Uroanálise e Fluidos
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Biológicos
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Biológicos
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Copyright © 2015 Editora etb Ltda.
1ª edição
Todos os direitos reservados.
Diretora acadêmica: Simone Savarego
Coordenadora editorial: Rosiane Aparecida Marinho Botelho Produção editorial: etb - Editora Técnica do Brasil
As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores.
Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora.
A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informações contidas neste livro.
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Palavra da Abril Educação
Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um mercado de trabalho desafiador, que exige cada vez mais eficiência e competências comprovadas, é uma das preocupações mais evidentes dos Governos Federal, Estaduais e Municipais, dos gestores de políticas públicas e dos desenvolvedores de programas implementados.
Com o objetivo de conquistar esse desafio e contribuir para a formação de profissionais competentes e eficazes, o Sistema etb de ensino técnico apresenta uma proposta de apoio ao processo de ensino-aprendizagem, a partir de um material didático desenvolvido especificamente para programas de formação profissional.
Abrangendo mais de 12 eixos de conhecimento e com mais de 102 coleções de “cadernos de conteúdo”, o Sistema etb cobre mais de 90% das demandas de formação profissional por todo o Brasil, contando com o endosso da Abril Educação, cuja trajetória bem-sucedida já atravessa cinco décadas.
O Sistema etb tem ao seu dispor a experiência e a abrangência de um dos maiores expoentes no setor educacional, com destaque para metodologias diferenciadas e recursos educacionais exclusivos para a educação profissional.
A oferta de programas de formação profissional, baseada em um material didático de qualidade e focado no desenvolvimento de habilidades e competências, associada à sequência de políticas públicas que estimulam o investimento no setor da educação profissional compõem uma proposta aos cidadãos para que consigam entrar no mercado de trabalho pela porta da frente, como convidados a exercer suas atividades de maneira segura e eficiente em empresas que clamam por profissionais diferenciados.
Este livro é mais um convite na direção da real compreensão da expressão SER PROFISSIONAL. O objetivo deste curso é a formação de profissionais que não só tenham conhecimento e capacidade de resolver problemas, mas também sejam criativos, éticos e preocupados com ações e processos sustentáveis.
A reunião de autores renomados na área do ensino fortalece o caráter criterioso e responsável dos capítulos componentes desta obra, para que, com eles, o aluno esteja provido do material necessário para iniciar sua carreira profissional, a qual será repleta de conquistas e outras lições.
Ivan Sartori Diretor de Novos Negócios da Abril Educação -Mantenedora do etb – Editora Técnica do Brasil
Autor(es) Flávio Buratti Gonçalves
Biomédico pela Universidade de Mogi das Cruzes, com Habilitação em Análises Clínicas, Especialista em Diagnóstico Laboratorial de Doenças Tropicais pela Faculdade de Medicina da USP, Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Doutorando em Fisiopatologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista - UNIP. Coordenador Geral do Pronatec em Análises Clínicas da UNIP. Atua como Docente do nível superior desde 1998, nas áreas de Fisiopatologia, Microbiologia, Imunologia e Parasitologia Básicas e Clínicas. As linhas de pesquisa: Avaliação de sensibilidade de bactérias patogênicas a antimicrobianos sintéticos e naturais; Investigação epidemiológica de infecções bacterianas, fúngicas e virais de importância a saúde pública; Novas metodologias e parâmetros clínico laboratoriais para avaliação diagnóstica.
Meire Luiz
Biomédica, formada pela Universidade de Mogi das Cruzes. Atuou como plantonista em laboratórios de urgência e emergência de alguns dos principais serviços de saúde da cidade de São Paulo, entre eles: Hospital São Camilo, Hospital São Luiz e Hospital São Cristóvão. Atualmente, professora do curso técnico em Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP.
Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas
Biomédica formada pela Universidade Paulista - UNIP, com Habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Biomedicina Estética pela faculdade de Ciências da Saúde - FACIS. Docente de Química e Bioquímica no curso de Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP.
Sumário
Uroanálise e Fluidos Biológicos
Flávio Buratti Gonçalves, Meire Luiz e Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas
INTRODUÇÃO À UROANÁLISE ...7
O SISTEMA URINÁRIO ...8
FORMAÇÃO DA URINA ...8
COMPOSIÇÃO DA URINA ...9
VOLUME URINÁRIO ... 10
CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE ...11
COLETA E TIPOS DE AMOSTRA ... 12
FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS ...16
TESTES DA FUNÇÃO RENAL ...18
DOENÇAS RENAIS ...20
EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO) ...25
EXAME QUÍMICO ... 27
EXAME MICROSCÓPICO - SEDIMENTOSCOPIA ...30
OUTROS MÉTODOS LABORATORIAIS NA URINA ...40
PESQUISA DE LEVEDURAS E PARASITAS NA URINA ... 41
DOSAGENS QUANTITATIVAS ...42
ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL ...42
CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL ...43
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL ... 44
EXERCÍCIOS 1 ...48
ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL ...53
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO OU PERITONEAL ...55
ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LÍQUIDO PERITONEAL ...56
ANÁLISE MICROSCÓPICA – CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS ...56
ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ...59
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ... 61
ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ... 61
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ...62
AVALIAÇÃO CITOLÓGICA ...64
AVALIAÇÃO OU EXAME BIOQUÍMICO DO LÍQUOR ...65
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DO LÍQUOR ... 66
ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL ...67
ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO PLEURAL ...69
PREPARO DA AMOSTRA PARA A ANÁLISE CITOLÓGICA ...69
DOSAGENS BIOQUÍMICAS DO LÍQUIDO PLEURAL ...71
ESPERMOGRAMA ... 72
ANÁLISE MICROSCÓPICA ... 73
ESPERMOGRAMA EM PACIENTES VASECTOMIZADOS ... 75
EXERCÍCIOS 2 ...85
GABARITO - EXERCÍCIOS 1 ... 89
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Uroanálise e Fluidos Biológicos
Flávio Buratti Gonçalves, Meire Luiz e
Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas
INTRODUÇÃO À UROANÁLISE
O exame de urina é considerado o teste laboratorial mais antigo. Descrições históricas relatam que essa forma de diagnóstico e referências ao seu estudo podem ser encontradas nos desenhos dos homens das cavernas e era praticada pelos egípcios e mesopotâmicos. No ano de 1837, foi inserido pela primeira vez na prática clínica. Mesmo que naquela época não existissem procedimentos laboratoriais aprimorados, os clínicos eram capazes de obter dados a partir das características físicas da urina, como cor, odor, turbidez, viscosidade, volume e até sabor doce, visto que algumas amostras atraiam formigas. Famosos nomes na história da medicina estão relacionados ao estudo da urina, inclusive Hipócrates, que no século V a.C. escreveu um livro sobre “uroscopia”. Durante a idade média, os médicos muito estudavam a respeito. Em 1140 d.C. foram desenvolvidos cartazes coloridos para demonstrar o significado de 20 cores diferentes. Então, os testes evoluíram do “teste da formiga” e do “teste do sabor” para glicose, quando em 1694, a determinação da albuminúria por fervura da urina foi descoberta por
Frederik Dekker.
Charlatães, chamados de “profetas da urina”, começaram a vender previsões ao público e comprometeram a credibilidade do exame. Então, em 1627, Thomas Bryant publicou um livro a esse respeito e sua publicação deu origem às primeiras leis de licenciatura médica na Inglaterra.
Atualmente, a maioria dessas informações ainda é descrita em laudos clínicos, porém, a descoberta de aparelhos, como o microscópio (inventado no século XVII), e técnicas práticas mais eficientes possibilitaram incluir, além das características físicas, a análise química e a sedimentoscopia. A utilização da química seca nas tiras reativas reduziu as análises bioquímicas manuais, e o avanço dos equipamentos automatizados foi inserido na análise microscópica.
