Universidade de Aveiro 2018
Departamento de Engenharia de Materiais e Cerâmica
José Ramos Marques
dos Santos
AS PRÓTESES DE TITÂNIO NA RECONSTRUÇÃO
CIRÚRGICA DO OUVIDO MÉDIO: SOBRE UMA SÉRIE
HOSPITALAR DE 20 CASOS
THE TITANIUM PROSTHESIS IN THE MIDDLE EAR
SURGICAL RECONSTRUCTION: ABOUT A
Universidade de Aveiro 2018
Departamento de Engenharia de Materiais e Cerâmica
José Ramos Marques
dos Santos
AS PRÓTESES DE TITÂNIO NA RECONSTRUÇÃO
CIRÚRGICA DO OUVIDO MÉDIO: SOBRE UMA SÉRIE
HOSPITALAR DE 20 CASOS
THE TITANIUM PROSTHESIS IN THE MIDDLE EAR
SURGICAL RECONSTRUCTION: ABOUT A HOSPITAL
SERIE OF 20 CASES
Dissertação apresentada à Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Materiais e Dispositivos Biomédicos, realizada sob a orientação científica da Professora Maria da Piedade Brandão, Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro e coorientação científica da Professora Ana Sofia Duarte, Professora Auxiliar Convidada do Departamento de Biologia da Universidade de Aveiro
o júri
presidente Professor Doutor Francisco Manuel Lemos Amado
Professor Associado com Agregação da Universidade de Aveiro
Professora Doutora Isabel Maria Monteiro da Costa
Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Professora Doutora Maria da Piedade Moreira Brandão
agradecimentos
Ao Professor Doutor José Maria Ferreira pela prestimosa colaboração e incentivo.À Professora Doutora Maria Piedade Moreira Brandão pela sua colaboração e incentivo a minha gratidão e o meu reconhecimento pessoal. Foram muitos os conhecimentos transmitidos que me estimulam para futuros estudos.
À Professora Doutora Ana Sofia Direito dos Santos Duarte pela prestimosa colaboração e estímulo.
palavras-chave
Reconstrução ossicular, prótese de ouvido médio em titânio, PORP, TORPResumo
Introdução: As próteses de titânio, devido à sua biocompatibilidade, têm sido amplamente utilizadas na reconstrução dos ossículos do ouvido médio. Em Portugal, apesar dos cirurgiões também a utilizarem, não se conhece a eficácia deste tipo de cirurgia.Objetivo: Com este estudo, pretendemos em primeiro lugar, avaliar a eficácia da utilização da prótese de titânio na reconstrução do ouvido médio (com sequelas de otites crónicas com interrupção da cadeia ossicular associada a perfuração do tímpano) e em segundo lugar avaliar os resultados audiométricos obtidos pós-cirurgia.
Métodos: Foram avaliados vinte doentes submetidos a cirurgia de reconstrução do ouvido médio entre 31 de agosto de 2016 e 1 de fevereiro de 2018 num Hospital do interior-centro de Portugal. Foram utilizadas próteses de titânio do tipo PORP, TORP e ANGULAR-Clip. Do total dos doentes operados, cerca de 40% foram intervencionados pelo mesmo cirurgião . Catorze pacientes foram submetidos à reconstrução usando tipo II de Portmann com aplicação de PORP de titânio (70%) e cinco pacientes necessitaram de tipo III com aplicação de TORP de titânio (25%). A um dos pacientes, devido a anomalia encontrada num dos ouvidos aplicou-se uma prótese ANGULAR- Clip. O período médio de acompanhamento foi de 12 meses.
Resultados: Os sujeitos do estudo incluíram 20 doentes (12 mulheres). Após 12 meses da cirurgia, não houve extrusão em todos os casos submetidos à reconstrução com próteses de titânio, tendo-se observado Ganhos na audição. Contudo, foi observada extrusão no caso clínico com aplicação da prótese de TORP (deslocação da prótese e um processo fibrótico acentuado do ouvido médio e atelectasia).
Conclusão: Em todos os casos operados com próteses de titânio do tipo PORP e TORP não houve alteração no limiar auditivo após doze meses. Foi observado Ganho na audição. Recomendamos a utilização deste tipo de próteses na resolução dos casos clínicos para quem pretenda corrigir as sequelas de otites crónicas com a interrupção da cadeia ossicular associada a perfuração do tímpano.
