Strana 492 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 6
Correspondence to: Slobodan Ćulafić, Institut za radiologiju, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Tel.: +381 11 3608 432.
P R I K A Z S L UČA J A UDC: 616.8-009.7-089.27
Neuroliti
č
ka blokada opturatornog živca u le
č
enju idiopatske
opturatorne neuralgije
Neurolytic blockade of the obturator nerve in the treatment of idiopatic
obturator neuralgia
Slobodan Ćulafić*, Milan Spaić†, Uroš Zoranović‡, Sidor Mišović‡
Vojnomedicinska akademija, *Institut za radiologiju, †Klinika za neurohirurgiju, ‡
Klinika za vaskularnu hirurgiju, Beograd
Apstrakt
Uvod. Idiopatska opturatorna neuralgija redak je klinički fenomen karakterisan bolom u ingvinalnom regionu i unut-rašnjoj strani butine. Simptomatska neuralgija opturatornog nerva najčešće se javlja kao posledica opturatorne hernije, kada je neuralgični bol u natkolenici vodeći simptom kod vi-še od 85% slučajeva. Prikaz bolesnika. Bolesnica, stara 61 godinu, patila je od hroničnog bola u unutrašnjoj strani nat-kolenice u periodu lečenja opstruktivne arterijske bolesti. Pošto je bolni sindrom trajao i posle natkolene amputacije ekstremiteta koja je učinjena zbog okluzije grafta, postavilo se pitanje etiologije bolnog sindroma. Kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancijom isključene su opturatorna hernija i lumbalna radikulopatija kao uzroci bola. Dijagnostičkom blokadom opturatornog živca postav-ljena je dijagnoza opturatorne neuralgije, a izlečenje bola po-stignuto je fluoroskopski kontrolisanom alkoholnom neuro-litičkom blokadom opturatornog živca. Zaključak. Dijag-nostička blokada živca korisna je metoda u diferencijalnoj dijagnostici etiologije bolnih stanja. Idiopatska opturatorna neuralgija maskirana kliničkim stanjem okluzivne arterijske bolesti donjih ekstremiteta kod prikazane bolesnice uspešno je izlečena neurolitičkom blokadom opturatornog nerva.
Ključne reči:
opturatorni nerv; neuralgija; blokada nerva; lečenje, ishod.
Abstract
Introduction. Idiopathic obturator neuralgia is a rare chronic pain condition. It consists of pain radiating from the obturator nerve territory to the inner thigh. However, the symptomatic obturator neuralgia is commonly caused by the obturator canal bowel hernia that causes painful commpressive neuropathy in more than 85% of the cases. Case report. A 61-year-old female who underwent right femoral amputation due to the occlusion of the aorto-femoral vascular graft, complained of the pain character-ized by its localization in the inguinal region and antero-internal side of the right inner thigh. Computer tomogra-phy and MRI findings excluded obturator canal herniation or lumbar plexopathy. A diagnosis of the obturator neu-ralgia was confirmed by an analgesic block of the obtura-tor nerve. Thereafter, the neurolitic blockade of the right obturator nerve was done. The complete pain relief was achieved. Pain relief was complete in three-month follow-up period. Conclusion. Neurolitic blockade is an effica-cious method in treating chronic pain caused by the idio-pathic obturator neuralgia.
Key words:
obturator nerve; neuralgia; nerve block; treatment outcome.
Uvod
Opturatorni nerv formiraju zadnji ogranci nervnih spi-nalnih korenova L2–L4.
Zajedno sa opturatornom arterijom nerv prolazi kroz opturatorni kanal, fibromuskularni kanal lokalizovan ispod gornjeg kraka pubične kosti. Po izlasku iz kanala živac se deli na prednju i zadnju granu. Prednji ogranak živca inerviše
senzorno zglob kuka, medijalnu stranu butine, a daje i mo-torne ogranke za mišiće aduktore natkolenice. Duboka grana daje senzorne ogranke za zglob kolena 1.
