1. Por que novos métodos de prevenção do HIV são necessários? 2. O que é a profilaxia pré-exposição (PrEP)?
3. A PrEP pode causar a infecção pelo HIV?
4. O conceito de PrEP já foi usado com outras doenças?
5. Qual é a diferença entre PrEP e PEP (profilaxia pós-exposição)?
6. O que aprendemos sobre a PrEP com os estudos com animais? E com os estudos com humanos?
7. Onde a PrEP está sendo estudada agora? quem está apoiando esses estudos? 8. Existem estudos de PrEP com outras drogas que não as utilizadas no iPrEx (FTC/TDF)?
9. Quais são os benefícios potenciais da PrEP? 10. Quais são as preocupações potenciais da PrEP? 11. Para quem se destina a PrEP?
12. A PrEP precisa ser usada todos os dias? A PrEP poderia ser usada
intermitentemente (ex.: uma vez por semana, ou apenas antes de um encontro sexual)?
13. Por que um indivíduo que usa a PrEP ainda precisaria usar preservativos ou praticar outras estratégias de redução de riscos?
14. A PrEP é uma abordagem prática para a prevenção do HIV? 15. Por que a maioria dos estudos de PrEP é realizada em países em
desenvolvimento?
Seção II. A Iniciativa PrEP (iPrEx) 16. O que é o iPrEx?
17. Como funciona o estudo?
18. Quando o estudo iniciou e quando irá terminar?
19. O iPrEx é totalmente compatível com os padrões éticos? 20. Onde o estudo iPrEx está acontecendo?
21. Por que esses centros de estudos foram selecionados? 22. Quem são os investigadores principais do estudo? 23. Quem foi incluído no iPrEx?
24. Quais são as características dos participantes iPrEx?
25. Por que o iPrEx é focado em homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH)?
26. O estudo iPrEx é único em seu foco nessa população? 27. Como são protegidos os participantes do estudo? 28. Qual é o poder estatístico do estudo?
29. Por que o estudo iPrEx foi extendido? 30. O iPrEx sofreu quaisquer outras mudanças?
31. Quando e por quanto tempo os participantes tem consultas médicas após a conclusão da fase aleatória do estudo?
32. Quanto custou o estudo? Quem financiou o iPrEx?
33. Qual o papel da Gilead no estudo ou no financiamento do estudo? 34. Por que este estudo usa placebo?
35. As pessoas precisam ser infectadas durante o estudo para que se demonstre se o PrEP funciona?
36. Que cuidados médicos são fornecidos aos participantes do estudo? 37. Que compensação os participantes do estudo recebem?
38. Como a comunidade foi envolvida no desenho e planejamento do estudo? 39. Como o iPrEx beneficia os participantes?
40. Como o iPrEx beneficia as comunidades que sediam o estudo? 41. O que é a medicação do estudo, tenofovir/emtricitabina (FTC/TDF)? 42. Por que FTC/TDF foi escolhido para o estudo?
43. O FTC/TDF apresenta efeitos colaterais? 44. Que subestudos estão incluídos no iPrEx?
45. Por que o iPrEx monitora a existência de herpes (HSV-2)?
46. Por que os participantes HBV antígeno-negativo foram vacinados contra o HBV? 47. O que é resistência a drogas para o HIV e por que isso é uma preocupação neste estudo?
48. Que precauções foram tomadas para minimizar o risco dos participantes desenvolver resistência a drogas para o HIV durante o estudo?
49. Em circunstâncias reais, uma pessoa que use a PrEP e que se infecte com o HIV poderia desenvolver uma séria resistência a drogas? Como esse risco pode ser reduzido?
SEÇÃO III: Quais são os principais achados do estudo iPrEx? 50. De que maneira a PrEP funcionou no estudo iPrEx?
51. A PrEP foi mais eficaz quando as pessoas tomaram o comprimido mais consistentemente?
52. Qual é a importância desses achados? 53. A PrEP com FTC/TDF segura?
54. Há uma análise mais aprofundada da segurança da PrEP em andamento? 55. O uso da PrEP levou à resistência à droga no estudo iPrEx?
56. Quantas pessoas com infecção aguda pelo HIV foram incluídas no estudo? 57. Quais são as principais conclusões a respeito ingestão do
comprimido(adesão)?
58. O que explica a diferença entre a adesão relatada e a adesão real?
59. Que tipo de aconselhamento e apoio à ingestão do comprimido foi fornecido através de estudo?
60. Ter participado do iPrEx afetou o comportamento de risco dos participantes? 61. Quais são as principais conclusões sobre a aquisição do HSV-2 (herpes)??
63. O que os resultados do iPrEx não nos dirão?
64. Quando haverá a abertura do cego do estudo e os participantes saberão se receberam FTC/TDF ou placebo?
65. Os participantes do estudo poderão participar de um estudo aberto de PrEP com o FTC/TDF?
66. Quando os dados dos subestudos do iPrEx estarão disponíveis?
67. É necessário continuar com outros estudos de PrEP, agora que temos os dados de segurança e eficácia do iPrEx?
68. A PrEP deve ser colocada disponível para a prevenção do HIV? 69. O FTC/TDF está disponível em todo o mundo? E qual o seu custo? 70. A Gilead planeja colocar FTC/TDF no mercado para a prevenção?
Seção I. O que é PrEP?
1. Por que novos métodos de prevenção do HIV são necessários?
De acordo com a UNAIDS, cerca de 2,7 milhões de pessoas foram infectadas com o HIV em 2008, mais de 50.000 novas infecções a cada semana. Apesar de aconselhamento para redução de risco para o HIV, fornecimento de preservativos, circuncisão masculina e outros métodos mostrarem que reduzem as infecções pelo HIV, milhares de pessoas ainda se infectam com o HIV todos os dias. A necessidade de novos métodos eficazes de prevenção é crítica, especialmente em populações com elevado risco de infecção pelo HIV, tais como homens que fazem sexo com homens (HSH), e em regiões geográficas como a África, Ásia e América do Sul, onde o HIV está se espalhando rapidamente.
2. O que é a profilaxia pré-exposição (PrEP)?
A profilaxia pré-exposição, ou PrEP, é uma estratégia experimental de prevenção do HIV que estuda o uso de antiretrovirais (ARVs) para o HIV, drogas normalmente utilizadas para tratar a infecção pelo HIV, para reduzir o risco de aquisição do HIV entre pessoas HIV-negativas. A teoria por trás da PrEP é que tomar uma ou várias drogas
antirretrovirais para o HIV pode levar a concentrações de drogas que combatem o HIV no corpo que poderiam ajudar a evitar a infecção se a pessoa que faz a PrEP é exposta ao vírus. Ensaios clínicos estão acontecendo para verificar se a PrEP pode reduzir o risco de infecção pelo HIV por diferentes rotas de transmissão, incluindo transmissão sexual entre parceiros heterossexuais e de mesmo sexo e transmissão através do uso de drogas injetáveis.
3. A PrEP pode causar a infecção pelo HIV?
Não. A PrEP usa medicações que inibem o HIV. A medicação usada na PrEP não contém HIV e não pode causar a infecção pelo HIV.
Sim. O conceito por trás da PrEP – usar drogas para prevenir doenças – não é novo. Drogas são tomadas para prevenir a malária, e podem também ser usadas para reduzir o risco de desenvolver a tuberculose e certos tipos de meningite. Drogas antirretrovirais também são usadas para reduzir as chances da transmissão do HIV de mãe para o bebê.
5. Qual é a diferença entre PrEP e PEP (profilaxia pós-exposição)?
Profilaxia pós-exposição, ou PEP, é dada a indivíduos após uma possível exposição ao HIV. Se administrada em até 3 dias da exposição ao HIV, a PEP já se mostrou capaz de reduzir o risco de infecção pelo HIV – porém não é uma substituta para outras estratégias de prevenção do HIV.
A profilaxia pré-exposição, ou PrEP, é a abordagem utilizada no estudo iPrEx. Com a PrEP, indivíduos não-infectados tomam uma droga para o tratamento do HIV de forma a construir uma concentração de medicamentos em seus corpos. A teoria é que o remédio pode reduzir as chances de aquisição do HIV, se o indivíduo for exposto ao vírus.
