Mestrado Integrado em Medicina
Área: Reumatologia
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof. Doutor Carlos Jorge Cabral Vaz
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Reumatológica Portuguesa .
Eliana do Carmo Mariano Fernandes
O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão
terapêutica na osteoporose
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Eliana do Carmo Mariano Fernandes, abaixo assinado, nº mecanográfico med06004, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: Eliana do Carmo Mariano Fernandes
Endereço eletrónico: med06004@med.up.pt Telefone ou Telemóvel:916795552
Número do Bilhete de Identidade: 13267660
Título da Monografia: O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na
osteoporose
Orientador: Prof. Doutor Carlos Jorge Cabral Vaz
Ano de conclusão: 2012
Designação da área do projecto: Reumatologia
É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP.
O FRAX® como instrumento de avaliação de risco e decisão terapêutica na osteoporose
Resumo: As fraturas são uma complicação frequente da osteoporose (OP) e tornam-se
mais prováveis com valores baixos de DMO (densidade mineral óssea). Esta não justifica, por si só o risco fraturário. Vários fatores clínicos, independentes da DMO, estão associados a um risco de fratura, e assim a avaliação do risco de fratura, deve para além da DMO integrar estes fatores.
Devido às limitações da absorciometria de raio-x de dupla energia (DXA), esforços foram feitos para formular um sistema capaz de prever melhor o risco de fratura. Na base de uma série de meta-análises realizadas para identificar fatores de risco clínico para a OP, foi desenvolvido o FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool)1.
A introdução do algoritmo FRAX® tem facilitado a avaliação do risco de fratura com base na probabilidade de fratura. A sua utilização na previsão do risco de fratura tem pontos fortes, mas também limitações a que o médico deve estar atento2.
Palavras-chave: Osteoporose. Risco de fratura. Ferramenta FRAX
Abstract: Fractures are a common complication of osteoporosis (OP) and occur
frequently with lower BMD (bone mineral density) values. Several clinical factors are associated with a fracture risk that is greater than what can be accounted for by BMD alone. Fracture risk assessment, therefore, should employ specific risk factors in
Because of the limitations of dual x-ray absorptiometry (DXA), efforts have been made to formulate a system to better predict fracture risk. On the basis of a series of meta-analyses undertaken to identify clinical risk factors for osteoporosis (OP), the Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) was developed1.
The introduction of the FRAX® algorithms has facilitated the assessment of fracture risk on the basis of fracture probability. Its use in fracture risk prediction has strengths, but also limitations of which the clinician should be aware2.
Abreviaturas:
AR – Artrite reumatóide; BMD - Bone mineral density; DMO – Densidade mineral óssea;
DXA- Densitometria óssea de dupla energia; DP – Desvio(s)-padrão;
FRAX® – Fracture Risk Assessment Tool; GC – Glicocorticóides;
IMC – Índice de massa corporal;
NOF – National Osteoporosis Foundation;
NOGG – National Osteoporosis Guideline Group; OMS – Organização Mundial de Saúde;
Introdução
A osteoporose (OP) é uma doença esquelética sistémica, que se caracteriza pela diminuição da massa óssea e pela deterioração microestrutural do osso, que conduz a uma diminuição da resistência óssea e consequente ao aumento do risco de fraturas.
A importância, em termos de saúde pública, desta doença, advém das suas complicações, isto é das fraturas osteoporóticas, às consequências médicas que estas acarretam, à diminuição da qualidade de vida e aos custos económicos e sociais que comportam.
As fraturas osteoporóticas afetam mais frequentemente as mulheres pós menopáusicas e os indivíduos idosos e resultam, em regra, de traumatismos de baixa energia, a maioria das vezes causados por uma queda no mesmo plano. No caso das fraturas vertebrais pode não existir um traumatismo evidente3.
A OP é uma doença de elevada prevalência nos países ocidentais e apesar de ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, continua a ser sub reconhecida e subtratada tanto em mulheres como em homens. De facto, menos de um terço dos pacientes que sofrem de uma fratura osteoporótica é diagnosticado com OP4.
Cerca de 200 milhões de mulheres, em todo o mundo são afetadas pela OP e nos países desenvolvidos, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com idade superior a 50 anos irá sustentar uma fratura relacionada com OP.
