2019/2020
Luís Carlos Pinto dos Santos Pissarra Moutinho
Esquizofrenia e a condição de sem-abrigo
Schizophrenia and homelessness
Mestrado Integrado em Medicina Área: Psiquiatria e Saúde Mental
Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Professora Doutora Celeste Silveira
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Luís Carlos Pinto dos Santos Pissarra Moutinho
Esquizofrenia e a condição de sem-abrigo
Schizophrenia and homelessness
abril, 2020
“(…) Sim, ser vadio e pedinte, como eu sou, Não é ser vadio e pedinte, o que é corrente: É ser isolado na alma, e isso é que é ser vadio,
É ter que pedir aos dias que passem, e nos deixem, e isso é que é ser pedinte. (…)”
Excerto de ”Cruzou por mim, veio ter comigo, numa rua da Baixa”, de Álvaro de Campos
Dedico esta monografia a todas as pessoas em condição de sem-abrigo, particularmente às que sofrem de patologia mental.
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Esquizofrenia e a condição de sem-abrigo
Schizophrenia and homelessness
Luís Moutinho1; Celeste Silveira1,2, PhD
1
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, PORTUGAL 2
Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, PORTUGAL
Morada do autor: Rua João XXIII, n.º 237, 4425-102 Maia E-mail do autor: [email protected]
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Esquizofrenia e a condição de sem-abrigo
Schizophrenia and homelessness
Resumo
Introdução: A esquizofrenia é uma perturbação psicótica grave, incapacitante e crónica.
Muitos doentes vivem na rua, sem apoio médico ou social. O objetivo desta monografia é abordar o impacto de fatores socioeconómicos na esquizofrenia e na condição de sem-abrigo – cuja saúde mental brevemente se caracteriza, particularmente as relações com a esquizofrenia –, e explicitar respostas às necessidades de saúde e sociais dos doentes com esquizofrenia em condição de sem-abrigo.
Materiais e Métodos: Reviu-se 36 artigos obtidos através da pesquisa, via PubMed, dos
termos schizophrenia; schizophrenia spectrum and other psychotic disorders; psychotic
disorders; homeless persons; homeless youth, bem como 10 referências adicionais.
Resultados: Na esquizofrenia interagem fatores de risco genéticos e fatores sociais e
económicos de “derrota social”, como baixo nível socioeconómico e pertença a comunidades imigrantes pequenas e isoladas. Desigualdades de rendimentos, urbanização, encarceramento, exposição precoce a violência e “derrota social” potenciam a condição de sem-abrigo, que tem prevalência aumentada de todas as patologias mentais. As perturbações psicóticas precedem o agravamento das condições socioeconómicas individuais, a esquizofrenia e a condição de sem-abrigo agravam-se mutuamente e a urbanicidade piora ambas. A “remediação urbana” pode atenuar a psicose em meio urbano.
Discussão: Apoiar agregados familiares pobres a nível habitacional, económico e de
cuidados de saúde previne a condição de sem-abrigo. Programas de promoção e prevenção incluem a Saúde Mental na redução de desigualdades e promoção da recuperação e integração de pessoas em condição de sem-abrigo. Pessoas sem-abrigo com perturbações psicóticas beneficiam de intervenções integradas, abrangendo simultaneamente as suas necessidades de saúde e sociais. A habitação estável é essencial a um tratamento eficaz da patologia mental grave, proporcionando a abordagem Housing
First, em sem-abrigo com esquizofrenia, maiores adesão terapêutica, estabilidade
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Abstract
Introduction: Schizophrenia is a severe, disabling and chronic psychotic disorder. Many
patients live on the streets, without any medical or social support. Our aim was to assess how schizophrenia and homelessness are socioeconomically impacted, briefly characterize the homeless’ mental health, namely the relationships between their condition and schizophrenia, and assess some health and social interventions for schizophrenia patients who are homeless.
Materials and Methods: We reviewed 36 articles in PubMed using the following keywords: schizophrenia; schizophrenia spectrum and other psychotic disorders; psychotic disorders; homeless persons; homeless youth, as well as 10 additional references.
Results: In schizophrenia, genetic risk factors interact with social and economic factors of
“social defeat”, such as having a low socioeconomic status and belonging to a small and isolated immigrant community. Income inequalities, urbanization, incarceration, precocious exposure to violence and “social defeat” foster homelessness. All mental illnesses are more prevalent in the homeless. Psychotic disorders precede the deterioration of the individual’s socioeconomic conditions. Schizophrenia and homelessness have mutual detrimental effects, and both are worsened by urbanicity. “Urban remediation” may attenuate urban-related psychosis.
Discussion: Housing, economic and health support of poor households prevents
homelessness. Promotion and prevention programs include Mental Health in the reduction of inequalities and the promotion of recovery and integration of the homeless. Homeless people with psychotic disorders benefit from integrated interventions addressing both their health and social needs. Stable housing is essential to the effective treatment of severe mental illnesses, Housing First providing higher therapeutic adherence, housing stability and continuity of care, and reduced psychiatric admissions, as well as better cost-effectiveness.
