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D oenças crônicas não-transmissíveis no Brasil:
um desafio para a complexa tarefa da vigilância
Chronic non-com municable diseases in Brazil:
a challenge for the com plex task of sur veillance
1 Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó 29/4oandar, 40170-000, Salvador BA. [email protected] Ines Lessa 1
Abstract There is a scarcity of literature in the
field of public health with regard to the surveil-lance of non-communicable diseases but there are various proposals for programs and various net-works in operation throughout the 5 continents. The subject is in debate all over the world not on-ly because cardiovascular disease is now the lead-ing cause of death in most countries, but because of what is already being considered a pandemic of obesity, including children and adolescents. The diabetes endemic is expected. In Brazil the situa-tion is serious. The populasitua-tion is aging fast and this rapidly accentuates the importance of obesity and diabetes as a public health issue. Healthcare up to now has been curative. However, this does not de facto and de jure assure the uninterrupted treatm ent of N CD within the basic healthcare system. The text presented gives a summary of the N CD surveillance in general and com m ents on the STEPwise approach to NCD surveillance pro-posed by the World Health Organization for the emerging countries as Brazil. To have this propos-al accepted, a criticpropos-al anpropos-alysis of the secondary data available in Brazil and m entioned in the proposal is necessary. Methodologically standard-ized primary data with an emphasis on risk fac-tors should also be produced within a short time-frame.
Key wo rds Non-com m unicable diseases,
Sur-veillance, Programs, Pandemic, Epidemic
Resumo A literatura na área da saúde pública é
pobre em textos sobre vigilância epidem iológica (VE) para DCN T, m as contém várias propostas de programas e várias redes em andamento nos 5 continentes. O tem a encontra-se em destaque mundial, não só pela liderança das doenças car-diovasculares na mortalidade na grande maioria dos países, com o pela já considerada pandem ia da obesidade, inclusive em crianças e adolescen-tes. A endemia do diabetes é esperada. No Brasil a situação é grave. O envelhecimento populacio-nal é rápido, com expectativa de aum ento real das freqüências da obesidade e o diabetes com o problema populacional sem concomitantes estra-tégias de proteção e prom oção da saúde no con-texto das DCNT. Predomina maciçamente a prá-tica clínica, m as sem assegurar o tratam ento ininterrupto para as DCN T na rede básica de saúde. O texto apresentado aborda sumariamen-te a VE para DCN T de m odo geral e com enta o Método Progressivo de VE para DCNT proposto pela OMS, no caso do Brasil. Para aceitá-la é im prescindível um a análise crítica dos dados secundários nacionais disponíveis e mencionados na proposta. É tam bém necessário produzir, a curto prazo, dados primários metodologicamente padronizados com enfoque para fatores de risco.
Palavras-chave Doenças crônicas
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Introdução
Os con hecim en tos sobre a epidem iologia das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), tratam en tos, m etodologias para estudos de tendências originaram-se nos países desenvol-vidos da América do Norte e Europa. Também deles procedem os con hecim en tos sobre pre-venção e controle, mas os resultados nem sem-pre têm sido favoráveis. As epidem ias de fato-res de risco como a da obesidade e do diabetes surgiram nos últimos anos, neles começaram e agora se disseminam por outros países (Jacoby,
2004; Eyre et al., 2004; Stein & Colditz, 2004).
A vigilância epidemiológica para as DCNT nos Estados Unidos iniciou-se em torno de 1923 e acelerou-se a partir dos anos 70, por m etodo-logias m ais m odern as. Por diversas razões os países em desenvolvim ento estão reproduzin-do, de m odo m uito acelerareproduzin-do, a história das DCNT dos países desenvolvidos (Reddy & Yusuf, 1998) com um agravan te: a m aior par te da população de quase todos eles convive com a pobreza e com im ensas desigualdades sociais. No caso do Brasil as dificuldades em lidar com essas doenças têm um desafio a mais: a dimen-são continental do País para implementar pro-gramas abrangentes para DCNT.
A literatura na área da saúde pública é po-bre em textos sopo-bre vigilância epidem iológica (VE) para DCNT, mas contém muitas propos-tas de program as e vários em an dam en to. O tem a en con tra-se em destaque n o m om en to, tendo em vista as perspectivas da disseminação das epidemias desse tipo de doença, resultando em endemias e os custos sociais advindos.
Neste texto pretende-se abordar sum aria-mente a questão das DCNT e a VE para DCNT de modo geral e comentar a adaptação da pro-posta do “STEPwise approach for surveillance of non-com municable disease” ( WH O, 2001) para o Brasil.
