Especialistas debatem os procedimentos de cimentação no t ratamento restaurador

Especialistas debatem

os procedimentos

de cimentação no

tratamento restaurador

O

ADVENTO

DOS

SISTEMAS

ESTÉTICOS

ADESIVOS

OU

METAL

-

FREE

TROUXE

PARA

A

CIMENTAÇÃO

MUDANÇAS

SIGNIFICATIVAS

NOS

PROCESSOS

PROTÉTICOS

.

Mecanicamente mais resistente e muito menos solúvel em comparação aos cimentos convencionais, a cimentação adesiva proporciona aos procedimentos pro-téticos maior retenção ao remanescente dental e reduz os riscos de fraturas, uma vez que distribui melhor as forças exercidas sobre o conjunto dente-restauração.

Para falar sobre o assunto, de forma a levar mais informação ao clínico de uma maneira mais ampla, a Revista APCD organizou uma mesa-redonda com respeitados professores da área, tendo como mediador o Dr. Aldo Brugnera, diretor da Revista da APCD. Do encontro participaram André Figueiredo Reis, professor adjunto de Dentística do Centro de Pós-Graduação Pes-quisa e Extensão da Universidade Guarulhos; Antônio Salazar Fonseca, especialista em Prótese e ex-diretor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional – EAP/

APCD; Carlos Eduardo Francci, professor assistente do Departamento de Materiais Dentários da FOUSP e do curso de Atualização em Dentística da EAP/APCD; Eduardo Miyashita, professor titular de Prótese Dental da UNIP/SP e coordenador do curso de Prótese Dentária da EAP/APCD; Marcelo Giannini, professor associado do Departamento de Odontologia Restauradora, área de Dentística, da FOP-UNICAMP; Mário Fernando de Góes, professor titular do Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Materiais Dentários, da FOP-UNICAMP; e Oswaldo Scopin de Andrade, professor coordenador dos cursos de Pós-Graduação Lato Sensu em Estética e Especialização em Implantodontia do SENAC-SP.

Acompanhe a seguir os principais pontos abordados no Encontro.

André Reis – Atualmente, existem no mercado diversos materiais disponíveis para cimentação de restaurações indiretas e retentores intrarradiculares. Dentre estes, quais os mais utilizados?

Eduardo Miyashita – Existem dois grandes grupos de materiais restauradores que apresentam diferentes indicações para os agentes de cimentação: os trabalhos livres de metal com suas diferentes características e os materiais de infra-estrutura metálicas e os retentores metálicos fundidos. Existem múltiplas possibilidades de trabalho para o clinico e com ótimos resultados, no entanto, o que ele precisa saber é qual o objetivo fi nal em relação ao procedimento. Muitas vezes observamos que o clínico tem uma visão equivocada sobre a Odontologia Restauradora, ou seja, hoje sabemos que existem cimen-tos do tipo dual, utilizados com a fi nalidade de cimentar uma coroa total metálica, metalo-cerâmica, mau ajustado ou mau adaptado, ou ainda com desajuste interno muito grande e a expectativa é que o cimento compense as falhas técnicas do trabalho. No entanto, a questão de-veria ser pensada dentro de um padrão de trabalho e em quais seriam os melhores agentes de cimentação, uma

substrato tiver uma baixa qualidade para adesão, como uma dentina esclerosada, que já apresenta uma oxidação promovida por restauração metálica prévia. Neste caso, a indicação seriam os cimentos convencionais como o fosfato de zinco ou cimento de ionômero de vidro,pois os cimentos resinosos e sistemas adesivos apresentam um resultado pobre nestas situações, entretanto os cimentos resinosos são fundamentais no resultado estético e na longevidade de facetas laminadas ou restaurações do tipo inlay ou onlay em resina composta ou cerâmicas. André Reis– Você poderia falar mais sobre a compara-ção com o cimento de Fosfato de Zinco?

Eduardo Miyashita –– Eu não tenho dúvida de que o fosfato de zinco seja um excelente cimento, desde que você tenha condições técnicas para a sua utilização, ou seja, quando temos próteses de infra-estrutura metálica com margens bem ajustadas em preparos bem realiza-dos e com término bem defi nido. Entretanto, quando trabalhamos com materiais restauradores estéticos, essa é uma grande limitação. Sem dúvida, temos materiais que necessitam de agentes de cimentação resinosos, estes são necessários, por suas características

