Brasilia, Brasil 20 de setembro de 2010

(1)

Sessão 4 - Oficina ePORTUGUESe - EVIPNet

para a elaboração de sínteses de políticas

informadas por evidências científicas

nos países de língua portuguesa

Brasilia, Brasil

20 de setembro de 2010

(2)

• O que é especial sobre o uso de

resultados de pesquisas científicas na

formulação de políticas para fortalecer

os sistemas de saúde e melhorar a

(3)

• Andrew D Oxman, John N Lavis, Simon

Lewin e Atle Fretheim. Ferramentas

SUPPORT para a elaboração de políticas

de saúde baseadas em evidências (STP)

O que é elaboração de políticas baseadas

em evidências?

•

(4)

• Compreender o conceito de evidência

científica no contexto da formulação

das políticas de saúde;

• Conhecer o que é uma revisão

sistemática e sua utilidade;

• Discutir os atributos específicos das

decisões sobre políticas e programas

nos sistemas de saúde e na prática

(5)

A formulação de políticas informadas

pelas evidências científicas

• O que é evidência?

• Qual o papel da evidência científica em

informar as decisões e políticas de

saúde?

• O que é formulação de políticas

informadas pela evidência?

(6)

“Não há nada que um político

menos goste do que estar bem

informado. Isto faz a tomada

de decisão tão complexa e

difícil!”

John Maynard Keynes

(pesquisador e político)

(7)

• Por favor levantem a mão caso sejam

tomadores de decisão, gerentes,

formuladores de políticas de saúde

• Pesquisadores (investigadores)

, por favor

levantem as mãos.

(8)

• Agora por favor levantem as mão os que se

consideram

SIMULTANEAMENTE

(9)

Você está

precisamente a

30 metros

acima do solo,

num balão.

Você deve ser

um

pesquisador

_{Sim. Como}

adivinhou?

Por que o que

você disse é

absolutamente

correto mas

completamente

inútil

Você deve ser

um político

gerente.

Sim. Como

você

adivinhou?

Por que você não

sabe onde está; não

sabe para onde vai;

e agora está me

culpando!

O problema da confiança entre políticos e pesquisadores

Aonde estou?

(10)

(11)

“Evidência está relacionada com fatos

(reais ou afirmados por alguem) que se

pretende usar para apoiar uma

conclusão.”

– Um fato é algo que se conhece através da

experiência ou da observação.

(12)

• a evidência pode ser usada para

sustentar uma conclusão, mas não é

igual a uma conclusão: a evidência por

si só não toma decisões

(13)

Exemplos

Fatos

• Tive uma manipulação na

coluna vertebral e então

diminuiu a dor nas

costas.

• Operei 100 pacientes e

todos os pacientes (que

sobreviveram à

operação) melhoraram.

• Eu acho que os

benefícios do tratamento

valem o risco dos efeitos

colaterais.

Conclusões

• A manipulação na coluna

foi efetiva.

• A operação foi efetiva.

• Pacientes bem

informados iriam querer

ser tratados por

(14)

A opinião de especialistas é

evidência?

(15)

Opinião do especialista

• A opinião do especialista é mais do que a

evidência.

– Combina fatos, avaliação destes fatos, e conclusões.

– Existe evidência por detrás das opiniões do

especialista.

– A opinião do especialista deve ser usada

apropriadamente:

• Identificando os fatos (experiência ou observações) que são

a base das opiniões

• Avaliando a extensão na qual os fatos apôiam as

conclusões (e não a capacidade de persuasão do

especialista)

(16)

Opinião do especialista

• A opinião do especialista é mais do que a evidência (é evidência +

opinião/julgamento).

–A opinião do especialista deve ser

usada apropriadamente:

• Identificando os fatos (experiência ou

observações) que são a base das

opiniões

• Avaliando a extensão na qual os

fatos apôiam as conclusões (e não a

capacidade de persuasão do

(17)

Como devemos decidir quanta confiança colocar na evidência?

• Nem toda a evidência é igualmente

convencedora.