A par tir dos últim os an os da década de 1990 e n este in ício do século 21, a preven ção para DCNT, em especial das cardiovasculares, vem sendo preocupação de várias organizações internacionais, enfatizando os chamados países do Terceiro Mundo ( WHO, 2002, 2003;
Nissi-n eNissi-n et al., 2001). Bilhões de pessoas estão
vivendo mais, enquanto as doenças cardiovas-culares parecem novamente em ascensão (Mit-ka, 2004). A iden tificação da pan dem ia das doen ças cardiovasculares (Reddy & Yusuf, 1998; Magnus & Beaglehole, 2001; Beaglehole & Yach, 2003) em torno de 1997 foi a primeira
de uma série de outras esperadas. Seguiram-se as epidemias de sobrepeso e obesidade nos paí-ses desenvolvidos, inclusive a detectada eleva-ção das suas prevalências entre crianças e ado-lescentes, com registros da ocorrência do
dia-betes tipo 2 nesses grupos etários (Moakdad et
al., 2001; Eyre et al., 2004). Essa epidem ia já
ocorre em vários dos países em ergen tes, com perspectivas reais de pan dem ia. Epidem ias e pan dem ias de DCNT, associadas à crescen te longevidade da população de países emergen-tes, determ inam graves conseqüências sociais, pois são países despreparados para deter a car-ga de doen ça que prevalecerá n as próxim as
décadas (Yach et al., 2004).
Não sem razão, entre os modismos da lite-ratura médico-social da atualidade encontram-se, por um lado, os determ inantes com por ta-mentais e os político-econômicos e sociais para as DCNT, destacando-se entre eles: síndrom e
plurim etabólica,inflam ação, m ensurada pela
Proteín a C reativa de alta sen sibilidade (seu marcador mais potente), aterosclerose, exposi-ção a fatores de risco nutricionais desde a vida in tra-uterin a ou n os prim eiros an os de vida, carga de doença, “globalização” e as
iniqüida-des sociais (Murray & Lopez, 1996; Yusufet al.,
2001; Grundy, 2003). Em grande parte desses fatores existe um a in ten sa in ter-relação. Por outro lado, ressalta-se o ressurgim en to, com outros enfoques, das doenças infecciosas entre
os determ in an tes das DCNT (Kn obler et al.,
2004).
A in iqüidade social é preferen cialm en te comentada em relação aos países em desenvol-vimento, a despeito da sua presença em alguns dos países muito desenvolvidos.
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ceiros, mas não ocorre na prática (McGlynn et
al., 2004; McGlyn, 2004).
A excepcional importância dos fatores com-portamentais e ambientais não permite rejeitar o campo biológico, representado pela herança, nem descartar a participação de agentes vivos, como, por exemplo, do papiloma vírus huma-no em relação ao câncer do colo do útero (Bra-sil, Ministério da Saúde, 1993). Vários outros m icroorganism os foram descritos com o asso-ciados a aterosclerose de modo geral, ao infarto agudo do miocárdio e aos acidentes vasculares
en cefálicos (Kn obler et al., 2004) ou a outros
agentes epidêmicos, como o vírus da influenza (Collins, 1932), responsável por grande epide-m ia n o in ício do século passado, e atribuída por alguns autores a epidemia de doenças car-diovasculares da metade do mesmo século nos países desenvolvidos (Azambuja, 2002).
A expressão clínica das DCNT faz-se após longo tempo de exposição aos fatores de risco e da convivência assintomática do indivíduo com a doença não diagnosticada, mesmo quando os fatores de risco são perceptíveis (tabagism o, obesidade generalizada, obesidade central com ou sem obesidade generalizada, alcoolism o, sedentarismo, etc). Conseqüentemente, os diag-nósticos são em fases tardias, com a doença já com plicada ou num desfecho que pode ser o primeiro e fatal, como ocorre muitas vezes com a doença coronariana aguda e com o acidente vascular encefálico. As DCNT correspondem à maior proporção das mortes nos países indus-trializados e nos emergentes. Para esses últimos as projeções são pessim istas: concentrarão o maior número de mortes por DCNT e a maior população mundial com essas doenças em tor-no do ator-no 2050.
Vigilância epidemiológica para D CNT
As doen ças cardiovasculares são a prim eira causa de m or te n o m un do. O cân cer ocupa a segunda ou terceira posição nos países desen-volvidos, m as, com o o diabetes, en con tra-se en tre as 10 prim eiras causas de m or te em
vá-rios países ( Yach et al., 2004). Essas m esm as
causas são de elevada prevalên cia bem com o seus fatores de risco, muito dos quais conside-r ados doen ças (hipeconside-r ten são, diabetes, obesi-dade).
Existem várias propostas de in dicadores para VE das DCNT, in cluin do m or talidade, m orbidade e fatores de risco. Os in dicadores
gerados pelos países in dustrializados são por vezes com plexos e de difícil aplicação pelos países em desenvolvimento. Países emergentes são in experien tes com a prática da VE para DCNT e para adotá-la são necessárias boas es-tatísticas de saúde e de dados complementares que impliquem a cobertura populacional, con-fiabilidade, precisão, qualidade global, abran-gência espacial, bem com o precisam form ar e qualificar recursos hum an os, den tre outros pré-requisitos. É importante que os indicado-res selecionados estejam de acordo com a realidade do País, caso estes n ão con sigam desen -volver os seus próprios indicadores.