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Introdução
As perturbações psicóticas constituem um grupo de síndromes clínicas1 que se
caracterizam por delírios e alucinações2 – os principais sintomas psicóticos1 –, pensamento
e/ou discurso desorganizado, atividade motora marcadamente desorganizada ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos.2 Distinguem-se pela duração, sintomas
predominantes, relação entre os sintomas psicóticos e eventuais perturbações do humor, e causas subjacentes.1
A esquizofrenia não tem etiologia conhecida,3 sendo o paradigma das perturbações
psicóticas idiopáticas.1 É grave e altamente incapacitante,4 com uma prevalência ao longo
da vida entre 0,30% e 0,87%.1 De início típico entre o fim da segunda e a terceira décadas
de vida, e com seis ou mais meses de duração, tem um diagnóstico clínico, sem marcadores externos de diagnóstico,1 com sintomas positivos (delírios e alucinações),
sintomas negativos (embotamento afetivo, anestesia afetiva, perda das funções conativas, abulia, avolição, défices comunicacionais, apatia), bem como deterioração progressiva das funções mentais, desorganização do pensamento e do comportamento, défices cognitivos, perturbações do humor e do movimento.3 Pode encarar-se estes grupos de sinais e
sintomas como dimensões, que podem variar entre doentes e ao longo da evolução clínica de cada doente.3 A esquizofrenia evolui por estágios, desde o pré-mórbido, com sintomas
inespecíficos ou escassos, até ao crónico ou residual.1 Apresenta evolução clínica
crónica,3,4 com surtos sem remissão completa.3 Em alguns doentes, os sintomas seguem-se
a défices cognitivos, socioafetivos, motores e de desenvolvimento da linguagem que se manifestam desde a primeira infância, sendo a esquizofrenia, nesta forma, uma perturbação do neurodesenvolvimento.4
Por força destes défices e das dificuldades que acarreta, muitas das pessoas que sofrem de patologia mental e, em particular, esquizofrenia, tornam-se indigentes, vivendo na rua sem qualquer tipo de apoio médico ou social.
Ser sem-abrigo é não ter, mais do que uma casa, um local que transmita segurança, identidade, proteção, felicidade e estabilidade – um lar.5 Experiência altamente emocional e
pessoal, toca aspetos existenciais.5 Não existe, com efeito, uma definição única mundial de
“sem-abrigo”,6 antes várias definições e categorias.7 Abordagens mais abrangentes
designam como homeless ou homelessness pessoas ou famílias7,8 sem habitação estável,
permanente7-9 e adequada,7,10 ou sem meios, capacidade e perspetivas imediatas de
adquiri-la,7 podendo ser, num espetro de gravidade crescente,11 pessoas com habitação
5 de amigos,8,10,11 abrigos de emergência ou temporários,7,8,10 habitação assistida,10
missões,13 comunidades terapêuticas,8 habitação transitória para doentes com patologia
mental,8 prisões,8 até pessoas que vivem em carros, parques, passeios, edifícios
abandonados,8 ou nas ruas.10 Segundo outras abordagens, mais restritivas, homeless é
apenas quem vive em abrigos temporários7,12,14 – sub-categoria “sem-casa” (houseless)12 –
ou nas ruas,7,8,12 sendo neste caso da sub-categoria “sem-teto” (rooflessness),12,15 que, no
Reino Unido,8 recebe a designação de rough sleepers se for de livre vontade do indivíduo.7
As abordagens norte-americana,16 europeia17 e portuguesa18 são abrangentes, embora não
haja uma abordagem europeia única.19 Estima-se que nos Estados Unidos da América
(EUA), em qualquer noite de Janeiro de 2019, havia 567715 pessoas sem-abrigo (17 casos em cada 10000 habitantes).20 Devido à heterogeneidade das definições de “sem-abrigo” na
Europa, não se conhece uma estimativa continental, apenas estimativas nacionais.19
Estima-se que havia 153860 sem-abrigo na Turquia em 2018, e 52000 na Alemanha em 2016.19 Em França, em 2015 havia 132000 pessoas a viver em habitações temporárias.19
Quanto ao Reino Unido, em 2018 havia 5711 pessoas sem-teto, e em 2018-2019 havia 97469 pessoas a viver em estruturas residenciais para sem-abrigo.19 Já em Itália, em 2014
havia 94206 sem-abrigo.19 Relativamente a Portugal, estimativas apontam para 12931
sem-abrigo em 2018.19
Neste artigo de revisão pretende-se, inicialmente, abordar o impacto de fatores sociais e económicos na esquizofrenia e na condição de sem-abrigo. A seguir, e após uma breve caracterização da saúde mental das pessoas sem-abrigo, pretende-se colocar o enfoque nas relações entre a esquizofrenia e essa condição. A abordagem ao conceito de “sem-abrigo” será sempre a mais abrangente possível. Por fim, na discussão pretende-se explicitar o que está a ser feito para responder às diferentes necessidades, de saúde e sociais, dos doentes com esquizofrenia em condição de sem-abrigo.
