A eficácia da crioterapia no períneo para alívio da dor no pós-Parto

A eficácia da crioterapia no períneo para alívio da dor no pós-Parto

1 Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, Hospital de João, Porto, Portugal, anagoncalves3189@hotmail.com

2 Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, vitoria@esenf.pt; 3 Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde de Viseu, Instituto Politécnico de Viseu, Viseu, Portugal,

ecoutinhoessv@gmail.com

Resumo. A dor do períneo é frequentemente encarada como uma consequência inevitável no pós-parto.

Este facto justifica a relevância deste estudo, com o objetivo de problematizar o recurso à crioterapia como um método natural de controlo da dor e intervenção autónoma de enfermagem, permitindo promover o conforto da puérpera e assim contribuir para uma experiência de maternidade satisfatória. A opção metodológica foi a revisão integrativa da literatura. Os resultados emergentes demonstram que a crioterapia, enquanto método de alívio da dor, é eficaz: não só minimiza a intensidade da dor do períneo como também reduz as limitações inerentes às atividades quotidianas da puérpera. A escassez de estudos focados na crioterapia assim como na frequência de tratamento deste método não farmacológico abre novos horizontes no que respeita à realização de outros estudos, nomeadamente de cariz qualitativo, de forma a conferir maior robustez às conclusões obtidas em estudos prévios.

Palavras-chave: controlo da dor; crioterapia; métodos não farmacológicos; períneo; pós-parto.

The effectiveness of cryotherapy in the perineum to relief pain after childbirth

Abstract. Pain in the perineum is often seen as an inevitable consequence of childbirth. For this reason, we

consider that it is relevant to study the use of cryotherapy in pain management as a natural method to control pain and as an autonomous nursing act, in order to promote the comfort of the new mother and a satisfactory experience of motherhood. In this context, we carried out an integrative review of the literature to clarify the effectiveness of cryotherapy applied to the perineum as a non-pharmacological method for relieving postpartum pain. The results demonstrate the effectiveness of this method: it is able to minimize pain intensity in the perineal area after childbirth and it also diminishes the limitations associated to the daily life activities of the new mother. It is also noteworthy that the lack of studies focusing on cryotherapy and associated frequency of treatment for this non-pharmacological option, opens new perspectives to perform other studies, namely qualitatively ones, to further sustain and corroborate the conclusions that were obtained in previous studies.

Keywords: pain management; cryotherapy; non-pharmacological methods; perineum; postpartum.

1 Introdução

A dor centralizada no períneo constitui uma das principais queixas das puérperas, no período pós-parto. Todavia, esta é muitas vezes desvalorizada pela própria puérpera e pela sua família e até em alguns casos, considerada pouco relevante pelos profissionais de saúde, já que nesse período o recém-nascido ganha prioridade sobre as necessidades da mulher que são relegadas para segundo plano (Francisco et al., 2011). Nesta linha de pensamento, considera-se que a consciencialização crítica por parte do enfermeiro é de extrema importância, no sentido de ajudar a puérpera a tomar opções válidas para promover o seu conforto e bem-estar e não limitar as opções apenas a métodos farmacológicos; como analgésicos e anti-inflamatórios orais.

Deste modo, consideramos que é da competência do enfermeiro, avaliar e monitorizar a dor é, de igual modo, relevante que o enfermeiro valorize todas as dimensões, e, consequentemente, implemente intervenções autónomas eficazes no alívio da dor. A dor sentida no períneo após o

parto é em grande medida provocada pela ferida perineal. Esta pode ser espontânea se ocorrer laceração, ou cirúrgica se tiver sido realizada episiotomia (Steen & Marchant, 2007). No entanto, mesmo em puérperas com períneo íntegro podem experienciar dor perineal devido ao processo fisiológico do parto e o trauma perineal pode ter impacto negativo no que diz respeito à vertente física e emocional da puérpera a curto e longo prazo (Francisco et al., 2018).

No pós-parto imediato para além de afetar negativamente todas as experiências de maternidade pode inibir a puérpera da sua autonomia e afetar a capacidade de autocuidado, nomeadamente: - mobilizar-se, sentar se de forma confortável e até dificultar que cuide o recém-nascido e inclusive não conseguir amamentar, uma vez que a dor inibe o efeito da libertação de ocitocina (Hasewaga & Leventhal, 2009). Em alguns casos pode até ter influência na eliminação vesical, bem como na regularização do trânsito intestinal. A longo prazo pode, ainda, causar dispareunia, depressão e exaustão materna (Steen et al., 2000).