• O quão confiável é uma evidência (para ser

efetiva) deve basear-se em critérios tais

como:

– Que tipo de observações (desenho do estudo)

– Quão bem elaborado é o estudo (risco de "bias")

– Quão consistentes são (consistência)

– Quão diretamente relevantes são (relevância ao

problema estudado)

– Quantas são (precisão)

– Quão forte é uma associação (efeitos amplos)

(18)

O que é política informada por

evidências?

(19)

(1) O que é a formulação de políticas

informadas pelas evidências científicas?

• Uma abordagem para a formulação

de políticas que busca assegurar

que a e tomada de decisões é bem

informada pelas melhores

(20)

(2) O que é a formulação de políticas informadas pelas

evidências científicas?

• Caracterizada pelo acesso à (e avaliação da)

evidência como insumo ao processo de

elaboração de políticas que seja:

– Sistemático para garantir que os

resultados de pesquisa relevantes seja,m

identificados, avaliados e usados

apropriadamente

– Transparente, para que outros possam

também examinar e verificar que a

evidência científica foi usada para

informar decisões de políticas, assim

como os julgamentos feitos sobre estas

evidências e suas implicações

(21)

Qual o papel da

evidência nas políticas e na prática

?

• O papel da evidência é informar a política e a prática

• Evidência é essencial, mas insuficiente

• Julgamentos são necessários, incluindo julgamentos

sobre a confiança ( a qualidade da evidência),

equidade

, e os "compromissos" determinados

pela realidade

(22)

Cultura

Muito menos profissionalizado, uma estrutura de

conhecimento menos formal, sem qualquer controle de

acesso, e com grande diversidade de praticantes

A experiência pessoal e o conhecimento autodidata são

valorizados; é algo intensamente pragmático

Menor conhecimento da pesquisa; alguma suspeira dos

valores e dos motivos dos pesquisadores

Divisão entre pesquisadores e tomadores de decisão

(praticantes), com pouco intercâmbio entre os dois mundos

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a

medicina baseada em evidência/prática Clínica) (1)

(23)

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a

medicina baseada em evidência/prática Clínica) (2)

Pesquisa e evidência

–

(Fraco) Paradigma das Ciências Sociais com maior uso de

métodos qualitativos e com menos empirismo

–

Tendência para ver os resultados de pesquisas como mais

subjetivos, contigentes e menos generalizáveis

–

Fraca organização e pouca literatura científica indexada,

espalhada por revistas científicas e outras fontes de literatura

(incluindo a literatura "cinza"), com limitações pouco claras;

heterogéneas e difíceis de revisar sistematicamente ou de

sintetizar

(24)

Tomada de Decisão

Menos decisões tomadas, normalmente por grupos ou em

grupos. Requerem frequentemente o binómio

negociação/compromisso, com muitos constrangimentos

organizacionais.

As decisões são heterogéneas e menos baseadas na

aplicação de uma base de conhecimento geral às situações

específicas.

Virtualmente nenhuma tradição de uso de mecanismos

sustentáveis de apoio às decisões informadas por evidências

Vocês podem

Os resultados de decisão e de relação causal entre a decisão

e os acontecimentos consequentes são muitas vezes de difícil

determinação

Atributos da Tomada de Decisões (Comparados com a medicina

baseada em evidência/prática Clínica) (3)

(25)

O que é política informada por evidências?

• Para que a tomada de decisões sobre

políticas de saúde seja bem

fundamentada, em vez de mal

fundamentada, é essencial que sejam

aplicados mais processos sistemáticos

e transparentes ao se acessar e avaliar

evidências de pesquisa.

(26)

Parecer especializado: como é feito no

seu país?

1. um parecer especializado consiste na

combinação de fatos, na interpretação

de tais fatos, e em conclusões.

(27)

2. Nem todas as evidências são

igualmente convicentes:

• Como determinar quão convincente é a

evidência?