As estatísticas de m or talidade por DCNT são as m ais com un s e dispon íveis em todo o mundo. A morte, como evento único, exclui o in divíduo da sociedade, deven do ser oficial-mente registrada. O registro é uma informação de rotina, tornando as estatísticas de m ortali-dade as m en os dispen diosas e de m ais fácil obtenção em qualquer país. Por essas razões, as estatísticas de m or talidade são as prim eiras con sideradas para a VE das DCNT, sen do os coeficientes de mortalidade o primeiro indica-dor selecion ado em todos os países para o acom pan ham en to da ten dên cia tem poral das causas de morte.
Nos países com boas estatísticas hospitala-res, sociais, com por tam en tais, sobre o uso de tecnologias diagnósticas e de tratamentos, eco-n ôm icas, de ieco-n capacidades/ieco-nvalidez, de pro-gram as de preven ção e con trole, en tre tan tos outros, as análises ecológicas de tendência po-derão explicar ou sugerir explicações para o movimento ascendente ou descendente das ta-xas de m or talidade e subsidiar decisões para reversão de quadros indesejáveis ou m elhoria daqueles cujas tendências já são favoráveis.
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Mun dial da Saúde (OMS) e suas represen ta-ções nos países dos diversos continentes. Pro-põem-se que as experiências de sucesso possam ser repassadas a outros países das mesmas regi-ões, m esm o que n ão ten ham sido plan ejadas para VE, conquanto o monitoramento de vari-áveis selecionadas esteja subentendido nas pro-postas. São exem plos das redes os program as aqui citados por suas siglas: CINDI (Europa), CARMEN (América), NANDI (África), EMAN (Região do Mediterrân eo), MOANA (Região do Pacífico), SEARO (Sudeste da Ásia) (WHO, 2001), e ainda o MEGA-COUNTRY, para paí-ses com mais de 100 milhões de habitantes dos diversos continentes e o MONICA, que abran-ge 32 países com maior concentração na Euro-pa, com m ilhares de pessoas sob acom panha-mento para o estudo das doenças coronarianas (WHO, 1990).
Especificamente nos Estados Unidos,
desta-cam-se os projetos ARIC (White et al., 1996) e
o Minnesota Heart Survey (MHS) (McGovern
et al., 1992), iniciados em 1978 e 1970,
respec-tivamente. O ARIC é uma coorte sobre fatores de risco para doen ças cardiovasculares e que
tam bém atua n a vigilância com un itária dos
fatores riscos para aterosclerose.
Outra fon te im por tan te de acom pan ha-mento da morbidade, de alerta e de dissemina-ção da in form adissemina-ção é o Nation al Health an d Nutrition Examination Survey (NHANES), do Nation al In stitute of Hear t, Blood, an d Lun g (NIHBL). Esse inquérito vem sendo realizado a cada 10 anos nos Estados Unidos, desde o iní-cio da década de 1980 e complementado anual-mente com outras informações relacionadas à saúde.
Outras fon tes de dados de m orbidade são hospitalares e n ão têm a m esm a validade dos dados prim ários proceden tes dos program as ou dos estudos referidos dos quais saem milha-res de publicações anuais.
Os investim entos em m onitoram ento dos fatores de risco para DCNT são os mais impor-tan tes. É n este pon to que se quebra a cadeia epidemiológica da doença com todos os bene-fícios que n ão se alcan çam com a preven ção secun dária e m en os ain da com a terciária. Contudo, apesar de os fatores de risco mutáveis serem aqueles com as mais fortes e consistentes associações com DCNT, eles são com por ta-m en tais, exigin do estratégias de in ter ven ção convin cen tes, con sisten tes, in ovadoras, sem coerções e m uito bem elaboradas para serem bem -sucedidas. Não é tarefa fácil e o m aior
exem plo de fracasso é a citada epidem ia de obesidade, abrangendo faixas etárias precoces.
O mais conhecido e, provavelmente, o me-lhor e mais amplo acompanhamento dos fatores de risco para DCNT, com excelente resposta de participação populacional, é o Behavioral Risk Factor Surveillance Survey System (BRFSS, Esta-dos UniEsta-dos, que monitora os fatores de risco para DCNT em todos os estados americanos por inquéritos com conteúdos obrigatórios e, para-lelamente, outros de interesse de estados especí-ficos, a depender de outras exposições das suas populações (www.nih.gov).
