Trabalhos

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Eixo 8 – Direito dos Pacientes

Internação compulsória à luz dos Direitos Humanos dos Pacientes

Aline Albuquerque 1

RESUMO: Este artigo tem como objetivo analisar a adequação da internação compulsória, prevista na Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, conhecida como a “Lei da Reforma Psiquiátrica”, à luz dos Direitos Humanos dos Pacientes. Trata-se de pesquisa documental baseada na produção institucional de organismos e agências internacionais com o objetivo de concorrer para o balizamento da atuação dos Estados quanto à restrição de liberdade e autonomia das pessoas com transtornos mentais ou de pessoas com deficiência mental ou intelectual. Observa-se, na esfera internacional, a presença atual de profundo debate sobre a vedação ou não de qualquer internação involuntária a partir do advento da CIDPD. Por outro lado, constata-se que não há nenhuma alusão nos documentos e na jurisprudência internacional à internação compulsória como medida de saúde mental. Conclui-se que a única interpretação aceitável acerca da internação compulsória prevista na Lei nº 10.216, de 2001, é a de que se restringe à pessoa condenada com pena de reclusão e declarada inimputável; a outra interpretação, a de que a internação compulsória pode ser determinada pelo juiz sem crime, é frontalmente violadora dos direitos humanos.

Palavras-chave: direitos humanos; saúde mental; internação compulsória.

Introdução

A Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, conhecida como a “Lei da Reforma Psiquiátrica”, tendo em conta o momento histórico de sua aprovação, constitui avanço no tratamento das pessoas com transtornos mentais ou de pessoas com deficiência mental ou intelectual (1). A Lei citada prevê duas espécies de internação sem o consentimento do paciente, a involuntária, determinada por médico, e a compulsória, pelo juiz. Sendo assim, este artigo tem como objetivo analisar a adequação da internação compulsória, prevista na Lei citada, sob a ótica dos Direitos Humanos dos Pacientes (2). Embora se revele importante o exame da internação involuntária, como categoria de institucionalização internacionalmente reconhecida, em razão do recorte feito, o foco recairá tão somente sobre a internalização compulsória, inexistente no plano internacional como medida de cuidado em saúde ou como “um recurso que deveria ser a última estratégia de cuidado” (3). Em consequência, as colocações feitas neste artigo dizem respeito à internação

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involuntária, as quais serão empregadas posteriormente na análise da medida compulsória.

Os Direitos Humanos dos Pacientes são um ramo do Direito Internacional dos Direitos Humanos, que abarcam o conjunto de convenções, pactos, declarações internacionais em matéria de direitos humanos aplicados aos cuidados em saúde; e a jurisprudência internacional correlata (4). Os Direitos Humanos dos Pacientes conferem especial atenção às pessoas com transtornos mentais em razão da sua persistente estigmatização e da sua submissão histórica a condições desumanas e degradantes. Atualmente, no plano internacional, o tema da internação involuntária de pacientes com transtornos mentais e de pessoas com deficiência mental ou intelectual é extremamente controverso (5), isto é, verificam-se duas posições sobre a temática: uma vertente aceita a internação involuntária se determinadas condições específicas forem atendidas; e a outra vertente considera tal tipo de internação contrária aos direitos humanos.

Metodologia

Trata-se de pesquisa documental baseada na produção institucional de organismos e agências internacionais com o objetivo de concorrer para o balizamento da atuação dos Estados quanto à restrição de liberdade e autonomia das pessoas com transtornos mentais. Sendo assim, foram utilizados os seguintes documentos: os Princípios de Proteção da Pessoa com Transtorno Mental e a Melhora dos Cuidados em Saúde, adotados pela Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas - ONU em 1991 (6); a Declaração de Caracas, adotada, em 1990, pela Conferência para a Restruturação do Cuidado Psiquiátrico na América Latina, evento promovido pela Organização Pan-americana de Saúde (7); ainda, o documento produzido pela Organização Mundial da Saúde - OMS denominado “Legislação sobre saúde mental e direitos humanos” (8), o Relatório do Relator Especial sobre o Direito à Saúde (9) e o Relatório do Relator Especial sobre Tortura e Outro Tratamento Cruel, Desumano ou Degradante (10). Sob a perspectiva dos direitos humanos das pessoas com deficiência, o tema será examinado à luz da Convenção Internacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência - CIDPD, interpretada pelo Comitê sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência da ONU (11) e pela OMS, por meio do QualityRights (12).

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Resultados

Primeira vertente: interdição involuntária aceitável sob o prisma do Direitos Humanos dos Pacientes

A primeira vertente parte da concepção de que, sob o prisma dos Direitos Humanos dos Pacientes, é aceitável a internação involuntária, se determinadas condições forem atendidas, tais como: a) seja comprovada a presença de transtorno mental conforme critério internacionalmente aceito e baseado em evidência; b) o diagnóstico de transtorno mental e a medida de restrição devem ser atos praticados por profissional de saúde; c) presença dos melhores interesses para o paciente: ser adotada quando o paciente coloca sua própria vida em risco e não detém capacidade mental; d) a internação deve ser analisada por Corpo de Revisão, legalmente estatuído; e) a internação deve ser precedida de cuidados em saúde e seu propósito há que ser terapêutico; f) a internação deve ser a medida mais eficaz, após todas as demais terem sido tentadas e se revelado incapazes de obstar a ameaça do paciente a si mesmo; g) a medida deve ser de curta duração; h) características específicas da instituição de saúde mental. No que toca às condicionantes, sublinha-se que em razão da gravidade da internação involuntária, a legislação internacional de direitos humanos as estabelece de modo a reduzir ao máximo a ocorrência de violações de direitos humanos dos pacientes (13).

No que tange à abordagem de cada um dos critérios apontados, inicialmente, destaca-se que a OMS assenta que deve haver comprovação de que o paciente seja diagnosticado com transtorno mental, de acordo com critérios baseados em evidências científicas e internacionalmente aceitos (14).

Quanto ao segundo critério, os Princípios de Proteção da Pessoa com Transtorno Mental e a Melhora dos Cuidados em Saúde, da ONU, tratam da internação involuntária em seu Princípio 16 como “se, e apenas se, um profissional de saúde mental qualificado e autorizado por lei para este fim determinar, de acordo com o Princípio 4, que a pessoa apresenta um transtorno mental:” (15).

Além de a internação involuntária dever ser determinada por profissional de saúde, uma salvaguarda adicional para proteger os direitos da pessoa detida involuntariamente consiste no exame do paciente por outro profissional de saúde independente, em separado do profissional que determinou a medida (16).

No que tange à presença dos melhores interesses para o paciente, sublinha-se que a internação involuntária apenas pode ser determinada por profissional de saúde quando

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houver séria possibilidade de dano imediato iminente à pessoa, aplicando-se no caso os melhores interesses do paciente (17). Embora documentos internacionais assentem que o dano a outrem ou a necessidade de tratamento possam ser motivação da internação involuntária, atualmente, entende-se que tais fatores não amparam a internação (18). Com efeito, caso a pessoa apresente risco para outrem, o Estado pode lançar mão de outros instrumentos jurídicos existentes para a prática de atos ilícitos, com a observância do devido processo legal e outras garantias de direitos humanos (19).

Quanto à imperiosidade da revisão da medida, os Princípios da ONU assentam que o Corpo de Revisão deve ser um órgão judicial ou outro, cuja atuação se alicerça na assistência de um ou mais profissionais de saúde mental, qualificados e independentes. Como se nota, o Poder Judiciário constitui instância de revisão da internação involuntária. Dessa forma, é essencial, do ponto de vista dos direitos humanos, que a decisão da internação involuntária passe pelo crivo de instância judicial. A Corte Europeia de Direitos Humanos fixou que a privação de liberdade de pessoas com transtornos mentais sem o escrutínio judicial é arbitrária (20).