estru-Aldo Brugnera Eduardo Miyashita

vez que se não tomarmos isso como referência, todos os sistemas adesivos ou convencionais de cimentação irão falhar. Vejo com grande preocupação, principalmente, a análise do substrato que está sendo trabalhado, ou seja, como professor e clinico vejo o cimento adesivo como ten-dência natural, não tem como mudar, a tenten-dência é usar cimentos resinosos. A problemática é o substrato que será trabalhado, seja uma dentina radicular ou uma dentina coronária, porque existem características que devem ser avaliadas pelo clinico e, a partir disso, indicar tanto o material restaurador como o agente de cimentação. De forma geral, consideramos que os materiais metálicos, como as coroas totais metálicas, matalo-cerâmicas, metaloplásticas e núcleos metálicos fundidos podem ser utilizados com cimentos convencionais, principal-mente quando o preparo for intra-sulcular ou quando o

turais em facetas laminadas ou em coroas livres de metal, nas quais temos que condicionar a superfície para promover adesão. Temos ainda a opção de usar o cimento resinoso em copings de alumina e zircônia que aliam resistência e estética em próteses livres de metal, sendo o zircônio estabilizado por ítrio a grande tendência restauradora para próteses parciais fi xas de grande extensão para os próximos anos.

Aldo Brugnera – O preparo do núcleo para cimentação com ionômero ou cimento de fosfato é o mesmo? Isto é, deve-se jatear ou não?

Eduardo Miyashita – Eu considero o jateamento de superfície necessário para os retentores metálicos fun-didos, visando criar microrretenções mecânicas. Carlos Francci – O ponto crucial de uma cimentação, independentemente do material, é a adaptação e o

pre-paro. Se não for respeitado o ângulo de expulsividade pode-se utilizar o cimento resinoso, técnica adesiva, fosfato e qualquer um deles que a tendência é falhar. Então, que fi que claro para o clínico que não adianta acreditar piamente no material cimentante. A questão é um preparo adequado. Quando partimos para um cimento adesivo, principalmente o resinoso, a questão do controle da umidade é fundamental. Em alguns casos, ainda é preferível um cimento que é menos sen-sível à umidade, por exemplo, um fosfato de zinco. Não é porque a técnica adesiva é mais moderna que será mais efi ciente. Em algumas situações, ela vai falhar, principalmente com relação à umidade, como qualquer colagem num sentido amplo.

Antônio Salazar Fonseca – Com o advento das técnicas adesivas, houve uma acomodação na confecção dos preparos cavitários. Alguns procedimentos fi caram sem dúvida facilitados ou melhor dizendo menos invasivos, como por exemplo as próteses fi xas adesivas, porém além de tecnicamente sensíveis, jamais fi ca dispensado os princípios de preparo que mecanicamente auxiliam a retenção dos trabalhos protéticos.

entanto, a discussão em pauta é cimentação então não podemos fugir do cimento. Eu entendo que adaptação é importante, mas não podemos esquecer jamais do bási-co da Odontologia que é o bási-controle de placa, adaptação marginal, prótese bem adaptada, trabalho laboratorial adequado, conhecimento dos materiais entre outros pré-requisitos... Só que, se o nosso foco for cimentação, o primeiro passo que deve estar claro é que não existe cimento ideal, único e perfeito (veja box).

Salazar Fonseca – Existem no mercado diversos ma-teriais disponíveis para cimentação e retentores, que são duas situações distintas. Os mais utilizados, sem dúvida, são os cimentos resinosos.

André Reis - E o cimento de fosfato de zinco ainda é considerado o “gold standard”?

Eduardo Miyashita - Certamente não. Em termos de pesquisa, ele não é mais o gold standard já há vários anos. O cimento resinoso tornou-se referência dentro das suas limitações e, talvez, dos cimentos resinosos, o mais avaliado e que sempre é referência em termos de trabalho sobre cimentação é o cimento Panavia. André Reis – Quais seriam os benefícios da utilização

André Reis Carlos Francci

Por que a utilização do fosfato de zinco como agente cimentante vem diminuindo? Porque o mercado nos oferece hoje cimentos com melhores propriedades físico/ químicas. Os cimentos de ionômero de vidro modifi ca-dos por resinas são exemplo disso, os cimentos resinosos e agora os cimentos auto condicionantes. O importante é que o clínico avalie tanto o substrato onde o trabalho será cimentado (dente), bem como o material que será usado, metal, cerâmica feldspática, zirconia, alumina, fi bra de vidro etc., sobretudo porque as técnicas adesivas exigem o correto preparo das superfícies.

Oswaldo Scopin de Andrade – Uma pergunta que sempre me fazem é: “eu posso comprar um cimento que possa cimentar tudo?” A resposta é não. Assim como não existe somente um adesivo, como não existe somente uma resina. Existem vários materiais disponíveis. No

da técnica restauradora adesiva utilizando cimentos resinosos?

