MARIA FOLGADO BARATA DINIZ GOMES
Relatório Final
ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 6º ANO
Mestrado Integrado em Medicina
2014 - 2020
Regente:
Prof. Doutor Rui Maio
Relatório realizado sob a orientação de:
Dr.ª Ana Alexandra Sousa Machado Leitão
Índice
I - Introdução ………3
II - Síntese de Atividades ... 4
1. Medicina Geral e Familiar………4
2. Pediatria………5
3. Ginecologia e Obstetrícia………..………..…5
4. Saúde Mental………..……….6
5. Medicina Interna……….7
6. Cirurgia……….………..8
III -UC Preparação para a prática clínica ... 8
IV –Elementos Valorativos ... 9
V – Reflexão Crítica Final ... 9
VI – Anexos ... 11
Glossário de Siglas
AP – Atendimento Permanente AVC – Acidente Vascular Cerebral BO – Bloco Operatório
GO – Ginecologia e Obstetrícia HBA – Hospital Beatriz Ângelo HFAR – Hospital das Forças Armadas
HFF – Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca MAC – Maternidade Alfredo da Costa
MGF – Medicina Geral e Familiar
MIM – Mestrado integrado em Medicina OMA – Otite Média Aguda
PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade UC – Unidade Curricular
I – INTRODUÇÃO
O Mestrado Integrado em Medicina tem como objetivo fulcral fornecer aos alunos as ferramentas essenciais para que cresçam e se transformem pessoal e profissionalmente em médicos. No 6º ano, e em particular, no Estágio Profissionalizante este objetivo é evidenciado através da aplicação de conhecimentos teóricos e práticos até então adquiridos, de forma progressivamente mais autónoma, concomitantemente, com a aquisição de novos conhecimentos. A UC Estágio Profissionalizante permite o contacto com as áreas basilares da Medicina, nosestágios parcelares de Medicina Geral e Familiar, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Interna e Cirurgia Geral. Estes estágios constituem em momentos de integração de conhecimentos adquiridos nos anos anteriores, assim comonovos conhecimentos, num formato de transição gradual da teoria para a prática independente.
Neste relatório pretendo descrever e analisar o meu Estágio Profissionalizante. Para tal, organizei-o em 5 secções: 1. Introdução - onde enquadro e exponho os objetivos do Estágio Profissionalizante, bem como os meus objetivos pessoais; 2. Descrição dos elementos representativos do Estágio Profissionalizante - expondo-os de forma sucinta e cronológica; 3. Reflexão crítica final - onde pretendo fazer uma análise retrospetiva de todo o percurso efetuado; 4. Elementos Valorativos; 5. Anexos.
Estabeleci como objetivo pessoal a realização dos estágios em hospitais e serviços distintos daqueles em que já tinha realizado estágios em anos anteriores, para as mesmas especialidades e, preferencialmente, em valências diferentes, dentro de cada especialidade, das que já tinha contactado. Por um lado, porque considero muito enriquecedor presenciar as diferentes formas de organização e prática, dentro da mesma especialidade, em diferentes serviços. Por outro lado, porque ao contactar com serviços que se foquem noutras valências da especialidade, estes permite-me aumentar o leque de conhecimentos dentro de cada especialidade.
No decurso do Estágio Profissionalizante, outro objetivo que mantive no topo das minhas prioridades, foi o de usufruir ativamente de todas as oportunidades que me fossem proporcionadas, para ter um estágio o mais prático possível. Assim, pude testar a minha capacidade de autonomia, com a garantia que seria supervisionada. Isto foi crucial para treinar a relação médico-doente, e estar num ambiente privado com o mesmo, sem que este saísse prejudicado, por haver sempre uma confirmação e/ou ajuste por parte do tutor de todas as propostas feitas.
Ao longo dos estágios, principalmente nos que tinha mais autonomia, foi-me possível identificar as minhas maiores lacunas ao nível das minhas competências e conhecimentos e, progressivamente, colmatá-las com mais treino e estudo.
