do uso da AAS durante as SIMI, reflete mais provavelmente um estado de hiper-reatividade plaquetária transitória, que se reverte na fase crônica e estável da DAC, de acordo com os testes COX-1 específicos. A correlação entre os testes plaquetários foi apenas moderada nos dois cenários.
Summary
Andrade MD. High Residual Platelet Activity in response to aspirin in patients with non ST acute coronary syndromes: comparison between the acute and late phases [Thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2013.
BACKGROUND: The high residual platelet activity (HRPA) in response to acetylsalicilic acid (ASA) is considered a poor prognostic factor in patients with acute coronary syndromes (ACS). Additionally, the HRPA prevalence rates reported by different studies in ACS patients are considered high compared to those reported in patients with stable coronary artery disease. However, it is not well demonstrated whether this high HRPA prevalence diagnosed during the acute phase represents a transient phenomenon, disappearing in the late phase, or if it is a permanent state, independent of the acute phase.
1.1 História do ácido acetilsalicílico
Admite-se que a primeira descrição científica do ácido acetilsalicílico
(AAS) tenha ocorrido em 1763, quando o Reverendo Edward Stone publicou os
seus achados sobre a descoberta da salicilina a partir da casca do salgueiro e
suas propriedades analgésicas(1). Mais de um século depois, em 1897, os
laboratórios Bayer passaram a produzir e a comercializar a Aspirina® como
analgésico e anti-inflamatório. Todavia, somente a partir da década de 1950
têm início os primeiros relatos sobre o potencial antitrombótico do AAS (2, 3).
Desde então, o AAS passou a ser testado em diferentes ensaios clínicos nos
cenários das doenças aterotrombóticas, incluindo-se estudos de prevenção
primária e secundária, como será visto na sequência.
1.2 Importância clínica do uso do AAS
Já na década de 1980 se demonstrava, em pacientes com angina
instável, que em curto prazo o uso do AAS levava a uma redução de
aproximadamente 50% na incidência de eventos cardiovasculares maiores
(angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte
cardiovascular)(4, 5). Na mesma época, no contexto do infarto agudo do
miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST, o AAS foi testado no
Introdução 3
pacientes e demonstrou que o uso isolado do medicamento levava a uma
redução de 23% na mortalidade aos 35 dias de evolução, e a associação com
a estreptoquinase (trombolítico) aumentava o benefício, chegando a 42% de
redução da mortalidade, quando comparado com placebo (6).
Provavelmente a mais importante meta-análise sobre os benefícios
relacionados ao uso do AAS na prevenção secundária das doenças
aterotrombóticas foi publicada em 2002(7). Nesta publicação, demonstrou-se a
redução de 22% no risco relativo do desfecho composto de IAM não fatal,
acidente vascular cerebral (AVC) e óbito cardiovascular (13,2% versus 10,7%,
p<0.0001), a favor do grupo AAS. Em 2009, o mesmo grupo de pesquisadores
publicou uma nova meta-análise incluindo 6 estudos de prevenção primária
(95.000 pacientes) e 16 estudos de prevenção secundária (17.000 pacientes)
comparando o uso crônico de AAS com placebo. Nos estudos de prevenção
primária houve redução de 12% (p=0,0001) no risco relativo de eventos
cardiovasculares maiores (IAM, AVC e morte cardiovascular), porém com uma
redução de risco absoluto de apenas 0,06% ao ano. Já nos estudos de
prevenção secundária houve redução de 19% no mesmo desfecho combinado
(6,7% versus 8,2%, p<0,0001), com redução significativa no risco absoluto de
1,5% ao ano.(8)
Em razão dessas evidências, entre outras, o AAS se constitui em
tratamento de primeira escolha nas doenças aterotrombóticas, sendo
recomendado pelas diretrizes das principais sociedades de cardiologia para a
prevenção secundária e primária, em pacientes de alto risco
cardiovascular(9-11). Sendo assim, estima-se que, apenas nos Estados Unidos,
1.3 Farmacodinâmica do AAS
Como representado na Figura 1, a ação do AAS como antiagregante
plaquetário ocorre por meio da acetilação irreversível da molécula da serina na
posição 529 da enzima da cicloxigenase-1 (COX-1), presente constitutivamente
nas plaquetas. A COX-1 possui atividade de prostaglandina sintase,
catalisando o primeiro passo da produção dos endoperóxidos cíclicos, ou seja,
a conversão do ácido aracdônico em prostaglandina H2 (PGH2)(13). No interior
das plaquetas a PGH2 é transformada, por meio da tromboxane sintase, em
Tromboxane A2 (TXA2), atuando como amplificadora do processo de ativação
plaquetária. O TXA2, por sua vez, é um potente agonista plaquetário, sendo
liberado na circulação, onde exerce efeitos parácrino e autócrino. Ao se ligar
aos seus receptores plaquetários específicos, o TXA2 aumenta a expressão de
receptores de fibrinogênio na superfície plaquetária e age de forma sinérgica
com os outros agonistas. Além disso, o TXA2 é reconhecido como potente
vasoconstrictor, o que também pode contribuir para a instabilização da placa
Introdução 5
Legenda: O AAS age sobre a COX-1, bloqueando-a irreversivelmente. A COX-1, por sua
vez, atua sobre o ácido aracdônico, produzindo a PGH2, precursora direta do
TXA2, potente agonista plaquetário e vasoconstritor. Ao bloquear a COX-1, o
AAS bloqueia todo o processo de ativação plaquetária dependente do TXA2).
Figura 1 - Ação antiplaquetária do AAS:
Em virtude de as plaquetas serem anucleadas e, portanto, possuírem
uma mínima capacidade de síntese proteica, o bloqueio da COX-1 pelo AAS é
irreversível durante toda a sobrevida plaquetária (7 a 10 dias). Adicionalmente,
o efeito do AAS sobre a COX-1 é saturado com baixas doses (100mg em dose
única ou 20 a 40mg por dia em doses repetidas)(14). No entanto, reconhece-se
que outros efeitos antiplaquetários do AAS (não dependentes da COX-1), que
serão relatados na sequência, seriam dose-dependente(15).
