Tendência da mortalidade por câncer do útero no Município de São Paulo entre 1980 e 1999.

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Tendência da mortalidade por câncer do útero

no Município de São Paulo entre 1980 e 1999

Mortality trends from uterine cervical cancer

in the city of São Paulo from 1980 to 1999

1 De p a rtamento de Medicina Pre ve n t i va , Faculdade de Me d i c i n a , Un i versidade de S ão Pa u l o, São Pa u l o, Bra s i l .

C o r re s p o n d ê n c i a Luiz Augusto Ma rcondes Fo n s e c a De p a rtamento de Me d i c i n a Pre ve n t i va , Faculdade de Me d i c i n a , Un i versidade de São Pa u l o. Av. D r. Arnaldo 455, São Pa u l o, SP 0 1 2 4 6 - 9 0 3 , Bra s i l . l u i z a u g u s t o. f o n s e c a @ h c n e t . u s p. b r

Luiz Augusto Ma rcondes Fonseca 1

Adriana de Souza Ramacciotti 1

José Eluf Neto 1

A b s t r a c t

Uterine cervical cancer shows a higher inci-dence in some Brazilian cities. It is a common cause of death in women from deve l o p i n g c o u n t r i e s , despite the longstanding ava i l a b i l i-ty of an effective screening test, the Pap smear. This study aimed to evaluate the tempora l t rends of crude, a g e - a d j u s t e d , and age-specific m o rtality rates from cervical cancer, e n d o m e-trial cancer, and cancer of the uterus not oth-e rwisoth-e spoth-ecifioth-ed (NOS) in thoth-e city of São Pa u l o f rom 1980 to 1999. Results showed a slight re-duction in cervical cancer ra t e s , a decrease in NOS uterine cancer ra t e s , and an increase in endometrial cancer mortality ra t e s . The fall in m o rtality from NOS uterine cancer indicates an improvement in diagnostic accuracy and quality of information on death cert i f i c a t e s and may point to an increase in cove rage of c e rvical cancer screening using the Pap smear.

Ce rvix Ne o p l a s m s ; Ce rvical Sm e a r s ; Mo rt a l i t y

I n t ro d u ç ã o

O câncer do colo do útero é uma das neopla-sias malignas mais fre q ü e n t e s, part i c u l a rm e n-te nos países em desenvo l v i m e n t o. Estima-se que em 1990 ocorre ram 371.200 casos novos de câncer inva s i vo de colo uterino em todo o m u n-d o, re p resentann-do quase 10% n-de ton-das as

neo-plasias malignas no sexo feminino 1. Do total

de casos de câncer cervical, 78% teriam ocorri-do nos países em desenvo l v i m e n t o.

No volume mais recente (VII) do livro Ca n-cer Incidence in Fi ve Continents, publicado pe-la Agência In t e rnacional para Pesquisa em C â

n-cer (IARC) 2, aparecem três re g i s t ros populac i

o-nais de câncer do Brasil. As três cidades incluí-das – Belém, Goiânia e Po rto Alegre – estão en-t re os 20 re g i s en-t ros com maiores incidências de câncer de colo uteri n o, sobretudo Belém, com

64,5 (2o), e Goiânia, com 37,1 (6o) (taxas

ajusta-das por idade por 100 mil mulheres). No Esta-do de São Pa u l o, estuEsta-do de incidência abra n-gendo 18 cidades do interi o r, enfocando o ano de 1991, constatou que o câncer do colo do ú t e-ro era o segundo mais incidente em mulhere s,

e xcluindo-se o câncer de pele 3.

No tocante à mort a l i d a d e, são estimados 230 mil óbitos anuais por câncer de colo uteri-no em todo o mundo, 80% dos quais em países

em desenvolvimento 4. En t re estes, os maiore s

(2)

No Estado de São Pa u l o, em 1993, o câncer do colo do útero ocupava a segunda posição como causa de morte feminina por câncer,

su-plantado apenas pelo câncer de mama 5

Co m p a rado a outras neoplasias, o câncer c é rv i c o - u t e rino apresenta uma cara c t e r í s t i c a i m p o rtante: há longo tempo dispõe-se de um exame de ra s t reamento da doença, o teste de Papanicolaou, capaz de detectá-la em fase in-cipiente e curável com medidas re l a t i va m e n t e s i m p l e s. A grande redução da incidência e da m o rt a l i d a d e, observada desde o início dos a n o s 60 na maioria dos países desenvo l v i d o s, é

atri-buída à prática de Papanicolaou 6.