Todos estes objetivos cruzavam-se num objetivo comum, o de aprender como prestar assistência médica de qualidade ao doente, quer a nível científico quer a nível psicossocial. Um objetivo complexo que exige muitas capacidades técnico-científicas e humanas, em particular, a colheita de uma boa história clínica, a realização de um exame físico detalhado, o estabelecimento de um raciocínio diagnóstico, clínico e terapêutico, a correta tomada de decisões, o fornecimento de esclarecimentos e conselhos e o estabelecimento de uma boa relação médico-doente.
Os últimos meses do estágio profissionalizante, e em concreto, a última semana do estágio de Medicina Interna e todo o período de estágio de Cirurgia Geral, foram interrompidos pela situação singular da pandemia de COVID-19. Esta impôs um conjunto de adaptações a toda a população a nível mundial. E afetou este Estágio Profissionalizante em particular, ao impor uma necessidade, com a qual até então nunca me tinha deparado, a necessidade de retirada de todos os estudantes de medicina do ambiente hospitalar e de conversão do ensino prático em e-learning.
II. SÍNTESE DE ATIVIDADES
1. Medicina Geral e Familiar
Os principais objetivos neste estágio foram: adotar uma abordagem centrada na pessoa; identificar e gerir os problemas de saúde mais frequentes na comunidade, integrando-os no raciocínio diagnóstico; refletir sobre as decisões terapêuticas; e utilizar a evidência científica na prevenção e promoção de saúde.
O estágio de Medicina Geral e Familiar, como nenhum outro, permitiu-me pôr em prática, e alertou-me para a importância da promoção da saúde dos principais problemas que afetam a saúde dos portugueses através de educação para a Saúde, prevenção da doença e proteção da saúde.
O estágio foi composto por 40 horas semanais, distribuídas pelas várias valências da especialidade, nomeadamente consulta de doença aguda e consultas programadas de: Saúde Infantil; Saúde Materna; Planeamento Familiar; Consultas de Diabetes; Hipertensão Arterial e Saúde de Adultos. A população era maioritariamente envelhecida, com várias patologias concomitantes, pelo que as últimas valências mencionadas foram as que ocuparam a maior parte do meu tempo, tendo como maior desafio a gestão de um grupo de doentes maioritariamente polimedicados e com múltiplas comorbilidades, destacando a Hipertensão Arterial, Dislipidemia e Diabetes Mellitus, como as patologias que observei mais frequentemente.
Foi neste estágio que tive pela primeira vez a oportunidade de conduzir várias consultas de forma autónoma, que me marcaram a nível profissional e pessoal. Consigo assinalar uma evolução ao longo do estágio, inicialmente mais observacional e,no final já conseguir conduzir sozinha uma consulta.
Como aspetos menos positivos, evidencio não ter tido oportunidade de realizar todos os procedimentos que constam da listagem da UC, nomeadamente: administração de injeções, introdução de sonda nasogástrica e vesical, entre outros. Tentarei colmatar estas falhas, ao longo do resto da minha formação médica, nomeadamente na formação geral que se segue.
2. Pediatria
Neste estágio pude contactar com uma diversidade de crianças e patologias, o que me permitiu desenvolver e aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do curso e, adquirir novos conhecimentos.
Uma vez que hospital onde realizei o estágio se tratava de uma unidade privada, por vezes senti alguma escassez de doentes, nas valências que estavam destinadas para aquele momento no meu horário. Contudo, com a colaboração da minha tutora, consegui alguma flexibilidade dentro das atividades programadas, de forma a estar sempre num sítio onde a minha aprendizagem fosse mais rentabilizada.
Considero que os períodos mais didáticos foram os de consulta. Observei 19 consultas e, pude discutir com a minha tutora os casos que ia observando, tendo a oportunidade de receber esclarecimentos às dúvidas que fossem surgindo. Tive ainda a oportunidade de assistir a consultas de cirurgia e de ortopedia pediátrica.
Outra mais valia do meu estágio, foi o facto de grande parte do período de tempo ter sido dedicado ao internamento, o que possibilitou poder acompanhar a evolução dos vários doentes, desde a admissão até à data da alta.
