Diretrizes para Habilitação de Centros de Treinamento
e para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista
Diretriz
Editores: Eulógio Emílio Martinez Filho, Luiz Alberto Piva Mattos, Paulo R. A. Caramori
Editores Associados: Adriano Mendes Caixeta, Ari Mandil, Cláudia M. Rodrigues Alves,
Fábio Sândoli de Brito Júnior, Fausto Feres, José Klauber Roger Carneiro,
Newton Fernando Stlader de Souza Filho, Ronaldo da Rocha Loures Bueno
Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Apresentação
A abordagem do tema “formação do especialista médico” vem sendo amplamente feita nos últimos anos e isto, certamente, se deve à importância do assunto. Com as grandes transformações sofridas na formação e no exercício profissional, o programa de treinamen-to na área médica tem se treinamen-tornado requisitreinamen-to importante, motivo pelo qual a Sociedade Brasileira de Hemodinâ-mica e Cardiologia Intervencionista tem se mobilizado para acompanhar, participar e avaliar os critérios para formação de especialistas.
Conforme a legislação vigente, por meio da Reso-lução CFM nº 1634/2002, anexo 2, cláusula 1ª, letra A, é prerrogativa exclusiva da Comissão Nacional de CNRM-MEC de credenciar e autorizar o funcionamen-to dos programas de residência médica, em funcionamen-todo o território nacional.
Como todos sabem, a Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ainda não é uma especialidade médi-ca reconhecida e sim uma área de atuação. Como área de atuação, não existe, até o momento, legislação regulatória definindo quem credencia e autoriza o fun-cionamento dos programas de treinamento para as áreas de atuação. A única citação que a legislação faz refere-se ao tempo mínimo para treinamento para a área de atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Inter-vencionista, que até há pouco tempo era de um ano, passando recentemente para dois anos.
A SBHCI, ao longo desses últimos 20 anos, tem
assumido postura de uma sociedade de especialidade médica, embora saibamos que esta condição estamos ainda para conquistar no próximo ano. Desta forma, sempre tratamos a questão de Habilitação de Centros de Treinamento e para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista como se fôssemos uma especialidade médica.
A necessidade de elaborarmos uma proposta para a Comissão Mista de Especialidade para o pleito de especialidade médica, somada à tradição de agirmos como uma especialidade médica e adequando a legis-lação vigente, levou-nos a gerar duas versões de Dire-trizes para Habilitação de Centros de Treinamento e para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista*.
Uma das versões das diretrizes, no formato que obedece à resolução CFM nº 1634/2002, dá a prerro-gativa CNRM - MEC de credenciar e autorizar o funcio-namento dos programas de residência médica. Esta diretriz foi publicada nos Arquivos Brasileiros de Car-diologia vol. 84, nº 3, Março 2005 - num formato parcial para atender à Coordenação e Normatização de Diretrizes da SBC. Esta versão também foi publicada, em 2005, na íntegra, na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva - vol. 12, nº 1, Jan/Fev/Mar 2004.
A outra versão, que segue o formato para atender à tradição da SBHCI, em recomendar Centros de Trei-namento, apresentaremos a seguir.
Ronaldo da Rocha Loures Bueno Presidente - SBHCI
* Bueno RRL, Lima VC, Coelho WMC, Caramori P, Mandil A, Machado BM, Perin MA, Leite RS, Caixeta AM, Mattos LAP, Mangione JA, Gottschall
E
m 1977, foi criado o Departamento de Hemodi-nâmica e Angiocardiografia da Sociedade Brasilei-ra de Cardiologia (SBC). Posteriormente, foi funda-da, em 1993, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI).Ao longo de mais de 25 anos consecutivos de trabalho associativo e científico, a SBHCI acompanhou o crescimento exponencial e a aceitação, por parte da comunidade e dos médicos, da realização de exames diagnósticos hemodinâmicos e angiográficos, elucidando as diversas formas de doenças cardiovasculares, congê-nitas ou adquiridas. Também participou da introdução e estabelecimento de diversas técnicas de diagnóstico e tratamento de múltiplas formas de apresentação das doenças cardiovasculares no Brasil.