keywords
Ossicular reconstruction, titanium middle ear prosthesis, PORP, TORPabstract
Introduction: Titanium prostheses, due to their biocompatibility, has been widely used in the reconstruction of the middle ear ossicles. In Portugal, despite the surgeons though they would also use, the effectiveness of this type of surgery is not known. Objective: The objective of this study was to evaluate the efficacy of the use of titanium prosthesis in middle ear reconstruction (with sequelae of chronic otitis with interruption of the ossicle chain associated with perforation of the eardrum) and secondly to evaluate the audiometric results obtained after -surgery.Methods: Twenty patients undergoing reconstruction surgery of the middle ear between August 31, 2016 and February 1, 2018 were evaluated in a Hospital of the interior-center of Portugal. Titanium prostheses of the type PORP, TORP and ANGULAR-Clip were used. Of the total of patients operated on, about 40% were operated by the same surgeon. Fourteen patients
underwent reconstruction using Portmann type II with PORP titanium (70%) and five patients required type III with titanium TORP (25%). One of the patients, due to the anomaly found in one of the ears, was applied an ANGULAR-Clip prosthesis. The mean follow-up period was 12 months.
Results: Subjects in the study included 20 patients (12 women). After 12 months of surgery, there was no extrusion in all cases submitted to reconstruction with titanium prostheses, and was observed the Gain in the hearing. However, extrusion was observed in the clinical case with application of the TORP prosthesis (prosthesis displacement and a pronounced fibrotic middle ear process and atelectasis).
Conclusion: In all cases operated with titanium prostheses of the PORP and TORP type, there was no change in the auditory threshold after twelve months. Gain in the hearing was observed. We recommend the use of this type of prosthesis in the resolution of clinical cases for those who wish to correct the sequelae of chronic otitis with interruption of the ossicle chain associated with perforation of the eardrum.
abreviaturas e siglas
CAE Canal Auditivo Externo CWD
CWU
Canal Wall Down Canal Wall Up dB GAO OMC O.R.L. PORP decibel Ganho Aéreo-Ósseo Otite Média Crónica Otorrinolaringologia
Partial Ossicular Replacement Prosthesis TORP Total Ossicular Replacement Prosthesis UA Universidade Aveiro
Índice geral
1. INTRODUÇÃO GERAL ... 13
1.1 Objetivos do estudo ... 14
1.2 Organização da dissertação... 14
2 . OUVIDO, AUDIÇÃO E RECONSTRUÇÃO OSSICULAR ... 16
I. Anatomia do ouvido ... 16
II. Audição ... 17
III. Causas e consequências da destruição da cadeia ossicular ... 17
IV. História dos implantes do ouvido médio ... 18
V. Vantagens dos formatos das próteses de titânio ... 20
VI. Procedimento para aplicação das próteses de titânio ... 21
3. PARTICIPANTES E MÉTODOS ... 23
I. Participantes ... 23
II. Procedimentos... 23
III. Análise ... 25
IV. Considerações éticas ... 26
4. RESULTADOS ... 27
5. DISCUSSÃO ... 30
6. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ... 32
Índice de figuras
Figura 1 - Anatomia do ouvido externo, médio e interno. ... 16
Figura 2 - Bigorna ... 17
Figura 3 - Próteses para estapedotomia/estapedectomia ... 19
Figura 4 - Prótese ANGULAR de Bell ... 19
Figura 5 - Prótese PORP de Clip e Bell ... 19
Figura 6 - Prótese de TORP ... 20
Figura 7 - Prótese de PORP com interposição de cartilagem ... 21
Figura 8 - Prótese de PORP aplicada a um doente do estudo ... 24
Figura 9 - Esquema do estudo ... 25
Figura 10 - Esquema gráfico da distribuição dos doentes por género ... 27
Figura 11 - Esquema gráfico da distribuição dos doentes por idade ... 27
Figura 12 - Exame Audiométrico pré-operatório ... 28
Índice de tabela
13 1. INTRODUÇÃO GERAL
As próteses de titânio são as que mais se utilizam na reconstrução cirúrgica do ouvido médio e atualmente inspiram mais confiança aos cirurgiões O.R.L. pelo sucesso na melhoria da audição e pelos baixos casos de rejeição.
São de fácil aplicação e com formatos muito variados disponíveis para os diferentes casos a tratar, boa rigidez e transmissão acústica.
A biocompatibilidade deste material continua a ser um critério de segurança na sua utilização (1).
As próteses de titânio para substituição dos ossículos do ouvido médio, por serem leves comparando com outros metais, terem boa resistência mecânica, o que se traduz numa boa acústica e, sobretudo, por serem biocompatíveis, são as mais utilizadas nos dias de hoje no nosso serviço.
A composição destas próteses é de titânio puro. As suas formas variam entre próteses parciais e totais dependendo dos ossículos que pretendemos substituir e da ancoragem que queremos efetuar. Para melhorar a ancoragem ao ossículo que se pretende unir deveremos aplicar próteses de Clip que dão maior estabilidade pós-operatória. As próteses de PORP são utilizadas quando ainda permanece o estribo íntegro e as de TORP quando este não existe ou tem de ser retirado por anomalia.