Este estágio permitiu-me ter mais contacto com a realidade do ambiente de internamento pediátrico do que em anos anteriores, o que, sentia ser uma falha na minha formação. Nos estágios anteriores de Pediatria tinha assistido, no 4º ano, maioritariamente, à consulta da criança saudável e, no 5º ano, tinha acompanhado a minha tutora sobretudo em contexto de urgência e de internamento de cuidados intermédios. Assim, pude colmatar esta falta de contacto que sentia, com um internamento de crianças com patologia mais frequente e em contexto geral mais estável. Acompanhei 17 doentes no contexto de internamento, destacando como patologias mais frequentes as Infeções Respiratórias e Gastroenterites Virais. Para além de ter tido a oportunidade de estar perante doenças pediátricas mais frequentes, também contactei com patologias menos comuns, como a drepanocitose e artrite séptica. No AP observei 34 doentes, com variadas patologias das quais destaco como mais frequentes, a Infeção Respiratória Viral, a Gastroenterite Viral e a OMA.
3. Ginecologia e Obstetrícia
Este estágio foi importante para relembrar, observar e treinar: a colheita da anamnese e realização do exame objetivo da mulher e da grávida; a discussão diagnóstica e terapêutica; o pedido de meios
complementares de diagnóstico; a tomada de medidas de prevenção, como a realização de rastreios da mulher e da grávida; aconselhamento durante a gravidez; técnicas de cirurgia convencional e laparoscópica. Foi nos proporcionado, na MAC, o workshop: “The Woman”, com o intuito de expor de forma sucinta alguns dos conteúdos mais frequentes e relevantes da especialidade. Por ter sido realizado na primeira semana do estágio, e considerando que o meu último contacto com a GO tinha sido no 4º ano, penso que este workshop foi de grande utilidade, em termos de organização e sistematização dos conhecimentos teóricos e práticos, revelando-se, inclusivamente, uma mais valia ao longo das restantes semanas de estágio. Foi um estágio muito diferente e, mais completo do que o que realizei anteriormente nesta área. O meu estágio anterior decorreu na MAC, no Serviço de Apoio à Fertilidade, uma área muito específica da Especialidade. Neste Estágio Profissionalizante pude colmatar o que considerava serem algumas falhas na minha formação. Tive oportunidade de contactar mais com a área da ginecologia e com exames complementares específicos como a colposcopia e histeroscopia, em comparação ao estágio anterior, mais focado na área da obstetrícia. Pude ainda assistir a procedimentos como salpingectomia, histerectomia, por via endovaginal, laparoscópica e por laparotomia. Por oposição, ao estágio anterior, em que só tinha tido oportunidade de ir ao BO, observar cesarianas e no contexto de procedimentos de implantação embrionária. Em relação à Obstetrícia, considero positivo ter tido a oportunidade de assistir a consultas e exames menos comuns, como a realização de amniocenteses e biópsia das vilosidades coriónicas, uma vez que a minha tutora se dedicava à consulta de alto risco e gravidez gemelar.
Pudecontactar com as valências de Serviço de Urgência, Consulta Externa, Internamento de Ginecologia, de Obstetrícia e, de Puerpério. Contactando com várias áreas dentro da especialidade, nomeadamente: planeamento familiar; ginecologia geral; histeroscopias; ecografia obstétrica e consulta da mama. Ao estar perante as patologias mais comuns da especialidade, com uma variedade representativa da sua globalidade, acredito ter cumprido o objetivo fundamental, transversal, a todos os estágios parcelares.
4. Saúde Mental
O estágio iniciou-se com duas aulas teóricas, nos dois primeiros dias, para que reavivássemos a memória sobre as grandes síndromes psiquiátricas e as temáticas mais prevalentes no exercício de urgência: ataques de pânico; tentativas de suicídio e internamento compulsivo e, ainda uma reflexão sobre o estigma na doença psiquiátrica. Considero importante e útil esta organização do estágio, uma vez que, apesar de nos retirar dois dias de atividade prática, esta atualização revelou-se útil para a rentabilização das restantes semanas.
Este estágio foi muito diferente de todos os contactos que tinha tido, previamente, com a área da Saúde Mental, uma vez que tive a oportunidade de estagiar em ambiente de Hospital de Dia, algo que nunca tinha realizado em nenhuma especialidade.