Brasil: doenças crônicas não-transmissíveis
H á pelo m en os quatro décadas os brasileiros convivem com as doenças cardiovasculares co-mo primeira causa de co-morte (Lessa, 1998), com o excessivo aumento da mortalidade pelo dia-betes nas últimas décadas (Lessa, 2004 – relató-rio de pesquisa à SVS-MS); ascensão de algu-mas neoplasias malignas como causa de morte; prevalên cias elevadas de m últiplos fatores de
risco para as DCNT (Lessa et al., 2004) e,
sobretudo, com a predominância da medicina curativa. Os programas da hipertensão arterial e diabetes, criados n a década de 1980 (Lessa, 1998), não apresentaram o desempenho espe-rado em razão de mudanças e de substituições ou desativações tem porárias por cada n ova adm in istração cen tral n a área da saúde, sem que os m esm os tivessem sido avaliados. Em outros m om en tos, os program as n ão recebe-ram – e ainda não recebem – o apoio essencial à sua manutenção e sucesso. Foram programas com propostas de educação e controle direcio-nados à hipertensão e ao diabetes, mas que não con seguiram se en quadrar n a preven ção pri-mária, de baixo custo, desviando-se exclusiva-mente para a prática clínica, onerosa, de restri-to acesso e baixa cobertura.
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DCNT, depen den te da burocracia, de difícil resolução, impedindo a prática da promoção e proteção da saúde, mesmo que se tenha incor-porado essa idéia nos program as oficiais para tais doenças, em períodos governamentais su-cessivos desde a década de 1980.
Nas próximas duas a três décadas, os atuais adultos jovens dependentes da assistência do SUS serão a grande massa de idosos que deixa-ram de receber, no momento adequado, a pro-moção e proteção para a saúde e/ou controle de DCNT, freqüentemente instalada em idade pre-coce. Portanto, sem planejamento adequado e m etas cum pridas para atender a esses futuros idosos, o envelhecim ento ocorrerá com altas prevalências de simultâneas DCNT, parte delas
com incapacidade. A projeção de pessoas ≥60
anos para o Brasil em 2050 é de 18% do total, a mesma prevista para o grupo 0-14 anos (IBGE, 2004) e atualm ente as DCNT já representam
66% da carga de doença no País (Schram m et
al., 2004). A longevidade cursará sem qualidade
de vida e a seguridade social estará mais sobre-carregada, com difícil retorno.
Vigilância epidemiológica no Brasil
A experiência brasileira com VE para doenças in fecciosas e parasitárias está con solidada há várias décadas com sucesso, com o n o caso da m anutenção da elim inação de algum as doen-ças infectocontagiosas agudas e a erradicação de outras, todas passíveis de prevenção primá-ria por im unização ativa. Pode-se antever su-cesso, em bora ain da distan te do ideal, para a emergente Aids. Menos evidente ou com
retro-cessos têm sido os resultados para m orbidade
por doen ças in fecciosas de curso prolon gado (tuberculose) ou parasitárias endêmicas. Essas últim as são situações em que, vetores ou hos-pedeiros interm ediários participam da cadeia epidem iológica da doen ça, com for te depen -dência, por uma lado, das condições sócio-am-bientais desfavoráveis e, por outro, da educa-ção para a saúde inexistente ou muito precária. São exem plos: m alária, chagas e esquistosso-m ose e a Leishesquistosso-m aniose. O sucesso da preven-ção, controle ou elim inapreven-ção, nessas situações, dependeria fortemente de outras áreas sociais, que não a da saúde. Entretanto, sucessos alcan-çados n ão perm item falhas n a VE, sen do os m aiores exem plos do descuido o retorn o de doen ças graves, n ão am eaçadoras por m uitos anos, mas que resultaram em grandes
epidemi-as em pepidemi-assado recente em todo o País (cólera, dengue) ou em focos regionais (febre amarela).
VE em D CNT
A VE para DCNT foi aventada em 1993, quan-do gestores quan-do Ministério da Saúde prom ove-ram um am plo sem in ário in cluin do par tici-pantes das Secretarias de Saúde da maioria dos Estados. Os docum en tos resultan tes foram
publicados no Informe Epidemiológico do SUS,
1994. Em 2002, foram ministrados cursos espe-ciais sobre a epidemiologia das DCNT no Bra-sil e in cursões sobre a VE para essas doen ças patrocin ados pelo en tão Cen tro Nacion al de Epidemiologia/MS (CENEPI/MS). Esses cursos con taram com a par ticipação dos Estados de todas as regiões do País.
Excetuando-se o programa do câncer, exis-tem n o País apen as experiên cias pon tuais de VE para DCNT. Desenvolvem-se em pequenas localidades e têm pouco tempo de acompanha-mento, com respostas não divulgadas na litera-tura científica. Um deles, no município de Qui-rinópolis (GO), é oficialmente o representante brasileiro da rede CARMEN, apoiado parcial-m en te pela Organ ização Pan -Aparcial-m erican a da Saúde. É um a proposta que se viabiliza pela adesão voluntária de municípios e da popula-ção. Em Marília, Estado de São Paulo, também se desenvolve o projeto CARMEN de m odo mais independente, ou seja, apoiado pelo mu-n icípio. Algumu-n s Estados têm program as mu-n ão atuantes e outros estão motivados e/ou empe-nhados na sua implementação. Embora o taba-gismo esteja no rol dos fatores de risco, é o úni-co que se destaca na VE, incluindo-se esúni-colares na faixa etária inicial da adolescência.