• Critérios:

– que tipos de observações foram feitas (ou se foram

bem feitas ou não). As evidências de pesquisa são

geralmente mais convincentes do que observações

ao acaso, devido ao método científico (métodos

sistemáticos para coletar e analisar observações).

– Uma pesquisa bem concebida e bem executada é

mais convincente do que pesquisas mal projetadas e

mal executadas.

(28)

Por que revisões sistemáticas?

• São sumários de evidência científica que

respondem à questões claramente

formuladas, usando métodos explícitos e

sistemáticos

– Identificar, selecionar e avaliar criticamente os

resultados de pesquisa relevantes

– Colecionar e analizar dados de estudos que são

incluídos nas revisões

• Revisões sistemáticas de evidências

científicas constituem uma fonte mais

apropriada de evidências para a tomada de

decisão, do que a última evidência ou mais

fortemente promovida (“publicidade”)

(29)

Vantagens das revisões sistemáticas

• Reduzem o risco de preconceitos na seleção e

interpretação de resultados

• Reduzem o risco de ser enganado pelo “jogo de

azar” de identificar estudos para inclusão, ou o risco

de focalizar em resultados muito específicos de um

contexto local.

• Oferece uma avaliação crítica da pesquisa

disponivel e relativiza os estudos individuais ou os

subgrupo de estudos, em relação a todas as

evidências relevantes

• Permite outros (transparência) e avaliação crítica de

julgamentos feitos na seleção de estudos e coleta de

e análises de resultados

(30)

Por que sumários de evidência para

políticas?

– Juntar a evidência ‘global’ ( de revisões

sistemáticas com a evidência local

– Transparência

• Começa com problema e sumariza a melhor

evidência disponivel

– Clarificar o dimensão e a natureza do problema

– Descrever o impacto potencial das opções

principais para enfrentar o problema

– Informar as considerações sobre as barreiras

potenciais para implementar as opções e

estratégias

(31)

Vantagens de evidência para políticas?

o

• Construir SOBRE a base de revisões

sistemáticas, incluindo

– Melhorar o acesso a evidência e a possibilidade

de utilizá-la

– Reduzir o risco de preconceito

– Aavaliar criticamente a evidência

• Contextualizar a evidência

• Promover o diálogo e julgamento informado

(32)

Julgamentos sobre confiança

• Julgamentos sobre quanta confiança

depositar em diferentes tipos de

evidência são feitos implicita ou

explicitamente

• É melhor fazer estes julgamentos

sistematica e explicitamente

(transpaência) para ajudar a:

– Proteger contra erros

– Resolver divergências/discordâncias

– Facilitar a avaliação crítica

(33)

3. Avaliação da qualidade e da

pertinência

• Avaliação de até que ponto diferentes tipos de

evidências podem ser considerados confiáveis é

feita de maneira implícita (só "entre muros") ou

explícita (transparente - aberto à availação de

pares). É melhor fazer estas avaliações de

maneira sistemática e explícita, a fim de evitar

erros, resolver divergências, facilitar a avaliação

crítica e divulgar informações.

• Decisões explícitas sobre quais tipos reais de

evidência precisam ser levados em

(34)

4. Todas as evidências são

suscetíveis ao contexto:

• todas as observações são

necessariamente relacionadas a um

contexto específico. (necessidade de

avaliar de forma sistemática e explícita a

aplicabilidade das evidências além de seu

cenário ou contexto original.

(35)

Se o

conhecimento

científico é

global ou não,

o uso do

conhecimento

é sempre local

O contexto é fundamental

(36)

5: as “evidências globais”

• “evidências globais” – ou seja, as melhores

evidências disponíveis em todo o mundo – são

o melhor ponto de partida para avaliações sobre

os impactos de políticas e programas.

• Embora todas as evidências sejam suscetíveis

ao context, poderão ser equivocadas as

decisões com base somente nas observações

que são supostamente mais diretamente

relevantes para um contexto específico (v.g.

países de alta renda, ou um grupo grupo

(37)

6. as evidências locais

• as evidências locais (resultantes de um cenário

específico no qual as decisões e as ações serão

tomadas) fundamentam a maioria dos outros

julgamentos sobre problemas, opções para

resolver problemas e estratégias de execução.