Carlos Francci – A questão de quando migramos da técnica convencional não-adesiva para a adesiva, ganhamos em propriedades mecânicas em geral e em propriedades físicas, porque passamos para um cimento que tem maiores indicações e menos solubilidade. As peças protéticas menos adaptadas não fi cam tão ruins, o que algumas vezes pode se tornar um problema. Assim consegue-se resultados melhores mesmo aumentando o relaxamento do clinico em relação ao preparo. Em geral, a técnica adesiva também permite uma estética mais aprimorada, com cimentos de diferentes cores e recursos, principalmente em situações de cerâmica pura, e com os cimentos resinosos temos uma gama grande de cores. No mercado nacional ainda há uma

certa limitação de produtos que apresentam essa gama variada de cores, temos o Enforce (Dentsply) e o Vario-link (Ivoclar), mas no mercado internacional há uma quantidade maior de recursos estéticos com cimentos resinosos de cores diferentes. É interessante que nos ci-mentos convencionais, focando fosfato de zinco, quando se pensa em mudar a espessura de cimentação, coloca-se um pouco mais de liquido, mas perde-coloca-se em termos de propriedade. Já os cimentos resinosos apresentam uma consistência mais fl uida, sem perder tanto em propriedade. Para uma peça mais complexa, como por exemplo uma onlay, precisa-se um bom escoamento. André Reis – É possível utilizar cimentos resinosos para fi xação de restaurações metálicas? Quais os materiais mais indicados para esse tipo de procedimento? Salazar Fonseca –Sim é possível, mas temos de fazer algumas observações. Há vantagens e desvantagens, não existe o cimento perfeito para todas as situações. O conceito de cimentação adesiva no entendimento cor-rente, não é o de ligação química pura e simplesmente, qualquer o tipo que ela seja, mas também o de imbrica-mento mecânico e para que isso ocorra há a necessidade

cimento fotoativado. É muito comum vermos esse tipo de questionamento do clinico, assim, em peças metáli-cas ou cerâmimetáli-cas tipo onlay com uma certa espessura, precisamos sempre levar em consideração a possível não chegada da luz. Nessas situações, são bastante indicados cimentos de ativação dual ou cimentos que têm a ativação química.

Oswaldo Scopin – Um dos cimentos mais utilizados para restaurações não adesivas, isto é restaurações com estruturas metálicas ou não passíveis de condiciona-mento (que é o tratacondiciona-mento da superfície a fi m de criar micro retenções) seria o Panavia F, inicialmente desen-volvido para metais. Este sistema possui um primer que acompanha o cimento que é a base de um monômero, o MDP. O monômero tem afi nidade pelos óxidos pre-sente na superfície de metais não nobres e estruturas a base de alumina e zircônia. O primer foi desenvolvido principalmente para metais nobres, como o ouro e pos-teriormente indicado em todas as situações quando a estrutura a ser cimentada não pode ser condicionada. Quando se atua com restaurações metal free, é preciso considerar que copings de Procera e estruturas de

alu-Salazar Fonseca Marcelo Giannini

do preparo das superfícies. Quando vai se utilizar o cimento resinoso para cimentação da restauração me-tálica, o que deve ser analisado é o substrato (dente) 1 – vital – grau de proximidade com a polpa – viabilidade pulpar, se temos manifestações sintomáticas indicando estado de hiperemia, evitar procedimentos que agravem esse quadro como, ataque ácido. Hoje com os cimentos resinosos auto condicionantes damos preferência, ou ainda os cimentos ionoméricos modifi cados por resina. Outro fator importante a ser analisado é a remoção dos excessos, que nos cimentos resinosos deve ser muito cuidadoso, porque é mais difícil.

Carlos Francci – A respeito do tipo de cimento resi-noso em relação à polimerização, quando estamos trabalhando com peças metálicas, é necessário fi car bem frisado, para o clinico, que não devemos usar

mina e zircônia também são como metais, apresentando propriedades em termos de adesão muito parecidas, e não são estruturas passiveis de condicionamento, por isso quando se fala destes materiais, a cimentação clássica seria uma opção. Entretanto hoje se busca ma-teriais que tenham adesão a estas estruturas que não são passiveis de condicionamento, portanto estruturas praticamente “semelhante a estruturas metálicas”. Aldo Brugnera - Vocês consideram importante o tra-tamento da superfície? O jateamento é imprescindível ou opcional?

Marcelo Giannini – O jateamento de peças metálicas é importante para criar microrretenções e melhorar a retenção do cimento na superfície do metal, entre-tanto, alguns estudos mostram uma difi culdade para o cimento penetrar e preencher essas porosidades.