O AAS também bloqueia a COX-2, isoforma presente em plaquetas
recém-formadas, além de monócitos e células endoteliais. Exceto em situações
pós-operatório de cirurgia cardíaca(16), as plaquetas imaturas constituem apenas
de 8 a 10% do volume plaquetário circulante(17). Apesar de a ação do AAS
nas doses habitualmente utilizadas para o tratamento e prevenção das
doenças aterotrombóticas sobre a COX-2 ser 170 vezes menos potente do que
sobre a COX-1(18), o real significado do TXA2 derivado da COX-2 nos cenários
clínicos é desconhecido(19).
Finalmente, reconhece-se que o AAS possui efeitos pleiotrópicos sobre
o sistema cardiovascular que são independentes da ação sobre a COX-1 ou
COX-2. Entre esses efeitos, ressalta-se a ação do AAS como facilitador da
inibição plaquetária mediada por neutrófilos, por meio de mecanismos
envolvendo óxido nítrico e GMP cíclico(20). Finalmente, estudos experimentais
demonstram a ação do AAS como antioxidante, reduzindo a oxidação do
LDL-colesterol(21) e melhorando a disfunção endotelial em vasos
ateroscleróticos(22), exercendo assim, potencialmente, papel protetor ainda
mais abrangente sobre a doença aterosclerótica.
1.4 Farmacocinética do AAS
O AAS, na sua formulação regular (não recoberta), é absorvido
rapidamente no estômago e intestino delgado. A sua biodisponibilidade é cerca
de 50% porque uma parte é inativada no metabolismo hepático de “primeira
passagem”. O seu metabolismo é predominantemente hepático e intestinal,
Introdução 7
O pico plasmático do medicamento ocorre em até 40 minutos após a
ingestão. Após 60 minutos da ingestão oral de 100mg de AAS, já é possível
detectar um significativo bloqueio da produção do TXA2(23). Acredita-se que a
formulação entérica tenha um retardo na absorção e biodisponibilidade, sendo
questionado por alguns autores se essas alterações farmacocinéticas podem
afetar a sua eficácia antiagregante(24). Apesar de a meia-vida plasmática ser
de aproximadamente 15 a 20 minutos, o caráter irreversível do bloqueio da
COX-1 exercido pelo AAS permite que o seu efeito máximo seja mantido, na
maioria dos indivíduos, utilizando-se doses com intervalos de 24 a 48 horas.
1.5 Definição e prevalência da alta atividade plaquetária residual
(AAPR) em uso do AAS
Há muito tempo se reconhece a grande variabilidade intra e
interindividual da resposta antiplaquetária ao AAS. No cenário clínico, entre 8 e
18% dos indivíduos desenvolvem novos eventos isquêmicos agudos apesar do
uso crônico de AAS(7, 8), podendo esse fenômeno ser chamado de
“resistência clínica”. No entanto, sabe-se que os eventos aterotrombóticos
envolvem múltiplos fatores agravantes e desencadeantes, e que o bloqueio da
função plaquetária, apesar de muito importante, não é o único fator envolvido
no processo.
Do ponto de vista laboratorial, ainda não foi padronizado um teste
específico e confiável que possa, irrefutavelmente, diagnosticar a resposta
podem ser classificados em: testes bioquímicos (dosagem de tromboxane B2
sérico e 11-dehydro-tromboxane B2 urinário) e testes funcionais (Figura 2). Os
testes bioquímicos avaliam se o AAS bloqueia o seu alvo molecular (a COX-1),
e os testes funcionais avaliam em que medida o AAS é capaz de modificar a
agregação plaquetária. Os testes funcionais, por sua vez, podem ser divididos
em COX-1 específicos, que utilizam o ácido aracdônico como agonista – estes
incluem a agregometria óptica (AO), agregometria por impedância ou de
sangue total (AST), tromboelastograma e o VerifyNow® Aspirin (VFN) – e os
testes COX-1 não específicos, que utilizam outros agonistas como o ADP e o
colágeno, a exemplo de AO, AST, Platelet function analyzer (PFA-100®) e
Impact cone-and-platelet.
Legenda: TXB2: tromboxane B2; AO: agregometria óptica; AST: agregometria de sangue
total; PFA-100: platelet function analyzer
Introdução 9
De acordo com o Grupo de Estudos sobre trombose da Sociedade
Europeia de Cardiologia(25) para a avaliação da resposta ao AAS os testes
que devem ser empregados são os funcionais COX-1 específicos, e a dosagem
sérica do tromboxane B2.
Diversos estudos foram realizados com diferentes testes e em
diferentes cenários clínicos, sendo verificadas prevalências de AAPR em uso
do AAS variando desde 0 até 83%(26-29). Em revisão sistemática(30)
publicada em 2007 incluindo 42 estudos, sendo 34 publicados e 8 resumos
apresentados em congressos, a prevalência média de AAPR com o uso do
AAS foi de 24%, variando de 0 a 57% (Intervalo de confiança – IC 95% - 20% a
28%). Os estudos que utilizaram a AO com ácido aracdônico como agonista
apresentaram menor prevalência em relação aos outros testes (6%, IC 95% 0 a
12% versus 26%, IC 95% 21% a 31%). Deve-se ressaltar que os estudos
incluídos nessa revisão sistemática, e a maior parte dos estudos publicados até
o momento, avaliaram a resposta ao AAS em pacientes com doença
aterosclerótica estável. Poucos estudos incluíram pacientes com SIMI, como o
de Acikel e cols(31), em que 96 pacientes com angina instável e IAM sem
supradesnível do segmento ST em uso prévio de AAS demonstraram
prevalência de 29% de AAPR pelo método do PFA-100®. Os pacientes
considerados portadores de AAPR em uso do AAS tinham maior prevalência
de IAM sem supradesnível do segmento ST, níveis mais elevados de
marcadores de necrose miocárdica, e maior pontuação na classificação de
1.6 Prognóstico relacionado à AAPR apesar do uso do AAS
A relevância prognóstica dos achados de AAPR em uso do AAS foi
avaliada em estudos prospectivos, como o de Chen e cols(32). Nesse estudo
foram incluídos 468 pacientes com doença arterial coronária estável avaliados
pelo teste VerifyNow Aspirin®, e nele os autores encontraram 27,4% dos
pacientes com AAPR. Em seguimento médio de 379 ± 200 dias, os pacientes
com AAPR apresentaram maior incidência de eventos combinados (óbito
cardiovascular, IAM, AVC, angina requerendo hospitalização e ataque
isquêmico transitório): 15,6% versus 5,3%, risco relativo (RR) de 3,12; IC 95%
1,65 a 5,91; p<0,01. Em 2002, Eikelboom e cols(33) publicaram estudo de
caso-controle avaliando 976 pacientes incluídos no estudo HOPE (Heart
Outcome Prevention Evaluation). As dosagens urinárias de
11-dehydro-tromboxane B2 de 488 pacientes que faziam uso de AAS e apresentaram
eventos cardiovasculares maiores foram comparadas com amostras de 488
pacientes em uso de AAS que não apresentaram eventos. O risco do desfecho
combinado de IAM, AVC ou óbito cardiovascular aumentou de forma
proporcional aos quartis do 11-dehydro-tromboxane B2 urinário, sendo que os
pacientes no quartil superior apresentaram risco significativamente maior do
que os pacientes no quartil inferior [odds ratio (OR) 1,8; IC 95% 1,2 a 2,7;
P=0,009]. Da mesma forma, os pacientes do quartil superior tiveram maior risco
de IAM (OR 2,0; IC 95% 1,2 a 3,4; P=0,006) e morte cardiovascular (OR 3,5; IC
95% 1,7 a 7,4; P<0,001) isoladamente do que os pacientes no quartil inferior.
