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Alta atividade plaquetária residual em resposta ao ácido acetilsalicílico em pacientes...

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Academic year: 2017

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Alta atividade plaquetária residual em resposta ao ácido

acetilsalicílico em pacientes com síndrome isquêmica

miocárdica instável sem supradesnível de ST:

comparação entre as fases aguda e tardia

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.

Programa de Cardiologia

Orientador: Prof. Dr. José Carlos Nicolau

(2)
(3)
(4)

Dedicatória

À minha linda família, meu porto seguro, de onde

venho e para onde sempre volto para reabastecer antes

de qualquer viagem.

Ao meu pai Jadelson, exemplo de tudo na minha

vida.

À minha mãe Tânia, sinônimo de amor

incondicional.

Ao meu irmão José Mendes, meu grande

conselheiro.

Ao meu marido Samir, parceiro de todas as

horas, incentivador de todos os meus sonhos.

À minha princesa Giovanna, fruto e fonte da

minha felicidade.

À minha avó Edna, dona de toda a sabedoria.

À minha cunhada Cássia e a minha afilhada

Maria Clara que embelezam a nossa família.

Aos meus sogros Sônia e Parascos, aos meus

cunhados, à minha madrinha Rita, aos meus tios e

primos.

(5)

Ao Hospital da Bahia, local que escolhi e que me

escolheu para continuar exercendo a minha melhor

(6)
(7)

Ao Professor Dr. José Carlos Nicolau, pela

orientação meticulosa e impecável, pelo caráter

exemplar e pela inconteste disponibilidade. Acima de

tudo, sinto-me honrada em tê-lo como meu Orientador.

Ao Professor Dr. Roberto Kalil Filho, pela

oportunidade do convívio diário ao longo de muitos anos

e por ter sido um verdadeiro mestre e guia da minha

carreira médica.

A todos os amigos da Unidade Clínica de

Coronariopatia Aguda, pela parceria.

Ao Dr. Élbio D´Amico, Dra. Tânia Rocha e toda a

equipe do laboratório de coagulação do HC-FMUSP,

pela disponibilização do espaço e apoio em todo o

processo.

Às biomédicas Amanda Lettieri e Susana

Baradel, fundamentais para a execução do projeto,

agradeço pela dedicação e competência.

Ao Dr. Herlon Saraiva Martins, por todo o

incentivo e orientação.

Ao Dr. Alexandre da Costa Pereira, pelo auxílio

na análise genética, e a toda sua equipe do laboratório

da genética pela disponibilização do serviço e ajuda

(8)

Agradecimentos

Ao Professor Dr. Pedro Lemos, pelas dicas

valiosas e pelas análises dos escores angiográficos.

À estatística Creusa Maria Roveri Dal Bó, pela

competência e disponibilidade em horas difíceis.

Ao Professor Dr. Antônio Carlos Palandre

Chagas, por ter me dado a primeira oportunidade de

frequentar o Instituto do Coração quando ainda era

uma estudante de Medicina.

Ao Instituto do Coração, por representar a

fonte do meu conhecimento e o templo de todas as

minhas oportunidades como médica e pesquisadora.

Aos pacientes, pelo altruísmo. Sem a

(9)

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota d’água na

imensidão do mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”

(10)
(11)

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo:Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

(12)
(13)

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUÇÃO... 01

1.1 História do ácido acetilsalicílico... 02

1.2 Importância clínica do uso do AAS... 02

1.3 Farmacodinâmica do AAS... 04

1.4 Farmacocinética do AAS... 06

1.5 Definição e prevalência de alta atividade plaquetária residual (AAPR) em uso do AAS... 07

1.6 Prognóstico relacionado à AAPR em uso do AAS... 10

1.7 Mecanismos potenciais para AAPR em uso do AAS... 11

2 OBJETIVO... 15

2.1 Objetivo primário... 16

2.2 Objetivos secundários... 16

3 MÉTODOS... 18

3.1 Desenho... 19

3.2 Casuística... 19

3.3 Métodos... 19

3.3.1 Critérios de inclusão... 19

3.3.2 Critérios de exclusão... 20

3.3.3 Entrevistas médicas... 20

3.4 Dosagens Laboratoriais... 22

3.4.1 Coleta de sangue... 22

3.4.2 Dosagens laboratoriais... 23

3.4.3 Testes de avaliação da atividade inflamatória... 25

3.4.4 Determinação genética do pilimorfismos do receptor da GPIIb/IIIa... 25

3.4.5 Análises dos polimorfismos genéticos... 27

(14)

Sumário

3.4.7 Análises estatísticas... 28

4. RESULTADOS... 30

4.1 Características basais da população... 31

4.2 Objetivo primário: Comparação dos testes plaquetários entre as fases aguda e tardia... 35

4.3 Relação entre o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável e necessidade de revascularização e de internação, aos três meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária... 43

4.4 Correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados: TXB2, PFA, VFN e AST com AA e AST com Colágeno... 45

4.5 Relação entre a carga ateroesclerótica pela cineangiocoronariografia e os testes plaquetários... 46

4.6 Relação entre PCR e IL-6 com os testes plaquetários... 48

4.7 Análises de subgrupos... 50

4.8 Avaliação da relação entre os testes plaquetários e presença ou não de polimorfismo do receptor plaquetário da glicoproteína IIb/IIIa... 52

5 DISCUSSÃO... 56

5.1 Comparação dos testes plaquetários entre as fases aguda e tardia... 58

5.2 Carga aterosclerótica... 59

5.3 Marcadores inflamatórios... 60

5.4 Polimorfismo do receptor plaquetário da glicoproteína IIb/IIIa. 62 5.5 Correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados 63 5.6 Análises de subgrupos pré-especificados... 65

5.7 Relação entre desfechos clínicos aos três meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária... 66

6 LIMITAÇÕES... 68

7 CONCLUSÕES... 70

(15)
(16)

Lista de Abreviaturas e Síglas

AAS Ácido Acetilsalicílico

AA Ácido Aracdônico

AO Agregometria Óptica

AAPR Alta Atividade Plaquetária Residual

AST Agregometria de Sangue Total

ATC Angioplastia Transluminal Coronária

AVC: Acidente Vascular Cerebral

BRA Bloqueadores do Receptor de Angiotensina

CK-MB Fração MB da creatinofosfoquinase

COX-1 Cicloxigenase-1

COX-2 Cicloxigenase-2

CRM Cirurgia de Revascularização Miocárdica

DAC Doença Arterial Coronária

DM Diabetes Melito

ECG Eletrocardiograma

FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo

HDL Lipoproteína de Alta Densidade

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IL-6 Interleucina 6

IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina

ISIS-2 International Study of Infarct Survival

LDL Lipoproteína de Baixa Densidade

(17)

PCR Proteína C Reativa

PFA Platelet Function Analyzer

PGH2 Prostaglandina H2

P25 Percentil 25

P75 Percentil 75

RR Risco Relativo

SIMI Síndromes Miocárdicas Isquêmicas Instáveis

TF Tempo de Fechamento

TG Triglicérides

TXA2 Tromboxane A2

TXB2 Tromboxane B2

URA Unidades de Reação ao AAS

USIC Ultrassom Intracoronário

(18)

Lista de Figuras

FIGURA 1. Ação antiplaquetária do AAS... 05 FIGURA 2. Classificação dos Testes Plaquetários... 08 FIGURA 3. Resultados do PFA: comparação entre as fases aguda e

tardia... 36 FIGURA 4. Resultados do AST com AA: comparação entre as fases

aguda e tardia... 37 FIGURA 5. Resultados do VFN: comparação entre as fases aguda e

tardia... 37 FIGURA 6. Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e

tardia... 39 FIGURA 7. Correlação entre a variação da PCR e do VFN (fase tardia –

(19)

