Eozinoilik Kolesistit / Eosinophilic Cholecystitis
Idiopathic Eosinophilic Cholecystitis
İdiopatik Eozinofilik Kolesistit
DOI: 10.4328/JCAM.3072 Received: 11.11.2014 Accepted: 06.12.2014 Printed: 01.04.2014 J Clin Anal Med 2014;5(suppl 2): 182-4 Corresponding Author: Şahin Kaymak, Genel Cerrahi, GATA Genel Cerrahi AD., Ankara, Türkiye.
T.:+90 3123045121 F.:+90 3123045002 E-Mail: skaymak@gata.edu.tr
Özet
Eozinofilik kolesistit (EK), kolesistitin nadir nedenlerindendir. Tanısı diğer EK ne-denlerinin ekarte edilmesiyle ve patolojik incelemede safra kesesi duvarını infilt-re eden lökositlerin %90’dan fazlasının eozinofil olarak saptanmasıyla konur. Kan tahlilinde eozinofilisi (%8,2) bulunan, medikal tedavi sonrası şikâyetleri gerileme-yen, akut akalküloz kolesistit tanısı konan ve kolesistektomi ile tedavi edilen 24 yaşında erkek hastaya ait bir olgu sunmayı amaçladık. İdiopatik EK nadir bir kli-nik antitedir. Eozinofil infiltrasyonu vasküler oklüzyonlara yol açmadan kortikos-teroidlere yanıt verse de, tanı patolojik inceleme sonrası konulabileceğinden kole-sistektomi önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler
Kolesistit; İdiopatik; Nadir; Eozinofili
Abstract
Eosinophilic cholecystitis is one of the rare causes of cholecystitis. Diagnosis is made by exclusion of other causes for eosinophilic cholecystitis and by patho-logical examination of the gallbladder wall iniltration with more than 90% of the eosinophilic leukocytes. We have aimed to present a case of 24 year old man who had Eosinophilia in blood tests, progressive complaints ater medical treatment, was diagnosed with acute acalculous cholecystitis and was treated with chole-cystectomy. Idiopathic eosinophilic cholecystitis is a rare clinical entity. Although eosinophilic iniltration without causing the vascular occlusion may respond well to corticosteroids, cholecystectomy should be advised because diagnosis can be made ater pathological examination.
Keywords
Cholecystitis; Idiopathic; Rarely; Eosinophilia
Hüseyin Taş1, Şahin Kaymak1, Rahman Şenocak1, Nazif Zeybek1, Ömer Günhan2
1Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2Patoloji Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara, Türkiye
| Journal of Clinical and Analytical Medicine
| Journal of Clinical and Analytical Medicine Eozinoilik Kolesistit / Eosinophilic Cholecystitis
2 Giriş
EK, kolesistitin nadir nedenlerindendir. İlk kez 1949 da tanım-lanmıştır. Tanı patolojik incelemede safra kesesi duvarını infilt-re eden lökositlerin %90’dan fazlasının eozinofil olarak saptan-masıyla konur [1]. Hastalarda çoğunlukla sağ üst kadran ağrısı ve Murphy bulgusu gibi klasik akut kolesistit bulguları mevcut-tur. Muayene bulguları, laboratuar değerleri ya da görüntüleme yöntemlerinde diğer kolesistit nedenlerinden ayırımı sağlayacak bir özellik yoktur. Bu nedenle çoğunlukla diğer kolesistit neden-lerinde olduğu gibi tedavi edilirler.
Vücutta eozinofil artışına neden olan pek çok sebep safra ke-sesinde de eozinofil artışına yol açarak kolesistite neden olabi-lir. Bu nedenle çeşitli alerjik rahatsızlıklar, parazitik enfeksiyon-lar, akalkülöz kolesistit, eozinofilik gastroenterit, hipereozinofi-li sendromu (HES) gibi eozinofil artışına yol açan rahatsızlıklar etiyolojide suçlanmaktadır [2]. İdiopatik EK tanısı ancak bu ne-denler ekarte edildikten sonra konabilir. Etiyolojide belirtilen ra-hatsızlıklar sistemik rara-hatsızlıklar oldukları için tanıda genel cer-rahi, gastroenteroloji, alerji ve patoloji gibi multidisipliner bir yaklaşım şarttır.