A urinálise é um dos exames laboratoriais mais requisitados pelos médicos para avaliação do paciente, devido à obtenção rápida para análise, de fácil coleta e baixo custo. O teste permite detectar processos patológicos intrínsecos funcionais (fisiológicos) e estruturais (anatômicos) do sistema urinário, bem como o monitoramento do avanço ou retrocesso de lesões durante terapias. Além disso, doenças patológicas sistêmicas podem ser detectadas por meio da confirmação de quantidades anormais de metabólitos específicos excretados na urina.
Para tanto, serão abordadas informações pertinentes, e que podem ser fornecidas pelos principais exames laboratoriais de urina, dando um enfoque maior ao exame de urina do tipo 1 ou EAS (Elementos Anormais e Sedimento), como também o método de referência mais utilizado na rotina laboratorial. Além disso, será possível conhecer dados relevantes a respeito da análise de outros fluidos biológicos, como: líquor, sêmen, líquido sinovial, amniótico e líquidos serosos.
O SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário tem como principal função eliminar os produtos finais (resíduos) do metabolismo, principalmente ureia, creatinina e acido úrico, recolhidos da corrente sanguínea e excretados em forma de urina. É responsável também pelo controle do equilíbrio hídrico e pela remoção de resíduos tóxicos ou drogas induzidas pelo corpo. Esse sistema consiste de rins, ureteres, uretra e bexiga.
Os rins são os órgãos mais importantes desse sistema. São responsáveis pela filtração do sangue, limpando as impurezas, e são essenciais para manter a homeostase, regulando os fluídos corporais, o balanço eletrolítico, o equilíbrio ácidobásico, a excreção de resíduos, e são responsáveis pela produção da urina, que é enviada pelos ureteres até a bexiga urinária, onde fica armazenada até o momento de sua eliminação. Os rins participam ainda da manutenção da pressão sanguínea e da eritropoiese. Sua função é regulada por volume, pressão e composição sanguíneos, além de hormônios das glândulas adrenal (suprarrenal) e pituitária. As figuras a seguir representam a localização anatômica do sistema urinário.
Figura 1 - Sistema urinário. Imagem representando o sistema de veias e artérias que circundam o sistema urinário. Fonte: etb®, 2015.
FORMAÇÃO DA URINA
Um individuo adulto produz cerca de 1,5 litros de urina por dia, sendo a maior parte composta por água e o restante por metabolitos. Sua formação é um processo que engloba filtração, secreção e reabsorção de componentes indispensáveis pelo corpo.
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Resumidamente, a formação tem início nos néfrons, que são unidades funcionais dos rins. O sangue é recebido nos glomérulos, onde ocorre o processo de filtração do plasma renal. O filtrado formado possui a mesma composição do plasma sanguíneo, mas normalmente apresenta-se livre de proteínas, exceto por poucas de baixo peso molecular. Algumas das substâncias filtradas são: água, eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, ácido úrico, aminoácidos e amônia. A taxa de filtração glomerular é proporcional ao tamanho corporal, variando conforme o sexo e a idade, e é importante indicador da função renal, podendo ser calculada através de testes como o clearance (utilizando a urina de 24 horas) ou pelo
cálculo de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). A partir daí, corre pelos túbulos e capilares, nos quais ocorre a reabsorção de substâncias, como água, bicarbonato, cloreto de sódio, cálcio, potássio, fosfato, aminoácidos, proteínas, glicose, entre outros. Cerca de 80% do filtrado é reabsorvido. E então, a secreção de diversas substâncias primordiais ao organismo, agindo contrariamente à reabsorção, faz com que a urina seja formada.
Figura 2 - Fases da formação de urina. 1- Filtração; 2- Secreção e reabsorção; 3- Urina. Fonte: etb®, 2015.
COMPOSIÇÃO DA URINA
Em condições normais, a urina é constituída por ureia e outros produtos químicos dissolvidos na água, que podem ser orgânicos e inorgânicos. Normalmente 95% de água e 5% de solutos. Variações na concentração desses solutos podem ocorrer de acordo com fatores como atividade física, ingestão alimentar, metabolismo corporal e funções endócrinas. Esses solutos são: ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfatos, sulfatos e amônia. Em um dia, o organismo saudável excreta cerca de 60 g de produtos dissolvidos, dos quais 50% correspondem à ureia.
Em situações patológicas (ou determinadas situações, como dietas radicais, por exemplo), substâncias como corpos cetônicos, glicose, proteínas, porfirinas e bilirrubinas aparecem em demasia na urina. Também pode conter estruturas, como: cristais, cilindros, células sanguíneas e epiteliais. Algumas dessas consideradas normais e outras observadas apenas em distúrbios metabólicos e renais. Alguns desses distúrbios, cujo diagnóstico pode ser auxiliado pelo exame de urina, incluem: a Cistite (inflamação na bexiga); a Nefrite (inflamação do rim); a Pielonefrite (inflamação do rim localizada na pelve renal) ou a Glomerulonefrite (processo inflamatório a nível glomerular), podendo estar associadas à infecção bacteriana; e a Nefrose ou Síndrome nefrótica (degeneração do rim sem infecção), conforme veremos em outro capítulo.
Podemos ainda encontrar outras substâncias na urina, incluindo hormônios, vitaminas e medicamentos. Para verificar se determinado fluido é urina, pode-se testar a amostra quanto ao teor de ureia e creatinina, substâncias que estão presentes em grandes quantidades na urina, em relação a outros fluidos corporais.
VOLUME URINÁRIO
O volume de urina normalmente produzido diariamente é de 1.200 a 1.500 ml, sendo considerados normais valores entre 600 e 2.000 ml, por dia, dependendo da quantidade de água que os rins excretam em relação à água que foi ingerida. Não obstante, esses valores estão sujeitos a diversas variações. Fatores que podem interferir são: a ingestão hídrica, a perda de fluido por outras vias que não a renal, as variações na secreção do hormônio ADH (hormônio antidiurético) e a necessidade de eliminar quantidades aumentadas de glicose e sais, por exemplo.
O volume urinário formado em 24h varia de acordo com a idade: • 1 a 2 dias de vida = 30 a 60 ml/24h; • 3 a 10 dias de vida = 100 a 300 ml/24h; • 10 a 60 dias de vida = 250 a 450 ml/24h; • 60 a 360 dias = 400 a 500 ml/24h; • 1 a 3 anos = 500 a 600 ml/24h; • 3 a 5 anos = 600 a 700 ml/24h; • 5 a 8 anos = 650 a 1400 ml/24h; • 8 a 14 anos = 800 a 1400 ml/24h.
A redução do volume urinário é denominada oligúria. Geralmente ocorre em casos de choque e
nefrite aguda, desidratação corporal, por vômito, diarreia, suor e queimaduras graves. A oligúria pode levar à anúria, que é a completa supressão da formação e do fluxo de urina, que pode ser resultante de
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danos graves aos rins ou de diminuição do fluxo de sangue para os rins. Em um sentido mais amplo, refere-se à <100 ml / 24h durante 2 a 3 dias consecutivos.
Os rins excretam até três vezes mais urina durante o dia, do que à noite. O aumento na excreção noturna de urina é chamado de nictúria. Já o aumento do volume urinário é denominado por poliúria,
superior a 2,5 L/dia em adultos e 2,5 a 3 ml/kg/dia em crianças. Normalmente está associado ao diabetes
mellitus e insipidus , no entanto, pode ser induzida artificialmente por cafeína ou álcool, que suprimem
a produção de ADH, e por diuréticos.
A urina formada nos rins passa dos ductos coletores para a pelve renal, chega ao ureter e fica armazenada na bexiga. O sangue filtrado sai pela veia renal e retorna, livre de impurezas, para a circulação corporal. Qualquer desordem que ocorra nessas funções, por doença sistêmica ou renal, pode ser visualizada como uma alteração química ou citológica na urina.
CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE
A avaliação da qualidade (QA – Qality Assessment) refere-se ao processo global de garantia da
qualidade da assistência ao paciente e é regulamentada para todos os sistemas de ensaios.
Para um diagnóstico preciso e fidedigno, é necessária a padronização das etapas envolvidas na realização dos exames, procedimentos e recursos necessários, com o propósito de gerar resultados confiáveis. Essa política será definida como sistema de qualidade .
O programa de avaliação da qualidade inclui o controle de qualidade em três fases: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica.
Na fase pré-analítica, a orientação por escrito ao paciente, referente à coleta, deve ser clara e objetiva. O intervalo entre a coleta e a analise no setor técnico não deve ultrapassar 2 horas. Nas situações em que esse tempo não possa ser cumprido, a amostra deve ser refrigerada. Em circunstâncias em que a mesma amostra for utilizada para exames microbiológicos, como cultura de urina, este procedimento deve ser realizado primeiro. Os critérios de aceitabilidade da amostra devem ser padronizados pelo laboratório.
A fase analítica corresponde às condutas e boas práticas laboratoriais. Consiste no uso de materiais e reagentes dentro do prazo de validade e armazenamento correto. Os equipamentos devem ser calibrados sempre que necessário, ou quando houver mudança de lote dos reagentes, ou quando os testes com controle comercial (controle interno) estiverem fora do intervalo esperado, e estar com as manutenções preventivas em dia.
O controle interno universal permite monitorar: • a reprodutibilidade analítica (variação diária); • a sensibilidade dos reagentes;
• o desempenho do operador;
• o desempenho dos lotes de reagentes.
As manutenções preventivas visam proporcionar uma estabilidade dos equipamentos automatizados. As mesmas devem ser realizadas diária, semanal e mensalmente, de acordo com a orientação do fabricante. O setor deve disponibilizar um POP (procedimento operacional padrão) de todas as técnicas realizadas, de forma acessível para toda a equipe. Para a microscopia, devem ser utilizadas ferramentas para comparação intralaboratorial e qualificação da equipe (controle de qualidade externo), visando o estabelecimento da uniformidade técnica.
A fase pós-analítica deve conter a padronização dos resultados liberados, o armazenamento desses resultados, a verificação e o controle de pendências e descarte de materiais dentro dos padrões de segurança.
No programa de QA estão inclusos principalmente os procedimentos manuais, controles interno e externo de qualidade, padronização, testes de proficiência (TP), manutenção de registros e equipamentos, programas de segurança e formação, reciclagem e avaliação da competência do pessoal.
Os testes de proficiência, além de garantir a padronização na realização dos testes, propicia ao serviço a certificação de qualidade e excelência no serviço.
Dentre as determinações do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA, que regulamenta laboratórios clínicos e determina o uso de ensaio de proficiência e controle interno para todos os exames de rotina. Esse requisito inclui uso contínuo, análise crítica de resultados para a implementação de ações corretivas ou de melhoria, conforme seu desempenho.
COLETA E TIPOS DE AMOSTRA
O exame de urina deve fornecer resultados representativos, e para que isso aconteça de maneira correta, a amostra deve ser coletada seguindo rigorosamente o protocolo estabelecido pelo laboratório. O paciente deve ser informado que a qualidade do resultado de seu exame depende das informações esclarecidas referentes à coleta, armazenamento e transporte da amostra.
Para coletar amostras de urina não é necessário que o paciente passe por nenhum tipo de preparo. É necessário ter consciência de que algumas características da amostra se alteram ao longo do dia, de acordo com a dieta, atividade física e medicamento; e isso deve ser considerado para que ocorra uma interpretação correta na liberação do resultado. É indispensável que o paciente realize uma rigorosa antissepsia da região urogenital, com clorexidina aquosa a 0,2% ou com água e sabão. Em pacientes do sexo feminino, essa antissepsia deve ser feita com movimento da frente para trás. A coleta no período menstrual deve ser evitada. Caso haja a extrema necessidade da realização do exame durante o período menstrual, a orientação em relação à coleta deve ser necessária para que o sangue do período menstrual não contamine o material coletado.
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A urina é um material biológico e pode ser potencialmente infectante, dessa forma medidas preventivas precisam ser adotadas em seu manuseio. Luvas devem ser sempre utilizadas, as amostras devem ser coletadas em recipientes descartáveis, que podem ser frascos, sacos com adesivo para coleta de amostras em crianças ou grandes frascos para coleta de amostras de 24 horas, sempre limpos, secos e à prova de vazamento. Tampas de rosquear apresentam menor risco de vazamento, do que as de encaixe.
Recipientes para análise de rotina devem ter boca larga para facilitar a coleta, feitos de um material que permita a visualização da amostra, com capacidade para 50 ml, permitindo o uso de 12 ml para análise microscópica, volume adicional (caso seja necessária a repetição da análise), espaço suficiente para que a amostra seja misturada por agitação e fundo chato para evitar tombamento.
Recipientes esterilizados devem ser utilizados para análises microbiológicas. Todas as amostras devem ser identificadas com nome e número de identificação do paciente, data e hora da coleta, e dados adicionais, como idade do paciente, nome do médico e demais informações conforme protocolo institucional. As etiquetas devem ser fixadas ao recipiente e não à tampa, de forma que não se percam se forem refrigeradas ou congeladas.
Os laboratórios devem ter registros de informações adicionais, incluindo o modo de coleta, o tipo de amostra e horário, possíveis medicações e outros interferentes clínicos relacionados ao paciente. O serviço de diagnóstico também deve determinar critérios de rejeição de amostras, por exemplo, recipientes não identificados ou inapropriados, amostras contaminadas com fezes, papel higiênico, detergentes, etc., recipientes contaminados pelo lado de fora, amostras com volume insuficiente, ou que tenham sido indevidamente transportadas, devem ser rejeitadas para que não ocorram falsos resultados.
Após a coleta, as amostras devem ser imediatamente entregues ao setor técnico e analisadas dentro de duas horas. Caso tal procedimento não seja possível, deve-se refrigerar a amostra normalmente de 2 a 8ºC, o que diminui o metabolismo e crescimento bacteriano. Quando a refrigeração for impossível e a amostra for transportada para longas distâncias, os conservantes químicos podem ser adicionados. Infelizmente o conservante ideal ainda não existe, cabendo ao laboratório escolher o que melhor se adequar às necessidades da análise.
Os tipos de amostras mais utilizadas, bem como suas formas de coleta, são:
• amostra aleatória: pode ser coletada a qualquer momento, para a detecção de anormalidades simples e evidentes. Porém, a primeira urina, a amostra eliminada pela manhã, é mais concentrada e geralmente é a amostra de escolha. Amostras aleatórias podem apresentar-se tão diluídas, em virtude de ingestão hídrica, que podem ocasionar um quadro falso ao paciente É uma amostra comum em crianças acima de dois anos, gestantes, pacientes de pronto atendimento e urgências; • 1ª amostra da manhã (urina de jato médio): ou amostra de 8 horas, é a amostra ideal para
triagem. É obrigatoriamente coletada logo após o paciente se levantar, desprezando o primeiro jato, o qual servirá para limpar o canal da uretra, eliminando restos celulares e bactérias da microbiota normal que possam estar no canal da uretra. A retenção urinária deve ser de, no mínimo, 2 horas e se não for coletada no laboratório, deverá ser entregue em até duas horas. Essa
amostra é indicada para a urinálise de rotina tipo 1, teste de gravidez e proteinúria ortostática.