Tabela 1. Características basais dos pacientes na admissão... .33 Tabela 2. Resultados dos exames laboratoriais realizados na

admissão... 34 Tabela 3. Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e

tardia... 36 Tabela 4. Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e

tardia... 38 Tabela 5. Distribuição dos pacientes nos quatro grupos de acordo com o

AST com AA e VFN... 40 Tabela 6. Características basais dos pacientes de acordo com os grupos

pelo AST com AA... 41 Tabela 7. Características basais dos pacientes de acordo com os grupos

pelo VFN... 42 Tabela 8. Comparação entre os resultados dos testes plaquetários da

fase aguda em relação à incidência de eventos (IAM, angina, óbito, reinternação e revascularização) em três meses... 43

Tabela 9. Comparação da incidência de eventos entre os grupos de acordo com o AST com AA e VFN... 44 Tabela 10. Correlação dos testes plaquetários na fase aguda... 45 Tabela 11. Correlação dos testes plaquetários na fase tardia... 45 Tabela 12. Correlação entre os escores angiográficos de extensão e de

estenose e os resultados da fase aguda dos testes plaquetários... 46 Tabela 13. Distribuição dos pacientes de acordo com o escore

angiográfico de vasos... 47 Tabela 14. Relação entre o escore angiográfico de vasos e os resultados

de fase aguda dos testes plaquetários... 48 Tabela 15. Comparação dos marcadores inflamatórios (PCR e IL-6) na

fase aguda versus a fase tardia... 49 Tabela 16. Correlação entre a variação dos marcadores inflamatórios e

dos testes plaquetários (fase tardia – fase aguda)... 49

(20)

Lista de Tabelas

Tabela 18. Características basais dos pacientes na admissão de acordo com o grupo enotípico... 53 Tabela 19 Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e

tardia de acordo com o grupo genotípico... 54 Tabela 20 Teste estatístico do efeito tempo, genótipo e interação tempo

(21)
(22)

Resumo

Andrade, MD. Alta Atividade Plaquetária Residual em Resposta ao Ácido Acetilsalicílico em pacientes com Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável sem Supradesnível de ST: Comparação entre as Fases Aguda e Tardia [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

INTRODUÇÃO: Racional: A alta atividade plaquetária residual (AAPR) em uso do AAS é considerada um fator de mau prognóstico em portadores de síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI). Adicionalmente, as taxas de prevalência de AAPR verificadas em diferentes estudos realizados na fase aguda das SIMI são consideradas elevadas em relação às verificadas em portadores de doença arterial coronariana estável. Todavia, não está bem demostrado se essa elevada prevalência de AAPR diagnosticada na fase aguda das SIMI representa um fenômeno transitório, desaparecendo na fase tardia, ou se é um estado permanente, independente da fase aguda. MÉTODOS: O objetivo primário do presente estudo foi o de comparar, em pacientes com SIMI sem supradesnível do segmento ST, a resposta antiplaquetária ao AAS nas fases aguda e tardia na mesma população. Foram incluídos 70 pacientes com SIMI sem supradesnível de ST (77% com angina instável e 22% com IAM sem supra de ST), com idade média de 64,97 anos, sendo 54% do sexo feminino, todos em uso de AAS na dose de 100 a 200mg por pelo menos sete dias anteriores à inclusão. Os pacientes foram submetidos a cinco testes de agregação plaquetária na fase aguda, e os mesmos testes foram repetidos na fase tardia, três meses depois: VerifyNowAspirin®, agregometria de sangue total (AST) com ácido aracdônico (AA) e colágeno, tromboxane B2 sérico, PFA-100. RESULTADOS: De acordo com os testes COX-1 específicos (VFN e AST com AA), a AAPR em uso do AAS foi mais prevalente na fase aguda das SIMI do que na fase tardia (VFN: 32,1% versus 16%, p=0,049; e AST com AA: 31,4% versus 12,8%, p=0,015). Os testes não específicos (AST com colágeno, PFA) e o teste bioquímico não conseguiram demonstrar diferenças entre as fases. A correlação entre os cinco testes realizados foi considerada fraca ou moderada. CONCLUSÃO: A alta prevalência de AAPR, apesar do uso da AAS durante as SIMI, reflete mais provavelmente um estado de hiper-reatividade plaquetária transitória, que se reverte na fase crônica e estável da DAC, de acordo com os testes COX-1 específicos. A correlação entre os testes plaquetários foi apenas moderada nos dois cenários.

(23)
(24)

Summary

Andrade MD. High Residual Platelet Activity in response to aspirin in patients with non ST acute coronary syndromes: comparison between the acute and late phases [Thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2013.

BACKGROUND: The high residual platelet activity (HRPA) in response to acetylsalicilic acid (ASA) is considered a poor prognostic factor in patients with acute coronary syndromes (ACS). Additionally, the HRPA prevalence rates reported by different studies in ACS patients are considered high compared to those reported in patients with stable coronary artery disease. However, it is not well demonstrated whether this high HRPA prevalence diagnosed during the acute phase represents a transient phenomenon, disappearing in the late phase, or if it is a permanent state, independent of the acute phase.

(25)
(26)
(27)

1.1 História do ácido acetilsalicílico

Admite-se que a primeira descrição científica do ácido acetilsalicílico

(AAS) tenha ocorrido em 1763, quando o Reverendo Edward Stone publicou os

seus achados sobre a descoberta da salicilina a partir da casca do salgueiro e

suas propriedades analgésicas(1). Mais de um século depois, em 1897, os

laboratórios Bayer passaram a produzir e a comercializar a Aspirina® como

analgésico e anti-inflamatório. Todavia, somente a partir da década de 1950

têm início os primeiros relatos sobre o potencial antitrombótico do AAS (2, 3).

Desde então, o AAS passou a ser testado em diferentes ensaios clínicos nos

cenários das doenças aterotrombóticas, incluindo-se estudos de prevenção

primária e secundária, como será visto na sequência.

1.2 Importância clínica do uso do AAS

Já na década de 1980 se demonstrava, em pacientes com angina

instável, que em curto prazo o uso do AAS levava a uma redução de

aproximadamente 50% na incidência de eventos cardiovasculares maiores

(angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte

cardiovascular)(4, 5). Na mesma época, no contexto do infarto agudo do

miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST, o AAS foi testado no

(28)

Introdução 3

pacientes e demonstrou que o uso isolado do medicamento levava a uma

redução de 23% na mortalidade aos 35 dias de evolução, e a associação com

a estreptoquinase (trombolítico) aumentava o benefício, chegando a 42% de

redução da mortalidade, quando comparado com placebo (6).

Provavelmente a mais importante meta-análise sobre os benefícios

relacionados ao uso do AAS na prevenção secundária das doenças

aterotrombóticas foi publicada em 2002(7). Nesta publicação, demonstrou-se a

redução de 22% no risco relativo do desfecho composto de IAM não fatal,

acidente vascular cerebral (AVC) e óbito cardiovascular (13,2% versus 10,7%,

p<0.0001), a favor do grupo AAS. Em 2009, o mesmo grupo de pesquisadores

publicou uma nova meta-análise incluindo 6 estudos de prevenção primária

(95.000 pacientes) e 16 estudos de prevenção secundária (17.000 pacientes)

comparando o uso crônico de AAS com placebo. Nos estudos de prevenção

primária houve redução de 12% (p=0,0001) no risco relativo de eventos

cardiovasculares maiores (IAM, AVC e morte cardiovascular), porém com uma

redução de risco absoluto de apenas 0,06% ao ano. Já nos estudos de

prevenção secundária houve redução de 19% no mesmo desfecho combinado

(6,7% versus 8,2%, p<0,0001), com redução significativa no risco absoluto de

1,5% ao ano.(8)

Em razão dessas evidências, entre outras, o AAS se constitui em

tratamento de primeira escolha nas doenças aterotrombóticas, sendo

recomendado pelas diretrizes das principais sociedades de cardiologia para a

prevenção secundária e primária, em pacientes de alto risco

cardiovascular(9-11). Sendo assim, estima-se que, apenas nos Estados Unidos,

(29)