No Brasil, há poucos estudos sobre cober-t u ra do cober-tescober-te de Papanicolaou em amoscober-tra a l e a-t ó ria da população. Em um esa-tudo conduzido na cidade de São Paulo em 1987, 69% das mu-l h e res de 15 a 59 anos re mu-l a t a ram pemu-lo menos u m

teste na vida 7.

Neste estudo, pro c u rose analisar a evo l u-ção da mortalidade por câncer do colo do úte-ro no Município de São Paulo em um período de 20 anos (1980-1999). Esta tendência ao lon-go do tempo permite avaliar de forma indire t a a evolução do grau de cobert u ra do teste de ra s-t re a m e n s-t o. Como a neoplasia de ús-tero é mui-tas vezes re g i s t rada sem discriminar entre cér-vix e corpo, foi também analisada a evo l u ç ã o da mortalidade por câncer do corpo do útero e por câncer do útero sem especificação de loca-l i z a ç ã o.

Material e métodos

Os dados brutos correspondentes aos óbitos de m u l h e res residentes no Município de São Pa u-l o, cuja causa básica decu-larada fosse câncer do colo do útero, do corpo do útero, ou de part e s não especificadas do útero, foram obtidos dire-tamente da Fundação Sistema Estadual de A n á-lise de Dados Estatísticos (Fundação SEADE). O período enfocado na pesquisa foi de 1980 a 1999, no qual duas diferentes revisões da Class i-ficação In t e rnacional de Doenças (CID)

estive-ram em vigor: de 1980 a 1995, a 9arevisão

(CID-9), e de 1996 a 1999, a 10arevisão (CID-10). Na

CID-9, os códigos correspondentes às catego-rias de interesse eram 180, para câncer do colo do útero, 182 para câncer do corpo do útero, e 179 para câncer do útero de outras localizações ou de localização não especificada, no útero. Os re s p e c t i vos códigos da CID-10 são C53, C54

e C55 8 , 9.

Os dados re l a t i vos à população do Mu n i c í-pio de São Paulo foram obtidos junto à Fu n d a-ção Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatísti-ca (IBGE), para os anos censitários (1980 e 1 9 9 1 ) e para o ano de 1996 (contagem da população)

1 0 , 1 1 , 1 2; as estimativas interc e n s i t á rias fora m calculadas pela Fundação SEADE, com base nas informações provenientes dos censos e dos estudos sobre migração e mort a l i d a d e.

Com as informações acima calculara m - s e as taxas de mortalidade brutas totais, ajustadas por idade e idade-específicas, para as três loca-lizações e para todos os anos em estudo. Pa ra o cálculo das taxas ajustadas por idade utilizo u -se o método dire t o, tendo como população

pa-drão a população “m u n d i a l” 1 3.

Pa ra avaliar as tendências das taxas de mor-talidade ao longo do tempo empregou-se a téc-nica de re g ressão linear, para cujo cálculo em-p regou-se o em-pro g rama estatístico STATA, ve r-são 5.0. Pa ra a apresentação das figuras que ex-p ressam as tendências calcularam-se médias m ó veis de período 3 para cada localização de câncer e faixa etária. Foi realizada, também, análise gráfica da evolução da mortalidade se-gundo o ano de nascimento e a idade, tendo si-do estudadas cinco coortes de mulheres nasci-das nos decênios iniciados entre 1911 e 1951. Pa ra cada decênio de nascimento e faixa etári a , foi feita análise das taxas de mortalidade em três pontos no tempo: 1980, 1990 e 1999.

R e s u l t a d o s

A mortalidade por câncer de colo de útero, avaliada pelas taxas ajustadas por idade, manteve

-se estável entre 1980 e 1999 (β= -0,001, p = 0,9),

enquanto as taxas re l a t i vas ao corpo do útero

a p re s e n t a ram comportamento ascendente (β=

0,032, p = 0,001). Já a mortalidade atribuída a câncer do útero sem especificação de localiza-ção re g i s t rou nítido movimento descendente

(β= -0,085, p < 0,001) (Fi g u ra 1).

Ao se analisar o comportamento da mort a-lidade por câncer do colo do útero por idade, o b s e rvou-se estabilidade nas faixas etárias dos

30 aos 39 (β= -0,004, p = 0,8), dos 40 a 49 (β=

0,013, p = 0,8) e dos 50 a 59 anos (β= 0,019, p =

0,7), tendência para a ascensão nas idades de

70 anos e mais (β= 0,313, p = 0,07), e queda

sig-n i f i c a t i va sig-na faixa etária dos 60 a 69 asig-nos (β=

(3)

a p re s e n t a ram tendência geral de aumento não s i g n i f i c a t i vo dos 50 até os 69 anos de idade, e aumento significativo nas idades de 70 anos e

mais (β= 0,425, p = 0,001).