Por se tratar de uma amostra concentrada, garante detectar elementos que podem estar ausentes em uma urina aleatória;
• 2ª amostra da manhã (amostra de jejum): é necessário permanecer em jejum após ter desprezado a primeira urina, com o intuito de diminuir interferências de metabólitos oriundos da ingestão de alimentos na noite anterior. É recomendada para monitoramento da glicose;
• amostra de qualquer jato (pediátrica ou geriátrica): é coletada através de sacos coletores e pode representar um desafio. Essa amostra é utilizada em pacientes sem controle esfincteriano (pediátricos) ou comprometido (geriátricos). O saco coletor deve ser colocado de forma asséptica, trocando-o em intervalos de 30 minutos, repetindo a higiene em cada troca. E fundamental evitar contaminação fecal. Amostras para cultura podem ser feitas em sacos estéreis. Para os testes quantitativos, existem sacos que permitem que um tubo seja anexado e o excesso do volume de urina seja transferido para um recipiente maior;
• amostra de 24 horas (ou cronometrada): deve ser coletada toda a urina emitida pelo paciente em 24 horas (um dia), em garrafas coletoras fornecidas pelo laboratório. Ao levantar pela manhã, o paciente deverá desprezar toda a primeira urina e anotar o horário. Após a primeira micção, a amostra deve ser armazenada toda vez que urinar (independente do horário) e mantida sob refrigeração. Na manhã seguinte, é necessário coletar a primeira urina e encerrar a coleta no horário correspondente à primeira micção da véspera. Uma amostra cuidadosamente cronometrada será realizada para se obter resultados quantitativos precisos. Os pacientes devem ser bem orientados quanto à sua coleta. Chegando ao laboratório, a amostra de 24 horas deve ser homogeneizada, e o volume medido e registrado com precisão;
• amostra duas horas pós-prandial: a amostra é testada para glicose e seus resultados são utilizados para monitorar o tratamento de pacientes diabéticos. O paciente deve ser orientado a urinar pouco antes de realizar uma refeição habitual e após a refeição coletar uma amostra de urina;
• amostras do teste de tolerância à glicose: geralmente são coletadas juntamente às amostras de sangue, durante o teste de tolerância à glicose (TTG). O número de amostras será de acordo com a duração do teste. Os TTGs normalmente incluem amostras de jejum, de meia hora, uma hora, duas horas, três horas, chegando às de quatro horas, cinco horas, seis horas. A glicose e as cetonas são as substâncias pesquisadas na urina e os resultados são apresentados em conjunto aos resultados do exame de sangue;
• amostra por sonda de alívio: amostra coletada em condições estéreis, pela colocação de um cateter através da uretra até a bexiga e muito comum em rotinas de pacientes idosos e acamados. Normalmente solicitado para a cultura de bactérias, e com menos frequência para a avaliação da função de cada um dos rins, coletando através de cateteres nos ureteres, amostras separadas dos rins direito e esquerdo;
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• amostra de jato médio, com assepsia: método mais comum e seguro para obter-se amostra para a cultura de bactérias e exame de rotina. Fornece uma amostra menos contaminada, e mais representativa da realidade, do que as amostras que contém o primeiro jato. Os pacientes devem receber material de higiene adequado, recipiente estéril e instruções para limpeza e micção. Devem lavar as mãos antes da coleta. Pacientes do sexo masculino devem fazer a antissepsia da glande, começando pela retração do prepúcio e toda a superfície peniana. Pacientes do sexo feminino devem afastar os grandes lábios e limpar o meato urinário e a região ao redor da uretra. Após a realização da limpeza, os pacientes devem desprezar o primeiro jato de urina no vaso sanitário e em seguida recolher quantidade suficiente para análise no recipiente. Cuidados devem ser tomados para evitar a contaminação da amostra. Sempre que um exame de rotina for solicitado junto com uma cultura, a cultura deve ser realizada primeiro, para evitar contaminação;
• punção suprapúbica: ocasionalmente, podem ser coletadas amostras de urina direto da bexiga, através da introdução de uma agulha através do abdome. Em condições normais, a bexiga é estéril e esse tipo de punção fornece uma amostra para cultura bacteriana totalmente livre de contaminações externas. A amostra também pode ser utilizada para o exame citológico;
• amostra para investigar prostatite: semelhante à coleta de jato médio com assepsia, o procedimento adotado para determinar infecção prostática é acoleta em três frascos . O primeiro
jato e o jato médio são coletados separadamente em recipiente estéril. A próstata é massageada para que o líquido prostático, juntamente com o restante da urina, seja eliminado em um terceiro recipiente estéril. São realizadas culturas quantitativas nas três amostras, sendo a primeira e a terceira examinadas microscopicamente;
• coleta para análise de drogas: dentro de um programa de testagem para drogas, a coleta da amostra de urina é a parte mais vulnerável. Documentação e procedimentos de coleta adequados (cadeia de custódia) devem ser respeitados para garantir que os resultados obtidos sejam realmente do indivíduo submetido ao exame. Para serem válidas à análise jurídica, é necessária a comprovação de que não houve qualquer adulteração na amostra, bem como a presença de testemunha no momento da micção.
• A coleta de amostras para urocultura e bacterioscopia devem seguir os mesmos procedimentos da primeira amostra da manhã, porém, deve ser utilizado coletor estéril. Essa mesma amostra pode ser utilizada pelo laboratório para o exame de urina tipo I. Em algumas situações especificas, para obter a amostra é necessário o uso de outros procedimentos, como sondagem de alívio, punção suprapúbica e sonda vesical de demora. Nos casos de coleta em pacientes com sonda vesical de demora, deve-se manter a sonda fechada por 1 hora (no máximo), efetuar antissepsia com álcool 70% no dispositivo da sonda e colher a urina com agulha e seringa diretamente do dispositivo. Nunca se deve utilizar a urina mantida na bolsa coletora.
Avaliação da amostra
Antes de prosseguir para realização dos exames, a amostra deve passar por uma triagem em que serão avaliados os critérios de aceitabilidade, que devem incluir identificação, volume e conservação.
Uma amostra identificada adequadamente deve conter o nome completo do paciente, a data e a hora da coleta. O volume ideal deve ser em torno de 40,0 mL, sendo que o mínimo aceitável é de 5,0 mL. A amostra deve ser isenta de contaminação com fezes ou sangue de período menstrual. Pacientes em uso de medicação devem ser orientados a trazer consigo o nome e horários em que os medicamentos foram ingeridos. Urinas congeladas, transportadas e preservadas incorretamente não devem ser aceitas.
FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS
As funções renais são essenciais à sobrevivência humana. Considerando que sua principal função é a filtração do sangue para remoção de resíduos, os rins são expostos constantemente a substâncias potencialmente nocivas ao organismo.
Normalmente, doença renal é classificada como glomerular, tubular ou intersticial, dependendo do acometimento do órgão, conforme veremos a seguir.
Fisiologia renal
Cada rim contém aproximadamente 1,5 milhão de néfrons , suas unidades funcionais. Eles são de
dois tipos: corticais, que representam cerca de 85% dosnéfrons, situados principalmente no córtex do rim, sendo primeiramente responsáveis pela remoção de resíduos de produtos do metabolismo e pela reabsorção de nutrientes; e os néfrons justamedulares, que possuem alças de Henle profundas, que se estendem pela medula renal, com a principal função de promover a concentração de urina.
A capacidade de excreção de resíduos e manutenção do balanço hidroeletrolítico é mediada pelos néfrons, através das seguintes funções: fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular.
Fluxo sanguíneo renal
Os rins recebem cerca de 25% do sangue bombeado pelo coração, através da artéria renal. Através da
arteríola aferente , o sangue entra nos capilares do néfron. Fluindo para aarteríola eferente , através dos
glomérulos. Essas arteríolas possuem dimensões diferentes que criam a pressão hidrostática diferencial, importante para a manutenção da filtração glomerular e consistência da pressão capilar glomerular e o fluxo sanguíneo no glomérulo.