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Métodos
Elaborou-se esta monografia recorrendo a artigos obtidos através da pesquisa, na base de dados MedLine, via PubMed, dos seguintes termos: schizophrenia; schizophrenia
spectrum and other psychotic disorders; psychotic disorders; homeless persons; homeless youth. Restringiu-se a pesquisa a artigos publicados desde 1/1/2001, inclusivé, em Inglês ou
Português e com texto completo disponível.
Desta forma, foram obtidos 122 artigos. Da leitura do título e/ou resumo de todos resultou a exclusão de 86, tendo os restantes sido lidos integralmente. Incluiu-se ainda artigos não obtidos através desta pesquisa, nomeadamente alguns que constavam nas listas de referências dos artigos selecionados e cujo conteúdo se considerou adequado aos subtemas abordados, e outros com atualidade e relevância para o mesmo efeito.
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Resultados
O impacto de fatores sociais e económicos na esquizofrenia
A saúde das populações é influenciada pela pobreza,21,22 desigualdades
socioeconómicas21 – classes sociais mais elevadas têm geralmente melhor saúde23 –,
exclusão social, discriminação, racismo, que são componentes da violência estrutural.21 Isto
está bem patente na área da saúde mental,22 nomeadamente na esquizofrenia. De facto,
não obstante a sua forte base biológica, esta doença pode ser influenciada, em todo o seu curso, por fatores sociais,3,21,23 económicos e políticos,21 como as migrações e a
urbanicidade,3 podendo o ambiente urbano ser também fator prejudicial para a recuperação
dos doentes.24 Reciprocamente, a esquizofrenia tem um impacto muito significativo e
duradouro nas dimensões social e económica dos doentes, para além da pessoal.3,4 As
perturbações psicóticas aumentam o risco de tentativa de suicídio (prevalência ao longo da vida de 34,5%),1 de exercício de violência sobre terceiros (aumento das odds, em relação à
população geral, de 49% a 68%),1 de vitimização por terceiros,15 de abuso de substâncias
(prevalência ao longo da vida de 74%),1 de desemprego15 e de condição de sem-abrigo1,15
(prevalência anual de 5%).1 A prevalência da condição de sem-abrigo pode estar
subestimada nos doentes que cumulativamente vivem na rua e têm maior mobilidade ou mais sintomas negativos.15
Um baixo nível socioeconómico pode ser consequência21 e fator de maior incidência
de esquizofrenia,23 de maior precocidade de sintomas e de tratamento mais tardio,
condicionando maior gravidade e piores resultados terapêuticos.21 Pelo menos noventa por
cento das pessoas com patologia mental nos países de baixo e médio rendimento per
capita (RPC) não recebem cuidados de saúde adequados22; no entanto, os países de baixo
RPC apresentam melhores resultados terapêuticos na esquizofrenia do que os países de alto RPC.21,23
Na Europa, está descrito um maior risco de esquizofrenia em não nativos do continente,25 e nos seus filhos,23,25 comparativamente aos nativos.25 Imigrantes
afroamericanos no Reino Unido, das Caraíbas21,23 ou de outras regiões,23 têm risco de
esquizofrenia seis21 a sete23 vezes superior ao da população caucasiana nativa.21,23 Este
risco é, em imigrantes asiáticos, cerca de três vezes superior ao da população britânica caucasiana,23 sendo que, na Holanda, imigrantes do Suriname21 apresentam maior risco de
esquizofrenia do que a população holandesa.21,23 O risco de esquizofrenia varia
inversamente com o tamanho das comunidades imigrantes, e diretamente com o seu isolamento.21,23
8 O impacto de fatores sociais na esquizofrenia poderá também residir na má experiência social destes doentes, num processo condicionado pela cultura dos países ocidentais23 e pela maior densidade populacional,24 chamado “derrota social”.23 Interações
sociais humilhantes levam a sentimentos de fracasso, alienação, desmoralização e desamparo, ativando emocionalmente o estigma dos doentes.23 Quando crónica, pode
ativar o sistema dopaminérgico mesolímbico, desencadeando esquizofrenia em indivíduos mais suscetíveis geneticamente.23 O maior risco de esquizofrenia em comunidades
imigrantes mais pequenas e menos integradas pode explicar-se pelo seu menor capital social,21,23 que leva a “derrota social”.23
Não convém, neste contexto, escamotear a importância dos fatores biológicos na esquizofrenia, cuja interação com os fatores sociais e económicos resultam nas complexas síndromes clínicas tão devastadoras.