Volumen 65, Broj 6 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 493
Ćulafić S, et al. Vojnosanit Pregl 2008; 65(6): 492–494.
Simptomatska neuralgija opturatornog nerva najčešće se javlja kao posledica opturatorne hernije, kada je neuralgi-čni bol u natkolenici vodeći simptom kod više od 85% slu-čajeva 3.
Blokada opturatornog živca najčešće se preduzima u svrhu lečenja bola u zglobu kuka, kao i spazma aduktora natkolenice koje inerviše opturatorni nerv. Spazam aduktor-ne muskulature oaduktor-nemogućava fleksiju natkolenice, pa tako otežava hod. Ablacijom živca postiže se smanjenje ili potpu-no izlečenje spazma, što omogućava bolju pokretljivost bole-snika 4. U cilju lečenja idiopatske opturatorne neuralgije pri-menjuje se i laparoskopska dekompresija opturatornog živca presecanjem opturatorne membrane i unutrašnjeg opturator-nog mišića 2.
Prikaz bolesnika
Kod bolesnice, stare 61 godinu, učinjen je aortobifemo-ralni bajpas 2003. godine zbog postojanja aneurizme abdo-minalne aorte. U maju 2007. godine učinjena je natkolena amputacija desne noge zbog okluzije implantiranog vasku-larnog grafta, a u junu iste godine učinjena je revizija patrlj-ka zbog postoperativne infekcije i postojanja apscesne kole-kcije.
Brisom uzetim iz rane kultivisana je Escherihia colli, pa je lečenje nastavljeno antibioticima prema antibiogra-mu.
Analizom kliničkog statusa bolesnice konstatovano je da je vodeći klinički fenomen bio intenzivan bolni sindrom koji se javio više od mesec dana pre učinjene natkolene am-putacije desne noge. Ovaj bolni sindrom shvaćen je kao po-sledica okluzivne bolesti ekstremiteta pa je bolesnica lečena parenteralnim analgeticima (tramadol, metamizol), a prime-njena je i intratekalna aplikacija morfijuma upotrebom spi-nalnog katetera u periodu od tri nedelje 5.
U toku poslednje hospitalizacije, četiri meseca posle učinjene amputacije, bolesnica se žalila na nepodnošljiv bol u amputacionom patrljku koji je opisivala kao bol koji ima karakter „kidanja, sevanja, probadanja“, promenjivog je in-tenziteta sa periodičnim nastupima intenzivnih bolnih kriza. Indeks bola na Vizuelno analognoj skali od maksimalnih 10 poena bio je 9.
Postojanje opturatorne hernije isključeno je primenom magnetne rezonancije i kompjuterizovane tomografije (KT) male karlice. Takođe, trajanje bolnog sindroma bez drugih pratećih probavnih simptoma isključili su opturatornu herniju kao mogući uzrok bola.
Lokalnom inspekcijom patrljka bolesnice nije potvrđ e-no postojanje osetljive triger zone, tako da bolni sindrom nije upućivao na amputacioni neurom kao uzrok ovog bolnog stanja.
U cilju bližeg određenja uzroka bola učinjena je dijag-nostička blokada opturatornog živca lokalnim anestetikom (bupivakain) primenom spinalne igle promera 22 G. Prime-njena je standardna tehnika blokade dovođenjem igle za spi-nalnu anesteziju u zonu opturatornog kanala ubodom na 2,5 cm bočno i dole od kvržice pubične kosti 6. Blokada živca u celosti je dovela do gubitka bola.
Imajući u vidu povoljan ishod blokade živca odlučeno je da se preduzme neurolitička blokada opturatornog nerva. Aplikacijom 3 ml niskoosmolarnog kontrasta (Omnipak 240) pod fluoroskopskom kontrolom potvrđen je položaj igle u obturatornom kanalu. Ablacija je učinjena infiltracijom 2 ml 96% alkohola (slike 1 i 2).
