Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
MEIOS DE DIAGNÓSTICO
NA DOENÇA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICA
Sandra Sofia Abreu Pereira Macedo
Orientadora
Drª Marta Salgado Rodrigues
Índice
Resumo ... 1 Abstract ... 2 Introdução ... 3 Objectivo ... 4 1. Patogénese... 5 1.2. Mecanismos de refluxo ... 51.2.1. Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior ... 5
1.2.2. Relaxamentos do esfíncter esofágico inferior induzidos pela deglutição (REEID) ... 6
1.2.3. Pressão do esfíncter esofágico inferior hipotensivo ... 6
1.3. Hérnia hiatal ... 6
1.4. “Clearance” ácida esofágica ... 6
1.4.1. “Clearance” de volume ... 7
1.4.2. Secreções das glândulas salivares (GS) e esofágicas ... 7
1.5. Resistência tecidual ... 7
1.6. Factores gástricos ... 8
1.6.1. Secreção ácida gástrica ... 8
1.6.2. Refluxo duodenogástrico ... 8
1.6.3. Atraso no esvaziamento gástrico ... 9
2. Métodos de diagnóstico na DRGE ... 9
2.1. Questionários padronizados ...10
2.2. Supressão ácida empírica ...11
2.3. PHmetria esofágica ...12
2.3.1. PHmetria 24h ...12
2.3.2. Cápsula Bravo ...16
2.4. Impedância Intraluminal ...20
2.5. Endoscopia Digestiva Alta ...22
2.6. Histologia ...24
2.7. Manometria esofágica ...25
2.8. Raio x baritado ...26
Conclusão ...27
1
Resumo
A doença de refluxo gastro-esofágico, definida como uma “condição que surge quando o conteúdo do refluxo gástrico causa sintomas problemáticos e/ou complicações”, pelo consenso de Montreal, é uma doença gastrointestinal crónica comum com alta prevalência na população Ocidental. A proporção de homens e mulheres afectadas é igual. É uma doença com grande peso na nossa sociedade em termos de custos económicos e qualidade de vida.
Houveram grandes avanços na compreensão da sua patogénese ao longo dos últimos anos, conduzindo deste modo a uma evolução respectivamente aos métodos de diagnóstico.
Não existe um critério padrão para o seu diagnóstico. Uma série de testes encontra-se disponível para fazer com que o médico possa prosseguir no diagnóstico clínico. Muitas vezes esses estudos são desnecessários porque a história clínica é suficiente, revelando a presença de doença de refluxo problemática. No entanto, em determinados casos, isso não é possível e o médico optará por decidir quais os melhores testes para chegar a um diagnóstico de forma fiável, atempada e com o melhor custo-benefício.
A disponibilidade da terapia supressiva altamente selectiva do ácido gástrico levou à introdução de pequenos ensaios com inibidores da bomba de protões para o diagnóstico da doença de refluxo gastro-esofágica. São frequentemente utilizados como uma ferramenta diagnóstica de primeira linha na prática clínica e particularmente nos serviços de cuidados de saúde primários. Outros testes de diagnóstico disponíveis incluem exames radiográficos usando corantes de contraste, cateteres, endoscopia, cápsulas de medição do pH intraesofágico e, mais recentemente, a impedância multicanal intraluminal combinada com a pHmetria tornou-se um instrumento clínico que permite o esclarecimento dos mecanismos subjacentes relativamente aos sintomas persistentes quando sob terapia com inibidores da bomba de protões.
Todos os estudos diagnósticos devem ser avaliados com sentido crítico no que diz respeito à sua utilidade clínica.
Palavras-chave: Doença de refluxo gastro-esofágico - inibidores da bomba de protões -
exames radiográficos - endoscopia - cápsulas de medição do pH intraesofágico - impedância multicanal intraluminal combinada com a pHmetria
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Abstract
Gastroesophageal reflux disease defined as a “condition that develops when reflux of gastric contents causes troublesome symptoms or complications” by Montreal consensus, is a common chronic gastrointestinal disorder with highly prevalent in Western populations.There´s an equal proportion of affected men and women. This disease has a great burden in our society in terms of economic costs and quality of life.
There have been major advances in understanding of disease pathogenesis over the last few years, and the improved understanding of gastroesophageal reflux disease led to newer developments in diagnostic techniques.
There is no standard criterion for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. A range of tests is available to the physician pursuing the diagnosis. Many times, these studies are unnecessary because the history is sufficiently revealing to identify the presence of troubling reflux disease. However, this may not be the case and the clinician must decide which tests to choose to arrive at a diagnosis in a reliable, timely, and cost-effective manner.
The availability of highly selective gastric acid suppressive therapy led to the introduction of short trials of proton pump inhibitors to diagnose gastroesophageal reflux disease. Proton pump inhibitors trials are often used as a first line diagnostic tool in clinical practice and in particular in the primary care settings. Other diagnostic tests available for gastrosesophageal reflux disease include radiographic examinations using contrast dyes, endoscopy, catheters, capsules measuring intraesophageal pH, and more recently, combined multichannel intraluminal impedance and pH monitoring has become a clinical tool that permits the clarification of the mechanisms underlying the persistent symptoms on acid suppressive therapy.
All diagnostic studies need to be critically evaluated with regard to their clinical utility.
Keywords: Gastroesophageal reflux disease - proton pump inhibitors - radiographic
examinations - endoscopy - capsules measuring intraesophageal pH - multichannel intraluminal impedance and pH monitoring
3
Introdução
A doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE) é um processo multifactorial1,2,3,4,5,6,7 e uma
doença crónica comum na prática clínica1,4-6,8,9,10,11,12,13. Apesar de amplamente relatada como uma
das doenças mais prevalentes do trato gastrointestinal2,7,12,14,15,17,18, a sua prevalência de 10% a 20%
no Mundo Ocidental13,19,20 e incidência anual de 0,38% a 0,45%19 baseiam-se mais em estimativas do
que em dados reais2. No entanto, estimar a prevalência da DRGE é diferente consoante a análise
seja baseada em sintomas, geralmente pirose, ou sinais, como a esofagite2. Estão relatadas
proporções iguais em ambos os sexos, apesar do predomínio no sexo masculino quando se trata de
esofagite e esófago de Barrett2.
Não existe um critério standard para a definição de DRGE, pois o limiar entre refluxo fisiológico e patológico é arbitrário. Os especialistas prontificaram-se a elaborar um consenso internacional para “desenvolver uma definição e classificação globais da DRGE, usando uma metodologia rigorosa, que poderia ser usada clinicamente por médicos de Medicina Geral e Familiar e que acolhesse as necessidades de médicos, doentes, investigadores e corpos reguladores de diferentes partes do mundo”. Elaboraram em conjunto um total de 50 premissas relativas a DRGE, sendo a mais unânime a que define a DGRE como uma “condição que surge quando o conteúdo do refluxo gástrico causa
sintomas problemáticos e/ou complicações” (Definição de Montreal, 2006)17.
Segundo a definição de Montreal a DRGE é subclassificada em síndromes esofágicas e extra-esofágicas. As síndromes esofágicas dividem-se em síndromes sintomáticas (não necessitam de exames adicionais) e síndromes com lesão (estenose e esofagite de refluxo, esófago de Barrett e adenocarcinoma). As síndromes extra-esofágicos dividem-se em associações estabelecidas (laringite, asma, erosões dentárias e tosse de refluxo) e associações propostas (sinusite, fibrose pulmonar, faringite e otite média recorrente)17,21. A definição não inclui o termo “ doença de refluxo
não erosiva”, uma vez que implicaria o recurso a um exame complementar de diagnóstico 17.
As causas fisiológicas major da DRGE incluem o aumento dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RsTEEI), a motilidade esofágica ineficaz e a redução do tónus do esfíncter esofágico inferior (EEI)19.
Os factores de risco para a DRGE incluem a obesidade, a presença de hérnia de hiato,
consumo de tabaco, toma de estrogénios, nitratos e anticolinérgicos19.