Numa revisão sistemática da literatura realizada pela Cochrane Library em 2012, os autores East, C. et al., (2012) mencionam como resultados primários que as puérperas referem dor perineal por alguns meses após o nascimento e as relevantes incidências podem levar a crer que pode ser possível desenvolver dor crónica, constituindo, assim, um problema de saúde (Turmo et al., 2015).

A primeira referência ao uso de gelo na área de Obstetrícia remete para o ano de 1930 e associa a aplicação na região retal para aliviar a dor provocada pelo prolapso hemorroidal. Contudo, com a elevada percentagem em casos de realização da episiotomia, entre 1970 e 1980, esta aplicação começou a ser uma prática comum para alívio da dor perineal (Steen & Marchant, 2007).

Francisco et al., (2018) reforçam que a aplicação de gelo reduz a temperatura local, causando efeito anti-inflamatório e consequentemente redução do edema e alívio da dor pelo adormecimento das fibras nervosas periféricas (Senol & Aslan, 2017).

A evidência descrita sugere que o efeito analgésico está associado à temperatura dos tecidos e este efeito só é atingido quando existe diminuição da temperatura de 10 a 15℃ (Paiva et al., 2016). Também diminui o risco de hemorragia, uma vez que o frio limita o extravasamento de sangue dos vasos danificados para os tecidos (Leventhal et al., 2011).

Surgem, assim, duas questões plausíveis: no que diz respeito à cicatrização da ferida e ao risco de queimadura por frio. Relativamente à cicatrização, Steen et al., (2006) referem que existe uma vasoconstrição inicial que é seguida por vasodilatação e irá aumentar a circulação sanguínea e desta forma promover a cicatrização. A aplicação de gelo reduz apenas a temperatura da pele, uma vez que a baixa condutividade do tecido subcutâneo irá evitar o arrefecimento das camadas mais profundas. Quanto ao risco de queimadura propriamente dito, só existe se a aplicação de gelo for direta e contínua por mais de uma hora e se estiver associada a pressão. As contraindicações do uso deste tratamento estão relacionadas com intolerância do organismo a baixas temperaturas, que se podem manifestar sob a forma de alergias, hipersensibilidade ou insuficiência circulatória (Francisco et al, 2013).

Após toda a literatura analisada e referenciada neste trabalho, constatamos que existem várias formas de aplicação de frio/gelo para alívio da dor, nomeadamente: técnicas de banho frio, aplicação de compressas frias, bolsa de gelo, epifoam (que consiste num penso/apósito à base de anti-inflamatórios que pode ser aplicado diretamente no períneo, amplamente usado no Reino Unido) (Steen et al., 2000) e as almofadas de gel frio, descritas na literatura como cooling gel pads. Literatura mais recente defende que a bolsa de gelo é um método não farmacológico, não invasivo e de baixo custo (Francisco et al., 2018). Steen et al., (2000) referem que a bolsa de gelo pode ser facilmente preparada, sob a forma de saqueta, luva ou preservativo, preenchidos com soro fisiológico ou com água. No entanto, alguns dos artigos analisados descrevem que a bolsa de gelo é considerada pelas puérperas como rígida e desconfortável e demonstram preferência pelas almofadas de gel frio (Steen & Marchant, 2007; Navvabi et al., 2009).

