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ANAMNESE
Prof. Ivan da Costa
Barros
A HISTÓRIA CLÍNICA
ou
“ANAMNESE”
•
Figura pela qual recordamos de coisa
esquecida. Reminiscência, recordação.
•
Informação acerca do princípio e evolução
de determinada doença, até a primeira
Aspectos Históricos
• Adotado desde a Grécia Clássica;
• Recomendados com interesse diagnóstico no último século;
• Diagnósticos eram baseados nas crenças gregas da existência de um desequilíbrio entre a bile amarela , bile negra, sangue e fleuma;
• Hipócrates (460-375 a.C ) inclui a inspeção e a palpação dos pacientes como parte do
Aspectos Históricos (2)
• Montanus introduz em Pádua, em 1543, o ensino prático à beira do leito;
• Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam estas mudanças em Paris, depois da revolução francesa;
• Sir Willian Osler (1647) valoriza, na Inglaterra, o ensino à beira do leito;
• Avanços na fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia promovem o desenvolvimento da medicina atual.
O método clínico
• Diagnóstico
- coleta sistemática de dados :
• Anamnese,
• Exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta do paciente).
• Análise de exames complementares
• Tratamento :
• A meta principal do médico continua a ser o alívio do sofrimento dos seus pacientes.
Desenvolvimento de um banco de
dados
•
História – Exame físico – Exames
complementares
Elabore uma lista de problemas
Selecione os dados significativos
Agrupe esses dados em síndromes
Formule suas hipóteses diagnósticas
Estrutura formal da História
Médica
Início da entrevista:
•
Apresente-se nominalmente
•
Dê um aperto de mão
•
Explique o que vai fazer
•Crie um VÍNCULO !!
Condição da entrevista:
- Encorajamento narrativo
- Deixe o paciente concluir seu pensamento
• - Perguntas complementares somente no final do relato completo de cada sintoma.
• - Organização cronológica dos fatos !!
• - Síntese e Atenção – Atitude respeitosa
• - Formule um plano diagnóstico, terapêutico e educacional
Algumas considerações
• Considerar o perfil do paciente:
• - Considerar o estresse da consulta !
• - É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO ?
• - Tem experiência prévia ou MEDO de doença ??
• - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO
• - Paciência com respostas pouco claras (fragilidade)
Qualidades do médico:
•
HUMANO - SIMPÁTICO
•
SISTEMÁTICO - OBSERVADOR
•
Abordagem deve ser:
gentil, competente, segura e com confiança•
Medicina: sem humanidade é
incompatível
•
sem estudo é uma temeridade
Identificação do paciente
•
Nome ( iniciais se estiver ausente)
•
Idade / sexo / cor da pele
•
Estado civil (real = como vive ?
•
Profissão / Religião / Escolaridade
•
Endereço / telefone
( seu e dos familiares)•
Nacionalidade e Naturalidade
•
Queixa principal:
•
História da doença atual
•
Forma de início - qualidade -
intensidade – localização - evolução -
fatores agravantes e de alívio –
sintomas associados – ritmo e
período.
•
Seqüência temporal dos sintomas
•
História Patológica pregressa
•
Doenças comuns da infância
•
Vacinas
•
Procedimentos cirúrgicos
•
Internações
•
Medicamentos, Alergias
•
Traumatismos
•
Historia familiar
Rotina Semiológica
Perfil
social e fisiológico
•
Nível educacional
•
História ocupacional
•
Estrutura e suporte familiar
•
Hábitos: dieta e exercícios, fumo, álcool,
uso de drogas, hábitos e interesses
pessoais desenvolvimento fisiológico,
atividade sexual e correlatos (gestações,
abortos, etc)
Reconhecendo uma unidade de álcool
• Os drinques contém diferentes quantidades de
álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres.
• Uma unidade de álcool é equivalente a aproximadamente 8-10 g de álcool puro.
• Um cálice de licor = 1 unidade
Uma taça pequena de vinho = 1 unidade Um copo de cerveja = 1 unidade
•
Roupa adequada (uniforme branco).
•
Assegure privacidade e sossego.