1.3 Farmacodinâmica do AAS

Como representado na Figura 1, a ação do AAS como antiagregante

plaquetário ocorre por meio da acetilação irreversível da molécula da serina na

posição 529 da enzima da cicloxigenase-1 (COX-1), presente constitutivamente

nas plaquetas. A COX-1 possui atividade de prostaglandina sintase,

catalisando o primeiro passo da produção dos endoperóxidos cíclicos, ou seja,

a conversão do ácido aracdônico em prostaglandina H2 (PGH2)(13). No interior

das plaquetas a PGH2 é transformada, por meio da tromboxane sintase, em

Tromboxane A2 (TXA2), atuando como amplificadora do processo de ativação

plaquetária. O TXA2, por sua vez, é um potente agonista plaquetário, sendo

liberado na circulação, onde exerce efeitos parácrino e autócrino. Ao se ligar

aos seus receptores plaquetários específicos, o TXA2 aumenta a expressão de

receptores de fibrinogênio na superfície plaquetária e age de forma sinérgica

com os outros agonistas. Além disso, o TXA2 é reconhecido como potente

vasoconstrictor, o que também pode contribuir para a instabilização da placa

(30)

Introdução 5

Legenda: O AAS age sobre a COX-1, bloqueando-a irreversivelmente. A COX-1, por sua

vez, atua sobre o ácido aracdônico, produzindo a PGH2, precursora direta do

TXA2, potente agonista plaquetário e vasoconstritor. Ao bloquear a COX-1, o

AAS bloqueia todo o processo de ativação plaquetária dependente do TXA2).

Figura 1 - Ação antiplaquetária do AAS:

Em virtude de as plaquetas serem anucleadas e, portanto, possuírem

uma mínima capacidade de síntese proteica, o bloqueio da COX-1 pelo AAS é

irreversível durante toda a sobrevida plaquetária (7 a 10 dias). Adicionalmente,

o efeito do AAS sobre a COX-1 é saturado com baixas doses (100mg em dose

única ou 20 a 40mg por dia em doses repetidas)(14). No entanto, reconhece-se

que outros efeitos antiplaquetários do AAS (não dependentes da COX-1), que

serão relatados na sequência, seriam dose-dependente(15).

O AAS também bloqueia a COX-2, isoforma presente em plaquetas

recém-formadas, além de monócitos e células endoteliais. Exceto em situações

(31)

pós-operatório de cirurgia cardíaca(16), as plaquetas imaturas constituem apenas

de 8 a 10% do volume plaquetário circulante(17). Apesar de a ação do AAS

nas doses habitualmente utilizadas para o tratamento e prevenção das

doenças aterotrombóticas sobre a COX-2 ser 170 vezes menos potente do que

sobre a COX-1(18), o real significado do TXA2 derivado da COX-2 nos cenários

clínicos é desconhecido(19).

Finalmente, reconhece-se que o AAS possui efeitos pleiotrópicos sobre

o sistema cardiovascular que são independentes da ação sobre a COX-1 ou

COX-2. Entre esses efeitos, ressalta-se a ação do AAS como facilitador da

inibição plaquetária mediada por neutrófilos, por meio de mecanismos

envolvendo óxido nítrico e GMP cíclico(20). Finalmente, estudos experimentais

demonstram a ação do AAS como antioxidante, reduzindo a oxidação do

LDL-colesterol(21) e melhorando a disfunção endotelial em vasos

ateroscleróticos(22), exercendo assim, potencialmente, papel protetor ainda

mais abrangente sobre a doença aterosclerótica.

1.4 Farmacocinética do AAS

O AAS, na sua formulação regular (não recoberta), é absorvido

rapidamente no estômago e intestino delgado. A sua biodisponibilidade é cerca

de 50% porque uma parte é inativada no metabolismo hepático de “primeira

passagem”. O seu metabolismo é predominantemente hepático e intestinal,

(32)

Introdução 7

O pico plasmático do medicamento ocorre em até 40 minutos após a

ingestão. Após 60 minutos da ingestão oral de 100mg de AAS, já é possível

detectar um significativo bloqueio da produção do TXA2(23). Acredita-se que a

formulação entérica tenha um retardo na absorção e biodisponibilidade, sendo

questionado por alguns autores se essas alterações farmacocinéticas podem

afetar a sua eficácia antiagregante(24). Apesar de a meia-vida plasmática ser

de aproximadamente 15 a 20 minutos, o caráter irreversível do bloqueio da

COX-1 exercido pelo AAS permite que o seu efeito máximo seja mantido, na

maioria dos indivíduos, utilizando-se doses com intervalos de 24 a 48 horas.

1.5 Definição e prevalência da alta atividade plaquetária residual

(AAPR) em uso do AAS

Há muito tempo se reconhece a grande variabilidade intra e

interindividual da resposta antiplaquetária ao AAS. No cenário clínico, entre 8 e

18% dos indivíduos desenvolvem novos eventos isquêmicos agudos apesar do

uso crônico de AAS(7, 8), podendo esse fenômeno ser chamado de

“resistência clínica”. No entanto, sabe-se que os eventos aterotrombóticos

envolvem múltiplos fatores agravantes e desencadeantes, e que o bloqueio da

função plaquetária, apesar de muito importante, não é o único fator envolvido

no processo.

Do ponto de vista laboratorial, ainda não foi padronizado um teste

específico e confiável que possa, irrefutavelmente, diagnosticar a resposta

(33)

podem ser classificados em: testes bioquímicos (dosagem de tromboxane B2

sérico e 11-dehydro-tromboxane B2 urinário) e testes funcionais (Figura 2). Os

testes bioquímicos avaliam se o AAS bloqueia o seu alvo molecular (a COX-1),

e os testes funcionais avaliam em que medida o AAS é capaz de modificar a

agregação plaquetária. Os testes funcionais, por sua vez, podem ser divididos

em COX-1 específicos, que utilizam o ácido aracdônico como agonista – estes

incluem a agregometria óptica (AO), agregometria por impedância ou de

sangue total (AST), tromboelastograma e o VerifyNow® Aspirin (VFN) – e os

testes COX-1 não específicos, que utilizam outros agonistas como o ADP e o

colágeno, a exemplo de AO, AST, Platelet function analyzer (PFA-100®) e

Impact cone-and-platelet.

Legenda: TXB2: tromboxane B2; AO: agregometria óptica; AST: agregometria de sangue

total; PFA-100: platelet function analyzer

(34)

Introdução 9

De acordo com o Grupo de Estudos sobre trombose da Sociedade

Europeia de Cardiologia(25) para a avaliação da resposta ao AAS os testes

que devem ser empregados são os funcionais COX-1 específicos, e a dosagem

sérica do tromboxane B2.

