UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM CURSO DE ODONTOLOGIA
PATRÍCIA FRAGA BARROS
MUCORMICOSE ORAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
PATRÍCIA FRAGA BARROS
MUCORMICOSE ORAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Mário Rogério Lima Mota.
PATRÍCIA FRAGA BARROS
MUCORMICOSE ORAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Mário Rogério Lima Mota.
Aprovada em 29/06/2018
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________ Prof. Dr. Mário Rogério Lima Mota (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________________ Prof.ªMa. Thinali Sousa Dantas
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________________ Prof. Dr. Antônio Ernando Carlos Ferreira Junior
RESUMO:
A infecção fúngica crônica denominada mucormicose ou zigomicose é uma doença fúngica profunda, de rápida progressão e que acomete, principalmente, pacientes imunossuprimidos. Sua forma oral, caracteriza-se por necrose em palato, podendo haver envolvimento de áreas adjacentes. O presente trabalho descreve um caso clínico característico, agressivo e letal da doença, em que o paciente apresentava como fatores de risco a idade avançada e o contato direto com o solo por ser agricultor. Adicionalmente, foi realizado, para fins de discussão, uma revisão bibliográfica onde utilizaram-se artigos publicados nos últimos dez anos, encontrados após pesquisa com os descritores: Infecções fúngicas invasivas da mucosa, Mucormicose e Zigomicose, na língua inglesa, nas bases de dados Mesh e PubMed. O artigo traz o caso de um paciente de 92 anos, agricultor, apresentando extensa lesão em palato com sintomatologia dolorosa. Foi realizada biopsia emergencial para diagnóstico, em seguida, o paciente foi internado para cuidados hospitalares, pois encontrava-se debilitado e com dificuldade de alimentação e comunicação. O referido paciente veio a óbito em breve período de tempo, previamente ao diagnóstico da doença e, consequentemente, sem o tratamento correto. O presente relato mostra a necessidade do diagnóstico precoce e do tratamento direcionado da doença, muitas vezes, fatal.
ABSTRACT:
Chronic fungal infection called mucomycosis or zygomycosis is a deep fungal disease that is rapidly progressive and affects mainly immunosuppressed patients. Its oral form is characterized by palatal necrosis, and there may be involvement of adjacent areas. The present study describes a characteristic, aggressive and lethal clinical case of the disease, in which the patient presented as risk factors advanced age and direct contact with the soil for being a farmer. In addition, a bibliographic review was carried out for articles published in the last ten years, after a search with the following descriptors: Invasive mucosal infections, Mucormycosis and Zygomycosis, in the English language, in the Mesh databases and PubMed. The article presents the case of a 92 - year - old patient, a farmer, presenting an extensive palate lesion with painful symptomatology. An emergency biopsy was performed for diagnosis, then the patient was admitted to hospital care, as he was debilitated and had difficulty feeding and communicating. The mentioned patient died within a short period of time, prior to the diagnosis of the disease and, consequently, without the correct treatment. The present report shows the need for early diagnosis and targeted treatment of the disease, often fatal.
APRESENTAÇÃO
ORAL MUCORMYCOSIS: CLINICAL CASE REPORT Patrícia Fraga Barros 1, Mario Rogério Lima Mota2
1Graduation student, Department of Clinical Dentristry, School Dentistry of Federal University of
Ceara;
2 DDS, MSc, PhD, Associate Professor of Oral Pathology, Department of Clinical Dentristry,
School Dentistry of Federal University of Ceara;
Correspondence to:
Patrícia Fraga Barros.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 9
RELATO DE CASO ... 10
DISCUSSÃO ... 13
CONCLUSÃO ... 16
9
INTRODUÇÃO
As infecções fúngicas são um dos maiores desafios na prática odontológica, visto que elas apresentam um vasto espectro de espécies causadoras. Além de poderem se apresentar de forma superficial, profunda, provocada, ou como sinal de alguma doença sistêmica, pois os fungos são microorganismos que podem provocar doenças em pacientes imunossuprimidos (infecção oportunista) e também em imunocompetentes (infecção primária). Assim, as lesões fúngicas apresentam uma grande diversidade de manifestações clínicas, bem como diagnóstico por vezes desafiador, além de tratamento diferenciado15.