A internação involuntária só é admissível quando há um propósito terapêutico, o que não implica necessariamente a medicalização do paciente, pois seu cuidado pode envolver uma ampla gama de terapêuticas, como abordagens reabilitativas e psicoterapêuticas (21).

A internação deve ser a medida mais eficaz após todas as demais terem sido tentadas e terem se mostrados incapazes de obstar a ameaça do paciente a si mesmo, isso em razão do atual modelo de cuidado em saúde mental alicerça-se na preservação dos vínculos sociais do paciente, dessa forma, a internação, seja voluntária ou involuntária, é medida a ser adotada se, e apenas se, todas as outras formas de tratamento foram tentadas e não surtiram efeito (22). Com efeito, a Declaração de Caracas assenta a priorização dos cuidados comunitários e integrados com as redes sociais do paciente (23). Portanto, a internação involuntária deve ser sempre a última medida terapêutica.

A internação involuntária deverá ser de curta duração para observação e tratamento preliminar e se encontrará pendente até sua reavaliação pelo Corpo de Revisão (24).

Por fim, no que concerne à instituição que recebe o paciente admitido involuntariamente, essa apenas poderá recebê-lo se tiver sido designada para tal pela autoridade competente prescrita legalmente (25). Com efeito, a instituição deve ser

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acreditada para prover cuidados em saúde mental, adequados e apropriados previamente à admissão de pacientes internados involuntariamente (26).

Em seguida, tratar-se-á da abordagem que se coloca contrária a qualquer forma de internação involuntária.

Inadequação aos direitos humanos da interdição involuntária e compulsória

A inadequação de qualquer medida de internação involuntária fundamenta-se na perspectiva dos Direitos Humanos dos Pacientes sob a ótica da CIDP, especificamente, interpretada pelo Comitê sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência da ONU (27) e pela OMS, por meio do QualityRights (28). Sendo assim, com base na CIDPD é vedada qualquer forma de privação de liberdade baseada na deficiência mental ou intelectual da pessoa. Nessa linha, a maioria da literatura sobre o tema publicada após a CIDPD sustenta que o artigo 14 estabelece a proibição de todas as formas de privação de liberdade baseada unicamente na deficiência. Em consequência, o Comitê sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência recomenda que os Estados repilam todas as leis vigentes que permitam a institucionalização e o tratamento forçado de pessoas com deficiência, incluindo psicossocial e intelectual, bem como sua internação involuntária vinculada a um suposto diagnóstico de deficiência. Aduz o Comitê que a internação involuntária de pessoas com deficiência baseada no risco ou no perigo, bem como na necessidade de tratamento é contrária ao artigo 14 da CIDPD. O Grupo de Trabalho sobre Detenção Arbitrária, vinculado ao Conselho de Direitos Humanos da ONU também se posiciona no sentido da absoluta proibição da privação de liberdade de pessoas com deficiência (29).

Particularmente quanto à internação involuntária de pessoas que fazem uso de drogas, a OMS e o United Nations Office on Drugs and Crime – UNODOC assenta que “nem a detenção e o trabalho forçado têm sido reconhecidos pela ciência como tratamento para desordens de pessoas que fazem uso de drogas” (30). A internação sem consentimento de pessoas que fazem uso de drogas, comumente determinada sem avaliação médica, revisão judicial ou direito de apelo, se mostra sem evidência científica ou como um tratamento efetivo. Ao revés, a detenção dessas pessoas consiste em violação aos direitos humanos e são substitutos ilegítimos de medidas baseadas em evidência, tais como terapia de substituição, intervenções psicoterapêuticas e outras formas de

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tratamentos consentidos. As evidências demonstram que a detenção arbitrária e injustificada é frequentemente acompanhada de abuso mental e físico (31).

Subsequentemente, abordar-se-á a internação compulsória prevista na Lei nº 10.216, de 2001 com base na primeira vertente exposta.

Discussão

Embora não seja o recorte deste artigo, nota-se que a internação involuntária no Brasil segue precariamente a compreensão internacional acerca dos critérios indispensáveis para que se coadune com os direitos humanos da pessoa com transtorno mental ou da pessoa com deficiência mental ou intelectual, ou seja, cumpre apenas parcialmente dois critérios: é determinada por profissional de saúde e há previsão de Corpo Revisor. Ao se tratar do enfoque escolhido, há que se sublinhar que a internação compulsória, enquanto medida de saúde pública, inexiste no plano internacional, porquanto se admite tão somente a hipótese da internação involuntária, medida determinada por profissional de saúde que objetiva o tratamento do paciente, submetida ao crivo de Corpo Revisor, com todas as salvaguardas procedimentais necessárias para assegurar os direitos humanos do paciente.

Com efeito, o que se observa, na esfera internacional, é a presença atual de profundo debate sobre a vedação ou não de qualquer internação involuntária a partir do advento da CIDPD, assim, não há nenhuma alusão nos documentos e na jurisprudência internacional à internação compulsória, medida de caráter judicial e sem natureza terapêutica, como prática de saúde mental. Diante de tal fato, conclui-se que a internação compulsória prevista na Lei nº 10.216, de 2001, não se enquadra no campo da saúde mental, pois se não for esse o entendimento, ou seja, se sustentar que detém natureza de cuidados em saúde, concluir-se-ia que o Estado brasileiro ignora todos os ditames da OMS, da OPAS, da ONU e outras instâncias internacionais sobre pessoas com transtornos mentais e pessoas com deficiência intelectual e mental. Consequentemente, é insustentável afirmar que uma internação sem o consentimento do paciente pode ser determinada pelo Poder Judiciário sem intermediários do campo da saúde, haja vista que em qualquer Estado democrático tal Poder realiza o papel de Corpo Revisor de medidas restritivas de liberdade. No mesmo sentido, é inaceitável, sob a ótica dos Direitos Humanos, que a internação sem o consentimento do paciente não seja submetida em curto lapso temporal à sua revisão ou que sua autorização deixe de passar pelo crivo de mais de um

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profissional de saúde. Ainda, a medida de saúde mental apena se justifica se for destinada aos cuidados em saúde do paciente internado, o que não se coaduna com a previsão, constante da Lei nº 10.216, de 2001, de que os pacientes serão internados em estabelecimento com condições de segurança no caso da internação compulsória; ademais, o fato da Lei fazer referência apenas à segurança da instituição que receberá o paciente conduz à nítida acepção de que não se trata de internação com finalidade terapêutica, conforme entendimento exposto da jurisprudência internacional.

Atualmente, no Brasil, se constata a presença de posições absolutamente dissonantes dos parâmetros internacionais e que se traduzem na determinação judicial da internação compulsória como suposta medida de saúde publica, notadamente quando se trata de pessoas que fazem uso de drogas. Embora não seja o objeto deste artigo, pode-se conjecturar que tal entendimento disseminado se correlaciona com os traços históricos da sociedade brasileira de autoritarismo e exclusão das pessoas com transtornos mentais e de pessoas com deficiência intelectual e mental. Desse modo, é, de fato, alarmante como decisões e entendimento dos órgãos do Sistema de Justiça se revelam completamente alheios às normas de direitos humanos e ao que se apregoa internacionalmente em matéria de saúde mental.

Por fim, à luz dos Direitos Humanos dos Pacientes, a única interpretação aceitável acerca da internação compulsória é a de que se restringe à pessoa condenada com pena de reclusão e declarada inimputável. A outra interpretação, a de que a internação compulsória pode ser determinada pelo juiz sem crime, é frontalmente violadora dos direitos humanos e incompatível com a imagem que o Estado brasileiro almeja na comunidade internacional de ente compromissado com os direitos humanos.