A SBHCI sempre manifestou seu interesse na vigi-lância constante relacionada à certificação de novos profissionais, aptos à execução destes procedimentos em nosso país. O quadro associativo exibe crescimento contínuo e ininterrupto, sendo estimado que, até o final de 2007 estejam integrados à SBHCI, aproxima-damente, 1.000 médicos cardiologistas intervencionistas. A evolução observada na prática da cardiologia intervencionista determinou a necessidade da amplia-ção dos conhecimentos teóricos e práticos para a formação dos profissionais da área. A Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) reconheceram a diferenciação de treinamento neces-sária para a prática da especialidade, estabelecendo o certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista, a partir do ano de 2001, definindo-a como uma área de atuação da cardiologia. Contudo, as regras determinadas pela AMB/CFM/ CNRM para certificação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista, bem como as estabelecidas nos esta-tutos da SBHCI para formação de um membro titular, não contemplam os avanços e a complexidade crescente, relacionados à prática atual, justificando a necessida-de necessida-de atualização.
Este documento é o resultado de um consenso de seus editores. As diretrizes elaboradas têm por finali-dade detalhar e atualizar critérios e fixar novas regras para a habilitação de Centros de Treinamento nesta área de atuação, assim como estabelecer critérios para formação de novos profissionais e para a obtenção do certificado de área de atuação em hemodinâmica e cardiologia intervencionista. As mesmas devem ser im-plementadas a partir das modificações que sejam ne-cessárias nos estatutos da SBHCI.
RECOMENDAÇÕES PARA HABILITAÇÃO DOS CENTROS DE TREINAMENTO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Até o final de 2002, 41 centros estavam habilita-dos pela SBHCI para o treinamento em hemodinâmica
e cardiologia intervencionista. Os centros existentes e os novos interessados deverão atender aos critérios expostos a seguir, com a finalidade de requisitarem ou manterem o seu credenciamento como Centros de Formação junto à SBHCI.
I. Recomendações para Habilitação de Centros de Treinamento
1. Pertencer ou ser afiliado a um programa de
residência médica em cardiologia, credenciado pela Comissão Nacional de Residência Médica ou outros programas avalizados pela SBHCI.
2. Possuir ou ser associado a serviço de cirurgia
cardíaca e vascular.
3. Enviar para a Central Nacional de Intervenções
Cardiovasculares (CENIC) o registro de todos os casos de intervenção cardiovascular percutânea realizados anualmente.
4. Realizar cateterismos cardiovasculares
diagnósti-cos, sendo, pelo menos, 1.000 cateterismos cardíacos anuais, comprovados por declaração assinada do chefe do serviço, referentes aos dois últimos anos de atividade.
5. Realizar intervenções cardiovasculares percutâneas,
incluindo intervenções coronarianas, vasculares, congêni-tas e valvulares, sendo, pelo menos, 400 intervenções coronarianas percutâneas, comprovadas por meio de relatório da CENIC, referentes aos dois últimos anos.
6. Possuir, no mínimo, dois (2) preceptores, com
certificado de área de atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, membros titulares da SBHCI há pelo menos cinco (5) anos, em dia com suas obriga-ções associativas. Cada preceptor deverá comprovar a manutenção de proficiência, por meio dos registros da CENIC, demonstrando um mínimo de 75 intervenções cardiovasculares por ano, nos últimos dois anos.
7. É recomendação desta Diretriz, que o número
de vagas disponibilizadas por ano em um centro de formação esteja vinculado ao número de procedimentos anuais por centro e ao número de preceptores creden-ciados: para cada aluno, um preceptor e, no mínimo, 250 procedimentos intervencionistas percutâneos reali-zados no ano anterior.
8. Coordenador do Programa deverá ser um dos
preceptores, que será o responsável, junto à SBHCI, pela observância destas recomendações.
9. A SBHCI será a responsável pela avaliação dos
centros e verificação do cumprimento destas determi-nações, tanto na renovação como no credenciamento de novos centros de treinamento.