A tendência temporal da mortalidade atri-buída a câncer do útero não especificado foi d e-c rese-cente em todas as idades menores que 70

a n o s, com βva riando entre -0,050 e -0,455 e p =

0,01 ou menos. Na faixa etária dos 70 anos e

m a i s, a tendência foi de estabilidade (β= -0 , 0 1 9 ,

p = 0,9). Cabe ressaltar que essa foi a única fai-xa etária na qual a mortalidade por câncer do ú t e ro não especificado suplantou aquela atri-buída a câncer do colo do útero. A evolução da m o rtalidade por câncer do colo do útero, cân-cer do endométrio e câncân-cer do útero não espe-c i f i espe-c a d o, nas faixas etárias 30 a 39 anos, 40 a 49 a n o s, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos é mostra d a nas Fi g u ras 2, 3, 4 e 5, re s p e c t i va m e n t e.

Mortalidade segundo

coortes de nascimento

Procedeu-se a uma avaliação do comportam e n-to das taxas de mortalidade segundo as coort e s de nascimento, para câncer do colo e para

cân-cer do útero não especificado, notando-se que os va l o res não seguem tendência definida, no caso do pri m e i ro, e que caem, de modo consis-t e n consis-t e, em relação ao segundo (dados não apre-sentados).

D i s c u s s ã o

Neste estudo, a mortalidade atribuída especifi-camente a câncer do colo do útero, medida pe-las taxas ajustadas por idade, não re g i s t rou al-t e rações expre s s i vas enal-tre 1980 e 1999, na ci-dade de São Paulo; constatação que perm a n e-ce válida quando se analisam as taxas específi-cas por idade, ou segundo as coortes de nascm e n t o. De ve-se levar enascm conta que a nascmort a l i-dade por câncer do colo do útero não é especi-ficamente alta em São Paulo: conforme consta-tou este estudo, as taxas ajustadas por idade pela população mundial perm a n e c e ram sem-p re entre 5 e 5,5 sem-por 100 mil mulhere s, va l o re s pouco superi o res aos de vários países euro-p e u s, como Áustria, Di n a m a rca e Po rtugal, cu-jas taxas se situam entre 4 e 5 por 100 mil, me-n o res que as da Argeme-ntime-na (7,5), Chile (10,6) e do próprio Brasil (11,5) e bastante inferi o res às

São Paulo, Brasil, 1980-1999 (médias móveis).

0

taxas ajustadas por idade por 100.000

1 2 3 4 5 6

câncer do corpo do útero útero sem outras especificações câncer colo do útero

99 anos

98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80

5,5 5,6 5,2 5,2 5,4 5,2 5,0 5,0 5,0 5,4 4,4 5,1 4,9 5,2 5,1 5,2 5,5 5,5 5,5 5,4 câncer colo

do útero

3,0 2,9 3,1 2,8 3,2 3,7 3,1 3,5 3,8 3,9 3,4 3,5 4,1 4,1 3,8 4,9 4,5 4,1 4,4 4,2 útero sem outras

especificações

2,2 1,6 1,8 2,1 1,6 1,8 2,3 1,8 1,9 1,7 1,6 1,9 1,4 1,5 1,6 1,3 1,3 1,4 1,3 1,7 câncer do corpo

(4)

Mortalidade por câncer do colo do útero, corpo do útero e útero sem outras especificações, faixa etária 30-39 anos, São Paulo, Brasil, 1980-1999 (médias móveis).

Figura 3

0.0

taxas por 100.000 mulher

es 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5

câncer do corpo do útero útero sem outras especificações câncer colo do útero 99 anos 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 3,4 2,0 2,6 3,2 4,0 2,7 2,9 1,4 3,8 2,6 4,0 2,6 3,3 3,4 2,4 3,3 2,5 3,6 3,1 2,4 câncer colo do útero 1,3 0,6 0,4 0,6 0,8 0,7 0,9 1,2 0,9 0,7 1,2 1,4 0,9 1,2 1,2 1,4 1,3 0,8 2,0 2,1 útero sem outras

especificações 0,2 0,2 0,1 0,1 0,3 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,3 0,0 0,1 0,3 0,0 0,0 câncer do corpo

do útero

0

taxas por 100.000

2 4 6 8 10 12 14

(5)

faixa etária 50-50 anos, São Paulo, Brasil, 1980-1999 (médias móveis).