Referências

1. Esses termos serão utilizados neste artigo sem se adentrar na controvérsia acerca do emprego de cada um deles. SURJUS, Luciana TL; CAMPOS, Rosana TO. Interface entre Deficiência Intelectual e Saúde Mental: revisão hermenêutica. Rev Saúde Pública 2014;48(3):532-540.

2. ALBUQUERQUE, Aline. Direitos Humanos dos Pacientes. Curitiba: Juruá, 2016. 3. GUARESCHI, Neuza Maria de Fátima; LARA, Lutiane; ECKER, Daniel Dall’Igna. A internação compulsória como estratégia de governamentalização de adolescentes usuários de drogas. Estudos de Psicologia, 21(1), janeiro a março de 2016, 25-35. 4. ALBUQUERQUE, Aline. Direitos Humanos dos Pacientes. Curitiba: Juruá, 2016.

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5. OMS. Legislación sobre salud mental y derechos humanos. Disponível em: http://www.who.int/topics/human_rights/Legislacion_salud_mental_DH.pdf. Acesso em: 3 ago. 2017.

6. UNITED NATIONS. The protection of persons with mental illness and the improvement of mental health care. Disponível em: http://www.un.org/documents/ga/res/46/a46r119.htm. Acesso em: 2 ago. 2017.

7. PAHO. The Caracas Declaration. Disponível em: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2008/DECLARATIONOFCARACAS.pdf. Acesso em: 3 ago. 2017.

9. HUNT, Paul. Report to General Assembly (Main focus: Main focus: Mental disability

and the right to health). Disponível em:

http://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/AnnualReports.aspx. Acesso em: 3 ago. 2017.

10. MÉNDEZ, Juan E. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Disponível em: http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HR C.22.53_English.pdf. Acesso em: 2 ago. 2017.

11. WANG, Daniel W Liang; KNEENE, Alex Ruck; FLETCHER, Ruth et al. Disability, deprivation of liberty and human rights norms: reconciling European an international approaches. International Journal of Mental Health and Capacity Law. 2016. p. 75-101. 12. WHO. WHO QualityRights Tool Kit. Genebra: WHO, 2012.

13. MÉNDEZ, Juan E. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Disponível em: http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HR C.22.53_English.pdf. Acesso em: 2 ago. 2017.

18. MÉNDEZ, Juan E. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Disponível em:

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http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HR C.22.53_English.pdf. Acesso em: 2 ago. 2017.

19. WANG, Daniel W Liang; KNEENE, Alex Ruck; FLETCHER, Ruth et al. Disability, deprivation of liberty and human rights norms: reconciling European an international approaches. International Journal of Mental Health and Capacity Law. 2016. p. 75-101. 20. WANG, Daniel W Liang; KNEENE, Alex Ruck; FLETCHER, Ruth et al. Disability, deprivation of liberty and human rights norms: reconciling European an international approaches. International Journal of Mental Health and Capacity Law. 2016. p. 75-101. 21. UNITED NATIONS. The protection of persons with mental illness and the improvement of mental health care. Disponível em: http://www.un.org/documents/ga/res/46/a46r119.htm. Acesso em: 2 ago. 2017.

23. PAHO. The Caracas Declaration. Disponível em: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2008/DECLARATIONOFCARACAS.pdf. Acesso em: 3 ago. 2017.

24. UNITED NATIONS. The protection of persons with mental illness and the improvement of mental health care. Disponível em: http://www.un.org/documents/ga/res/46/a46r119.htm. Acesso em: 2 ago. 2017

27. WANG, Daniel W Liang; KNEENE, Alex Ruck; FLETCHER, Ruth et al. Disability, deprivation of liberty and human rights norms: reconciling European an international approaches. International Journal of Mental Health and Capacity Law. 2016. p. 75-101. 28. WHO. WHO QualityRights Tool Kit. Genebra: WHO, 2012.

29. WANG, Daniel W Liang; KNEENE, Alex Ruck; FLETCHER, Ruth et al. Disability, deprivation of liberty and human rights norms: reconciling European an international approaches. International Journal of Mental Health and Capacity Law. 2016. p. 75-101. 30. MÉNDEZ, Juan E. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. Disponível em: http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HR C.22.53_English.pdf. Acesso em: 2 ago. 2017.

31. HUNT, Paul. Report to General Assembly (Main focus: Main focus: Mental disability

and the right to health). Disponível em:

http://www.ohchr.org/EN/Issues/Health/Pages/AnnualReports.aspx. Acesso em: 3 ago 2017

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Um olhar sobre o nascer: vozes e vivências de parto e puerpério no hospital regional de Ceilândia

Thaís Damasceno1

Silvia Badim2

RESUMO: A temática humanização do parto e nascimento vem sendo estudada, discutida e analisada mundialmente. Pesquisas, políticas e iniciativas vem tentando mudar a lógica tecnocrática e intervencionista que é considerada hoje no Brasil o modelo de atenção obstétrica predominante nas instituições públicas e privadas. Este estudo buscou analisar a percepção das puérperas que tiveram atendimento durante o trabalho de parto e puerpério no Hospital Regional de Ceilândia, no Distrito Federal, bem como identificar o nível de implementação das políticas e iniciativas de humanização do parto e nascimento. Foram entrevistadas 50 mulheres, a maioria classificou o atendimento no parto como bom (80%), entretanto a partir dos relatos foram identificadas algumas práticas consideradas pela Organização Mundial da Saúde como claramente prejudiciais e ineficazes, como taxa excessiva de episiotomia, uso rotineiro de ocitocina e predominância da posição supina durante o trabalho de parto. Das mulheres entrevistas 34% relataram terem sofrido algum tipo de constrangimento ou injustiça no parto, apesar do hospital ser considerado Hospital Amigo da Criança há 20 anos, mais mudanças devem ocorrer nas rotinas e normas organizacionais para tornar o atendimento mais humanizado.

Palavras chave: Humanização; parto e nascimento; violência obstétrica.

Introdução

A vivência do parto é estabelecida de forma distinta entre o profissional da saúde e a mulher. O processo parturitivo ao longo dos séculos é descrito por sentimentos antagônicos: alegria e dor, esperança e medo. O tema adquiriu relevância e grande preocupação dos estudos, além de políticas de humanização dos serviços voltadas para o parto e nascimento (1).

Milhares de mulheres morrem anualmente no mundo devido complicações maternas, a vulnerabilidade social é um fator determinante dessa alta taxa de morbimortalidade. Apesar da assistência ao parto e nascimento no Brasil ser institucionalizada, sendo realizada principalmente em hospitais por profissionais de saúde habilitados, com acesso à tecnologia, insumos e equipamentos médicos, não foi revertido em tempo esperado a razão de mortalidade materna e neonatal, sendo considerado um paradoxo perinatal (2).

1_{Universidade de Brasília. E-mail: [email protected]} 2_{Universidade de Brasília}

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A garantia dos direitos à saúde das mulheres tem uma relação direta com o direto à saúde estabelecido na Constituição Federal de 1988 e nos princípios do Sistema Único de Saúde, entre eles a integralidade e a igualdade que buscam a concretização de práticas de atenção que garantem o acesso das mulheres às ações resolutivas elaboradas a partir das especificidades do ciclo vital feminino e do contexto em que surgem as necessidades das mesmas, considerando todos os aspectos envolvidos no processo saúde e doença, como gênero, etnia e classe social (3).