Ainda, em meta-análise publicada em 2008(34), incluindo 11 estudos
Introdução 11
pacientes com AAPR em uso do AAS apresentavam risco significativamente
maior de eventos cardiovasculares (RR 3,11; IC 95% 1,88 a 5,15; p<0,0001).
No mesmo ano de 2008, Krasopoulos e cols(35) demonstraram, por
meta-análise que incluiu 20 estudos com 2930 pacientes, prevalência de AAPR em
uso do AAS de 28%. A AAPR foi mais frequente em homens e em portadores
de insuficiência renal e, na mesma direção dos estudos previamente citados,
pacientes portadores de AAPR apresentaram maior incidência de eventos
cardiovasculares (39% versus 16%, OR 3,85; IC 95% 3,08 a 4,80; p<0,001) e
de mortalidade (OR 5,99; IC 95% 2,28 a 15,72; p<0,003).
1.7 Mecanismos potenciais para AAPR em uso do AAS
Os mecanismos que explicariam a ocorrência da AAPR em uso do AAS
ainda não estão totalmente esclarecidos, admitindo-se como mais provável
uma interação entre fatores clínicos, biológicos (carga aterosclerótica e estado
inflamatório) e genéticos.
Entre os fatores clínicos, a má aderência e a polifarmácia são
considerados os mais relevantes. Cotter e cols(36) descreveram que, entre 73
pacientes com IAM prévio e usuários crônicos de AAS, 21 apresentaram testes
bioquímicos compatíveis com AAPR, sendo que 12 (57,1%) desses pacientes
assumiram ser pouco aderentes ao tratamento. A interação com outros
medicamentos, especialmente anti-inflamatórios não hormonais(18), idade
avançada e sexo feminino(17), poderia explicar alterações na farmacocinética
Um outro mecanismo que poderia explicar a ocorrência da AAPR está
relacionado à carga aterosclerótica. Todo o processo fisiopatológico da
aterosclerose, que inclui a formação da placa, sua progressão e possível
instabilização clínica, está direta e indiretamente ligado à atividade plaquetária.
Se, por um lado, a alta carga aterosclerótica promove maior reatividade
plaquetária, por outro lado a alta atividade plaquetária pode acelerar a
progressão e instabilização da aterosclerose. Sendo assim, acredita-se que
quanto maior a carga aterosclerótica maior também a ativação plaquetária e,
possivelmente, maior a AAPR em uso do AAS. A estimativa da carga
aterosclerótica, tradicionalmente, é feita por meio da visualização subjetiva
durante a cineangiocoronariografia, utilizando-se escores validados na
literatura. Métodos mais modernos, como o ultrassom intracoronário (USIC), já
estão sendo utilizados para aumentar a acurácia dessa estimativa.
Por outro lado, há muito tempo já se reconhece a relação entre a
resposta inflamatória sistêmica e o estado pró-coagulante. As células e
citocinas envolvidas na ativação inflamatória estimulam a produção de
substâncias pró-coagulantes, inibem os fatores anticoagulantes e ainda levam
à injúria endotelial. Adicionalmente, o sistema de coagulação ativado cria uma
alça de retroalimentação positiva, estimulando ainda mais o sistema
inflamatório(37).
Especialmente no cenário das SIMI, a interação entre inflamação,
ativação plaquetária e sistema de coagulação compõe o processo
fisiopatológico e alvo terapêutico principal. Alguns estudos sugerem, inclusive,
que os efeitos benéficos dos antiplaquetários se devam, em parte, aos seus
Introdução 13
inflamatórios sistêmicos, ao aumentar a ativação plaquetária, podem reduzir a
resposta antiplaquetária ao AAS.
Em relação à suscetibilidade genética, vários genes foram estudados:
COX-1, COX-2, GPIa, GPIIIa, P2Y1. Porém, apenas o polimorfismo PLA1/A2
no gene da glicoproteína IIIa (GPIIIa) parece estar associado à AAPR em uso
do AAS. O polimorfismo PLA1/A2 do receptor da GPIIIa implica a substituição
do aminoácido Leu pela Pro na posição 33, e a presença desse aminoácido
mutante foi associada com maior ligação do fibrinogênio ao receptor GPIIIa. O
alelo selvagem chamado PLA1 é encontrado em cerca de 85% dos
caucasianos e o PLA2 em 15%(39). Alguns estudos descrevem que os
indivíduos homozigotos PLA2/PLA2 para o polimorfismo da GPIIIa são menos
sensíveis à ação antiagregante do AAS nas doses convencionalmente
utilizadas(40, 41).