6. O que aprendemos sobre a PrEP com os estudos com animais? E com os estudos com humanos?
Estudos com macacos e camundongos humanizados mostraram que a PrEP com fumarato de tenofovir desoproxila 300 mg e emtricitabina 200 mg (FTC/TDF), a
combinação de drogas usada no estudo iPrEx, pode efetivamente reduzir as infecções pelo HIV ou SHIV, que é o equivalente ao HIV para macacos.
A PrEP com tenofovir (TDF), uma das drogas do comprimido combinado usado no estudo iPrEx, também se mostrou segura com pessoas em dois estudos:
• Um estudo na África Ocidental, completado em 2006 e patrocinado pela Family Health International com apoio da Fundação Bill & Melinda Gates confirmou que o TDF era seguro em mulheres não-infectadas pelo HIV.
• Um outro estudo, patrocinado pelos Centros para o Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC, na sigla em Inglês) com homens que fazem sexo com homens em três cidades dos Estados Unidos, relataram, em julho de 2010, que a PrEP com TDF é segura, sem quaisquer efeitos colaterais
significativos.
7. Onde a PrEP está sendo estudada agora? Quem apoia esses estudos?
Mais de 20.000 pessoas estão participando atualmente de estudos de PrEP em todo o mundo. Os estudos que estão incluindo, em andamento, ou que foram completados recentemente estão listados na tabela abaixo, cedida gentilmente pela AVAC: Global Advocacy for AIDS Prevention (http://www.avac.org/ht/d/sp/a/GetDocumentAction/i/3113)
Estudos de Profilaxia Pré-Exposição* (PrEP) (novembro de 2010)
Estudo; Fase Local** Patrocinador,
Financiador**
População
(modo de exposição) Braço(s) da Intervenção
Situação/
Resultados esperados para Fases III, IIb (segurança e eficácia)
iPrEx
Fase III, segurança e eficácia
África do Sul, Brasil, Equador, Estados Unidos, Peru, Tailândia,
NIH, BMGF 2.499 homens homossexuais e outros homens que fazem sexo com homens (peniano/retal)
TDF/FTC via oral diariamente Finalizado / 4º Trimestre de 2010 – 1º Trimestre de 2011
Estudo do Tenofovir de Bangcoc
(CDC 4370)
Fase II/III, segurança e eficácia
Tailândia CDC 2.400 usuários de drogas injetáveis
(parenteral)
TDF via oral diariamente Inclusão finalizada / 1º Trimestre de 2012
Partners PrEP
Fase III, segurança e eficácia
Quênia, Uganda BMGF 4.700 casais heterossexuais sorodiscordantes (peniano e
vaginal)
TDF via oral diariamente; TDF/FTC via oral diariamente
Inclusão finalizada / 1º Trimestre de 2013
VOICE (MTN 003)
Fase IIb, segurança e eficácia África do Sul, Uganda, Zimbábue MTN, NIH 5.000 mulheres heterossexuais (vaginal) TDF via oral diariamente; TDF/FTC via oral diariamente; tenofovir gel 1% tópico diariamente
Incluindo / 1º Trimestre de 2013
FEM-PrEP
Fase III, segurança e eficácia
África do Sul, Quênia, Tanzania, Zimbábue
FHI, USAID, BMGF 3.900 mulheres heterossexuais
(vaginal)
TDF/FTC via oral diariamente Incluindo / 3º Trimestre de 2013
Fases I, II (segurança, adesão, aceitação, viabilidade)
IAVI E001 & E002
Fase I/II, segurança, aceitação, adesão
Quênia, Uganda IAVI 150 casais sorodiscordantes e homens e mulheres
(vaginal e peniano/retal)
TDF/FTC via oral diariamente; TDF/FTC via oral intermitente (2 x semana + após sexo)
Finalizado / 4º Trimestre de 2010
MTN 001
Fase II, adesão África do Sul, Estados Unidos, Uganda CONRAD, DAIDS/NIAID, Gilead, MTN
144 mulheres heterossexuais
(vaginal)
tenofovir gel 1% tópico diariamente; TDF via oral diariamente; tenofovir gel 1% tópico diariamente e TDF via oral diariamente
TDF2 (CDC 4940)
Fase II, segurança e adesão Botsuana CDC 1.200 homens e mulheres heterossexuais (peniano e vaginal)
TDF/FTC via oral diariamente;
Mudou de apenas TDF no 1º
Trimestre de 2007
Inclusão finalizada / 2º Trimestre de 2011
PrEP in YMSM (ATN 082)
Fase II, segurança, aceitação, viabilidade
Estados Unidos ATN, NICHD 99 jovens homens que fazem sexo com homens (YMSM)
(peniano/retal)
TDF/FTC via oral diariamente Incluindo / 2º Trimestre de 2011 ATN – Rede de Estudos para Adolescentes; BMGF – Fundação Bill & Melinda Gates; CDC –Centros para Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos; DAIDS – Divisão de AIDS; FHI – Saúde da Família Internacional; FTC – emtricitabina; IAVI – Iniciativa Internacional para uma Vacina contra a AIDS; MTN – Rede de Estudos com Microbicidas; NICHD – Instituto Nacional da Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano; NIH – Institutos Nacionais de Saúde dos EUA; TDF – fumarato de tenofovir desoproxila; USAID – Agência para o Desenvolvimento International dos Estados Unidos*
8. Outras drogas, diferentes da utilizadas no iPrEx (FTC/TDF), estão sendo estudadas como PrEP?
A maioria dos estudos de PrEP usam ou usaram o tenofovir (TDF), uma droga aprovada para o tratamento do HIV, tanto sozinha como em combinação com a emtricitabina (FTC), uma outra droga aprovada para o tratamento do HIV. As duas drogas são combinadas em um único comprimido ou drágea. Os pesquisadores focaram nestas duas drogas por que elas são tomadas uma vez por dia, permanecem na corrente sanguínea por longo tempo, e tem taxas relativamente baixas de efeitos colaterais e resistência. Dados de estudos dessas drogas como PrEP em macacos tem sido promissores.
Um pequeno estudo de Fase I/II de outra droga potencial para a PrEP, a TMC278LA, que é injetada intramuscularmente, está atualmente incluindo voluntários no Reino Unido. 9. Quais são os benefícios
potenciais da PrEP?
Se a PrEP mostrar-se segura e eficaz, ela poderia se transformar em uma importante parte das abordagens de prevenção combinadas que incluem ferramentas de prevenção tais como uso consistente de preservativos, circuncisão masculina, práticas de sexo seguro ou outras estratégias de prevenção do HIV. Se eficaz, a PrEP poderia ser um instrumento de prevenção, relativamente fácil de usar, para todas as pessoas que tenham risco, e um instrumento útil para indivíduos que precisam de estratégias de prevenção do HIV que não requeiram a cooperação do seu parceiro.
10. Quais são as preocupações potenciais sobre a PrEP?
Preocupações sobre a PrEP incluem:
Os custos potenciais e os desafios logísticos de se assegurar o acesso universal à PrEP.
A possibilidade de que a PrEP fará com que algumas pessoas baixem a guarda contra o HIV e não use as precauções de sexo seguro consistentemente.
A possibilidade de que algumas pessoas que se infectem com o HIV, mas que não interrompam a PrEP, poderiam desenvolver resistência. Devido às drogas usadas na PrEP não serem um regime terapêutico não serem um regime terapêutico combinado completo, o uso contínuo da PrEP, após um indivíduo ter sido infectado pelo HIV, poderia causar mutações ao vírus, fazendo com que futuros opções de tratamento potencialmente mais complicadas para o indivíduo. Há também a possibilidade de que o HIV sofra uma mutação em um indivíduo, levando-o a algum grau de resistência à droga, aquela pessoa poderia transmitir parcialmente virus resistentes à drogas a outros indivíduos. Uma razão para que a combinação FTC/TDF esteja sendo estudada para a PrEP é que essa combinação de drogas é vagarosa para produzir resistência.
Dezenas de milhões de pessoas tem um risco ativo para o HIV em um dado momento, e cerca de 2,7 milhões de pessoas contraem o HIV a cada ano. Os pesquisadores de PrEP estão focando nas populações com o maior risco, as quais incluem homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres e usuários de drogas injetáveis. O iPrEx estuda a segurança da PrEP e o seu potencial em reduzir o risco de infecção pelo HIV entre HSH.