No Brasil, o estado a fim de minimizar os problemas que cercam o processo gravídico, implantou em 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que foi aprimorado 20 anos depois com a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM). A temática humanização do parto e nascimento no Brasil teve um marco histórico fundamental com a criação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) em 2000, firmando os direitos de cidadania das mulheres e crianças (4).

Apesar da Organização Mundial da Saúde (OMS) evidenciar boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento, classificadas em evidências científicas, o modelo de parto no Brasil continua sendo centrado na atuação do profissional médico, retirando o protagonismo da mulher e dos demais profissionais de saúde envolvidos no ciclo gravídico puerperal, colocando-a no papel de submissa e frágil, num corpo sem voz nem direito à autonomia (5).

Segundo o Dossiê “Parirás com dor” de 2012, a violência obstétrica é caracterizada por atos praticados contra a mulher no exercício de sua saúde sexual e reprodutiva podendo ser cometidos por profissionais de saúde, ou outros profissionais envolvidos na atenção prestada a mulher. (6). A violência obstétrica é um conceito em construção, que vem sendo utilizado para caracterizar as mais diversas violências físicas, psíquicas e patrimoniais, sofridas pelas mulheres na hora do parto. Inclusive, violando diversas normativas legais e de políticas já estruturadas pelo Ministério da Saúde.

Este estudo pretende analisar a percepção das mulheres que tiveram assistência ao trabalho de parto e puerpério no Hospital Regional da Ceilândia (HRC) no Distrito Federal, sobre a assistência recebida no pré-natal, parto e nascimento, e uma identificação do nível de implementação das últimas políticas voltadas ao tema no hospital, o qual foi intitulado

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Hospital Amigo da Criança, e busca adequar o Centro Obstétrico e a Maternidade às mudanças preconizadas pela IHAC, PHPN e Rede Cegonha.

Metodologia

Trata-se de estudo descritivo qualitativo realizado na maternidade do Hospital Regional de Ceilândia, no Distrito Federal. Este estudo foi pautado na Resolução 466/2012, submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da SES – FEPECS/SES, CAAE: 57113316.9.0000.0030 . Foi elaborado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), apresentando proposta em linguagem simples e acessível ao entendimento/compreensão das puérperas assegurando-lhes informações sobre o objetivo do estudo, liberdade em participar da pesquisa, privacidade, anonimato, bem como direito de desistir a quaisquer fases desta pesquisa, sem prejuízo para sua imagem e assistência. Os riscos referem-se a eventuais constrangimentos que as mulheres poderiam sentir durante a entrevista, ou ainda com a presença dos pesquisadores em seus aposentos. Para tanto a equipe contou com estratégias de humanização e cuidado na abordagem, respeitando sempre o tempo e a vontade das mulheres em participarem das entrevistas.

Os benefícios referem-se à avaliação dos serviços referentes ao pré-natal, parto e puerpério, que possibilitou identificar estratégias para a sua melhoria e adequação às normas do Ministério da Saúde e da Rede Cegonha. O estudo contou com uma amostra aleatória de 50 mulheres, que foram entrevistadas por meio de um questionário semiestruturado, constituído de questões que buscou avaliar a percepção das puérperas que receberam atendimento do parto e puerpério no Hospital Regional de Ceilândia, sobre o atendimento prestado no pré-natal, no processo parturitivo e pós-parto. Os critérios de inclusão foram de serem maiores de idade e terem sido atendidas no hospital em todo o processo de parto e puerpério. Os dados foram tabulados em planilha do Programa Excel for Windows, e em seguida analisados no programa SPSS versão 22.

Resultados

Das 50 mulheres que participaram da pesquisa, a média de idade foi de 28 anos. A maioria das mulheres eram multíparas 64% da amostra. A respeito de etnia 58% eram negras, e 42% brancas. A frequência do parto normal foi maior em relação a cesárea, com 32 partos normais e 18 cesarianas.

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A maioria das mulheres (54%) relataram não terem recebido orientações sobre planejamento familiar. O local de realização do pré-natal variou entre as entrevistadas, a maioria realizou na Ceilândia, mas Águas Lindas em segundo lugar (22%), teve um número expressivo de mulheres.

Um dado relevante é que 4% das mulheres que receberam atendimento no hospital relataram não terem realizado o pré-natal. Da utilização de um plano de parto a frequência de mulheres que não tiveram essa oportunidade de expressar suas vontades foi superior das que tiveram, sendo 11 relataram terem um plano de parto e 39 de não terem.

Sobre o processo de parto e nascimento as mulheres avaliaram o atendimento recebido no centro obstétrico em sua maioria como bom e regular (86%), e 14% como ruim.

Das 50 puérperas, 40 receberam orientações, explicações e deram consentimento para a realização dos procedimentos durante o parto, entretanto 10 relataram não terem recebido esse tipo de conduta. Das puérperas que tiveram parto normal (32) quando questionadas sobre procedimentos realizados no processo de parto, em nenhuma foi utilizado o enteroclisma, fórceps e a analgesia. Em apenas uma puérpera a prática de tricotomia foi utilizada. A indução foi relatada em mais da metade dos números de parto normal, com 59,4%. A posição prevalente foi a supina, com 93,8% de uso, apenas duas mulheres relataram estar em posições diferentes no parto, sendo elas cócoras e a outra sentada. A episiotomia foi citada em 11 partos, a orientação sobre puxos foi em maioria no período expulsivo (93,8%).

Ao avaliarem o atendimento recebido na maternidade 82% consideraram como bom, 14% regular e 4% como ótimo. A presença do acompanhante não foi permitida em nenhum parto cesáreo, dentro dos partos normais 20 puérperas tiveram acompanhante e 12 não tiveram. Na maternidade mais da metade das mulheres não tinha acompanhantes totalizando 56%. Ao serem questionada sobre terem passado por algum tipo de constrangimento ou injustiça no atendimento, 34% das mulheres responderam que sofreram.

Sobre o conhecimento do termo “humanização do parto”, 42% das puérperas desconhecem, e dentre as que conheciam algumas consideraram como sendo apenas o parto domiciliar e acham perigoso, outras classificaram como bom, mas longe da realidade delas, visto como um parto para pessoas de alto poder aquisitivo.

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Uma das formas de combater a mortalidade materna e infantil é o acompanhamento do pré-natal, a privação desse cuidado pode gerar prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer e óbito (7). Entre as puérperas que realizaram o pré-natal a maioria classificou o atendimento como bom, acharam que as informações foram suficientes e quando tiveram dúvidas as mesmas foram esclarecidas. Porém uma parte da amostra não realizou o pré-natal.

Os insumos de contraceptivos enviados a atenção básica, não garantem que o planejamento familiar alcance a qualidade e eficácia desejada, para que todo cidadão possa exercer sua livre escolha de ter ou não filhos, quando e quantos desejar, para isso os profissionais devem entender o planejamento familiar como parte da atenção básica (8). Este estudo confirmou um déficit na orientação sobre planejamento familiar, a maioria das mulheres (54%) relataram não terem recebido informações sobre o tema.

Ao analisar a procedência das mulheres, neste estudo, observa-se que uma parte das mulheres (34%), eram de outra localidade, o que evidencia a razão da superlotação na maternidade, que além de suprir a demanda da Ceilândia, o hospital atende um número expressivo de mulheres de Águas Lindas do Goiás.

Existe uma relação positiva entre o uso do plano de parto e nascimento com práticas que diminuem o número de hospitalizações e gastos na saúde, reforça a autonomia das mulheres e influencia positivamente o trabalho de parto e sua finalização, aumentando a segurança, eficácia e satisfação, bem como o empoderamento (9). Neste estudo poucas mulheres tiveram oportunidade de ter um plano de parto, o que demonstra o pouco uso desse instrumento na atenção às mulheres em processo gravídico na região.