Oswaldo Scopin Mário Fernando de Góes

Eu diria que o jateamento é importante, mas não será fundamental para a adesão. O melhor tratamento para superfícies metálicas, principalmente em ligas áuricas, é o uso de primers específi cos para metal, como das empresas Kuraray, GC ou Tokuyama, todas japonesas. Na superfície do ouro, ocorre uma reação química que melhora a retenção do cimento na liga de ouro. Nas ligas não nobres, essa reação não ocorre, mas o primer pode melhorar o contato do cimento com a superfície da liga metálica, possibilitando melhor preenchimento das microporosidades criadas pelo jateamento. Oswaldo Scopin - O jateamento é importante princi-palmente para copings metálicos desde que feito com partículas de tamanho adequado para limpeza. Mui-tas vezes o clínico, utiliza o material mais barato no mercado, que possuem partículas grandes de óxido de alumínio e não de pequeno diâmetro que realmente vão promover a limpeza da estrutura. Partículas de grande diâmetro podem causar maior retenção de resíduos. O ideal seria uma faixa de 50 micrometros, próprios para os micro-jateadores. É importante salientar que para estruturas passíveis de condicionamento, como sistema Empress e cerâmicas sobre troquel refratário, a realização do jateamento não dispensa o condicio-namento. Para estes materiais o tratamento com ácido hidrofl uorídrico é indispensável. Outro ponto é que depois de qualquer tratamento de superfície a peça deve ser levada para uma cuba ultrasônica com água destilada ou álcool 90% por, pelo menos, cinco minutos para limpeza da superfície tratada.

Aldo Brugnera – Qual a indicação para a cimentação de peças confeccionadas em metais nobres, como o ouro? Oswaldo Scopin – Para ouro, o jateamento funciona perfeitamente bem, porque é um material que podemos dizer “maleável”, gerando uma adaptação melhor para coroa. Pensando assim e, o cimento ionomérico serviria perfeitamente, porém mesmo assim prefi ro cimentação resinosa, com Panavia (Kuraray), Multilink (Ivoclar Vivadent) ou Rely X Unicem (3M Espe).

André Reis – Quando existe a necessidade de utilização de retentor intra-radicular e a raiz encontra-se debilitada devido a grande perda de estrutura, qual o material mais

indicado e sua respectiva técnica de cimentação? Oswaldo Scopin – Primeiramente eu analiso o substra-to. Se o dente não tem estrutura, adoto exodontia e colo-cação de implante. Se a raiz tem condições estruturais de reter uma restauração e esta é unitária, não importa o que havia antes, opto pela reconstrução com fi bra de vidro com cimentação resinosa e técnica incremental (confi ra a descrição detalhada no box). Como exemplo de pinos de fi bra disponíveis no mercado temos os pi-nos WhitePost, FGM; Postec FRC, Ivoclar Vivadent; e Exacto, Angelus. Em casos de próteses fi xas extensas em que vou tirar e colocar provisórios numa seqüência muito grande, ou coroas que estão planejadas prótese removíveis com encaixe, uso núcleo metálico fundido em ouro com cimentação resinosa. Fosfato de zinco somente para alguns casos de prótese sobre implante e cimentação provisória com o cimento manipulado com água. É importante lembrar que o dente depois de res-taurado tem uma prótese sobre ele e essa prótese sofrerá vários tipos de forças, sendo a força de extrusão uma das poucas que agirão sobre a raiz. Na verdade, essa força basicamente só ocorre durante o tratamento ortodôntico ou pelo cirurgião-dentista, no momento da retirada do provisório. Caso não tenha o preparo adequado, essa força contrária no sentido de puxar e remover a coroa poderia sobrecarregar a reconstrução em resina com-posta associada ao pino de fi bra de vidro.

Carlos Francci – Onde existe uma grande expulsivi-dade na região coronária da raiz, a priori nós temos contra-indicados os pinos pré-fabricados, em razão do volume muito grande de cimento nessa região. Hoje os reforpins (Angelus) vieram dar uma luz nessa problemá-tica, entrando como um pino secundário, preenchendo o espaço e diminuindo o volume de cimento. Na verdade, o cimento é um material resinoso com grande quanti-dade de diluente, dessa forma uma tensão de contração gerada na interface dentina radicular pode ser relativa-mente grande. Com relação aos pinos, existem unitários diferentes de um molar onde podem ser colocados dois ou três pinos, e no unitário temos optado por uma fi bra de quartzo ou uma fi bra de carbono revestida com ma-terial opaco. Contudo, é necessário tomar mais cuidado

quando se abre mão dos pinos metálicos fundidos, uma vez que, a priori, apresentam uma adaptação melhor do que os pinos pré-fabricados.