2 Metodologia

A metodologia adotada é a revisão integrativa da literatura por considerarmos ser a mais relevante para responder ao objetivo delineado. É um método que possibilita sintetizar os estudos publicados/conhecimento produzido e a sua incorporação na prática de cuidados permite ainda detetar problemas, conduzindo ao desenvolvimento de novas investigações (Sousa et al., 2017). Para reunir a evidência mais atual e fidedigna sobre o tema, foi elaborada uma pergunta PICO. Galvão et al. (2003) consideram esta abordagem como um processo que envolve cinco etapas, sendo elas: definição de um problema decorrente de questões que surgem na prática profissional; planeamento e realização da revisão da literatura sobre o problema; avaliação crítica da evidência científica selecionada; implementação da evidência na prestação de cuidados e avaliação dos resultados obtidos. Neste caso, a pergunta apresentada foi formulada tendo em conta apenas a população, intervenção e resultados – PIcO, uma vez que nem sempre existe necessidade de comparação (Craig & Smyth, 2004). Na realização deste estudo não constatamos essa necessidade na medida em que o nosso propósito prende-se apenas com a constatação da eficácia da aplicação de gelo no períneo para alívio da dor no pós-parto. Assim, a nossa perginta PIcO é a seguinte: Qual a eficácia da crioterapia no períneo para alívio da dor pós-parto? Desta forma, estipulamos que a população é constituída por todas as puérperas no puerpério imediato e precoce, que engloba as primeiras 24 horas pós-parto e até ao final da primeira semana respetivamente (Graça, 2010), a intervenção será a aplicação de gelo no períneo, tendo como resultados esperados o alívio da dor pós-parto com recurso a este método não farmacológico. Depois da pergunta PIcO formulada recorremos às ferramentas básicas na plataforma eletrónica do DeCS – descritores para as ciências da saúde, para confirmação de termos na língua inglesa e posteriormente no MeSH Browser – Medical Subject Headings, que utilmente nos facultou os seguintes termos: cryotherapy, cold therapy, perineum, pain, perineal pain, postpartum e postpartum period. Este passo revelou-se de extrema importância para o planeamento, revisão da literatura e consequente desenvolvimento do trabalho, uma vez que nos permitiu criar termos de pesquisa, limitar a procura e englobar apenas artigos que fossem de interesse para a resposta à pergunta PIcO. Antes de iniciar a pesquisa, propriamente dita, em bases de dados científicas, prosseguimos com a construção da frase booleana, onde para além do OR e AND, recorremos à utilização de instrumentos adicionais como o parenteses e aspas. Assim, a pesquisa foi realizada com a seguinte frase: (cryotherapy OR “cold therapy”) AND (pain OR “perineal analgesia”) AND (perineum OR “perineal care”) AND (postpartum). Após a construção desta expressão e antes de iniciarmos a pesquisa no motor de busca Trip database, no agregador de conteúdos EBSCO Host Web, PubMed e Scielo, salientamos que nesta pesquisa os critérios de inclusão incidiram no filtro do limite cronológico de 2006 a 2018 uma vez que nos pareceu razoável uma investigação sustentada no tempo para que conseguissemos perceber a utilização e evolução deste método, contudo sem ultrapassar o limite dos 15 anos e artigos com texto integral na língua inglesa e portuguesa. Não constituiu qualquer interesse reduzir a pesquisa em termos geográficos. Os critérios de exclusão foram artigos que no título não fizessem referência à crioterapia, estudos que não tivessem sido realizados com puérperas, no pós-parto imediato e precoce e amostras significativamente reduzidas. Foi ainda tido em consideração que não era do nosso interesse estudos em que apenas tivessemos acesso ao resumo.

Posteriormente iniciámos a pesquisa no Trip database, onde após copiar e colar a expressão booleana encontrámos onze resultados. Pela leitura do título excluímos quatro desses artigos por não serem adequados ao tema, um desses estudos foi excluído por apresentar uma amostra reduzida, outro também por apenas termos acesso ao resumo e não encontrarmos disponível o artigo completo. Assim, deste motor de busca selecionamos três artigos para leitura e salientamos a sua funcionalidade, uma vez que o próprio motor de busca identifica no momento da pesquisa o tipo

de evidência científica encontrada. Prosseguimos a pesquisa, utilizando o agregador de bases de dados científicas EBSCO Host Web e começamos por selecionar as bases de dados adequadas para a área: Academic Search Complete, CINAHL Complete, MedicLatina e MEDLINE with Full Text.

Imediatamente antesde assumirmos a pesquisa, foi tido em conta qual o campo sujeito a procura, e

com a mesma frase booleana assumimos que a pesquisa foi feita por título, texto completo e resumo (TI Título, TX Texto completo e AB Resumo) e no total obtivemos 31 resultados. Desses 31 artigos dois já havíamos encontrado no Trip database e por esse motivo não foram englobados nesta segunda pesquisa, seis outros artigos estavam repetidos na lista de resultados, pelo que foram eliminados três deles. Em 13 dos artigos o título não se enquadrava no tema e por essa razão foram eliminados da pesquisa, quatro foram excluídos por não serem de acesso livre e, por último, outro artigo foi utilizado nesta pesquisa, apenas para referência bibliográfica. Desta forma, neste motor de busca selecionamos um total de oito artigos para leitura e análise.

A pesquisa foi ainda alargada à Cochrane Library e apesar de termos encontrado uma revisão sistemática da literatura de 2012 intitulada “Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth”, consideramos apenas esta revisão de forma apreciativa sem a incluir na análise dos resultados, uma vez que não se enquadra na pergunta PIcO formulada.