A prevalência da cesárea no Hospital Regional de Ceilândia neste estudo foi de 36%, bem abaixo da encontrada no setor de saúde suplementar em 2012, que chega próximo de 86% e da média nacional do SUS que fica próxima de 43%, porém ainda acima da recomendação da OMS de 15% (10). Em geral a diminuição do número de cesárea deve-se ao comprimento das recomendações badeve-seadas em evidências para indicações de cesarianas eletivas e intraparto ou de urgência. Não sendo abordada a situação da cesárea “a pedido”, sem indicação médica definida (11).

Ao avaliarem o atendimento recebido durante o trabalho de parto as mulheres classificaram a maioria como bom, mas uma parte avaliou a assistência como ruim. Dentre as que tiveram parto normal, nenhuma relatou o uso de enteroclisma, fórceps ou

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analgesia, apenas uma relatou a realização de tricotomia pelos profissionais, essas práticas não serem mais rotina, mostra uma adequação do atendimento do hospital com o que é preconizado pela OMS, de eliminar essas práticas claramente prejudiciais ou ineficazes (12).

A respeito do uso de ocitocina no trabalho de parto, mais da metade das mulheres que tiveram parto normal relataram que receberam a infusão, resultado parecido com o encontrado num estudo transversal sobre a utilização de intervenções e procedimentos obstétricos, realizado no Centro de Parto Normal (CPN) do Hospital Geral de Itapecerica da Serra (HGIS), que o uso foi em quase metade das mulheres, essa proporção é superior àquelas encontradas em diversos estudos de base hospitalar, comunitária ou domiciliar, com variações de 1,4% a 36,2%. A infusão rotineira de ocitocina interfere na fisiologia do parto, restringe os movimentos das mulheres e em alguns estudos as mulheres relacionam o seu uso com aumento da dor (13).

Sobre a episiotomia neste estudo 34% das mulheres relataram que o procedimento foi utilizado em seus partos, tem sido sugerido que taxas acima de 20% a 30% são excessivas, as taxas do uso variam de acordo com o tipo de prestador da assistência, as diferenças regionais e as políticas institucionais adotadas sobre o manejo do parto. No estudo realizado por SCHNECK Et al (2006), mostrou que a posição lateral no parto normal reduziu significativamente o uso da episiotomia, evitaram a compressão de grandes vasos abdominais e permitiu melhores trocas maternas e fetais. Neste estudo realizado no HRC, a maioria das mulheres 93,8%, ficaram na posição dorsal e litotômica, justamente as que a OMS contraindica no processo de parto (13).

“Queria ter um parto natural sem rasgar e sem induzir”

O protagonismo no parto deve ser da parturiente, entretanto é reconhecido os benefícios de um acompanhante nesse processo, o suporte emocional diminui a utilização de analgesia e ocitócicos e reflete num trabalho de parto mais curto. Das mulheres entrevistas neste estudo nenhuma das que tiveram parto cesáreo foram acompanhadas, dentre as que tiveram parto normal 62,5% tiveram acompanhante durante o parto (14).

A maioria das mulheres neste estudo classificaram o atendimento recebido na maternidade como bom, a unidade funciona com o sistema de alojamento conjunto, após o nascimento o recém-nascido sadio permanece junto com a mãe 24 horas por dia, num mesmo ambiente, apesar das dificuldades estruturais, de segurança e superlotação

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identificadas pela supervisão de enfermagem, a prioridade é a manutenção do alojamento conjunto, que tem muitas vantagens na saúde binômio mãe e filho (15).

Sobre o acompanhante na maternidade, 56% das mulheres relataram não terem nenhum acompanhante, sendo que muitas dessas disseram não terem recebido orientações sobre o assunto.

No Brasil a violência obstétrica é vista como formas de violência ocorridas na gravidez, ao parto, ao pós parto e ao abortamento. Estudos mostram a existência de uma hierarquia sexual, de modo que quanto maior a vulnerabilidade da mulher mais rude e humilhante tende ser o tratamento oferecido a ela. A banalização da violência institucional é exemplificada por parturientes que já esperam sofrer algum tipo de maltrato (5). Das mulheres entrevistadas 34% relataram ter sofrido algum tipo de constrangimento ou injustiça dentro da instituição, na maioria dos relatos esses fatos ocorreram no momento do parto, as mulheres que sofreram esse tipo de violência se sentiram desrespeitadas, abandonadas e humilhadas.

“Quanto mais gritar menos se é atendido, se ficar mais calada é dada mais atenção. ”

“Funcionária falou que os gritos das gestantes durante o parto é frescura e sem necessidade”

“O médico me falou ao sair: Até o ano que vem! ”

“Algumas pessoas da equipe negaram atendimento quando pedi ajuda no Centro Obstétrico. ”

Os resultados sobre o conhecimento das mulheres sobre a humanização do parto e nascimento, revela que o assunto é pouco divulgado, 42% não sabiam do que se tratava, dentre as que tinham algum conhecimento sobre o tema classificaram como sendo algo bom para as mulheres e outras como sendo perigoso por assimilarem apenas com o parto domiciliar.

“Humanização é interessante, evita da mulher escutar insultos ou sofrer algo constrangedor.”

“É bom mas é coisa de gente que tem dinheiro, gente rica, pra pobre não tem isso não”

Conclusão

Diante dos resultados obtidos neste estudo, bem como o atual modelo obstétrico encontrado no país em relação ao parto e nascimento, e apesar das evidências científicas,

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das políticas e iniciativas públicas, a maternidade e o centro obstétrico do Hospital Regional de Ceilândia enfrentam ainda muitas dificuldades para mudar as rotinas e as normas organizacionais e atender de forma humanizada o parto e nascimento.

Ainda que as mulheres tenham avaliado o atendimento no pré-natal como bom, algumas relataram não terem sido assistidas durante a gestação, sendo assim a atenção básica deve criar estratégias para que gestantes não fiquem sem assistência no pré-natal, além disso os profissionais devem compreender a importância de orientar sobre planejamento familiar, garantindo o direito à saúde sexual e reprodutiva.

A análise dos dados demonstra que algumas práticas claramente prejudiciais e ineficazes já foram eliminadas no atendimento do hospital durante o trabalho de parto, como o uso de enteroclisma, fórceps e analgesia. Porém outras dessas práticas foram relatadas pelas puérperas, como o uso de rotineiro de ocitócicos, epsiotomia e posições de parto inadequadas.

As mulheres em sua maioria classificaram o atendimento do parto como bom, o que evidencia o grau de desconhecimento sobre seus direitos, de acordo com o número de procedimentos desnecessários identificados e pelos relatos de constrangimento e injustiça sofridos no processo de parto e nascimento, o que leva a uma reflexão sobre o conhecimento dessas mulheres dos seus direitos em relação a atenção humanizada no parto e nascimento, o local atende uma população de baixa renda e pouca escolaridade o que pode estar associado a essa concepção de bom atendimento apesar de terem sofrido violência obstétrica e institucional.

O tema humanização do parto vem sendo muito discutido no âmbito científico e político mas este estudo mostra que as mulheres não estão sendo orientadas sobre seus direitos e que na percepção delas a humanização está longe da realidade da população mais pobre, sendo assim mais esforços são necessários para que a atenção ao parto e nascimento seja de fato humanizada para todas as mulheres e visto como um direito.