Bu olgu sunumunda akut kolesistit nedeniyle kolesistektomi ameliyatı yapılan ve patolojik inceleme sonrasında EK tanısı konan, sonrasında etiyolojik araştırmalarda hiçbir neden bulu-namayan bu nedenle idiopatik olarak değerlendirilen olgumuzu sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
24 yaşında erkek hasta sağ üst kadranda ağrı, bulantı hissi ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünde uzun süredir kaşıntı şikâyeti olan hastanın fizik muayanesinde sağ üst kadranda hassasi-yet ve Murphy bulgusu mevcuttu. Hastanın beyaz küresi 11.800/ mm3 (4.000-10.000/mm3 ) saptandı. Karaciğer fonksiyon test-leri ve laboratuar bulguları normaldi. Tam kan tahlilinde eozino-fili (%8,2) tespit edildi. Üst batın ultrasonografisinde (USG) kese duvar kalınlığı artmış (4 mm.) olarak saptandı, taş veya polip saptanmadı. Hastaya sefoperazon + sulbaktam 1 gr lakon 2x1 ile medikal tedaviye başlandı. Hastanın 48 saat sonra yapılan USG’de kese duvar kalınlığının artması (7 mm.), şikâyetlerinde gerileme olmaması üzerine hastaya laparoskopik kolesistekto-mi yapıldı. Histopatolojisi (Resim 1 ve 2) EK olarak rapor edil-dikten sonra hasta paraziter enfeksiyon açısından
mikrobiyolo-ji, herhangi bir alerjik durum açısından immünoloji ve alermikrobiyolo-ji, eo-zinofilik gastroenterit açısından gastroenteroloji klinikleri tara-fından değerlendirildi. Ancak herhangi bir patoloji saptanmadı. Tüm bulgu ve tetkik sonuçları ile değerlendirmemiz sonucunda hastaya nadir rastlanılan idiopatik EK tanısı konuldu.
Tartışma
EK, nadir rastlanan bir rahatsızlıktır. Safra kesesi duvarında yo-ğun eozinofil infiltrasyonu temel patolojidir. Eozinofiller vücutta alerjik reaksiyonlarda ve paraziter enfeksiyonlarda artan hücre-lerdir. Vücutta eozinofil artışına sebep olan bazı patolojiler saf-ra kesesinde de eozinofil artışına yol açabilir. Bunlar asaf-rasında paraziter enfeksiyonlar, alerjik rahatsızlıklar ve eozinofilik gast-roenteritler en sık rastlanan nedenlerdir. Kolesistektomi serile-rinde belirtilen sıklığı %0.5 ile %6.4 arasında değişkenlik gös-termektedir. Birçok çalışmada ise çoğunlukla %1’i geçmez [3]. EK, ilaçlara karşı (penisilin veya eritromisin, sefalosporin gibi) gelişen bir hipersensivite ya da alerjik durumlarda, eozinofili-myalji sendromunda, Ekinokok, Clonorchis sinensis ya da Asca-ris lumbricoides gibi parazitozlarda, gastrointestinal sistemin eozinofilik tutulumu ile seyreden eozinofilik gastroenterit, eo-zinofilik granülomatöz hepatit veya eoeo-zinofilik asit vakalarında, sitomegalovirüs, kriptosporidium gibi enfeksiyonlarda, Crohn hastalığı, sarkoidoz, lupus eritematöz, poliarteritis nodoza, sjög-ren sendromunda veya herbal ilaçların alımıyla gelişebilir [4]. EK etiyolojisi tam olarak ortaya konulamamıştır. Pardo Mindas ve arkadaşları izole organ ve dokularda alerji hikâyesi ile ilişki-li olmayan eozinofiilişki-lik infiltratlar tespit ettiklerini beilişki-lirttiler. Bu vakalardaki semptom ve belirtiler, tutulan organ ve dokulardaki inlamasyon ile ilişkiliydi. Lezyonların, hedef organ ve dokular-daki inlamasyon odaklarından salgılanan maddelere karşı olası lokal alerjik lezyonlarla ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür. Pla-telet aktive edici faktör, lökotrien ve birçok sitokinin inlamas-yon gelişiminden sorumlu olabileceği iddia edilmiştir [5]. Ayrı-ca EK’in değişime uğramış safraya karşı hipersensivite şeklin-de bir inlamatuar yanıt sonucunda gelişebileceği şeklin-de öne sürül-müştür [6].