10. Os centros já habilitados terão um prazo, que
será estipulado por uma comissão a ser constituída, para solicitarem seu recadastramento como Centros de Treinamento, a fim de manterem a sua habilitação.
11. Serão realizadas verificações periódicas,
visan-do conferir o cumprimento destas recomendações. Os centros que as descumprirem estarão sujeitos à perda da sua habilitação. O comunicado será feito por escrito ao coordenador do programa. Nesses casos, os centros terão 90 dias para solicitarem uma nova avaliação, após a devida correção. Mediante a evidência de ajustes apenas parciais das anormalidades observadas, um novo período de 45 dias será efetivado. A persistência das incorreções promove a perda da habilitação do centro.
II. Recomendações e Obrigações do Centro de Treinamento
O período de tempo determinado para o treinamen-to é de 24 meses consecutivos. Devem ser reservados 30 dias anuais para férias, aprimoramento científico, ou participação em congressos e encontros da especia-lidade. Situações inusitadas, que requerem o afastamento prolongado do aluno (como doença ou gravidez), deverão ser contornadas com o cumprimento de tem-po adicional, no próprio centro, até a completa efeti-vação do treinamento. Não serão aceitas interrupções superiores a 12 meses, e o prazo máximo para a duração do treinamento deverá ser de até 36 meses. O programa de treinamento deverá propiciar ao aluno formação completa com domínio de técnicas e conhecimentos relativos à intervenção cardiovascular. O 1º ano do programa deverá oferecer treinamento teórico-prático, fundamentalmente em noções básicas e procedimentos percutâneos diagnósticos. O 2º ano deverá ser direcionado para o treinamento em procedi-mentos percutâneos terapêuticos. A formação exclusi-va em cardiologia intervencionista para o diagnóstico e tratamento das cardiopatias congênitas será permiti-da àqueles médicos que possuam título de especialista em cardiologia da SBC e certificado de área de atua-ção em cardiologia pediátrica.
O programa de atividade teórica e prática, do qual o Coordenador deverá enviar cópia para a sede da SBHCI, deverá incluir:
1. Participação direta, sob supervisão do preceptor,
em cateterismos cardíacos e vasculares diagnósticos e em intervenções coronarianas e vasculares percutâneas. Durante o período de treinamento, recomenda-se que o aluno atue como primeiro operador sob supervisão em: a) 400 cateterismos cardíacos; b) 120 intervenções coronarianas percutâneas. Também é recomendada a participação ativa em angiografias diagnósticas e inter-venções cardiovasculares percutâneas (vasculares, car-díacas congênitas e valvulares);
2. Participação periódica em reuniões clínicas e
científicas sobre cardiologia clínica e intervencionista cardiovascular, que propiciem a adequada formação do aluno, compreendendo o curriculum teórico bási-co descrito no Anexo 1.
III. Pré-requisitos para Admissão de Alunos no Centro de Treinamento
1. Inscrição no respectivo CRM.
2. Conclusão de dois (2) anos de residência médica
em cardiologia, credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica ou pela SBC, ou título de espe-cialista em cardiologia pela AMB/SBC.
RECOMENDAÇÕES PARA CERTIFICAÇÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA E AO COMITÊ DE PROVAS E CERTIFICAÇÃO DA SBHCI
Os candidatos à obtenção de Certificação em He-modinâmica e Cardiologia Intervencionista deverão pre-encher os seguintes requisitos: 1. ser médico inscrito em CRM; 2. possuir título de especialista em cardiologia pela AMB/ SBC; 3. conclusão do período de formação em Centro de Treinamento habilitado pela SBHCI; 4. aprovação nas provas teórica e prática realizadas pela SBHCI; 5. entrega dos devidos documentos e certifica-dos na sede da SBHCI.
Os candidatos à habilitação que efetivaram o seu treinamento no exterior deverão cumprir todos os cri-térios acima descritos, excetuando-se o item número 3. A comprovação da realização do número de proce-dimentos será verificada mediante documento assinado pelo Chefe de Serviço do respectivo local de treinamen-to. A qualificação e a idoneidade do Centro de Forma-ção não brasileiro é de jurisprudência da SBHCI. Não caberá recurso diante do seu resultado. A prova prá-tica deverá ser realizada em um Centro de Treinamen-to brasileiro, sendo a escolha facultada ao candidaTreinamen-to.