Referências

1 GRIBOSKI, Rejane; GUILHEM, Dirce. Mulheres e profissionais de saúde: o

imaginário cultural na humanização ao parto e nascimento. Texto & Contexto - Enfermagem, Florianópolis, v. 15, n. 1, jan./mar. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttextπd=S0104-07072006000100013>. Acesso em: 20/05/2016

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qual Trabalhamos. Cadernos Humaniza SUS, v. 4, p. 20 a 42, 2014.

3 COELHO Et al. INTEGRALIDADE DO CUIDADO À SAÚDE DA MULHER:

LIMITES DA PRÁTICA PROFISSIONAL. Escola Anna Nery, Revista de Enfermagem, 2009. Disponível em: 05/10/2016

4 JÚNIOR Et al. A Doula na Assistência ao Parto e Nascimento. Caderno HumanizaSUS, vol 4, p. 201, Brasília, 2014.

5 DINIZ Et al. Violência Obstétrica como Questão para Saúde Pública no Brasil: origens, definições, tipologias, impacto sobre a saúde materna, e propostas para sua prevenção. Journal of Human Growth and Development, Vol 25, n° 3 São Paulo, 2015. 6 PARTO DO PRINCÍPIO. Dossiê Violência Obstétrica “Parirás com dor”. CPMI da Violência Contra as Mulheres, 2012. Disponível em:<http://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367. pd f> Acesso em: 20 de Junho de 2016

7 ROSA, Crisitane; SILVEIRA, Denise; COSTA, Juvenal. Fatores associados a não

Realização de Pré-Natal em munícipio de grande porte. Rev Saúde Pública, Pelostas, RS, 2014. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/rsp/v48n6/pt_0034-8910-rsp-48-6- 0977.pdf > Acesso em: 12/09/2016

8 OSIS Et al. Atenção ao planejamento familiar no Brasil hoje: reflexões sobre os

resultados de uma pesquisa. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11):2481-2490, Novembro, 2006.

9 CORTÉS Et al. Uso e influência dos Planos de Parto e Nascimento no processo de parto humanizado. Universidad de Murcia. Facultad de Enfermería, Murcia, Espanha, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/2015nahead/pt_0104-1169-rlae- 0067-2583.pdf> Acesso: 19 de Junho de 2016

10 AMORIM, Melania; SOUZA, Alex; PORTO, Ana. Indicações de Cesarianas Baseadas em Evidências: Parte I. FEMINA, vol 38 , nº 8, Recife, Pernambuco, 2010

11 NAKANO, Andreza; BONAN, Claudia; TEIXEIRA, Luis. A normalização da como modo de nascer: cultura material do parto em maternidades privadas no Sudeste do Brasil. Instituto Nacional de Saúde da Criança, da Mulher e do Adolescente Fernandes Figueira / Fiocruz. Departamento de Ensino. Rio de Janeiro RJ, 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/physis/v25n3/0103-7331-physis-25-03-00885.pdf> Acesso em : 06/10/2016

12 ROCHA, Jaqueline; NOVAES, Paulo. Uma reflexão após 23 anos das recomendações da Organização Mundial da Saúde para parto normal. FEMINA, volume 38. Março, 2010. Disponível em :< http://files.bvs.br/upload/S/0100- 7254/2010/v38n3/a002.pdf> Acesso em: 18/10/16

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13 SCHNECK Et al. Resultados maternos e neonatais em centro de parto normal perihospitalar e hospital. Rev. Saúde Pública vol.46 no.1 São Paulo, 2012

14 LONGO Et al. Participação do acompanhante na humanização do parto e sua relação com a equipe de saúde. Rev. Eletr. Enf, 2010. Disponível em: < https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v12/n2/v12n2a25.htm> Acesso em: 02/07/16.

15 BRASIL, Ministério da Saúde. Normas Básica para Alojamento Conjunto. Brasília, 1993.

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O ponto de interseção entre o Sistema Único de Saúde e a justiça

Ísis de Siqueira Silva1

Thais L. L. Araújo Taynar J. L. Araújo

RESUMO: Objetivo: Este artigo tem como objetivo levar a uma reflexão sobre os direitos e a qualidade do atendimento ao usuário dos serviços de saúde público. Ressaltando que ocorreu melhoria na legislação e na teoria do serviço de assistência sendo referencia em organização. Metodologia: foi realizada uma revisão bibliográfica no portal regional da BVS sendo utilizados como critérios de pesquisa- direitos (and) paciente (and) SUS (and) saúde, o resultado foi 16 artigos, que após a utilização dos filtros- Discussão: Com a lei orgânica do SUS os direitos dos pacientes ficaram mais nítidos no senário da saúde, contudo, a realidade da prática da assistência ainda apresenta falhas no que se refere a humanização do atendimento. Podemos considerar que a falta de conhecimento acerca dos direitos do paciente impede dificultam a reivindicação por parte deste e da família, por uma assistência mais eficaz em que ocorra a prevenção de doenças, recuperação de danos e promoção de saúde. Conclusão: Ao problematizar as questões éticas, é importante ressaltar a importância da contribuição do paciente como sujeito ativo no processo saúde-doença, e que os serviços públicos não visam lucro, a missão desses serviços é o atendimento a quem precisa, portanto se faz urgente a necessidade de um treinamento para a conscientização dos profissionais de saúde, de todos os níveis, para a importância de um melhor atendimento a este usuário de serviço de saúde. Já que conforme observado nesta revisão, a literatura já garante ao usuário um atendimento humanizado, ficando a prática com necessidade de aperfeiçoamento. Partido do pressuposto que o conhecimento dos direitos torna o usuário um sujeito ativo na luta pelas melhorias do SUS e em sua defesa.

Palavras chave: Direito; Paciente; SUS

Se a organização e o funcionamento dos sistemas de saúde na década de 1980 foram marcados pelos princípios da eficácia, otimização e eficiência, a partir dos anos 1990 são incorporadas as noções de qualidade, equidade, satisfação e autonomia do usuário. Neste bojo se situa a humanização da atenção à saúde, trabalhada com mais intensidade na atualidade.

Até o final do século XVIII, o hospital não era um instrumento terapêutico, mas sim um lugar destinado à exclusão, pois confinava no mesmo espaço todos os segmentos da população considerados nocivos para a sociedade e que, portanto, mereciam viver à margem do convívio social, como loucos, prostitutas, pobres, além de pessoas doentes. Já o hospital moderno, tecnologicamente avançado, passa a privilegiar uma disciplina rígida

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dos espaços, separando doentes e doenças, em nome da assepsia e da preservação dos corpos. Busca agora a terapêutica, com vigor e afinco cada vez mais diferenciados, negligenciando então, quase que rotineiramente, o caráter humano dos sujeitos que necessitam de cuidados em função de estarem acometidos por uma doença (1).

O hospital não era apenas um instrumento destinado a curar, mas sim uma instituição de assistência aos pobres, e sobretudo ao pobre que está morrendo, que deve ser assistido material e espiritualmente. Para lá iam pessoas que estavam à morte. Caracterizava-se, então, segundo o autor, como um "morredouro", lugar de práticas religiosas que visavam a salvação de almas. Fica claro que há tempos a humanização do serviço está sendo estudada, quando se discutem práticas humanizadas na assistência à saúde, não se pode correr o risco de cair no obscurantismo científico, ao se defender uma atuação que leve em conta o acolhimento, a intimidade e a naturalidade nas relações de ajuda. Tais práticas, que resgatam a dimensão humana na assistência tem sido tratada como algo sintético, e não de forma espontânea profissional-paciente (2).