Existe um grande número de testes diagnósticos disponíveis para a avaliação de pacientes com suspeita de DRGE. Muitas vezes estes testes são desnecessários, pois os sintomas clássicos de pirose e regurgitação ácida são suficientemente específicos para identificar a sua presença e começar o tratamento médico. Num estudo de Klauser e colaboradores, estes sintomas
apresentaram uma especificidade de 90% para DRGE e uma baixa sensibilidade6. É necessário ter
4
a exactidão destes sintomas clínicos no diagnóstico da DRGE é difícil de definir, devido à falta de um
goldstandard para o seu diagnóstico5,6,19.
O tratamento tem como meta proporcionar alívio sintomático, cicatrizar a esofagite erosiva e prevenir as complicações. Encontram-se aqui incluídas as terapias não prescritas, como as auto-medicações, modificações dos hábitos de vida, medicação prescrita, finalizando com o tratamento
cirúrgico e endoscópico nos casos mais complicados2.
Por fim, é uma doença com um impacto negativo na qualidade de vida1,2,4,11,15,19,22,23, com
interrupções no sono, trabalho e nas actividades sociais e que impõe uma carga económica importante/significativa sobre o sistema de saúde2,4,5,19,22,24.
Objectivo
O objectivo desta revisão bibliográfica é fazer uma abordagem dos meios de diagnóstico na
DRGE, nomeadamente no que respeita a indicação e utilidade clínica de cada um e dos desenvolvimentos tecnológicos recentes nesta área para a avaliação de pacientes adultos (>18 anos).
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1. Patogénese
A patogénese da DRGE é complexa, resultando de um desiquilíbrio entre os factores de protecção do esófago (barreiras anti-refluxo, “clearance” ácida esofágica e resistência tecidual) e os
factores agressivos do estômago (acidez gástrica, volume e conteúdo duodenal)2.
1.1. Barreiras anti-refluxo
O primeiro nível de defesa esofágica contra o dano provocado pelo ácido consiste na barreira anti-refluxo2,7,25. É uma região complexa que inclui o EEI, o diafragma crural, a localização intra-
-abdominal do EEI, os ligamentos frenoesofágicos e o ângulo de His agudo2.
O EEI é o componente major da barreira anti-refluxo, sendo que a sua localização, com o bordo proximal 1,5-2cm acima da junção escamocolunar (JEC) e segmento distal, com cerca de 2cm, dentro da cavidade abdominal, mantém a competência gastro-esofágica durante os eventos de
pressão intra-abdominal2.
Há uma considerável variação diurna na pressão basal do EEI, que é menor após as refeições e maior à noite. É também influenciada por peptídeos e hormonas circulantes, alimentos, bem como determinadas drogas. O EEI encontra-se dentro do hiato criado pela crura direita do diafragma sendo ancorado pelos ligamentos frenoesofágicos, que se inserem no nível da JEC. O diafragma crural, inibido pela distensão esofágica, vómitos e durante os RsTEEI, proporciona uma compressão extrínseca no EEI que contribui para a pressão de repouso durante a inspiração e aumento da pressão do EEI durante os períodos de aumento da pressão abdominal.
O ângulo de His, cria um efeito de válvula que contribui para a competência da junção gastro-esofágica (JGE)2,7.
1.2. Mecanismos de refluxo
1.2.1. Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior
Os RsTEEI são o mecanismo mais frequente de refluxo em pacientes com pressões do
esfíncter dentro dos parâmetros normais2,26.Ocorrem independentemente da deglutição, não sendo
acompanhados pelos movimentos peristálticos do esófago, persistindo mais tempo (>10 segundos) que os RsTEEI induzidos pelas deglutições. Existem em quase todos os episódios de refluxo em indivíduos saudáveis e em 50% a 80% dos pacientes com DRGE, dependendo da gravidade da
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O estímulo dominante para os RsTEEI é a distensão do estômago proximal no período pós-
-prandial2,7. Como estímulos adicionais temos as gorduras, o stress e fármacos.
1.2.2. Relaxamentos do esfíncter esofágico inferior induzidos pela deglutição (REEID)
Cerca de 5% a 10% dos episódios de refluxo ocorrem durante os REEID. A maioria dos episódios está associada ao peristaltismo anormal ou incompleto. O refluxo que ocorre durante os
REEID é mais comum na presença de uma hérnia hiatal, pois leva à aberturada JGE com pressões
iguais ou inferiores à pressão intragástrica2.
1.2.3. Pressão do esfíncter esofágico inferior hipotensivo
O refluxo gastro-esofágico (RGE) pode ocorrer no contexto de um EEI hipotensivo por uma tensão induzida ou por um refluxo livre. O refluxo induzido por aumento de tensão ocorre quando um EEI hipotensivo é superado por um aumento abrupto na pressão intra-abdominal, sendo improvável quando a pressão do EEI é superior a 10mmHg. O refluxo livre é caracterizado por queda no pH intraesofágico sem alteração identificável na pressão intragástrica, geralmente ocorrendo quando a
pressão do EEI é inferior a 5mmHg2.
1.3. Hérnia hiatal
A contribuição da hérnia hiatal para a DRGE é controversa. Actualmente, os dados epidemiológicos e fisiológicos confirmam a sua importância em pacientes com esofagite grave, estenose péptica e esófago de Barrett. Ocorre em 54% a 94% dos pacientes com esofagite de refluxo2.
Prejudica a função do EEI, afectando também, a “clearance” ácida esofágica1,2.O refluxo é mais
grave na presença de uma hérnia não redutível comparativamente a uma hérnia redutível. A probabilidade de RGE é aumentada com a diminuição da pressão basal do EEI, efeito
substancialmente ampliado pela presença e aumento do tamanho da hérnia1,2.
1.4. “Clearance” ácida esofágica
Este fenómeno envolve dois processos relacionados mas distintos, a “clearance” de volume, caracterizada como a remoção de material do refluxo esofágico e a “clearance” de ácido, caracterizada como a restauração do pH esofágico normal após exposição ácida através da titulação com uma base a partir da saliva e das secreções das glândulas esofágicas (GE). A “clearance” ácida
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esofágica determina a duração da exposição ao ácido pela mucosa e provavelmente a gravidade de
lesão da mucosa2.
1.4.1. “Clearance” de volume
O peristaltismo esofágico remove o volume de ácido, sendo no entanto inoperante durante o sono profundo.O peristaltismo primário é provocado pela deglutição. O peristaltismo secundário, iniciado pela distensão esofágica causada pelo refluxo ácido, é muito menos eficaz na remoção do
material refluído, tendo apenas um papel secundário de protecção2.
A disfunção peristáltica aumenta em frequência com a gravidade da esofagite. O motivo pelo qual a esofagite leva à disfunção peristáltica ou um distúrbio de motilidade do músculo liso subjacente
predispõe ao desenvolvimento da DRGE não é claro2,7.
1.4.2. Secreções das glândulas salivares (GS) e esofágicas
A saliva é o segundo factor imprescindível para a “clearance” normal do ácido esofágico. É uma base fraca com um pH entre 6,4-7,8. Embora ineficaz na neutralização de grandes volumes, facilmente neutraliza uma pequena quantidade de ácido remanescente no esófago após várias contracções peristálticas2.
A diminuição da salivação durante o sono é a razão pelo qual os episódios de refluxo nocturnos estão associados a um tempo marcadamente prolongado de ácido. O efeito da nicotina na redução da pressão do EEI faz com que os fumadores tenham uma “clearance” de ácido esofágico
prolongada devido à diminuição da salivação, promovendo o RGE2.
As secreções aquosas ricas em bicarbonato das GE submucosas diluem e neutralizam o ácido esofágico residual2,27.
1.5. Resistência tecidual
Apesar dos mecanismos de “clearance” minimizarem o tempo de contacto de ácido com o epitélio, mesmo os indivíduos saudáveis apresentam refluxo ácido durante o dia e às vezes à noite. No entanto, apenas alguns destes experimentam RGE sintomático e um número ainda menor sofre de DRGE. Isto é devido a um terceiro nível de defesa do esófago, conhecido como a resistência tecidual.