Figura 5

0

es 5 10 15 20 25 30

do útero 0

es 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

câncer do corpo do útero útero sem outras especificações câncer colo do útero 99 anos 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 14,0 17,1 16,7 15,3 17,2 15,1 15,7 14,5 13,6 17,8 10,9 16,5 11,7 15 15,2 16,8 13,8 14,9 18,4 15,3 câncer colo do útero 6,4 7,0 6,1 7,0 4,3 8,2 8,6 6,6 11,7 11,6 7,9 9,4 7,8 9,3 10,6 13,9 10,9 13,4 10,6 11,6 útero sem outras

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mais de 20 por 100 mil mulheres 4. Ainda as-sim, certamente há espaço para expre s s i va re-dução da mortalidade por esse câncer, visto que os países da América do No rt e, o Ja p ã o, boa parte da Eu ropa Ocidental e Is rael, além de o u t ro s, apresentam va l o res que va riam de 1,5 a 4,0 por 100 mil. Em boa parte desses países, a c o b e rt u ra do teste de Papanicolaou é bastante alta, o que explica parte de sua baixa mort a l

i-dade 1 4.

Em relação ao câncer do corpo do útero, ou e n d o m é t ri o, ve rificou-se discre t o, mas consis-tente aumento de taxas durante o período ana-l i s a d o. V á rios estudos reaana-lizados em outros p a í-ses têm apontado uma forte associação entre o uso de estrógenos e maior risco de câncer de e

n-d o m é t rio 1 5 , 1 6, fato que também pode ter

ocor-rido entre as paulistanas, contribuindo para e x-plicar o comportamento crescente da mort a l i-dade por esse câncer.

No entanto, o achado que mais chamou a atenção foi a expre s s i va, contínua e persistente queda da mortalidade atribuída a câncer do ú t e ro sem especificação, a qual ocorreu dura n-te todo o período analisado, em todas as ida-d e s, exceto nas acima ida-dos 70 anos, e para toida-das as coortes de nascimento.

Em vista do quadro exposto acima, e pro-c u rando pro-compatibilizar tais resultados pro-com in-f o rmações provenientes de estudo conduzido no Município de São Paulo em 1987, que apu-rou que 69% da população feminina entre 15 e 59 anos de idade já haviam feito pelo menos

ta-se a hipótese de que boa parte da queda da m o rtalidade atribuída a câncer do útero sem especificação deve - s e, re a l m e n t e, à redução da m o rtalidade por câncer do colo do útero. Co r-ro b o ra esta hipótese o fato de a queda das ta-xas iniciar-se já nas idades mais jove n s, nas quais a mortalidade pela única outra localiza-ção uterina de câncer, a do endométri o, é pra-ticamente nula. Ou t ro achado que apóia aque-la hipótese é a ausência de redução da mort a l i-dade por câncer de útero não especificado na faixa etária mais alta, e o fato de este diagnósti-co suplantar, nessa faixa, o de diagnósti-colo do útero, mais específico, o que está de acordo com a tendência geral de se re g i s t ra r, na declara ç ã o de óbito das pessoas mais idosas, diagnósticos

menos precisos 1 8. Este fato ressalta a

impor-tância de se incluir, nos estudos de mort a l i d a-d e, uma análise a-do comportamento tempora l da mortalidade pelas causas menos definidas, a exemplo de câncer de útero não especificado, a b o rdado neste tra b a l h o, ainda que estejam a b rigadas em capítulos específicos da CID.

É prov á vel que a expansão do acesso à a t e n-ção médica, incluído aí o próprio teste de Pa-panicolaou, bem como à informação sobre a doença expliquem parte da queda da mort a l i-dade entre as mulheres mais jove n s, observa d a no período estudado; já a maior precisão na a t ribuição da causa básica de morte pode ser devida à maior disponibilidade de métodos diagnósticos em anos mais re c e n t e s.

R e s u m o

O câncer do colo do útero apresenta grande incidência em algumas cidades bra s i l e i ras e considerável mort a-lidade em países em desenvo l v i m e n t o, não obstante a disponibilidade já antiga de teste de ra s t re a m e n t o. O p resente estudo visou avaliar a tendência da mort a l i-dade por câncer de colo do útero, de corpo do útero e por câncer do útero não especificado, no Município de São Pa u l o, e n t re 1980 e 1999, por meio do exame das taxas brutas, idade-específica e ajustadas por idade. Os resultados mostra ram discreta redução da mort a l i-dade por câncer do colo do útero, queda da mort a l i d

a-de por câncer a-de útero não especificado e aumento da m o rtalidade por câncer do corpo do útero. C o n c l u i - s e que a queda da mortalidade por câncer do útero não especificado sinaliza uma melhora na precisão do diagnóstico clínico e na qualidade do pre e n c h i m e n t o do atestado de óbito, e indica aumento de cobert u ra do teste de Pa p a n i c o l a o u .