Destacamos a sua utilidade no que diz respeito ao enquadramento teórico sobre o tema. Todavia, constatamos que dois dos 10 artigos analisados pela Cochrane Library fazem parte dos artigos que havíamos selecionado e que os restantes se referem a outros métodos não farmacológicos como energia eletromagnética, pensos com hidrocortisona, banhos quentes e um artigo que compara a aplicação de gelo com administração de medicação oral, mais precisamente o paracetamol. No total foram lidos e analisados 11 artigos, sendo que para análise foram excluídos dois por apresentarem apenas fundamentação teórica sobre o tema, sem fazer referência relevante a estudos e um foi excluído por se tratar de um estudo realizado na área de Fisioterapia.

Durante todo este processo de investigação torna-se fundamental que os profissionais de saúde sejam capazes não só aceder ao conhecimento, mas avaliar o mesmo quanto a sua qualidade e

integrá-lo na sua prática de forma crítica.

Neste trabalho, para classificar o nível de qualidade de cada estudo foi utilizada a hierarquia da evidência segundo Levin, Singleton & Jacobs (2008). Para estas autoras, a evidência pode ser classificada em diferentes níveis: I – engloba revisões sistemáticas e meta-análises; II – estudos experimentais únicos ou estudos controlados randomizados; III – estudos quasi-experimentais; IV – estudos não experimentais; V – estudos de caso/ revisões narrativas da literatura; VI – opinião de peritos da área.

Assim, dos oito artigos foi possível reunir: - Uma revisão sistemática da literatura, enquadrando-se desta forma no nível de evidência I, seis estudos controlados randomizados que se enquadram no nível de evidência II e por último apenas um artigo foi considerado no nível de evidência III, uma vez que se trata de um estudo quasi experimental.

Salientamos que a pesquisa de evidência científica foi realizada pelas três autoras, sendo que duas delas realizaram a pesquisa nas bases de dados e as três extraíram e validaram os resultados.

Tabela 1. Artigos selecionados.

Autor(es) Ano Título Níveis de

Evidencia Francisco, A. et al. 2018 Ice pack induced perineal analgesia after spontaneous

vaginal birth: Randomized controlled trial II Steen, M. & Marchant, P. 2007 Ice packs and cooling gel pads versus no localised treatment

for relief of perineal pain: a randomised controlled trial II Paiva, C. et al. 2016 Length of perineal pain relief after ice pack application: a

quasi-experimental study III

Leventhal, L. et al. 2011 Perineal Analgesia With an Ice Pack After Spontaneous

vaginal birth: A Randomized Controlled Trial II Navvabi, S. et al. 2009 Effectiveness of cooling gel pads and ice packs on perineal

pain II

Oliveira, S. et al. 2012 Comparison of application times for ice packs used to relieve perineal pain after normal birth: a randomised

clinical trial II

Senol, D. & Aslan, E. 2017 The Effects of Cold Application to the Perineum on Pain

Relief After Vaginal Birth I

Steen, M. et al. 2006 Alleviating postnatal perineal trauma: To cool or not to

cool? I

3 Discussão de resultados

Salientamos que toda a informação foi sujeita a leitura atenta e análise pormenorizada das questões metodológicas e resultados obtidos. O artigo de Francisco et al., (2018), primeiro artigo apresentado, é considerado um estudo controlado randomizado, realizado no Brasil, apenas com 69 primíparas e descreve uma aplicação única de gelo por 10 minutos, apesar de referir que e a utilização da bolsa de gelo proporciona alívio da dor e que pode reduzir a necessidade de medicação. A bolsa de gelo usada foi uma bolsa de plástico, com água solidificada, de utilização única. Identifica ainda que a redução da dor foi mantida entre 01h45m e 02h00m após aplicação da bolsa. Imediatamente após aplicação da mesma, a temperatura média do períneo no grupo experimental desceu de 33,8℃ para 15,6℃, enquanto no grupo controlo a temperatura do períneo manteve-se na ordem dos 34,2℃. O nível de dor no grupo experimental passou de 5,1 para 1,1, enquanto no grupo de controlo reduziu apenas de 5,1 para 4,4. Após a aplicação da bolsa de gelo as puérperas referiram: frio local, alívio da dor, dormência local, sensação de queimadura e dor. No entanto, 77% das puérperas classificou este método como confortável. Não foram descritos efeitos adversos. Consideramos que neste estudo a amostra é limitada uma vez que só inclui primíparas, o que não representa a totalidade das puérperas. Este artigo foi escolhido por se tratar de um estudo recente, bem organizado, com uma conclusão clara e que pode influenciar a prática clínica. O estudo seguinte, de Steen & Marchant, (2007), também se apresenta como um estudo controlado randomizado desta vez realizado em Inglaterra e conta com uma amostra de 450 puérperas. Este estudo permite uma comparação entre aplicação de bolsa de gelo e almofada de gel frio. Neste caso, a bolsa de gelo é descrita com uma saqueta descartável com soro fisiológico e relativamente à almofada de gel frio apenas foi referida a sua higienização a cada utilização. Verificou-se que as puérperas referiram a bolsa de gelo como rígida e desconfortável e demonstraram alto nível de satisfação com a almofada de gel frio. A dor mais severa foi descrita quando a puérpera estava sentada comparada quando está deitada ou a