Como a atual tendência demografia é o aumento da população idosa, prevê-se que o número de fraturas aumente, mesmo que a taxa de incidência de fraturas permaneça estável. Como resultado em 2025, as despesas de saúde relacionadas com fraturas será provavelmente o dobro5. Ocorrem anualmente em todo o mundo cerca de 1,6 milhões de fraturas osteoporóticas da anca, número que em 2050 se estima crescerá para os 4,5-6.3 milhões6.
O peso global das fraturas osteoporóticas em termos de mortalidade é semelhante à do cancro colo-rectal e maior do que a do cancro da mama e da hipertensão7. Coletivamente, as fraturas osteoporóticas são responsáveis por cerca de 1% dos anos de vida ajustados em função da incapacidade atribuível a todas as doenças não-transmissíveis8.
Nos Estados Unidos e na Europa, a maioria dos pacientes que sofreram fraturas osteoporóticas (ou estão em risco de fratura) não receberam subsequentemente terapia para a OP, apesar de dados que demonstram um efeito benéfico na redução do risco após uma fratura9-11.
Estão disponíveis vários tratamentos para diminuição do risco de fratura, o problema é a identificação de indivíduos com alto risco de fratura, de modo a que os tratamentos possam ser bem orientados12.
O propósito do estudo é avaliar qual o impacto do FRAX® no contexto atual da avaliação de risco e decisão terapêutica na OP, tendo em conta o seu papel na avaliação de indivíduos com risco de fratura óssea.
Material e Métodos
Foi realizada revisão da literatura a partir das palavras-chave “osteoporosis”, “fracture risk” e “FRAX tool”. A revisão contempla resultados de investigações selecionadas, com auxílio das bases eletrónicas de dados bibliográficos PubMed e Scopus. O conteúdo do site onde o FRAX se encontra disponível também foi utilizado, assim como as recomendações mais recentes sobre OP, disponíveis nos sites da National Osteoporois Fundation (NOF) e National Osteoporosis Guideline Group (NOGG).
Discussão
Em 1994 e para fins diagnósticos a OMS (Organização Mundial de Saúde) estabeleceu uma definição de OP, que se baseia essencialmente na quantificação da densidade mineral óssea (DMO), avaliada por absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) (tabela I). De acordo com esta classificação, OP significa DMO, medida por DXA da coluna lombar ou do colo do fémur, correspondente a um índice T ≤ -2.5, sendo o índice T a expressão em desvios padrão (DP) da DMO do examinado por comparação com a DMO de um grupo jovem do mesmo sexo, correspondente ao grupo etário no pico de massa óssea13.
Apesar de o índice T ser um bom preditor de risco de fratura (o risco de fratura aumenta 1.4 a 2.6 por cada descida de DP na DMO), a maioria dos pacientes que irão sofrer uma fratura de fragilidade não satisfazem a definição de OP pelo índice T. Cerca de metade das fraturas, ocorrem em pessoas com osteopenia ou DMO normal4. Este
facto, é explicado porque aquando do estabelecimento do índice T para definição de OP, houve a suposição implícita de que os mesmos indivíduos designados com OP por DXA seriam os mesmos que eventualmente sofreriam uma fratura, no entanto esta suposição acabou por ser apenas parcialmente verdadeira. Embora mulheres com índice T < -2.5 tenham geralmente um risco de fratura superior, àquelas acima deste nível, vários estudos têm confirmado que a maioria das fraturas osteoporóticas ocorrem em mulheres com índice T que não satisfazem a definição operativa de OP14. Para além disso, o número absoluto de fraturas em indivíduos com DMO com um índice T na faixa osteopénica é maior do que aqueles com um índice T na faixa osteoporótica15. Como a maioria das fraturas ocorrem em pacientes com índice T ≥ -2.5, estratégias de tratamento que se baseiem apenas em testes de DMO vão deixar escapar muitos pacientes em risco de sofrer uma fratura, deixando claro que a avaliação de fatores de risco clínico independentes da DMO são importantes para a predição de fratura. Por outro lado, indivíduos mais jovens com DMO na faixa de OP mas sem outros fatores de risco clínicos, têm taxas de fratura relativamente baixas e ainda assim são considerados candidatos para terapêutica de OP12. Assim sendo mais importante do que identificar indivíduos com OP é identificar aqueles com maior risco de fratura16.