Klinik olarak sağ üst kadran ağrısı, ateş, iştahsızlık gibi şikâyetlerle gelen hastada muayenede sağ üst kadranda defans ile birlikte Murphy bulgusu saptanır. EK’te safra kesesi duvarın-da eozinofilik yoğunluklu inlamasyon oluştuğu için klinik
bulgu-Resim 1. Eozinofilik kolesistit. Yoğun mukozal ve submukozal eozinofilik infiltras-yon (>%90) ile karakterize safra kesesi. (x40)
Resim 2. Eozinofilik kolesistit. Yoğun mukozal ve submukozal eozinofilik infiltras-yon (%90) ile karakterize safra kesesi. (x100)
| Journal of Clinical and Analytical Medicine Eozinoilik Kolesistit / Eosinophilic Cholecystitis
3
lar kolesistit ile aynıdır. Görüntüleme yöntemlerinde safra kesesi duvar kalınlığında artma ve perikolesistik mayi saptanması, la-boratuar testlerinde lökosit artışı tanıda önemlidir. Lökosit de-ğerleri genellikle 11000/mm3’in üzerindedir ve nötrofil ağırlık-lıdır. Hastamızda akut kolesistit tanısı fizik muayene, laboratu-ar ve görüntüleme yöntemleriyle desteklenmiştir. Antibiyotik te-davisine rağmen klinik bulgularda gerileme olmaması ve duvar kalınlığının ultrasonografi de artmış olarak saptanması üzerine operasyon kararı alındı. Lökosit değeri 11800/mm3 idi. Hastalara ameliyat öncesinde EK tanısı koymak zordur. Has-tanın geçmişte ilaç ya da farklı bir alerji öyküsünün olması ya da kan değerlerinde eozinofil düzeylerinin yüksek olması uyarı-cı olabilir. Ancak kesin tanı patolojik incelemeyle konur. EK tanı-lı hastalarda ameliyat öncesi kan eozinofil değerlerinin normal veya yüksek olabileceği bildirilmiştir. Ayrıca eozinofil düzeyle-ri yüksek bulunan olgularda HES’in saptanabileceği bildidüzeyle-rilmiştir [1]. Hastamızda ameliyat öncesi dönemdeki hemogram değer-lerinde eozinofil düzeyleri (%8,2) yüksek saptandı. Herhangi bir alerji öyküsü mevcut değildi. Kolesistektomi ameliyatı sonrası kan eozinofil değerleri (%7,9) ameliyat öncesindeki seviyelerin-de seyretti. Ayrıca tanı konduktan sonra etiyolojiyi ortaya çıkar-ma açıkar-macıyla mikrobiyoloji, alerji ve gastroenteroloji bölümlerin-ce değerlendirilen hastada EK etiyolojisinde suçlanan ve eozino-fil artışıyla seyreden nedenler saptanmadı.
Eozinofilik gastroenterit ve HES’in gastrointestinal tutulumu gastrointestinal traktın eozinofil infiltrasyonu ile seyreden na-dir klinik tablolardır. Bulgular tutulan bölgeye ve tutulum dere-cesine bağlıdır. Yalnız mukozal invazyonda; bulantı-kusma, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, muskülaris propria tutulduğun-da; bulantı-kusma, distansiyon ve aralıklı obstrüksiyonlar, sub-serozal tutulumda ise karın ağrısı, distansiyon, plevral efüzyon ve asit görülebilmektedir [7]. Hastamızdan alınan öyküde bu tür şikâyet yoktu. Ayrıca ameliyat sonrası dönemde gastroenterolo-ji konsültasyonu istenmiş ve yapılan değerlendirmede bu tip bir bulgu saptanmamıştır.
