Balanite. Candida. (+hidrocortisona tópica)

(1)

Curso de Verão SPP Infeciologia Pediátrica

(2)

Balanite

 Inflamação da glande do pénis com ou sem inflamação do prepúcio (balanopostite)

 6% não circuncisados, 3% circuncisados

 Maioria casos ligeira e com boa evolução sem tratamento específico

 Inflamação cutânea: higiene, evitar irritantes

 Eventual corticoterapia tópica (hidrocortisona 1%)

 Etiologia infeciosa

 Streptococos pyogenes(SGA)++

○ Associação celulite perianal ou outras manifestações do SGA: odinofagia, exantema e febre

○ Amoxicilina oral

(3)

Balanite



Candida

 Rapaz sexualmente ativo, não circuncisado

 Lesões maculopapulares, vermelhas, pruriginosas na glande; lesões satélites

 Antifúngico : clotrimazol tópico 7 dias / fluconazol oral toma única

(4)

Vulvovaginite



Vulvite

 Irritação local da vulva



Vaginite

 Inflamação e eritema da mucosa vaginal frequentemente com leucorreia



Comum meninas pré-puberes

 Irritação local com eritema, disúria e frequentemente leucorreia

(5)

Criança pré-pubere

Fatores predisposição

 Mucosa atrófica, hipo-estrogénica

 pH alcalino

 Grandes lábios pouco desenvolvidos

 Ausência de pêlo púbico

 Proximidade anatómica do ânus

 Má prática higiene

 Transmissão bactérias do aparelho respiratório através das mãos

 Irritantes locais (roupa nylon, sabão…)

(6)

História clínica

 Leucorreia (cor, odor) 1/3  Rubor(>80%)  Ardência  Prurido  Disúria  Hemorragia  Duração sintomas

 Uso recente ATB

 Utilização possíveis fatores irritantes (sabões perfumados, banhos espuma…)  Tipo roupa  Infeção respiratória recente  Hx menstrual,sexual

(7)

História Clínica

 Leucorreia assintomática mais evidente 6-12

meses antes da menarca – Leucorreia

fisiológica.

 Leucorreia sanguinolenta, odor fétido – Corpo estranho

 Substâncias irritantes(exº banhos espuma) –

Vulvovaginite química

 História de alterações da pele - eczema, psoriase, seborreia

 Prurido vaginal/anal especialmente de noite –

Oxiúros

(8)

Exame físico



Posição : colo da mãe, pernas fletidas

(rã)



Inflamação (rubor no introito em 87%

dos casos)



Escoriação da área genital

(9)

Etiologia vulvovaginites

 Criança pré-pubere  Inespecíficas+++  Streptococo pyogenes  Haemophilus spp; E. coli  S. aureus; Shigella  Enterobius vermicularis  Outras causas ○ Corpo estranho

○ Alterações pele vulvar

○ Reacção alérgica  DST(raras) ○ Neiss. Gonorrhoeae ○ Chlamydia trachomatis ○ T. vaginalis ○ HSV  Puberdade / adolescente  Vaginose bacteriana+++  Candida albicans  Trichomonas vaginalis  Outras DST ○ Gonococo, Chlamydia ○ HSV

(10)

Etiologia vulvovaginites



Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia

trachomatis, Trichomonas vaginalis,

VHS



Assintomáticas – Rastreios anuais



Investigar possibilidade Abuso Sexual



Rastrear outras DST

 Sífilis

 VIH

(11)

Vulvovaginite



Alguns estudos

 Higiene deficiente, parasitas, banhos de espuma

 Ausência de grupo control

 Não conclusivos!



Isolamento agentes bacterianos

 Não implica necessariamente que são os causadores – portadoras!