Além dos fatores previamente descritos, a taxa de renovação
plaquetária (turnover plaquetário) é determinante do número de plaquetas
recém-formadas na circulação, portadoras da isoforma COX-2 que é pouco
responsiva ao AAS nas doses habitualmente utilizadas, e de novas moléculas
de COX-1 não bloqueadas. As SIMI são situações clínicas em que se espera
que essa taxa de renovação plaquetária esteja aumentada de forma
significativa. Uma das explicações para esse achado seria o aumento do
consumo plaquetário pelo endotélio disfuncional, já documentado em pacientes
portadores de microangiopatia diabética(42, 43).Sendo assim, pode-se esperar
um estado transitório de hiper-reatividade plaquetária, que poderia ser revertido
após o término da fase aguda. Desta forma, a alta prevalência de AAPR em
eventos, mas sim consequência do estado inflamatório sistêmico e da própria
rotura da placa aterosclerótica. Essa hipótese, no entanto, ainda não foi
testada, até o presente momento, por nenhum estudo prospectivo voltado
especificamente para avaliá-la.
Assim, o objetivo do presente estudo foi o de comparar, em pacientes
com SIMI sem supradesnível do segmento ST, a resposta antiplaquetária ao
2.1 Objetivo primário
Comparar, em pacientes com SIMI sem supradesnível do segmento
ST, a resposta plaquetária ao AAS nas primeiras 48 horas de evolução (fase
aguda) em relação à fase tardia, 3 meses após a alta hospitalar.
2.2 Objetivos secundários
Avaliar a correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados:
TXB2 sérico, PFA-100®, VerifyNow® e agregometria de sangue total utilizando
ácido aracdônico e colágeno.
Relacionar o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável e necessidade de revascularização e de internação, aos três meses
de evolução, com os testes plaquetários.
Avaliar a relação entre a carga ateroesclerótica pela cineangiocoronariografia, com os resultados dos testes
plaquetários obtidos na fase aguda. Para a análise
Objetivos 17
1) escore de vasos: número de vasos com estenose > 70% (0
a 3);
2) escore de estenose: grau máximo de estenose em cada
vaso principal (1 para 1% a 49%; 2 para 50% a 74%; 3
para 75% a 99% e 4 para 100%) escore de extensão pelo
método de Sullivan(44): proporção da árvore coronariana
envolvida com placas de ateroma.
Avaliar a relação entre marcadores de atividade inflamatória [PCR ultrassensível (PCR us) e Interleucina -6 (IL-6)], com os
resultados dos testes plaquetários.
Avaliar a resposta ao AAS nos seguintes subgrupos: Idosos (≥ 65
anos) ou não; angina instável e IAM sem supradesnível do
segmento ST; presença ou não de hiperglicemia (>125 mg/dL);
presença ou não de elevação da hemoglobina glicosilada (>6%);
sexo masculino ou feminino; uso atual de estatinas ou não;
fumante ou não (atual); uso ou não de inibidores da enzima
conversora da angiotensina (atual); uso ou não de inibidores de
bomba de prótons (atual).
Avaliar a relação entre os resultados dos testes plaquetários e presença ou não de polimorfismo do receptor plaquetário da
Métodos 19
3.1 Desenho
Estudo prospectivo observacional.
3.2 Casuística
70 pacientes com diagnóstico de SIMI sem supradesnível do segmento
ST (angina instável e IAM sem supradesnível do segmento ST), com até 48
horas de evolução a partir do início dos sintomas.
3.3 Métodos
3.3.1 Critérios de inclusão
Idade ≥18 anos;
Diagnóstico comprovado de SIMI sem supradesnível do segmento ST, de acordo com as diretrizes assistenciais(45), nas primeiras
48 horas do início do quadro clínico;
3.3.2 Critérios de exclusão
Uso prévio, nos últimos sete dias, de outro antiagregante plaquetário que não o AAS;
Uso de antivitamina K nas últimas três semanas;
Hemoglobina <10g/dL e/ou Hematócrito <30% ou >50%, Plaquetas <100.000/mm3 ou >500.000/mm3, clearance de
creatinina <30 mL/minuto;
Classificação de Killip-Kimbal(46) III ou IV;
Necessidade de medicação parenteral vasopressora ou inotrópica no momento da inclusão no estudo;
Realização de intervenção coronária percutânea nos últimos 30 dias ou cirurgia de revascularização miocárdica nos últimos 90
dias antes da inclusão no estudo;
Neoplasia maligna atual conhecida;
Doenças hematológicas conhecidas;
Recusa em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
Não comparecimento à segunda visita (de seguimento) por qualquer razão, exceto óbito.
3.3.3 Entrevistas médicas
a. A primeira visita foi realizada no momento da inclusão do
Métodos 21
Anamnese;
Exame físico;
Preenchimento de questionário com características demográficas, história médica pregressa e medicações de uso prévio;
Checagem da aderência do paciente ao uso prévio de AAS por, pelo menos, sete dias, já que este era um importante critério para
inclusão do paciente no estudo;
Coleta de amostras sanguíneas para as análises previstas.
b. Ao final da hospitalização foram coletados dados de exames
laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, coronariografia
e prescrição médica durante a internação. Todos os referidos
procedimentos foram indicados e realizados pela equipe médica
assistente, sem qualquer interferência da equipe de pesquisa.
c. A segunda visita (de seguimento) foi realizada três meses ± 15
dias após a alta hospitalar. Foi realizado agendamento telefônico
uma semana antes da entrevista, quando era novamente
assegurada a aderência ao tratamento com AAS por, pelo menos,
sete dias prévios à consulta. Nessa oportunidade foram
realizados:
Anamnese;
Exame físico;
Preenchimento de questionário sobre a ocorrência de novos eventos (IAM, angina instável, reinternação, necessidade de
revascularização, óbito) ocorridos desde a alta hospitalar até
Coleta de amostras sanguíneas.
3.4 Dosagens laboratoriais
3.4.1 Coleta de sangue
As coletas foram realizadas na inclusão do paciente no estudo e
novamente após três meses ± 15 dias durante entrevista médica ambulatorial.
A seguinte rotina foi aplicada em ambas as ocasiões:
Punção venosa em veia antecubital calibrosa ou, na impossibilidade desta, em outra veia calibrosa, com tempo de garroteamento inferior
a um minuto;
Utilização de tubos Vacutainer® com citrato de sódio a 3,2% (CS 3,2%) para realização dos testes de agregação plaquetária, tubos
secos para dosagem bioquímica e com EDTA para realização de
hemograma e análise genética;
Após descartar 2 a 3 mL iniciais de sangue os tubos eram preenchidos até a capacidade máxima e foram cuidadosamente
invertidos cinco vezes para a completa mistura com o
anticoagulante;
Métodos 23
3.4.2 Dosagens laboratoriais
Após a coleta de sangue, os testes plaquetários foram realizados em
até 120 minutos.