Os sintomas psicóticos parecem resultar de alterações da neurotransmissão nas vias glutamatérgicas e dopaminérgicas, com aumento da estimulação pós-sináptica.1 A
esquizofrenia parece dever-se fortemente a fatores genéticos, sendo a hereditariedade muito importante.1,4 É marcadamente poligénica, e o risco de desenvolvê-la parece resultar
da interação entre variações genéticas comuns, de pequeno efeito individual, e variações genéticas raras com grande penetrância,4 como a microdeleção do cromossoma
22q11.2.1,3,4 Desta interação resulta a disrupção do desenvolvimento, plasticidade e função
sinápticas, e do neurodesenvolvimento.4 Recentemente, Onwordi et al. apresentaram, pela
primeira vez, provas in vivo de disfunção sináptica na esquizofrenia, indo ao encontro de dados pós-mortem que já a sugeriam.26 Também variações genéticas relacionadas com o
Complexo Major de Histocompatibilidade e o Complemento se relacionam com risco de desenvolvimento de esquizofrenia,1,4 por causarem alterações no pruning sináptico, com
consequências nos circuitos neuronais formados e suas funções.1,4 Fatores ambientais
pré-natais, como infeções maternas, toxicidade de fármacos e défices nutricionais, bem como complicações do parto ou traumas pós-natais, podem interagir com fatores genéticos, com risco aumentado de perturbações psicóticas.1 Em suma, a esquizofrenia parece resultar
maioritariamente de anomalias da plasticidade sináptica, da conectividade cerebral e do neurodesenvolvimento.3
O impacto de fatores sociais e económicos na condição de sem-abrigo
A população sem-abrigo tem pior saúde e maior morbilidade do que a população geral.12,27 A hepatite C é a doença infecciosa mais prevalente, e a tuberculose aquela que
9 mais aumentada está em relação à população geral.12 As lesões não voluntárias, como
quedas, lesões pelo frio, queimaduras, envenenamento, agressões, traumatismo craniano, são mais prevalentes do que na população geral12 e na população pobre com habitação.8,12
Há maior prevalência7 e maior precocidade12 de doenças do envelhecimento, como
problemas funcionais, de visão, incontinência urinária, depressão e fragilidade, na população sem-abrigo em relação à população geral.12 Os sem-abrigo apresentam maior
morbilidade por doenças cardiovasculares7,8,12 e metabólicas, pior controlo da
hipertensão7,12 e da diabetes7,12 do que a população geral, e prevalência de enfarte agudo
do miocárdio provavelmente subestimada.12 Neles, o tabagismo é, nos EUA, de 68% a 80%
- quatro vezes superior à população geral -, provocando alta prevalência de doença cardíaca prematura, doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro.12
Há ainda maior prevalência de todas as patologias mentais, bem como mais patologia dual – coexistência de patologia mental e de perturbação por uso de substâncias –, do que na população geral.12 A esperança de vida da população sem-abrigo é inferior à da
população geral,8 com um rácio de mortalidade entre duas a cinco vezes superior.12 A
mortalidade nos sem-abrigo é maior nos jovens do que nos idosos, sendo nos primeiros principalmente por doenças infecciosas, suicídio, sobredosagem acidental por substâncias e homicídio,12 e nos segundos maioritariamente por causas semelhantes às da população
geral,8,12 embora muito mais precoces.12
A condição de sem-abrigo está correlacionada com etnia não-caucasiana,28 minorias
étnicas,29 sexuais7 e idade avançada,28 sendo esta preditora de maior duração da
condição.5,7 Se, até à década de 1980, os aumentos desta condição acompanharam as
várias recessões económicas, a partir daí passaram a ocorrer em tempos prósperos e de boa disponibilidade habitacional.5 Apesar disso, são associados a fatores estruturais como
desemprego,5,10,29 diminuição do número de casamentos,5 cortes nos subsídios,5,12,29
desmantelamento dos bairros pobres,5 imigração,29 surgimento da forma crack da cocaína,5
e urbanização.22 Fatores individuais de vulnerabilidade social, como pobreza,12 patologias
físicas e mentais,29 adições,29 quebra de relacionamentos,10 despejo,10 solidão,29 perda de
apoios sociais,29 encarceramento,12,30 interagindo com aqueles, contribuem para esta
condição.12,29
Países com maior desigualdade de rendimentos têm mais pessoas em condição de sem-abrigo.12 As desigualdades de rendimentos reduzem a classe média, pressionam as
populações vulneráveis e aumentam aquela condição.5 A crescente urbanização aumenta
as desigualdades,22 os preços da habitação nos centros urbanos12,22 e a erosão das redes
10 perda dos relacionamentos e da habitação anteriores, e discriminação na procura de habitação, tem o mesmo efeito.30 Por outro lado, a exposição a situações adversas,12 como
a violência, durante a infância, pode introduzir no auto-conceito o desamparo aprendido, e desenvolver formas de interação com os outros predisponentes a exploração.5 Abuso