O sangue da arteríola aferente entra noscapilares peritubulares e vasa recta, antes de voltar para a
veia renal, e flui através do córtex e da medula do rim, próximo dos túbulos. Os capilares peritubulares circundam os túbulos contornados proximais e distais, permitindo a reabsorção de substâncias do fluido do túbulo contornado proximal e o ajuste da composição urinária no túbulo contornado distal . A alça
de Henle está localizada nos néfrons justamedulares ou justaglomerulares, onde ocorrem as principais trocas de água e de sais entre o sangue e ointerstício medular . Essa relação mantém a concentração de
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Figura 3 -Seguimentos principais do néfron. Fonte: etb®, 2015.
Filtração glomerular
Acápsula de Bowman constitui o início dos túbulos renais. Dentro dela está localizado oglomérulo ,
que é constituído por um novelo de cerca de oito lobos capilares, referidos coletivamente como tufo capilar. O glomérulo atua como um filtro, no entanto, vários fatores influenciam no processo de filtração, como a estrutura celular da parede capilar e da cápsula de Bowman, pressões hidrostáticas e oncóticas e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Figura 4 - Estrutura glomerular. Adaptado de: Medsimples. Link da página:
Reabsorção tubular
O corpo não deve perder 120 ml de água com substâncias essenciais a cada minuto, então, quando o ultrafiltrado entra no túbulo contornado proximal, através de mecanismos celulares de transporte (transporte ativo e passivo), os néfrons começam a reabsorver essas substâncias e água.
Secreção tubular
Ao contrário da reabsorção, a secreção tubular envolve a passagem de substâncias do sangue nos capilares peritubulares para o filtrado tubular. A secreção tem duas principais funções: a eliminação de produtos não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido-base, através da secreção de íons de hidrogênio.
TESTES DA FUNÇÃO RENAL
Existem várias funções metabólicas e interações químicas para serem avaliadas pelos testes laboratoriais da função renal. Dentre os principais, estão as dosagens de ureia e creatinina, que são usualmente utilizados para uma primeira avaliação da função renal. A ureia e a creatinina são produtos do metabolismo e são excretados pelo rim, portanto, o aumento dos níveis séricos dessas substâncias indica comprometimento renal.
Testes de filtração glomerular
O teste normalmente utilizado para avaliar a capacidade filtrante dos glomérulos é o exame de depuração. Como diz o nome, um teste de depuração mede a taxa em que os rins conseguem depurar (remover) uma substância filtrável do sangue. Para assegurar a precisão da filtração glomerular, a substância analisada não deve ser nem reabsorvida, nem secretada pelos túbulos. Deve-se considerar também no teste de depuração a estabilidade da substância, a disponibilidade da substância para o organismo, a consistência do nível do plasma e a disponibilidade de teste para análise da substância.
Existem vários testes de depuração e de avaliação da função renal, dentre eles podemos citar: • depuração de Inulina;
• depuração de Creatinina (clearence de creatinina); • depuração de microglobulina e radioisótopos; • cálculo da Filtração Glomerular Estimada; • testes de Reabsorção Tubular;
• osmolaridade;
• osmômetros de Ponto de Congelamento; • osmômetros de Pressão de Vapor;
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• depuração de Água Livre;
• testes de Secreção Tubular e Fluxo Sanguíneo Renal; • teste do PAH (ácido p-amino-hipúrico);
• acidez Titulável e Amônia Urinária.
O teste mais comumente utilizado ainda é o da depuração da creatinina, ou clearence de creatinina. O
teste consiste na dosagem sérica da creatinina e da dosagem da creatinina na urina de 24 horas e o cálculo do VM, ou seja, a relação do volume coletado durante 24 horas. Para tal cálculo divide-se o volume total por 1440 (quantidade de minutos em 24horas). Com isso, conseguimos o valor da depuração da creatinina:
• Depuração (ml/min.) = (Creatinina sérica/ creatinina urinária) * VM.
Com esses dados, utilizamos o nomograma para obter a superfície corporal do paciente, tendo as informações de peso (Kg) e altura (m) do paciente, para podermos assim efetuar a correção pela constante de superfície corporal (1,73m²).
Sendo assim, chegamos ao valor final da depuração corrigida:
• Dep. Corrigida = depuração * 1,73 / superfície corpórea do paciente
Figura 5 -Nomograma para calculo da superfície corpórea em adultos. Adaptado de: Bibliomed. Link da página: bibliomed.com.br/
DOENÇAS RENAIS
Como já citado anteriormente, a principal função renal é a filtração do sangue a fim de remover as substâncias nocivas ao organismo. Além disso, doenças de qualquer parte do organismo podem prejudicar a função renal e gerar anormalidades na urina.
Baseando-se na área do rim primariamente afetada, a doença renal é frequentemente classificada como: glomerular, tubular ou intersticial. As mais comumente encontradas serão citadas a seguir.
Doenças glomerulares
A maioria das doenças glomerulares são de origem imunológica, devido a desordens imunológicas em todo o organismo. Outras causas de danos glomerulares incluem exposição a toxinas e produtos químicos que afetam os túbulos, ruptura das cargas elétricas da membrana (síndrome nefrótica), deposição de material amiloide originado em distúrbios sistêmicos que podem resultar em inflamação crônica, reagentes de fase aguda e espessamento da membrana basal associado à nefropatia diabética.
Glomerulonefrite
Processo inflamatório que acomete o glomérulo e está associado com a presença de sangue, cilindros e proteínas na urina. Existem vários tipos de glomerulonefrite e condições que podem evoluir de uma forma para outra, como glomerulonefrite crônica para síndrome nefrótica, e eventualmente, insuficiência renal.
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
Doença marcada pelo rápido aparecimento de sintomas relativos a danos à membrana glomerular. Podem ser eles: febre, edema em torno dos olhos, hipertensão arterial, fadiga, hematúria e oligúria, que ocorrem em crianças e jovens adultos, seguidos por infecções respiratórias.
Os principais componentes presentes no exame de urina são hematúria, proteinúria, oligúria, cilindros hemáticos, cilindros hialinos e granulares, hemácias dismórficas e glóbulos brancos.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente) – GNRP
É a forma mais grave da doença e com prognóstico bastante pobre, muitas vezes culminando em insuficiência renal. Os primeiros resultados laboratoriais são semelhantes aos da glomerulonefrite aguda, tornando-se diferentes com a evolução da doença, incluindo elevação dos níveis proteicos e taxas de filtração glomerular muito baixas.
Síndrome de Goodpasture
Semelhantes às da GNRP, alterações morfológicas dos glomérulos são observadas em conjunto na doença autoimune denominada síndrome de Goodpasture. Surgimento de um anticorpo citotóxico
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contra as membranas basais glomerulares e alveolares pode seguir as infecções respiratórias virais. As queixas pulmonares iniciais são dispneia e hemoptise, seguidas pela hematúria. Os exames de urina mostram proteinúria e hematúria, e cilindros hemáticos podem progredir para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal.
Granulomatose de Wegener
Inflamação dos pequenos vasos sanguíneos do rim e do sistema respiratório, produzindo granulomas. Sintomas são semelhantes aos da síndrome de Goodpasture.
Glomerulonefrite membranosa
Sua principal característica é acentuado espessamento da membrana basal glomerular. O lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, sífilis secundária, hepatite B, neoplasias e tratamentos com mercúrio e ouro estão associados a essa patologia. Pode haver tendência à trombose e síndrome nefrótica.
Exames mostram hematúria e elevada excreção urinária de proteínas.
Glomerulonefrite membranoproliferativa – GNMP
Apresentam duas diferentes alterações. O tipo 1 mostra aumento da celularidade subendotelial do mesângio (área intersticial da cápsula de Bowman), o que causa o espessamento das paredes capilares. O tipo 2 apresenta depósitos bastante densos na membrana basal glomerular. Os pacientes comumente são crianças e a doença apresenta prognóstico ruim. Achados laboratoriais são variáveis, no entanto, normalmente são observadas hematúria, proteinúria e diminuição dos níveis de complemento no sangue. Podem existir relações com doenças autoimunes, neoplasias e infecções.