Oswaldo Scopin – No meio da década de 90, a Odonto-logia teve muitos problemas na moldagem e na cimenta-ção com a remocimenta-ção precoce desses pinos, por causa dos materiais odontológicos usados de forma inadequada. Desde 1997 trabalhamos com pinos de fi bra de vidro, com reconstrução, baseada no reembasamento, com resina composta. Focando sempre em pontos realmente importantes, na execução da técnica, como minimizar a contração de polimerização da resina composta, evitar adesivos que possam interferir na reação do cimento e tomando sempre cuidado para que a espessura de cimento seja delgada dentro do canal radicular. Sou também defensor ferrenho de que o dente seja restau-rado imediatamente após a fi nalização do tratamento endodôntico, preferencialmente pelo endodontista deste que este seja devidamente treinado para execução correta da técnica.

Aldo Brugnera – Qual o índice maior de fratura que nós temos observado?

Oswaldo Scopin – Se a raiz está debilitada e usa-se nú-cleo metálico fundido, há muito mais chance de fraturas

e trincas. No entanto, os pinos estéticos são culpados por algumas coisas que, na verdade, são erros de diag-nóstico do clínico em saber se aquela raiz vai suportar uma restauração ou não, a questão é diagnóstico das condições do remanescente e do substrato, visando o tipo de restauração a ser utilizada.

Carlos Francci – Uma vez escutei um professor dizer que prótese adesiva não prestava. Questionei-o por quê. A resposta foi “porque ela solta”. Consultei, en-tão, o professor Fortunato, para saber o que ele achava disso. Ele disse que a prótese adesiva solta porque não foi adequada a oclusão ou foi mal indicada. Quando colocamos um pino metálico, podemos ter uma situação inadequada e ele acabará fi cando retido na raiz até provocar uma fratura radicular; já o pino de fi bra se deteriora com mais facilidade, porém preserva a raiz. Hoje os pinos de fi bra permitem recuperar uma raiz. Uma fratura de um pino metálico dentro de uma raiz é problemática, um pino de fi bra tem até pontas especi-fi cas para remoção desse pino.

Oswaldo Scopin – Eu acho muito importante o que o Prof. Francci comentou, de você manter um remanes-cente, manter aquela raiz sem fraturar, muitas vezes o fato de um pino se soltar sem que haja a fratura da raiz

1. Após cuidadosa avaliação do remanescente

radicular, o canal é limpo com o auxílio de uma broca multilaminada em baixa rotação (Figuras 1 e 2), sempre utilizando algum instrumento de magnifi cação, como lentes, microscópio, ou câmera digital com lente macro.

2. O canal limpo e desinfetado com gel de

clorexidina a 2%, por dois minutos, seguido de lavagem e secagem com jato de ar e pontas de papel absorvente.

3. Aplicação do primer de um sistema

auto-condicionante (Clearfi l SE Bond-Kuraray ou Adhe SE - Ivoclar Vivadent), esfregando por

Passo-a-passo: técnica de

reconstrução intra-canal

com resina composta

A

-

,

ELABORADAPELOPROFESSORES

O

S

A

M

F

G

.

Figura 1

Canal preparado. Canal limpo com broca Figura 2 multilaminada.

pode ser considerado um sucesso clínico. Sobre o ponto de vista de manutenção do remanescente muitas vezes para o paciente não é sucesso, o que muitas vezes gera uma certa insegurança para o clinico.

Aldo Brugnera – Concordo. Nem sempre o descolamen-to do pino, signifi ca insucesso da prótese, e este conceidescolamen-to precisa ser passado para o paciente nestes casos. André Reis – Boa parte dos materiais utilizados para cimentação adesiva consistem de cimentos resinosos de ativação dual, ou seja, polimerização física pela luz e po-limerização química. Apesar desta ativação dual, alguns trabalhos demonstram a difi culdade da polimerização desses materiais na ausência de luz. Em que situações isso pode acontecer, qual a implicação do menor grau de con-versão na retenção da restauração? Em alguns trabalhos de pesquisa recentes, percebemos que a dureza, ou grau de polimerização do cimento resinoso no terço cervical da raiz é maior do que o terço médio e signifi cativamente maior do que no terço apical, ou seja, onde não chega a luz, a polimerização do cimento resinoso é muito menor, então se achamos que quando utilizamos um cimento resinoso dual a polimerização do terço apical será igual ao terço cervical estamos enganados. Nesses casos é interessante que sejam utilizados cimentos de ativação química, para

cimentação dentro do conduto radicular. Em um trabalho realizado pelos alunos de mestrado na nossa universi-dade foram testados sete cimentos novos disponíveis no mercado e fi zemos o mesmo teste avaliando a dureza do cimento nas diferentes profundidades. Foi verifi cado que os cimentos de ativação química apresentam uma uniformidade na polimerização e alguns cimentos como, por exemplo, o Rely X Unicem (3M Espe) e o Maxlink (Ivoclar) que são cimentos que dependem menos ou in-dependem da luz, são menos suscetíveis a essa diferença de polimerização.