12. A PrEP precisa ser usada todos os dias? A PrEP poderia ser usada
intermitentemente (ex.: uma vez por semana, ou apenas antes de um encontro sexual)?
O iPrEx está estudando o impacto da PrEP usada uma vez por dia. Outros estudos que usam estratégias de dosagens menos frequentes (intermitentes) estão acontecendo ou sendo planejados, e devem ser apoiados. Esses estudos devem ser completados e avaliados antes de sabermos se outras estratégias de administração de PrEP são eficazes, ou o quão eficazes elas podem ser.
13. Por que um indivíduo que usa a PrEP ainda precisaria usar preservativos ou praticar outras estratégias de redução de riscos?
A melhor abordagem para reduzir o risco de contaminação pelo HIV é a combinação de métodos de prevenção. Nenhum método de prevenção do HIV se mostrou capaz de evitar todas as infecções ou riscos de infecção. Confiar em somente um método de prevenção nos dará apenas uma proteção parcial, na melhor das hipóteses. O uso de múltiplos métodos de proteção contra o HIV é a melhor maneira de se evitar a infecção.
14. A PrEP é uma abordagem prática para a prevenção do HIV?
A PrEP é uma abordagem cientificamente promissora para a prevenção do HIV, e novas estratégias são necessárias para ajudar a reduzir as 2,7 millhões de novas infecções pelo HIV que ocorrem a cada ano. O benefício prático da PrEP e como melhor alcançá-lo deverá ser determinado baseado no benefício da prevenção que a PrEP fornece a
diferentes populações, as etapas ncessárias para se gerenciar quaisquer preocupações de segurança ou de resistência e os custos.
15. Por que a maioria dos estudos de PrEP é realizada em países em desenvolvimento?
A maioria dos estudos de PrEP está sendo realizada em países em desenvolvimento por que esses países tem as maiores taxas de infecção pelo HIV e tem a maior necessidade de novas e eficazes estratégias de prevenção do HIV. Realizar pesquisas com pessoas que são as mais afetadas pela epidemia e através de instituições reconhecidas por essas comunidades fornecerá as melhores evidências do quão bem um instrumento de
prevenção do HIV funciona entre as pessoas que dela mais precisam.
16. O que é o estudo iPrEx?
'Iniciativa Profilaxis Preexposicion” (Iniciativa Profilaxia Pré-Exposição), ou o estudo iPrEx, é um estudo clínico de Fase III (um estudo multicêntrico, aleatório, em larga escala) criado para determinar se o uso diário de um comprimido combinado de duas drogas usadas para o tratamento do HIV – fumarato de tenofovir desoproxila 300 mg e emtricitabina 200 mg (FTC/TDF) -- pode prevenir de modo seguro e eficaz a infecção pelo HIV entre homens e mulheres trangêneras que fazem sexo com homens (HSH), os quais também recebem aconselhamento intensivo para sexo seguro, preservativos e o tratamento ou gerenciamento de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
Além de estudar a segurança e a eficácia de FTC/TDF diário para ajudar a prevenir a infecção pelo HIV, o estudo iPrEx também está investigando quaisquer efeitos colaterais ou resistência para drogas para o HIV que possam estar associados à droga do estudo; se os participantes do estudo alteram o seu comportamento sexual de risco; e quais as dificuldades para as pessoas no estudo tomarem o comprimido (adesão).
O iPrEx é o primeiro grande estudo de eficácia da PrEP a ser realizado na África, Ásia, e Américas do Norte e Sul. É também o primeiro estudo clínico do HIV em larga escala a ser realizado exclusivamente entre homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH) na África ou na Ásia.
O iPrEx é realizado com o registro de número # 71,859, de Nova Droga Investigacional (IND) na Administração de Alimentos e Drogas (FDA) dos Estados Unidos.
17. Como funciona o estudo?
Os participantes de cada um dos 11 centros de estudos iPrEx foram divididos
aleatoriamente em dois grupos, quando foram incluídos no estudo. Ambos os grupos receberam um pacote completo de serviços de prevenção do HIV, incluindo
aconselhamento e testagem para a prevenção do HIV, preservativos e tratamento para quaisquer infecções sexualmente transmissíveis. Um grupo recebeu a droga do estudo FTC/TDF uma vez por dia, diariamente, enquanto o outro recebeu placebo, (uma substância inofensiva que se assemelha à droga do estudo, mas não tem efeito). Todos os participantes foram monitorados de perto ao longo da fase aleatória do estudo (a fase do estudo na qual os participantes recebem a droga ou o placebo), que foi
concluída em agosto de 2010, e continuarão a ser monitorados por até seis meses após.
18. Quando o estudo iniciou e quando irá terminar?
Após dois anos e meio de trabalhos preparatórios, o estudo iPrEx iniciou em Lima, em 18 de junho de 2007. O primeiro participante foi incluído em 10 de julho de 2007, e o último, em 18 de dezembro de 2009. A interrupção da fase aleatória do estudo iniciou em 2 de
agosto de 2010 e a última visita de acompanhamento do estudo é esperada para ocorrer em março de 2011.
19. O iPrEx é totalmente compatível com os padrões éticos?
Sim. O iPrEx é compatível com todos os padrões éticos nacionais e internacionais e boas práticas participativas (GPP).
O iPrEx tem sido completa e repetidamente revisado por Comitês de Ética (CE) em todos os centros de estudo pelo Comitê de Pesquisa com Humanos da Universidade da
Califórnia em São Francisco; pelos Ministérios da Saúde do Peru, Equador e Tailândia; pelos Institutos Nacionais de Saúde, dos Estados Unidos; pela Administração de
Alimentos e Drogas, dos Estados Unidos; pelo Conselho de Pesquisa Médica, na África do Sul pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, no Brasil; e por um Conselho de Monitoramento de Dados de Segurança independente (CMDS) composto de especialistas em pesquisa clínica, estatísticos e outros representantes da comunidade de pesquisa acadêmica internacional, incluindo representantes dos Estados Unidos, Peru, África do Sul, Brasil e Tailândia.
20. Onde o estudo iPrEx está acontecendo?
O estudo iPrEx está sendo realizado nos 11 centros abaixo, localizados no Peru, Equador, Brasil, Estados Unidos, África do Sul e Tailândia:
PERU: Asociación Civil Impacta Salud y Educación (Lima); Investigaciones Médicas en Salud (Lima); Asociación Civil Selva Amazónica (Iquitos) EQUADOR: Fundación Ecuatoriana Equidad (Guaiaquil)
BRASIL: Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ (Rio de Janeiro); Projeto Praça Onze (Rio de Janeiro); Universidade de São Paulo (São Paulo)
ESTADOS UNIDOS: Fenway Health (Boston); Departamento de Saúde Pública de São Francisco (São Francisco)
ÁFRICA DO SUL: Fundação para o HIV Desmond Tutu, Universidade da Cidade do Cabo (Cidade do Cabo)
TAILÂNDIA: Instituto de Pesquisa para Ciências da Saúde, Universidade de Chiang Mai (Chiang Mai)
21. Por que esses centros de estudos foram selecionados?
cumprimento de todas as normas internacionais de ensaios clínicos e aspectos regulatórios de estudos, incluindo o fornecimento de garantias para os
participantes.
Cada centro e investigador principal tem uma capacidade demonstrada de
conduzir e participar das comunidades locais na realização de pesquisas efetivas de prevenção.
Os governos desses países tem se engajado na prevenção do HIV e entendem a importância e os benefícios da pesquisa do HIV para os seus cidadãos.
Homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH) nesses países são altamente afetados pela epidemia, e é essencial que a pesquisa de prevenção aconteça onde a epidemia está.