(12)

Diagnóstico



Hx clínica



Exame Físico

 Inspeção e palpação abdominal; inspeção períneo, vulva, região perianal

 Escoriações, eritemas, úlceras, anomalias estruturais



Estudo laboratorial - leucorreia

 Recolha do exsudado ou aspiração de material

(13)

Estudo Complementar

 Gram  Exame bacteriológico aerobios e anaeróbios  Cultura Gonococo  Cultura Chlamydia  Exames a fresco: “clue cells” ou trichomonas  Hidróxido de potássio para fungos

 Espátula: área peri anal – oxiuros  Exame urina  PCR para Chlamydia e Gonococo – Goldstandard  Preço  Falso-positivos  Se suspeita de abuso sexual - sem valor médico-legal !

 Culturas para

trichomonas e fungos

(14)

Vulvovaginite Inespecífica



Maioria das vulvovaginites criança

pré-pubere



Flora mista bacteriana



Fatores irritantes locais

 Banhos de espuma, shampoos, sabonetes, detergentes roupa, tipos de tecidos, maus cuidados higiene

(15)

Vulvovaginite por SGA



_{Vulvovaginite isolada ou}



Associação celulite perianal

e/ou exantema, febre e odinofagia



Eritema proeminente, pv leucorreia

sanguinolenta



_{Pico aos 5 anos}



Amoxicilina oral 10 dias,

50/mg/Kg/dia,(Máx. 1g),10 dias, 8/8 horas

ou 1x dia

(16)

Vulvovaginite por Enterobius



Prurido vulvar e/ou anal(+ noite!)



_{Rubor, sem leucorreia}



Sintomas recorrentes



Mebendazol 100mg(<10Kg; 50 mg) PO

dose única; repetir dose 15 dias depois

 Pamoato pirantel, albendazol

 Riscos/benefícios < 2 anos

(17)

Vulvovaginite por Corpo Estranho

 “Foreign Body In The Immature Vagina” – June 1939  4% casos  Leucorreia profusa, sanguinolenta  Odor fétido  Ginecologia  Anestesia (Vaginoscopia)

(18)

Vaginite na Adolescente



Estrogénio - alteração epitélio vaginal





lactobacilli





pH vaginal (7 para 4-4.5)



Ambiente vaginal resistente a

C.trachomatis e N. gonorrhoeae

(cervicite !)



Leucorreia Fisiológica



Vaginose bacteriana (VB), Candida,

(19)

Vaginose Bacteriana

 Vaginite mais frequente na mulher adulta

 Alteração flora vaginal

 Gardnerella vaginalis, M. hominis, anaeróbios (bacteróides)  Colonização G. vaginalis - culturas rotina sem interesse

 DST? O tratamento dos parceiros não previne recorrência.

 Diagnóstico (critérios Amsel) – pelo menos 3 critérios  Leucorreia fina, homogénea, branca ou cinza

 pH vaginal > 4.5

 Odor “peixe” com adição KOH 10%

 20% células epiteliais aparência de “clue cells”

 Tratamento – redução risco outras DST (VIH…)  Metronidazol 500mg 12/12 horas, 7 dias, VO ou

 Metronidazol óvulo vaginal 500mg 1x dia, 5 dias ou

(20)

Candidíase



Rara na criança pré-pubere

 Fatores risco: antibióticos, diabetes, imunossupressão, fraldas



Puberdade: prurido, leucorreia(espessa,

branca, grumosa), disúria



Tratamento

 Tópico (clotrimazol, miconazol) OU

 Fluconazol dose única (4mg/Kg) Max 150mg via oral); repetir dose 72h depois casos graves.