deambular. Salientamos que este artigo avalia outros resultados para além da dor, nomeadamente edema, hematoma e cicatrização e ainda faz referência ao acompanhamento da puérpera no domicílio. Outro aspeto relevante foi o facto de o estudo ter sido dado a conhecer às mulheres enquanto grávidas (34 semanas). É dos poucos artigos que tem em consideração tipo de episiotomia realizada bem como controlo de infeção associado ao uso de bolsa ou almofada. Acresce, ainda, que durante este estudo foi permitida a administração de medicação analgésica. Não foram descritos se houve registos de efeitos adversos. A seleção deste artigo é justificada pelo uso de 2 diferentes métodos de crioterapia para o alívio da dor. Contribui, assim, para o recurso de um método desconhecido na prática clinica que é considerado confortável e melhor aceite pela puérpera. Paiva et al., (2016) apresentam um estudo quasi experimental realizado no Brasil, desta vez com uma amostra de 50 multíparas. Descreve que uma aplicação única da bolsa de gelo por 20 minutos é eficaz no alívio da dor e mantém-se eficaz entre 01h35 até 02h00. Imediatamente após aplicação da bolsa de gelo, a temperatura média do períneo desceu de 33,2℃ para 12,6℃. A intensidade da dor perineal foi significativamente reduzida imediatamente após aplicação da bolsa de gelo e 80% das puérperas reportam redução de pelo menos 5 pontos na escala numérica da dor. Mais uma vez a bolsa de gelo é considerada como uma bolsa de plástico com água e descartável. Neste estudo não foram administrados anti-inflamatórios. Não foram descritos se houve registos de efeitos adversos. A escolha deste artigo prendeu-se com o facto de estudar um tempo de aplicação de gelo diferente dos avaliados em outros artigos e de incluir na sua amostra multíparas. O artigo de Leventhal et al., (2011) trata de um estudo controlado randomizado também realizado no Brasil e com uma amostra de 114 primíparas. Descreve a eficácia da bolsa de gelo após parto vaginal espontâneo, sendo o único artigo que introduz na amostra puérperas com períneos com laceração de 3º grau. Este artigo usa um grupo placebo com recurso a utilização de bolsa de água em estado líquido com temperatura ao ar ambiente. No grupo experimental, a temperatura perineal desceu de 32,7℃ para 12,6℃ 20 minutos depois da utilização da bolsa de gelo. Mais uma vez a bolsa de gelo usada é descartável e preenchida com água gelada ou muito fria. As puérperas referiram sensação de alívio, frio e dormência localizada após aplicação de bolsa de gelo. Não houve diferença significativa quando o grupo placebo com água gelada e grupo experimental, comparados aplicação de gelo. Não foram identificados efeitos adversos. Uma das razões da escolha deste artigo foi por ter em consideração a temperatura do períneo, aspeto importante para se verificar efeito analgésico. Também considerado como um estudo controlado randomizado, o artigo de Navvabi et al., (2009), realizado no Irão, inclui como amostra a participação de 121 primíparas e permite perceber se uma aplicação de 10 minutos de gelo alivia a dor perineal pós-parto e se a analgesia tem a duração de 02h00 após a aplicação. Neste estudo foram comparadas a bolsa de gelo e a almofada de gel frio, no entanto não faz qualquer referência ao material usado. As puérperas referiram desconforto com a bolsa de gelo e foi demonstrada preferência pela almofada de gel frio. Foi comprovada eficácia no alívio da dor e na cicatrização da ferida perineal no grupo que usou almofada de gel frio e consequente redução no uso de analgésicos. Não foram descritos efeitos adversos. Este estudo foi selecionado por se apresentar bem organizado e potenciar a capacidade para a inovação, através de evidência científica, da prática clínica na implementação de um método e utensílio diferente de crioterapia. O artigo de Oliveira et al., (2012), apresenta-se como um estudo controlado randomizado realizado no Brasil. Integra uma amostra de 114 primíparas e pretende avaliar a eficácia da aplicação da bolsa de gelo em três diferentes tempos: 10, 15 e 20 minutos. As características da bolsa são semelhantes às descritas em artigos anteriores contendo apenas água congelada. Não houve diferença significativa entre os três grupos, mostrando que a aplicação de 10, 15 e 20 minutos têm resultado equivalente no que diz respeito ao alívio da dor perineal. Este estudo confirma que uma aplicação da bolsa de gelo por 10 minutos é suficiente para a puérpera sentir alívio da dor. De uma forma geral, 72,8% das puérperas que referiram alívio da dor reportam redução em mais de 50% das queixas. Este estudo apresenta-se