I. Prova teórica: A prova teórica é realizada
anual-mente, conforme edital publicado pela SBHCI. É prepa-rada pela Comissão Científica da SBHCI ou por comis-são específica por ela delegada, sendo composta de perguntas com respostas objetivas e discussão de casos clínicos. A prova deverá avaliar o domínio de conheci-mentos relativos a todos os tipos de intervenção car-diovascular, incluindo cardiopatias congênitas e adqui-ridas e doença coronariana e vascular. Uma prova teórica relacionada ao diagnóstico e ao tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas será oferecida àqueles que realizaram treinamento dedicado à área. A nota necessária para aprovação é maior ou igual a sete (7,0). A avaliação de curriculum vitae também poderá ser realizada, conforme determinado pelo edital divulgado pela SBHCI.
As exigências requeridas aos candidatos à realiza-ção da prova teórica são as seguintes: 1. inscrirealiza-ção definitiva no Conselho Regional de Medicina; 2. conclu-são de dois (2) anos de residência médica em cardio-logia clínica, credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica ou pela SBC, título de especialista em cardiologia pela AMB/SBC; 3. conclusão do primeiro
ano de treinamento em Intervenção Cardiovascular em Centro de Treinamento credenciado pela SBHCI, conforme certificado do coordenador local; 4. certifi-cado de área de atuação em cardiologia pediátrica, para os candidatos a prova teórica específica de car-diologia intervencionista congênita; 5. pagamento de taxa de inscrição estipulada pela SBHCI.
II. Prova prática: As exigências requeridas aos
candidatos para a realização da prova prática são as
seguintes: 1. inscrição no CRM; 2. aprovação prévia na prova teórica da SBHCI; 3. comprovação de conclusão do Programa de treinamento em Centro habilitado pela SBHCI, conforme certificado emitido pelo coordena-dor do programa; 4. apresentação de certificado compro-vando a participação direta como primeiro operador em 400 cateterismos cardíacos e angiografias diagnós-ticos; 5. comprovação de participação como primeiro operador em 120 intervenções coronarianas
percutâ-ANEXO 1
Curriculum Teórico-Prático Básico
Programa de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
O programa de treinamento em Cardiologia Intervencionista deverá incluir:
01. Conhecimentos relativos a: a) fisiologia cardiovascular; b) mecanismos patológicos das doenças cardiovasculares,
incluindo determinantes de aterosclerose e trombose; c) manifestações sistêmicas da aterosclerose e fatores de risco que contribuem para o seu desenvolvimento; d) diretrizes estabelecidas para modificação destes fatores de risco; e) fisiopatologia, manifestações clínicas, história natural, avaliação e manejo das doenças cardiovasculares; f) estados protrombóticos, incluindo distúrbios hereditários e adquiridos;
02. Noções básicas de radiação ionizante, formação da imagem, proteção radiológica;
03. Acessos vasculares – anatomia vascular; escolha e técnica de acesso arterial e venoso em múltiplos sítios (radial,
braquial, femoral), técnicas para obtenção de hemostase e reconhecimento e tratamento de complicações de acesso vascular;
04. Registros pressóricos e medida de débito cardíaco – avaliação crítica da qualidade dos registros e seu funcionamento;
reconhecimento das curvas pressóricas nas diferentes cavidades na fisiologia normal e em situações patológicas;
05. Contrastes iodados – tipos, dose, complicações e prevenção e tratamento de reações alérgicas e nefrotoxicidade a
contraste;
06. Conhecimentos da anatomia radiológica cardíaca, coronariana e vascular e as devidas projeções angiográficas para
realização adequada dos procedimentos cardiovasculares;
07. Interpretação de imagens e angiografia quantitativa;
08. Medida do fluxo na circulação sistêmica e pulmonar; cálculo de shunts e resistências; cálculo de área valvar; monito-rização das alterações hemodinâmicas em resposta a drogas;
09. Fisiologia e fisiopatologia do fluxo coronariano – métodos de avaliação e interpretação de resultados (doppler-flow e pressure-wire);