André Reis – Recentemente foram introduzidos no mer-cado materiais auto-adesivos indimer-cados para cimentação de restaurações indiretas e retentores intra-radiculares, que dispensam aplicação do sistema adesivo na es-trutura dental. Gostaríamos de saber qual é a opinião sobre esses materiais e se são o futuro da cimentação das restaurações indiretas?

Mário Fernando de Góes (por telefone) – Estes materiais dispensam a aplicação de sistemas adesivos, são tolerá-veis à umidade, liberam Flúor e a utilização do isolamen-to absoluisolamen-to não é tão crítica. Os cimenisolamen-tos auisolamen-to-adesivos foram introduzidos nos mercados europeu e americano em 2002 e somente em 2006 chegou ao mercado

brasi-20 segundos, para o Clearfi l, ou 30 segundos, no caso do Adhe SE (Figuras 3 e 4).

4. Remoção do excesso de água do primer com jato

de ar, por 30 segundos, associado à ponta de papel absorvente.

5. Sem lavar, aplicar o passo 2 (bond) de cada sistema,

seguido de leve jato de ar e pontas de papel absorvente para remoção do excesso de adesivo (Figura 5).

6. Fotoativação, por pelo menos 60 segundos, com

aparelho de luz halógena ou LED, calibrados com pelo menos 400 mW de potência (Figura 6).

7. Checar se não há adesivo não polimerizado dentro

do canal com o auxílio de uma ponta de papel absor-vente.

8. Na Figura 7, pode se notar a perda de estrutura dentro

do canal radicular.

9. Com o pino selecionado (por exemplo, Postec FRC

- Ivoclar Vivadent; Exacto-Angelus; WhitePost - FGM) devidamente limpo com ácido fosfórico por 10 segun-dos, o mesmo então é lavado, seco e aplicado silano (por exemplo, Monobond S - Ivoclar Vivadent, Ceramic Primer 3M Espe) por dois minutos. Após a remoção do excesso de solvente do silano, é aplicado um

mo-Figura 3

Início da aplicação do primer autocondicionante.

Figura 4

Aplicação do primer, esfregando dentro do canal pelo tempo

recomendado.

Figura 5 Aplicação do bond.

leiro. Na verdade, todas as vantagens e conhecimentos gerados pelos materiais até agora disponíveis serviram para criar uma molécula a base de metacrilato. Em cada lado dessa molécula tem um radical fosfórico que a trans-forma em um éster do ácido fosfórico metacrilato. Essa é a parte orgânica da composição do material. Contém também partículas vítreas de Flúor alumínio silicato, além dos iniciadores de auto-reação e fotoiniciadores (canforoquinona), responsáveis pela autopolimerização e polimerização pela luz visível. Então, este é um produto de polimerização dupla ou dual. A reação química inicial do radical fosfórico com a hidroxiapatita mediada pelo hidróxido de cálcio, contido da composição básica do material, produz a liberação de água e o material tor-na-se hidrófi lo o que facilita o contato com a superfície do dente, tanto no esmalte quanto a dentina. Ao mesmo tempo o hidróxido de cálcio neutraliza a acidez da reação. O resultado da reação é a união química do radical fosfato com o cálcio do tecido dental, formando fosfato de cálcio metracrilato. A água formada durante a reação química é usada também para unir o radical fosfórico com os íons metálicos como Alumínio, estrôncio e cálcio da partícula vítrea de fl úor alumino silicato. Neste momento também existe a liberação do íon fl úor. Parte das partículas vítreas

são silanizadas e se unem com os radicais metacrilatos livres. Essa reação química é responsável pela proprie-dade física do material e pela estabiliproprie-dade da união com o tecido dental, mesmo com valores menores quando comparados à união produzida pelos sistemas adesivos combinados com cimentos resinosos.

Oswaldo Scopin - O condicionamento ácido do esmalte é indicado previamente à aplicação do cimento auto-adesivo?