sexual na infância aumenta o risco de fuga de casa, via frequente para a condição de sem-abrigo.5 Interações sociais e discurso público, quando perpetuam esterótipos,
estigmatização e marginalização, culpando os sem-abrigo pela sua condição e afastando-os do espaço público, podem promover e manter a sua condição, numa experiência de “derrota social” semelhante à das pessoas com patologia mental.5,23
Há cada vez mais jovens entre a população sem-abrigo nos EUA.5 A condição de
sem-abrigo entre os jovens está relacionada com a quebra de relacionamentos familiares,10
conflitos e vitimização familiares,12 convivência com pai ou mãe adotivos,10 habitação
insegura,10 abandono dos serviços de acolhimento infantil10,12 e orientação sexual
não-heterossexual.12 A exposição durante a infância a violência física, sexual, nas relações
íntimas ou doméstica é um preditor de condição de sem-abrigo posterior.5,12 O consumo de
drogas e/ou álcool tem grande influência na passagem dos jovens à condição de sem-abrigo, podendo ser causa de conflitos familiares que culminam na saída do jovem de casa, ou consequência daqueles, com o mesmo desfecho, ou da própria condição de sem-abrigo, quando já atingida.5 Ter sido sem-abrigo na infância ou juventude associa-se a ter a mesma
condição mais tarde.10
Os idosos sem-abrigo podem tê-lo sido sempre, ou, cada vez mais frequentemente, ter passado a essa condição apenas nesta fase da sua vida.7 A perda da habitação, a
violência doméstica, a morte do cônjuge, de um parente ou amigo próximo que prestavam apoio parecem ter particular peso neste processo.7
O movimento de desinstitucionalização, iniciado na década de 1960, que, refletindo um novo paradigma no tratamento das patologias mentais, resultou na saída dos pacientes das grandes instituições psiquiátricas para estruturas de assistência a nível local,5,22,23,31-34 é
apontado como fator de aumento do número de sem-abrigo,22 particularmente de
sem-abrigo com patologias mentais.31,33
Condição de sem-abrigo e saúde mental
A prevalência de patologias mentais nas pessoas sem-abrigo é alta,35 maior do que
na população geral,12,21 e aumenta com o envelhecimento.7 Nos EUA, cerca de um quarto
11 recebendo, na sua maioria, tratamento regular.32 As patologias mentais mais prevalentes
nos sem-abrigo dos países de alto RPC são a perturbação de stress pós-traumático – 38% a 53%12 (população geral: 2% a 3%12) –, as dependências do álcool – 37,9%31 (população
geral: 4% a 16%12) – e das drogas – 24,4%31 (população geral: 2% a 6%12) –, as
perturbações da personalidade – 23,1%31 (população geral: 5% a 10%12) –, as perturbações
psicóticas – 12,7%31 (população geral: 1%12) e a perturbação depressiva major – 11,4%31
(população geral: 2% a 7%12). Durante 2014, em oito estados norte-americanos, os três
motivos mais frequentes de recurso ao Serviço de Urgência (SU), com subsequente internamento, por sem-abrigo com patologias mentais, foram a esquizofrenia e outras perturbações psicóticas, a perturbação depressiva ou bipolar e as perturbações relacionadas com o álcool.35
A patologia dual é mais prevalente nos sem-abrigo, variando de 58% a 65%,12 do que
na população geral, onde é inferior a 1%.12 Associa-se a sintomas mais complexos,
diagnóstico mais difícil e pior insight.28 Afeta o acesso aos cuidados de saúde, levando a
mais recursos ao SU,12 e a prestação de cuidados.21
A prevalência de patologias mentais em sem-abrigo jovens – entre os 16 e os 24 anos – de países de alto RPC varia entre os 48,4% e os 98%, e é superior à dos jovens da população geral,10 sendo as mais prevalentes a perturbação de conduta, perturbação
depressiva major, perturbações psicóticas, perturbação bipolar, ideação ou comportamento suicidas, perturbação de stress pós-traumático e perturbação de défice de atenção/hiperatividade.10
Relações entre a esquizofrenia e a condição de sem-abrigo
A condição de sem-abrigo está no extremo da escala da pobreza e da insegurança económica.29 Segundo a hipótese da seleção social, se pessoas já desfavorecidas
socioeconomicamente pela sua patologia mental tiverem um evento adverso na vida, socioeconómico ou de outra natureza, podem passar à condição de sem-abrigo.29 De facto,
as perturbações psicóticas podem condicionar menor resiliência e mediar uma regulação não adaptativa das emoções que leve ao afastamento das estruturas de apoio social.36 Por
outro lado, uma infância e adolescência com grandes variações no local de residência é um fator de risco para esquizofrenia e para estabelecimento de relações menos estáveis com os outros e com o local de habitação.24
Apesar de as patologias mentais graves e a condição de sem-abrigo partilharem vários fatores de risco socioeconómicos e vivenciais,29 as primeiras,29,31 incluindo as
12 perturbações por uso de álcool e drogas,12,37 aumentam o risco de passagem àquela