10. Ultra-som intravascular - técnica de execução e interpretação de imagens;
11. Conhecimento técnico dos materiais utilizados para procedimentos diagnósticos e intervencionistas cardiovasculares; 12. Reconhecimento e manejo de complicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica terapêutica; 13. Farmacologia aplicada a procedimentos percutâneos cardiovasculares – medicações utilizadas no atendimento das
urgências (parada cardiorrespiratória e anafilaxia), manejo de choque cardiogênico, de espasmo vascular, uso de antiplaquetários, anticoagulantes, trombolíticos, anti-anginosos e anti-hipertensivos;
14. Indicações e contra-indicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica; 15. Diagnóstico angiográfico das principais doenças cardiovasculares congênitas na criança e no adulto;
16. Indicações, contra-indicações, técnica e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia
Interven-cionista, incluindo: a) intervenção coronária e vascular; b) utilização de dispositivos de proteção distal; c) valvoplastias; d) alcoolização e embolização de artérias coronárias; e) retirada de corpos estranhos intravasculares;
17. Indicações, contra-indicações, técnica e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia
Interven-cionista congênita incluindo: a) septostomia atrial (as diversas técnicas) e valvoplastias; b) angioplastia das artérias pulmonares e outras artérias e veias; c) aortoplastia e stent aórtico; d) radiofreqüência para perfuração valvar; e) técnicas de oclusão: embolizações, dispositivos de oclusão de defeitos cardíacos;
18. Aspectos técnicos peculiares de cada dispositivo de intervenção percutânea cardiovascular; 19. Análise crítica dos estudos publicados (medicina baseada em evidências).
neas; 6. pagamento da taxa de inscrição estipulada pela SBHCI.
IIa. Realização e julgamento da prova prática: A
solicitação da prova prática deverá ser efetuada pelo aluno, por escrito, à secretaria da SBHCI. Após a solici-tação e análise do cumprimento dos quesitos necessá-rios, a SBHCI realizará a prova dentro de um período de até 60 dias.
O aluno deve realizar, como primeiro operador independente, uma intervenção coronariana ou car-diovascular percutânea, de acordo com as seguintes normas: 1. A prova deverá ser realizada em um Centro de Treinamento credenciado pela SBHCI. O local e hora da prova serão divulgados pela SBHCI; 2. A banca examinadora será composta de três (3) membros titu-lares da SBHCI há, pelo menos, cinco (5) anos, em dia com suas obrigações associativas, sendo designada pela SBHCI. Em nenhuma hipótese, haverá recurso às decisões da banca examinadora; 3. Os membros da banca examinadora podem participar de até duas provas práticas, de alunos distintos, em um mesmo Centro de Treinamento, no mesmo dia; 4. Não será permitida a participação na banca examinadora de membros titulares pertencentes ao Centro de Treinamento do aluno; 5. Um dos preceptores que participou da formação do aluno deverá estar à disposição da banca examinado-ra paexaminado-ra eventuais esclarecimentos; 6. A banca exami-nadora registrará em ata a realização da prova, que será encaminhada, sob sigilo, à SBHCI; 7. O resultado da prova é categórico, aprovado ou reprovado. O resultado será enviado por escrito, no prazo de até 30 dias após sua realização, por meio de comunicado oficial da SBHCI; 8. Na evidência de reprovação: a) a SBHCI informará ao aluno, por escrito, as razões da reprovação, auxiliando nas correções e aprimoramentos das deficiências apresentadas; b) o aluno poderá re-petir a prova, sendo sugerido um treinamento adicio-nal em Centro de Treinamento habilitado pela SBHCI;
9. As eventuais expensas relacionadas ao
compareci-mento dos membros da banca examinadora no Cen-tro de Treinamento serão de responsabilidade da SBHCI (passagens e hospedagem).
IIb. Recomendações para a banca examinadora da prova prática: O candidato, ao realizar uma
interven-ção percutânea coronariana ou cardiovascular de forma independente, como primeiro operador, deverá ser avaliado pela banca examinadora quanto a três quesi-tos: conhecimentos, habilidades e atitudes.