Testes plaquetários utilizados:
PFA-100®
O PFA-100® (Siemens Healthcare Diagnostics, Newark, Delaware) é
um método simples e de rápida execução que avalia a função plaquetária em
condições de alta força de cisalhamento (shear stress), utilizando sangue total.
Alíquotas das amostras de sangue total foram colocadas em recipientes
contendo uma abertura microscópica de 147 µm. Foram utilizados cartuchos
COL/EPI nos quais a abertura é recoberta por 2 µg colágeno e 10 µg de
epinefrina, sendo medido o tempo para o fechamento (TF) dessa abertura pelo
tampão plaquetário. Quanto maior o TF, menor a agregação plaquetária. O
tempo de fechamento é fornecido em segundos, sendo o tempo máximo
medido de 300 segundos.
Agregometria de sangue total (AST)
A AST mede a impedância elétrica (amplitude) entre dois eletrodos
imersos no sangue total após a adição de um agonista, utilizando agregômetro
automatizado. Alíquotas das amostras de sangue total foram diluídas (1:1) com
salina estéril (0,9%) e aquecidas a 37º Celsius por 5 minutos na curveta. Em
seguida, os eletrodos foram colocados nos tubos e adicionados os reagentes
Pennsylvania) e ácido aracdônico a 0,5 µg/mL (Sigma-Aldrich, Saint Louis,
Missouri). O valor máximo da impedância foi medido pelos dois eletrodos
imersos na amostra em 10 minutos, no aparelho padrão (Chrono-Log
Corporation, Havertown, Pennsylvania, USA, Model 700-4 Whole Blood). Os
valores foram expressos em ohms (Ω), quanto maior a impedância, maior a
agregação plaquetária.
Verify Now® Aspirin (VFN)
O VerifyNow® (Accumetrics, Inc., San Diego, California, USA) é um
sistema de detecção óptica turbidimétrico que mede a agregação plaquetária
utilizando o sangue total. Alíquotas das amostras de sangue total foram
colocadas em cartuchos contendo uma preparação padrão liofilizada de
fibrinogênio e ácido aracdônico. À medida que a agregação ocorre, o sistema
converte a luminosidade transmitida em unidades de reação ao AAS (URA).
Quanto maior a URA, maior a agregação plaquetária.
TXB2 sérico
Amostras de sangue total no tubo com CS a 3,2% foram centrifugadas
a 300rpm, sendo coletadas alíquotas de soro e depois congeladas a 80ºC
negativos. Posteriormente as amostras foram analisadas pelo método de
enzimaimunoensaio (EIA) para a dosagem do TXB2 sérico, utilizando o Biotrak
Thromboxane B2 enzymeimmunoaassay system (GE Healthcare, Amersham
Place, Little Chalfont, Buckinghamshire, UK). A sensibilidade do teste é de 0,2
Métodos 25
3.4.3 Testes de avaliação da atividade inflamatória
PCR us
A PCR us foi quantificada por meio de anticorpos monoclonais, pelo
método de imunonefelometria de detecção ultrassensível em equipamento
automatizado BN II Systems, utilizando o kit CARDIO PHASE hs CRP
(Siemens Healthcare Diagnostics Products, Marburg, Alemanha).
IL-6
Amostras de sangue total no tubo com CS a 3,2% foram centrifugadas a
300rpm, sendo coletadas alíquotas de soro e depois congeladas a 80ºC
negativos. Posteriormente, a IL-6 foi determinada no soro dos pacientes com a
utilização do método de quimiluminescência (ensaio imunométrico sequencial
de fase sólida, de enzimas químico-luminosas), e do aparelho IMMULITE 1000
(Siemens Healthcare, Llamberis, Gwynedd, UK). A sensibilidade do teste é de
2pg/mL.
3.4.4 Determinação genética do polimorfismo do receptor da GPIIb/IIIa
O DNA genômico foi extraído a partir dos leucócitos do sangue
periférico por método de precipitação salina, segundo o protocolo descrito a
seguir.
Oito mL de sangue foram transferidos para um tubo de 50 mL e o
volume completado para 30 mL com tampão A (1mM NH4HCO3 + 144mM
10 minutos. Em seguida o material foi centrifugado a 4°C por 10 minutos a
3000 rpm. O sobrenadante foi descartado e o pellet foi submetido ao mesmo
procedimento descrito acima. O sedimento leucocitário foi finalmente ressupino
em 3 mL de tampão B (10 mM Tris-HCl pH 8 + 400 mM NaCl + 2 mM Na2EDTA
pH 8) + 200 μL de SDS 10% + 500 μL de tampão C (50 μL de SDS 10% + 2μL
de Na2EDTA 0,5 M pH 8 + 488 mL de água destilada) com proteinase K (2 μL
de proteinase K 20 mg/mL diluída em 5 mL de tampão C) e deixado a 37°C
entre 12 e 18 horas. A segunda parte do protocolo começa com a adição de 1
mL de solução D (NaCl 6 M), vigorosamente agitada em vórtex por 1 minuto e
em seguida centrifugada a 4°C por 20 minutos a 3000 rpm. O sobrenadante foi
transferido para um tubo de 15 mL e a ele foram adicionados 10 mL de etanol
absoluto gelado. Com uma leve agitação já se nota a precipitação do DNA, que
pode ser retirado cuidadosamente e transferido para um eppendorf de 1,5 mL
de capacidade contendo 1 mL de etanol 70% gelado. O eppendorf foi então
centrifugado a 4°C por 15 minutos a 13500rpm, o etanol descartado e o
sedimento (DNA) deixado em temperatura ambiente até estar totalmente seco.
Em seguida, este pellet foi ressuspendido em 1 mL de TE (10 mM Tris-HCl pH
8 + 1 mM EDTA pH 8).