como a segunda parte de um estudo de duas fases, que completou a primeira fase em 2008 por Leventhal et al., (2011) e que pretende dar resposta aos diferentes tempos de aplicação de gelo. Apresenta-se como conclusivo quanto à duração do tratamento, mas ainda assim requer novos estudos para determinar a frequência do mesmo. Não foram descritos efeitos adversos. O artigo de Senol & Aslan, (2017) consiste também num estudo controlado randomizado, realizado na Turquia e permite esclarecer a eficácia da utilização da almofada de gel frio no controlo da dor, numa amostra que engloba 100 primíparas e 100 multíparas. O referido estudo descreve que existe redução eficaz da sensação de dor após 20 minutos e permite às puérperas realizarem com maior facilidade as atividades diárias. São as primíparas quem reportam uma maior redução da dor. Um aspeto curioso deste artigo é que não faz referência se almofadas de gel são descartáveis ou se são reutilizáveis. À semelhança de estudos anteriores também não foram descritos efeitos adversos. É um estudo com evidência comprovada para a prática clínica, que destaca as almofadas de gel frio como recurso eficaz para alívio da dor perineal, uma vez que se torna mais compatível com estrutura anatómica do períneo e por conseguinte mais confortável para a puérpera. Por último, Steen et al., (2006) apresentam uma revisão sistemática da que engloba 8 artigos: um estudo randomizado e sete estudos controlados randomizados. Não existe referência ao país onde foi realizada esta revisão sistemática da literatura. Esta revisão distingue dois tipos de métodos por frio: banhos de assento frios e equipamentos para aplicação de frio/gelo local. Destaca-se que os artigos apresentados surgem com alta percentagem de exclusões e recusas, o que pode ser explicado, dada a relutância da puérpera em se sentar em assento gelado e considerar desta forma um método desagradável. Relativamente à amostra, o tipo de participantes foi muito díspar: com episiotomia, com laceração de 2º grau ou até com utilização de fórceps. Entre os banhos de assento, bolsas de frio, bolsas de gelo e almofadas de gel frio, todos demonstram eficácia no alívio da dor com exceção do banho de assento. Sugere que a terapia com gelo pode reduzir níveis de dor após o parto (seis dos oito artigos) e reduzir resposta anti-inflamatória associado ao trauma perineal (quatro artigos).

Após a síntese individualizada dos estudos é possível discutir alguns pontos de interesse. Todos os artigos escolhidos estão escritos na língua inglesa, contudo verificamos que a investigação surge de países como o Reino Unido, Brasil, Turquia e Irão. Consideramos este aspeto positivo pois permite concluir que a crioterapia já foi sujeita a investigação um pouco por quase todos os continentes e que neste momento permite ser usada amplamente como método não farmacológico. É importante perceber como a evidência científica constitui um garante da melhoria das práticas e, por conseguinte, contribui para uma prestação de cuidados congruentes. Tal aconteceu no caso particular do estudo realizado no Irão, onde a aplicação de gelo no períneo não fazia parte da prática clínica diária. A evidência disponível e após a realização de um estudo no próprio país conseguiram elaborar um protocolo e implementar o recurso ao método da crioterapia. Em países como o Brasil e Reino Unido, a aplicação de gelo no períneo, para alívio da dor, é já uma prática comum. Todavia, continuam a realizar estudos para refinar o tempo eficaz de aplicação, e qual o equipamento mais confortável e mais aceite pela puérpera. No Reino Unido é usado tratamento combinado com medicação oral e tratamento localizado (Navvabi et al., 2009). Um aspeto fundamental na realização de um estudo é a aprovação da Comissão de Ética. Neste caso, todos os artigos referem que receberam aprovação dos respetivos Hospitais ou Escolas de Enfermagem e que a participação das puérperas foi voluntária e consentida pelas mesmas. Para além dessa referência, dois estudos ainda mencionam que fizeram questão de partilhar as informações sobre o estudo com as mulheres ainda grávidas.