Com o benefício de quase duas décadas de pesquisa retrospetivas, as limitações do índice T ficaram a descoberto e incluem: a perda óssea com a idade dependente do local (o risco de fratura mostrou um gradiente mais acentuado para cada mudança de unidade no índice T do colo do fêmur do que para a mesma mudança no índice T da coluna lombar), a incerteza se a população de referência será
aplicável a uma população de homens e indivíduos não-caucasianos e a dificuldade na caracterização de um volume tridimensional medido por DXA. Para além disto, o índice T interpreta a OP como uma desordem monofatorial quando na verdade é multifatorial12 havendo contribuições genéticas (incluindo sexo e etnia), do estilo de vida e de outras condições médicas17.
Está estabelecido que a baixa DMO é um dos principais determinantes da resistência óssea e risco de fratura, mas este risco é multifatorial e está relacionado com a capacidade do osso resistir à fratura, dependendo do seu material e das suas propriedades estruturais, da frequência, intensidade e impacto do trauma14.
As medições de DMO com DXA são 2D, ou seja, a determinação da massa óssea é feita apenas em 2 planos, e por isso não temos uma verdadeira densidade, já que esta é sempre 3D. Assim ossos maiores podem ter maior DMO do que ossos menores, devido à diferença na profundidade do osso, dimensão que não é avaliada na DXA. Além disso, a DXA não faz distinção entre osso cortical e esponjoso, não permite avaliar a microarquitectura e não fornece informações sobre a base morfológica de alterações na DMO18.
A aplicação de tratamentos para a OP é problemática, pois não há consenso internacional sobre quem tratar. Os problemas surgem porque a OP (índice T ≤ -2,5) tem um significado clínico muito diferente nas várias regiões, dada a acentuada heterogeneidade no risco de fratura em todo o mundo, que é largamente independente das variações na DMO. O problema é agravado por diferentes práticas clínicas, pela disponibilidade de máquinas de medição de DMO e pela possibilidade para pagar os cuidados de saúde19.
Embora haja consenso de que os pacientes com OP devem ser investigados e tratados, a questão é muito menos clara para pacientes com osteopenia. O risco de fratura de um paciente com um índice T de -1,1 é muito menor do que um com um índice T de -2,4, mesmo que ambos tenham osteopenia de acordo com o diagnóstico densitométrico. Para além disso, muitos pacientes com osteopenia, ou até mesmo OP, não irão sofrer fraturas.
Os fatores de risco para fraturas e para uma baixa DMO não são os mesmos. Consequentemente há uma necessidade de identificar os pacientes que estão em risco de sofrer uma fratura e se beneficiariam da terapêutica disponível. Estimar o risco de fratura e compreender o impacto das fraturas pode ajudar os pacientes, médicos e cuidadores a compreenderem melhor a gravidade e o significado da doença subjacente, assim como, melhorar a adesão do paciente à terapêutica de longo prazo embora a doença esteja assintomática. A identificação dos pacientes para o tratamento assegurará também uma melhor utilização dos recursos14.
A baixa sensibilidade, o baixo valor preditivo positivo e portanto a limitada capacidade de a DMO prever sozinha a probabilidade de fratura, levou ao desenvolvimento de uma variedade de ferramentas que utilizam a combinação de DMO e fatores de risco clínicos para melhorar a predição de fraturas resultantes de traumatismos de baixa intensidade15.
O algoritmo FRAX® foi desenvolvido pela OMS para avaliar o risco de fraturas dos pacientes. Destina-se à prevenção primária e calcula a probabilidade em 10 anos de um indivíduo não tratado, entre 40 e 90 anos, sofrer uma fratura da anca e uma das quatro fraturas osteoporóticas major (fratura da coluna vertebral, da anca, do ombro
ou do antebraço) a partir de fatores de risco clínicos. Os modelos FRAX® foram desenvolvidos a partir de estudos coortes de base populacional da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália. Mediante o preenchimento de um questionário simples que inclui os parâmetros densitométricos e a presença ou ausência de fatores de risco clínicos e mediante o tratamento informático, ponderando os valores epidemiológicos de fratura osteoporótica e de mortalidade da população, calcula-se o risco absoluto de fratura de cada doente20. Os fatores de risco clínicos incluem idade, sexo, IMC (índice de massa corporal) e fatores de risco dicotomizados, nomeadamente história prévia de fratura de fragilidade, história familiar de fratura da anca, tabagismo atual, uso prolongado de glicocorticóides (GC) orais, diagnóstico de artrite reumatoide (AR), consumo elevado de álcool e causas de OP secundária (tabela II). A DMO do colo do fémur (g/cm2) pode ser opcionalmente incluída, para melhorar a estratificação do risco de fratura21.