Diversos estudos foram realizados com diferentes testes e em

diferentes cenários clínicos, sendo verificadas prevalências de AAPR em uso

do AAS variando desde 0 até 83%(26-29). Em revisão sistemática(30)

publicada em 2007 incluindo 42 estudos, sendo 34 publicados e 8 resumos

apresentados em congressos, a prevalência média de AAPR com o uso do

AAS foi de 24%, variando de 0 a 57% (Intervalo de confiança – IC 95% - 20% a

28%). Os estudos que utilizaram a AO com ácido aracdônico como agonista

apresentaram menor prevalência em relação aos outros testes (6%, IC 95% 0 a

12% versus 26%, IC 95% 21% a 31%). Deve-se ressaltar que os estudos

incluídos nessa revisão sistemática, e a maior parte dos estudos publicados até

o momento, avaliaram a resposta ao AAS em pacientes com doença

aterosclerótica estável. Poucos estudos incluíram pacientes com SIMI, como o

de Acikel e cols(31), em que 96 pacientes com angina instável e IAM sem

supradesnível do segmento ST em uso prévio de AAS demonstraram

prevalência de 29% de AAPR pelo método do PFA-100®. Os pacientes

considerados portadores de AAPR em uso do AAS tinham maior prevalência

de IAM sem supradesnível do segmento ST, níveis mais elevados de

marcadores de necrose miocárdica, e maior pontuação na classificação de

(35)

1.6 Prognóstico relacionado à AAPR apesar do uso do AAS

A relevância prognóstica dos achados de AAPR em uso do AAS foi

avaliada em estudos prospectivos, como o de Chen e cols(32). Nesse estudo

foram incluídos 468 pacientes com doença arterial coronária estável avaliados

pelo teste VerifyNow Aspirin®, e nele os autores encontraram 27,4% dos

pacientes com AAPR. Em seguimento médio de 379 ± 200 dias, os pacientes

com AAPR apresentaram maior incidência de eventos combinados (óbito

cardiovascular, IAM, AVC, angina requerendo hospitalização e ataque

isquêmico transitório): 15,6% versus 5,3%, risco relativo (RR) de 3,12; IC 95%

1,65 a 5,91; p<0,01. Em 2002, Eikelboom e cols(33) publicaram estudo de

caso-controle avaliando 976 pacientes incluídos no estudo HOPE (Heart

Outcome Prevention Evaluation). As dosagens urinárias de

11-dehydro-tromboxane B2 de 488 pacientes que faziam uso de AAS e apresentaram

eventos cardiovasculares maiores foram comparadas com amostras de 488

pacientes em uso de AAS que não apresentaram eventos. O risco do desfecho

combinado de IAM, AVC ou óbito cardiovascular aumentou de forma

proporcional aos quartis do 11-dehydro-tromboxane B2 urinário, sendo que os

pacientes no quartil superior apresentaram risco significativamente maior do

que os pacientes no quartil inferior [odds ratio (OR) 1,8; IC 95% 1,2 a 2,7;

P=0,009]. Da mesma forma, os pacientes do quartil superior tiveram maior risco

de IAM (OR 2,0; IC 95% 1,2 a 3,4; P=0,006) e morte cardiovascular (OR 3,5; IC

95% 1,7 a 7,4; P<0,001) isoladamente do que os pacientes no quartil inferior.

Ainda, em meta-análise publicada em 2008(34), incluindo 11 estudos

(36)

Introdução 11

pacientes com AAPR em uso do AAS apresentavam risco significativamente

maior de eventos cardiovasculares (RR 3,11; IC 95% 1,88 a 5,15; p<0,0001).

No mesmo ano de 2008, Krasopoulos e cols(35) demonstraram, por

meta-análise que incluiu 20 estudos com 2930 pacientes, prevalência de AAPR em

uso do AAS de 28%. A AAPR foi mais frequente em homens e em portadores

de insuficiência renal e, na mesma direção dos estudos previamente citados,

pacientes portadores de AAPR apresentaram maior incidência de eventos

cardiovasculares (39% versus 16%, OR 3,85; IC 95% 3,08 a 4,80; p<0,001) e

de mortalidade (OR 5,99; IC 95% 2,28 a 15,72; p<0,003).

1.7 Mecanismos potenciais para AAPR em uso do AAS

Os mecanismos que explicariam a ocorrência da AAPR em uso do AAS

ainda não estão totalmente esclarecidos, admitindo-se como mais provável

uma interação entre fatores clínicos, biológicos (carga aterosclerótica e estado

inflamatório) e genéticos.

Entre os fatores clínicos, a má aderência e a polifarmácia são

considerados os mais relevantes. Cotter e cols(36) descreveram que, entre 73

pacientes com IAM prévio e usuários crônicos de AAS, 21 apresentaram testes

bioquímicos compatíveis com AAPR, sendo que 12 (57,1%) desses pacientes

assumiram ser pouco aderentes ao tratamento. A interação com outros

medicamentos, especialmente anti-inflamatórios não hormonais(18), idade

avançada e sexo feminino(17), poderia explicar alterações na farmacocinética

(37)

Um outro mecanismo que poderia explicar a ocorrência da AAPR está

relacionado à carga aterosclerótica. Todo o processo fisiopatológico da

aterosclerose, que inclui a formação da placa, sua progressão e possível

instabilização clínica, está direta e indiretamente ligado à atividade plaquetária.

Se, por um lado, a alta carga aterosclerótica promove maior reatividade

plaquetária, por outro lado a alta atividade plaquetária pode acelerar a

progressão e instabilização da aterosclerose. Sendo assim, acredita-se que

quanto maior a carga aterosclerótica maior também a ativação plaquetária e,

possivelmente, maior a AAPR em uso do AAS. A estimativa da carga

aterosclerótica, tradicionalmente, é feita por meio da visualização subjetiva

durante a cineangiocoronariografia, utilizando-se escores validados na

literatura. Métodos mais modernos, como o ultrassom intracoronário (USIC), já

estão sendo utilizados para aumentar a acurácia dessa estimativa.

Por outro lado, há muito tempo já se reconhece a relação entre a

resposta inflamatória sistêmica e o estado pró-coagulante. As células e

citocinas envolvidas na ativação inflamatória estimulam a produção de

substâncias pró-coagulantes, inibem os fatores anticoagulantes e ainda levam

à injúria endotelial. Adicionalmente, o sistema de coagulação ativado cria uma

alça de retroalimentação positiva, estimulando ainda mais o sistema

inflamatório(37).

Especialmente no cenário das SIMI, a interação entre inflamação,

ativação plaquetária e sistema de coagulação compõe o processo

fisiopatológico e alvo terapêutico principal. Alguns estudos sugerem, inclusive,

que os efeitos benéficos dos antiplaquetários se devam, em parte, aos seus

(38)

Introdução 13

inflamatórios sistêmicos, ao aumentar a ativação plaquetária, podem reduzir a

resposta antiplaquetária ao AAS.

Em relação à suscetibilidade genética, vários genes foram estudados:

COX-1, COX-2, GPIa, GPIIIa, P2Y1. Porém, apenas o polimorfismo PLA1/A2

no gene da glicoproteína IIIa (GPIIIa) parece estar associado à AAPR em uso

do AAS. O polimorfismo PLA1/A2 do receptor da GPIIIa implica a substituição

do aminoácido Leu pela Pro na posição 33, e a presença desse aminoácido

mutante foi associada com maior ligação do fibrinogênio ao receptor GPIIIa. O

alelo selvagem chamado PLA1 é encontrado em cerca de 85% dos

caucasianos e o PLA2 em 15%(39). Alguns estudos descrevem que os

indivíduos homozigotos PLA2/PLA2 para o polimorfismo da GPIIIa são menos

sensíveis à ação antiagregante do AAS nas doses convencionalmente

utilizadas(40, 41).

Além dos fatores previamente descritos, a taxa de renovação

plaquetária (turnover plaquetário) é determinante do número de plaquetas

recém-formadas na circulação, portadoras da isoforma COX-2 que é pouco

responsiva ao AAS nas doses habitualmente utilizadas, e de novas moléculas

de COX-1 não bloqueadas. As SIMI são situações clínicas em que se espera

que essa taxa de renovação plaquetária esteja aumentada de forma

significativa. Uma das explicações para esse achado seria o aumento do

consumo plaquetário pelo endotélio disfuncional, já documentado em pacientes

portadores de microangiopatia diabética(42, 43).Sendo assim, pode-se esperar

um estado transitório de hiper-reatividade plaquetária, que poderia ser revertido

após o término da fase aguda. Desta forma, a alta prevalência de AAPR em

(39)

eventos, mas sim consequência do estado inflamatório sistêmico e da própria

rotura da placa aterosclerótica. Essa hipótese, no entanto, ainda não foi

testada, até o presente momento, por nenhum estudo prospectivo voltado

especificamente para avaliá-la.