Um outro tipo de m on itoram en to que se destaca no Brasil é o registro do câncer de base populacional, com participação de alguns Esta-dos. Esse registro se refere aos casos de câncer diagnosticados no ano de referência, quando o caso é sintomático ou, mais raramente, quando se trata de detecção precoce. Essa é a m aior experiência com VE de morbidade no País, mas m an tém -se in con sisten te n a coleta de dados em quase todos os Estados par ticipan tes e a metodologia é sujeita a vieses.
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de atenção especial a esses problemas no Brasil, com propostas de estratégias que podem con-duzir a bons resultados.
Bases para a VE das D CNT
As estatísticas de m or talidade das DCNT n o Brasil m ostram ten dên cia decrescen te n ão explicada para algumas delas (cerebrovascula-res e isquêmicas do coração), e ascendente para outras (diabetes e alguns tipos de câncer). Em qualquer dos casos, são de tal m agn itude de custos em idades econom icam ente ativas que requerem estratégias im ediatas que con tri-buam para reduzir ou, pelo m enos, lim itar os seus avan ços. As figuras de 1 a 3 ilustram as tendências à mortalidade para doenças do apa-relho circulatório, cerebrovasculares e isquêmi-cas do coração por 100 m il hom en s e m ulhe-res, n as regiões brasileiras, n o período 1980-2001; e a figura 4, os coeficientes de mortalida-de pelo diabetes por sexo, para o Brasil no mes-mo período. A dinâmica da tendência da mes- mor-talidade pelo diabetes, estimada de modo sim-plificado, encontra-se na tabela 1. Tanto os da-dos brutos quan to os ajustada-dos dem on stram excessivo aumento no período.
Esforços devem ser feitos para a redução da m orbidade que ten de a elevar-se sobretudo dian te do envelhecim en to populacion al. Não se observa investimento concomitante na pro-m oção da saúde, prevenção pripro-m ária nepro-m ga-rantia do tratamento contínuo, incluindo-se as complicações que levam à incapacidade invali-dez. O Brasil é um dos raros países a dispor de estatísticas atualizadas sobre in tern ações por todas as causas e em todo o País, porém , so-mente para aquelas financiadas pelo SUS, e dis-ponibilizadas pelo Datasus (www.datasus.gov. br), sob a den om in ação de Sistem a de In for-m ação Hospitalar (SIH ). Cofor-m essa restrição, desconhecem-se as estatísticas referentes a 25% da população brasileira, que é a parcela assisti-da por plan os e seguros privados de saúde, socialmente melhor inserida.
Por várias razões dependentes do modelo e da prática assistencial, as estatísticas procedentes da rede pública e da conveniada ao SUS são de pouca confiabilidade. Portanto, mesmo com um bom sistema de informação, a VE por estatísti-cas de altas hospitalares apresenta um a am pla gama de vieses. Exemplos são a possibilidade de m últiplas internações anuais de um a m esm a pessoa por uma mesma causa, a dependência do acesso a esse tipo de assistência, os casos m ais
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Coeficientes de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, ajustados por idade. Regiões brasileiras, 1980-2001.
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Coeficientes de mortalidade por doenças cerebrovasculares, ajustados por idade. Brasil, 1980-2001.
Figura 3
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graves serem mais representados nas estatísticas hospitalares; opções por diagnósticos de maior custo e ausência de um bom denominador para indicador de hospitalização. Por outro lado, a m ortalidade hospitalar, que poderia ser outro bom indicador, inclusive da qualidade da assis-tência, é subestimada em razão de o denomina-dor dos cálculos corresponder ao número de hospitalizações em substituição ao número de pessoas internadas pelo evento que determinou a morte. Prestam-se melhor ao monitoramento do tempo médio de perm anência hospitalar e do custo médio por internação, m esm o que um a pessoa tenha sido internada pela m esm a causa por várias vezes, no período sob enfoque.
Entende-se que são im prescindíveis estra-tégias que permitam a implementação de siste-m as de VE abran gen te, siste-m as para isso seria im portante algum as obser vações, correções e ajustes das fontes de informação para os dados que deverão ser utilizados para a VE.
Em prin cípio é preciso clareza n o que se quer vigiar/monitorar. As questões abaixo po-derão ajudar nas respostas e decisões.
1) O que monitorar?
A seleção dos agravos que se deseja monito-rar é de suma importância. Obviamente deverá ser um problem a de saúde pública, de grande impacto em populações jovens e em idades eco-nom icam ente ativas, de elevado custo social,
que existam os meios para evitar (promoção da saúde/prevenção primária) ou minimizar a sua ocorrência (tratam ento e controle), que esses meios sejam aceitos pela população e acessíveis a todas as classes sociais. É importante observar que em algumas situações a seleção da condição a ser monitorada é de elevada mortalidade, mas de muito baixa prevalência. Exemplo: no Brasil, os acidentes vasculares cerebrais (encefálicos) são a primeira causa de morte. Sua prevalência é muito baixa, a letalidade é elevada e as seqüe-las são computadas como incapacidade ou inva-lidez, porém os seus principais fatores de risco são de alta prevalência – a hipertensão arterial e o diabetes. O impacto social é grande.