Dados recentes sugerem que a dilatação dos espaços intercelulares (DIs) é o primeiro
8
1.6. Factores gástricos
Os factores gástricos são importantes na produção de esofagite de refluxo. A acidez gástrica determina o grau de lesão na mucosa. Os aumentos no volume gástrico aumentam a taxa de
RsTEEI, levando a uma maior predisposição da quantidade de conteúdo gástrico para o refluxo2.
1.6.1. Secreção ácida gástrica
O ácido e a pepsina activada são os principais “ingredientes” do refluxo gástrico que produzem esofagite. O ácido combinado com pequenas quantidades de pepsina quebra a barreira da mucosa,
resultando num aumento da permeabilidade aos iões H+, levando a alterações histológicas e
hemorragia2.
Em geral, a secreção de ácido gástrico é normal em pacientes com DRGE. O local de distribuição do ácido ao invés da secreção gástrica total pode ser mais relevante para a patogénese da DRGE. Dados recentes sugerem que a JGE pode escapar ao efeito tampão das refeições, ficando muito ácida relativamente ao corpo do estômago. Esta "bolsa proximal de ácido" estende-se a partir
da cárdia até ao esófago distal explicando a alta prevalência da doença neste local2.
A infecção pelo H. pylori é um "agente biológico anti-secretor" que reduz a acidez gástrica,
protegendo, relativamente ao desenvolvimento de esofagite severa e esófago de Barrett2,29. Após a
sua erradicação, a mucosa pode regenerar para o normal, aumentando a secreção de ácido e
potencializando o refluxo em doentes susceptíveis, possivelmente contribuindo para a esofagite2.
1.6.2. Refluxo duodenogástrico
Juntamente com o ácido e a pepsina, o conteúdo duodenal pode ser prejudicial para a mucosa
esofágica2,4. Estudos, em animais, demonstraram que os ácidos biliares conjugados produzem maior
prejuízo na presença de ácido e pepsina, enquanto que a tripsina e os ácidos biliares não conjugados são prejudiciais num ambiente mais neutro. Estes estudos sugerem que o refluxo do conteúdo duodenal para o esófago predispõe a complicações da DRGE, porém, a medição exacta do refluxo duodenal é difícil, sendo indiretamente definido através da medição do pH esofágico superior a 7 ("refluxo alcalino”). No entanto, com base na nova tecnologia que mede com precisão a bilirrubina independente do pH, sabemos que a medição do refluxo alcalino é imprecisa. Esses estudos mostram que o ácido e o refluxo biliar aumentam em paralelo na DRGE, sugerindo um papel sinérgico no desenvolvimento de esofagite e suas complicações. Além disso, a supressão ácida agressiva com inibidores da bomba de protões (IBP) diminui tanto o ácido como o refluxo duodenal,
9
1.6.3. Atraso no esvaziamento gástrico
A importância do atraso no esvaziamento gástrico é controversa. É um dos principais factores contribuintes para a DRGE em alguns grupos de doentes, como os diabéticos com neuropatia
autonómica periférica2.
2. Métodos de diagnóstico na DRGE
Como é evidenciado pela definição de Montreal, os critérios diagnósticos aceites para as síndromes esofágicas da DRGE são (1) um conjunto de sintomas atribuíveis ao RGE com gravidade suficiente para comprometer a qualidade de vida, ou (2) achados endoscópicos de esofagite,
estenose ou metaplasia de Barrett17. Nos casos mais simples, quando os sintomas são típicos, e o
paciente responde ao tratamento destinado a tratar esses sintomas, os testes diagnósticos são desnecessários1,17,28,30.
O teste diagnóstico é invocado em três cenários principais: (1) para evitar diagnósticos equívocos, (2) para identificar complicações da doença de refluxo e (3) na avaliação de falhas após
tratamento empírico17.
A discussão de um diagnóstico errado e a identificação das complicações da DRGE geralmente
giram em torno das "características de alarme" encontradas na avaliação clínica17. As características
de alarme ditam as circunstâncias em que o teste diagnóstico é indicado como parte da avaliação inicial, seja porque sugerem que as complicações da DRGE estão presentes ou porque sugerem um
diagnóstico alternativo17,31. Foram relatadas sensibilidade e especificidade de 67% e 66%,
respectivamente, relativamente às características de alarme como teste diagnóstico, apesar do seu
fraco poder como teste diagnóstico17.
As características de alarme com melhor desempenho foram a perda de peso, a disfagia e a presença de uma massa epigástrica, sendo importante a sua pesquisa quando os pacientes são avaliados para a presença de DRGE. Se presentes, os resultados forem significativos, deverão ser
avaliados por endoscopia digestiva alta (EDA)1,2,17. A disfagia merece uma consideração especial,
podendo ser indicativo de uma estenose ou neoplasia maligna. No entanto, a disfagia foi relatada em 37% de 11.945 pacientes com esofagite, sem estenose ou esófago de Barrett. Esta discrepância levou o grupo de consenso Montreal a sugerir que não a disfagia, mas apenas a disfagia
“problemática” requer investigação17.
Em suma, não existe um critério standard para o diagnóstico de DRGE5,6,19,32. Pirose e
regurgitação, com ou sem disfagia, compõem a síndrome clínica da DRGE e são a base para fazer
um diagnóstico clínico2,15,31. Num estudo realizado por Klauser e colaboradores, os sintomas de
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sensibilidade2,6,15,31. Também é aceite que alguns pacientes possam apresentar sintomas atípicos,
como dor torácica não cardíaca, dispepsia, disfagia, dor epigástrica ou tosse crónica6.
Como tal, o diagnóstico correcto da DRGE com base numa avaliação subjectiva dos sintomas, por si só é extremamente desafiador, daí a importância do esclarecimento e compreensão da utilidade de cada método diagnóstico com o intuito de levar a um diagnóstico correcto e rápido, evitando possíveis complicações resultantes do seu diagnóstico erróneo ou tardio.
2.1. Questionários padronizados
Ao longo dos anos, vários questionários de diagnóstico baseados em sintomas foram desenvolvidos para ajudar os médicos de cuidados primários na classificação provisória dos pacientes com queixas abdominais superiores e na selecção de pacientes com sintomas de refluxo
para tratamento empírico6,19. No entanto, têm limitações que impedem o seu uso rotineiro. Alguns
foram validados apenas num idioma, ao passo que outros não foram directamente comparados com a
EDA ou com a pHmetria. Muitos têm sensibilidade e especificidade limitadas19.
Um estudo mostrou uma sensibilidade de 62% e especificidade de 67%33.
O questionário inicial da doença de refluxo (QDR), criado por Carlsson e colaboradores, utilizado para fins diagnósticos é composto por 12 perguntas que avaliam a frequência e gravidade da sensação de queimadura retroesternal, a dor retroesternal, sensação de queimadura na parte superior do estômago, dor na parte superior do estômago, sabor a ácido na boca e o movimento do material de refluxo6,34. A frequência e intensidade dos sintomas são avaliados por um período de 4 semanas usando uma escala de seis pontos, variando de nenhuma a ocorrência diária e/ou grave. Vários estudos têm demonstrado a validade e confiabilidade desse questionário simples para a
detecção da DRGE6. Num estudo recente realizado por Ho e colaboradores, uma versão modificada
do QDR foi utilizada para testar a sua validade na atenção primária. Foram encontradas sensibilidade e especificidade de 77% e 51%, respectivamente. Como tal, é uma modalidade diagnóstica atractiva,
pois é relativamente simples de usar e provoca pouco stress nos pacientes6.
Não obstante, apesar de parecer o instrumento perfeito para diagnosticar a DRGE, nenhum se tornou o goldstandard devido a diferenças culturais e à complexidade na descrição e amplitude dos
11
2.2. Supressão ácida empírica
Muitos médicos utilizam a resposta empírica a um IBP como método de diagnóstico inicial, para evidenciar a presença ou ausência da DRGE1,2,4,6,9,10,17,19,28,30,35-39. É o método mais simples, não invasivo e rentável em termos de cuidados primários nos pacientes com sintomas clássicos ou atípicos sem queixas de alarme2,4,6,17,19,28,31. A resposta aos IBP permite a avaliação da sua relação
com os sintomas, contrariamente a outros testes que apenas sugerem uma associação2,6,9,28. Se um
doente manifesta sintomas consistentes com a DRGE e responde à terapia com os IBP, então deverá
ser feito o diagnóstico de DRGE2,4,6,17,28,31. A precisão de um ensaio terapêutico com um IBP para o
diagnóstico da DRGE é semelhante ao da pHmetria 24 horas6,19.