Após a completa diluição, a determinação da concentração do DNA foi
realizada diluindo-se 20 μL do material em 980 μL de TE. Em seguida, a
mistura foi submetida à leitura em espectrofotômetro no comprimento de onda
de 260 nm. A concentração final foi corrigida para 100 ng/μL no tubo de
Métodos 27
3.4.5 Análises dos polimorfismos genéticos
As análises dos genótipos para os polimorfismos nos genes GPIIIa
(rs5918) foram realizadas por amplificação do DNA genômico por meio da
reação em cadeia da polimerase (PCR – polymerase chain reaction), seguida
por análise da curva de melting (HRM –high resolution melting).
Para este procedimento, as reações são otimizadas no aparelho Rotor
Gene 6000® (Qiagen, Courtaboeuf, France), utilizando-se o reagente
fluorescente DNA-intercalante SYTO9® (Invitrogen, Carlsbad, USA). A reação é
constituída por 1μL (10ng) de DNA genômico, 2 μL de tampão de reação
(MgCl2 2 mM, dNTPs 200mM), 0,4 μL do primer (200 nM), 0,6 μL de SYTO9®
(1,5 mM), 0,5 U de BioTaq Polimerase DNA (Bioquímica, Brasil) e água para
PCR completando para 10 μL.
Na fase da análise da curva de melting (HRM), o aparelho mensura a
fluorescência emitida pela reação a cada aumento de 0,1°C de temperatura na
faixa de 70-94ºC. A curva de melting é gerada pela diminuição da fluorescência
com o aumento da temperatura e, na análise, os nucleotídeos polimórficos
geram padrões de curva diferenciados em relação aos nucleotídeos selvagens.
Amostras de três curvas observadas são submetidas ao
sequenciamento direto (ABI Terminator Sequencing Kit® e sequenciador ABI
3500® – Applied Biosystems, Foster City, CA, USA.) para a confirmação dos
3.4.6 Definições de Alta Atividade Plaquetária Residual em uso de AAS
de acordo com os testes plaquetários
PFA-100: TF < 150 segundos;
VerifyNow: ≥ 550 URA;
AST com AA: ≥ 3 Ω;
AST com Colágeno: ≥10 Ω;
TXB2 sérico: ≥ 10pg/mL.
3.4.7 Análises estatísticas
3.4.7.1 Cálculo amostral:
O teste de McNemar foi aplicado no cálculo amostral levando em conta
as seguintes hipóteses: média da agregação plaquetária medida por meio do
PFA-100® de 191 segundos +/- SD 100(47) durante a fase aguda e um
decréscimo de 25% nesta agregabilidade durante a fase tardia. Para um poder
estatístico de 80% e alfa de 0,05, são necessários 70 pacientes (lembrando
Métodos 29
3.4.7.2 Análise estatística:
Os dados contínuos foram inicialmente comparados com a curva de
Gauss utilizando-se o teste de distância K-s e Shapirowilk. Quando
classificados em paramétricos foram representados como média e
desvio-padrão da amostra. Quando não paramétricos foram representados como
mediana e percentil. Para a comparação de dois grupos independentes
utilizou-se o teste de Mann Whitney para os dados não paramétricos e o teste T de
Student não pareado com a correção de Welch quando necessário para dados
paramétricos. Na comparação de dois tempos utilizou-se o teste de Wilcoxon
para dados não paramétricos e teste t de Student não pareado para dados
paramétricos. Os dados categóricos foram representados na frequência
absoluta e relativa. A distribuição das tabelas de contingência foi analisada pelo
Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. A comparação dos quatro
grupos em relação às variáveis contínuas foi realizada utilizando-se a Análise
de Variância de um fator. Para a análise dos grupos de genótipos nas duas
fases foi utilizada a Análise de Variância com medidas repetidas. O estudo de
correlação foi realizado por meio do coeficiente de correlação de Spearman. A
concordância entre as classificações de métodos foi calculada através do
índice Kappa. Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente
Resultados 31
4.1 Características basais da população
Foram selecionados 78 pacientes com diagnóstico inicial de SIMI sem
supradesnível do segmento ST. Dos 78 pacientes inicialmente selecionados, 8
foram excluídos por não preencherem critérios de inclusão e exclusão: 2
pacientes apresentavam hemoglobina <10g/dL; 1 paciente retirou o
consentimento informado; 4 pacientes não compareceram à visita de
seguimento (1 paciente não retornou e não pôde ser localizado apesar de
intensos esforços da equipe, 1 paciente estava em uso de dupla antiagregação
plaquetária por orientação do seu médico e não poderia suspender o
clopidogrel; 2 pacientes se recusaram a realizar a segunda visita); 1 paciente
não foi submetido à análise laboratorial por problemas logísticos quando da sua
entrevista de controle (falta dos testes laboratoriais).
As características basais dos 70 pacientes incluídos na presente
análise estão sumarizadas na Tabela 1. Como se pode notar, a idade média da
população foi de 64 ± 9,7 anos, sendo 54% do sexo feminino. Em relação aos
antecedentes médicos, hipertensão estava presente em 87%, dislipidemia em
83%, e diabetes em 49%. Cinquenta e oito por cento dos pacientes relatavam
história pregressa de IAM e 54% de angioplastia ou cirurgia de
revascularização. Apenas 8% dos pacientes relataram ter diagnóstico prévio de
insuficiência cardíaca congestiva.
O diagnóstico feito pela equipe assistente foi de angina instável em
77% dos pacientes e de IAM sem supradesnível de ST em 22%. De acordo
ST, a maioria dos pacientes (64%) apresentava risco moderado (três ou quatro
pontos). As medicações de uso prévio também estão descritas na Tabela 1.
Os exames laboratoriais realizados na admissão estão descritos na
Tabela 2. Seus resultados demonstraram níveis hematimétricos (nas suas
medianas) dentro da normalidade. A mediana da hemoglobina foi de 13,7g/dL,
leucócitos 8.000/mm3 e plaquetas 220.000/mm3. Os parâmetros de função
renal utilizados (ureia, creatinina e clearance de creatinina) mostraram valores
de mediana de 39,5mg/dL, 1,01mg/dL e 60mL/minuto, respectivamente. O
perfil lipídico mostrou valores próximos às metas de controle, tendo em vista
que 80% da população referia uso prévio de estatinas. A primeira glicemia
dosada laboratorialmente apresentou mediana de 115 mg/dL e a hemoglobina
Resultados 33
Tabela 1 - Características basais dos pacientes na admissão
Legendas: DAC: doença arterial coronariana; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina.