O modelo FRAX® está calibrado para os diferentes países usando as taxas de fratura e mortalidade específicas de cada país. Atualmente existem 31 países onde o FRAX® está disponível. A cada 6 meses, quatro a seis novos modelos para cada país e dois a três idiomas são adicionados.
A aplicação óbvia do FRAX® é a avaliação de indivíduos para identificar quais seriam candidatos ao rastreio da DMO ou à intervenção farmacológica, mas pode ainda ser usado para o desenvolvimento de guidelines, registo de fármacos e na economia da saúde, por exemplo para definir o custo-eficácia das estratégias de prevenção primária e secundária de fratura. Espera-se ainda que o FRAX® possa também útil na elaboração de estudos para prevenção de fraturas12.
Uma vez que a ferramenta FRAX® é utilizada na prevenção primária, coloca-se a seguinte questão: “Como podemos definir limites de intervenção baseada na ferramenta FRAX®?”22 ou por outras palavras quando é o risco de fratura inaceitavelmente elevado para que a intervenção deva ser oferecida? De facto, a ferramenta FRAX® não nos diz quem tratar, este tema continua a ser uma questão de julgamento clínico. As orientações são baseadas na opinião de especialistas e/ou em motivos econômicos20.
Quando conhecidos os dados específicos de cada fratura e as premissas
económicas de cada país, os limiares de custo-benefício para a intervenção
farmacológica (limiares de intervenção) podem ser calculados, assim como podem ser
fornecidas as orientações para a realização dos testes de DMO (limiares de
avaliação)22-27.
A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda o uso FRAX® quando a
decisão de tratar ou não tratar é incerta, ou seja o papel do FRAX® reserva-se para os
casos em que a DXA revela osteopenia. Nestes indivíduos, o modelo sugere que o
tratamento é custo-eficaz, quando a probabilidade em 10 anos de fratura da anca
atinge os 3 ou mais % ou a probabilidade combinada de uma das quatro faturas major
é ≥20% 28.
específica para a idade. As guidelines recomendam a utilização da ferramenta FRAX®
para a avaliação da probabilidade de fratura em homens com 50 anos ou mais (com ou
sem fratura), mas com um factor de risco ou um IMC <19 kg/m² e todas as mulheres na
pós-menopausa sem fratura, mas com um fator de risco ou um IMC <19 kg/m2 29.
As guidelines de intervenção com ou sem o uso do FRAX® fornecem apenas uma orientação clínica, o tratamento da OP deve permanecer individualizado6.
Do algoritmo FRAX® foram excluídas várias variáveis. O FRAX® não inclui medições que seriam difíceis de obter numa intervenção primária, como atividade física, deficiência de vitamina D, marcadores de remodelação óssea ou perda de massa óssea entre medições sequenciais de DMO. As quedas também foram explicitamente excluídas, devido à falta de métodos padronizados de avaliação e de dados sobre medidas de prevenção de quedas e diminuição no risco de fraturas. Está no entanto, claramente reconhecido que as quedas constituem um fator de risco independente, para fraturas não-vertebrais, incluindo fraturas da anca6.
O FRAX® exclui também a exposição a outros medicamentos que para além dos GC, influenciam negativamente a saúde óssea. O número de medicamentos receitados que aumentam o risco de OP ou de fraturas cresceu reconhecidamente com resultado de estudos recentes17.