Mário Góes – Existe sempre uma insegurança quando se pretende trabalhar sobre o esmalte e utiliza materiais que têm a condição de autocondicionante. A literatura recomenda o uso do ácido fosfórico sobre o esmalte antes de usar sistemas adesivos autocondicionantes, incluindo o cimento auto-adesivo Rely X Unicem, nos estudos in vitro. Apesar disso, nós temos um estudo clínico que já tem um ano de avaliação e mostra uma perfeita adaptação marginal nos casos em que esmalte recebeu o condicionamento ácido e nos casos sem o condicionamento, quando restaurações indiretas do tipo onlay, confeccionadas em resina composta foram fi xadas com o cimento auto-adesivo Rely X Unicem. Porque isso ocorre? Porque o material é estável dimen-sionalmente. Sendo estável, a reação química dele não

nômero hidrófobo (por exemplo, Scothbond MP - 3M Espe somente o passo 3), seguido de leve jato de ar e fotoativação por 20 segundos.

10. Com o canal protegido pelo adesivo e o pino tratado,

inicia-se a reconstrução intracanal propriamente dita. O canal é isolado com um gel hidrosolúvel (Gel KY – Johnson & Johnson). Uma resina composta fotoativa-da (por exemplo, Filtek Z350 - 3M Espe, Tetric Ceram - Ivoclar Vivadent) é aplicada sobre o pino simulando o formato do canal radicular (Figura 8). O conjunto pino-resina composta (sem estar fotopolimerizada) é levado ao canal com leve pressão, como se estivesse moldando o canal com resina (Figuras 9 e 10). O

fo-toativador é aplicado por cinco segundos pelas faces palatina e vestibular.

11. O conjunto é, então, removido (Figura 11) e

comple-tada a polimerização da resina composta com mais 40 segundos de fotoativação em quatro direções.

12. Após a fotoativação fi nal, o conjunto pino-resina

é retornado ao conduto. Neste momento, qualquer interferência deve ser removida ajustando o conjunto ao canal com auxílio de discos de lixa (por exemplo, Sofl ex 3M Espe).

13. É possível visualizar, na Figura 12, o volume de

Figura 7

Pino em posição, antes da reconstrução. É possível notar o grande volume de material necessário para reconstrução. Figura 6

Fotoativação do sistema adesivo, efetivando a proteção da dentina intra-radicular.

produz qualquer tipo de tensão, assim, apesar do menor valor absoluto de resistência da união gerado na união com o esmalte, nos estudos in vitro, não existe tensão que para produzir a formação da fenda marginal entre o material e o dente. Então, na realidade não é neces-sário condicionar o esmalte ao redor de um preparo tipo onlay, onde exista grande quantidade de esmalte remanescente.

Aldo Brugnera – Os profi ssionais encontram difi cul-dade muito grande em usar um amalgamador, porque tem amalgamador que trabalha com estética. Existe alguma outra técnica?

Mário Góes – A empresa responsável pelo Rely X Unicem tem trabalhado na busca de uma solução para dispensar o amalgamador mecânico no procedimento de mistura do material. Por enquanto, é a única infor-mação que tenho.

Aldo Brugnera – Mais alguma consideração a fazer? Marcelo Giannini – Os procedimentos adesivos dentro do canal radicular para cimentação de pinos ou núcleos são complexos e produzem muitos insucessos. Além do alto fator cavitário dentro do canal e a difi culdade de contro-lar a umidade dentinária pós-condicionamento ácido, o uso de adesivos com pH ácido (alguns de frasco único e

autocondicionantes) pode produzir uma reação adversa com o cimento resinoso dual, comumente usado nesses procedimentos. A reação adversa resulta no deslocamento do pino e perda do trabalho protético. Na porção média e profunda do canal, o grau de polimerização do adesivo é baixo, devido à falta de uma adequada intensidade de luz azul. Assim, a camada do adesivo aplicado contém monômeros ácidos não polimerizados que reagem com a amina terciária (reação ácido-base), que é o componente catalítico responsável pela autopolimerização do cimento dual. Forma-se uma região frágil e sem união entre ade-sivo e cimento. Para contornar esse problema podem ser utilizados adesivos de frasco único com menor acidez, adesivos duais, que tentam melhorar o grau de polimeri-zação do produto dentro do canal radicular ou uma técnica de pré-hibridização (“resin-coating”), com a aplicação adicional de uma resina de baixa viscosidade ou de um adesivo hidrofóbico (bond) sobre o adesivo. Como exemplo de adesivos duais podemos citar os adesivos Prime&Bond NT Dual Cure (Dentsply), Optibond Solo Plus Dual Cure (Kerr), Scotchbond Multipurpose Plus (3M Espe), All Bond 2 (Bisco) e Optibond FL Dual Cure (Kerr).