Assisti a sessões clínicas semanais, que contavam com a participação das equipas médicas, de enfermagem e de psicologia do internamento, equipa do hospital de dia e equipas comunitárias e ainda a sessões terapêuticas de grupo e restantes atividades diárias realizadas pelos doentes.
Os objetivos deste estágio passaram por melhorar a minha capacidade relativamente às bases essenciais da Saúde Mental que qualquer médico, independentemente da especialidade, tem o dever de saber e estar alerta. Privilegiando o modelo de pensamento, com ênfase na perspetiva biopsicossocial, englobando, as diferentes perturbações psiquiátricas, bem como os aspetos psicológicos das doenças somáticas e os dados das ciências fundamentais com impacto no desenvolvimento de intervenções terapêuticas.
5. Medicina Interna
A Medicina Interna apresentou-se, como sempre, como uma especialidade holística e multidisciplinar quanto ao diagnóstico e terapêutica, revelando-se como fundamental na formação médica.
Durante este período, tive oportunidade de acompanhar, diariamente, a dinâmica de trabalho inerente ao serviço de internamento, com sessões clínicas em formato de “Journal Club” e reuniões de serviço. Tive o privilégio de visitar serviços pouco comuns, que existem em poucos hospitais a nível nacional, como o Centro de Medicina Aeronáutica, onde fiquei a conhecer que o âmbito do seu trabalho se dedica a dar apoio aos profissionais empenhados na atividade aérea, de modo a serem asseguradas as melhores condições psicofisiológicas para o cumprimento da atividade operacional. O Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica que, tem um papel essencial, ao dotar a Marinha da capacidade para efetuar treinos de mergulho, tratamento de acidentes de mergulho, entre outras terapêuticas como auxílio na cicatrização de lesões, disponibilizando os seus serviços também à população civil. E com o Centro de Epidemiologia e Intervenção Preventiva, responsável pela consulta do viajante e, pelo apoio em contexto de medicina preventiva aos militares em situação de missão.
Em relação aos objetivos propostos para este estágio, creio que na sua grande maioria foram cumpridos, pois reconheço uma evolução bastante positiva nas minhas aptidões e competências ao longo do estágio. Ao observar doentes autonomamente e com uma confiança crescente, sinto que percorri um processo de aprendizagem sobre cada caso clínico e cada patologia, tendo adquirido um conhecimento mais profundo e determinante para a minha futura prática clínica. Considero ter ganho também uma postura mais confiante
Tive a oportunidade de executar diversos atos médicos de rotina da enfermaria, desde a observação diária de doentes, num total de 15 doentes, com respetiva colheita de anamnese e realização de exame objetivo, elaboração de diários clínicos, notas de entrada e notas de alta, acompanhamento da evolução dos doentes, assim como a discussão dos casos e das propostas terapêuticas. Esta rotina diária permitiu-me desenvolver autonomia e mais confiança na observação e discussão de doentes e, aprimorar uma metodologia mais tempo-eficiente. Observei doentes com idades compreendidas entre 40 e 89 anos. Contudo, a grande maioria tinha uma idade superior a 65 anos. Destacaram-se como motivos de internamento mais frequentes: AVC Isquémico, Síndrome Confusional Agudo e PAC.
Participei, ainda semanalmente, na atividade do Serviço de Urgência (SU) do Hospital de São José, sob a orientação da Dr.ª Ruth Correia. A passagem pelo SU, além de permitir um contacto com uma casuística diferente e mais diversificada face à constatada na enfermaria, possibilitou-me uma aprendizagem para a avaliação mais dirigida dos doentes e com acesso a uma diferente racionalização de recursos. Observei no total 21 doentes, com idades compreendidas entre os 19 e 95 anos, destacando como diagnósticos mais frequentes, as infeções quer bacterianas como virais, das vias respiratórias superiores e inferiores.
6. Cirurgia Geral
Devido à pandemia do novo coronavírus SARS-Cov-2 (COVID-19), não foi possível realizar o estágio prático de Cirurgia Geral em ambiente hospitalar. Consequentemente, o ensino foi adaptado, de acordo com o possível, face ao contexto atual. Foram-nos disponibilizadas as aulas, que nos seriam apresentadas em formato de aula teórica, na primeira semana de estágio.
