Artigo Original
Original Article
Nayara Freitas Fernandes1 Elisabete Honda Yamaguti1 Marina Morettin1 Orozimbo Alves Costa1
Descritores
Perda Auditiva Percepção da Fala Criança Avaliação Audição
Keywords
Child Evaluation Speech Perception Hearing Hearing Loss
Endereço para correspondência:
Nayara Freitas Fernandes
Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP)
Rua Silvio Marchione, 3-20, Vila Universitária, Bauru (SP), Brasil, CEP: 17012-900.
E-mail: nayara_freitas_fernandes@yahoo.com.br
Recebido em: 01/11/2014
Aceito em: 02/05/2015
Trabalho realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo – USP – Bauru (SP), Brasil.
(1) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo – USP – Bauru (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP.
Conflito de interesses: nada a declarar.
Percepção de fala em deficientes auditivos pré‑linguais
com desordem do espectro da neuropatia auditiva
usuários de aparelho auditivo de amplificação sonora
Speech perception in users of hearing aid
with auditory neuropathy spectrum disorder
RESUMO
Objetivo: Analisar a percepção de fala em crianças portadoras de deficiência auditiva pré-lingual com desordem do espectro da neuropatia auditiva (DENA) usuárias de aparelho de amplificação sonora individual (AASI) bilateral. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo e exploratório realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP). Foram avaliadas 4 crianças com idade variando entre 8 anos e 3 meses e 12 anos e 2 meses. Foram utilizados: listas de palavras monossílabas, dissílabas, palavras sem sentido e sentenças, Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas (IT-MAIS) e Questionário de Avaliação da Linguagem Oral (MUSS), categorias de linguagem e audição. Todas as listas foram aplicadas em cabine acústica, à viva-voz, em campo livre, no silêncio. Resultados: Os resultados apresentaram média de 69,5% para a lista de palavras monossílabas, 87,75% para a lista de palavras dissílabas, 89,92% para a lista de sílabas sem sentido e 92,5% para a lista de sentenças. Conclusão: O processo terapêutico aplicado, que incluiu o uso do AASI bilateral, foi extremamente satisfatório, uma vez que possibilitou o desenvolvimento máximo das habilidades auditivas.
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
As habilidades auditivas e de comunicação são traços dis-tintivos da existência humana, sendo as maiores contribuintes para o bem-estar de qualquer indivíduo. Entretanto, a privação sensorial auditiva afeta o desenvolvimento da função da audi-ção e da linguagem oral, podendo trazer implicações emocio-nais, educacioemocio-nais, sociais e culturais(1).
A desordem do espectro da neuropatia auditiva (DENA) é uma disfunção nas sinapses das células ciliadas internas e/ou nervo auditivo. O indivíduo com DENA apresenta o fun-cionamento das células ciliadas externas, porém a função do nervo vestíbulo-coclear encontra-se alterada(2). As caracterís-ticas clínicas incluem desde limiares auditivos tonais dentro da normalidade até perda auditiva bilateral de grau severo e/ou profundo(2-4). É importante ressaltar que a DENA pode ser encon-trada em indivíduos de todas as idades(5) e que existem várias possibilidades do local exato da alteração, ou seja, a DENA pode ser causada por falhas da função das células ciliadas internas e/ou junção sináptica entre essas células e as fibras do VIII par craniano, e/ou nas próprias fibras do VIII par craniano, e/ou na base bioquímica e liberação dos neurotransmissores, ou ainda pode ser uma combinação das estruturas citadas(2).
As causas dessa alteração podem estar associadas à histó-ria familiar, à permanência em UTI Neonatal, à hiperbilirru-binemia, ao nascimento prematuro e à asfixia neo e perinatal, ou ainda a síndromes, como, por exemplo, a síndrome de Charcot-Marie-Tooth, ataxia de Friedreich e síndrome de Mohr Tranebjærg. Dessa forma, é importante considerar que o diagnós-tico precoce e preciso se torna fundamental nesses pacientes(2,3).