Uma variedade de doses de IBP tem sido estudada em pacientes com sintomas sugestivos de
DRGE ou dor torárica não cardíaca4,6,19. A sua sensibilidade diagnóstica em pacientes com sintomas
clássicos e com dor torácica não cardíaca foi de 80% e 78%, respectivamente6. Como tal, a sua
sensibilidade é alta mas pouco específica nos pacientes com sintomas de refluxo, sem dor torácica
não cardíaca19,32, sendo de 78%, 54% respectivamente19.
Comparando o omeprazol como primeira melhor abordagem para o diagnóstico de dor torácica não cardíaca com a EDA, manometria ou pHmetria convencional, foi mostrada uma boa sensibilidade e especificidade para determinar a causa da dor torácica não cardíaca, e uma sensibilidade menor foi
detectada por parte dos restantes exames, para além de que são mais dispendiosos40.
O IBP mais comummente usado é o omeprazol, o que levou ao termo "teste do omeprazol"1,19.
Os sintomas geralmente respondem a um IBP em 7 a 14 dias4,14,28. Contudo, estudos com outros IBP
têm demonstrado serem igualmente eficazes17.
Um factor importante na determinação da sensibilidade de um ensaio terapêutico com um IBP é a definição de um teste positivo. Na maioria dos estudos, sintomas como azia, dor torácica ou outros
sintomas melhoraram em mais de 50% a 75% relativamente ao seu valor basal19,32.
A confiabilidade do teste em pacientes com doença de refluxo não erosiva (DRNE) ainda não
foi determinada6, sendo o rendimento diagnóstico superior no caso da existência de esofagite
erosiva9,32.
No entanto, deve notar-se que uma resposta positiva nem sempre corresponde ao diagnóstico
de DRGE, de igual modo, uma resposta negativa não exclui a sua presença6,17,31.
Pacientes com sintomas de refluxo persistentes mesmo sob terapia com IBP, representam um novo desafio requerendo novas ferramentas para compreender os mecanismos que estão por detrás dos mesmos9,13,17,19.
Em suma, é um teste simples, seguro e não invasivo, com reduções significativas nos custos
quando comparado com outras ferramentas diagnósticas19,28,31,41. Fass e colaboradores mostraram
12
cardíaca2,28. No entanto, apresenta para além das desvantagens acima referidas, limitações, como a
resposta placebo17,28, bem como o facto de ignorar a existência de outras possibilidades diagnósticas
que podem beneficiar da terapêutica com os mesmos e não ser tão efectiva para a resolução dos
sintomas da DRGE como é para a resolução da esofagite17.
Pode justificar o seu insucesso, o facto dos sintomas apresentados pelo paciente poderem ser decorrentes do refluxo “ não-ácido” que não é adequadamente tratado pelos fármacos
anti-secretores7,15, bem como serem decorrentes do refluxo ácido não adequadamente suprimido pelo IBP
em uso15.
É importante realçar que apesar da terapia empírica com IBP alterar o pH do refluxo, não altera
a sua ocorrência e o número de episódios7,27.
2.3. PHmetria esofágica
2.3.1. PHmetria 24h
A monitorização do pH esofágico foi pela primeira vez usado em 1969 e a primeira análise sistemática da exposição ácida esofágica foi publicada
em 197419, permitindo a quantificação da duração da exposição ácida
esofágica9,25,27 e a avaliação da relação existente entre sintomas e
episódios de refluxo9,42(Figura 1).
A sonda de pH é colocada via transnasal, sendo posicionado 5cm
acima do EEI1,2,5,8,16,19,24,27,42,43 determinado manometricamente e conectado a um registador de dados
alimentado por uma bateria capaz da recolha dos valores de pH a cada 4-6 segundos2,27. Esta
localização minimiza potenciais artefactos que poderiam resultar da migração do cateter para o estômago proximal durante a deglutição, no entanto, pode não ser o local ideal para maximizar a
sensibilidade do teste27. Se a sonda de pH estiver colocada correctamente, existe uma alta
especificidade por parte da pH metria1. O posicionamento impróprio do eléctrodo do cateter de pH foi
detectado em 5% dos pacientes27.
O posicionamento do eléctrodo de pH imediatamente acima da JEC apresenta vantagens teóricas como as alterações endoscópicas de esofagite de refluxo que são tipicamente mais
evidentes a este nível comparados com 5cm acima da borda proximal do EEI27.
Os pacientes são estimulados a comer normalmente e a fazerem as suas actividades diárias,2
mas são avisados para a evicção de alimentos e bebidas com pH‹48. A duração standard para a
gravação do teste de pH esofágico é de 24h27.
A pHmetria foi considerada durante muitos anos como sendo o goldstandard para o diagnóstico
da DRGE3,6,9,14,24,25,37,42,44,45, com sensibilidade de 79-96% e especificidade de 85-100%6. No entanto,
Figura 1 - Aparelho de pHmetria
13
estudos mostraram que até 25% dos pacientes com esofagite erosiva e 50% dos pacientes com
DRNE apresentavam uma pHmetria normal, mostrando a baixa sensibilidade no caso da DRNE6,42.
Estudos anteriores demonstraram que o aumento da sensibilidade pode ser feito com amostragens rápidas de frequências de 1Hz, levando à detecção de um maior número total de
eventos de refluxo, não alterando os valores da exposição ácida global25,27.
Os episódios de refluxo são definidos por uma queda do pH inferior a 4, ou seja, pela presença
de refluxo ácido1,2,4,15. Os parâmetros medidos incluem (Índice de Demeester): a percentagem do
tempo total com pH<4, a percentagem de tempo na posição vertical e supina quando o pH<4, o número total de episódios de refluxo, a duração do episódio mais longo e o número de episódios com
duração superior a 5 minutos1,2,15. A percentagem de tempo total com pH<4 é a medida mais
reprodutível para a DRGE1,2,9, bem como o número de episódios com duração superior a 5
minutos1(Figura 2).
A monitorização ambulatorial do pH esofágico é o único teste que regista e correlaciona os
sintomas com os episódios de refluxo durante longos períodos de tempo2,3,9,10,15,25,28,37,42,46,47. As suas
sensibilidade e reprodutibilidade (81%) são melhores que os testes de curta duração19, como o teste
de Bernstein, levando desse modo à sua substituição2,19,31. No entanto, não nos dá indicação do
volume do refluxo25,42, nem existe nenhum valor absoluto limite que permita realmente identificar os
pacientes com DRGE2.
Como apenas 10% a 20% dos episódios de refluxo são associados com sintomas, diferentes
análises estatísticas foram evoluindo2,5,27, tentando definir uma associação significativa entre estas
duas variáveis, incluindo: (1) o índice do sintoma (IS), que envolve a divisão do número dos sintomas
associados a um pH<4 pelo número total de sintomas5,9,27,34,43; (2) índice de sensibilidade do sintoma
14
(ISS), que consiste na divisão do número total de episódios de refluxo associados a sintomas pelo
número total de episódios de refluxo5,27,34,43; e (3) a probabilidade de associação de sintomas (PAS), a
melhor validade estatística para a correlação entre os sintomas e o refluxo5,27,34,43. O IS e ISS
fornecem dados sobre a força da associação. Um valor PAS>95% indica que a probabilidade de
ocorrência ao acaso de associação observada entre o sintoma e o refluxo é menor que 5%5,27,43.
Limitações importantes do IS são o facto de não levar em conta o número total de episódios de refluxo. O ISS é limitado pelo facto de não levar em consideração o número total de episódios sintomáticos5,27,34.