Dentre as várias infecções fúngicas existentes, a mucormicose é uma infecção fúngica profunda, incomum e de maior mortalidade, quando comparada a outras. O fungo causador da doença pertence ao grupo Mucorales, o qual apresenta mais de 30 espécies, sendo mais comuns Rhizopus arrhizus e Rhizopus microsporus como agentes etiológicos 10, 16. A doença também é conhecida como zigomicose, pois é
causada por zigomicetos saprófitos que consistem em hifas irregulares aseptadas ou septadas que têm a capacidade de se reproduzir sexualmente através de zigosporos. Humanos podem ser infectados de três formas: inalação, ingestão de esporos ou penetração cutânea. As formas clínicas da mucormicose são pulmonares, rino-orbitais-cerebrais, cutâneas, gastrointestinais e disseminadas9,10.
A mucormicose oral pode ter duas origens: disseminada, causada pela extensão transpalatal de uma infecção rinocerebral prévia; ou ser originada do contato direto com uma ferida preexistente na cavidade oral 6,17. Os sinais da infecção podem se apresentar como ulcerações necróticas locais, acompanhadas de destruição óssea, podendo resultar em disseminação hematogênica, levando à infecção fulminante e morte5.
10
RELATO DE CASO
Paciente de 92 anos, sexo masculino, agricultor, compareceu ao serviço de estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará (FFOE-UFC), apresentando uma lesão em palato com sintomatologia dolorosa.
Durante anamnese do paciente, foi relatado que a referida lesão foi diagnosticada clinicamente como câncer de boca (Carcinoma de Células Escamosas) por outro serviço odontológico, o qual o encaminhou para a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará para realizar a biópsia. A lesão estava presente há aproximadamente 3 meses e apresentava grande extensão. O exame intraoral evidenciou exuberante e irregular necrose óssea e de tecidos moles, envolvendo palato duro, palato mole, rebordo alveolar superior e fundo de sulco da região anterior de maxila. Clinicamente, essa necrose aparentava se estender em direção à cavidade nasal, dissociando a mucosa oral adjacente. O paciente negou possuir qualquer problema sistêmico. Também relatou que, desde os 13 anos de idade, tinha o hábito de fumar cigarros e que este hábito tinha cessado há aproximadamente 1 ano. O paciente encontrava-se bastante debilitado após o aparecimento das lesões e com dificuldades de alimentação e de comunicação verbal.
11
Após anamnese e exame clínico, o diagnóstico presuntivo foi de lesão infecciosa de provável origem fúngica ou bacteriana. Devido à agressividade do caso e à urgência em realizar o diagnóstico preciso foi realizada uma biopsia incisional, tendo sido retirados dois fragmentos amolecidos e amarelados (Figura 2). Após fixação em formol 10% tamponado, e sob avaliação macroscópica, a amostra maior apresentou-se irregular, firme e elástica, de coloração pardacenta, de consistência friável, medindo 2,2 x 1,7 x 0,4cm e a segunda amostra apresentou características semelhantes, medindo 0,9 x 0,3 x 0,2cm.
Figura 2. A e B- Fragmentos de biópsia incisional. Fonte: acervo da clínica de estomatologia da Universidade Federal do Ceará.
Posteriormente, o paciente seguiu para internação hospitalar, devido a sua condição debilitada. A realização de exames complementares (hematológicos e de imagem) foram solicitados pelo serviço de estomatologia da Universidade Federal do Ceará, porém estes exames não foram realizados devido hospitalização do paciente. Com aproximadamente uma semana da internação hospitalar o paciente veio a óbito, inviabilizando a realização de exames adicionais.