André Reis – Com relação à sensibilidade pós-operatória, o que pode ser feito para minimizar este problema?

Figura 8

Conjunto pino-resina composta, antes da polimerização e da

inserção intracanal.

resina composta que irá reconstruir a parte interna do canal, evitando assim que o estresse da contração de polimerização inerente a todos os compósitos ocorra neste volume de resina.

14. Na seqüência, a cimentação é realizada da seguinte

forma:

a. Limpeza do canal com ácido fosfórico por 10 segundos; b. Lavar abundantemente o canal com água e secar bem

com jato de ar e pontas de papel absorvente;

c. Limpar o conjunto pino-resina da mesma forma,

secando muito bem;

d. Com ambos os substratos limpos e secos, inicia-se

a seleção do cimento resinoso:

- para Rely X ARC ou Unicem (3M Espe); Variolink II (Ivoclar Vivadent); Enforce (Dentsply); Nexus(Kerr), misturar a pasta base e catalisadora aplicar ao canal e cimentar o conjunto pino-resina composta (fi gura 13) fotoativando por pelo menos 80 segundos por face. - para os cimentos Panavia F (Kuraray) e Multilink (Ivoclar Vivadent), misturar os líquidos A e B que acompanham os cimentos e aplicar uma fi na camada dentro do canal. Manipular as pastas base e cataliza-dora, colocar no conjunto pino-resina* e levar ao canal; fotopolimerizar por 40 segundos por face para o Panavia F. O Multilink é quimicamente ativado.

Figura 9

Início da inserção do conjunto. Notar a presença do gel hidrosolúvel

que foi aplicado no canal.

Figura 10 Inserção fi nal do conjunto.

Oswaldo Scopin – A experiência clinica que eu tenho hoje, não existe nenhum dente vital em que eu não pro-teja a dentina, qualquer preparo que eu faça num dente vitalizado imediatamente protejo a sua dentina com adesivo. Muitas pessoas reclamam do cimento resinoso quanto ao problema de sensibilidade pós-operatória, principalmente com o onlays, inlays, e coroas. Então essa técnica de pré-hibridização, que também é conhe-cida como selamento imediato da dentina, hibridização prévia ou “resin-coating technique”, como os japoneses chamam que é simplesmente o fato de imediatamente após o preparo, quando se corta essa dentina que é a dentina mais apta a receber procedimento adesivo, essa dentina é protegida com sistema adesivo. O sistema adesivo serve como um protetor, como um selador que reduz a sensibilidade pós-operatória e infi ltração durante o período provisório. Essa é uma técnica comum muito usada pelo Pascal Magne, por todos os autores Japone-ses atuais, e que eu recomendo. A literatura mostra que qualquer dente vital deve ser imediatamente protegido logo após o preparo. Dentro do canal essa hibritização e o selamento também são válidos, eu sou um defensor de que o endodontista faça a cimentação dos pinos eu defendo isso, porque no momento em que o endodontista

termina a realização do canal, pois ele trabalha com isolamento absoluto e com uma dentina recém cortada, nesse momento se deve fazer a proteção da dentina. O selamento prévio da dentina que é uma técnica descrita na literatura hoje é valida tanto para dente vitais como dentes devitalizados e facilita os procedimentos de ci-mentação principalmente em questões de diminuição da sensibilidade pós-operatória e melhoria no selamento da dentina durante o período de provisórios.

Aldo Brugnera – Agradeço a participação de todos, encerrando assim essa mesa-redonda.

Para qualquer cimento utilizado, é necessário e pruden-te aguardar pelo menos quatro minutos para executar os próximos passos.

15. A parte coronária do conjunto é limpa mais uma vez

com ácido fosfórico por 10 segundos, seguido de lavagem abundante e secagem com jato de ar. Uma nova camada

Figura 11

Reconstrução intracanal, sendo removida após fotoativação de

5 segundos, em duas faces.

Figura 13

Conjunto pino-resina sendo fi xado com cimento resinoso. Figura 12

Dois pinos do mesmo diâmetro, sendo um reconstruído

com a técnica descrita.

* Os líquidos que acompanham os cimentos Panavia F e Multilink são indispensáveis para a polimerização do cimento. Se colocados dentro com canal e com o cimento pode não ser possível realizar o procedimento, pois inicia a reação de polimerização. Desta forma, colocamos o líquido (A+B) no canal e o cimento no conjunto pino-resina composta.

de adesivo hidrófobo é aplicada e fotoativada. A recons-trução coronária do núcleo é realizada com a mesma resina composta utilizada para reconstrução intracanal, desta vez de forma incremental já reconstruindo e fotoa-tivando por camadas até a obtenção de um núcleo.