1. Conhecimentos: a) definição da anatomia
car-diovascular; b) indicações de procedimentos diagnós-ticos e terapêudiagnós-ticos; c) manejo clínico no período pré e pós-procedimento; d) escolha da via de acesso, agentes de contraste e instrumental mais adequado para a realização do procedimento; e) complicações potenciais e o seu tratamento; f) estimativa de sucesso e preditores de insucesso a curto e longo prazo para o procedimento.
2. Habilidades: a) tempo de gasto de fluoroscopia
para a realização do procedimento; b) rigor técnico; c) capacidade de contornar eventuais dificuldades; d) utilização adequada da farmacologia adjunta; e) conduta para finalização do procedimento e hemostasia da via de acesso; f) prescrição médica após o procedimento e recomendações para a alta hospitalar.
3. Atitudes: a) pontualidade; b) relação
médico-paciente; c) relação com enfermagem e auxiliares de sala.
A banca examinadora registrará o resultado da prova em ata, indicando se o candidato foi aprovado ou reprovado. Em caso de reprovação, deverão ser indicados os quesitos em que o desempenho do candi-dato foi considerado insuficiente. Esta ata deverá, então, ser encaminhada, sob sigilo, à SBHCI.
O Centro de Treinamento deve estar minimamente equipado (Anexo 2) para a realização de exames diag-nósticos e terapêuticos em Intervenção Cardiovascular (Anexo3).
BIBLIOGRAFIA
1. Hirshfeld Jr. JW, Ellis SG, Faxon DP, Block PC, Carver JR, Douglas JS et al. Recommendations for the assessment and maintenance of proficiency in coronary interventional proce-dures. Statement of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1998,31:722-43.
2. Ruiz CE, Mullins CE, Rochini AP, Radtke WA, Hijazi ZM, O’Laughlin MP et al. Core curriculum for the training of pediatric invasive/interventional cardiologists: report of the Society for Cardiac Angiography and Interventions Committee on Pediatric Cardiology Training Standards. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;37:409-24.
3. Hodgson JM, Tommaso CL, Watson RM, Weiner BH. Core curriculum for the training of adult invasive cardiologists: report of the Society for Cardiac Angiography and Interventions Committee on Training Standards. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;37:392-408.
4. Beller GA, Bonow RO, Fuster V. Core Cardiology Training Symposium (COCATS). ACC revised recommendations for training in adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training II (COCATS 2). (Revision of the 1995 COCATS training statement). J Am Coll Cardiol 2002;39:1242-6. Dispo-nível em: www.acc.org
5. Jacobs AK, Faxon DP, Hirshfeld JW, Holmes DR. Core cardio-logy training in adult cardiovascular medicine (COCATS) – Task force 3: Training in diagnostic cardiac catheterization and interventional cardiology. American College of Cardiolo-gy;2002. Disponível em: www.acc.org
6. Smith Jr. SC, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, Kern MJ et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guide-lines)—executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am Coll Cardiol 2001;37:2215-39.