A evidência científica, diz-nos que a extrusão nas próteses de titânio é de 5% a 8% (2). Esta extrusão é influenciada por vários fatores como sejam a má permeabilidade tubária, a atelectasia, uma infeção pós-operatória, o tipo de mastóide, a existência de bolsas de retração, o estado da bigorna (3), o tamanho da prótese utilizada, se foi usada cartilagem interposta entre a prótese e o tímpano, a espessura dessa cartilagem e, por fim, um fator de enorme importância, a experiência do cirurgião.
Após a erradicação de um colesteatoma, a reconstrução da cadeia ossicular no mesmo tempo cirúrgico ou noutro, após a revisão da caixa timpânica, poderá também surtir impacto no resultado final. Poderemos fazer, em nossa opinião, no mesmo ato cirúrgico, a
14 eliminação do colesteatoma e o tempo funcional, se encontrarmos um colesteatoma bem delimitado, com matriz que nos assegure que o colesteatoma foi erradicado na totalidade. Caso contrário, é conveniente fazer a cirurgia em dois tempos. Alguns autores não apresentam diferença nos resultados quando fazem a reconstrução logo no primeiro tempo cirúrgico (4,5,6).
O sucesso na utilização das próteses de titânio tipo PORP (partial ossicular replacement prosthesis) ou TORP (total ossicular replacement prosthesis) tem apresentado valores semelhantes (6).
O encerramento do limiar aéreo-ósseo, ou seja, a aproximação do traçado do limiar da condução aérea do traçado do limiar da condução óssea, observado no audiograma tonal, nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz são muito idênticos em toda a bibliografia consultada (7).
A evidência científica tem sido abundante no que respeita à biocompatibilidade da prótese de titânio e ao sucesso da reconstrução ossicular com esse tipo de próteses. Contudo em Portugal não há evidência dos casos sujeitos a reconstrução ossicular com próteses de titânio.
1.1 Objetivos do estudo
Com este estudo, pretendemos avaliar uma amostra de vinte cirurgias realizadas num Hospital do interior-centro de Portugal nos anos de 2016, 2017 e 2018 em que foram utilizadas próteses de titânio na reconstrução do ouvido médio do tipo PORP, TORP e ANGULAR-Clip, para conhecer os casos de extrusão e os motivos. Pretendemos ainda avaliar os resultados audiométricos obtidos pós-cirurgia e qual as diferenças na audição consoante as diferentes próteses colocadas.
1.2 Organização da dissertação
A apresentação desta dissertação, está organizada em cinco secções além da introdução: a revisão bibliográfica relativa ao tema (secção II. Ouvido, audição e reconstrução ossicular); o trabalho desenvolvido para a abordagem do problema deste estudo (secção III. Participantes e Métodos); o resumo dos resultados desta investigação (secção IV.
15 Resultados); as limitações deste estudo, e a interpretação dos resultados (secção V. Discussão) e por último as conclusões e recomendações que incluem as implicações desta investigação (secção VI. Conclusões e Recomendações).
16 2 . OUVIDO, AUDIÇÃO E RECONSTRUÇÃO OSSICULAR
I. Anatomia do ouvido
O ouvido é composto por três partes: ouvido externo, ouvido médio e interno. É sobretudo na reconstrução do ouvido médio que recai este estudo.
Figura 1 - Anatomia do ouvido externo, médio e interno. https://www.infoescola.com/audicao/ouvido/
O ouvido médio (Fig. 1) tem três ossinhos: martelo, bigorna (Fig. 2) e estribo (5). A membrana timpânica aderente ao martelo faz a fronteira entre o ouvido médio e o ouvido externo. O tímpano é composto de três camadas: dérmica, fibrótica e mucosa. Juntas têm uma espessura de 0,6 mm aproximadamente. Na caixa do ouvido médio e na sua porção antero-inferior encontra-se a trompa de Eustáquio que faz a comunicação com o cavum, ou seja, por trás das fossas nasais. A trompa de Eustáquio tem como função estabelecer o equilíbrio de pressão entre o interior do ouvido e a pressão atmosférica (8). É no ouvido médio que iremos fazer as cirurgias da reconstrução ossicular.
O ouvido interno, composto pela cóclea ou caracol, é a estrutura para onde serão enviadas as informações sonoras.
17 Figura 2 - Bigorna
II. Audição
A acuidade auditiva pode ser avaliada com um audiómetro. Este aparelho permite produzir diferentes tipos de sons de intensidades e frequências diferentes com a finalidade de avaliar a capacidade auditiva de um indivíduo. É testada a condução aérea e óssea em separado. Estes testes são executados em cabines insonorizadas.
A unidade sonora é o decibel (dB). No audiograma tonal adquirimos os traçados a avaliar perante o que é considerado um traçado normal.