Como nenhum dos regimes de associação foram bem validados, devem ser vistos como informação complementar que estatisticamente estabelece uma ligação entre um sintoma particular e
um evento de refluxo, não garantindo resposta a terapia médica ou cirúrgica5,27.
Estudos comparando pacientes com esofagite endoscópica que se submeteram aos testes de
pH reportaram sensibilidade de 77% a 100% e especificidade de 85% a 100%2,19,31. No entanto,
esses pacientes raramente precisam da pHmetria, contrariamente aos pacientes com EDA normal e
suspeita de DRGE, que não respondem ao teste com IBP, que tirarão mais benefício1,2,13,15,
apresentando sensibilidade de 0-71% e especificidade de 85-100%19. A baixa sensibilidade faz com
que um resultado negativo não exclua a presença de DRGE1.
São factos que a presença de uma exposição ácida normal ocorre em até 29% dos pacientes
com esofagite24 e existem diferenças encontradas na exposição ácida simultânea, registada por duas
sondas de pH anexadas31.
Outros inconvenientes da pHmetria incluem a possível falha do equipamento, a perda dos eventos de refluxo e estudos falsos negativos devido a limitações na dieta ou na actividade diária, resultante da baixa tolerabilidade da sonda nasal2,5,24,27,31,43-45,48-50.
Um período mais curto de gravação tem sido proposto como um meio preciso para avaliar o
refluxo, permitindo uma melhoria da tolerância por parte do paciente27. Num estudo em que foi feito o
teste do pH no período pós-prandial (3h) em pacientes com DRGE foi relatada uma sensibilidade de 88% e especificidade de 98%, utilizando como padrão de referência a pHmetria ambulatorial 24h.
Poderá ser uma futura alternativa para alguns pacientes27.
As indicações para a pHmetria ambulatorial encontram-se listadas no Quadro 1.
O uso ou não da terapia com IBP durante a sua realização no paciente refractário à terapia é controverso17,1.
15 Quadro 1 - Indicações para a pHmetria ambulatorial
Indicações para pHmetria ambulatorial2,15,24,27,30
Antes da fundoplicatura, em pacientes com EDA normal2,15,24,27,30
Após a cirurgia anti-refluxo quando há persistência e recorrêndia de sintomas2,15,24,27,30
Avaliação de pacientes com sintomas de refluxo resistentes ao tratamento, com achados normais ou equívocos na EDA2,13,24,27,28,31
Os testes sem medicação anti-refluxo são também geralmente recomendados nos pacientes em cujo índice de suspeição para RGE é baixo, tendo como base uma exposição ácida esofágica
normal27. É preciso reforçar que a sua realização sem medicação com IBP pode demonstrar refluxo
anormal, não indicando necessariamente causalidade entre o refluxo e os sintomas do paciente, daí a
importância das análises estatísticas27.
Uma limitação do teste efectuado sob tratamento com IBP é a redução da acidez gástrica convertendo o ácido em ácido fraco ou em episódios de refluxo não ácido que não são detectados
pela pHmetria3,9,25,27. O limite de tempo de exposição ácida num estudo feito com pH anormal sob
tratamento com IBP, não está estabelecido27.
A avaliação dos sintomas com os episódios de refluxo, quando sob terapia com IBP, pode ser
mais relevante do que a percentagem de tempo real de exposição ácida distal27.
Finalmente, os testes de pHmetria podem ajudar na definição dos pacientes com manifestações
atípicas da DRGE1,2,15,31. Nesta situação, os testes são muitas vezes feitos com sondas de pH
adicionais no esófago proximal ou faringe2,15,28,42(Figura 3). Exposição ácida proximal anormal foi
encontrada em 44% dos 34 pacientes com dor torácica não cardíaca, e a exposição ácida esofágica e da hipofaringe estavam aumentadas em pacientes com sinais laríngeos de DRGE. Pacientes com asma e refluxo assintomático, apresentavam grandes quantidades de ácido esofágico proximal,
Com medicação anti-refluxo Sem medicação
anti-refluxo2,15,24,27,30
Persistência da exposição ácida anormal2,13,24,27,28,31
Sem persistência da exposição ácida anormal2,13,24,27,28,31 Intensificar terapia médica2,27,28 EDA2,27,28 Tratamento cirúrgico2,27,28 Outra etiologia para
as suas queixas2,27,28
16
enquanto pacientes com sintomas das vias aéreas superiores e outros sintomas da DRGE,
apresentavam episódios de refluxo proximal frequentes e bem correlacionados com a tosse noturna42.
Inicialmente, muitos dos estudos eram feitos sem medicação anti-refluxo para confirmar a coexistência de DRGE, porém isso não garante a causalidade dos sintomas. Daí, a importância de uma primeira abordagem actual agressiva com IBP, reservando-se a pHmetria para aqueles
pacientes que não respondem depois de 4 a 12 semanas de terapia2,17,28.
2.3.2. Cápsula Bravo
Um novo dispositivo, o sistema Bravo de monitorização do pH foi desenvolvido para contornar as limitações do cateter de pH transnasal substituindo o fio por uma cápsula que fica anexada à
mucosa esofágica2,19,24,28,31,42,51. A cápsula é posicionada 6cm acima da JEC, utilizando a EDA (com
ou sem sedação)2,5,12,19,24,27,28,52 ou 5cm acima do EEI usando a manometria19,20,24
A via preferida para a sua colocação é a oral12,24, fácil, rápida e com taxas de sucesso de 98% a
100%24. É usado um dispositivo de entrega e na ausência de sedação, é notada uma sensação de
puxão durante a deglutição24.
Um estudo com posicionamento da cápsula logo acima da JEC revelou um aumento da
sensibilidade de 63% para 86%, comparativamente a 6cm acima da JEC5.
17
Os dados são transmitidos para um receptor externo através de um sinal de radiofrequência. O seu desempenho na mensuração da exposição ácida no esófago distal foi validado e considerado um
substituto útil dos sistemas convencionais de pH baseados em catéter19(Figura 4).
Apresenta melhor tolerabilidade quando comparada com a pHmetria convencional, levando a
uma diminuição do desconforto e interferência com as actividades diárias normais
2,5,9,12,19,20,24,27,28,31,42-6,49,50,52-56 .
O paciente é encorajado a continuar as suas actividades habituais e a consumir uma dieta típica, incluindo alimentos que podem provocar sintomas. No entanto, bebidas ácidas durante a monitorização fora das refeições devem ser evitadas devido à possibilidade de serem falsamente
registados como eventos de refluxo24.
Aumentando o período de estudo tem o benefício potencial de aumentar o rendimento de correlação dos sintomas com o refluxo19,20,24,31,42,45,48. Relativamente ao uso do tempo de exposição
ácida esofágica distal, 12,4% dos pacientes teriam sido classificados incorrectamente como não apresentando refluxo ácido, se apenas 24 horas de gravação fossem analisadas em vez de 48
horas19. Em suma, a precisão diagnóstica é aumentada pelas 48 horas de gravação, levando a um
aumento da sensibilidade da pHmetria convencional 19,24,42,48. Assim, esta abordagem pode beneficiar
os pacientes submetidos a avaliação dos sintomas, especialmente quando são atípicos5,12,19,24,42,48,52.
Os dados podem ser interpretados como uma média dos dois dias ou considerando apenas o período de 24 horas em que houve uma maior exposição ao ácido. Um aumento significativo na sensibilidade (100%) do teste e uma pequena diminuição na especificidade (85%) foram evidentes quando se utiliza o pior dia comparativamente aos dados das primeiras 24 horas (sensibilidade de 74% e especificidade de 90%) ou com o resultado global dos dados das 48 horas comparativamente
aos controlos em pacientes com DRGE27,42.
Estudos recentes sugerem uma sensibilidade de 100% no caso de pacientes com esofagite e
60% de sensibilidade e 85% de especificidade na identificação de pacientes com DRNE2,28. Outro
estudo confirmou a baixa sensibilidade por parte dos pacientes com DRNE12.
18
Foi relatada uma concordância de 79% a 89% em estudos baseados no uso do cateter
convencional em dois dias diferentes de estudo27. As diferenças no estilo de vida e nos factores
dietéticos responsáveis por esta variabilidade são reduzidas pelo prolongamento do tempo de
gravação com a cápsula bravo para 48 horas5,6,13,27,31.