ANEXO 2
Equipamentos para Cateterismo Cardiovascular e Equipamentos Complementares
O Centro de Treinamento deve estar de acordo com os seguintes critérios:
1. Equipamento de cateterismo cardiovascular:
O equipamento de cateterismo deve contemplar vários requisitos como confiabilidade, testes na fábrica de segurança e qualidade, assistência técnica especializada e permanente, garantia do fabricante e qualidade de imagem, dentre outros. Com relação às especificações técnicas, o equipamento:
• Deve possuir um arco fixo, preferencialmente com sistema de proteção contra colisão com o corpo do paciente, cujo sistema interrompe o movimento com o contato físico entre as partes;
• Deve possuir uma arquitetura que permita projeções craniais/caudais de 45 graus e oblíquas mínimas de 120 graus de angulação, para obter imagens em qualquer ângulo desejado;
• A velocidade de movimentação de rotação do arco deve, preferencialmente, ser de no mínimo de 25 graus por segundo, para tornar mais ágil a realização dos procedimentos;
• A mesa de exame deve possuir suporte fixo e movimento deslizante e com capacidade para suportar no mínimo um paciente com 160 kg, adicionado a mais 100 kg para manobras de ressuscitação, garantindo a segurança em situações de emergência;
• O gerador de raios-X de alta tensão deve ter a potência mínima de 100 KW. O gerador deverá possuir a capacidade de proporcionar ao tubo de raios-X uma emissão de radiação rápida e de potência suficiente para a obtenção de contraste na imagem, permitindo nesta condição a operação dentro dos limites de segurança de radiação para o paciente e operador. Para a realização de exames e, principalmente, para implante de stents, é necessário que o médico possa visualizar com absoluta clareza e com detalhes finos, que só podem ser obtidos com quantidade adequada de raios-X; • O tubo de raios-X deve ter a capacidade térmica de, no mínimo, 1.700.000 HU, o que atesta a sua qualidade. A capacidade de um tubo de absorver calor é que determina se um equipamento pode realizar dois procedimentos na seqüência, sem que haja paralisação do sistema para resfriar o tubo. É imprescindível que um equipamento possa atender um paciente de emergência logo após a realização de um procedimento de rotina;
• A fluoroscopia pulsada deve possuir taxas de pelo menos 30/15 e 7.5 pulsos por segundo. A fluoroscopia pulsada reduz a exposição à radiação para os médicos e pacientes, portanto, quanto menor for a taxa de pulsação, menor será a exposição;
• O intensificador de imagem deve possuir o maior “fator conversor” possível, o que permitirá aumentar a contrastação e reduzir o fator de distorção geométrica, fatores estes determinantes de uma alta qualidade da imagem;
• Escudo de proteção de raios-X móvel, de teto ou de chão. Essa proteção diminui a radiação secundária para os operadores. Os escudos devem ter no mínimo 0,5mm de espessura;
• Aventais plumbíferos de 0,5mm de espessura para proteção radiológica dos operadores, anestesistas, enfermagem e outros médicos durante os procedimentos. Inclui protetor de tiróide e óculos plumbíferos;
• A videocâmera de alta resolução é considerada um importante componente dos modernos equipamentos de cateterismo cardíaco, responsável pela alta qualidade das imagens de fluoroscopia. Promove, também, como um dos seus princi-pais recursos, a transformação do sinal análogo em sistema de angiografia digital;
• A angiografia digital tornou-se, nos últimos anos, a mudança mais significativa nos laboratórios de cateterismo cardíaco. O equipamento deve ser dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real (no mínimo matrix 512x512x8 - bites a 30 quadros por segundos), condição essencial para o julgamento diagnóstico adequado, bem como para otimização do resultado da intervenção. A angiografia digital também marcou definitivamente a transferên-cia do sistema de registro com filmes de 35mm para o sistema CD digital, assim como o desenvolvimento do sistema DICOM, que permite a leitura universal das informações e um sistema de armazenamento compactado e seguro.
2. Equipamentos Complementares
• Polígrafo de, no mínimo, 3 derivações de ECG e 2 canais de pressão, com possibilidade de registro simultâneo; • Bomba injetora de contraste de alta precisão;
• Aparelho de coagulação por TCA; um por sala; • Oxímetro de pulso;
• Monitor de pressão invasiva de dois canais, um por sala; • Equipamento para cálculo de débito cardíaco;
• Material para reanimação cardiorrespiratória e desfibrilador externo; • Gerador e eletrodo de marca-passo temporário transvenoso um por sala; • Eletrodos de marca-passo transcutâneo (opcional);
• Ultra-som intravascular (recomendável e não obrigatório);
ANEXO 3
Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos em Intervenção Cardiovascular
O Centro de Treinamento deve estar apto a realizar os seguintes procedimentos:
(O Treinamento em procedimentos não cardíacos e em crianças portadoras de cardiopatia congênita pode ser realizado em serviços conveniados, caso não disponibilizado no centro de treinamento).