Assim, o objetivo do presente estudo foi o de comparar, em pacientes

com SIMI sem supradesnível do segmento ST, a resposta antiplaquetária ao

(40)
(41)

2.1 Objetivo primário

Comparar, em pacientes com SIMI sem supradesnível do segmento

ST, a resposta plaquetária ao AAS nas primeiras 48 horas de evolução (fase

aguda) em relação à fase tardia, 3 meses após a alta hospitalar.

2.2 Objetivos secundários

Avaliar a correlação entre os diferentes testes plaquetários utilizados:

TXB2 sérico, PFA-100®, VerifyNow® e agregometria de sangue total utilizando

ácido aracdônico e colágeno.

 Relacionar o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável e necessidade de revascularização e de internação, aos três meses

de evolução, com os testes plaquetários.

 Avaliar a relação entre a carga ateroesclerótica pela cineangiocoronariografia, com os resultados dos testes

plaquetários obtidos na fase aguda. Para a análise

(42)

Objetivos 17

1) escore de vasos: número de vasos com estenose > 70% (0

a 3);

2) escore de estenose: grau máximo de estenose em cada

vaso principal (1 para 1% a 49%; 2 para 50% a 74%; 3

para 75% a 99% e 4 para 100%) escore de extensão pelo

método de Sullivan(44): proporção da árvore coronariana

envolvida com placas de ateroma.

 Avaliar a relação entre marcadores de atividade inflamatória [PCR ultrassensível (PCR us) e Interleucina -6 (IL-6)], com os

resultados dos testes plaquetários.

 Avaliar a resposta ao AAS nos seguintes subgrupos: Idosos (≥ 65

anos) ou não; angina instável e IAM sem supradesnível do

segmento ST; presença ou não de hiperglicemia (>125 mg/dL);

presença ou não de elevação da hemoglobina glicosilada (>6%);

sexo masculino ou feminino; uso atual de estatinas ou não;

fumante ou não (atual); uso ou não de inibidores da enzima

conversora da angiotensina (atual); uso ou não de inibidores de

bomba de prótons (atual).

 Avaliar a relação entre os resultados dos testes plaquetários e presença ou não de polimorfismo do receptor plaquetário da

(43)
(44)

Métodos 19

3.1 Desenho

Estudo prospectivo observacional.

3.2 Casuística

70 pacientes com diagnóstico de SIMI sem supradesnível do segmento

ST (angina instável e IAM sem supradesnível do segmento ST), com até 48

horas de evolução a partir do início dos sintomas.

3.3 Métodos

3.3.1 Critérios de inclusão

 Idade ≥18 anos;

 Diagnóstico comprovado de SIMI sem supradesnível do segmento ST, de acordo com as diretrizes assistenciais(45), nas primeiras

48 horas do início do quadro clínico;

(45)

3.3.2 Critérios de exclusão

 Uso prévio, nos últimos sete dias, de outro antiagregante plaquetário que não o AAS;

 Uso de antivitamina K nas últimas três semanas;

 Hemoglobina <10g/dL e/ou Hematócrito <30% ou >50%, Plaquetas <100.000/mm3 ou >500.000/mm3, clearance de

creatinina <30 mL/minuto;

 Classificação de Killip-Kimbal(46) III ou IV;

 Necessidade de medicação parenteral vasopressora ou inotrópica no momento da inclusão no estudo;

 Realização de intervenção coronária percutânea nos últimos 30 dias ou cirurgia de revascularização miocárdica nos últimos 90

dias antes da inclusão no estudo;

 Neoplasia maligna atual conhecida;

 Doenças hematológicas conhecidas;

 Recusa em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

 Não comparecimento à segunda visita (de seguimento) por qualquer razão, exceto óbito.

3.3.3 Entrevistas médicas

a. A primeira visita foi realizada no momento da inclusão do

(46)

Métodos 21

 Anamnese;

 Exame físico;

 Preenchimento de questionário com características demográficas, história médica pregressa e medicações de uso prévio;

 Checagem da aderência do paciente ao uso prévio de AAS por, pelo menos, sete dias, já que este era um importante critério para

inclusão do paciente no estudo;

 Coleta de amostras sanguíneas para as análises previstas.

b. Ao final da hospitalização foram coletados dados de exames

laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, coronariografia

e prescrição médica durante a internação. Todos os referidos

procedimentos foram indicados e realizados pela equipe médica

assistente, sem qualquer interferência da equipe de pesquisa.

c. A segunda visita (de seguimento) foi realizada três meses ± 15

dias após a alta hospitalar. Foi realizado agendamento telefônico

uma semana antes da entrevista, quando era novamente

assegurada a aderência ao tratamento com AAS por, pelo menos,

sete dias prévios à consulta. Nessa oportunidade foram

realizados:

 Anamnese;

 Exame físico;

 Preenchimento de questionário sobre a ocorrência de novos eventos (IAM, angina instável, reinternação, necessidade de

revascularização, óbito) ocorridos desde a alta hospitalar até

(47)

 Coleta de amostras sanguíneas.

3.4 Dosagens laboratoriais

3.4.1 Coleta de sangue

As coletas foram realizadas na inclusão do paciente no estudo e

novamente após três meses ± 15 dias durante entrevista médica ambulatorial.

A seguinte rotina foi aplicada em ambas as ocasiões:

 Punção venosa em veia antecubital calibrosa ou, na impossibilidade desta, em outra veia calibrosa, com tempo de garroteamento inferior

a um minuto;

 Utilização de tubos Vacutainer® com citrato de sódio a 3,2% (CS 3,2%) para realização dos testes de agregação plaquetária, tubos

secos para dosagem bioquímica e com EDTA para realização de

hemograma e análise genética;

 Após descartar 2 a 3 mL iniciais de sangue os tubos eram preenchidos até a capacidade máxima e foram cuidadosamente

invertidos cinco vezes para a completa mistura com o

anticoagulante;

(48)

Métodos 23

3.4.2 Dosagens laboratoriais

Após a coleta de sangue, os testes plaquetários foram realizados em

até 120 minutos.

Testes plaquetários utilizados:

 PFA-100®

O PFA-100® (Siemens Healthcare Diagnostics, Newark, Delaware) é

um método simples e de rápida execução que avalia a função plaquetária em

condições de alta força de cisalhamento (shear stress), utilizando sangue total.

Alíquotas das amostras de sangue total foram colocadas em recipientes

contendo uma abertura microscópica de 147 µm. Foram utilizados cartuchos

COL/EPI nos quais a abertura é recoberta por 2 µg colágeno e 10 µg de

epinefrina, sendo medido o tempo para o fechamento (TF) dessa abertura pelo

tampão plaquetário. Quanto maior o TF, menor a agregação plaquetária. O

tempo de fechamento é fornecido em segundos, sendo o tempo máximo

medido de 300 segundos.

 Agregometria de sangue total (AST)

A AST mede a impedância elétrica (amplitude) entre dois eletrodos

imersos no sangue total após a adição de um agonista, utilizando agregômetro

automatizado. Alíquotas das amostras de sangue total foram diluídas (1:1) com

salina estéril (0,9%) e aquecidas a 37º Celsius por 5 minutos na curveta. Em

seguida, os eletrodos foram colocados nos tubos e adicionados os reagentes

(49)

Pennsylvania) e ácido aracdônico a 0,5 µg/mL (Sigma-Aldrich, Saint Louis,

Missouri). O valor máximo da impedância foi medido pelos dois eletrodos

imersos na amostra em 10 minutos, no aparelho padrão (Chrono-Log

Corporation, Havertown, Pennsylvania, USA, Model 700-4 Whole Blood). Os

valores foram expressos em ohms (Ω), quanto maior a impedância, maior a

agregação plaquetária.