A audição é avaliada nas frequências de 125 a 8000 Hz (9). As frequências ditas conversacionais são as mais valiosas na audição humana. São estas as frequências 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
III. Causas e consequências da destruição da cadeia ossicular
A destruição dos ossículos do ouvido médio surge sobretudo por processos infeciosos crónicos (10), por colesteatoma (11) ou traumatismos (10).
O colesteatoma é considerado um quisto epidermóide com crescimento por camadas provocando erosão das estruturas envolventes. Este crescimento pode levar a situações clínicas graves, como por exemplo, abcessos cerebrais. Provoca otorreia fétida persistente e leva à destruição total das estruturas do ouvido médio, incluindo, obviamente, os
18 ossículos. Como tal, tem indicação cirúrgica para erradicação e, simultânea ou posteriormente (11), teremos de reconstruir a cadeia ossicular com próteses de titânio ou outras. O estudo do colesteatoma faz-se sobretudo através da tomografia axial computorizada, a qual define a extensão da lesão e revela as estruturas danificadas a recuperar (12).
Nos traumatismos pode haver interrupção da cadeia ossicular por fratura dos ossículos. A erosão dos ossículos pode surgir no decorrer dos processos infeciosos.
IV. História dos implantes do ouvido médio
Nos primórdios da reconstrução cirúrgica dos ossículos utilizou-se o osso do próprio doente (12), o que ainda hoje é útil em alguns casos, sobretudo aproveitando a bigorna, quando íntegra e saudável, ou osso colhido da cortical da calote craniana (14). A taxa de sucesso era baixa por erosão da bigorna ou por deslocação.
Nos anos 50, apareceram as próteses de polietileno, as de hidroxiapatite, as de cerâmica e as de ouro em que a extrusão era frequente, sobretudo quando aplicadas em contacto com a membrana timpânica (13). Contudo, foram identificados alguns problemas: por um lado, o formato dessas próteses não facilitava a visão do cirurgião durante a sua aplicação intra-operatória e por outro lado, o peso e a sua densidade dificultavam a sua vibração acústica, na sua função mecânica. Apresentam-se de seguida alguns motivos de abandono/diminuição da aplicação das próteses referidas:
i) As próteses de polietileno foram parcialmente abandonadas por facto de não se tratar de um material inerte e por terem originado vários casos de reações inflamatórias (14).
ii) Os produtos cerâmicos são menos utilizados por terem uma alta percentagem de absorção (14) assim como as de hidroxiapatite por peso excessivo.
iii) O teflon, ainda hoje, é utilizado frequentemente na cirurgia da estapedotomia / estapedectomia com bons resultados (15).
No ano de 1993 (7), surgem as próteses de titânio. Até hoje, revelaram-se o material com menos extrusão. A extrusão com estas próteses é em média de 5% (7). O GAO é inferior
19 a 20 dB em 74% dos doentes operados (7). A melhoria da audição é de 82% com as próteses de PORP e de 63% com as de TORP (7). Mostram-se a seguir, imagens de alguns exemplos de próteses de titânio.
Figura 3 - Próteses para estapedotomia/estapedectomia [www.kurzmed.com] - Heinz Kurz GmbH Company.
Figura 4 - Prótese ANGULAR de Bell
[www.kurzmed.com] - Heinz Kurz GmbH Company
Figura 5 - Prótese PORP de Clip e Bell [www.kurzmed.com] - Heinz Kurz GmbH Company
20 Figura 6 - Prótese de TORP
[www.kurzmed.com]— Heinz Kurz GmbH Company
V. Vantagens dos formatos das próteses de titânio
A variedade de formatos de próteses que temos à disposição abarca quase todas as alternativas dos ossículos a substituir.
A empresa Kurz, localizada na Alemanha, é o principal fabricante das próteses de titânio na Europa. As mais utilizadas são as PORP e as TORP (17) pois são as que melhor se adaptam às anomalias anatómicas que, habitualmente, surgem ao cirurgião para resolver.
A TORP utiliza-se na ausência do estribo e as PORP quando este ossículo ainda existe. As próteses de Estapedotomia/Estapedectomia usam-se nas cirurgias com o mesmo nome. Por fim , as próteses de ANGULAR Clip aplicam-se na ausência do terço terminal da longa apófise da bigorna para substituir esta falha.
A Kurz usa titânio puro. O titânio puro existe em quatro graus em que o grau 1 é macio e o 4 é rígido (17). A maioria das próteses de titânio é produzida na variante grau 2, onde se encontra uma boa combinação de rigidez e maleabilidade (17).
Começam a ser produzidas próteses de titânio para cirurgia do ouvido revestidas com hidroxiapatite. Por serem muito recentes, ainda não existem estudos sobre os riscos/ benefícios desta associação.