Eozinofil infiltrasyonun mukoza veya adventisyaya kadar uzan-dığı fakat vasküler oklüzyonlara neden olmauzan-dığı durumlarda ste-roid tedavisine yanıt alındığı bildirilmiştir [8]. Benzer bir şekil-de, alerjen ile muhtemel ilişkiye dayanan veya kolesistit semp-tomlarının daha yaygın sendromların bir parçası olarak gelişen durumlarda, bazı yazarlar tetikleyici ajanın uzaklaştırılması ve antiinlamatuar tedavinin başlanması gibi konservatif tedaviyi öneririler [6]. Ancak bu tanıyı ameliyat öncesinde koymak zordur. Bu nedenle diğer kolesistit nedenlerinde olduğu gibi kolesistek-tomi ile tedavi edilir. Hastamızda ameliyat öncesi dönemde kan eozinofil değerinde yükselme dışında EK’i düşündürecek pozitif bulgu yoktu. Akut kolesistit tablosu mevcut olup takip sürecinde bulguları ilerlediği için operasyon kararı alınmıştır.
EK, akalkülöz kolesistitin nedenleri arasındadır. Bu tablo çoğun-lukla uzun süre yoğun bakımda kalan, parenteral beslenenlerde, yanıklı ve diyabetik hastalarda görünmektedir. Safra kesesinde-ki inlamatuar infiltratta artmış eozinofili miktarı akalkülöz ko-lesistitli hastalarda kolelitiazis nedeniyle kolesistit gelişenlere göre 3 kat daha fazla oluşur [6]. Ancak hastamızda bu risk fak-törlerinden hiçbiri mevcut değildi. USG’de safra kesesinde taş veya polip saptanmamıştır.
Sonuç
İdiopatik EK nadir rastlanan bir klinik antitedir. Safra kesesi du-varında yoğun eozinofil infiltrasyonu ana patolojidir. Tanısı an-cak diğer EK nedenleri ekarte edildikten sonra konur. Eozinofil infiltrasyonun vasküler oklüzyonlara yol açmadığı vakalarda kor-tikosteroidlere yanıt verse de bu tanı patolojik inceleme olma-dan yapılamadığı için bugün halen tedavisi diğer kolesistit ne-denlerinde olduğu gibi kolesistektomidir. Eğer bir hasta kolesis-tit semptomlarıyla müracat eder ve ameliyat sonrası histopa-tolojik tanı EK olarak belirtilirse, hasta kolesistitten daha kötü prognoza sahip olan ve birliktelik gösteren hastalıkların dışlan-ması açısından araştırılmalıdır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı be-yan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Felman RH, Sutherland DB, Conklin JL, Mitros FA. Eosinophilic cholecystitis, ap-pendiceal inlammation, pericarditis, and cephalosporin-associated eosinophilia. Dig Dis Sci 1994;39(2):418-22.
2. Russel COH, Dowling JP, Marshall RD. Acute eosinophilic cholecystitis in associa-tion with hepatic echinococcosis. Gastroenterology 1979;77(pt 1):758-60. 3. Hurtado-Andrade H, Razo-García S, Díaz-Villanueva D, Rodríguez-Villanueva F, Carrera-Muiños A, Zárate-Osorno A. Eosinophilic cholecystitis: a case report. Rev Gastroenterol Mex. 2010; 75(1):97-102.
4. Cerdán Santacruz C, Martín Antona E, Martín García-Almenta E, Díez Valladares L, Torres García AJ. Eosinophilic cholecystitis ater elective cholecystectomy for gallbladder stones. Cir Esp 2013;91(7):460–1.
5. Pardo-Mindan FJ, Joly MA, Santamaria M, Munoz Navas M. Eosinophil inlamma-tory reaction in isolated organs. Allergol Immunopathol (Madr) 1980;8(1):23-30. 6. Dabbs DJ. Eosinophilic and lymphoeosinophilic cholecystitis. Am J Surg Pathol 1993;17(5):497-501.
7. Butler TW, Feintuch TA, Caine WP. Eosinophilic cholangitis, lymphadenopathy, and peripheral eosinophilia: a case report. Am J Gastroenterol 1985;80(7):572- 4. 8. Tajima K, Katagiri T. Deposits of eosinophil granule proteins in eosinophilic cho-lecystitis and eosinophilic colitis associated with hypereosinophilic syndrome. Dig Dis Sci 1996;41(2):282-8.
How to cite this article:
Taş H, Kaymak Ş, Şenocak R, Zeybek N, Günhan Ö. Idiopathic Eosinophilic Cholecystitis. J Clin Anal Med 2014;5(suppl 2): 182-4.
| Journal of Clinical and Analytical Medicine
184