Em primeiro lugar é necessário pensar como os profissionais desumanizam-se mutuamente no cotidiano do hospital, sem que tenham consciência de seus atos, antes mesmo de se falar em desumanização do atendimento. A começar pelas relações hierarquizadas e assimétricas que a realidade institucional lhes impõe. As rotinas de trabalho que muitas vezes submetem o profissional a turnos pesados atrapalham na relação entre o profissional e o paciente, o momento de informar doente e familiares sobre a realidade do quadro de saúde passa a ser um momento delicado, onde as informações não devem ser omitidas, e ficar bem esclarecidas para todos.

O paciente possui o direito à informação em saúde, sendo que a “[...] compreensão pelo paciente das informações recebidas reveste-se de grande importância. Devem ser a ele transmitidos os elementos relevantes e suficientes para que possa emitir um consentimento livre e esclarecido”(³). Nesse sentido, os profissionais da saúde que não aplicam o direito à informação aos pacientes do Sistema Único de Saúde, são responsáveis por uma conduta ilícita e respondem por seus atos na esfera cível, gerando a chamada responsabilidade civil.

Os profissionais da saúde têm o dever de informar e aconselhar o paciente:

O médico tem o dever de informar o doente, familiares ou responsáveis legais, a respeito da enfermidade e suas peculiaridades, as complicações que poderão surgir com o tratamento e os efeitos colaterais”. o paciente tem

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o direito de receber informações claras acerca dos procedimentos que vão ser ministrados, seus custos, alternativas, riscos, benefícios, inconvenientes das medidas terapêuticas propostas, prescrições, cuidados a seguir e remuneração profissional.

O direito a uma comunicação eficiente entre profissional e paciente. Devido a natureza técnica da medicina, muitos pacientes não conseguem compreender, por si sós, toda a problemática de sua condição e tampouco os procedimentos adotados pela equipe médica. Assim, é fundamental que os profissionais busquem fazerem-se compreender, e que tente formar uma ligação com o paciente, deixando-o confortável para relatar seus sintomas, tirar suas dúvidas e, inclusive, opinar em seu tratamento.

Outro ponto de importância é a obtenção do consentimento do paciente. Esse consentimento informado é um processo de comunicação entre médico e paciente, que deve abranger as informações a respeito de riscos dos procedimentos, benefícios, e alternativas, possibilitando ao indivíduo tomar uma decisão autônoma sobre se deseja ou não se submeter ao tratamento ou procedimento. Também é direito do paciente que seu prontuário seja elaborado com os devidos cuidados, constando toda a continuidade do tratamento e evolução, nele devendo serem anexados a anamnese e demais exames, devendo este prontuário ser preenchido de forma individual e com escrita legível. Sendo também é direito do paciente o completo sigilo dos seus dados e informações, que só podem ser acessados pela equipe médica ou de enfermagem, sendo vedada sua divulgação. Por fim, é direito do paciente que quaisquer erros ocorridos nos procedimentos a que for submetido sejam compartilhados consigo, cabendo aos profissionais traçarem então um plano de ação para a correção, sempre levando em conta os desejos do paciente.

Ao problematizar as questões éticas, é importante ressaltar a importância da contribuição do paciente como sujeito ativo no processo saúde-doença considerando uma ética baseada na condição humana e nos ideais partilhados pelos homens, assim como a um conjunto de valores que fundamentam a compreensão dos empreendimentos científicos e tecnológicos. Pode ser expresso pelo caráter e qualidade da atenção, levando em conta interesses, desejos e necessidades dos atores sociais implicados nesta área.

Bioética é parte do cotidiano de todo ser humano e, portanto, deve ser enfatizada e voltar-se para os conflitos e dilemas do dia a dia, como os direitos do usuário e o conteúdo do conceito de cidadania em saúde (5)

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Um novo entendimento que vem sendo utilizada em bioética é a finalidade do exercí-cio dos direitos pelos usuários, que deve ter como propósito a humanização dos serviços de saúde, e a garantia da cidadania em saúde. “O direito é um componente central da noção de cidadania”.

Assim, é fundamental que se tenha o respeito aos direitos do cidadão, como usuários do serviço, sendo este, o principal fator que indica a qualidade para o planejamento e admi-nistração dos serviços de saúde. Nesse sentido, para que se consolide todos os princípios preconizados pelo SUS relacionados aos direitos dos pacientes, as inúmeras barreiras de-vem ser enfrentadas diariamente, tanto por parte dos gestores quanto na mobilização da so-ciedade, a fim de favorecer o acesso e garantir uma melhor qualidade aos serviços de saúde prestados à população.

[...] “Não se trata apenas da construção de um sistema de normas, portarias ou leis, mas da criação de condições objetivas para a implementação dos dispositivos que garantam o exercício dos direitos na vida cotidiana das pessoas”.

Pode-se considerar que a falta de conhecimento acerca dos direitos do paciente im-pede dificultam a reivindicação por parte deste e da família, por uma assistência mais eficaz em que ocorra a prevenção de doenças, recuperação de danos e promoção de saúde. Con-tudo, vale destacar que as criações de ouvidorias locais representam um espaço para orien-tar usuário e família sobre seus direitos, essa seria uma iniciativa para a consolidação do exercício da cidadania nos espaços de assistência à saúde, Sendo importante o incentivo de todos os profissionais de saúde para que esses espaços de dúvidas e escuta de queixas não deixem de existir nos âmbitos de atendimento ao usuário.

Ainda que seja a base estrutural da busca pela excelência do bom atendimento ao usuário dos serviços de saúde público, o termo “humanização” demonstra não estar cumprindo o papel que se espera dele, ficando desta forma carente de normas de procedimentos mais efetivas acerca das condutas dos profissionais de saúde em relação aos usuários ou em relação a outros profissionais quando se trata de atendimento/relacionamento interno. Entretanto, o profissional da área da saúde precisa compreender a importância de ter um paciente bem informado, pois essa característica possibilita o empoderamento deste, e historicamente falando, sabe-se que a construção do SUS se inicia com a luta popular em busca de seus direitos, portanto para que o sistema

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continue a melhorar há a necessidade de difusão das informações, quando necessárias, para que o usuário tenha o devido atendimento na rede de saúde.

Observou-se na literatura que são várias as falhas quanto ao respeito aos direitos dos usuários durante as consultas no SUS, e, que o mais evidente e comprometedor é o atendimento, seja ao usuário externo, ao usuário interno e ao usuário periférico. Cabe lembrar que quando citamos o usuário interno, externo e periférico, não podemos nos esquecer de que o usuário interno é todo aquele que faz parte do quadro de profissionais dos setores de atendimento ao usuário dos serviços de saúde, que o usuário externo é todo aquele que busca atendimento nas unidades de prestação de serviços de saúde, incluindo-se ai os próprios profissionais de saúde, e que ainda há aquele que recebe um atendimento indireto na busca dos serviços de saúde, podemos exemplificar neste caso os acompanhantes dos pacientes, as pessoas que dependem economicamente da boa saúde do usuário entre outros, estes, podemos nominar como sendo os usuários periféricos.

Levando em consideração que os serviços públicos não visam lucro, e os serviços de saúde não são diferentes, a missão desses serviços é o atendimento a quem precisa, portanto se faz urgente a necessidade de um treinamento para a conscientização dos profissionais de saúde, de todos os níveis, para a importância de um melhor atendimento a este usuário de serviço de saúde.

Diante deste distanciamento entre profissionais e usuários buscou-se através do PNHAH desenvolver ações visando estreitar essas relações tendo como objetivo a melhoria do atendimento a usuários e profissionais.

A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde editada em 2006 prevê em seus seis princípios que:

1. Todo cidadão tem o direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;

2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema; 3. Todo cidadão tem direito a atendimento humanizado, acolhedor e livre de

qualquer discriminação;

4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;

5. Todo cidadão também tem responsabilidade para que seu tratamento aconteça de forma adequada;

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6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios anteriores sejam cumpridos.