Idade em anos (média ± DP) 64,2 ± 9,7
Sexo feminino (%) 54,3
Antecedentes Médicos
Diabetes (%) 48,6
Hipertensão (%) 87,1
Dislipidemia (%) 82,9
Tabagismo atual (%) 15,7
Obesidade (%) 22,9
História familiar para DAC (%) 40
IAM prévio (%) 58,6
ATC ou RM prévios (%) 54,3
Insuficiência Cardíaca (%) 8,6
Diagnóstico na Admissão
Angina Instável (%) 77,1
IAM sem supra de ST (%) 22,9
Classificação TIMI de Risco
0 a 2 (%) 21
3 e 4 (%) 64
≥ 5 (%) 15
Medicações de uso prévio
Inibidores de bomba de prótons (%) 45,7
Betabloqueadores (%) 78,6
Bloqueadores de Canal de Cálcio (%) 15
IECA/BRA (%) 64,3
Tabela 2 - Resultados dos exames laboratoriais realizados na admissão
Legenda: p25: percentil 25; p75: percentil 75; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade.
Ecocardiogramas foram realizados em apenas 39 pacientes,
lembrando que a indicação do exame era realizada pela equipe médica
assistente, sem a participação dos investigadores. A principal explicação para
esse baixo percentual de realização de ecocardiogramas decorre de uma
parcela significativa dos pacientes terem sido manejados na Unidade de
Emergência sem hospitalização. A mediana da fração de ejeção foi de 56% e
do diâmetro diastólico 50mm.
Sessenta e um pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia,
sempre a critério da equipe médica assistente. A média ± desvio-padrão do
Exames Mediana (p25/p75)
Hemoglobina (g/dL) 13,7 (12,8/14,7)
Leucócitos (/mm3) 8.000 (6.480/9.150)
Plaquetas (/mm3) 220.000 (179.000/273.000)
Creatinina (mg/dL) 1,01 (0,89/1,18)
Ureia (mg/dL) 39,5 (33/47,25)
Clearance de Creatinina (mL/min) 60 (58/60) Colesterol Total (mg/dL) 170 (146,25/204)
LDL Colesterol (mg/dL) 98 (76,75/122)
HDL Colesterol (mg/dL) 38,5 (32,75/45)
Triglicérides (mg/dL) 149,5 (107,75/231)
Glicemia (mg/dL) 115 (95/147)
Hemoglobina Glicosilada (%) 6,25 (5,8 / 7,08)
CKMB (ng/mL) 4,26 (2,88 /7,36)
Resultados 35
escore de vasos foi de 1,93 ± 1,12; escore de estenose de 12,84 ± 8,03; e de
extensão de 57,43 ± 65,04.
Todos os pacientes incluídos no estudo estavam em uso de AAS na
dose de 100 ou 200mg por dia. Tanto na fase aguda quanto na fase tardia 85%
dos pacientes utilizavam AAS na dose de 100mg por dia, enquanto 15%
utilizavam 200mg por dia. Dois pacientes utilizavam 200mg por dia na fase
aguda e passaram a usar 100mg por dia na fase tardia e dois pacientes
utilizavam 100mg por dia na fase aguda e passaram a usar 200mg por dia na
fase tardia.
4.2 Objetivo primário: Comparação dos testes plaquetários entre as
fases aguda e tardia.
O resultado da agregação plaquetária média em resposta ao AAS,
aferida pelo PFA-100®, foi similar na fase aguda em relação à fase tardia
(215,9 ± 83,75 segundos versus 200,51 ± 84,63 segundos, p=0,233) (Tabela 3
e Figura 3). Por outro lado, valores significativamente maiores da
agregabilidade plaquetária foram detectados na fase aguda, em relação à fase
tardia, quando utilizados os testes funcionais COX-1 específicos (Tabela 4 e
Figuras 4 e 5) (AST com AA e VFN®): para AST 3,06 ± 4,81 versus 1,69 ±
3,96; p=0,029, e para VFN 504,39 ± 72,32 versus 473,71 ± 64,12; p=0,004. Os
outros testes funcionais COX-1 não específicos (AST com colágeno, além dos
mostraram diferenças estatisticamente significativas entre as duas fases
analisadas, como se pode notar na Tabela 3.
Tabela 3 - Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e tardia
Fase Aguda Fase Tardia
Teste Média ± DP Média ± DP p
PFA 215,9 83,75 200,51 84,63 0,233
AST com AA 3,06 4,81 1,69 3,96 0,029
VFN 504,39 72,32 473,71 64,12 0,004
AST com Col 7,19 5,64 6,46 5,09 0,658
TXB2 6,97 16,33 5,03 12,34 0,861
Legendas: DP: desvio-padrão; AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico;
Col: Colágeno; PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®;
p: valor de p.
Legendas: PFA: platelet function analyzer®; p: valor de p.
Resultados 37
Legenda: AST com AA: agregometria de sangue total com ácido aracdônico; p: valor de p.
Figura 4 - Resultados do AST com AA: comparação entre as fases aguda e tardia
Legenda: VFN: VerifyNow®; p: valor de p.
As análises foram repetidas excluindo-se os quatro pacientes que
haviam modificado a dose do AAS na fase aguda em relação à fase tardia, e os
resultados foram similares aos apresentados na Tabela 3.
Quando os resultados dos testes plaquetários foram categorizados de
acordo com os valores de corte previamente descritos (ver metodologia), os
resultados foram similares, com os testes funcionais COX-1 específicos (AST
com AA e VFN) mantendo diferenças estatisticamente significativas na fase
aguda em relação à fase tardia (prevalência de AAPR em uso do AAS pela
AST com AA: 31,4% versus 12,8%, p=0,015; e pelo VFN: 32,1% versus 16%,
p=0,049). Já os testes COX-1 não específicos (AST com colágeno e PFA) e o
teste bioquímico (TXB2) não mostraram diferenças estatisticamente
significativas da fase aguda em relação à fase tardia (Tabela 4 e Figura 6).