Glomerulonefrite crônica
De acordo com a quantidade e duração de danos ocorridos no glomérulo, o avanço para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal terminal podem acontecer. Os sintomas incluem fadiga, anemia, hipertensão arterial, edema e oligúria.
Os achados laboratoriais incluem a hematúria, proteinúria, glicosúria e muitas variedades de cilindros. A grande diminuição da taxa de filtração glomerular ocorre juntamente com o aumento do nitrogênio ureico e creatinina séricos e desequilíbrio eletrolítico.
Nefropatia por imunoglobina (A doença de Berger)
A nefropatia por IgA ocorre quando complexos imunes que contém IgA são depositados sobre a membrana glomerular, é a causa mais comum de glomerulonefrite. Os doentes apresentam níveis séricos aumentados de IgA, resultante da infecção de mucosas. Acomete normalmente crianças e adultos jovens. Apresentam hematúria macroscópica e o paciente pode permanecer assintomático por muito tempo.
Síndrome nefrótica
Apresenta intensa proteinúria, baixos níveis de albumina, altos níveis de lipídeos e edema. A fase aguda da doença pode ocorrer com complicações circulatórias, produzindo choque que reduz a pressão e o fluxo de sangue para o rim. Pode evoluir para insuficiência renal crônica.
Os exames indicam proteinúria intensa, lipídeos na urina, células epiteliais tubulares renais, cilindros epiteliais, graxos e céreos e hematúria microscópica.
Figura 6 -Representação do cilindro céreo na microscopia do exame de urina tipo 1. Fonte: etb®, 2015.
Doença de lesão mínima
Também conhecida como nefrose lipídica, produz poucas alterações celulares no glomérulo, no entanto os podócitos ficam menos organizados, o que permite o aumento da filtração de proteínas. Acomete normalmente crianças que apresentam edema, proteinúria intensa, hematúria. O prognóstico geralmente é bom.
Glomerulosclerose segmentar focal
Compromete apenas algumas partes do glomérulo, os demais néfrons permanecem normais. Os sintomas geralmente são semelhantes aos da síndrome nefrótica e ocorrem alterações mínimas nos podócitos lesados. É vista frequentemente associada ao abuso de analgésicos e heroína e na AIDS. Os achados mais relevantes no exame são proteinúria e hematúria.
Síndrome de Alport
Doença hereditária que acomete a membrana basal glomerular. Os homens normalmente são mais afetados que as mulheres. Podem apresentar hematúria e anormalidades na visão e audição. O prognóstico varia de sintomas leves a doenças renais mais graves.
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Nefropatia diabética
Conhecida também por doença de Kimmelstiel-Wilson, é atualmente a causa mais comum de doença renal terminal. Causa diversos danos aos glomérulos e pode estar associada à deposição de proteínas glicosiladas em decorrência de níveis de glicemia mal controlados. Cuidados com a dieta e com o controle da hipertensão arterial podem diminuir a progressão da doença renal.
Doenças tubulares
Podem apresentar-se de duas formas: as que afetam os túbulos renais, prejudicando sua função e causando dano real ao túbulo, e aquelas que um distúrbio metabólico ou hereditário afetam as funções dos túbulos. Podem se apresentar de várias formas, citaremos as principais a seguir:
• necrose tubular aguda; • síndrome de Fanconi;
• diabetes insipidus nefrogênico; • glicosúria renal.
Doenças intersticiais
Doenças que afetam o interstício renal também afetam os túbulos, devido a sua proximidade, resultando no que chamamos de doença tubulointersticial. A maioria dessas patologias incluem condições inflamatórias e infecciosas.
A mais comumente encontrada é a ITU, infecção que pode envolver tanto o trato urinário inferior, quanto o superior. Com bastante frequência se encontra a cistite (infecção da bexiga), que caso não tratada, poderá progredir para uma ITU superior, mais grave.
Acomete geralmente mulheres e crianças que apresentam frequência urinária aumentada e ardor. Os achados laboratoriais mostram a presença de leucócitos e bactérias, quase sempre acompanhados de proteinúria e hematúria, podem apresentar elevação de pH quando associada à infecção por fungos (geralmente candidíase) ou diminuição do ph, quando a infecção for bacteriana.
Pielonefrite aguda
A infecção do trato urinário superior (incluindo os túbulos e o interstício) é denominada pielonefrite, que pode ser aguda ou crônica. Podem ocorrer cálculos renais e refluxo de urina da bexiga para os ureteres. Os sintomas se apresentam como frequência urinária diminuida, ardor e dor na região baixa das costas.
Em razão da bacteriemia, deve-se realizar hemoculturas e cultura de urina. Os exames de urina mostram resultados semelhantes aos da cistite, acrescentando cilindros leucocitários.
Pielonefrite crônica
É a forma mais grave das pielonefrites, podendo resultar em danos permanentes aos túbulos renais e progredir para a insuficiência renal crônica. As características dos sintomas e exames são semelhantes aos da forma aguda, principalmente no início. Conforme sua progressão acontece, cilindros granulosos, céreos e largos aparecem, assim como o aumento da proteinúria e hematúria e a diminuição da concentração renal.
Nefrite intersticial aguda
É caracterizada por inflamação do interstício renal, seguida por inflamação dos túbulos renais. Os sintomas relacionados à disfunção renal se apresentam rapidamente e incluem oligúria, edema, diminuição na capacidade de concentração renal e possível diminuição da taxa de filtração glomerular. Inicialmente podem acontecer febre e presença de erupções cutâneas.
Os resultados dos exames são semelhantes aos da pielonefrite, com ausência de bactérias. A realização da coloração diferencial dos leucócitos para a presença de aumento de eosinófilos pode ajudar na confirmação do diagnóstico.
Insuficiência renal
Pode ser aguda ou crônica e se apresenta como progressão de uma doença original. A progressão para a fase terminal da doença é caraterizada pela grave diminuição da taxa de filtração glomerular, elevação contínua do nitrogênio ureico e da creatinina séricos, desequilíbrio eletrolítico, falha na capacidade de concentração renal, com produção de urina isotenúrica, proteinúria, glicosúria renal, e acentuação de cilindros granulosos, céreos e largos.
Os sintomas clínicos, assim como os resultados do exame de urina, são variados. Mas podem ser basicamente o acúmulo de tudo que foi citado nas patologias anteriores, em sua forma mais grave e acentuada.
Litíase renal
São os cálculos renais, que podem se formar no cálice da pelve renal, nos ureteres e na bexiga. Variam de tamanho e forma e os menores podem ser eliminados pela urina, o que traz grande dor
ao paciente da parte inferior das costas às pernas. Cálculos maiores podem ser detectados por causar obstrução urinária ao paciente. Para remoção pode se empregar a litotripsia, procedimento que utiliza ondas de choque de alta energia para quebrar pedras na parte superior do trato urinário em pedaços menores, para que possam ser eliminadas na urina ou em procedimento cirúrgico.
As condições que favorecem a formação de cristais na urina são as mesmas que favorecem a formação de cálculos, incluindo pH, estase urinária e concentração química.
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Amostras de urina de pacientes com suspeita de cálculos, ou em processo de eliminação, são frequentes no laboratório, normalmente caracterizadas pela presença de hematúria microscópica ou irritação dos tecidos pelo deslocamento do cálculo.
Urinálise de rotina (URINA I – EAS)
O EAS é o tipo de exame mais solicitado e realizado pelo setor de urinálise, por se tratar de um método de referência mundial. É composto por três etapas: exame físico, exame químico e análise do sedimento urinário (sedimentoscopia).
O exame de rotina urina tipo 1 é indicado em todas as queixas que se referem à dor ao urinar, ardência, diminuição do volume urinário, vontade de urinar e não conseguir, entre outras.