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R e f e r ê n c i a s

1 . Pa rkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of the twe n t y- f i ve major cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 80:827-41. 2 . Pa rkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L,

Young J, editors. Cancer incidence in five conti-n e conti-n t s. v. 7. Lyoconti-n: Iconti-n t e rconti-natioconti-nal Ageconti-ncy for Re-s e a rch on Ca n c e r; 1997 (Scientific Publication 143). 3 . A n d reoni GI, Ve n eziano DB, Giannotti Filho O, Ma rigo C, Mi r ra AP, Fonseca LAM. Cancer inci-dence in eighteen cities of the state of São Pa u l o, Brazil. Rev Saúde Pública 2001; 35:362-7. 4 . Ferlay J, Pa rkin DM, Pisani P, Globocan L. Ca n c e r

incidence and mortality worldwide in 1990. Ca n-cer Bases no3. Lyon: In t e rnational Agency for Re-s e a rch on Ca n c e r; 1998.

5 . Fonseca LAM. Mo rtalidade por câncer no Estado de São Paulo: perfil atual, distribuição geográfica e tendências temporais [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Un i ve r s i d a d e de São Paulo; 1996.

6 . Schiffman MH, Brinton LA, De vesa SS. Ce rv i c a l c a n c e r. In : Schottenfeld D, Fraumeni Jr JF, editors. Cancer Epidemiology and Pre vention. 2n ded. Ne w Yo rk: Oxford Un i versity Press; 1996. p. 1090-116. 7 . O rganização Mundial da Sa ú d e. Manual da

Clas-sificação Estatística In t e rnacional de Doenças, Lesões e Causas de Óbitos – Nona Conferência de Re v i s ã o.São Paulo: Ce n t ro Bra s i l e i ro de Classifi-cação de Doenças em Po rtuguês; 1985.

8 . Nascimento CM, Eluf Neto J, Rego RA. Pap test c ove rage in São Paulo Municipality and chara c-t e risc-tics of c-the women c-tesc-ted. Bull Pan Am He a l c-t h O rgan 1996; 30:313-21.

9 . O rganização Mundial da Sa ú d e. Classificação Es-tatística In t e rnacional de Doenças e Pro b l e m a s Relacionados à Sa ú d e, 10aRe v i s ã o.v. 1. São Pa u l o : Ce n t ro Co l a b o rador da OMS para a Classificação de Doenças em Po rtuguês; 1995.

1 0 . Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Es-tatística. Censo demográfico, São Paulo – 1980. v.1. Rio de Ja n e i ro: Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatística; 1981.

1 1 . Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Es-tatística. Censo demográfico, São Paulo – 1991. no

21. Rio de Ja n e i ro: Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatística; 1994.

1 2 . Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Es-tatística. Contagem da população 1996. Rio de Ja-n e i ro: FuJa-ndação IJa-nstituto Bra s i l e i ro de Ge o g ra f i a e Estatística; 1997.

1 3 . Doll R, Cook P. Su m m a rizing indices for compari-son of cancer incidence data. Int J Cancer 1967; 2:269-79.

1 4 . Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of s c re e n-ing on incidence of and mortality from cancer of c e rvix in England: evaluation based on ro u t i n e l y collected statistics. Br Med J 1999; 318:904-8. 1 5 . Cushing KL, Weiss NS, Voigt LF, McKnight B,

Be re s f o rd SA. Risk of endometrial cancer in re l a-tion to the use of low - d o s e, unopposed estro g e n s. Obstet Gynecol 1998; 91:35-9.

1 6 . Grady D, Ge b retsadik T, Ke r l i k owske K, Ernster V, Petitti D. Ho rmone replacement thera py and en-d o m e t rial cancer risk: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 85:304-13.

1 7 . Pinho AA. Fa t o res associados à realização do tes-te de Papanicolaou entre mulheres em idade re-p ro d u t i va no Municíre-pio de São Paulo [Di s s e rt a-ção de Me s t rado]. São Paulo: Faculdade de Sa ú d e Pública, Un i versidade de São Paulo; 2002. 1 8 . Lu TH, Shau W Y, Shih T P, Lee MC, Chou MC, Lin

CK. Factors associated with errors in death cert i f i-cate completion. J Clin Epidemiol 2001; 54:232-8.

Recebido em 20/Se t / 2 0 0 2

Versão final re a p resentada em 5/Ma i / 2 0 0 3 Ap rovado em 25/Se t / 2 0 0 3