Outra vantagem relativamente à pHmetria 24 horas, é a permanência da cápsula numa posição relativamente constante, com apenas 1,9mm de mudança de local relativamente à posição inicial, comparativamente à mudança intermitente do eléctrodo de pH (5-7mm) relativamente ao EEI para
além do contacto com o ambiente ácido gástrico durante as deglutições e a fonação na pHmetria24,54.
Existe uma considerável controvérsia se o teste deve ou não ser realizado sob terapia com IBP5,19,27. O rendimento diagnóstico do teste sob terapia com IBP em pacientes que não respondem sintomaticamente à terapia é limitado, sendo o rendimento de associação de sintomas maior quando a monitorização do pH é feita durante 48 horas sem terapia com IBP, comparativamente a 24 horas
sob terapia com IBP27.
No final do período de monitorização é aconselhável obter uma gravação final enquanto o paciente bebe 100ml de sumo de laranja, para determinar se a cápsula se encontra ainda ligada à mucosa esofágica. O descolamento da cápsula é geralmente evidente, mas as gravações podem ser confusas se o paciente se encontrar sob terapia com IBP ou se a cápsula permanecer no estômago
por um período de tempo prolongado24.
A sua utilidade clínica parece elevada, pois os seus resultados alteram frequentemente a
gestão (64%) e o diagnóstico (22%) do paciente19. Foi considerado que a análise atempada da
mesma reduziu o uso desnecessário dos IBP e os custos dos medicamentos19.
No entanto, apresenta as suas limitações, como custo elevado, a capacidade de apenas medir o refluxo ácido e a necessidade rara de EDA para a sua remoção, devido a uma dor forte no
peito19,24,27. Para além disso, o procedimento geralmente é complementado com a EDA para a sua
melhor colocação, podendo este custo ser contornado pela colocação com base em marcos manométricos. O seu descolamento precoce, embora incomum, trará alguns custos
adicionais5,12,24,27,43. O descolamento que ocorre durante as 48 horas de gravação poderá levar à
interpretação errónea do tempo de exposição ácida, resultante da gravação do pH gástrico27. Outras
limitações resultam da necessidade de um cateter de entrega para a sua colocação27 e do facto de
poderem ocorrer falhas na recepção dos dados12,27.
Dois estudos em que foi feita a comparação simultânea da exposição ácida esofágica com a pHmetria convencional e a cápsula, mostraram uma correlação significativa entre ambos, verificando- -se uma exposição ácida esofágica nas primeiras 24 horas significativamente menor e menos sensível comparativamente à pHmetria convencional, relativamente à medição dos episódios de
refluxo de curta duração (‹15-17 segundos),24,27 devido à sua baixa frequência de amostragem2,24,27,54
19
Uma última limitação, é o facto da validade do uso da JEC como um ponto de referência para a JGE não ter estado sujeita às mesmas medidas de controlo que o posicionamento dos eléctrodos de
pH pela manometria27.
É importante salientar que tanto a pHmetria convencional como a cápsula perdem episódios de refluxo curto, devido às suas frequências de amostragem menores que 1Hz. É incerto se estes episódios de refluxo estão associados com os sintomas e se podem afectar a sensibilidade da associação do sintoma com o teste de pH. No entanto, esses eventos não alteram os tempos de exposição ácida total27.
No que respeita a sintomatologia resultante da sua implantação, a maioria dos doentes
apresenta uma leve sensação de corpo estranho ou desconforto leve no peito24,27,43,52. Uma pequena
percentagem (5-9%)24 desenvolveu uma dor forte no peito exigindo a remoção da cápsula por via
endoscópica24,27,52.
Relativamente às principais complicações descritas, embora raras, temos o trauma12,24, a
hemorragia12,24, a perfuração esofágica12,24,27 e a aspiração brônquica12.
Em suma,é um método seguro, facilmente disponível e uma alternativa validada relativamente
à pHmetria convencional. É o teste diagnóstico de escolha para os pacientes que não toleram a colocação do cateter da pHmetria tradicional e para aqueles que exigem um maior tempo de monitorização do pH12,19,24,43,52.
A monitorização do pH com a cápsula bravo pode estender-se até às 96 horas5,9,24,27,57, com
sucesso em 80%-89% dos estudos24. O prolongamento mostrou melhorar a correlação dos sintomas
com o refluxo, sem alterar o diagnóstico da exposição ácida esofágica baseado nas primeiras 24-48 horas. Oferece, ainda, a possibilidade de avaliar o refluxo sob ou sem terapia com IBP num único
estudo5,24. Esta abordagem proporciona não só um método relativamente eficiente para a resolução
da controvérsia quanto à avaliação do pH sob ou sem terapia com IBP, como é uma forma de avaliar pacientes que não se encontram sob medicação para confirmar o refluxo ácido anormal e, em seguida, avaliá-los sob medicação para documentar se o refluxo ácido em curso é a causa dos sintomas refractários24,46.
Limitações desta abordagem incluem o descolamento precoce da cápsula em 15% dos casos e a necessidade de dois receptores distintos. Modelos actualizados da cápsula de pH devem permitir o
20
2.4. Impedância Intraluminal
A monitorização da impedância intraluminal detecta a ocorrência de mudanças na resistência da corrente eléctrica através de eléctrodos adjacentes posicionados de forma seriada na montagem de um cateter. É capaz de diferenciar o trânsito anterógrado (deglutição) do conteúdo esofágico intraluminal, do retrógrado (RGE)4,5,13,15,25,27,34,42,43,46,58,59(Figura 5). O conteúdo líquido, dada a sua alta condutividade, apresenta uma baixa
impedância, bem como o conteúdo misto, enquanto o conteúdo gasoso, que apresenta uma baixa
condutividade, apresenta um aumento da impedância4,13,25,28,34,42,43. A extensão proximal de um
evento de refluxo pode ser determinada devido aos múltiplos eléctrodos posicionados ao longo do cateter. No entanto, não é capaz de detectar o conteúdo de ácido ou o volume do conteúdo
intraluminal25,27,34,43, levando normalmente à incorporação de um eléctrodo de pH27.
A impedância mostrou uma sensibilidade e especificidade superior a 90%19,25.
A combinação com a pHmetria (IpH) permitiu, deste modo, a avaliação do movimento retrógrado do material refluído, caracterizando a sua natureza física (líquido, gasoso ou misto) ou química (ácido, levemente ácido e não ácido ou fracamente alcalino), aumentando deste modo a sua sensibilidade e especificidade2,4,6,13,15,24,27,42,56,58-60Refluxo levemente ácido no caso de pH esofágico
com valores entre 4-7 e não ácido associado a uma queda do pH não inferior a 79,27,61.
Numa análise de associação dos sintomas de 32 pacientes com RGE, sem estarem sob terapia com IBP, Bredenoord e colaboradores demonstraram que a maioria dos eventos de refluxo (85%) foram associados com o refluxo classicamente definido como ácido e a minoria (15%) com o refluxo
fracamente ácido27. Outro estudo com 60 voluntários adultos, mostrou um total de 30 eventos de
refluxo em 24 horas, sendo que os episódios de refluxo ácido eram superiores aos episódios
levemente ácidos e fracamente alcalinos42, bem como outro estudo efectuado em 110 pacientes62.
Curiosamente, o factor mais importante associado à percepção do refluxo levemente ácido é a extensão altamente proximal, sugerindo uma maior sensibilidade da região proximal do esófago em alguns pacientes5,15,25,43.
A sua capacidade adicional de detecção de refluxo levemente ácido e não ácido torna-a a melhor ferramenta disponível para testar a associação dos sintomas com o refluxo, conjuntamente com a pHmetria, permitindo a detecção de episódios de refluxo independentes do seu pH2,5,9,13,17,19,25,27,31,34,43,47,63 (Figura 6). No entanto, o algoritmo óptimo para usar na análise de dados
ainda tem que ser validado17,34.