21 As principais características das próteses de titânio são: baixo peso, alta rigidez, desenho ideal para facilitar a visão do cirurgião durante a sua aplicação, (25) bioestabilidade e biocompatibilidade (17).
VI. Procedimento para aplicação das próteses de titânio
A ancoragem, ou seja, encaixe no ossículo a unir pode ser feita com o modelo de Bell ou de Clip (17). São estas últimas que dão mais segurança na fixação ao ossículo em que se pretende encaixar.
Contudo, deve sempre interpor-se um pedaço de cartilagem (16,18) do próprio doente entre a prótese aplicada e a membrana timpânica para não haver rejeição pelo contacto direto.
Figura 7 - Prótese de PORP com interposição de cartilagem
Assim, consegue-se reduzir a probabilidade de extrusão e manter uma boa condução do som, por facilitar a vibração (19). É conveniente que a espessura da cartilagem se situe entre 0,2 mm e 0,4 mm conforme a preferência do cirurgião (19,20). A aplicação de uma cartilagem menos espessa tem, como vantagem, uma melhor condução sonora. Da revisão bibliográfica, nos vários artigos e trabalhos consultados (16) podemos afirmar que o benefício das próteses de titânio nas ossiculoplastias, têm diversas condicionantes, como sejam as técnicas cirúrgicas usadas, se existe ausência do estribo ou se apenas pretendemos substituir a bigorna. Considera-se um sucesso cirúrgico todo aquele em que
22 o GAO (Ganho Aéreo-Ósseo), isto é, a diferença entre a condução aérea e óssea pós-cirúrgica no audiograma, é menor ou igual a 20 db (7). Como fatores condicionantes temos a idade do doente, as doenças associadas, por exemplo, a presença de colesteatoma, o funcionamento/permeabilidade da trompa de Eustáquio e o estado da mucosa do ouvido médio (7,24). O resultado final também é influenciado pela técnica cirúrgica escolhida: a CWD (Canal Wall Down), ou seja, a eliminação da parede posterior do canal auditivo externo ou a CWU (Canal Wall Up), isto é, a conservação da mesma. Acresce ainda o tipo de prótese utilizado, seja uma PORP ou uma TORP (11). Assim, teremos como fator de melhor prognóstico a CWU com prótese de PORP e, com pior prognóstico a CWD com TORP.
23 3. PARTICIPANTES E MÉTODOS
I. Participantes
Foram avaliados vinte participantes (8 homens e 12 mulheres) entre os 15 e os 70 anos de idade e média de 45 anos. Todos os participantes, são doentes do Serviço Otorrinolaringologia com indicação para reconstrução ossicular com otite crónica simples ou colesteatomatosa, utentes do Centro Hospitalar de Viseu situado na região do centro de Portugal. Os participantes foram submetidos a cirurgia (reconstrução ossicular) entre 31 de agosto de 2016 e 1 de fevereiro de 2018. Incluímos no nosso estudo todos os doentes intervencionados no período indicado.
Do total de 20 doentes operados, cerca de 40%, ou seja, 8 doentes foram intervencionados pelo mesmo cirurgião (autor deste estudo), os restantes 60% dos doentes foram operados por outros 4 cirurgiões.
II. Procedimentos
Foi realizado um estudo de tipo observacional retrospetivo. Todos os participantes foram sujeitos a cirurgia do ouvido para a reconstrução da cadeia ossicular com próteses de titânio.
Estas próteses foram as escolhidas pelas suas caraterísticas de biocompatibilidade, formatos variados, rigidez/leveza, por uma boa condução sonora e ainda a possibilidade de utilização da ressonância magnética no futuro (23).
As próteses de TORP utilizadas foram todas de 4,25 mm e as PORP de 2,25 mm (em dois casos) e 1,75 mm (em onze casos) atendendo ao diferente tamanho do ouvido médio.
Foram efetuadas cirurgias por timpanoplastia tipo II de Portmann (com aplicação de PORP) e tipo III (com aplicação de TORP). Na timpanoplastia tipo II existia uma interrupção da cadeia ossicular mas com estribo presente e íntegro. As TORP foram preferidas nas timpanoplastias tipo III com ausência de estribo mas com uma platina estribo funcional. Foi utilizada uma prótese de TORP com selagem da janela oval com pericôndrio do tragus, por existir uma solução de continuidade nessa janela.
24 Os doentes operados com antecedentes de otites crónicas simples ou colesteatomatosas apresentavam interrupção da cadeia ossicular e perfuração da membrana timpânica.
Em três casos foi feita uma mastoidectomia CWD e em dezasseis casos foi mantida a parede do CAE.