O importante do exame de urina tipo 1 é que é um teste de baixo custo, que avalia de forma geral o trato urinário, podendo direcionar o diagnóstico desde uma lesão renal a uma simples infecção do trato urinário.
EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO)
Essa etapa compreende a observação da amostra de urina, sem auxilio de um microscópio. Determina o volume, a coloração, o aspecto (turvação) e a densidade.
No exame de urina tipo 1, o volume é apenas critério de rejeição, pois como utiliza uma amostra aleatória ou de jato médio, não há significância clínica o volume obtido para a realização do exame. O volume mínimo a ser considerado é de 5 ml.
Coloração
A coloração amarela da urina é resultado do pigmento urocromo, que possui uma eliminação relativa a taxa metabólica de cada indivíduo e pode estar aumentado nos problemas da tireóide e no estado de jejum. Outros pigmentos que estão presentes em quantidades menores são a uroeritrina e urobilina. Nesse contexto, pessoas normais com ingestão de grande quantidade de líquidos produzem, na ausência de hidratação, urina de cor amarelo-clara e escura.
Diferentes tonalidades de cor da urina podem estar relacionadas a diversos fatores, como ingestão de alimentos, atividade física, estados metabólicos, consumo de drogas / medicamentos e compostos produzidos por diferentes patologias.
A cor vermelha, por exemplo, pode estar presente na ingestão de alguns alimentos, como a beterraba, mas também pode ser vista em urina contaminada com sangue menstrual. A hematúria, a hemoglobinúria e a mioglobinúria podem apresentar diversas tonalidades do vermelho, de acordo com a concentração dos compostos oriundos dessas alterações. A ingestão de medicamentos pode produzir coloração azul, verde ou laranja. Urina verde-acastanhada geralmente esta associada com pigmentos biliares. Tonalidades de laranja são vistas na presença de urobilinogenio, e tonalidades pretas na
presença de ácido homogentísico e melanina. Coloração esbranquiçado-leitosa e incolor está presente em doenças purulentas do trato urinário e diabetes, respectivamente.
Aspecto
O aspecto de uma amostra urinária pode ser límpido, opalescente, ligeiramente turvo, turvo ou leitoso (purulento). Usualmente, a urina normal tem coloração clara e aspecto límpido. A presença de turvação em amostra não centrifugada requer investigação.
Essa turbidez pode ser resultado da precipitação de sais em formas de cristais. A presença de leucócitos, hemácias, descamações de células epiteliais e bactérias também causam turvação na urina e são confirmadas através da análise microscópica após centrifugação. Outros fatores também causam a turvação, como: presença de muco, cilindros, contaminação por fezes, leveduras, contrastes radiológicos, linfa (quilúria) e glóbulos de gordura (lipidúria ou corpos graxos). As amostras mantidas em repouso ou refrigeradas também podem apresentar turvação não patológica.
Odor
Em condições normais, a urina apresenta um odor característico devido a presença de ureia. Quanto maior for a presença dessa substância, maior será o odor. As amostras com crescimento bacteriano intenso apresentam odor fétido. Alguns medicamentos e alimentos também podem alterar o cheiro da urina. Doenças genéticas, como fenilcetonúria e leucinose (doença da urina do xarope de bordo), também possuem odores característicos. Antigamente, nos primeiros relatos referentes ao exame da urina humana, o odor era citado para direcionar o tratamento. O cientista cheirava a urina e até mesmo provava seu sabor para determinar várias patologias, porém, há poucos anos, na rotina laboratorial, o odor era um item frequentememte liberado como sui generis, pois outros itens de maior significado clínico, já eram
testados e podiam direcionar o tratamento sem a necessidade de o profissional cheirar o material. Nos dias atuais, os elementos testados pelas tiras reagentes e a automação fazem com que não exista a necessidade que o item odor seja sequer citado no exame de urina tipo 1, já que não haverá relevância clínica e sua determinação não estará atendendo aos padrões de qualidade e segurança no trabalho.
Figura 7 - Material para exame de urina tipo 1. Notar o volume adequado que não precisa encher o frasco e a coloração amarelo
citrino de aspecto límpido. Característico de uma amostra com resultado dentro dos padrões normais. Adaptado de: 123RF®,
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Densidade
A densidade determina a concentração ou diluição de uma amostra de urina, o que auxilia na avaliação da capacidade dos rins de efetuar esses processos, e indica o estado de hidratação do paciente. A incapacidade de realizar essas funções pode revelar uma enfermidade renal ou deficiência hormonal. Adultos com ingestão de líquidos apropriados, em um período de 24 horas, possuem densidades de 1.015 a 1.025. Em amostras aleatórias, a densidade pode variar de 1.005 a 1.035. Existem diversos métodos disponíveis para determinar a densidade em amostras urinárias, sendo os mais utilizados a tira reagente e o refratômetro. Este último utiliza apenas algumas gotas de urina para medir o índice de refração da solução, que é proporcional ao conteúdo de sólidos dissolvidos na amostra.
EXAME QUÍMICO
O exame químico compreende a análise bioquímica através de tiras reagentes (urofitas) submersas em amostras de urina, que possibilitam uma análise qualitativa e semi-quantitativa, através da positividade por modificação da cor.
A leitura da urofita pode ser manual (visual), através da comparação da cor obtida com a escala de leitura (escala de cores) anexa ao frasco fornecido pelo fabricante do produto, ou por equipamento automatizado, que se baseia no princípio de fotometria de reflexão, conforme a figura a seguir.
A B
Figura 8 - Exame químico por leitura automatizada (A) e leitura manual (B). Fonte: etb
As urofitas possuem áreas de leitura para avaliação dos seguintes parâmetros:
pH
O pH urinário demonstra a capacidade do rim em preservar a concentração ideal dos íons através do trabalho dos rins e pulmões. Em indivíduos com uma dieta saudável, o valor varia entre 4,5 e 8,0, porém a média é cerca de 6,0, apresentando-se ligeiramente ácido. Alguns fatores conhecidos podem alterar esses valores, como o tipo de alimentação, medicamentos e circunstâncias patológicas, fazendo com que a urina se torne ácida ou alcalina. É através do pH da urina que existe a possibilidade de verificação das tentativas de compensação dos rins nas alterações de acidose/alcalose metabólica ou respiratória.
Sangue
A detecção da presença de sangue com a urofita é fundamentada através do princípio de ação nas atividades pseudo-oxidativas da hemoglobina e mioglobina, produzindo uma cor verde. O valor obtido pela fita reagente é preditivo e não deve ser considerado, uma vez que o resultado final será obtido pela contagem da sedimentoscopia.
A presença de sangue na urina pode ocorrer devido a eritrócitos íntegros em número elevado, denominado de hematúria. O aparecimento de uma pequena quantidade de hemácias integradas na urina é considerado comum até 10.000/ml. O sangue também pode estar presente como produto de destruição dos eritrócitos (hemoglobina livre), conhecido como hemoglobinúria, e sua aparição é pouco comum.
A hematúria pode ocorrer em diversas patologias, de acordo com a origem de sua etiologia. • origem glomerular: nefropatias, nefrite hereditária e glomerulonefrite;
• origem não glomerular no trato urinário superior: como pielonefrite, nefrolitiase, doença renal policística, trauma renal (cálculos), anemia falciforme e neoplasias renais;
• origem não glomerular no trato urinário inferior: como cistite, prostatite, uretrite, câncer de bexiga e estenose de uretra;
• origem desconhecida: prática de exercícios físicos intensos e hiperanticoagulação.
Por outro lado, qualquer causa de hemólise possui potencial para causar hemoglobinúria, mas sua presença indica hemólise intravascular. Dentre as principais causas, é possível destacar: anemias hemolíticas, queimaduras, malária, dengue e púrpura trombocitopenica trombótica.