Foi-me atribuído, a mim e a outras três colegas, um caso clínico atual e real, sob tutoria do Dr. Francesco Della Nave, assistente no HBA. Este caso clínico foi, posteriormente, discutido, via ZOOM, e utilizado como base de construção do trabalho: “Pneumoperitoneu - Uma revisão baseada em caso clínico”, que foi apresentado em mini-congresso, também através da plataforma ZOOM, no dia 19 de junho de 2020.
II. UC PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Esta UC decorreu sob a regência do Prof. Doutor Roberto Palma dos Reis, tendo como objetivos principais a integração de conhecimentos e o treino para a atividade médica futura. A UC consiste na discussão multidisciplinar de sete cenários clínicos muito frequentes em forma de aulas teórico-práticas. Apenas duas aulas foram realizadas presencialmente, sendo que as restantes decorreram em formato de
IV. ELEMENTOS VALORATIVOS
Com o intuito de potenciar o meu desenvolvimento pessoal e académico frequentei algumas palestras formativas. Dado o período único que estamos a atravessar, algumas ações formativas em que gostaria de ter participado foram canceladas, no entanto, também me fez ver novas necessidades de aprendizagem em certas áreas, que tentei colmatar. Os certificados de presença dos mesmos encontram-se na seção Anexos.
V. REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
A finalidade da educação médica pré-graduada é que o estudante de Medicina adquira conhecimentos sólidos e coerentes, associados a um conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias capacidades de modo a promover a saúde e o bem-estar das comunidades.(1)
Chegando agora ao fim deste percurso e avaliando-o, retrospetivamente, de forma crítica, considero que o Estágio Profissionalizante foi um elemento fundamental para a conclusão da minha formação uma vez que me capacitou, de uma forma determinante, para a prática clínica. Considero ter cumprido os objetivos curriculares e pessoais a que me propus. Infelizmente, não foi possível completar na totalidade o Estágio Profissionalizante, no formato esperado. Contudo, foi também uma oportunidade de me adaptar a circunstâncias mais adversas com recursos diferentes dos até aqui disponíveis, o que se constituiu, também, numa oportunidade de crescimento.
Gostaria de acrescentar umas últimas considerações em relação a cada um dos estágios parcelares. Quanto ao estágio de Medicina Geral e Familiar, considero ter sido uma mais valia para mim ter sido o primeiro estágio do ano, uma vez que cobriu uma grande quantidade de patologias transversais a todos os estágios que realizei de seguida. Logo no início do ano pude desenvolver as minhas aptidões na prática da Medicina centrada na pessoa, numa abordagem holística, no estabelecimento de uma relação médico-doente e na prevenção da doença e promoção da saúde. Contudo, reconheço que o meu percurso de adquirir conhecimentos em relação à posologia medicamentosa e gerência da mesma ainda tem um longo caminho e necessidade de prática e estudo, uma vez que é uma área, para mim, ainda um pouco insegura. Quanto ao estágio de Pediatria, como referi, permitiu-me ter contacto com áreas que sentia estarem em falta na minha formação. O facto de ter realizado este estágio num hospital privado, pode ter resultado num estágio menos rico do que o que seria ideal. O estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi particularmente estimulante por ter colmatado a minha falta de contacto com a patologia cirúrgica da ginecologia, que sentia ser uma falha no meu currículo. A vivência do estágio de Saúde Mental foi marcante no meu percurso académico e em termos
perceber como funciona, como me possibilitou estabelecer uma relação muito mais próxima com os doentes, uma vez que eram os mesmos doentes a frequentar as atividades todos os dias. Com as sessões clínicas de terapia de grupo acredito que também aprendi muito com os próprios doentes, que tinham um grande
insight das suas patologias e, com os conselhos e raciocínios que faziam para ajudar os outros doentes, que
eram de uma elevada sabedoria. Considero que ouvir as reflexões de quem realmente atravessaos entraves de uma patologia mental, a um nível impeditivo de realizar as atividades de vida diárias, que nós consideramos banais, é algo que nenhum livro me conseguiria descrever tão bem. Medicina Interna acabou por ser o meu último estágio, em contexto hospitalar, como aluna. Em conjunto com o primeiro estágio de Medicina Geral e Familiar, considero que foi onde mais evoluí profissionalmente, e onde pude realmente ser parte integrante da equipa. Onde pude fazer a diferença e aprender com os meus erros. Acredito que só erra quem tem a oportunidade de praticar. Revelou-se um estágio muito desafiante e, muito exigente pelo volume de trabalho, uma vez que o número de médicos existentes era desproporcional face ao número de doentes internados. Cenário que é cada vez mais a norma do que a exceção, pelo que o treino neste ambiente me poderá vir a ser útil no futuro. Quanto ao estágio de Cirurgia foi, obviamente, diferente do esperado, mas tendo em conta a realidade que o país atravessa, considero benéfico e uma sorte ter tido qualquer forma de aprendizagem, mesmo que à distância. Farei um esforço pessoal extra para compensar estas oito semanas de estágio durante a minha formação geral.