condição12,29,37 e a sua duração.12,31 A relação temporal observada entre as perturbações
psicóticas e a condição de sem-abrigo indica que a deterioração da saúde mental precede o agravamento das condições socioeconómicas do indivíduo – hipótese da seleção social.29
Estima-se que a prevalência da esquizofrenia na população sem-abrigo é de 10,29%.6
Doentes com perturbações psicóticas e patologia dual e perturbação da personalidade antissocial têm maior risco de condição de sem-abrigo,8 sendo que défices cognitivos
associam-se a uma condição mais duradoura, por causarem mais desemprego e piores relações sociais.38
A condição de sem-abrigo impacta negativamente a saúde dos doentes com esquizofrenia,25 podendo condicionar, na esquizofrenia, níveis mais altos de dor física não
adequadamente tratada, acompanhando a tendência de as queixas físicas serem menos tratadas em doentes com patologia mental grave do que na população geral.39 Também as
perturbações psicóticas têm várias consequências negativas para as pessoas sem-abrigo, podendo o pensamento paranóide levar à perpetuação da sua condição.36
Prevê-se que, até 2050, a população urbana aumente dois terços, principalmente na Ásia e em África.22 Comparativamente às zonas rurais, as zonas urbanas, particularmente
as mais desorganizadas, populosas e com acesso escasso a espaços verdes, têm maior prevalência de doenças mentais,22 tendo os primeiros episódios psicóticos mais alucinações
e depressão em zonas de maior densidade populacional.24 Nos países de alto RPC,24 o
risco de esquizofrenia é maior em quem nasce, e vive mais tempo na infância, em ambiente urbano.21-24 Já nos países de baixo e médio RPC, há maior prevalência de esquizofrenia
nas zonas rurais.22,24
Uma urbanização rápida e desorganizada acentua as desigualdades sociais e a habitação precária, causa mais condição de sem-abrigo, solidão, e pior saúde, incuindo a saúde mental.22 A dificuldade em estabelecer e manter relações com significado é
consequência da urbanicidade22; uma resposta não adaptativa à mesma pode aumentar o
risco de esquizofrenia.21 Também interações entre a complexidade do ambiente construído,
os obstáculos à mobilidade e as dificuldades nas relações sociais poderão desencadear stress urbano, potenciando psicose em indivíduos suscetíveis.24 Num círculo vicioso, esta
pode tornar o ambiente urbano gerador de maior stress, impedindo interações positivas com ele.24 A “remediação urbana” ajuda doentes com psicose em meio urbano.24 Um ambiente
construído com espaços públicos inclusivos, espaços verdes – que, ao diminuírem o stress e facilitarem interações sociais, diminuem o sofrimento mental22 e o risco de esquizofrenia24
13 –, e habitação acolhedora e segura, permite interações mais positivas com a cidade.24
Atividades cativantes e não fatigantes, como visitas a museus, ajudam a recuperação psicológica.24 Grupos de caminhadas ajudam os doentes a planear os percursos urbanos e,
proporcionando melhores resistência aos estímulos, mobilidade, acesso a locais de recuperação psicológica e interação social,24 podem ser pedras angulares da “remediação
14
Discussão
As doenças mentais graves são as que mais anos de vida com incapacidade provocam.32 No entanto, obstáculos de ordem económica ao seu tratamento implicam
menor acesso a cuidados de saúde primários34 e altas prematuras.32 O início mais tardio do
tratamento pelos doentes de baixo nível socioeconómico, com esquizofrenia, deve-se frequentemente à sua maior tolerância aos sintomas e diferente acesso aos cuidados de saúde.21 Por outro lado, os melhores resultados terapêuticos dos países de baixo RPC na
esquizofrenia podem dever-se à inclusão da perturbação psicótica breve no conceito de esquizofrenia, à não consideração da atividade alucinatória como parte dele, e a outros motivos culturais, sem causalidade estabelecida.23 Adicionalmente, o “fenómeno do
migrante saudável” nos países de baixo e médio RPC,22 juntamente com a variação
geográfica dos fatores protetores e provocadores da doença,24 poderá explicar que apenas
nos de alto RPC o ambiente urbano se associe a maior risco de esquizofrenia. Não deve generalizar-se, pois, os resultados dos países de alto RPC, e mais investigação nos de baixo e médio RPC é necessária.22
Uma abordagem estigmatizante à patologia mental acarreta a “derrota social” dos doentes.23 Uma abordagem tendencialmente normalizadora, diminuindo o estigma, pode,
por sua vez, condicionar tratamentos menos eficazes e pior recuperação.32 Assim, uma
abordagem intermédia entre ambas será melhor.32
Uma estratégia semelhante relativamente à condição de sem-abrigo será, eventualmente, também a mais indicada. Como referido, ser sem-abrigo espelha não apenas privação material, mas também emocional. Procurámos, assim, usar a expressão “condição de sem-abrigo”, ao invés de “situação de sem-abrigo”.