2) Onde monitorar?
A condição tem a m esm a im portância em todo o País? A decisão deve ser racional. As pri-oridades podem diferir entre as regiões. No ca-so das DCNT, se uma condição não é priorida-de atual popriorida-derá vir a ser em futuro próxim o, caso a vigilância não se faça sobre os seus fato-res de risco. Nesse caso os benefícios com mo-nitoramento dos fatores de risco se configuram como ideal.
3) Como monitorar?
Definida a condição a vigiar, é preciso co-nhecer com o ela se apresenta com o problem a m aior de saúde desde as freqüên cias dos seus fatores de risco ao seu impacto social.
Figura 4
Mortalidade pelo diabetes mellitus, ajustada por idade. Brasil, 1980-2001.
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Conforme a resposta, identificam-se a dis-ponibilidade de fontes de inform ação, a exis-tência de bases de dados para cada uma delas e a sua con fiabilidade para o m on itoram en to. Pode-se monitorar com base exclusiva em da-dos secundários, primários ou ambos.
O m on itoram en to baseado em dados se-cundários é economicamente vantajoso, mas as in form ações dos ban cos de dados devem ser confiáveis. A mortalidade só pode ser monito-rada por dados secundários, excetuando-se em estudos especiais, como as coortes, mas inade-quadas para VE. Antes de uma decisão sobre o m onitoram ento da m ortalidade, seria im por-tante a validação de alguns diagnósticos regis-trados nos certificados de óbito. Em países co-m o o Brasil, uco-m a gran de parcela dos óbitos ocorre sem assistên cia m édica prévia e sem o diagn óstico con firm ado. Muitas das m or tes com sintom atologia de cur ta duração podem ter diagnósticos por conveniências ou por pres-supostos. Exem plo é o infarto agudo do m io-cárdio. Muitos óbitos declarados como hospi-talares, de fato não o foram . Essas são apen as
algum as con siderações sobre distorções de diagnósticos da causa da morte.
Bancos de dados secundários para m orbi-dade quase nunca têm representativiorbi-dade po-pulacional, mas existem exceções: as neoplasias malignas com curto curso clínico são um exem-plo. Entre os cuidados com a informação, deve-se tam bém estar aten to para n ão duplicar ou triplicar um mesmo caso, quando se usam vá-rias fontes de diagnóstico e/ou tratamento.
O uso de dados prim ários é o ideal. Os in-quéritos têm a capacidade de produzir um con-junto de inform ações diretam ente obtidos da população. A am ostragem , a m etodologia e a padronização de técnicas e de entrevistadores são aspectos im portantes nesse tipo de infor-mação bem como a análise de consistência das informações e o controle de qualidade. São mais difíceis de execução se a cobertura for para um país das dimensões do Brasil. São mais caros do que a coleta de dados secundários, porém mais compensadores. Se programados para periodi-cidade compatível com os recursos disponíveis, em prazos não superiores a 10 anos, os custos
Tabela 1
Coeficientes de mortalidade pelo diabetes e cálculo simplificado da tendência no Brasil, período 1980-2001.
Sexo masculino Sexo feminino
Período Coeficiente 100.000 Tendência% Coeficiente100.000 Tendência%
1980 7,16 10,46
1981 7,39 3,1 10,86 3,7
1982 7,85 5,9 11,24 3,4
1983 8,32 5,6 11,91 5,6
1984 7,92 -5,1 11,59 -2,8
1985 8,39 5,6 12,16 4,7
1986 8,9 5,7 12,75 4,6
1987 8,84 -0,7 13,37 4,6
1988 9,6 7,9 13,95 4,2
1989 10,25 6,3 14,38 3,0 1990 10,47 2,1 14,98 4,0 1991 10,56 0,9 15,15 1,1 1992 10,92 3,3 15,83 4,3 1993 11,81 7,5 16,43 3,7 1994 12,12 2,6 17,03 3,5 1995 12,6 3,8 18,18 6,3 1996 13,87 9,2 19,58 7,2 1997 14,6 5,0 19,86 1,4 1998 14,87 1,8 20,11 1,2 1999 16,47 9,7 22,12 9,1 2000 17,78 7,4 23,67 6,5 2001 17,37 -2,4 22,98 -3,0
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se diluem. Além do mais, podem ser intercala-dos com m ini-inquéritos específicos, com o se faz nos Estados Unidos.
4) O que medir?