12
Foi realizada pesquisa de microorganismos através da reação histoquímica de Grocott e Wade, esta última, negativa para bacilo álcool-ácido resistente. A reação histoquímica de prata metenamina de Grocott evidenciou presença de estruturas compatíveis com hifas não septadas, irregulares e contorcidas, com ramificações em ângulo reto, consistentes com zigomicetos. O diagnóstico histopatológico foi de mucormicose (zigomicose).
Previamente ao diagnóstico histopatológico, o paciente, sob cuidados hospitalares, veio a óbito, cerca de uma semana após a realização da biópsia incisional. Após autópsia, o laudo referiu o choque séptico como provável causa associada a este óbito.
Figura 3. A) Intenso infiltrado inflamatório e fragmento ósseo desvitalizado com necrose superficial (chave preta, HE, 400x); B) Estruturas eosinofílicas alongadas sugestivas de hifas fúngicas não septadas (seta preta, HE, 400x); C) Presença de hifas não septadase irregulares com ramificações em ângulo reto, consistentes com zigomicetos (Seta preta, Grocoot, 1000x); D) Hifas de zigomicetos (Seta preta, Grocoot, 1000x). Fonte: Laboratório de Patologia Bucodental da Universidade Federal do Ceará.
A
B
13
DISCUSSÃO
A mucormicose é uma doença rara e agressiva. Diversos casos na literatura relatam alto índice de mortalidade dos pacientes acometidos. Os óbitos são causados, muitas vezes, pela ausência da especificidade dos sintomas e pela procura tardia de tratamento 5,10,16.
O grupo de fungos Mucorales, causador da doença, está amplamente
presente no ambiente, principalmente no solo, em associação com matéria orgânica em decomposição, como folhas, pilhas de composto ou madeira estragada. O contato do ser humano com tais esporos fúngicos, portanto, é muito comum. Para a maioria das pessoas, esse contato não é prejudicial, porém indivíduos com comprometimento imunológico, ao respirar os esporos mucormicetos, podem desenvolver a infecção, que se espalha rapidamente pelo corpo 18. No caso relatado, o paciente trabalhava como
agricultor, o que explica sua exposição aos esporos presentes no solo, além disso, sua idade avançada o tornava mais suscetível à infecção, pois o envelhecimento provoca a diminuição da eficiência do sistema imune.
A incidência dos casos de mucormicose também é influenciada pelo clima e pelas variações sazonais, que afetam a proliferação do fungo responsável pela infecção. Esses fatores estão relacionados à localização geográfica10,16,19. O paciente do referido relato morava em região de clima úmido, que favorece a reprodução dos esporos e sua proliferação no solo e restos orgânicos, com os quais ele tinha contato direto.
A doença é adquirida pela inalação de esporos, sendo assim, os sítios mais comuns são o seio nasal e o envolvimento rinocerebral, seguido pelo envolvimento pulmonar20. Esses fungos têm afinidade pelas paredes dos vasos sanguíneos e as invadem por toda sua extensão, facilitando sua retenção e disseminação e provocando processos tromboembólicos locais que comprometem o fornecimento de sangue para a área afetada, causando necrose, principal sinal de mucormircose e um dos mais frequentes sintomas na manifestação oral 9, 21.
Além da exposição ao fungo, existem fatores de risco para o desenvolvimento da doença, como: diabetes não controlada; imunodepressão causada por uso de imunossupressores, neutropenia ou tratamentos agressivos, como a quimioterapia; imunossupressão pós-transplante; lesões e queimaduras não tratadas; e trabalho ao ar livre 18,este último relacionado com o caso estudado, pois o paciente
trabalhava com agricultura.
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de mortalidade relacionado à doença vem descrescendo, dada a interação entre profissionais clínicos e microbiologistas, visto que o diagnótico compõe-se da identificação de fatores de risco, achados clínicos e histológicos, ou cultura de tecidos. Além disso, o maior conhecimento acerca da infecção faz-se, também, responsável pela queda desse índice 9, 22.