Verify Now® Aspirin (VFN)

O VerifyNow® (Accumetrics, Inc., San Diego, California, USA) é um

sistema de detecção óptica turbidimétrico que mede a agregação plaquetária

utilizando o sangue total. Alíquotas das amostras de sangue total foram

colocadas em cartuchos contendo uma preparação padrão liofilizada de

fibrinogênio e ácido aracdônico. À medida que a agregação ocorre, o sistema

converte a luminosidade transmitida em unidades de reação ao AAS (URA).

Quanto maior a URA, maior a agregação plaquetária.

 TXB2 sérico

Amostras de sangue total no tubo com CS a 3,2% foram centrifugadas

a 300rpm, sendo coletadas alíquotas de soro e depois congeladas a 80ºC

negativos. Posteriormente as amostras foram analisadas pelo método de

enzimaimunoensaio (EIA) para a dosagem do TXB2 sérico, utilizando o Biotrak

Thromboxane B2 enzymeimmunoaassay system (GE Healthcare, Amersham

Place, Little Chalfont, Buckinghamshire, UK). A sensibilidade do teste é de 0,2

(50)

Métodos 25

3.4.3 Testes de avaliação da atividade inflamatória

 PCR us

A PCR us foi quantificada por meio de anticorpos monoclonais, pelo

método de imunonefelometria de detecção ultrassensível em equipamento

automatizado BN II Systems, utilizando o kit CARDIO PHASE hs CRP

(Siemens Healthcare Diagnostics Products, Marburg, Alemanha).

 IL-6

Amostras de sangue total no tubo com CS a 3,2% foram centrifugadas a

300rpm, sendo coletadas alíquotas de soro e depois congeladas a 80ºC

negativos. Posteriormente, a IL-6 foi determinada no soro dos pacientes com a

utilização do método de quimiluminescência (ensaio imunométrico sequencial

de fase sólida, de enzimas químico-luminosas), e do aparelho IMMULITE 1000

(Siemens Healthcare, Llamberis, Gwynedd, UK). A sensibilidade do teste é de

2pg/mL.

3.4.4 Determinação genética do polimorfismo do receptor da GPIIb/IIIa

O DNA genômico foi extraído a partir dos leucócitos do sangue

periférico por método de precipitação salina, segundo o protocolo descrito a

seguir.

Oito mL de sangue foram transferidos para um tubo de 50 mL e o

volume completado para 30 mL com tampão A (1mM NH4HCO3 + 144mM

(51)

10 minutos. Em seguida o material foi centrifugado a 4°C por 10 minutos a

3000 rpm. O sobrenadante foi descartado e o pellet foi submetido ao mesmo

procedimento descrito acima. O sedimento leucocitário foi finalmente ressupino

em 3 mL de tampão B (10 mM Tris-HCl pH 8 + 400 mM NaCl + 2 mM Na2EDTA

pH 8) + 200 μL de SDS 10% + 500 μL de tampão C (50 μL de SDS 10% + 2μL

de Na2EDTA 0,5 M pH 8 + 488 mL de água destilada) com proteinase K (2 μL

de proteinase K 20 mg/mL diluída em 5 mL de tampão C) e deixado a 37°C

entre 12 e 18 horas. A segunda parte do protocolo começa com a adição de 1

mL de solução D (NaCl 6 M), vigorosamente agitada em vórtex por 1 minuto e

em seguida centrifugada a 4°C por 20 minutos a 3000 rpm. O sobrenadante foi

transferido para um tubo de 15 mL e a ele foram adicionados 10 mL de etanol

absoluto gelado. Com uma leve agitação já se nota a precipitação do DNA, que

pode ser retirado cuidadosamente e transferido para um eppendorf de 1,5 mL

de capacidade contendo 1 mL de etanol 70% gelado. O eppendorf foi então

centrifugado a 4°C por 15 minutos a 13500rpm, o etanol descartado e o

sedimento (DNA) deixado em temperatura ambiente até estar totalmente seco.

Em seguida, este pellet foi ressuspendido em 1 mL de TE (10 mM Tris-HCl pH

8 + 1 mM EDTA pH 8).

Após a completa diluição, a determinação da concentração do DNA foi

realizada diluindo-se 20 μL do material em 980 μL de TE. Em seguida, a

mistura foi submetida à leitura em espectrofotômetro no comprimento de onda

de 260 nm. A concentração final foi corrigida para 100 ng/μL no tubo de

(52)

Métodos 27

3.4.5 Análises dos polimorfismos genéticos

As análises dos genótipos para os polimorfismos nos genes GPIIIa

(rs5918) foram realizadas por amplificação do DNA genômico por meio da

reação em cadeia da polimerase (PCR – polymerase chain reaction), seguida

por análise da curva de melting (HRM –high resolution melting).

Para este procedimento, as reações são otimizadas no aparelho Rotor

Gene 6000® (Qiagen, Courtaboeuf, France), utilizando-se o reagente

fluorescente DNA-intercalante SYTO9® (Invitrogen, Carlsbad, USA). A reação é

constituída por 1μL (10ng) de DNA genômico, 2 μL de tampão de reação

(MgCl2 2 mM, dNTPs 200mM), 0,4 μL do primer (200 nM), 0,6 μL de SYTO9®

(1,5 mM), 0,5 U de BioTaq Polimerase DNA (Bioquímica, Brasil) e água para

PCR completando para 10 μL.

Na fase da análise da curva de melting (HRM), o aparelho mensura a

fluorescência emitida pela reação a cada aumento de 0,1°C de temperatura na

faixa de 70-94ºC. A curva de melting é gerada pela diminuição da fluorescência

com o aumento da temperatura e, na análise, os nucleotídeos polimórficos

geram padrões de curva diferenciados em relação aos nucleotídeos selvagens.

Amostras de três curvas observadas são submetidas ao

sequenciamento direto (ABI Terminator Sequencing Kit® e sequenciador ABI

3500® Applied Biosystems, Foster City, CA, USA.) para a confirmação dos

(53)

3.4.6 Definições de Alta Atividade Plaquetária Residual em uso de AAS

de acordo com os testes plaquetários

 PFA-100: TF < 150 segundos;

VerifyNow: ≥ 550 URA;

 AST com AA: ≥ 3 Ω;

 AST com Colágeno: ≥10 Ω;

 TXB2 sérico: ≥ 10pg/mL.

3.4.7 Análises estatísticas

3.4.7.1 Cálculo amostral:

O teste de McNemar foi aplicado no cálculo amostral levando em conta

as seguintes hipóteses: média da agregação plaquetária medida por meio do

PFA-100® de 191 segundos +/- SD 100(47) durante a fase aguda e um

decréscimo de 25% nesta agregabilidade durante a fase tardia. Para um poder

estatístico de 80% e alfa de 0,05, são necessários 70 pacientes (lembrando

(54)

Métodos 29

3.4.7.2 Análise estatística:

Os dados contínuos foram inicialmente comparados com a curva de

Gauss utilizando-se o teste de distância K-s e Shapirowilk. Quando

classificados em paramétricos foram representados como média e

desvio-padrão da amostra. Quando não paramétricos foram representados como

mediana e percentil. Para a comparação de dois grupos independentes

utilizou-se o teste de Mann Whitney para os dados não paramétricos e o teste T de

Student não pareado com a correção de Welch quando necessário para dados

paramétricos. Na comparação de dois tempos utilizou-se o teste de Wilcoxon

para dados não paramétricos e teste t de Student não pareado para dados

paramétricos. Os dados categóricos foram representados na frequência

absoluta e relativa. A distribuição das tabelas de contingência foi analisada pelo

Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. A comparação dos quatro

grupos em relação às variáveis contínuas foi realizada utilizando-se a Análise

de Variância de um fator. Para a análise dos grupos de genótipos nas duas

fases foi utilizada a Análise de Variância com medidas repetidas. O estudo de

correlação foi realizado por meio do coeficiente de correlação de Spearman. A

concordância entre as classificações de métodos foi calculada através do

índice Kappa. Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente

(55)
(56)

Resultados 31

4.1 Características basais da população

Foram selecionados 78 pacientes com diagnóstico inicial de SIMI sem

supradesnível do segmento ST. Dos 78 pacientes inicialmente selecionados, 8

foram excluídos por não preencherem critérios de inclusão e exclusão: 2

pacientes apresentavam hemoglobina <10g/dL; 1 paciente retirou o

consentimento informado; 4 pacientes não compareceram à visita de

seguimento (1 paciente não retornou e não pôde ser localizado apesar de

intensos esforços da equipe, 1 paciente estava em uso de dupla antiagregação

plaquetária por orientação do seu médico e não poderia suspender o

clopidogrel; 2 pacientes se recusaram a realizar a segunda visita); 1 paciente

não foi submetido à análise laboratorial por problemas logísticos quando da sua

entrevista de controle (falta dos testes laboratoriais).