O estudo de Navvabi et al., (2009), relata que distribuiu um panfleto sobre a investigação pretendida e o estudo apresentado por Steen & Marchant, (2007), relata que realizou um workshop pelas 34 semanas para explicar e esclarecer possíveis dúvidas. Um ponto considerado positivo neste estudo é o facto de demonstrar respeito pela decisão esclarecida da mulher, dando-lhe oportunidade de

refletir sobre o assunto sem pressões associadas, sendo que esta atitude pode contribuir para a redução de elementos que recusam participar em estudos. No final da análise de todos os estudos, é possível constatar que a aplicação de gelo no períneo no pós-parto é um método não farmacológico, não invasivo e de baixo custo, já implementado em alguns países. No entanto, ainda não uniformizado no que diz respeito à sua utilização. Este método não só não interfere nas atividades de vida diária da puérpera, como também promove o seu conforto Pela pesquisa realizada podemos concluir que existem várias opções de aplicação de gelo. Contudo os artigos analisados fizeram especial referência à bolsa de gelo e à almofada de gel frio. Com a aplicação de uma bolsa de gelo por um período de apenas 10 minutos obtém-se redução da dor, com um alívio que dura até 01h45m a 02h00m depois da aplicação, sendo que a mesma aplicação por um período de 20 minutos não produz resultados mais satisfatórios, muito pelo contrário, o alívio da dor referido manteve-se apenas por um período de 1h e 35 m. Relativamente às almofadas de gel frio podemos concluir que uma aplicação de 10 minutos permite a redução do recurso a analgésicos, enquanto a aplicação por 20 minutos provoca alívio da dor. A bolsa de gelo foi mais vezes utilizada para estudo, embora de todos os artigos analisados e da literatura sobre o tema verifica-se a preferência pelas almofadas de gel frio por se conseguirem moldar à anatomia do períneo, não sendo também tão rígidas. Além disso, foram comunicados melhores níveis de cicatrização com almofada de gel frio quando comparados com a bolsa de gelo. A utilização da almofada de gel frio poderá ser viável até duas semanas após o parto sem efeitos adversos ou influência na cicatrização (Steen & Marchant, 2007). Outra questão que se coloca sobre estes equipamentos tem a ver com a sua utilização. Quanto à bolsa de gelo ficou claro na maioria dos estudos que é de uso único, o que diz respeito às almofadas de gel frio apenas um estudo refere que podem ser higienizadas com sabão e água quente e usar

toalhas de papel para secar. No referidoestudo vários testes microbiológicos foram realizados.

Consideramos relevante apresentar de uma forma mais pormenorizada, neste artigo, as questões que surgiram ao analisar e comparar estudos. Começamos por falar dos critérios de inclusão e

exclusão onde se destaca a paridade e condição perineal. Esta crítica está relacionada com as

amostras, uma vez que determinados estudos se focaram apenas em primíparas e uma minoria em multíparas, o que na realidade não representa a totalidade das puérperas. Steen & Marchant, (2007) referem que o trauma perineal é mais comum nas primíparas com parto vaginal e outro autor partilha da mesma opinião afirmando que uma primípara tem três vezes mais probabilidade de ter episiotomia (Francisco et al., 2018). Relativamente à condição perineal, parece não ter havido restrição, uma vez que foram incluídas nos estudos puérperas com períneo íntegro, com edema, mas com maior frequência de episiotomias e lacerações. No que diz respeito à episiotomia, há autores que defendem que o tipo de episiotomia e a técnica de quem a corrige influencia a sensação de dor, bem como a técnica de sutura e material usado. Não foram encontradas participantes com lacerações de 4º grau e apenas dois estudos não contemplam a presença de hematoma. Quanto ao tipo de parto, apenas um estudo aceitou puérperas que tenham tido parto distócico por ventosa ou fórceps. Quanto a este ponto consideramos apenas confuso, uma vez que existem critérios que não são aceites por alguns estudos. No entanto, a diversidade das condições perineais pode mostrar que a aplicação de gelo não tem contraindicação mesmo na presença de hematoma ou num parto instrumentado. Outra questão merecedora de comentário é a avaliação da temperatura do períneo. São poucos os artigos que não referem a necessidade de avaliar a temperatura perineal e este tópico ganha importância quando a própria evidência de estudos anteriores afirma que só existe efeito analgésico se houver redução de 10 a 15℃ nos tecidos. Esta informação só comprova que muito dificilmente existe comprometimento dos tecidos ou influência na cicatrização da ferida, uma vez que a temperatura média do períneo nos estudos analisados não ultrapassa os 34℃ (Francisco et al., 2018) e a aplicação de gelo por 60 minutos não está recomendada tanto pela influência no processo cicatricial como no risco de queimadura por frio. Nos cinco artigos possíveis esta redução de