Na população infantil, as características clínicas da DENA podem determinar dificuldades adicionais para o desenvolvi-mento das habilidades auditivas. Desse modo, a habilitação e a reabilitação auditiva em crianças com DENA são um desa-fio, pois, nessa população, a alteração da função neural pode ou não levar ao compro metimento da percepção auditiva; nos casos em que são diagnosticadas essas dificuldades, seu desen-volvimento biopsicossocial pode ser afetado.
Diante dessa complexidade do quadro da DENA, dife-rentes opções de tratamento têm sido consideradas e indi-cadas. Quando há necessidade de intervenção por meio de dispositivos eletrônicos, os recursos estendem-se desde a utilização do aparelho de amplificação sonora individual (AASI), sistema de frequência modulada (Sistema FM) ou implante coclear (IC).
Em relação ao uso do AASI por essa população, quando é indicado como estratégia de reabilitação, ele estimula a audi-ção residual, podendo melhorar os limiares auditivos(6). Alguns autores relataram que o AASI pode contribuir para uma melhor detecção auditiva dos sons(3,6), porém não ocorre necessaria-mente uma melhora na discriminação auditiva(7).
Em um estudo(8) com crianças com DENA usuárias de AASI, os autores encontraram melhora significativa do quadro auditivo, tanto para os resultados dos testes de percepção de fala realiza-dos no silêncio quanto na avaliação de audiometria em campo livre com pesquisa do ganho funcional em crianças com DENA.
Outro estudo(9) relatou que crianças com DENA usuárias de AASI foram capazes de alcançar discurso global compará-vel com os resultados de percepção da fala de crianças com DENA usuárias de IC.
Dessa forma, o que se percebe com o levantamento dos estudos realizados com a população de crianças com DENA usuárias de AASI é que os resultados relacionados ao desempe-nho auditivo e os benefícios por meio do uso desse dispositivo são amplamente variáveis. Além disso, há poucas evidências científicas relacionadas à avaliação do reconhecimento da fala em crianças com DENA usuárias de AASI. Desse modo, esta pesquisa teve como objetivo analisar a percepção de fala em crianças portadoras de deficiência auditiva pré-lingual com DENA usuárias de AASI bilateral.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo e exploratório realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP), na cidade de Bauru (SP), Brasil.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do HRAC/USP, sob o processo n° 199/2011. Todos os sujeitos que participaram deste estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a composição da amostra, foram adotados alguns cri-térios de inclusão:
• crianças com idade inferior a 18 anos, com diagnóstico de DENA, verificado pela ausência ou presença parcial de respostas na pesquisa do PEATE, presença de emissões otoacústicas evocadas identificada na primeira avaliação realizada e/ou presença do microfonismo coclear e ausên-cia de reflexos acústicos;
• grau de perda auditiva de leve a moderado; • usuárias de AASI bilateral.
Foram excluídos do estudo os sujeitos que não consegui-ram realizar o teste de percepção da fala e os sujeitos que não concor daram em participar desta pesquisa.
Desse modo, o presente estudo foi composto por uma amos-tra de quatro crianças usuárias de AASI, atendidas no Centro de Pesquisas Audiológicas da Sessão de Implante Coclear do HRAC/USP. A idade da amostra variou entre 8 anos e 3 meses e 12 anos e 2 meses, e o tempo de uso de AASI, entre 5 anos e 8 meses e 9 anos e 3 meses. Todos os participantes utilizavam o AASI diariamente por, no mínimo, nove horas.
No Quadro 1 segue a caracterização dos participantes quanto a gênero, fator de risco, idade na intervenção audiológica, tempo de uso do AASI e idade na avaliação.
No Quadro 2 segue a descrição da casuística relacionada as informações dos exames audiológicos.
aplicadas em cabine acústica em sistema de campo livre, na condição de silêncio.
Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados regis-trados no prontuário dos participantes referentes a Escala de Integração Auditiva Significativa para Crianças Pequenas (IT-MAIS)(11), Questionário de Avaliação da Linguagem Oral (MUSS)(12), categoria de linguagem, conforme a classificação sugerida por Bevilacqua et al.(13), e categoria de audição, segundo a proposta de classificação do desenvolvimento das habilidades de audição sugerida por Geers(14). Também foi realizada a pes-quisa dos limiares audiométricos tonais em campo livre com os aparelhos auditivos de amplificação sonora.
Previamente, a avaliadora esclareceu as possíveis dúvidas dos participantes, sem interferir de forma alguma nas suas res-postas. É válido salientar que todos os participantes realizaram a avaliação da percepção da fala sem o auxílio da leitura oro-facial (LOF) e com o uso de AASI bilateral.
Os resultados foram expressos em porcentagem de acertos, que variou de 0 a 100%. Quanto maior a pontuação obtida nos testes, melhor foi considerado seu desempenho.
RESULTADOS
Os resultados individuais obtidos na aplicação do teste de percepção da fala estão representados na Tabela 1.
A Tabela 2 expõe os dados das crianças com DENA usuá-rias de AASI obtidos na aplicação do teste de percepção da fala, relacionado aos seguintes aspectos: média, desvio padrão, máximo e mínimo.
Observou-se que, em relação à avaliação dos pais quanto ao desenvolvimento auditivo da criança, avaliado pelo ques-tionário IT-MAIS, antes da intervenção, os resultados varia-ram entre 0 e 2,5%. Após o uso do AASI, os resultados variaram entre 60 (1 ano de uso do AASI) e 100% (3 anos de uso do
Quadro 1. Caracterização da amostra
Sujeitos Gênero Fator de risco Idade na intervenção audiológica Tempo de uso do AASI Idade na avaliação 1 Masculino Hiperbilirrubenemia 2 anos e 3 meses 7 anos e 10 meses 10 anos e 1 mês 2 Masculino Prematuridade/meningite 6 meses 8 anos e 6 meses 9 anos 3 Masculino Prematuridade/hiperbilirrubenemia 2 anos e 7 meses 5 anos e 8 meses 8 anos e 3 meses 4 Masculino Prematuridade/permanência na UTI 2 anos e 11 meses 9 anos e 3 meses 12 anos e 2 meses Legenda: AASI = aparelho auditivo de amplificação sonora individual; UTI = unidade de terapia intensiva
Quadro 2. Descrição dos achados audiológicos da amostra
Sujeitos Timpanometria Reflexo (contra e isplateral)
Grau da perda auditiva
PEATE (presença ou
ausência) EOA-T EOA-DP
1 Tipo A Ausente Perda auditiva moderada bilateral
Ausente com presença de microfonismo coclear
bilateral
Ausente em todas as frequências bilaterais
Ausente em todas as frequências bilaterais
2 Tipo A Ausente
Perda auditiva moderadamente
severa bilateral
Ausente com presença de microfonismo coclear
bilateral
Presente em todas as
frequências bilaterais –
3 Tipo A Ausente Perda auditiva moderada bilateral
Ausente com presença de microfonismo coclear
bilateral
Ausente em todas as frequências bilaterais
OD: Ausente em todas as frequências OE: presente na frequência
de 2.5 kHz
4 Tipo A Ausente Perda auditiva moderada bilateral
Ausente com presença de microfonismo coclear
bilateral
Ausente em todas as frequências bilaterais
Ausente em todas as frequências bilaterais
Legenda: EOA-T = emissões otoacústicas transientes; EOA-DP = emissões otoacústicas produto de distorção; PEATE = potenciais evocados auditivos de tronco encefálico; OD = orelha direita; OE = orelha esquerda
Tabela 1. Valores individuais obtidos na aplicação do teste de percepção de fala de crianças com desordem do espectro da neuropatia auditiva usuárias de aparelho auditivo de amplificação sonora bilateral
Teste de percepção da fala Casuística (n=4)
Sujeitos Monossílabos Dissílabos Sílabas sem sentido Sentenças
% % % %
1 70,00 76,00 60,00 72,00
2 80,00 88,00 84,00 99,00
3 92,00 96,00 73,00 98,00
AASI). Quanto ao questionário MUSS, os resultados antes da intervenção variaram entre 0 e 1,5%; após o uso do AASI, os resultados variaram entre 40 (1 ano de uso do AASI) e 100% (3 anos de uso do AASI).