As características basais dos 70 pacientes incluídos na presente

análise estão sumarizadas na Tabela 1. Como se pode notar, a idade média da

população foi de 64 ± 9,7 anos, sendo 54% do sexo feminino. Em relação aos

antecedentes médicos, hipertensão estava presente em 87%, dislipidemia em

83%, e diabetes em 49%. Cinquenta e oito por cento dos pacientes relatavam

história pregressa de IAM e 54% de angioplastia ou cirurgia de

revascularização. Apenas 8% dos pacientes relataram ter diagnóstico prévio de

insuficiência cardíaca congestiva.

O diagnóstico feito pela equipe assistente foi de angina instável em

77% dos pacientes e de IAM sem supradesnível de ST em 22%. De acordo

(57)

ST, a maioria dos pacientes (64%) apresentava risco moderado (três ou quatro

pontos). As medicações de uso prévio também estão descritas na Tabela 1.

Os exames laboratoriais realizados na admissão estão descritos na

Tabela 2. Seus resultados demonstraram níveis hematimétricos (nas suas

medianas) dentro da normalidade. A mediana da hemoglobina foi de 13,7g/dL,

leucócitos 8.000/mm3 e plaquetas 220.000/mm3. Os parâmetros de função

renal utilizados (ureia, creatinina e clearance de creatinina) mostraram valores

de mediana de 39,5mg/dL, 1,01mg/dL e 60mL/minuto, respectivamente. O

perfil lipídico mostrou valores próximos às metas de controle, tendo em vista

que 80% da população referia uso prévio de estatinas. A primeira glicemia

dosada laboratorialmente apresentou mediana de 115 mg/dL e a hemoglobina

(58)

Resultados 33

Tabela 1 - Características basais dos pacientes na admissão

Legendas: DAC: doença arterial coronariana; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina.

Idade em anos (média ± DP) 64,2 ± 9,7

Sexo feminino (%) 54,3

Antecedentes Médicos

Diabetes (%) 48,6

Hipertensão (%) 87,1

Dislipidemia (%) 82,9

Tabagismo atual (%) 15,7

Obesidade (%) 22,9

História familiar para DAC (%) 40

IAM prévio (%) 58,6

ATC ou RM prévios (%) 54,3

Insuficiência Cardíaca (%) 8,6

Diagnóstico na Admissão

Angina Instável (%) 77,1

IAM sem supra de ST (%) 22,9

Classificação TIMI de Risco

0 a 2 (%) 21

3 e 4 (%) 64

≥ 5 (%) 15

Medicações de uso prévio

Inibidores de bomba de prótons (%) 45,7

Betabloqueadores (%) 78,6

Bloqueadores de Canal de Cálcio (%) 15

IECA/BRA (%) 64,3

(59)

Tabela 2 - Resultados dos exames laboratoriais realizados na admissão

Legenda: p25: percentil 25; p75: percentil 75; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade.

Ecocardiogramas foram realizados em apenas 39 pacientes,

lembrando que a indicação do exame era realizada pela equipe médica

assistente, sem a participação dos investigadores. A principal explicação para

esse baixo percentual de realização de ecocardiogramas decorre de uma

parcela significativa dos pacientes terem sido manejados na Unidade de

Emergência sem hospitalização. A mediana da fração de ejeção foi de 56% e

do diâmetro diastólico 50mm.

Sessenta e um pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia,

sempre a critério da equipe médica assistente. A média ± desvio-padrão do

Exames Mediana (p25/p75)

Hemoglobina (g/dL) 13,7 (12,8/14,7)

Leucócitos (/mm3) 8.000 (6.480/9.150)

Plaquetas (/mm3) 220.000 (179.000/273.000)

Creatinina (mg/dL) 1,01 (0,89/1,18)

Ureia (mg/dL) 39,5 (33/47,25)

Clearance de Creatinina (mL/min) 60 (58/60) Colesterol Total (mg/dL) 170 (146,25/204)

LDL Colesterol (mg/dL) 98 (76,75/122)

HDL Colesterol (mg/dL) 38,5 (32,75/45)

Triglicérides (mg/dL) 149,5 (107,75/231)

Glicemia (mg/dL) 115 (95/147)

Hemoglobina Glicosilada (%) 6,25 (5,8 / 7,08)

CKMB (ng/mL) 4,26 (2,88 /7,36)

(60)

Resultados 35

escore de vasos foi de 1,93 ± 1,12; escore de estenose de 12,84 ± 8,03; e de

extensão de 57,43 ± 65,04.

Todos os pacientes incluídos no estudo estavam em uso de AAS na

dose de 100 ou 200mg por dia. Tanto na fase aguda quanto na fase tardia 85%

dos pacientes utilizavam AAS na dose de 100mg por dia, enquanto 15%

utilizavam 200mg por dia. Dois pacientes utilizavam 200mg por dia na fase

aguda e passaram a usar 100mg por dia na fase tardia e dois pacientes

utilizavam 100mg por dia na fase aguda e passaram a usar 200mg por dia na

fase tardia.

4.2 Objetivo primário: Comparação dos testes plaquetários entre as

fases aguda e tardia.

O resultado da agregação plaquetária média em resposta ao AAS,

aferida pelo PFA-100®, foi similar na fase aguda em relação à fase tardia

(215,9 ± 83,75 segundos versus 200,51 ± 84,63 segundos, p=0,233) (Tabela 3

e Figura 3). Por outro lado, valores significativamente maiores da

agregabilidade plaquetária foram detectados na fase aguda, em relação à fase

tardia, quando utilizados os testes funcionais COX-1 específicos (Tabela 4 e

Figuras 4 e 5) (AST com AA e VFN®): para AST 3,06 ± 4,81 versus 1,69 ±

3,96; p=0,029, e para VFN 504,39 ± 72,32 versus 473,71 ± 64,12; p=0,004. Os

outros testes funcionais COX-1 não específicos (AST com colágeno, além dos

(61)

mostraram diferenças estatisticamente significativas entre as duas fases

analisadas, como se pode notar na Tabela 3.

Tabela 3 - Testes plaquetários: comparação entre as fases aguda e tardia

Fase Aguda Fase Tardia

Teste Média ± DP Média ± DP p

PFA 215,9 83,75 200,51 84,63 0,233

AST com AA 3,06 4,81 1,69 3,96 0,029

VFN 504,39 72,32 473,71 64,12 0,004

AST com Col 7,19 5,64 6,46 5,09 0,658

TXB2 6,97 16,33 5,03 12,34 0,861

Legendas: DP: desvio-padrão; AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico;

Col: Colágeno; PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®;

p: valor de p.

Legendas: PFA: platelet function analyzer®; p: valor de p.

(62)

Resultados 37

Legenda: AST com AA: agregometria de sangue total com ácido aracdônico; p: valor de p.

Figura 4 - Resultados do AST com AA: comparação entre as fases aguda e tardia

Legenda: VFN: VerifyNow®; p: valor de p.

(63)

As análises foram repetidas excluindo-se os quatro pacientes que

haviam modificado a dose do AAS na fase aguda em relação à fase tardia, e os

resultados foram similares aos apresentados na Tabela 3.