Figura 5 - Aparelho de pHimpedanciometria
21
A monitorização da IpH, no que respeita à monitorização do pH é superior nos doentes sem IBP relativamente aos que se encontram sob terapia quanto à correlação de sintomas e confirmação do
diagnóstico da DRGE9,13,15,27,31,34,37,42,64, mas com maior rendimento diagnóstico nos que se encontram
sob terapia com IBP, segundo um estudo de Zerbib e colaboradores (4% vs 17%)27. Em geral, estas
observações dão credibilidade à noção de que outros mecanismos, que não apenas o refluxo ácido e não ácido, são responsáveis pela maioria dos sintomas em pacientes que não respondem a altas
doses de terapia com IBP27,34,43.
Um estudo recente da Bredenoord e colaboradores examinou as associações entre sintomas e eventos de refluxo ácido e não ácido usando a IpH em 60 indivíduos com DRGE sem terapia com IBP. A proporção de pacientes com uma PAS positiva foi maior comparativamente ao teste de pHmetria sozinho (77% vs 68%). Embora a diferença absoluta não seja grande, oferece uma maior sensibilidade de diagnóstico. É importante notar que os pacientes neste estudo apresentavam
sintomas típicos de refluxo e não eram refractários ao tratamento com IBP27.
Um estudo feito por Vela e colaboradores permitiu avaliar a eficácia do omeprazol no refluxo ácido e não ácido.27 O número total de episódios não diferiu antes e após a terapia com IBP9,27,34. Embora o número de eventos de refluxo ácido fosse praticamente eliminado com o omeprazol, a frequência dos episódios de refluxo não ácido quase duplicou, pelo que a frequência de eventos de refluxo não se alterou com o omeprazol. Embora o número de episódios de pirose diminuísse substancialmente, houve um aumento na frequência dos sintomas de regurgitação. O significado
clínico da regurgitação na ausência de refluxo ácido não é claro5,27,43.
22
Na ausência de achados endoscópicos, exposição ácida esofágica normal, ausência de resultados manométricos significativos e um estudo de monitorização da IpH que não conseguiu demonstrar uma probabilidade de associação de sintomas significativa entre os eventos de refluxo e
os sintomas incómodos, é possível afastar a probabilidade de DRGE17.
Estudos prévios documentaram uma associação entre o refluxo levemente ácido e os sintomas
cardirespiratórios, enfatizando a importância da sua detecção42. São aguardados estudos para
verificar os benefícios no tratamento dos episódios de refluxo levemente ácidos e não ácidos,
fundamentando a importância clínica da impedância5,27,43.
Em suma, a IPH pode vir a tornar-se o goldstandard, sendo necessários mais estudos5,9, visto
ser uma técnica importante na detecção de RGE no período pós prandial15,42,58 em pacientes com
sintomas persistentes quando sob terapia5,9,10,56,58 e no caso dos sintomas atípicos56,58
2.5. Endoscopia Digestiva Alta
Em 1946, Allison introduziu o termo “esofagite de refluxo” como consequência do dano provocado pelo ácido gástrico no esófago, e durante muitos anos foi considerado como prova da
presença de DRGE9.
Achados endoscópicos em pacientes com DRGE incluem esofagite, erosões e úlceras, estenoses e esófago de Barret2,6,9,13,15,17,19,28,31. A EDA é indicada quando sintomas de alarme como perda de peso, disfagia, anemia, hematemese e melenas, ou factores de risco como o tabaco estão
presentes2,6,13,28. No entanto, a maioria dos indivíduos com sintomas de DRGE têm EDA normal6,19,31,
não indicando necessariamente a presença de sintomas menos severos ou uma forma de DRGE
mais fácil de controlar31, sendo os resultados considerados como tendo uma DRNE ou uma condição
diferente do refluxo, como a dispepsia funcional. Embora a sensibilidade da EDA para o diagnóstico da DRGE seja menor que a pHmetria convencional, a especificidade no que respeita ao diagnóstico
de lesão da mucosa é excelente2,14,19,28, existindo esofagite endoscópica em cerca de 50% dos
pacientes com DRGE, com predomínio das manifestações típicas e em apenas 15% a 20% daqueles que apresentam manifestações atípicas, logo, a ausência de esofagite não exclui o seu diagnóstico15,31.
Pacientes com sintomas de RGE não complicados foram submetidos a um tratamento com um supressor ácido antes da avaliação endoscópica. A terapia empírica teve um bom custo-benefício,
sem afectar negativamente a qualidade de vida do paciente19, no entanto, pode limitar
23
Permite o tratamento das complicações da DRGE, como a estenose péptica e a hemorragia esofágica, sendo que nos últimos anos vários procedimentos endoscópicos têm sido desenvolvidos
para o tratamento da doença9.
Embora possa prever a resposta de cura esperada a agentes anti-secretores e a necessidade de esquemas de manutenção, o tratamento da DRGE normalmente é orientado por sintomas, ou seja, a determinação do grau de esofagite, para a maioria das situações clínicas não é
necessária2,19,28. Se a medicação consegue controlar os sintomas, nenhum controlo endoscópico é
necessário em pacientes sem esofagite ou com esofagite grau 1, porque a cicatrização da mucosa é a regra e o risco de complicações é baixo. O controlo endoscópico é sugerido se os sintomas persistirem e também em casos de esofagite grave mesmo que os sintomas tenham desaparecido,
para verificar a cicatrização da mucosa1.
Na Europa, a escala de classificação de Savary-Miller modificada (Quadro 2) é a mais
usada2,28,65. O sistema de Los Angeles (Quadro 3) tem ganho grande aceitação nos Estados Unidos e
na Europa2,65.
O papel das novas tecnologias endoscópicas – imagens de banda estreita, cromoscopia, endomicroscopia confocal, endoscopia digestiva de ampliação e alta resolução, endoscopia de cápsula, endoscopia transnasal sem sedação - para o diagnóstico da DRGE é controverso, devido à
falta de comparação com outros testes validados13,19, sendo até à data apenas testado em pacientes
com DRNE13.
Grau 0 Normal
Grau 1 Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal
Grau 2 Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago
Grau 3 Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esófago
Grau 4 Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 e 3 Grau 5 Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável,
associado ou não a lesões de 1 a 4
Grau A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm
Grau B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os
ápices de duas pregas esofágicas.
Grau C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo
menos do que 75% do órgão
Grau D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão
Quadro 2 – Classificação de Savary-Miller modificada para a esofagite65
24
Em suma, a EDA não deve ser o primeiro teste diagnóstico utilizado para a DRGE2,9,17,19,28. Um
teste terapêutico recente com um IBP torna ainda mais improvável encontrar mudanças erosivas
(taxa de cura da esofagite erosiva de 90%)9 consistentes com um diagnóstico de DRGE2,9,17,19,28.
Como limitação principal apresenta o facto de não avaliar o RGE, mas apenas eventuais
consequências/complicações do mesmo15.
2.6. Histologia
A adição da biópsia à EDA permite a confirmação da presença de epitélio de Barrett e despiste de displasia2,9,28,31.
A histologia não é necessária se erosões estiverem presentes, mas é importante no caso de
úlcera ou estenose para exclusão de malignidade e quando há suspeita de esófago de Barrett1,2,28,31.
No que respeita a displasia, são necessários 3 meses de uso de IBP para diferenciá-la de alterações
histológicas devidas a inflamação1,31. Colorações podem ser úteis para a detecção de metaplasia da
mucosa, displasia e carcinoma.
Os achados histológicos que funcionam como marcadores potenciais da DRGE são a DIs, a proliferação das células basais e o alongamento das papilas6,13,28. A DIs foi proposta como um dos
primeiros sinais de dano provocado pelo ácido no esófago5,6,13,28. No entanto, as mudanças no que
respeita à proliferação das células basais e ao alongamento das papilas estão presentes em até 50%
das pessoas saudáveis, quando as biopsias são feitas a partir de 2-3cm distais do esófago28. Assim,
são marcadores sensíveis para a DRGE apresentando, no entanto, uma baixa especificidade2,4,5,28.
Vários estudos têm demonstrado que a DIs é mais comum na DRNE sendo mostrada melhora
após tratamento com supressão ácida2,5,6.