Todas as crianças deste estudo apresentaram o reconhe-cimento de palavras em conjunto aberto, compatível com a categoria de audição 6(14), e são fluentes na linguagem oral, apresentando o desenvolvimento das habilidades de linguagem conforme a categoria 5(13). É importante salientar que todas as crianças deste estudo realizam terapia fonoaudiológica para trabalhar apenas dificuldades escolares.
Os limiares audiométricos tonais em campo livre, apresen-tados pelos participantes deste estudo com o uso dos apare-lhos de amplificação sonora, podem ser observados por meio da Tabela 3.
DISCUSSÃO
Os achados deste estudo permitiram observar que os indi-víduos com DENA usuários de AASI bilateral, participantes deste estudo, apresentaram alto índice de desempenho nos tes-tes de percepção de fala realizados.
Quando verificado na literatura o que os autores da área relatam sobre a indicação de AASI para habilitação e reabilita-ção entre os casos de DENA, é possível notar que há diferentes posicionamentos dos estudiosos em relação a essa indicação; ou seja, alguns relatam que o desenvolvimento das habilidades auditivas por meio do uso do AASI em crianças com DENA não é atingido de forma adequada e efetiva e, por isso, a indica-ção do IC é a melhor opindica-ção de tratamento destes casos. Porém, outros estudiosos relatam que é possível o desenvolvimento das habilidades auditivas, exclusivamente por meio do uso do AASI, em crianças com DENA.
Segundo Hood(5), alguns indivíduos adultos com DENA relataram pouco ou até nenhum benefício com o uso do AASI. Outros autores também referiram que indivíduos com DENA usuários de AASI não relataram melhora do desempenho com o uso desse dispositivo(15). Entretanto, estudos(16,8) relataram que o uso dos AASI em sujeitos com DENA melhorou o reco-nhecimento de fala em até 30%.
Neste estudo, os resultados demonstraram que todas as crian-ças apresentaram resultados satisfatórios com o uso do AASI, sendo que os valores apresentaram média estimada de 69,5% para a lista de palavras monossílabas, 87,75% para a lista de palavras dissílabas, 89,92% para a lista de sílabas sem sentido e 92,5% para a lista de sentenças. Estes resultados mostram
que as crianças avaliadas conseguem reconhecer auditivamente palavras e sentenças em contexto aberto, ou seja, sem ter o conhecimento prévio sobre o que estão escutando.
Além disso, foi observada a habilidade de compreensão auditiva durante a avaliação da percepção da fala, por meio das instruções do teste dadas aos participantes e por alcançar a categoria 6 de audição e a categoria 5 de linguagem. Pode-se observar também que os pais relataram bom desempenho audi-tivo, demonstrando o resultado de 100% com relação aos ques-tionários ITMAIS e MUSS, após três anos de uso com o AASI. Em um estudo(17), os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa entre as crianças com DENA usuárias de IC, de AASI bilateral e de IC+AASI. Os autores concluíram que as crianças com DENA podem receber benefício por meio do uso do AASI e apresentar desenvolvi-mento das habilidades auditivas de forma semelhante às crian-ças com DENA usuárias de IC.
De acordo com Marino et al.(18), o benefício observado por meio dos testes de avaliação em campo livre, dos testes de per-cepção de fala ou na autoavaliação do usuário, obtido a partir do uso de AASI em indivíduos com DENA, deve ser conside-rado positivo, para que novas estratégias possam ser utiliza-das, a fim de melhorar a compreensão de fala e a comunicação desse indivíduo.