22. Quem são os investigadores principais do estudo?
Os principais investigadores do estudo são:
Dr. Robert Grant (Universida da Califórnia, São Francisco, e Institutos J. David Gladstone, São Francisco, Estado Unidos)
Dr. Javier Lama (Asociación Civil Investigaciones Médicas en Salud, Lima, Peru). Dr. Juan Guanira (Asociación Civil Impacta Salud y Educación, Lima, Peru) Dr. Martín Casapía (Asociación Civil Selva Amazónica, Iquitos, Peru) Orlando Montoya (Fundación Ecuatoriana Equidad, Guaiaquil, Equador) Dra. Valdiléa Veloso (Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas-Fundação
Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil)
Dr. Mauro Schechter, (Projeto Praça Onze, Rio de Janeiro, Brasil) Dr. Esper Kallas, (Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil) Dr. Kenneth Mayer (Fenway Health, Boston, Estados Unidos)
Dra. Susan Buchbinder (Departamento de Saúde Pública de São Francisco, Estados Unidos)
Dra. Linda-Gail Bekker (Fundação Desmond Tutu para o HIV, Cidade do Cabo, África do Sul)
Dr. Suwat Chariyalertsak, (Instituto de Pesquisa em Ciências da Saúde, Chiang Mai, Thailand).
23. Quem foi incluído no iPrEx?
O estudo iPrEx incluiu 2.499 homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH), sexualmente ativos, HIV-negativos, com alto risco de aquisição do HIV, em 11 centros de estudo no Brasil, Equador, Peru, África do Sul, Tailândia e Estados Unidos.
24. Quais são as características dos participantes iPrEx?
Todos os participantes do iPrEx nasceram homens (1,2% relataram sua identidade de gênero atual como sendo feminina); são adultos (idade média: 24 anos) e tem alto risco de aquisição da infecção pelo HIV.
25. Por que o iPrEx é focado em homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH)?
Os HSH estão entre os grupos mais afetados pelo HIV em vários países. Em diferentes sociedades, onde há dados disponíveis, a prevalência da infecção pelo HIV é geralmente muito maior entre HSH do que na população, como um todo. Um artigo sobre HIV e HSH publicado no jornal PLoS Medicine em dezembro de 2007 relata que os HSH eles têm um risco significativamente maior de serem infectados com o HIV do que a população geral em países de baixa e média renda, nas Américas, Ásia e África.
. Estudos indicam que a prevalência do HIV em HSH é de 10 por cento ou mais em cada um dos países nos quais o iPrEx opera. No mundo todo, os HSH tem a necessidade urgente de melhorias na prevenção do HIV, tratamento e cuidados médicos.
Outros estudos estão olhando para a PrEP para a prevenção do HIV em outras populações com alto risco para o HIV em outros países – incluindo entre usuários de drogas injetáveis na Tailândia e entre mulheres e homens heterossexuais, na África.
26. O estudo iPrEx é único em seu foco nessa população?
O iPrEx é um dos maiores e mais geograficamente diversos estudos de prevenção do HIV a focar exclusivamente na prevenção do HIV em homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH) até hoje. O estudo iPrEx, que está sendo realizado nos Estados Unidos, América do Sul, Ásia e África, é o primeiro estudo de prevenção do HIV de larga escala a focar nos HSH na Ásia ou África.
Homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH) abnegadamente lideraram e consistentemente contribuíram nos esforços para a prevenção do HIV desde o início da epidemia. No entanto, apesar dessa liderança, e do grave impacto do HIV
nessas comunidades em todo o mundo, essas populações tem sido frequentemente sub-representada nas pesquisas de prevenção do HIV.
27. Como são protegidos os participantes do estudo?
Proteger os voluntários é princípio e foco central do estudo iPrEx. Os participantes são protegidos através de:
Fornecimento de informações completas e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
do iPrEx. Todos os participantes foram extensivamente informados, antes de sua inclusão no iPrEx, sobre o objetivo e o desenho do estudo, o fato de que poderiam receber um placebo e a necessidade de manter precauções estritas de sexo seguro. Todos os voluntários precisaram passar por um teste de compreensão para demonstrar que eles entenderam o estudo e seus direitos como voluntários e dar o seu consentimento antes da participação. Os participantes foram incentivados a fazer perguntas e a discutir o estudo com outros, e estiveram livres para deixar o estudo a qualquer momento e por qualquer razão sem repercussões.
Sexo seguro e outros serviços de redução de riscos para o HIV
Todos os participantes do estudo receberam aconselhamento intensivo para redução de riscos e preservativos, gratuitamente, ao longo do estudo. Através dessas intervenções, espera-se reduzir os riscos de infecção pelo HIV tanto no grupo da droga do estudo quanto no grupo do placebo. Os participantes também recebem tratamento e monitoração de doenças sexualmente transmissíveis ao longo do estudo.
Supervisão cuidadosa dos comitês de monitoramento locais e internacionais
Todos os planos e materiais do iPrEx foram extensivamente analisados pelos Comitês de Ética (CEs) em todos os centros de estudo e pelo Comitê de Pesquisa com Humanos da Universidade da Califórnia em São Francisco. Esses CEs cumprem todos os padrões éticos internacionais aplicáveis. O estudo também foi analisado e aprovado pelos Ministérios da Saúde do Peru, Equador e Tailândia, pelos Institutos Nacionais de Saúde, dos Estados Unidos, pela Administração de Alimentos e Drogas, dos Estados Unidos, pelo Conselho de Pesquisa Médica, na África do Sul pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, no Brasil.
O iPrEx também tem sido monitorado regularmente por um Conselho de Monitoramento de Dados de Segurança independente (CMDS) composto de especialistas em pesquisa clínica, estatísticos e outros representantes da comunidade de pesquisa acadêmica internacional, incluindo representantes dos Estados Unidos, Peru, África do Sul, Brasil e Tailândia.
28. Qual é o poder estatístico do estudo?
O tamanho da amostra do estudo iPrEx permite que o estudo descarte uma eficácia de 30% ou menos, se a eficácia real for pelo menos 60%.
29. Por que o estudo iPrEx foi extendido?
Em 2008, a Fundação Bill & Melinda Gates juntou-se ao NIH (Ministério da Saúde dos Estados Unidos) para ajudar o estudo iPrEx a expandir-se dos seus 4 centros fundadores na região Andina da América do Sul no Peru e Equador para um total de onze centro nos Estados Unidos, Américas do Sul, África do Sul e Tailândia. A inclusão de mais
ajudar a tornar os resultados do estudo iPrEx globalmente úteis e significantes. Essa expansão aumentou o número alvo de participantes do estudo iPrEx de 1400 para 3000 – embora o Comitê de Monitoramento de Dados de Segurança (CMDS) independente que monitora o estudo tenha decidido mais tarde que dados suficentes já haviam sido
coletados para interromper a inclusão com apenas 2.499 participantes.
30. O iPrEx sofreu quaisquer outras mudanças?
O período de acompanhamento foi alterado de 72 semanas no protocolo original para um mínimo de 48 semanas no protocolo revisado e expandido. Esse período foi considerado suficiente para a geração dos dados necessários para o estudo.
31. Quando e por quanto tempo os participantes tem consultas médicas após a conclusão da fase aleatória do estudo?
Todos os participantes foram convidados a retornar 4 e 8 semanas após terem
interrompido a medicação em agosto de 2010. Os participantes com hepatite B foram convidados a voltar ao centro para visitas de monitoramento nas semanas 12, 16, 20 and 24 após a interrupção da medicação do estudo para monitorar possíveis anormalidades hepáticas. Os participantes do subestudo de metabolismo e densidade mineral óssea serão convidados a retornar 24 semanas após interromperem a medicação do estudo, para exames finais.
32. Quanto custou o estudo? Quem financiou o iPrEx?
O custo total do estudo iPrEx foi de aproximadamente US$43 millhões. O iPrEx é
financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) dos Estados Unidos através de uma subvenção aos Institutos J. David Gladstone, uma instituição de pesquisa independente sem fins lucrativos filiada à Universidade da Califórnia em São Francisco. Financiamento adicional é fornecido pela Fundação Bill & Melinda Gates.
33. Qual o papel da Gilead no estudo ou no financiamento do estudo?
O laboratório que fabrica FTC/TDF, Gilead Sciences, doou o medicamento usado no estudo iPrEx, porém não se envolveu de qualquer outra forma no desenvolvimento ou implementação do estudo ou na análise dos seus resultados.
34. Por que este estudo usa placebo?
Ninguém sabe se a PrEP ajudará a proteger as pessoas da infecção pelo HIV.
Informação confiável sobre o benefício da PrEP com FTC/TDF somente pode ser obtida por comparação entre a droga ativa e o placebo entre pessoas que tenham todas
recebido as mesmas intervenções de prevenção do HIV tais como aconselhamento para redução de risco, fornecimento de preservativos e tratamento de ISTs.
o PrEP funciona?
