PLANEJAMENTO FAMILIAR
Hermes de Freitas Barbosa
1. Introdução
O Planejamento Familiar pode ser definido, num sentido amplo, como o conjunto de ações que garanta à família planejar, de acordo com suas aspirações, a satisfação de suas necessidades como um todo, incluindo moradia, estudo, alimentação, lazer e número de filhos. Entretanto, no contexto atual, o conceito de planejamento familiar ficou restrito à regulação da fecundidade, através do uso de métodos anticoncepcionais.
A Constituição de 1988 define o Estado como o provedor da assistência à saúde dos brasileiros de modo universal e equânime. Essa assistência encerra o Planejamento Familiar, de que trata o parágrafo 7 do artigo 226:
Fundado nos princípios da dignidade de pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Para regulamentar a Constituição, foi promulgada a Lei 9.263/96 que trata do Planejamento Familiar e o define “como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”. Segundo a lei, o Planejamento Familiar é entendido dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde e deve orientar-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para regulação da fecundidade. Ainda que arestas precisem ser aparadas, a lei do Planejamento Familiar representou
um avanço para os direitos reprodutivos. Vale lembrar que, até 1996, não havia regulamentação sobre a questão, e uma esterilização cirúrgica por exemplo poderia ser considerada lesão corporal grave, com todas suas implicações legais. Conhecer os aspectos jurídicos da regulamentação do Planejamento Familiar no Brasil torna-se imperioso para a realização de uma assistência que não afronte os direitos do paciente e tampouco da equipe de saúde.
2. A prescrição de métodos contraceptivos
Compete ao paciente a escolha de um método anticoncepcional que atenda às suas expectativas e que tenha uma boa relação risco/benefício. Entretanto, para uma escolha consciente, o paciente deve ter todas as informações necessárias acerca dos métodos disponíveis, indicações, contra-indicações, riscos e benefícios, conforme disposto no artigo 67 do Código de Ética Médica:
Art. 67 - É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método.
Um serviço de planejamento familiar que conte com uma equipe multidisciplinar pode dar essas orientações de modo individual ou coletivamente, mas a prescrição de um método anticoncepcional específico para um paciente é ato exclusivo do médico. Este deve considerar não apenas as condições orgânicas de saúde ou doença física, mas todos os aspectos inerentes ao ser humano, ou seja, mentais, culturais, econômicos, sociais, políticos e religiosos.
O repasse de métodos anticoncepcionais por profissionais não médicos só pode ocorrer se for prescrito por médico, dentro dos programas de saúde pública e das rotinas aprovadas pelos hospitais.
3. Aspectos éticos da contracepção na adolescência
A prescrição de método anticoncepcional para paciente adolescente traz ao médico uma série de questionamentos de ordem ética e legal, como por exemplo, a comunicação ou não aos pais ou responsáveis e até mesmo a presença dos mesmos na sala de consultas.
Por se tratar de assunto polêmico e de difícil manejo, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), respaldadas pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, ONU (Cairo + 5, 1999) e Código de Ética Médica, estabeleceram, em 2002, diretrizes em relação à saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes, após o Fórum 2002 - Adolescência, Contracepção e Ética. Entre os pontos abordados, destacam-se a privacidade e a confidencialidade, além da importância do sigilo médico nestas situações, previsto no artigo 103 do Código de Ética Médica:
Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.
Assim, há de se concluir que os pais não devem ser comunicados sobre a atividade sexual de seus filhos e os meios eleitos para contracepção, exceto com autorização destes, ou em caso de situações de risco.
Um ponto polêmico é a orientação e prescrição de método contraceptivo a menores de 14 anos (violência presumida). Nesse sentido, o Fórum supracitado posicionou-se a favor de sua possibilidade, acatando opinião dos juristas presentes, no sentido de que a presunção deixa de existir frente à convicção do profissional de que as relações sexuais são consentidas, e de que a paciente têm discernimento suficiente para decidir livremente.
Nos casos em que haja referência explícita ou suspeita de abuso sexual, o profissional está obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da Infância e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presença de outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discussão dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado para notificação.
4. A regulamentação da esterilização cirúrgica
O planejamento familiar é um direito garantido pela Constituição de 1988. Entretanto, conforme já mencionado, somente em 1996 foi sancionada a Lei 9.263/96 que, segundo texto legal, “trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências”. Esta lei fala em linhas gerais sobre as ações de planejamento familiar e especifica os casos em que é permitida a esterilização voluntária; entretanto, passa para o Sistema Único de Saúde a responsabilidade de estabelecer normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização.
Em 1999, a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) baixou a Portaria nº 048, que veio preencher a lacuna deixada na Lei 9.263/96, no tocante às normas de funcionamento e mecanismos de fiscalização para execução das ações de planejamento familiar pelas instâncias gestoras do SUS.
Para complementar o conjunto de leis que regem o planejamento familiar e a esterilização cirúrgica no Brasil, o médico dispõe também de pareceres emitidos pelo Conselho Federal de Medicina, em resposta a processos-consultas. Tais pareceres ajudam a nortear a atuação do médico em questões polêmicas, uma vez que nem todas as situações são contempladas de modo claro pelas leis vigentes.