A prevenção desta condição passa por melhorar fatores que, direta ou indiretamente, afetam a saúde, a estabilidade e o bem-estar de agregados familiares pobres, atuando a níveis como a distribuição de rendimentos, habitação, emprego, educação,29 e facultar
acesso a cuidados de saúde primários adaptados,40 atenção às famílias com jovens em
risco de passagem à condição de sem-abrigo5 ou com idosos, particularmente com défices
cognitivos, em risco de perder o cônjuge, cuidador ou a habitação,12 deteção precoce de
patologias mentais12 e intervenção no abuso de substâncias,40 acomodação temporária
pós-alta hospitalar,40 e acesso a cantinas e habitação sociais.5
Pessoas sem-abrigo com perturbações psicóticas reúnem dois problemas que, sem intervenções adequadas, tendem a agravar-se mutuamente.25 Assim, as intervenções nesta
15 população particular devem ser integradas, abrangendo ao mesmo tempo as suas necessidades de saúde e sociais.31
No que toca às necessidades de saúde, a Organização Mundial de Saúde exorta os seus estados-membros a minorarem a condição de sem-abrigo,41 estando a Saúde Mental
incluída, através do Programa Nacional para a Saúde Mental 201742 e do Plano Nacional de
Saúde Mental 2007 – 2016, na sua extensão até 2020,43 em medidas de apoio a este grupo
vulnerável.44 Há estratégias de saúde pública, tais como programas de promoção e
prevenção, que incorporam conceitos como saúde mental positiva, bem-estar e recuperação, nomeadamente de pessoas vítimas de desigualdades a nível dos fatores de risco e nos acessos aos cuidados de saúde mental, como é o caso das pessoas em condição de sem-abrigo.43 Fazem-no ajudando-as a encontrar serviços, tratamentos e
outros apoios em combinação ótima, e minorando a discriminação através da diminuição de barreiras à sua participação no trabalho, na educação e na vida social.43 Urge, em Portugal,
uma estratégia integrada e coordenada para a promoção e prevenção em saúde mental, que substitua as iniciativas isoladas que têm sido desenvolvidas neste campo e que, assim, tenha um muito maior impacto na saúde mental e no bem-estar das populações.43
Quanto às necessidades sociais, elas perpassam e interagem com as necessidades de saúde. De facto, um teto e um ambiente habitacional estável são, para além de um direito humano, condições essenciais para a saúde e o bem-estar dela decorrente.9 Por
outro lado, uma das questões mais prementes em pessoas sem-abrigo com esquizofrenia é a dificuldade de acesso a tratamento psiquiátrico consistente e a apoios na aquisição e na adesão à terapêutica medicamentosa.25 A não posse de habitação acessível e segura por
parte de pessoas com patologia mental grave é uma barreira à adesão terapêutica e à participação na vida comunitária, sendo a estabilidade habitacional essencial para o tratamento adequado daquele tipo de patologia.30 Neste sentido, a abordagem Housing First
– atribuição imediata de habitação, com serviços de apoio, a sem-abrigo com patologia mental grave, não condicionada ao cumprimento do tratamento45 – tem resultado, em
doentes sem-abrigo com esquizofrenia, em maior adesão à terapêutica antipsicótica,46
habitação mais estável, maior continuidade de cuidados e menos internamentos psiquiátricos.45 Adicionalmente, a atribuição de habitação a esta população implica menos
custos para a sociedade do que os associados à continuidade da sua condição.30
Em suma, abordagens que promovam o uso de forma integrada, por parte da pessoa sem-abrigo com esquizofrenia, de uma gama de serviços que respondam às suas necessidades de saúde física, mental, e sociais, melhoram os seus indicadores em todos estes domínios.21
16 A generalização dos resultados apresentados nesta monografia está limitada pela heterogeneidade significativa entre os vários estudos – nos seus objetivos, metodologias, definições de “sem-abrigo”, localização geográfica, instrumentos de diagnóstico das patologias mentais e taxas de dropout –, associada à escassez de estudos em países de baixo e médio RPC e de estudos longitudinais.
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Agradecimentos
Quero expressar o meu agradecimento à Professora Doutora Celeste Silveira por ter aceitado orientar esta monografia, e pela disponibilidade e encorajamento transmitidos ao longo da sua elaboração.
Agradeço profundamente aos meus pais e avós, pelo apoio, a todos os níveis, que me conseguiram dar.
Agradeço à minha namorada, Marta, pelo incitamento decisivo para iniciar este segundo percurso universitário, bem como pelo carinho e compreensão que me conseguiu dar durante o mesmo.
Por fim, agradeço a todos quantos, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, me ajudaram nesta caminhada. Destaco particularmente as minhas colegas e amigas Ana Catarina Nascimento, Isabel Silva, Micaela Gregório e Patrícia Costa, a quem desejo as maiores felicidades pessoais e profissionais.
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Referências
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Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa
Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines
Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA Acta Med Port 2016, 30 dezembro 2016
NORMAS PUBLICAÇÃO
1. MISSÃO
Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões.
Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clí-nicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afec-tam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país.
2. VALORES
Promover a qualidade científica.