A questão se refere à seleção dos indicado-res. Em países sem experiência com DCNT de-vem-se selecionar cuidadosamente um mínimo de indicadores que sejam capazes de retratar o que se pretende com a menor possibilidade de erro possível. O número de indicadores deve ser o suficiente para acom panhar mudanças da condição sob m onitoram ento e indicar o que deve ser corrigido com intervenções, ou se o indicador é adequado para descrever ou analisar tendências. Quanto maior o número de indica-dores selecionados por países inexperientes, tan-to maiores as possibilidades de: a) fracasso com a m etodologia; b) interrupção do processo de vigilância; c) necessidade de maior contingente de recursos humanos qualificado para análises e interpretações; d) não interpretação dos resul-tados; e) não avaliação das intervenções.
O tipo de análise programado deve ser sim-ples, com o recom en dado por algun s autores
(Luepker et al., 2004). Deve ser padron izado
para o País, usan do ajustam en tos por idade e sexo para comparações. No Brasil, normalmen-te não exisnormalmen-tem pesquisadores nos órgãos gover-n am egover-n tais respogover-n sáveis pela saúde pública, onde se centralizam os bancos de dados e ou-tras in form ações, e parece inviável preparar equipes com esse perfil para todo o País. É mais razoável uma análise mais simples, sem recur-sos tecnológicos avançados, mas que possa ser descentralizada e executada sem interrupções e capaz de oferecer respostas aos problem as n a velocidade desejada pelos planejadores e gestores dos program as de saúde. An álises de ten -dência temporal por metodologias sofisticadas, por modelos de regressão, que podem variar de uma para outra causa sob vigilância, devem ser evitadas, deixando-as para investigadores das academias. Talvez, em tempo futuro seja possí-vel pensar num centro especial para concentra-ção das an álises m ais com plexas para todo o País. Para isso é preciso que os programas este-jam consolidados na prática e que haja dom í-nio da prática VE.
Desde 2002 e pela primeira vez, a OMS vem recom en dan do aos diversos países a im ple-mentação da vigilância para DCNT, com enfo-que nos maiores fatores de risco enfo-que predizem as m ais com un s delas (Arm stron g & Bon ita, 2003). Essa proposta é o “STEPwise approach to non-com municable disease” (Método
Pro-gressivo) e vem sen do apresen tada aos países em fórum itinerante, sempre patrocinada pela OMS e suas representações. O III Forum reali-zou-se n o Brasil em n ovem bro de 2003, em parceria com a Secretaria de Vigilância em Saú-de/Min istério da Saúde. Parece ser o m étodo m ais racion al, especialm en te para os países emergentes. O enfoque sobre os fatores de ris-co, como organizado, pode ser trabalhado por etapas, o que caracteriza a progressividade da proposta. O Método consta de três passos, usan-do dausan-dos usan-do passausan-do, presen te e futuro. Para investigação dos fatores de risco, cada passo
contém componentes principal, ampliado e
op-cional. Nos quadros 1 e 2 aparecem sum
ariza-dos os conteúariza-dos propostos no método; a figu-ra correspondente é elucidativa e pode ser ob-servada no documento original da OMS.
O tem po passado do quadro 1 se refere a
óbitos n os três passos. O in dicador usado é a taxa de mortalidade específica por idade, sexo e causa, dependendo do passo (dados secundá-rios). Apen as n o passo 2 a autópsia verbal é obtida por entrevista (dados primários) e o in-dicador n ão é taxa de m or talidade. O tem po
presente refere-se a dados de morbidade, sendo
baseada em dados secundários nos passos 1 e 2 e em dados prim ários (prevalência e
incidên-cia) no passo 3. No tempo futuro os dados são
prim ários (in quéritos) e os três passos estão direcionados para fatores de risco “ referidos” (tabagismo, sedentarismo, etc.), medidos (an-tropom étricas e da pressão ar terial) ou dosa-dos (bioquímica).
O quadro 2 é exclusivo para fatores de
ris-co. O módulo principal é simplificado nos três
passos. Busca o essen cial n o in quérito (passo 1), m edidas antropométricas básicas no passo 2, e bioquímica básica no 3.
O m odo am pliado é um aprofun dam en to
do prin cipal e n o con teúdo do optativo, as variáveis a serem questionadas dependerão da necessidade e dos recursos alocados ao progra-m a, eprogra-m bora seja desejável a sua realização. O detalhamento deste método, incluindo descri-ção dos fatores de risco, en con tra-se n a refe-rência original.
Observando o m odelo, o Brasil dispõe das informações sobre óbitos nos três passos
refe-rentes aos óbitos (passado), exceto a autópsia
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Quadro 1
Método progressivo da OMS para vigilância das DCNT.