4.1. Credenciamento das instituições para realização de esterilização cirúrgica e sua notificação
Todas as ações de planejamento familiar incluindo a esterilização cirúrgica deverão ser exercidas por instituições, públicas e privadas, filantrópicas ou não, que sejam credenciadas pelo SUS. As condições para o credenciamento estão descritos no artigo 5º da Portaria nº 048/99 da SAS; vale a pena reforçar que essas normas se aplicam tanto para instituições públicas quanto privadas. Fora do âmbito do SUS o credenciamento far-se-á necessário não para pagamento, mas sim para controle dos procedimentos de esterilização cirúrgica realizados, uma vez que obrigatoriamente deverá ser preenchida e encaminhada ao SUS a ficha de registro individual de notificação de esterilização, com cópia arquivada no prontuário da paciente.
4.2. Situações em que é permitida a esterilização cirúrgica
O parágrafo 4º do artigo 10 da Lei 9.263/96 prevê que a esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através de laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia e ooforectomia.
As situações em que é permitida a esterilização cirúrgica estão previstas no mesmo artigo 10:
Art. 10 - Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I- em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
II- risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
Vale a pena ressaltar aqui alguns aspectos. Quanto à idade e número de filhos o texto da lei prevê “vinte e cinco anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos”. Tal redação abre margem a interpretações diversas como por exemplo tornar lícita a esterilização cirúrgica de uma mulher de vinte e seis anos, sem filhos ou de uma mulher de dezoito anos com dois filhos vivos. Nestes casos deve prevalecer o bom senso do médico, lembrando que neste mesmo inciso I fica claro que “o serviço de regulação da fecundidade” deve ter como objetivo desencorajar a esterilização precoce. Quanto ao prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, entende-se como manifestação da vontade o seu simples registro em prontuário – uma primeira consulta por exemplo, em que o paciente solicita a esterilização. Entretanto, recomenda-se que o paciente assine essa manifestação no prontuário ou em forma de consentimento informado.
No caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, o inciso II exige um relatório escrito e assinado por dois médicos. A rigor, não há necessidade de que sejam especialistas; entretanto, para uma avaliação mais precisa da patologia e resguardo do médico que irá realizar a esterilização, recomenda-se uma avaliação especializada; por exemplo, os efeitos de uma nova gestação para uma mulher com insuficiência cardíaca são melhor avaliados por um cardiologista que por outro médico de qualquer outra especialidade. Vale ressaltar que, mesmo nestes casos, a esterilização cirúrgica dependerá do consentimento expresso da paciente.
Outro ponto importante é que a lei não define por quais profissionais deve ser formada a equipe multidisciplinar. Neste caso deve prevalecer o bom senso e os dirigentes das instituições devem se cercar de profissionais indispensáveis a uma avaliação desta natureza, tais como médico, assistente social, psicólogo e enfermeiro. Recomenda-se que esta avaliação seja assinada ao final pelos profissionais citados.
Por se tratar de um dos pontos mais polêmicos no estudo das leis que regem o planejamento familiar, a esterilização cirúrgica em períodos de parto, aborto e puerpério merece destaque. Este assunto já rendeu várias consultas ao Conselho Federal de Medicina, cujos pareceres tentam dar a interpretação mais correta às leis.
À princípio, segundo o parágrafo 2º do artigo 10 da Lei 9.263/96, somente é permitida a esterilização nos casos de cesarianas sucessivas anteriores:
§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
Nota-se que o referido parágrafo não prevê o puerpério, apenas parto ou aborto. Desta forma, poder-se-ia proceder a laqueadura logo após o quarto período de Greenberg, que termina sessenta minutos após a dequitação placentária para a maioria dos autores. Entretanto, a Portaria nº 048/99 da SAS prevê o puerpério nas restrições à realização da laqueadura tubária, conforme parágrafo único do artigo 4º:
Parágrafo Único – É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante
períodos de parto, aborto ou até o 42o dia do pós-parto ou aborto, exceto
nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos.
A orientação dada pelo SUS, inclusive em cartilhas aos pacientes, segue o que prevê a Portaria nº 048/99, no parágrafo descrito anteriormente. Portanto, exceto nos casos previstos, é vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante períodos de parto, aborto ou até o 42o dia do pós-parto ou aborto.
4.3.1. Cesarianas anteriores
No Processo consulta nº 4210/98-CFM fica claro que “a esterilização, por não ser urgência, deverá sempre cumprir o disposto no inciso I do artigo 10 quanto ao prazo previsto e acesso aos serviços apropriados”, mesmo no caso de sucessivas cesarianas anteriores e que “as exceções observadas pela lei requerem aceitação prévia para o procedimento de esterilização, por parte de ambos os cônjuges”. Portanto, a decisão de se fazer uma laqueadura tubária não pode ser tomada na Maternidade, no momento do parto e sem cumprir os trâmites previstos no inciso I do artigo 10. Usando as palavras do conselheiro no referido Processo Consulta:
“...a hora do parto jamais é o momento mais apropriado para se perguntar à mulher se ela deseja vir a ter outra gravidez. Qualquer resposta, positiva ou negativa, poderá ser incongruente com seu interesse futuro”.