Quando os resultados dos testes plaquetários foram categorizados de

acordo com os valores de corte previamente descritos (ver metodologia), os

resultados foram similares, com os testes funcionais COX-1 específicos (AST

com AA e VFN) mantendo diferenças estatisticamente significativas na fase

aguda em relação à fase tardia (prevalência de AAPR em uso do AAS pela

AST com AA: 31,4% versus 12,8%, p=0,015; e pelo VFN: 32,1% versus 16%,

p=0,049). Já os testes COX-1 não específicos (AST com colágeno e PFA) e o

teste bioquímico (TXB2) não mostraram diferenças estatisticamente

significativas da fase aguda em relação à fase tardia (Tabela 4 e Figura 6).

Tabela 4 - Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e

tardia

Fase Aguda Fase Tardia

Teste AAPR AAPR p

PFA 34,2% 40% 0,503

AST com AA 31,4% 12,8% 0,015

VFN 32,1% 16% 0,049

AST com Col 33,8% 30,8% 0,860

TXB2 14,6% 12,6% 1,000

(64)

Resultados 39

Legendas: AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico; Col: Colágeno;

PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®; p.

Figura 6 - Prevalência de AAPR: comparação entre as fases aguda e tardia

A partir dos achados descritos, os pacientes foram separados em

quatro grupos de acordo com os resultados dos testes COX-1 específicos (AST

com AA e VFN) nas fases aguda e tardia:

Grupo A: Resposta Adequada na fase aguda (-) Adequada na fase tardia (-)

Grupo B: Resposta Adequada na fase aguda (-) AAPR na fase tardia (+)

Grupo C: AAPR na fase aguda (+)  AAPR na fase tardia (+) Grupo D: AAPR na fase aguda (+)  Adequada na fase tardia (-)

Na Tabela 5 está demonstrada a distribuição dos quatro grupos de

(65)

O índice Kappa (teste de concordância) foi igual a 0,416 (p<0,001), indicando

que 67,9% dos pacientes foram classificados da mesma forma nos dois

métodos.

Tabela 5 - Distribuição dos pacientes nos quatro grupos de acordo com o AST com AA e VFN

Grupos AST com AA VFN

A (-)/(-) 60% (42) 60,71% (34)

B (-)/(+) 8,57%(6) 7,14%(4)

C (+)/(+) 4,29% (3) 8,93%(5)

D(+)/(-) 27,14% (19) 23,21% (13)

AST com AA: agregometria de sangue total com ácido aracdônico; VFN: VerifyNow®.

Na Tabela 6 são descritas as características basais dos pacientes na

admissão de acordo com os grupos de respostas pela AST com AA. Como se

pode notar, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

(66)

Resultados 41

Tabela 6 - Características basais dos pacientes de acordo com os grupos pelo AST comAA

Legendas: DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF+: história familiar positiva; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; ICC: insuficiência cardíaca; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST.

A Tabela 7 demonstra as características basais dos pacientes na

admissão dos quatro grupos de respostas pelo VFN. De acordo com os

resultados encontrados, os pacientes do grupo C pelo VFN (resposta

inadequada na fase aguda e na fase tardia) tinham mais frequentemente (-)/(-) (n=42) (-)/(+) (n=6) (+)/(+) (n=3) (+)/(-) (n=19) p

Idade (média ± DP) 64,26(8,63) 69,5(15,6) 62,67(11,93) 62,68(10,03) 0,738

Feminino (%) 59,52 50 66,67 42,11 0,595

Antecedentes Médicos

DM (%) 42,86 50 33,33 63,16 0,521

HAS (%) 83,33 100 100 89,47 0,763

Dislipidemia (%) 78,57 83,33 100 89,47 0,832

Tabagismo* (%) 14,29 16,67 0 21,05 0,927

Obesidade (%) 21,43 50 0 21,05 0,415

HF + DAC (%) 38,10 33,33 33,33 47,37 0,886

IAM prévio (%) 59,52 50 66,67 57,89 0,970

ATC/RMprévio (%) 52,38 50 66,67 57,89 0,971

ICC (%) 11,9 0 0 5,26 0,854

Diagnóstico na Admissão

AI (%) 76,19 100 33,33 78,95 0,181

IAMSST (%) 23,81 0 66,67 21,05 0,181

Classificação TIMI de Risco

0 a 2 (%) 26,19 16,67 33,33 10,53 0,717

3 e 4 (%) 59,52 83,33 66,67 68,42

(67)

história prévia de diabetes que o grupo B (n=4, 100% versus n=0, p=0,045). As

outras características não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas nos quatro grupos.

Tabela 7 - Características basais dos pacientes de acordo com os grupos pelo VFN

Legendas: DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HF+: história familiar positiva; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; ATC: angioplastia transluminal coronariana; RM: cirurgia de revascularização miocárdica; ICC: insuficiência cardíaca; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST.

(-)/(-) (n=34) (-)/(+) (n=4) (+)/(+) (n=4) (+)/(-) (n=13) P

Idade (média ± DP) 65,52(8,53) 57,25(6,02) 67,4(40,69) 62,23(9,14) 0,145

Feminino (%) 55,88 50 80 38,46 0,488

Antecedentes Médicos

DM (%) 41,18 0 100 69,23 0,045

HAS (%) 85,29 100 100 84,62 1,00

Dislipidemia (%) 85,29 100 100 76,92 0,727

Tabagismo* (%) 8,82 25 20 7,69 0,428

Obesidade (%) 23,53 50 0 46,15 0,129

HF + DAC (%) 32,35 75 20 61,54 0,116

IAM prévio (%) 61,76 50 80 53,85 0,799

ATC/RM prévio (%) 58,82 50 60 30,77 0,345

ICC (%) 5,88 0 0 7,69 1,00

Diagnóstico na Admissão

AI (%) 82,35 50 100 76,92 0,275

IAMSST (%) 17,65 50 0 23,08 0,275

Classificação TIMI de Risco

0 a 2 (%) 29,41 25 33,33 0 0,432

3 e 4 (%) 55,88 75 66,67 100

(68)

Resultados 43

4.3 Relação entre o desfecho composto de óbito, IAM, angina instável

e necessidade de revascularização e de internação, aos três

meses de evolução, com níveis de agregação plaquetária

Aos três meses de seguimento dez pacientes relataram eventos, sendo

que não houve óbito, IAM ou revascularização. Cinco pacientes apresentaram

angina e sete pacientes foram reinternados (dois pacientes foram reinternados

por angina e cinco pacientes por dispneia). Quando se comparou as médias ±

desvio-padrão dos testes plaquetários realizados na fase aguda, não houve

diferenças significativas entre os pacientes com eventos cardiovasculares

maiores em três meses e os pacientes livres de eventos (Tabela 8).

Tabela 8 - Comparação entre os níveis de agregação plaquetária da fase aguda em relação à incidência de eventos (IAM, angina, óbito, reinternação e revascularização) em três meses.

Eventos Livre de Eventos

Teste Média ± DP Média ± DP P

AST com AA 3,6 5,6 2,9 4,7 0,741

VFN 499,8 91,1 505,3 68,9 0,679

AST com Col 6,82 7,1 7,3 5,4 0,554

PFA 219,6 85,8 215,2 84,1 0,927

TXB2 7,6 19,8 6,8 15,8 0,842

Legendas: DP: desvio-padrão; AST: agregometria com sangue total; AA: ácido aracdônico;

Col: Colágeno; PFA: platelet function analyzer®; TXB2: tromboxane B2; VFN: VerifyNow®;

Imagem

FIGURA 1.  Ação antiplaquetária do AAS....................................................
Tabela 1.  Características basais dos pacientes na admissão....................  .33  Tabela 2
Figura 1 -  Ação antiplaquetária do AAS:
Figura 2 -  Classificação dos Testes Plaquetários
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Referências

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