1. Procedimentos diagnósticos
a. Cateterismo de cavidades cardíacas e grandes vasos (estudo de valvopatias e cardiopatias congênitas); b. Cálculo de fluxos e resistências sistêmica e pulmonar, determinação e quantificação de shunts intracardíacos; c. Biópsia endomiocárdica;
d. Cinecoronariografia seletiva, estudos de anastomoses de enxertos aorto-coronários e de artéria torácica interna (mamária); e. Avaliação de lesões coronárias e do resultado das intervenções percutâneas pelo uso do ultra-som intracoronário; f. Avaliação de lesões coronárias e do resultado de intervenções percutâneas pelo uso do angioscopia intracoronária; g. Avaliação fisiológica de fluxo coronário, doppler flow-wire e pressure-wire;
h. Arteriografia pulmonar para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar e outras doenças vasculares pulmonares; i. Arteriografia dos vasos extracardíacos para avaliação de aterosclerose e outras doenças vasculares;
j. Angiografia digital quantitativa;
k. Arteriografia para investigação de isquemia cerebral;
l. Arteriografia para investigação de doença aterosclerótica, renal, aorto-ilíaca e distal.
2. Procedimentos terapêuticos Adultos:
a. Angioplastia coronária com cateter-balão;
b. Aterectomia coronária direcionada (técnica de Simpson); c. Aterectomia coronária rotacional (Rotablator);
d. Aterectomia coronária extracional (TEC);
e. Aterectomia coronária por uso de laser (excimer laser); f. Implante de próteses coronárias (stents);
g. Dilatações de valvas cardíacas (valvoplastia pulmonar, mitral, tricúspide e aórtica);
h. Dilatações com cateter-balão, aterectomia e implante de stents em obstruções vasculares periféricas em território pulmonar; i. Embolizações de fístulas e mal-formação arteriovenosas;
j. Retirada de corpo estranho em sistema cardiovascular por técnicas hemodinâmicas; k. Angioplastia em enxertos coronarianos;
l. Angioplastia em enxertos coronariano com implante de prótese; m. Angioplastia coronariana primária (incluso cateterismo); n. Infusão de células-tronco em miocardiopatias;
o. Angiogênese;
p. Ablação septal transluminal percutânea; q. Implantes percutâneos de valvas cardíacas; r. Trombólises intravasculares;
s. Trombectomia intravasculares; t. Implante de marca-passos provisórios;
u. Angioplastia vascular extracoronariana com cateter-balão; v. Angioplastia com stent em territórios não coronarianos;
w. Implante de endopróteses para tratamento de aneurismas e dissecções; x. Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades, com ou sem stent; y. Angioplastia intraluminal de vasos viscerais ou renais, com ou sem stent;
z. Colocação percutânea de filtro de veia cava na trombose venosa periférica e embolia pulmonar; aa. Angioplastia intraluminal da aorta, veia cava ou vasos ilíacos, com ou sem stent;
bb.Angioplastia intraluminal dos vasos do pescoço ou troncos supra-aórticos, com ou sem stent;
cc. Correção endovascular de aneurisma ou dissecção da aorta torácica, abdominal e ilíacas com endoprótese.
Congênitos:
a. Dilatações de estenoses valvares congênitas (pulmonar e aórtica); b. Dilatações de membranas sub e supra-aórtica;
c. Dilatação e implante de stents para coarctação de aorta; d. Atriosseptostomia por cateter-balão e por lâmina;
e. Dilatação e implante de stents de ramos pulmonares estenóticos;
f. Fechamento de canal arterial e comunicações interatriais e interventriculares (implante de próteses e coils); g. Implante de prótese vasculares (stents) em território cardíaco e pulmonar;
h. Abertura de válvulas cardíacas atrésicas por meio de radiofreqüência; i. Embolizações de fístulas arteriovenosas.
7. Hirshfeld Jr. JW, Banas Jr. JS, Cowley M, Dehmer GJ, Ellis SG, Ewy GA et al. American College of Cardiology training statement on recommendations for the structure of an optimal adult interventional cardiology training program: a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol 1999;34:2141-7. 8. Spittell Jr JA, Nanda NC, Creager MA, Ochsner JL, Dorros G,
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