•
Só interrompa após a conclusão do
pensamento.
•
Contatos oculares e físicos com naturalidade.
•
Senso de humor e interesse.
•
Uso do silêncio em questões polêmicas.
•
Fechar encontro com esclarecimentos
apropriados.
CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA UM
BOM EXAME CLÍNICO:
• POSTURA CORPORAL COMPATÍVEL
• ESPAÇO ADEQUADO e SUFICIENTE
• ARRUMAÇÃO DO EQUIPAMENTO
• POSICIONAMENTO CONFORTAVEL
• ATENÇÃO - utilize ao máximo seus olhos, ouvidos, nariz e mãos
• PACIÊNCIA e RESPEITO AO PACIENTE
Conclusão
•
“ A doctor who cannot
take a good history and a
patient who cannot give
one are in danger of
giving and receiving bad
treatment. “
Somatoscopia
Prof Ivan da Costa Barros
“Don’t touch the patient - state first what you see;
cultivate your powers of observation.”
Conceito de somatoscopia
•
Visão do que está por fora ou exame físico
geral.
•
ESTADO GERAL
Impressão a respeito das
condições gerais de saúde da
pessoa examinada
Somatoscopia
•
Objetivos do exame físico:
Determinar a saúde do paciente
identificando, analisando e sintetizando de
forma sistemática os principais dados
revelados durante sua abordagem clínica.
Somatoscopia
•
Precauções durante o exame !!
• Exposição à SIDA, hepatite B e C
• Tuberculose e outras infecções
• Usar luvas, máscara, gorro, evitar contato facial direto e utilizar as vacinas disponíveis.
• Cuidados com agulhas etc
• Nunca cheirar o hálito diretamente !
Material necessário
• Estetoscópio • Esfigmomanômetro • Termômetro clínico • Lanterna de pilhas • Abaixador de língua • Martelo neurológico • Fita métrica • Diapasão • Pequena lupa • Oftalmoscópio • Otoscópio • Luvas de procedimentoOutros objetivos da consulta
médica
"Uma consulta deve durar uma hora.
Por cinqüenta minutos ausculte a alma do
paciente.
Nos outros dez “faça de conta” que o examina“
Maimônides
Somatoscopia
•
Observar durante a anamnese !!
• Estado geral - Sinais de desconforto ao chegar !
• Psiquismo - grau de orientação !
• Estado de nutrição e de higiene
• Hábito corporal (BMI) – variações recentes !!
• Atitude (típica ou atípica)
Somatoscopia
(especificamente)•
OBSERVE BEM SEU PACIENTE
• Dor, agitação, tremores, suores, ansiedade, dispnéia, palidez, cianose, sede, posições preferenciais ??
• OBSERVE O TOM DE VOZ, O “OLHAR”
• “A FACE É O ESPELHO DA ALMA”
Somatoscopia
• Estado de consciência
- Sonolento, torporoso, obnubilado, coma (superficial ou profundo ?)
• Peso – Altura - Biometria
• Atitude no leito – típica ou atípica ?
• Pele e Mucosas (não esquecer o dorso !)
O exame da pele
•
Cor
(icterícia, carotenose, cianose, anemia, “argiria”,hemocromatose, cobre, sangramentos e lesões vasculares)
•
Temperatura, consistência, tumorações,
•
Estado de hidratação: edemas, umidade,
enchimento capilar, turgor e elasticidade
Somatoscopia
•
TECIDO SUBCUTÂNEO
Edema
- Fisiopatologia
- localização (DORSO no doente acamado),
volume, consistência, simetria
temperatura, sensibilidade.
Os fâneros
•
O cabelo e os pelos:
• Distribuição dos pelos (Homem x mulheres)
• Consistência, espessura, brilho etc
• Unhas :
• Consistência, brilho, espessura, coloração e
continuidade de superfície, ângulo de implantação.
O exame das mãos
• Tamanho • Deformidades • Temperatura • Baqueteamento • Artropatias • Contraturas • Telangiectasias • Alts cutâneas • Alts da cor• Eritema palmar Tremores
• “ Polineurites ”
• Xantomatose