• Evidências sobre fatores modificadores em

contextos específicos, do grau de necessidade

(por exemplo, a prevalência de doença ou

fatores de risco ou problemas com os arranjos

relativos à prestação, às finanças ou à gestão),

dos valores, dos custos e da disponibilidade de

recursos.

(38)

Boas intenções e teorias plausíveis são

insuficientes para selecionar políticas e

práticas para proteger, promover e

restorar a saúde.

(39)

Comentários ou questões sobre o

que é evidência, seu papel na

formulação de políticas, ou o que

são políticas informadas por

(40)

A quem interessa?

Exemplos de como o uso de

evidência científica para informar

decisões políticas afeta a vida das

(41)

• Lapso de tempo entre a evidência de

que escorbuto nos navios era

deficiência de vitamina C e a adoção de

frutas e compotas nos navios ingleses:

(42)

Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e

pré-eclampsia

Um exemplo dos esquemas idadequados dos sistemas de

saúde para apoiar uma intervenção efetiva e barata

• Existe evidência de alta qualidade mostrando

que o sulfato de magnésio (um medicamento

de baixo custo) é eficaz para o tratamento de

eclampsia e pré-eclampsia

• No entanto, o medicamento (assim como

outros tratamentos eficazes em países de

baixa e média renda) ainda não está

(43)

Sulfato de magnésio para o tratamento da eclampsia e

pré-eclampsia

Um exemplo dos esquemas idadequados dos sistemas de

saúde para apoiar uma intervenção efetiva e barata

• Falhas no registro, licitação, e mecanismos

de distribuição de sulfato de magnésio tem

contribuído para a pouca disponibilidade em

países como Moçambique

• Em outros países, problemas incluem a falta

de:

– guias (manuais) e regulação obrigando o uso de

sulfato de magnésio,

– a incapacidade de incluir o medicamento em lista

de medicamentos essenciais,

– e a falha em implementar os manuais e listas

(44)

Pagamento por performance

Exemplo do uso amplo de um esquema nos sistemas de saúde com

efeitos incertos e avaliação inadequada do impacto.

• Pagamento por performance(PpP – gestão de resultados)

significa a transferência de dinheiro ou bens materiais

condicionais às pessoas adotando açoes que possam ser

medidas ou atingindo metas prédeterminadas.

• PpP é amplamente defendido e utilizado (Banco Mundial, etc).

No entanto, há poucas (e fracas) evidências científicas que os

incentivos financeiros possam sustentar mudanças de longo

prazo, ou que induzam mudanças organizacionais ou sejam

custo efetivas, particularmente em países de baixa renda

• Ainda mais, PpP podem ter efeitos indesejáveis, incluindo a

promoção de comportamentos inesperados (v.g. cesarianas

desnecessárias) distorsões (trabalhadores de saúde ignoram

tarefas que não estão incluídas nos incentivos) e práticas

pouco éticas (aumentar ou adulterar os informes, ao invés de

melhorar a performance).

(45)

Seguro Popular in Mexico

An example of an evidence-informed approach to extending health

insurance coverage and evaluating its impacts

• In 2004, Mexico’s national government rolled out a new system

of health insurance called the Seguro Popular with the aim of

extending coverage to the approximately 50 million Mexicans

not covered by existing programmes

• One of the key pieces of initial evidence that sparked

widespread debate about the need for reform was the finding

that Mexico’s old health system, contrary to popular belief, was

funded largely regressively through private out-of-pocket

contributions

• Taking advantage of a progressive rollout, the government set

up a controlled trial that compared the outcomes for those

communities receiving the scheme, and those still waiting for it

• Further, recognising its political and ethical obligation to

evaluate the impact of policy decisions, the government of

Mexico passed legislation requiring that impact evaluations be

conducted for a variety of public programmes, explicitly

recognising the value of learning what works – and why – as a

guide for future decisions