temperatura foi verificada mesmo antes de terminar a aplicação do gelo propriamente dita. No entanto, na maioria dos artigos foi também mencionada a utilização de uma compressa de proteção e a existência de barreira entre a pele e o gelo deve ser considerada. Quando é usada uma compressa para evitar o contacto direto, a redução da temperatura pretendida ocorre em cerca de oito a 10 minutos, ao passo que em contacto com a pele o arrefecimento é substancialmente mais rápido, de aproximadamente cinco minutos (Francisco et al., 2013). Assim, pelo risco de queimadura é aceitável uma aplicação de gelo entre 10 a 15 minutos. Outro parâmetro tido em consideração em alguns estudos foi a temperatura do quarto, que pode influenciar o efeito analgésico, pois percebe-se que um ambiente mais quente poderá provocar aumento na temperatura corporal. Outra apreciação pertinente é a administração intencional de medicação analgésica durante o estudo. Alguns estudos tinham até como critério de exclusão a toma de medicação três a seis horas antes das puérperas serem recrutadas. Um não aceitou puérperas que tivessem recebido anestesia epidural e outro não permitia toma de medicação quatro horas após o parto. Apenas um estudo vincou a sua opinião referindo mesmo que não é ético proibir/limitar o uso de analgesia, concordando então que a crioterapia será um método complementar à administração de medicação. Uma conclusão óbvia da grande maioria dos artigos é a isenção de efeitos adversos provocados pela aplicação de gelo no períneo e apenas dois estudos não mencionaram se houve registo de efeitos adversos. Este parâmetro é de extrema importância pois permite dar garantias e segurança relativamente ao uso deste método na área da saúde materna e obstétrica.

4 Conclusões

Em termos retrospetivos, podemos afirmar que o objetivo foi atingido. A metodologia usada com a pergunta PIcO revelou-se fulcral para a realização deste estudo, uma vez que permitiu selecionar a melhor evidência científica sobre o tema para problematizar as implicações da implementação deste método na prática clínica. Salientamos, ainda, a qualidade dos estudos analisados como fator determinante. Porém, não podemos deixar de assinalar que não encontramos disponíveis estudos realizados em Portugal razão que nos levou a alargar o período de pesquisa. Efetivamente, a crioterapia revelou se como um método eficaz, para o alívio da dor no pós-parto. Seja por bolsa de gelo ou almofada de gel frio. Esta conclusão permite-nos ter outro olhar sobre a utilização, da crioterapia como método não farmacológico e facilitadora do bem-estar para a puérpera. No entanto, os estudos analisados limitam uma referência temporal praticamente imediata, tendo apenas dois artigos mencionado a utilização deste método, após a alta hospitalar. Uma das limitações do estudo é que apesar de haver investigação sobre a aplicação de gelo no períneo, poucos estudos chegaram a conclusões efetivas sobre a frequência de aplicação, bem como sobre a perspetiva e ou o significado que esta abordagem, como uma terapia, tem para as mulheres e para os profissionais indicando, assim, a necessidade da realização de estudos qualitativos. Todavia, dada a relevância que assume esta problemática face ao controlo da dor, de uma forma não farmacológica e eficaz e pelos ganhos em saúde que pode proporcionar para a mulher e casal, podemos concluir: É possível que o resultado deste estudo possa contribuir para que, de forma autónoma, os enfermeiros possam minimizar a dor da puérpera, promover e facilitar esta transição na sua vida, sem desconfortos e a baixo custo. Ainda, que todos os profissionais de saúde que cuidam a mulher na situação de puérpera valorizem mais a dor e que pelo recurso a este método natural, de alivio da dor, possam minimizá-la e ou erradicar. Por outro lado, tendo em conta que a RIL tem como objetivo identificar fragilidades, conduzindo ao desenvolvimento de novas investigações, sugerimos outros estudos, através de metodologias qualitativas sobre os significados e as expectativas das puérperas e dos profissionais em relação à irradicação da dor por crioterapia, no sentido de dar resposta de uma

forma mais consentânea com as expectativas e necessidades reais da mulher, tornando, assim a experiência de parto e nascimento numa experiência satisfatória no seu processo de vida.

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