Figura 9 -Representação do frasco contendo urina antes da centrifugação de coloração vermelha e aspecto turvo.
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Figura 10 - Representação da presença de hemácias na urina observada por microscopia ótica. Fonte: etb®, 2015.
Bilirrubina
O produto de degradação da hemoglobina recebe o nome de bilirrubina. Quando há excesso de bilirrubina na corrente sanguínea, ela é excretada pelos rins e detectada na urina, que apresenta cor amarelo-acastanhada, marrom-esverdeada ou ictérica.
O aparecimento da bilirrubina na urina indica precocemente doença hepática, sendo detectada muito antes da icterícia. A ocorrência de seu aparecimento é a obstrução do fluxo biliar do fígado ou uma doença hepatocelular.
O resultado é expresso em +. Não existe valor considerado mínimo normal para a presença de bilirrubinúria.
Urobilinogênio
O urobilinogênio é formado pela ação das bactérias intestinais após hidrolisarem a bilirrubina conjugada que não foi absorvida pelo intestino. Em situações normais, grande parte desse produto é eliminado nas fezes, como estercobilinogênio. Uma pequena quantidade é eliminada na urina.
Na incapacidade do fígado remover este composto, quantidades anormais são desviadas para os rins e excretadas na urina. Isso pode ocorrer quando há um dano hepatocelular, que pode ser decorrente de uma hepatite viral, drogas, substâncias tóxicas ou cirrose. O excesso de urobilinogênio com ausência de bilirrubina está associado à hemólise.
Glicose
A urina não apresenta glicose detectável em estados normais e seu aparecimento exige investigações. A glicosúria ocorre quando os níveis de glicose no sangue ultrapassam a eficácia de reabsorção dos túbulos renais. Pode ocorrer em diversas condições, como diabetes mellitus , distúrbios endócrinos,
distúrbios do metabolismo e disfunção tubular renal.
O exame de glicose é a análise química mais frequentemente realizada na urina. O diagnóstico precoce do diabetes mellitus fornece um prognóstico bem melhor e podem detectar problemas de
controle antes do desenvolvimento de complicações mais graves.
Proteínas
A proteína possui taxa máxima de reabsorção tubular, e sua detecção na urina, em níveis alterados, sugere alguma lesão renal. A desidratação é um fator que contribui para a ocorrência da proteinúria, e sua incidência é três a quatro vezes maiores nos idosos, devido à glomerulonefrite.
Diversas patologias podem ocasionar algum tipo de proteinúria, como, por exemplo, diabetes melitus, lúpus eritematoso, nefropatias, nefrosclerose, mieloma múltiplo, condições inflamatórias/malignas do trato urinário e pielonefrite crônica. Como as causas de proteinúria são variadas, podemos agrupá-las em três grandes categorias, com base em sua origem: pré-renal, renal e pós-renal. Para detectar o tipo de proteína presente na urina, é necessária a separação por eletroforese de proteínas.
Corpos cetônicos
Os corpos cetônicos são produtos do metabolismo de lipídios, ocasionados por um erro na absorção ou na quantidade inadequada da dieta. O aumento de cetonas na corrente sanguínea e na urina são encontrados na diabetes melitus e demonstram a descompensação metabólica do equiíbrio ácido/básico que pode levar ao coma.
Nitrito
A urina é rica em nitrato. Diversas bactérias patogênicas do trato urinário transformam o nitrato em nitrito, e quando presentes em número significante geram um teste positivo na urofita. É importante ressaltar que um resultado de nitrito negativo não exclui a possibilidade de infecção urinária. A confirmação deve ser feita através da cultura de urina (urocultura).
EXAME MICROSCÓPICO - SEDIMENTOSCOPIA
A sedimentoscopia trata-se da análise, em microscópio óptico comum, da concentração de uma amostra de urina após centrifugação, para detecção de elementos celulares e não celulares. Os valores de referência para os elementos encontrados podem variar de acordo com cada laboratório. Os componentes microscópicos do sedimento serão abordados abaixo.
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A sedimentoscopia é realizada seguindo as etapas abaixo:
• centrifugar um volume padronizado de urina, em um tubo cônico, 10 ml, (segundo a ABNT NBR 15.268:2005, foi padronizada a centrifugação à 1.500 a 2.000 RPM por 5 minutos);
• após a centrifugação, retirar o sobrenadante, de modo que reste, no fundo do tubo, 10% do volume inicial, ou seja, retirar 9 mL para que reste 1 mL;
• ressuspender o conteúdo precipitado por agitação para que o mesmo fique homogêneo;
• com auxílio de uma pipeta automática ou tubo capilar, transferir a amostra para a câmara de Neubauer ou equivalente, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, e observando para que não haja formação de bolhas de ar ou transbordamento;
• contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrantes, de dezesseis quadradinhos cada, sendo que para a liberação do resultado em ml devemos contar os quatro quadrantes e multiplicar por 250, ou contar dois quadrantes e multiplicar o resultado encontrado por 500, ou, dependendo das quantidades de elementos figurados presentes, contamos 1 quadrante apenas e o resultado é multiplicado por 1000.
As hemácias podem ser encontradas em pequeno número em indivíduos normais, com média de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento ou até 10.000/ml. Todas elas se originam do sistema vascular, e a presença de um número fora do valor de referência estabelecido pelo laboratório pode apontar para diversas condições patológicas do trato urinário.
O microscopista pode observar morfologias diferentes dos eritrócitos. Normalmente, possui forma discoide bicôncavo e de aparência pálida, podendo variar em seu tamanho. Podem se apresentar com as margens em formato ondulado (hemácias crenadas), em urinas hipertônicas. Devido à lise celular causada por amostras diluídas, as hemácias liberam a hemoglobina e assumem o formato de uma membrana celular vazia, conhecida como “hemácia fantasma”. Eventualmente, as hemácias podem ser confundidas com leveduras em processo de gemulação. Se o microscopista responsável pela análise não encontrar brotamentos e hifas de leveduras para a distinção, é indicado pingar duas gotas de ácido acético, para que as hemácias sejam lisadas e a dúvida seja esclarecida.
Um exame específico pode ser solicitado pelo médico para avaliar a localização da possível lesão que originou a hematúria. Esse exame se chama dimorfismo eritrocitário e será citado mais adiante.
Leucócitos
As células brancas são denominadas de leucócitos, e os polimorfonucleares são os tipos predominantes encontrados na urina.
Os leucócitos podem apresentar granulações grosseiras e inclusões de bactérias, o que define um processo degenerativo. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, ocorre lise em cerca de
50% dos leucócitos presentes, o que necessita realizar a análise do sedimento logo após a coleta. O predominantemente encontrado no sedimento urinário é o neutrófilo. O aumento do número de leucócitos (acima do valor de referência estabelecido) recebe o nome de piuria (pus na urina).
Figura 11 - Representação de leucócitos (leucocitúria).Fonte: Fonte: etb®, 2015.
Polimorfonucleares são células com formato de esferas granulares, variando em tamanho e diâmetro. Os segmentos nucleares são redondos e discretos, porém, nem sempre são visíveis.
Células epiteliais
As células epiteliais, encontradas durante a análise do sedimento, podem ser de três tipos: escamosas, uroteliais (de transição) e tubulares do epitélio renal. As células epiteliais escamosas são encontradas em urinas normais, com maior frequência em amostras de mulheres e durante a gestação.
A maioria dessas células é resultado da descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário e não possuem significado clínico importante. Por outro lado, algumas podem representar lesão epitelial ou doenças renais. A presença de células tubulares em grande quantidade, por exemplo, sugere lesão tubular. Atipias nucleares e morfológicas podem indicar um processo neoplásico. No exame rotineiro do sedimento, as células não são classificadas quanto à origem do epitélio, e essas alterações necessitam de investigação por outros métodos patológicos específicos.