Vale ressaltar que o “risco reprodutivo” no caso de cesarianas anteriores, não é um risco iminente de vida e sim um risco numa futura gestação, que a paciente pode querer ou não correr, e o parto não é o melhor momento para tomar decisão tão definitiva.
4.3.2. Gestante com patologias
A interpretação isolada da lei pode levar à conclusão de que a única exceção à realização de esterilização durante os períodos de parto, aborto ou puerpério é o caso de sucessivas cesarianas anteriores, conforme prevê o parágrafo 2º do artigo 10 transcrito anteriormente. Até mesmo a Portaria nº 048/99-SAS, quando prevê as exceções no parágrafo único do artigo 4º, diz que a esterilização pode ser feita “quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde”; isso excluiria portanto o risco
causado por patologias clínicas a futuras gestações e permitiria apenas quando houvesse risco a uma futura intervenção apenas para laqueadura. Por conta destas interpretações o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo emitiu parecer a respeito em resposta a Processo-consulta nº 67890/97, no qual o relator considerou:
Porém, acreditamos que a interpretação da Lei permita que tal procedimento seja realizado durante o parto. A explicitação da Lei refere-se às laqueaduras tubárias em casos de cesarianas de repetição. Ora, tal permissão se deve ao fato de que em gravidez subseqüente ocorram riscos inerentes às más condições uterinas: ruptura do útero, acretismo placentário, dificuldades cirúrgicas, lesões vesicais e/ou intestinais. Tais percalços colocam em risco a vida da paciente.
Ora, Senhores Conselheiros, o que ocorrerá em gestante ou parturiente acometida de estágios avançados de doenças crônicas como diabetes melitus, cardiopatia, hipertensão, citando as mais freqüentes? Há, igualmente, o risco materno grave. Tais patologias, em estágios avançados, pioram acentuadamente o prognóstico materno. Em situações outras, ocorrem mortes maternas.
Em tais situações, após uma avaliação detalhada do clínico (endocrinologista, nefrologista, cardiologista) em conjunto com a equipe obstétrica, decidir-se-á pela esterilização cirúrgica. Uma vez decidida, esclarecido suficientemente o casal, a laqueadura tubária poderá ser praticada.
Portanto, no caso de gestante com patologias que possam trazer risco à sua saúde ou do futuro concepto em gestações subseqüentes, a esterilização poderá ser efetuada, desde que se cumpra o disposto no inciso I, do artigo 10 da Lei 9.263/96 quanto ao prazo previsto e acesso aos serviços apropriados, além de se obter o consentimento esclarecido da paciente e do cônjuge em caso de sociedade conjugal.
4.4. Consentimento esclarecido
O consentimento expresso da paciente é condição “sine qua non” para a realização de esterilização cirúrgica conforme prevêem os parágrafos 1, 3, 5 e 6 do artigo 10 da Lei 9.263/96:
§ 1º É condição para que se realize a esterilização, o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 3º Não será considerada a manifestação da vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
O parágrafo 1º supracitado se refere ao consentimento esclarecido, necessário a toda intervenção médica. É o documento assinado pelo paciente ou responsável, consentindo a realização de determinado procedimento diagnóstico ou terapêutico, após haver recebido informações pertinentes. Tem como finalidades garantir a autonomia do paciente e delimitar a responsabilidade do médico que realiza o procedimento. Em anexo tem-se um modelo de consentimento distribuído pela FEBRASGO para o procedimento de laqueadura tubária.
A sociedade conjugal no direito civil é o casamento civil. O concumbinato não é, a rigor, uma sociedade conjugal. Mesmo assim recomenda-se ao médico que obtenha a assinatura do amásio nos casos de concumbinato por se tratar de uma união estável. No caso de mulher solteira a esterilização dependerá apenas de seu consentimento expresso.
4.5. Dos crimes e penalidades
Os artigos 15 e 16 da Lei 9.263/96 estabelecem as penalidades para as principais situações em que o médico pode estar envolvido diretamente:
Art. 15 - Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei.
Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais grave.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada:
I- durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei;
II- com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
III- através de histerectomia e ooforectomia;
IV- em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial; V- através de cesária indicada para fim exclusivo de esterilização.
Art. 16 - Deixar o médico de notificar à autoridade sanitária as esterilizações cirúrgicas que realizar.
Os gestores e responsáveis por instituições que permitam a prática de qualquer dos atos ilícitos previstos na Lei 9.263/96 também poderão sofrer penalidades previstas no Código Penal, multa e sanções administrativas.
Além das penalidades previstas, restará ao médico e à instituição a obrigação de indenizar paciente submetida a esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido na legislação, conforme disposto no artigo 21:
Art. 21 - Os agentes do ilícito e, se for o caso, as instituições a que pertençam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilização não autorizada na forma desta Lei.