Conclusão

Humanizar, é tratar as pessoas levando em conta seus valores e vivências como únicos, evitando quaisquer formas de discriminação negativa, de perda de autonomia, é preservar a dignidade do ser humano. Essa dignidade que se busca preservar, a mesma que se vê ameaçada quando as políticas de humanização de atendimento ao usuário se mostram eficazes na teoria, mas não demonstram grandes efeitos e grande alcance na prática. Antes de entender o cidadão como apenas um consumidor em busca de um serviço, neste caso o serviço de saúde, é preciso que o entendamos como um cidadão fragilizado na sua saúde, portanto, em sua condição física e psicológica, o que exige nesse momento uma postura humanística e ética no que se refere ao acolhimento e respeito por parte dos profissionais acolhedores a este usuário, não podendo neste mesmo momento esquecer que este mesmo conceito deve ser aplicado pelos gestores aos profissionais que tenham um contato direto com os usuários que buscam atendimento e dependem exclusivamente dos serviços de saúde públicos.

Logo, é necessário que se rompa o círculo vicioso onde se tem gestores não compromissados com a formação de profissionais de excelência, uma vez que estes, os profissionais, não se mostram interessados em prestar serviços de qualidade aos usuários, visto que não se sentem devidamente valorizados e por último, mas não em menor importância, onde se tem usuários que reclamam constantemente do atendimento recebido e cobram principalmente dos profissionais, que são a linha de frente, uma melhor atenção e acolhimento.

É importante também que se tenha gestores e profissionais com conhecimento prático do funcionamento dos serviços públicos de saúde, uma vez que grande parte desses atuam ou gerenciam estes serviços, mas não os utilizam quando necessitam de buscar atendimento de algum tipo de serviço de saúde, utilizando-se, na grande maioria, dos serviços de saúde privados, que como se pode perceber, por visarem o lucro em suas atividades, tem um atendimento e relacionamento usuário/prestador inverso ao que se percebe na área pública.

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Diante de todo o exposto, fica a sugestão de que haja maiores e, sobretudo, melhores investimentos por parte dos gestores no treinamento dos profissionais, de forma que esses percebam claramente a importância de atender bem ao usuário dos serviços de saúde, além de se esperar também que os usuários sejam melhor conscientizados de seus direitos e das limitações dos serviços de saúde públicos e espera-se que com os resultados positivos destas ações, inverta-se o ciclo vicioso atual, onde se poderá ter usuários satisfeitos o que leva a menos reclamações, levando a profissionais mais receptivos o que levaria os gestores, diante da positividade dos serviços bem prestados em suas unidades, a investir cada vez mais no preparo dos profissionais e na informação dos usuários.

Referências

- 1,2-Foucault, M. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Graal Editores(1985).

- 3-Siqueira, Maria Fernanda Santos. Consentimento Informado: O direito do paciente à Informação, o respeito à sua autonomia e a responsabilidade civil do médico. Revista da Escola Superior da Magistratura de Pernambuco. Recife,1996.

- 4-Policastro D. Erro médico e suas consequências jurídicas /Imprenta: Belo Horizonte, Del Rey, 2010.3. ed.

- 5,6,7- Santos, Ellen Cristina Barbosa dos et al. Políticas públicas e direitos dos usuários do Sistema Único de Saúde com diabetes mellitus.Revista Brasileira de Enfermagem, 2011

- 8-Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar / Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde,2001

- 9-Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS / Ministério da Saúde, 2004

- 10-Brasil, Ministério da Saúde, Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde. Brasília, 2006 - 11- RECH, CMF. Humanização hospitalar: o que os tomadores de decisão pensam a

respeito? [Dissertação]. São Paulo, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2003.

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900 Privacidad del menor maduro y tratamiento de datos clínicos en el derecho español: incoherencias del actual marco normativo (1)

Inmaculada Vivas-Tesón1

RESUMO: La inconexa regulación española de los actos del menor de maduro en el ámbito biosanitario gen era una enorme confusión e innumerables dificultades en la práctica cotidiana del profesional sanitario (quien no es un operador jurídico) cuando se trata de recabar su consentimiento y de proteger sus datos clínicos. Un detenido análisis de las normas apl icables y de algunas de sus interpretaciones nos conducirá a realizar algunas propuestas de lege ferenda.

Palavras-chave: menor de edad, privacidad, protección de datos, salud

Introducción

El menor de edad no emancipado se caracteriza por tener una capacidad limitada, por ello que requiera una representación legal para la realización de los actos jurídicos (a excepción de los contemplados en el art. 162 del Código civil, entre los cuales se encuentran los relativos a los derechos de la personalidad), en concreto, patria potestad o tutela, sistemas de guarda que han de ejercitarse siempre en interés superior del menor (art. 2 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil, precepto modificado en 2015), de acuerdo con su personalidad y con respeto a sus derechos, su integridad física y mental (art. 154 del Código civil). Además, su situación de especial vulnerabilidad provoca que el Ministerio Fiscal tenga encomendada su protección y defensa (art. 3 de la Ley 50/1981, 30 diciembre, por la que se regula el Estatuto Orgánico del Ministerio Fiscal).

Si bien en el Ordenamiento jurídico español se parte de la premisa de que el menor de edad no emancipado tiene una capacidad limitada, se tiene muy presente que es un sujeto tendencialmente capaz, razón por la cual, a medida que va adquiriendo suficiente juicio para entender y querer, se le reconoce la posibilidad de realizar, por sí mismo (por consiguiente, sin ser sustituido por quien ostente su representación legal), actos tanto en la

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espera personal como en la patrimonial, antes de alcanzar su mayoría de edad y capacidad plena.

Sin embargo, las normas que reconocen dicha posibilidad utilizan criterios dispares para cada acto jurídico y, además de ello, unos son de carácter objetivo y otros de índole subjetiva: para algunos actos la edad (12 años para ser oído en la toma de decisiones que le afecten o para consentir su adopción, 14 años para otorgar testamento salvo el ológrafo o para adquirir la nacionalidad ó 16 años para contraer matrimonio o emanciparse), para otros la madurez suficiente (el “madurómetro” aún no existe, de modo que surge el problema de a quién compete el juicio de si se trata o no de un menor maduro con el discernimiento necesario para el acto en cuestión) o bien ni uno ni otro (por ejemplo, para el reconocimiento de hijos extramatrimoniales ex art. 121 del Código civil).

Las cotidianas dificultades para el profesional sanitario ante el menor maduro

Nuestra inconexa regulación legal del menor de edad genera una enorme confusión e innumerables dificultades en la práctica cotidiana del profesional sanitario (quien no es un operador jurídico) cuando se trata de recabar su consentimiento (acto para el cual, aun siendo preceptivo, no suele oírse al menor de 12 años o con suficiente madurez en la toma de decisiones que le afectan) (2) y de proteger sus datos personales y clínicos.

Y ello porque el legislador español acoge fórmulas muy diferentes en relación al consentimiento del menor de edad no emancipado en el ámbito biosanitario. Siguiendo un orden cronológico, si el art. 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica fija la edad sanitaria en los 16 años (salvo que se trate de “una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor”), los arts. 4.2 y 20 de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica exige la prestación del consentimiento por los representantes legales del sujeto fuente menor de edad para ceder sus muestras biológicas (y la valiosa información genética que éstas contienen) con fines de investigación biomédica. Por su parte, el art. 13 del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal reconoce que el menor, a partir de los 14 años, pueda consentir por sí mismo el tratamiento de sus datos “salvo en aquellos casos en los que la Ley exija para su prestación la asistencia de los titulares de la