Foi utilizada imagem fotográfica pós-cirúrgica (Fig. 8) para publicação neste trabalho que mostra a prótese à transparência e o restante tímpano com timpanosclerose por sequela de otites de repetição no passado.
Figura 8 - Prótese de PORP aplicada a um doente do estudo
A figura 9 mostra o esquema do estudo realizado, nomeadamente:
i) Dezanove doentes sofriam de otite crónica simples ou colesteatomatosa e, um caso tratava-se de uma revisão de estapedotomia (operado pela 3ª vez).
ii) Foram efetuadas catorze cirurgias por timpanoplastia tipo II de Portmann com aplicação de PORP (70%) e cinco tipo III com aplicação de TORP (25%).
iii) A revisão de estapedotomia transformou-se numa, timpanoplastia tipo III, em virtude de se ter encontrado uma interrupção da cadeia ossicular por fratura da longa apófise da bigorna onde na intervenção anterior tinha sido aplicada uma prótese de teflon (Causse).
25 iv) Devido a anomalia encontrada num dos ouvidos (1/20) aplicou-se uma prótese
ANGULAR- Clip.
Como referido anteriormente, as próteses de TORP utilizadas foram todas de 4,25 mm e as PORP de 2,25 mm (em dois casos) e 1,75 mm (em onze casos).
Figura 9 - Esquema do estudo
III. Análise
Foram analisados os seguintes parâmetros: a idade do doente, o sexo, as doenças associadas do ouvido médio, o tipo de anomalia do ouvido médio, o tipo de mastóide, a presença ou não de colesteatoma, o tipo e o tamanho de prótese utilizada e a técnica cirúrgica efetuada. Considerámos um Ganho Aéreo-Ósseo (GAO) normal de ≤ 20 dB como um sucesso, seguindo como critério as normas da American Joint Committee on Hearing and Equilibrium (21).
26 Foram avaliados os resultados audiométricos nas frequências de 125 a 8000 Hz pré-operatórios, o GAO (gap pós-operatório entre a curva da audição óssea e aérea) e a melhoria da audição (ganho total em dB) em audiograma pós-operatório aos 6 e 12 meses. Estudámos os casos de extrusão de prótese, qual o motivo e o tempo decorrido após a cirurgia.
IV. Considerações éticas
O autor declara que todos os procedimentos efetuados no estudo envolvendo participantes humanos estiveram de acordo com os padrões éticos comuns do comité institucional de pesquisa e com a declaração de Helsínquia de 1964. Para este tipo de estudo o consentimento formal dos doentes não é necessário.
27 4. RESULTADOS
Em todos os doentes (Figura 10 e 11) foram aplicadas próteses de titânio tipo PORP, TORP e ANGULAR-Clip com interposição de cartilagem da concha ou do tragus entre a prótese e o tímpano, para reconstrução da cadeia ossicular do ouvido médio. Foram obtidos bons resultados com todas as técnicas utilizadas.
Figura 10 - Esquema gráfico da distribuição dos doentes por género
Figura 11 - Esquema gráfico da distribuição dos doentes por idade
8 12 0 2 4 6 8 10 12 14 Homens Mulheres
DISTRIBUIÇÃO DOS DOENTES POR GÉNERO
15 70 45 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Idade Mínima Idade Máxima Idade Média
28 Nos casos clínicos de Otite média crónica simples encontrámos uma mucosa do ouvido médio inflamada.
Podemos observar na Figuras 12 e 13 a melhoria da audição do ouvido esquerdo (O.E.) no doente em que foi aplicada a prótese de titânio ANGULAR- Clip (22). Houve um total encerramento do GAO ou seja uma aproximação total do traçado da condução aérea ao traçado da condução óssea.
Figura 12 - Exame Audiométrico pré-operatório
Figura 13 - Exame Audiométrico pós-operatório
Como podemos observar nos audiogramas acima o traçado da condução aérea pré-operatório no ouvido esquerdo subiu de 60 dB nas frequências 125, 250 e 500 Hz para 15, 15 e 20 dB e de 65, 45 e 50 dB para 20, 10 e 20 db nas frequências de 1000, 2000 e 4000 Hz.
Na Tabela 1 podemos observar os resultados audiométricos pós-cirugia que nos mostram os Ganhos alcançados na audição. Podemos ver que, em quase todas as intervenções, o GAO ficou abaixo dos 20 dB, considerado o valor limite para o sucesso da cirurgia. Foi
29 entretanto um dos casos clínicos com aplicação da prótese de TORP que teve a extrusão (5% do total das intervenções) após 12 meses da cirurgia com deslocação da prótese e um processo fibrótico acentuado do ouvido médio e atelectasia.