A equipe do estudo iPrEx trabalha todos os dias para ajudar os participantes a reduzir seu risco de infecção pelo HIV fornecendo-lhes aconselhamento e apoio intensivos para ajudar todos os voluntários do estudo a ficarem livres do HIV. Grandes reduces nos comportamentos de risco foram encontradas entre os participantes de estudos de prevenção do HIV de um modo geral e no estudo iPrEx em particular.
Apesar do aconselhamento e apoio intensivos, algumas pessoas não se protegem consistentemente da infecção pelo HIV. Em última instância, é através da medição da diferença nas novas infecções entre os braços da droga e do placebo que podemos determinar se e qual o efeito a PrEP com FTC/TDF, somado aos preservativos,
aconselhamento para sexo seguro e tratamento de IST, teve na diminuição das infecções pelo HIV.
36. Que cuidados médicos são fornecidos aos participantes do estudo?
Monitoramento e assistência médica cuidadosos foram dado aos participantes ao longo do estudo. Além de cuidados médicos primários, tratamento ou controle de ISTs,
vacinação contra a Hepatite B (HBV) se apropriada e apoio e aconselhamento para sexo seguro contínuo, os participantes do estudo realizam todos os exames laboratoriais apropriados para monitorar uma possível infecção pelo HIV ou quaisquer outras anormalidades. Os participantes também sofreram monitoramento e tratamento, se necessário, para qualquer efeito colateral que possa ter sido relacionado à droga do estudo. Os participantes que se tornaram infectados pelo HIV durante o estudo, apesar do aconselhamento para sexo seguro e do fornecimento de preservativos, também realizaram contagem de CD4, carga viral e teste de resistência à drogas, e foram encaminhados para programas de tratamento antirretroviral nos países nos quais o estudo acontece.
37. Que compensação os participantes do estudo recebem?
Nos centros onde a prática é aprovada pelos comitês de regulatórios e de ética, os participantes do estudo são reembolsados em dinheiro ou recebem vales-transporte relativos às despesas com a sua participação no estudo. Os participantes dos estudo também recebem, conforme necessário, tratamento sem custo para ISTs curáveis e vacinação para Hepatite B gratuita, se isso for de algum benefício para eles.
38. Como a comunidade foi envolvida no desenho e planejamento do estudo?
A consulta e a participação das comunidades afetadas pelo HIV é a pedra angular do iPrEx. Os investigadores do iPrEx, durante três anos, reuniram-se com voluntários potenciais, líderes comunitários, pessoas interessadas, governos e patrocinadores antes do início do estudo iPrEx. Os investigadores dos centros consultam regularmente e sobre todos os aspectos do estudo os Comitês Comunitários Assessores (CCAs), que são formados por líderes de organizações de serviços de AIDS, ativistas comunitários e membros das comunidades em risco. Os membros do CCA participaram do
desenvolvimento do estudo e do processo de consentimento informado, assim como do recrutamento e na divulgação do estudo para a comunidade.
39. Como o iPrEx beneficia os participantes?
O iPrEx beneficiará os participantes, os quais tem alto risco para o HIV, ajudando a responder importantes perguntas sobre como reduzir a vulnerabilidade ao HIV entre homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens. Os participantes do estudo também se beneficiam, individualmente, ao receberem educação intensiva para a prevenção do HIV, incluindo aí preservativos, exames anti-HIV, diagnóstico e tratamento de ISTs curáveis e vacinação para a Hepatite B, se apropriado.
O iPrEx é um estudo altamente visível em suas comunidades-sede. Os investigadores do estudo iPrEx, as equipes e os participantes promovem a consciência, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento para o HIV e a AIDS para todos na comunidade. Como parte do nosso compromisso com o aumento do acesso ao tratamento para todas as pessoas que vivem com HIV, os investigadores do iPrEx trabalharam para melhorar os serviços de tratamento nas comunidades nas quais o estudo é realizado. Os investigadores do iPrEx ajudaram a criar e manter clínicas, desenvolver laboratórios de diagnósticos e treinar outros médicos, fornecendo diagnóstico para o HIV e serviços de tratamento – esforços projetados para beneficiar todos na comunidade de pessoas que vivem com HIV ou em risco de se infectar com ele.
41. O que é a medicação do estudo, tenofovir/emtricitabina (FTC/TDF)?
FTC/TDF, também conhecido como Truvada®, é um medicamento para tratar a infecção pelo HIV que combina duas drogas, o fumarato de tenofovir desoproxila e a emtricitabina, em um único comprimido tomado uma vez por dia, diariamente. FTC/TDF foi aprovado em 2004, pela Administração de Alimentos e Drogas (FDA) dos Estados Unidos, para tratar a infecção pelo HIV.
42. Por que FTC/TDF foi escolhido para o estudo?
FTC/TDF foi escolhido por que tem se mostrado seguro e eficaz, com poucos efeitos colaterais. FTC/TDF é tomado por via oral, uma vez por dia, diariamente, permanece na corrente sanguínea por várias horas, e é geralmente bem tolerado. Hoje, 1,5 millhão de pessoas em todo o mundo usam regimes que contem o TDF, tais como o FTC/TDF. TDF tem mais de 3,4 millhões anos-paciente de experiência.
43. O FTC/TDF apresenta efeitos colaterais?
Apesar de todas as drogas para o HIV terem algum efeito colateral, o FTC/TDF é usado largamente, em parte por que os seus efeitos colaterais são, de um modo geral, leves. Em estudos anteriores, menos do que um porcento das pessoas que vivem com HIV que estavam tomando o FTC/TDF como tratamento interromperam a droga devido aos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comumente relatados do uso do FTC/TDF em pessoas que vivem com HIV são náusea, vômitos, diarréia e flatulência, depressão e fraturas ósseas. A maioria desses efeitos foram revertidos após o uso da droga ter sido interrompido.
O estudo iPrEx monitora a saúde dos participantes do estudo cuidadosamente, e a droga do estudo foi imediatamente interrompida se houve qualquer sinal de doença devido a participação no estudo. Qualquer um que apresentou qualquer dificuldade foi monitorado e cuidado até que o problema tivesse sido resolvido.
Cinco subestudos estão sendo realizado como parte do iPrEx:
Subestudo metabólico e densidade mineral óssea: Um subestudo para determinar se há qualquer mudanças significantes na densidade mineral óssea na distribuição de gordura corporal, lipídios (gorduras naturalmente encontradas no sangue) durante e após o uso de PrEP com FTC/TDF. Este subestudo usa análise de ossos por Radioabsorciometria de Feixes Duplos (DEXA) a cada 6 meses e análise de gordura de amostras de sangue de jejum.
Subestudo de Cabelo: Um subestudo de coleta de cabelo examina amostras de cabelo para a exposição ao FTC/TDF, para ajudar a medir a adesão ao regime da PrEP.
Subestudo de Urina: Este subestudo avalia os sinais de patologia tubular renal proximal subclínica – uma disfunção dos rins -- através do exame de amostras de urina e sangue. A maioria das amostras para os exames deste subestudo já é coletada para o estudo principal.
Subestudo de Sêmen: Um subestudo de coleta de sêmen avaliará uma amostra de sêmen das pessoas que se tornarem HIV-positivas durante o estudo para medir a carga viral (níveis de HIV no sangue) e procurar qualquer resistência à droga. Subestudo de Gonorréia and Clamídia: Um subestudo para verificar a existência das infecções sexualmente transmissíveis gonorréia e clamídia através do exame de amostras de urina, da orofaringe e do reto. A exposição a essas infecções é vista como um indicador de comportamento de alto risco para o HIV.
A participação nesses subestudos foi voluntária. Os participantes receberam informações completas e assinaram um termo de consentimento para cada um dos subestudos dos quais eles escolheram participar.
45. Por que o iPrEx monitora a existência de herpes (HSV-2)?
O estudo iPrEx testou os participantes para HSV-2, como um substituto para o risco do HIV.