Outra limitação do FRAX® é que não leva em conta a relação dose-resposta. Não diferencia fraturas simples versus múltiplas, diferentes doses e duração de GC orais e álcool e a quantidade de maços fumados por dia. Para além disso não inclui as
características das fraturas anteriores, tais como o número, a gravidade e o tipo (fratura da anca vs fratura das costelas). Esta incapacidade de o FRAX® ajustar a dose e/ou a duração da exposição das variáveis dicotómicas pode resultar na sobre ou subestimação das probabilidades de fraturas major e da anca, em pacientes que se desviam substancialmente da dose média e a duração usadas para o cálculo do risco nos coortes originais do FRAX®. Assim a probabilidade de fratura estimada pelo FRAX® estará subestimada na presença do uso crónico de GC (>7.5mg de prednisona/dia ou o equivalente), história familiar de fraturas de fragilidade que não da anca ou múltiplas fraturas vertebrais morfométricas2.
A ferramenta só pode ser aplicada em pacientes não tratados para a OP21.
O FRAX® só incorpora índices T relativos ao colo do fémur, apesar de alguns pacientes poderem ter alto risco de fratura, por baixo índice T lombar e apresentarem um índice T femoral normal28
.
Conclusão
Há múltiplos fatores de risco para fratura, muitos mais, do que aqueles que podem ser acomodados no FRAX® ou em qualquer outro sistema de avaliação de risco clinicamente útil, o desafio é encontrar o equilíbrio ideal entre a facilidade de uso e a completitude.
Há evidência clara de que o FRAX® com ou sem a utilização da DMO fornece um instrumento bem validado para a identificação de pacientes suscetíveis de beneficiar de uma intervenção12.
Embora o FRAX® represente um significativo avanço sobre a DMO utilizada isoladamente e apesar da grande aceitação desta ferramenta, não pode ser considerada como “gold standard”, na avaliação do risco de fratura, mas sim uma plataforma de referência2. Na verdade, nenhum sistema de avaliação de risco de fratura consegue identificar com certeza quem vai (ou não) sustentar uma fratura por trauma de baixa intensidade, e todos têm as suas limitações. A crítica e a habilidade clinicas serão sempre necessárias para ajudar os pacientes e os clínicos a entender declarações sobre o risco de fratura e usa-lo para facilitar a decisão clínica informada11.
A magnitude com que o FRAX® pode sub ou sobre-estimar o risco de fratura tem sido estudada usando bases de dados de grandes populações e têm sido propostos processos de ajuste para a probabilidade calculada30,31.
Tabela I. Classificação de OP segundo a OMS
Critérios de diagnóstico Classificação
T ≥ -1 Normal
-2.5 < T < - 1 Osteopenia
T ≤ - 2.5 Osteoporose
T ≤ -2.5 + fratura de fragilidade OP Grave
Classificação da OMS baseada no índice T. O índice T identifica o número de desvios-padrão acima ou abaixo da média da densidade de massa óssea do adulto jovem.
Tabela II. Fatores de risco clínicos utilizados no FRAX®
Pais de residência
Hong Kong, Indonésia, Japão, Filipinas, Singapura, Coreia do Sul, Sri Lanka, Taiwan, Áustria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Grécia Hungria, Irlanda, Itália, Lituânia, Malta, Noruega, Polónia, Roménia, Rússia, Eslováquia, Espanha, Suécia, Suíça, Turquia, Reino Unido, Argentina, Chile, Colômbia, Equador, México, Jordânia, Líbano, Tunísia, Canada, EUA, Austrália, Nova Zelândia20*
Idade Entre 40 e 90 anos de idade
Sexo
Etnia
Disponível apenas para os EUA: caucasianos, afro-americanos, hispânicos e asiáticos
Altura, peso, IMC
Peso em Kg, altura em cm, para o cálculo do IMC (kg/m2)
Fratura osteoporótica prévia
Incluindo evidência radiográfica de fratura vertebral de compressão
História familiar de osteoporose
Fratura materna ou paterna da anca
Tabagismo ativo
Uso de Glucocorticóides
Consumo de ≥5mg/dia de prednisolona por ≥3meses (ou dose equivalente de outro GC)
Osteoporose secundária
Diabetes tipo I, osteogénese imperfeita em adultos, hipotiroidismo de longa data não tratado e hipogonadismo ou menopausa prematura, mal nutrição ou mal absorção crónicas e doença hepática crónica
Ingestão alcoólica
>3 unidades/dia (uma unidade é equivalente a 285ml de cerveja, 30ml de uma bebida espirituosa ou 120ml de vinho
* Na ausência de um modelo FRAX® para uma aplicação de país em particular, um país substituto deve ser escolhido32.
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