D CNT Passo 1 Passo 2 Passo 3
Óbitos Taxas de mortalidade Taxas de mortalidade por Taxas de mortalidade por (passado) por idade e sexo idade, sexo e causa de idade, sexo e causa de morte
morte (autópsia verbal) (certificado de óbito)
Doenças Admissões em clínicas / Taxas e doença principal Incidência ou prevalência (presente) hospitais por idade e sexo em 3 grupos: doenças da doença pela causa
transmissíveis, DCNT concreta e lesões
Fatores de risco Informações baseadas Inquérito + medidas Inquérito + medidas (futuro) em inquérito sobre antropométricas antropométricas + exames
fatores de risco chave bioquímicos
Reprodução autorizada pela OMS para fins não-comerciais. WHO 2001.Surveillance of risk factors for non Communicable disease.The W HO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido para o português pela autora.
Quadro 2
Método progressivo da OMS para avaliação de fatores de risco.
Módulos Passo 1: Passo 2: Medidas Passo 3: Medidas
Questionário antropométricas bioquímicas
Principal Variáveis socioeconô- Peso, altura, Glicemia de jejum e micas e demográficas, circunferência da colesterol total consumo de cigarro cintura, pressão arterial
e de álcool, inatividade física, nutrição
Ampliado Modelos de alimentação, Circunferência HDL-colesterol, educação e indicadores dos quadris triglicérides familiares
Optativo Outros comportamentos Caminhada cronometrada, Teste de tolerância à (exemplos) relacionados com a saúde, pedômetro, espessura glicose, exame de urina
saúde mental, de pregas cutâneas, incapacidades e lesões freqüência do pulso
Reprodução autorizada pela OMS para fins não não-comerciais. WHO 2001.Surveillance of risk factors for non Communicable disease.The W HO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido para o português pela autora.
sos positivos (Lessa et al., 2004. Relatório de
pesquisa à SVS-MS). Esse procedim ento é ne-cessário para algumas causas de morte, em par-ticular as m or tes súbitas ou even tos agudos com poucas horas de duração, especialm en te quando o óbito ocorre sem assistência médica e fora do hospital, sem que a autópsia tenha
si-do solicitada. Para o tempo presente, passos 1 e
2, dispomos das estatísticas hospitalares do SUS,
com as críticas já referidas. No passo 3 (futuro)
os estudos multicêntricos para o diabetes, esta-do nutricional e tabagism o estão desatualiza-dos, embora se disponha de informações
pon-tuais em áreas do País, sobre essas condições, m as sem program ação para vigilân cia e sem padronização metodológica.
Estão em fase de análise as informações do
inquérito sobre fatores de risco referidos para
pontu-L
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ais de boa e de m á qualidade, m etodologica-mente diferentes e não planejados para vigilân-cia, sem abran gên cia e por tan to, n ão podem ser usadas para essa finalidade.
Para a im plem entação da VE para DCNT, usando o m étodo progressivo, são necessárias três decisões técnicas im portantes quanto aos dados de óbito: a primeira é decidir se a quali-dade dos dados procedentes de vários Estados especialmente do Norte e de alguns do Nordeste se prestam, nesse momento, ao monitoramento; a segunda é validar a causa da morte registrada nos certificados de óbito por autópsia verbal, em várias localidades do País, de modo que se possa corrigir distorções; a terceira é a definição parci-moniosa dos indicadores para mortalidade.
Para o uso dos dados de morbidade talar – internações e taxa de mortalidade hospi-talar –, será necessário refletir sobre a sua confi-abilidade e definir os indicadores. É preciso também tentar recuperar informações dos pla-nos e seguros de saúde, uma vez que a vigilân-cia baseada exclusivamente no SIH seria parvigilân-cial e distorcida, procedente das classes sociais mais pobres, não refletindo a realidade nacional.
Para a parte mais importante da VE, o m ó-dulo dos fatores de risco, os inquéritos
progra-mados são viáveis. A questão maior parece ser a adequação de recursos para que esses inquéritos venham a ser prioridade real para as DCNT no País. Essa decisão, no entanto, só será pertinente se o setor responsável pela atenção básica à saú-de incorporar, saú-de fato e saú-de direito, a prática da promoção da saúde, da prevenção primária, vi-sando à eliminação ou minimização dos fatores de risco para DCNT na sociedade. Se isso não ocorrer, a VE será desnecessária.
A VE para DCNT no Brasil é um a decisão que não pode retroceder, m as será n ecessário um grande esforço para participação e colabo-ração de todos os estados, sem interrupções. O m étodo progressivo da OMS é um a proposta válida, coerente, e poderá ser implementada se-lecion an do-se as etapas com dispon ibilidade de dados, facilitando a adaptação dos recursos hum an os a esse tipo de vigilân cia, especial-m en te n os Estados coespecial-m especial-m aiores dificuldades com a organização da informação e análise. O ideal seria incluir de imediato a VE dos fatores de risco em todo o País. Com alguns ajustes nas fon tes de dados, com a prática da preven ção precoce e garantindo-se a coleta de dados pri-m ários epri-m períodos pré-defin idos, pode-se afirmar que a VE para DCNT é viável.
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Artigo apresentado em 20/8/2004 Aprovado em 18/9/2004