46. Por que os participantes HBV-negativos foram vacinados contra o HBV?
Os HSH em todo o mundo tem um elevado risco de contrair o HBV, uma infecção séria, geralmente transmitida por via sexual. Os investigadores do iPrEx acreditam que a vacinação para o HBV é padrão de cuidado para HSH sexualmente ativos
47. O que é resistência a drogas para o HIV e por que isso é uma preocupação neste estudo?
Como muitos patógenos, o HIV pode desenvolver resistência a drogas usadas para tratá-lo. Teoricamente, se uma pessoa que recebe uma droga para prevenir a infecção pelo HIV se torna infectada, até mesmo a mais rápida exposição do vírus à droga pode fazer com que o vírus desenvolva resistência àquela droga. Isso poderia tornar aquela droga, e
HIV para aquela pessoa.
Estudos indicam que FTC/TDF tem menos probabilidade de desenvolver resistência que muitas outras drogas antirretrovirais. Em estudos relacionados ao tenofovir, parte da combinação FTC/TDF, animais que se infectaram apesar da exposição à droga não desenvolveram resistência. Resistência geralmente não ocorre quando drogas são usadas para prevenir a malária, a tuberculose ou a pneumonia.
48. Que precauções foram tomadas para minimizar o risco dos participantes desenvolverem resistência à drogas para o HIV durante o estudo?
O iPrEx usou várias salvaguardas para reduzir o risco de resistência às drogas entre os participantes do estudo. Todos os participantes iPrEx foram testados para o HIV
frequentemente ao longo do estudo – incluindo quatro vezes em 28 dias antes de eles iniciarem a medicação, em todas as visitas marcadas durante a fase aleatória do estudo e na maioria das visitas realizadas após a interrupção do medicamento do estudo. O
medicamento foi interrompido imediatamente se qualquer participante testasse HIV-positivo. Qualquer participante que se tornasse infectado pelo HIV durante o estudo foi cuidadosamente monitorado para qualquer evidência de resistência, usando exames extremamente sensíveis como genotipagem, fenotipagem e um ensaio de resistência alelo-específico.
Se, apesar dessas precauções, qualquer participante do iPrEx desenvolver resistência ao FTC, TDF ou a ambos, um número de outras terapias, incluindo AZT, nevirapina,
efavirenz e todos os inibidores de protease, ainda seriam completamente ativas para tratar a infecção pelo HIV.
49. Em circunstâncias reais, uma pessoa que use a PrEP e que se infecte com o HIV poderia desenvolver uma séria resistência a drogas? Como esse risco pode ser reduzido?
Se a PrEP tornar-se uma estratégia de prevenção do HIV recomendada, qualquer pessoa que use a PrEP deve ser aconselhada a sempre:
praticar sexo seguro;
realizar exames anti-HIV regularmente; e
interromper a PrEP imediatamente, se tiverem um resultado positivo para o exame anti-HIV.
Se e quando a PrEP estiver disponível como um instrumento de prevenção do HIV, ela deverá também ser acompanhada de esforços extensivos para assegurar um amplo acesso a aconselhamento voluntário e testagem para o HIV
50. De que maneira a PrEP funcionou no estudo iPrEx?
O iPrEx descobriu que a PrEP com FTC/TDF forneceu, de um modo geral, uma média de 43,8% (95% IC 15,4 to 62,6%*; P=0,005**) de proteção adicional contra a aquisição do HIV a homens e mulheres transgêneras que fazem sexo com homens (HSH) que também receberam um pacote completo de serviços de prevenção incluindo exames anti-HIV mensais, aconselhamento, preservativos e tratamento de IST. Este é um nível de eficácia estatisticamente significante e um avanço importante na pesquisa de prevenção
Cem (100) infecções pelo HIV ocorreram entre 2.499 participantes durante o estudo. Destas, 36 infecções ocorreram no braço do estudo que recebeu FTC/TDF, enquanto 64 ocorreram no braço do estudo que recebeu o placebo.
Estes resultados são baseados em uma análise de intensão de tratamento modificada, que inclui dados de todos os participantes que eram HIV-negativos no momento da inclusão – até mesmo se o participante até mesmo se o participante não estava tomando o comprimido, porr qualquer razão.
A PrEP foi eficaz em uma ampla série de subgrupos definidos por idade, escolaridade, etnia, uso de álcool, circuncisão masculina e infecção pelo HSV-2 – fornecendo forte evidência que os HSH que usaram a PrEP obtiveram benefícios protetores.
51. A PrEP foi mais eficaz quando as pessoas usaram o comprimido mais consistentemente?
Sim. Há várias indicações de que as pessoas que usaram o comprimido da PrEP mais consistentemente alcançaram altos níveis de proteção contra a infecção pelo HIV.
Os participantes do estudo iPrEx que relataram terem usado o comprimido em 50% ou mais dias, como medido pela contagem de comprimidos, auto-relato, e registros de dispensação tiveram 50,2% menos infecções pelo HIV (95% IC 17,9-69,7%; P=0,006).
Aqueles que relataram terem usado a PrEP em 90% ou mais dias pelas mesmas medições tiveram 72,8% menos infecções pelo HIV (95% IC 40,7-87,5%).
*
Intervalo de confiança (IC) é a escala de eficácia que a intervenção poderia ter, dada a quantidade de evidências disponíveis. A análise de intenção de tratamento modificada do iPrEx indica que pode ser determinado com uma confiança de 95% que a eficácia da PrEP com FTC/TDF, que é estimada em 43,8%, poderia ser tão alta quanto 62,6% ou tão baixa quanto 15,4% entre todos aqueles que receberam a droga ativa no estudo, independentemente de terem usado o comprimido ou não.
**
Valor de P mede a probabilidade com a qual essas diferenças poderiam ter ocorrido por acaso. O valor de P da análise de intenção de tratamento modificada no iPrEx é 0,005, indicando que há somente 5 chances em 1.000 que a diferença entre infecções no braço de estudo poderia ter ocorrido por acaso.
Essas medições da ingestão do comprimido se baseiam em auto-relatos e não são objetivas, por que o uso do comprimido auto-relatado foi significantemente mais alto do que o medido por exames de sangue. No entanto, eles indicam que este comprimido para a PrEP, se usado consistentemente, pode oferecer uma alto nível de proteção. Um análise adicional dos níveis de droga da PrEP no sangue de um subgrupo de
participantes do estudo indica que um uso mais consistente da PrEP produziu um melhor efeito protetor: Cada uma das infecções pelo HIV que ocorreram entre os participantes do estudo que receberam a PrEP com FTC/TDF ocorreram entre pessoas que tiveram ou nenhuma droga ou níveis muito baixos de droga nos seus organismos quando a infecção foi descoberta – indicando um uso muito baixo do comprimido. De fato, somente 9% dos participantes que se tornaram infectados enquanto recebiam TDF/FTC tinham qualquer nível detectável da droga em seu organismo. Por comparação, 51% (22 de 43) do subgrupo de participantes testados que receberam a PrEP com FTC/TDF e se
mantiveram soronegativos tinham níveis detectáveis da droga em seu organismo. Isso indica que as pessoas que se tornaram HIV-positivas, apesar de estarem no braço da droga ativa, não estavam usando a droga de PrEP regularmente.
O momento ideal e a frequência de administração da PrEP não é conhecido e requer maiores estudos. A próxima geração da pesquisa de PrEP dev e focar nas maneiras de melhorar o uso da PrEP assim como na confiabilidade do relato do uso do comprimido.
52. Qual é a importância desses achados?
O estudo iPrEx é um claro e importante passo adiante na pesquisa de prevenção do HIV. Este achado significa que a PrEP tem oi potencial de ser um métod de prevenção do HIV altamente eficaz para HSH quando combinado com instrumentos padrão de prevenção do HIV tais como aconselhamento, fornecimento de preservativos e tratamento de IST. Além de ser o primeiro estudo a relatar e demonstrar a eficácia da PrEP em pessoas, o iPrEx é o primeiro estudo clínico randomizado a demonstrar o efeito protetor de uma intervenção biomédica contra o HIV em HSH. Estes dados abordam uma importante necessidade não atendida na saúde pública, com a prevalência do HIV é mais alta com os HSH que entre outros gtupos em quase todos os países.