A manifestação oral da mucormicose normalmente está relacionada à forma rino-órbito-cerebral da doença, e a região mais comum para o aparecimento de lesões é o palato. As características clínicas mais encontradas nos casos relatados na literatura são placas escurecidas em palato duro. Essas lesões intraorais provocam necrose tecidual progressiva 6, 23, 24. Apesar de raro, pode haver envolvimento gengival, com
ulceração, evoluindo para destruição óssea e perda dos dentes 5,6. Tais achados clínicos foram observados neste caso clínico, acometendo também estruturas ósseas adjacentes, como rebordo alveolar e fundo de sulco.
Além dos achados clínicos supracitados, é indispensável para o diagnóstico a realização de biópsia das lesões para o estudo histopatológico, pois esta conduta, que foi realizada, tem maior sensibilidade para diagnóstico do que a cultura de laboratório6. Normalmente, são usados marcadores imunológicos (anticorpos) e reações histoquímicas. Os achados são hifas septadas e não septadas irregulares com ramificações em ângulos retos, tecido necrótico, reação inflamatória, incluindo polimorfonucleares, plasmócitos e eosinófilo, tromboses e angioinvasão. A reação histoquímica de prata metenamina de Grocott é bastante usada para evidenciar as hifas, sendo a mais recomendada na literatura para a análise da mucormicose 6,9,10,17,24,25,26, tendo sido esta reação a utilizada, já que promoveu a confirmação precisa do diagnóstico através dos achados histológicos devido a sua especificidade para corar a parede celular dos fungos, não sendo necessários outros exames para tanto.
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No caso apresentado neste estudo, os sinais clínicos característicos da mucormicose estavam presentes e, além dessas lesões, relatadas amplamente na literatura, havia o acometimento de rebordo alveolar e da maxila anterior, que, apesar de raro, já foi relatado por Epstein et al. (2016). Além da presença desses sintomas, o paciente acometido pela doença apresentava fatores de risco, como a idade avançada e uma possível exposição aos esporos, posto que trabalhava na agricultura.
Os sintomas e achados histológicos da mucormicose podem ser confundidos com outras infecções fúngicas, tais como a aspergilose, porém diferem pelas características das hifas: os aspergillus são mais estreitos, têm septos e suas ramificações são em ângulos agudos de 45º 6. No que concerne ao perfil do paciente, o tabagismo, hábito de anos, e sua atividade laboral na agricultura são fatores, por vezes, associados ao Carcinoma de Células Escamosas (CEC), o que pode justificar o diagnóstico clínico obtido no serviço anterior procurado pelo paciente. Entretanto, o CEC intraoral acomete preferencialmente língua e soalho de boca, além disso, este carcinoma se apresenta, geralmente, como tumorações exofíticas ou endofíticas de bordas endurecidas e elevadas 29.
O trabalho na agricultura também aumenta a exposição do paciente aos esporos dos zigomicetos pela ligação direta com o solo, matéria orgânica em decomposição, folhas, entre outros. Esses fatores, junto aos sinais clínicos anteriormente descritos, foram sugestivos para uma infecção fúngica profunda, como a zigomicose, principalmente pela extensão da lesão, que acometia todo o palato.
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CONCLUSÃO
O caso estudado, apesar de seguir os sinais clínicos da mucormicose, apresentou envolvimento extenso e agressivo na cavidade oral. Tal fato reforça a importância da anamnese, da observação dos sinais clínicos e da realização da biópsia para confirmação desta infecção.
A demora em procurar um diagnóstico correto e seu devido tratamento culminou no óbito do paciente, visto que este, quando procurou atendimento, já apresentava lesão oral extensa e possível envolvimento sistêmico, que apontavam para a forma disseminada da doença.
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