É importante ressaltar que, neste estudo, foi encontrada uma limitação, pois não foi possível obter as informações sobre o local exato da DENA nos participantes, isso reforça a neces-sidade de investigar o tipo de DENA nesse tipo de população para auxiliar os futuros estudos. Porém, é válido considerar que três participantes não apresentaram presença de emissões otoacústicas transientes (EOA-T), indicando que além da lesão neural observada por meio da ausência dos potenciais evoca-dos auditivos de tronco encefálico (PEATE), há também a alte-ração sensorial, o que justifica o uso da amplificação sonora (Quadro 2). Essas informações são confirmadas pelos dados descritos da etiologia, pois os participantes apresentaram fato-res de riscos para alterações sensoriais e neurais, sugerindo Tabela 2. Resultados obtidos na aplicação do teste de percepção de fala em crianças com desordem do espectro da neuropatia auditiva usuárias de aparelho auditivo de amplificação sonora
Teste de percepção da fala Casuística (n=4)
Monossílabos Dissílabos Sílabas sem sentido Sentenças
% % % %
Média 69,50 87,80 89,90 92,50
Desvio padrão 11,50 8,90 11,40 13,50
Mínimo 70,00 76,00 60,00 72,00
Máximo 96,00 94,00 84,00 100,00
Tabela 3. Limiares tonais em campo livre com o aparelho de amplificação sonora dos sujeitos avaliados
Indivíduos Frequências
que, neste estudo, a disfunção não é somente uma alteração sináptica ou neural.
A investigação do local exato da alteração nos casos de DENA também pode auxiliar, principalmente, na indicação dos recursos utilizados na reabilitação auditiva, pois, nos casos em que a alteração é somente sensorial, espera-se que o indi-víduo tenha uma boa evolução das habilidades auditivas por meio do uso AASI; já nos casos em que a disfunção seria sen-sorial e neural as respostas do indivíduo com o uso do AASI ou do IC seriam imprevisíveis, mas com o uso do IC, nessa situação, os resultados dependeriam da capacidade do sistema nervoso auditivo em lidar com o estímulo elétrico proveniente do dispositivo, podendo ser satisfatória ou não. Dessa forma, é importante considerar que o diagnóstico preciso da alteração se torna fundamental na população com DENA.
Quanto aos dados relacionados à idade na intervenção audio-lógica, alguns autores referem que o diagnóstico da deficiência auditiva e da DENA deve ser realizado nos primeiros anos de vida, pois durante esse período ocorre a maturação do sistema auditivo, importante para um bom desenvolvimento auditivo e de linguagem(19). Sendo assim, os resultados deste estudo estão compatíveis com a literatura.
Desse modo, foi possível observar que a reabilitação audi-tiva por meio do uso do AASI, nesses casos, permitiu melhora na detecção dos sons, discriminação auditiva, reconhecimento auditivo e melhora percentual nos testes de percepção de fala. As crianças participantes deste estudo atingiram níveis com-plexos de habilidades auditivas para a conclusão da avaliação da percepção da fala em conjunto aberto. Este resultado pode ser atribuído à ação conjunta de vários fatores, tais como a per-meabilidade da família no processo terapêutico, o tempo de privação sensorial, o uso do AASI e a terapia fonoaudiológica. Esses aspectos contribuíram e influenciaram no desempenho das habilidades auditivas dessas crianças.
Dessa forma, os resultados da avaliação da percepção da fala em crianças com DENA usuárias de AASI poderão auxiliar os profissionais da saúde a reorganizar o processo de intervenção, a fim de melhorar a qualidade de vida do usuário.
CONCLUSÃO
O desempenho auditivo dos participantes desta pesquisa, cujo processo terapêutico incluiu o AASI, foi extremamente satis-fatório, uma vez que possibilitou o desenvolvimento máximo das habilidades auditivas.
*NFF foi responsável por elaboração da pesquisa e do cronograma, levantamento da literatura, coleta e análise dos dados, redação do artigo, submissão e trâmites do artigo; EHY foi responsável pela elaboração da
pesquisa, coleta e análise dos dados; MM foi responsável por cronograma, análise e redação dos dados; OAC foi responsável pela correção da redação do artigo e aprovação da versão final.
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