 Tratar parceiros sexuais se sintomaticos (balanite) com tratamento tópico

(21)

Trichomonas

 DST

 Muito suspeito de abuso >1 ano

 Leucorreia profusa (cor cinzenta ou amarelo-esverdeado), prurido, irritação e odor fétido  PCR; Cultura possível

 Tratamento empírico parceiros

 Rastreio anual nas mulheres VIH+  Metronidazol

 50mg/Kg (Max 2g) via oral, dose única

 500 mg 2x dia, 7dias, VO (preferido na coinfecção VIH)  < 45 Kg: 15 mg/Kg/dia VO, 3xdia, 7 dias(Max 2g/dia)

(22)

Vaginite na Adolescente

Vaginose Bacteriana Candidíase Trichomonas

Sintomas Leucorreia ligeiramente aumentada, odor fétido

Prurido, disúria, sintomas exacerbados antes do período menstrual Prurido, disúria, leucorreia profusa purulenta Sinais Leucorreia Outros Sinais

•Moderada, branca ou cinza, homogénea, pouco viscosa, uniforme nas paredes

vaginais •Escassa, branca, grumosa, aderente às paredes vaginais •Edema e eritema vulvo-vaginal •Profusa, branca ou amarela, homogénea •Eritema vulvo-vaginal Laboratório pH KOH Microscopia Culturas •>4.5 •Odor característico •“Clue cells”; poucos leucócitos •Sem interesse •<4.5 •Micelas •Micelas; leucócitos •Possível •>4.5 •Leucócitos; trichomonas móveis em 80-90% das sintomáticas •Possível

(23)

Vulvite na Adolescente

 VHS, Fungos  VHS  DST; mascarar outras DST  Tipo1(5-30%)  Tipo 2 (70-95%)

 Úlceras genitais dolorosas, vesículas, inflamação vulvar, linfadenopatia inguinal

 Diagnóstico clínico +Laboratorial (amostra de uma lesão por PCR DNA )

 Tx: Aciclovir

○ 80mg/Kg/dia,3-4 tomas,7-10 dias(Max 1,2g/dia),VO ○ >45Kg:400mg oral, 3x dia,7-10 dias, VO

(24)

Neisseria gonorrhoeae



DST



Abuso sexual fora período neonatal



Leucorreia purulenta “verde”



Ceftriaxone dose única

 <=45Kg 125mg IM

 >45Kg 250mg IM



Ou Cefixime 8mg/Kg(Máx 400mg) po dose

única



Tratamento simultâneo Chlamydia

(25)

Chlamydia trachomatis



DST



Abuso sexual (> 1 ano)



Leucorreia menos frequente



Tratamento

 Azitromicina 20mg/Kg(Max 1g) via oral dose única

 Ou doxiciclina (> 8 anos):100mg oral,2x dia 7 dias

(26)

Uretrite, Cistite, Vulvovaginite na

Adolescente

Uretrite Cistite Vulvovaginite

Sintomas Disúria “interna” Disúria “interna”,

polaquiúria,

urgência, hematúria

Disúria “externa”, leucorreia, ardência vulvar, prurido

Duração sintomas >7 dias <4 dias >7 dias; varíável

Sinais Cervicite mucopurulenta; lesões vulvares Desconforto da região supra-púbica Lesões vulvares e inflamação; leucorreia

Epidemiologia Novo parceiro

sexual; DST prévia; contato sexual com DST Cistite prévia; sintomas após 24 horas de relação sexual; Uso de espermicida e diafragma História de herpes genital; parceiro sexual com herpes genital; uso ATB; vulvovaginite

prévia; candidíase

(27)

Bibliografia

 Pediatric Infectious Disease, Sarah Long 2008

 Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Feigin, 6th Edition, 2009  Red Book, 28th Edition, 2009

 Evidence Based Pediatric Infectious Diseases ,BMJ ,2007

 M. Joishy et al, Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls BMJ volume 330, 2005

 Gayle Fischer - Chronic vulvitis in pre-pubertal girls; Australasian Journal of Dermatology, 2010

 Anne Garden,Vulvovaginitis and other common childhood gynaecological conditions,Arch Dis Educ Pract Ed 2011

 Sharon Mcgreal,Recurrent Vaginal Discharge in Children J Pediatric Adolesc Gynecol, 2012

 Cynthia DeLago,Urogenital Symptoms in Premenarchal Girls:Parent’s and Girl’s Perceptions and associations with Irritants, J Pediatr

Gynecol,2012