Tabela 1 - Resumo de resultados audiológicos pós-operatórios nos vinte casos
GAO (dB) Ganho (dB)
Sucesso Média ± Desvio
Padrão
Mediana Média ± Desvio Padrão Mediana (mín-máx) (mín-máx) Angular Clip 10 10 40 40 100% PORP 15,38 ± 5,15 15 (5-30) 29,23 ± 6,21 30 (15-45) 85% TORP 19,17 ± 4,17 17,5 (15-25) 29,17 ± 5,83 27,5 (20-40) 67%
30 5. DISCUSSÃO
Tendo em conta os valores médios obtidos no nosso estudo em que foram incluídos todos os doentes com colesteatoma e o uso de técnicas de CWD, podemos concluir um maior sucesso na generalidade dos casos da nossa amostra. É importante referir que em estudos similares, onde excluíram patologia prévia colesteatomatosa (26) e não utilizaram a técnica de CWD (que habitualmente dá resultados pós-operatórios mais fracos), foram obtidos resultados idênticos aos nossos.
Dos vinte doentes intervencionados apenas houve um caso de extrusão encontrado no doente a que foi efetuada uma revisão da estapedotomia (3ª intervenção cirúrgica) por ter surgido uma amputação da longa apófise da bigorna no mesmo doente. Foi utilizada uma prótese de TORP, com selagem da janela oval, com pericôndrio do tragus. O doente recuperou totalmente a audição sem vertigem ou sinal de fístula. Após 12 meses da cirurgia teve surdez súbita com cofose ( perda total da audição) e vertigem por provável deslocação da prótese. Após 18 meses da colocação da TORP decidiu-se fazer aplicação de implante coclear para solucionar a cofose desse ouvido. Entretanto o doente teve uma meningite e como tal decidiu-se fazer uma revisão cirúrgica que revelou um processo de fibrose acentuada do ouvido médio com deslocação da prótese aplicada. Foi encerrada a janela oval com fáscia do músculo temporal e aplicação de cola de fibrina.
Em todos os restantes casos operados não houve alteração no limiar auditivo após doze meses.
Na extrusão, podemos encontrar outras causas que não a falta de biocompatibilidade, mas sim a pressão negativa no ouvido médio (atelectasia), a experiência do cirurgião, o desenho e tamanho da prótese utilizada, a ventilação nasal e a cicatrização nos pós-operatório.
Por outras palavras, há muitos motivos para a deslocação das próteses e não por reações de corpo estranho que elas possam provocar.
Não excluímos do nosso estudo otites crónicas colesteatomatosas que poderiam minorar o resultado final, pois nestes casos a técnica cirúrgica aplicada deve ser a CWD e
31 habitualmente aplicação de TORP que como já referimos dá resultados audiométricos pós-operatórios mais fracos.
Concluímos que os resultados alcançados são similares aos encontrados na literatura apesar de alguns trabalhos excluírem a patologia colesteatomatosa, o que não fizemos. Podemos tirar como ilação que os nossos resultados excederam as expectativas.
Como limitações podemos considerar duas: 1) as nossas intervenções terem sido executadas por diferentes cirurgiões. No entanto 40% das cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião sénior. 2) Consideramos que a nossa amostra é reduzida comparando com outros estudos. No entanto, abrange todas as situações patológicas habituais na reconstrução ossicular e foram sempre utizadas próteses do mesmo material.
32 6. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
No nosso estudo confirmámos a biocompatibilidade das próteses de titânio, a sua fácil aplicação cirúrgica e a boa relação rigidez/leveza.
Comprovámos uma excelente condução sonora nos resultados audiométricos pós-operatórios.
O objetivo do estudo foi alcançado. Foi registado um só caso de extrusão surgido, tardiamente, num processo de infeção/fibrose.
Recomendamos vivamente a utilização deste tipo de próteses na resolução destes casos clínicos para quem pretenda corrigir estas anomalias, apesar de apresentarem um custo superior a outros materiais para o mesmo fim.
33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1
1. Branco, Carolina Musse. Implantes de Titânio para substituição dos ossículos da orelha. Rio Grande do Sul: Universidade Geral de Rio Grande do Sul. Escola de Engenharia. Engenharia de Materiais. 2011. Trabalho de Licenciatura. Available from: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/31400.
2. Hales, N. W.; Shakir, F.A.; Saunders, J.E. Titanium middle ear prosthesis in staged ossiculoplasty: does mass really matter? Am J Otolaryngol. 2007 May-Jun;28(3):164-7.
3. Vassbotn, F. S.; Møller, P.; Silvola, J. Short-term results using Kurz titanium ossicular implants. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Jan;264(1):21-5.
4. Schmerber, S.; Troussier, J.; Dumas, G.; Lavieille, J. P.; Nguyen D. Q. Hearing results with the titanium ossicular replacement prosthesis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Apr;263(4):347-54.