A inflamação aguda, caracterizada pela presença de neutrófilos e eosinófilos é muito específica de esofagite2,4,28.
Dada a variedade de sintomatologia da esofagite eosinofílica, pode ser difícil a sua
diferenciação com a DRGE, estando aqui patente a importância da biópsia para a sua distinção4,5,17.
Esta deve ser realizada em todos os pacientes em que a esofagite eosinofílica fizer parte do diagnóstico diferencial, e as amostras devem ser obtidas independentemente do aspecto macroscópico da mucosa, devendo obter-se várias a partir de diferentes localizações ao longo do
esófago17. Uma proporção significativa de pacientes com suspeita de esofagite eosinofílica responde
tanto sintomaticamente como histologicamente aos IBP, o que complica ainda mais a sua distinção
com a DRGE5.
Apesar do potencial diagnóstico do exame histopatológico, em especial a presença da DIs, o seu uso generalizado na prática clínica é dificultado pela necessidade de microscopia eletrónica ou
25
poderão eventualmente ser usadas no futuro conjuntamente com outras modalidades para
diagnosticar e caracterizar melhor a DRGE5.
2.7. Manometria esofágica
A manometria avalia o peristaltismo do corpo esofágico, as pressões de repouso e o
relaxamento do esfíncter esofágico superior (EES) e EEI2,15,19,28 (Figura 7).
É clinicamente indicado para diagnosticar a acalásia, auxiliar na colocação de sondas de pH2,6,5,17,19, avaliar pacientes com sintomas de disfagia motora e com dor torácica após o tratamento
empírico para a DRGE1,19,66. Não deve ser usado para estabelecer ou confirmar o diagnóstico de
RGE19.
A pressão do EEI pode estar associada com a gravidade da DRGE devido à sua importância
como um dos principais obstáculos ao refluxo2,19. No entanto, geralmente não consta da avaliação
dos pacientes com DRGE não complicada, porque a grande maioria apresenta uma pressão de
respouso normal,sendo os RsTEEI o principal mecanismo pelo qual o refluxo ocorre26,28.
Um estudo prospectivo avaliou a sua utilidade, verificando-se maior probabilidade de mudança
diagnóstica do paciente referido por disfagia66 (51%)19 comparativamente aos referenciados por dor
torácica não cardíaca (38%) ou sintomas de refluxo (25%)19.
É um exame essencial na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos a cirurgia anti-refluxo, para avaliação da presença de peristaltismo esofágico eficiente1,2,6,15,17,19,28,31,37.
A combinação da impedância com a manometria é útil em pacientes com motilidade esofágica ineficaz, frequentemente encontrada em pacientes com RGE, embora não necessariamente associada aos sintomas. Em pacientes com RGE, motilidade esofágica ineficaz e disfagia, esta associação permite determinar se a motilidade esofágica ineficaz é a causa do trânsito anormal e se está a contribuir para a disfagia43.
26
Em suma, o papel da manometria em pacientes com sintomas de refluxo é a contribuição para a colocação de um dispositivo de medição do pH15,17,19 ou de impedância6. A utilidade clínica da
manometria de alta resolução não foi estudada em pacientes com RGE19, tendo no entanto sido
verificado ser igualmente eficaz na detecção dos RsTEEI.26.
2.8. Raio x baritado
O esofagograma baritado é um exame barato, prontamente disponível e não-invasivo2,28. É
ingerida uma quantidade de contraste de bário seguido por uma radiografia de monitorização. Inicialmente, o contraste deglutido de alta densidade, permite a visualização da mucosa esofágica, tentando destacar as lesões da mesma e a cárdia. Posteriormente, a motilidade esofágica é avaliada fluoroscopicamente, observando-se as deglutições múltiplas de bário separadas por 20 segundos
para permitir a recuperação esofágica28. Uma solução de bário desce rapidamente o esófago,
passando pela JGE, revelando estenoses subtis, anéis e hérnias de hiato2,28.
É um exame útil na demonstração de estenose do esófago e para a avaliação da presença e
redutibilidade de uma hérnia de hiato1,2,9,28. Achados subtis, como anéis de Schatzki ou
estreitamentos mínimos de estenoses pépticas são encontrados2,9,28, sendo normalmente perdidos
quando avaliados pela EDA. Permite a avaliação do peristaltismo9 e é útil na avaliação pré-operatória
para identificação de uma baixa amplitude de contracção do esófago2,28.
Estudos de fluoroscopia são considerados positivos para o diagnóstico da DRGE, se o refluxo é
testemunhado durante o exame9,19,28. Tem um papel limitado na detecção de RGE. Uma revisão
não-sistemática de 10 estudos fluoroscópicos, utilizando diferentes técnicas constatou que o RGE foi observado em apenas 35% dos pacientes sintomáticos. Manobras provocativas, como a manobra de
Valsava, ou teste de sucção de água2,19,28 aumentaram a sensibilidade do teste de bário de 26% para
70%19.No entanto, provavelmente, levarão a uma diminuição da sua especificidade2,28.
É inapropriado como teste inicial na avaliação de doentes que apenas apresentam pirose6.
Apresenta uma baixa sensibilidade (40%)28 e especificidade para a DRGE9, detectando-se refluxo de
bário em até 20%6 dos indivíduos saudáveis6,9. É usado principalmente na avaliação do paciente com
DRGE que apresenta disfagia de novo, para a definição de estenoses pépticas subtis e anéis, bem
como avaliação da motilidade esofágica28.
Em suma, estudos com duplo contraste de bário são úteis se o objectivo é definir a anatomia do
órgão ou identificar complicações do RGE15,19, bem como condições favorecedoras de RGE, como
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Conclusão
A DRGE, doença crónica comum no Mundo Ocidental, apresenta complexidades na heterogeneidade fenotípica e fisiopatologia, não existindo um goldstandard para o seu diagnóstico, sendo a sua detecção importante dada a alta prevalência combinada com o impacto económico negativo significativo no sistema de saúde.
É uma doença com um amplo espectro de apresentações clínicas. Um diagnóstico clínico preciso pode ser feito se os sintomas clássicos de pirose e regurgitação ácida estiverem presentes. Pelo contrário, o diagnóstico em doentes com manifestações atípicas pode tornar-se um desafio. Na prática clínica, a DRGE é geralmente diagnosticada baseando-se nos sintomas, sendo muitas vezes complementada com a terapia empírica com IBP.
O aparecimento da cápsula Bravo, veio melhorar a tolerabilidade por parte do paciente comparativamente à pHmetria convencional, permitindo gravações mais prolongadas, que permitem a detecção de refluxo ácido e a resposta à terapia. A combinação da impedância com a pHmetria levou a um aumento da sua sensibilidade e especificidade.
A manometria esofágica detecta as duas causas mais comuns de RGE: EEI insuficiente e anormalidades da motilidade esofágica. Por sua vez, o RGE pode conduzir a esofagite de refluxo, detectada pela EDA, devendo ser feita rotineiramente no caso de disfagia, anemia ou perda de peso. Uma sequela a longo prazo do RGE é o desenvolvimento do esófago de Barrett, condição que tem que ser verificada por EDA e biópsia.
Embora a EDA permaneça como uma importante ferramenta para identificação de lesões intraluminais ou mucosas e a pHmetria seja a principal modalidade para a quantificação da exposição ácida esofágica em pacientes não tratados, estes instrumentos clínicos apresentam um valor limitado na avaliação de doentes com sintomas persistentes sob terapia com IBP. A IpH, ajuda a clarificar os mecanismos subjacentes aos sintomas persistentes nestes doentes e permite separar os doentes no qual a persistência dos sintomas resulta do refluxo ácido ou não ácido, daqueles cuja persistência não se encontra relacionada com o refluxo.
Ao invés de um substituto para as técnicas diagnósticas disponíveis actualmente, a IpH deve ser considerada como um complemento para o diagnóstico da DRGE, com excelentes hipóteses de vir a tornar-se o goldstandard para a avaliação dos doentes com sintomas persistentes quando sob terapia com IBP.