No fim deste longo percurso sinto ser capaz de reconhecer as estratégias mais apropriadas para cada contexto clínico, fazendo o balanço do potencial de riscos e benefícios, de forma a minimizar os primeiros e maximizar os segundos (“Primum non nocere”).
Finalizo com um profundo agradecimento à Faculdade pela configuração do Programa Curricular do MIM, que nos permite iniciar a atividade clínica prática, mesmo que, de forma maioritariamente observacional, logo no terceiro ano do MIM e a integração dos alunos em Unidades Hospitalares diversas, muitas delas centros de referência na sua área. Agradeço, igualmente, a todos os Professores, Assistentes e Internos que me receberam desde do início da minha formação, acompanhando-me desde o teatro anatómico, laboratórios, anfiteatros de aulas teóricas, até aos seus próprios Serviços Hospitalares ou Centros de Prestação de Cuidados Primários. Reforço ainda um agradecimento aos meus colegas de ano, especialmente aos meus colegas de estágio pelo contributo que prestaram para a minha formação.
Começo agora um novo caminho de prestação de Cuidados de Saúde, comprometendo-me com uma atitude de integridade, honestidade, empatia, preocupação com o bem-estar dos doentes, empenhando-me na aprendizagem e melhoria contínua das minhas aptidões clínicas ao longo da minha carreira, com respeito por todo o ser humano, colegas e pelo futuro da Medicina.
VI. ANEXOS
Estágio Parcelare Período de Estágio Local de EstágioRegência Tutor Trabalho Final
MGF 09/09-
04/10/19
USF Conde da Lousã
Prof. Doutora Isabel Santos
Dr.ª Leonor Prata “Antibióticos: Racionalização para manter a eficácia”
Pediatria 07/10 - 01/11/19
Hospital CUF Descobertas
Prof. Doutor Luís Varandas
Dr.ª Sílvia Pereira “Claudicação da Marcha – Abordagem da Anca” Ginecologia e Obstetrícia 04/11 - 29/11/19 HFF Prof. Doutora Teresinha Simões Dr.ª Ana Paula Ferreira e Dr.ª Mariana Miranda “Amenorreia” Saúde Mental 02/12 - 10/01/20
HFF Prof. Doutor Miguel Talina
Dr. João Carlos Melo ---
Medicina Interna
20/01 - 11/03/20
HFAR Prof. Doutor Fernando Nolasco
Major Médico Vítor Freitas “Abordagem ao doente com multicomorbilidade – Caso clínico”. Cirurgia 01/06 - 19/06/20
--- Prof. Doutor Rui Maio
Dr. Francesco della Nave
“Pneumoperitoneu - Uma revisão baseada em
caso clínico”
Palestra/Congresso Data
“Future MD – Congresso pelo teu futuro” 11/05 e 12/05 de 2019
“Conviver com familiares com demência” 03/04 de 2020
“Prescrição Social de A a Z” 23/04 de 2020
“Burnout em Medicina” 24/04 de 2020
“Ser médico no hospital prisional” 11/05 de 2020