A PrEP com FTC/TDF não previnirá todas as infecções do HIV. A PrEP via oral não previne ISTs como a gonorréia, a clamídia, a sífilis, o herpes, verrugas ou o cancro mole. A PrEP não previne a hepatite C, que pode ser sexualmente transmissível em HSH. Todos os HSH, quer usem a PrEP, quer não, devem ter atenção médica regular incluindo exames periódicos para ISTs. A vacination para hepatite B é importante. A vacinação de HSH para o papilomavirus pode ser eficaz para a prevenção de verrugas e do câncer anal. Os preservativos são eficazes para diminuir a transmisão de muitas dessas infecções. Os HSH devem conversar com seus parceiros sobre seus resultados do exame anti-HIV e outros aspectos da saúde sexual.
No entanto, para os HSH que não conseguem usar preservativos consistentemente – especialmente aqueles que vivem em localidades com altas taxas de HIV – até mesmo uma intervenção de proteção parcial como a PrEP poderia trazer benefícios.
53. A PrEP com FTC/TDF é segura?
O iPrEx descobriu que a PrEP com FTC/TDF é segura e bem tolerada. Especificamente, o iPrEx descobriu:
Que não houve diferença em eventos adversos moderados ou severos (efeitos colaterais ou doenças) entre os participantes que receberam o comprimido da PrEP e aqueles que receberam o placebo. No braço do placebo, 164 participantes desenvolveram eventos adversos moderados ou severos comparado aos 151 participantes que receberam FTC/TDF.
Que não houve diferença entre os dois grupos do estudos em uma larga variedade de exames laboratoriais incluindo exames relacionados com a função hepática, pancreatite, eletrólitos, glicose, fosfato, hemograma completo e contagem absoluta de neutrófilo. count.
Efeitos colaterais relacionados ao uso do comprimido do PrEP no estudo foram infreqüentes e leves:
Nove por cento (9%) dos indivíduos que receberam a PrEP relataram náusea no primeiro mês do estudo, comparado a 5% daqueles que receberam o placebo; após o primeiro mês, não houve excesso de náusea entre aqueles que receberam o comprimido ativo.
Um pequeno número de participantes que receberam a PrEP experimentaram aumentos da creatinina sérica, uma molécula natural filtrada pelos rins (2,1% vs. 1,2% no braço do placebo). Todas as elevações da creatinina foram resolvidas espontaneamente ou com a interrupção do comprimido. Os investigadores monitoraram a função renal ao longo do estudo e não encontraram problemas sérios.
Perda de peso não intencional de mais de 5% foi relatada em 2.2% das pessoas usando a PrEP comparado com 1,1% dos usuários do placebo (P=0,04).
Sessenta e seis (66) eventos de dor de cabeça foram relatados por 56 (4,5%) dos participantes no grupo do FTC/TDF, comparado aos 55 eventos de dor de cabeça entre 41 (3,3%) do grupo do placebo (p=0,10).
O achado de segurança do iPrEx é compatível com os estudos de segurança do TDF como PrEP realizado pela Family Health International entre mulheres na África Ocidental e pelo CDC dos EUA entre HSH nos Estados Unidos. Também é compatível com a vasta experiência com FTC/TDF como uma terapia aprovada para o HIV.
Como com a eficácia, baixos níveis de drogas e a ingestão do comprimido entre os participantes do estudo provavelmente diminuíram o poder do estudo de avaliar a
segurança. Mais informações virão dos subestudos do iPrEx e de outros estudos na área.
54. Há uma análise mais aprofundada da segurança da PrEP em andamento?
Sim. Subestudos do iPrEx e dados de outros estudos de PrEP em andamento atualmente devem fornecer importantes informações para avaliar qualquer possível efeitos
subclínicos da PrEP com FTC/TDF – efeitos que não podem ser detectados através de exames laboratoriais regulares – inclusive aqueles que podem afetar a densidade mineral óssea, resistência aos medicamentos de baixo nível, a função tubular proximal renal e sinais laboratoriais de reativação da hepatite B (flares) após a interrupção da PrEP.
55. O uso da PrEP levou à resistência à droga no estudo iPrEx?
Muito pouca resistência às drogas foi visto no estudo iPrEx. Ninguém no estudo
desenvolveu resistência a TDF, uma das drogas no comprimido da PrEP. Três casos de resistência ao FTC foram encontrados: um no braço do placebo (que significa a pessoa foi infectada com uma cepa resistente aos medicamentos do HIV e não desenvolveu
resistência às drogas por meio do estudo) e dois entre o grupo que recebeu a PrEP. Todos os três participantes com resistência à FTC já estavam infectadas pelo HIV no momento da inclusão no iPrEx, mas a infecção era recente demais para ser detectada pelos testes anti-HIV.
Embora muitos tratamentos eficazes continuam disponíveis para pessoas com resistência à FTC, ainda vai ser importante se a PrEP for disponibilizada de forma a fazer todo o possível para minimizar as possibilidades de resistência aos medicamentos para quem utiliza a PrEP. Abordagens para minimizar a resistência incluem a garantia da testagem anti-HIV regular das pessoas que fazem a PrEP e a interrupção imediata da PrEP, se um indivíduo que faça uso dela se tornar HIV positivo, e realizar uma triagem de saúde simples para os sintomas virais para minimizar as chances de que uma pessoa com infecção aguda, que pode não ser detectados com testes de anticorpos regulares, inicie o uso da PrEP.
56. Quantas pessoas com infecção aguda pelo HIV foram incluídas no estudo?
Dez pessoas com infecção aguda - infecção esta que não foi detectada com testes de anticorpos padrão no momento da inclusão no estudo - passarram a fazer parte do estudo. Sua infecções foram detectadas após a sua inclusão por meio de testes de RNA do HIV. Se a PrEP se tornar disponível como um instrumento de prevenção do HIV, serão necessários esforços para assegurar que todos que estiverem enfrentando algum tipo de síndrome viral, que poderia ser semelhante a um resfriado ou gripe, adiam o início da PrEP até que seu status de HIV-negativo possa ser reconfirmados. Indivíduos que tenham
sido expostos ao HIV nas últimos 72 horas devem consultar seu médico para iniciar o esquema de profilaxia de pós-exposição (PEP) com 3 drogas, como recomendado pelos Centros de Controle de Doenças dos EUA.
57. Quais são as principais conclusões a respeito ingestão do comprimido, ou da adesão?
Embora o uso auto-relatado do comprimido foi alto em ambos os braços do estudo, o uso real do comprimido e exposição à droga da PrEP pode ter sido substancialmente inferior. Exames de sangue indicam que cerca de metade dos participantes do estudo tiveram nenhuma droga detectável no sangue, apesar de níveis mais elevados de auto-relato de uso da pílula.
58. O que explica a diferença entre a adesão relatada e a adesão real?
Estudos realizados em vários domínios da doença e através de diversas populações mostram que o rastreamento e o relato preciso da adesão é muito difícil para os indivíduos fazerem. Promover o uso regular de qualquer medicamento é um desafio significativo, com todas as intervenções de saúde. Pode ser particularmente difícil de se conseguir uma ingestão da pílula regular, quando a droga é projetada para evitar uma doença, ao invés de tratá-la.
O exagero no relato da adesão pode ser devido a vários fatores, incluindo um participante simplesmente esquecer se tomou ou não o comprimido em um determinado dia e o desejo de cumprir os objetivos da plena participação no estudo.
A próxima geração de pesquisa da PrEP deve se concentrar em maneiras de melhorar o uso da PrEP, bem como a confiabilidade do relato do uso do comprimido.
59. Que tipo de aconselhamento e apoio a ingestão do comprimido foi fornecido através de estudo?
Os participantes do iPrEx receberam um amplo apoio para promover a adesão ao regime do comprimido diário. Isto incluiu a educação continuada dos participantes do estudo sobre a importância de tomar a medicação do estudo e ao aconselhamento centrado no cliente, para identificar estratégias de apoio à ingestão da pílula. Os participantes foram entrevistados sobre sua ingestão da pílula, comportamento e as entrevistas ajudaram a desenvolver melhores abordagens para apoiar os participantes no uso da PrEP.
auto-entrevistas assistidas por computador com os participantes do estudo, a contagem de comprimidos, verificação do número de dias entre a distribuição de novos frascos de comprimidos, exames de sangue cegos e medição dos níveis da droga, através de um sub-estudo opcional, da concentração de tenofovir no cabelo.
.
60. Ter participado do iPrEx afetou o comportamento de risco dos participantes?
Os participantes em ambos os braços do estudo iPrEx relataram uma diminuição significativa o comportamento de risco - com a indicação clara do valor do
aconselhamento, preservativos e testes de HIV na redução do risco para o HIV.