Tabela 4 - Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e
tardia
Fase Aguda Fase Tardia
Teste AAPR AAPR p
PFA 34,2% 40% 0,503
AST com AA 31,4% 12,8% 0,015
VFN 32,1% 16% 0,049
AST com Col 33,8% 30,8% 0,860
TXB2 14,6% 12,6% 1,000
Resultados 39
Legendas: AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico; Col: Colágeno;
PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®; p.
Figura 6 - Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e tardia
A partir dos achados descritos, os pacientes foram separados em
quatro grupos de acordo com os resultados dos testes COX-1 específicos (AST
com AA e VFN) nas fases aguda e tardia:
Grupo A: Resposta Adequada na fase aguda (-) Adequada na fase tardia (-)
Grupo B: Resposta Adequada na fase aguda (-) AAPR na fase tardia (+)
Grupo C: AAPR na fase aguda (+) AAPR na fase tardia (+) Grupo D: AAPR na fase aguda (+) Adequada na fase tardia (-)
Na Tabela 5 está demonstrada a distribuição dos quatro grupos de
O índice Kappa (teste de concordância) foi igual a 0,416 (p<0,001), indicando
que 67,9% dos pacientes foram classificados da mesma forma nos dois
métodos.
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes nos quatro grupos de acordo com o AST com AA e VFN
Grupos AST com AA VFN
A (-)/(-) 60% (42) 60,71% (34)
B (-)/(+) 8,57%(6) 7,14%(4)
C (+)/(+) 4,29% (3) 8,93%(5)
D(+)/(-) 27,14% (19) 23,21% (13)
AST com AA: agregometria de sangue total com ácido aracdônico; VFN: VerifyNow®.
Na Tabela 6 são descritas as características basais dos pacientes na
admissão de acordo com os grupos de respostas pela AST com AA. Como se
pode notar, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
Resultados 41
Tabela 6 - Características basais dos pacientes de acordo com os grupos pelo AST comAA
Legendas: DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF+: história familiar positiva; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; ICC: insuficiência cardíaca; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST.
A Tabela 7 demonstra as características basais dos pacientes na
admissão dos quatro grupos de respostas pelo VFN. De acordo com os
resultados encontrados, os pacientes do grupo C pelo VFN (resposta
inadequada na fase aguda e na fase tardia) tinham mais frequentemente (-)/(-) (n=42) (-)/(+) (n=6) (+)/(+) (n=3) (+)/(-) (n=19) p
Idade (média ± DP) 64,26(8,63) 69,5(15,6) 62,67(11,93) 62,68(10,03) 0,738
Feminino (%) 59,52 50 66,67 42,11 0,595
Antecedentes Médicos
DM (%) 42,86 50 33,33 63,16 0,521
HAS (%) 83,33 100 100 89,47 0,763
Dislipidemia (%) 78,57 83,33 100 89,47 0,832
Tabagismo* (%) 14,29 16,67 0 21,05 0,927
Obesidade (%) 21,43 50 0 21,05 0,415
HF + DAC (%) 38,10 33,33 33,33 47,37 0,886
IAM prévio (%) 59,52 50 66,67 57,89 0,970
ATC/RMprévio (%) 52,38 50 66,67 57,89 0,971
ICC (%) 11,9 0 0 5,26 0,854
Diagnóstico na Admissão
AI (%) 76,19 100 33,33 78,95 0,181
IAMSST (%) 23,81 0 66,67 21,05 0,181
Classificação TIMI de Risco
0 a 2 (%) 26,19 16,67 33,33 10,53 0,717
3 e 4 (%) 59,52 83,33 66,67 68,42
história prévia de diabetes que o grupo B (n=4, 100% versus n=0, p=0,045). As
outras características não apresentaram diferenças estatisticamente
significativas nos quatro grupos.
Tabela 7 - Características basais dos pacientes de acordo com os grupos pelo VFN
Legendas: DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF+: história familiar positiva; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; ICC: insuficiência cardíaca; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST.
(-)/(-) (n=34) (-)/(+) (n=4) (+)/(+) (n=4) (+)/(-) (n=13) P
Idade (média ± DP) 65,52(8,53) 57,25(6,02) 67,4(40,69) 62,23(9,14) 0,145
Feminino (%) 55,88 50 80 38,46 0,488
Antecedentes Médicos
DM (%) 41,18 0 100 69,23 0,045
HAS (%) 85,29 100 100 84,62 1,00
Dislipidemia (%) 85,29 100 100 76,92 0,727
Tabagismo* (%) 8,82 25 20 7,69 0,428
Obesidade (%) 23,53 50 0 46,15 0,129
HF + DAC (%) 32,35 75 20 61,54 0,116
IAM prévio (%) 61,76 50 80 53,85 0,799
ATC/RM prévio (%) 58,82 50 60 30,77 0,345
ICC (%) 5,88 0 0 7,69 1,00
Diagnóstico na Admissão
AI (%) 82,35 50 100 76,92 0,275
IAMSST (%) 17,65 50 0 23,08 0,275
Classificação TIMI de Risco
0 a 2 (%) 29,41 25 33,33 0 0,432
3 e 4 (%) 55,88 75 66,67 100
Resultados 43
4.3 Relação entre o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável
e necessidade de revascularização e de internação, aos três
meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária
Aos três meses de seguimento dez pacientes relataram eventos, sendo
que não houve óbito, IAM ou revascularização. Cinco pacientes apresentaram
angina e sete pacientes foram reinternados (dois pacientes foram reinternados
por angina e cinco pacientes por dispneia). Quando se comparou as médias ±
desvio-padrão dos testes plaquetários realizados na fase aguda, não houve
diferenças significativas entre os pacientes com eventos cardiovasculares
maiores em três meses e os pacientes livres de eventos (Tabela 8).
Tabela 8 - Comparação entre os níveis de agregação plaquetária da fase aguda em relação à incidência de eventos (IAM, angina, óbito, reinternação e revascularização) em três meses.
Eventos Livre de Eventos
Teste Média ± DP Média ± DP P
AST com AA 3,6 5,6 2,9 4,7 0,741
VFN 499,8 91,1 505,3 68,9 0,679
AST com Col 6,82 7,1 7,3 5,4 0,554
PFA 219,6 85,8 215,2 84,1 0,927
TXB2 7,6 19,8 6,8 15,8 0,842
Legendas: DP: desvio-padrão; AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico;
Col: Colágeno; PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®;