Promover o conhecimento e actualidade científica. Independência e imparcialidade editorial.
Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social.
3. VISÃO
Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional.
Promover a publicação científica da mais elevada quali-dade privilegiando o trabalho original de investigação (clíni-co, epidemiológi(clíni-co, multicêntri(clíni-co, ciência básica).
Constituir o fórum de publicação de normas de orienta-ção.
Ampliar a divulgação internacional.
Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa”
4. INFORMAÇÃO GERAL
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5. CRITÉRIO DE AUTORIA
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7. CONFLITOS DE INTERESSE
O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho.
Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explici-tamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.
Se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um re-levante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor.
8. CONSENTIMENTO INFORMADO e APROVAÇÃO ÉTICA
Todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotogra-fias e vídeos deverão assinar um formulário de consenti-mento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito (modelo disponível em http://www.actamedica- portuguesa.com/info/consentimento_informado_do_doen-te.doc).
A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omis-são de dados ou a apresentação de dados menos específi-cos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitare-mos a alteração de quaisquer dados.
Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição de acordo com a de-claração de Helsínquia.
9. LÍNGUA
Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em por-tuguês e em inglês.
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10. PROCESSO EDITORIAL
O autor correspondente receberá notificação da recep-ção do manuscrito e decisões editoriais por email.
Todos os manuscritos submetidos são inicialmente re-vistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manus-critos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem sub-metidos para publicação noutros locais.
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, exter-nos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou re-jeição. Na avaliação, os artigos poderão ser:
a) aceites sem alterações;
b) aceites após modificações propostas pelos consulto-res científicos;
c) recusados.
Estipula-se para esse processo o seguinte plano tem-poral:
• Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.
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• No prazo máximo de quatro semanas, o revisor de-verá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira deci-são que poderá incluir a aceitação do artigo sem modifica-ções, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo.
Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modifica-ções recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá no prazo máximo de vinte dias, carregar na plataforma electrónica da Acta Médica Portuguesa uma versão revista do artigo, com as alterações inseridas destacadas com cor diferente, bem como um novo Documento Suplementar respondendo a todas as questões colocadas.
• O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a deci-são sobre a nova verdeci-são: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes
da primeira revisão.
• Caso o manuscrito seja reenviado para revisão exter-na, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.
• Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou vol-tar a solicivol-tar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos. • No caso da aceitação, em qualquer das fases ante-riores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o ar-tigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quais-quer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alte-rações a dados de tabelas ou gráficos, altealte-rações de fundo do texto, etc.
• Após a resposta dos Autores, ou na ausência de res-posta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.
• Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a pré-via autorização dos respectivos autores para dar cumpri-mentos às normas que regem os direitos de autor.
11. PUBLICAÇÃO FAST-TRACK
A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publi-cação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portu-guesa para o Fast-Track.
a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actame-dicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando clara-mente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular;
b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos au-tores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informa-ções necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa.
c) O Gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 ho-ras, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. Se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de re-visão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão.
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NORMAS PUBLICAÇÃO fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias
úteis.
e) Se o manuscrito for aceite para publicação, o objecti-vo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação.
12. REGRAS DE OURO ACTA MÉDICA PORTUGUESA
a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores.
b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário.
c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos.
d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes asso-ciados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial.
f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões.
g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões edi-toriais.
i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de tra-balho submetido e adequação à revista.
j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores.
k) As razões para rejeição imediata sem peer review ex-terno são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou espe-culativo; informação desactualizada.
l) Todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados pa-drões éticos.
m) Todas as partes envolvidas no processo de peer re-view devem declarar qualquer potencial conflito de interes-ses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente.
13. NORMAS GERAIS ESTILO
Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of Style”, 10th ed. e/ou “Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. Geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os auto-res gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico.
Os componentes do manuscrito são: Página de Título, Resumo, Texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. Inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título.
Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados in-cluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PDF.
SUBMISSÃO
Os manuscritos devem ser submetidos online, via “Sub-missão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlineSubmissions.
Todos os campos solicitados no sistema de submissão
online terão de ser respondidos.
Após submissão do manuscrito o autor receberá a con-firmação de recepção e um número para o manuscrito.
Na primeira página/ página de título:
a) Título em português e inglês, conciso e descritivo
b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, institui-ção, cidade, país)
c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a rea-lização do trabalho
d) Morada e e-mail do Autor responsável pela corres-pondência relativa ao manuscrito
e) Título breve para cabeçalho
Na segunda página
a) Título (sem autores)
b) Resumo em português e inglês. Nenhuma
informa-ção que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). Um máximo de 5
Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta
no Medical Subject Headings (MeSH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo.
Na terceira página e seguintes: Editoriais:
Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. Serão comentários sobre tópicos actuais. Não de-vem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não pre-cisam de resumo.
Perspectiva:
Artigos elaborados apenas por convite do Conselho
Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medici-na, ligação à sociedade, epidemiologia, etc.