O iPrEx aconselhou extensivamente os voluntários do estudo que a PrEP com FTC/TDF é experimental e que, uma vez que os participantes iriam receber um placebo, sem nenhum benefício, ou um produto experimental não comprovado, eles deveriam sempre manter o respeito ao sexo seguro para se protegerem contra a infecção pelo HIV.
61. Quais são as principais conclusões sobre a aquisição do HSV-2 (herpes)?
Os dados referentes à aquisição do HSV-2 no iPrEx ainda estão sendo analisado. Embora FTC/TDF não seja utilizado rotineiramente para tratamento ou prevenção da infecção pelo HSV-2, o estudo CAPRISA 004 recentemente mostrou que a gel vaginal com TDF 1% deu alguma protecção às mulheres a partir da aquisição da infecção pelo herpes simplex tipo 2 (HSV-2) . Esta proteção pode ter sido relacionada à alta concentração de droga que são alcançados após a administração tópica vaginal.
62. Que período de tempo do estudo iPrEx esta análise cobre?
Esta análise cobre o preíodo entre 18 de junho de 2007, quando o iPrEx triou seu
primeiro participante , e 1º de maio de 2010. A interrupção da droga do estudo iniciou em 1º de agosto de 2010. Uma análise de dados adicionais do estudo iPrEx coletados entre maio e março de 2011 será liberado no próximo ano.
63. O que os resultados do iPrEx não nos dirão?
A segurança ou eficácia do esquemas de PrEP usando outras drogas que não FTC/TDF
A segurança ou eficácia da PrEP em populações outras que não HSH
A eficácia potencial de esquemas de administração alternativos, (por exemplo, PrEP intermitente)
Como melhor implementar um programa de PrEP ou o custo-benefício de fazê-lo O potencial impacto na saúde pública de fornecer largo acesso à PrEP para a
prevenção do HIV
Os padrões de comportamento de risco que podem ocorrer agora que mais informações sobre a segurança e eficácia da PrEP estão disponíveis.
64. Quando haverá a abertura do cego do estudo e os participantes saberão se receberam FTC/TDF ou placebo?
Os cego será aberto após a última visita do estudo ter acontecido, em março de 2011.
65. Os participantes do estudo poderão participar de um estudo aberto de PrEP com o FTC/TDF?
Todos os participantes do iPrEx HIV-negativos serão elegíveis para receber PrEP com o FTC/TDF através de um estudo extendido de 18 meses aberto. Esse estudo vai reunir informações adicionais sobre a segurança e eficácia da PrEP, bem como sobre o comportamento dos participantes e a ingestão do comprimido.
Os participantes que são HIV-positivos também poderão receber acompanhamento continuado da sua saúde, incluindo a carga viral e contagem de células CD4, através do estudo iPrEx.
66. Quando os dados dos subestudos do iPrEx estarão disponíveis?
Dados adicionais do estudo iPrEx serão coletados, analisados e lançados no próximo ano. Eles fornecerão maiores informações e uma variedade de medidas de segurança e ingestão do comprimido, incluindo:
o Densidade mineral óssea dos participantes em ambos os braços do estudo o Resistência à droga, usando testes investigacionais mais sensíveis
o Qualquer evidência de efeitos renais de baixo nível, com base na análise de urina
o Padrões de exposição à droga PrEP, com base nos níveis da droga no cabelo
67. É necessário continuar com outros estudos de PrEP, agora que temos os dados de segurança e eficácia do iPrEx?
Sim. Os resultados do estudo iPrEx não podem ser extrapolados para além dos HSH. Os estudos que examinam o impacto potencial da PrEP em outras populações de alto risco para aquisição do HIV, inclusive entre mulheres e usuários de drogas injetáveis, estão em andamento e deve definitivamente continuar. Outros estudos da PrEP com drogas
diferentes ou com o uso de diferentes estratégias de administração também estão em andamento ou previstos e devem continuar. Desenvolvimento de abordagens eficazes de prevenção do HIV envolve múltiplas abordagens e estudos.
68. A PrEP deve ser colocada disponível para a prevenção do HIV?
A necessidade de novos métodos de prevenção é fundamental, especialmente no seio das populações, tais como homens que fazem sexo com homens (HSH) e em regiões geográficas, como África, Ásia e América do Sul, onde o HIV está se espalhando
rapidamente.O iPrEx fornece informações críticas sobre a eficácia da PrEP na redução do risco de infecção pelo HIV entre homens e mulheres transexuais que fazem sexo com homens (HSH), que também receberam um pacote completo de serviços de prevenção, incluindo o teste de HIV, aconselhamento de redução de risco, preservativos e tratamento dos infecções sexualmente transmissíveis. Até o momento, poucas abordagens para a prevenção da transmissão sexual do HIV foram rigorosamente comprovadas. Nenhuma intervenção de prevenção do HIV foi rigorosamente comprovada em HSH, que carregam um grande fardo da epidemia global.
Se os dados do iPrEx por si só são suficientes para garantir que a PrEP seja colocada disponível para a prevenção do HIV, como e para quem é um decisão a ser tomada pelas autoridades reguladoras após análise cuidadosa dos dados e discussão com
especialistas e pessoas afetadas pela epidemia. Os investigadores do iPrEx estimulam que a OMS, a UNAIDS e outros organismos nacionais e globais de políticas de HIV, especialmente aqueles em países em que o estudo iPrEx ocorreu se reúnam prontamente para analisar essas conclusões e formular recomendações claras para os próximos passos no estudo e na disponibilidade potencial de PrEP.
69. O FTC/TDF está disponível em todo o mundo? E qual o seu custo?
O Truvada (FTC/TDF) é disponibilizado por 26,25 dólares por mês e Viread (TDF) por $17,00 por mês, em países com um rendimento nacional bruto (RNB) inferior a US$ 1.000 e/ou uma carga extremamente elevada do HIV. Os preços de acesso Gilead programa para estas drogas são de US$ 45,00 por mês para (TDF/FTC) Truvada e US$ 30,00 por mês para o Viread (TDF) em países com um PIB de US$ 1.000 a $ 3.000.
Gilead Sciences opera um programa de acesso que facilita o acesso ao TDF
(marca:Viread) e FTC TDF (marca: Truvada) com preços diferenciados em 130 países em desenvolvimento com base no status econômico de um país e da prevalência do HIV. O Truvada (FTC/TDF) é disponibilizado por 26,25 dólares por mês e Viread (TDF) por $17,00 por mês, em países com um rendimento nacional bruto (RNB) inferior a US$ 1.000 e/ou uma carga extremamente elevada do HIV. Os preços de acesso Gilead programa para estas drogas são de US$ 45,00 por mês para (TDF/FTC) Truvada e US$ 30,00 por mês para o Viread (TDF) em países com um PIB de US$ 1.000 a $ 3.000.
Gilead também tem parcerias com vários fabricantes de genéricos, oferecendo uma completa transferência de tecnologia e permitindo que estes parceiros posam definir seus próprios preços. Genéricos de FTC/TDF são produzidos por Aurobindo, Cipla, Hetero e Matrix, e estão disponíveis em alguns países por apenas cerca de US$ 0,40 por dia. (Fonte: Médicos sem Fronteiras): http://utw.msfaccess.org/drugs/tdf-ftc
<http://utw.msfaccess.org/drugs/tdf-ftc> ). Gilead busca o registro desses medicamentos em todos os países com programa de acesso. Atualmente TDF é aprovado ou requerido em 116 países e TDF/FTC é aprovado ou requerido em 115 países
70. A Gilead planeja colocar FTC/TDF no mercado para a prevenção?
Gilead declarou que irá trabalhar com o FDA e outras agências de regulamentação para determinar se os dados do iPrEx e de outros estudos de PrEP oral dariam apoio a uma indicação de prevenção.
71. A Gilead se comprometeu com respeito ao acesso a FTC/TDF para prevenção?
A Gilead declarou que irá trabalhar com os governos e agências de saúde pública para garantir o uso adequado e oferta adequada de TDF e FTC/TDF se iPrEx e outros estudos de PrEP oral fornecerem provas suficientes de segurança e eficácia para tornar os
medicamentos disponíveis para prevenção do HIV.