5. Dalchow, C. V.; Grün, D.; Stupp, H. F. Reconstruction of the ossicular chain with titanium implants. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Dec;125(6):628-30.
6. Siddiq, M. A.; Raut, V. V. Early results of titanium ossiculoplasty using the Kurz titanium prosthesis--a UK perspective. J Laryngol Otol. 2007 Jun;121(6):539-44.
7. Hess-Erga, J.; Møller, P.; Vassbotn, F.S. Long-term hearing result using Kurz titanium ossicular implants. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013 May;270(6):1817-21.
8. Silva, Diana Pinto. Estudo da função da Trompa de Eustáquio e da sua relação com os resultados obtidos após Timpanoplastia tipo I. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial 2017 Set;55(3):127-31.
9. Marques, Joana T. A. G. Estudo da melhoria da audição através da alteração das frequências sonoras. Coimbra: Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade de Coimbra, 2007. Relatório de Projecto de 5º ano da Licenciatura em Engenharia Biomédica
34 apresentado à Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade de Coimbra. Available from: https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/8530/1/JoanaTAGMarques_Est.pdf
10. Décio Campana, Marco. Três casos de interrupção da cadeia ossicular. Braz J Otorhinolaryngol.
11. Iseri, M.; Ustundag, E.; Ulubi,l A.; Ozturk, M.; Bircan, O. Synchronous ossiculoplasty with titanium prosthesis during canal wall down surgery for advanced cholesteatoma: anatomical and hearing outcomes. J Laryngol Otol. 2012 Feb;126(2):131-5.
12. Silva, M. N.; Muller, J. dos S.; Selaimen, F. A.; Oliveira, D. S.; Rosito, L. P.; Costa, S. S. Tomographic evaluation of the contralateral ear in patients with severe chronic otitis media. Braz J Otorhinolaryngol 2013 Aug;79(4):475-9.
13. Silverstein, H.; McDaniel, A. B.; Lichtenstein, R. A comparison of PORP, TORP, and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope. 1986 Feb;96(2):159-65.
14. Geyer, G. Materials for reconstruction of the middle ear. HNO. 1999 Feb;47(2):77-91.
15. Kos, M. I.; Montandon, P. B.; Guyot, J. P. Short- and long-term results of stapedotomy and stapedectomy with a teflon-wire piston prosthesis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Oct;110(10):907-11.
16. Zenner, H. P.; Zimmermann, R.; Steinhardt, U.; Maassen, M.M. Variable length titanium prosthesis for type III tympanoplasty. Intraoperative length adjustment and fixation of the cartilage overlay. HNO. 2006 Apr;54(4):298-302.
17. Hüttenbrink, K. B.; Zahnert, T.; Wüstenberg, E.G.; Hofmann, G. Titanium clip prosthesis. Otol Neurotol. 2004 Jul;25(4):436-42.
35 18. Nguyen, D.Q.; Morel, N.; Dumas, G.; Troussier, J.; Lavieille, J. P.; Schmerber, S. Ossiculoplasty with KURZ titanium prosthesis. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2005 Sep;122(4):187-93.
19. Mürbe, D.; Zahnert, T.; Bornitz, M.; Hüttenbrink, K.B. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope. 2002 Oct;112(10):1769-76
20. Zahnert, T.; Hüttenbrink, K.B.; Mürbe, D.; Bornitz, M. Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. Am J Otol. 2000 May;21(3):322-8
21. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Sep;113(3):186-7.
22. Huttenbrink, K.B.; Luers, J. C.; Beutner, D. Titanium angular clip: a new prosthesis for reconstruction of the long process of the incus. Otol Neurotol. 2009 Dec;30(8):1186-90
23. Thelen, A.; Bauknecht, H.C.; Asbach, P.; Schrom, T. Behavior of metal implants used in ENT surgery in 7 Tesla magnetic resonance imaging. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Oct;263(10):900-5
24. De Vos, C.; Gersdorf,f M.; Gérard, J. M. Prognostic factors in ossiculoplasty. Otol Neurotol. 2007 Jan;28(1):61-7.
25. Kruege,r W. W.; Feghali, J. G.; Shelton, C.; Green, J. D.; Beatty, C. W.; Wilson, D. F.; Thedinger, B. S.; Barrs, D. M.; McElveen, J. T. Preliminary ossiculoplasty results using the Kurz titanium prosthesis. Otol Neurotol. 2002 Nov;23(6):836-9.
26. Kshltj Dhavall Shah, renuka A.Bradoo, Anagha A. Joshi , Deepti D. Sapkale. The efficiency of titanium middle ear prosthesis in ossicular chain reconstruction:our experience. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Dec;65(4):298-301
36
1 Estabelecimento de Referências Bibliográficas segundo o Estilo de Vancouver
http://www.icmje.org/