Sl. 1 – Vrh igle plasiran pod fluroskopskom kontrolom u opturatorni kanal
Sl. 2 – Prikaz opturatornog kanala posle datog kontrasta (horizontalna linija). Nakon postkontrastnog prikaza kanala
moguće je sa sigurnošću infiltrirati neurolitičko sredstvo (alkohol ili fenol)
Neurolitička blokada dovela je do potpunog izlečenja bolnog sindroma. U periodu praćenja tokom tri meseca, sta-nje bez bola se održavalo.
Diskusija
Bolni sindrom prouzrokovan amputacijom ekstremiteta može biti ispoljen u formi fantomskog bola ili u formi takoz-vanog „bolnog patrljka“ 7.
U slučaju fantomskog bola, bolesnik oseća bol u regiji amputiranog ekstremiteta 8.
Bol u samom patrljku po pravilu je uslovljen postoja-njem amputacionog neuroma na presečenim živcima. U tom slučaju, osećaj bola može se izazvati potezanjem, pritiska-njem ili pomerapritiska-njem tkiva u regiji preseka živca 9.
Postojanje takve triger zone jeste dragocena potvrda etiologije bola, tako da se može pristupiti lokalnoj reviziji patrljka i resekciji neuroma uz premeštanje nerva dalje od mesta pritiska i natezanja 10.
Strana 494 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 6
Ćulafić S, et al. Vojnosanit Pregl 2008; 65(6): 492–494. Analizom senzorne prirode bolnog sindroma
ustanov-ljeno je da nisu postojali elementi fantomskog bola.
Sagledavajući prirodu ispoljenog bolnog sindroma, a posebno imajući u vidu topografiju bola, koja je odgovarala zoni inervacije opturatornog nerva, odlučeno je da se izvrši dijagnostička blokada opturatornog živca.
Dijagnostička blokada dovela je do prekida bolnih sen-zacija.
Time je potvrđena etiologija ovog bolnog sindroma, odnosno, ustanovljeno je da je bolni sindrom uslovljen optu-ratornom neuralgijom. Imajući u vidu ovakav rezultat dijag-nostičke blokade, učinjena je i alkoholna ablacija živca.
Kontrolnim pregledom bolesnice, tri meseca nakon uč i-njene ablacije, konstatovano je da se stanje bez bola održava. Dijagnostička blokada živca može se vršiti i pod kon-trolom KT položaja igle u opturatornom kanalu, a za ablaciju živca može se koristi radiofrekventna koagulacija kao sta-ndardna metoda kontrolisane destrukcije nervnog tkiva 11.
Dijagnostička nedoumica kod ove bolesnice bila je us-lovljena istovremenim postojanjem okluzivne arterijske bo-lesti ekstremiteta, pa se bolni sindrom objašnjavao ishemij-skim mehanizmom.
Činjenica da se bol prostirao u zoni inervacije optura-tornog živca, mogla je da ukaže na moguće neuralgično po-reklo ovog bolnog sindroma što je u prethodnoj fazi lečenja bilo zanemareno.
Sve preduzete mere lečenja uključujući i intratekalnu apli-kaciju morfina samo su prolazno ublažavale intenzitet bola.
Tek sa identifikovanjem porekla bola, a što je ostvareno dijagnostičkom blokadom opturatornog živca, stvoreni su uslovi za duže izlečenje koje je postignuto alkoholnom abla-cijom živca.
Neželjeni efekat destrukcije opturatornog nerva može biti paraliza muskulature koju inerviše opturatorni nerv. U konkretnom slučaju, zbog prethodne amputacije, ona nije imala klinički značaj.
Zaključak
Dijagnostička blokada živca koristna je metoda u dife-rencijalnoj dijagnostici etiologije bolnih stanja. Idiopatska opturatorna neuralgija maskirana kliničkim stanjem okluziv-ne arterijske bolesti donjih ekstremiteta uspešno je izlečena neurolitičkom blokadom opturatornog nerva.
L I T E R A T U R A
1. Nemanić-Krmpotić J. Nerves of the vrain. In: Nemanić-Krmpotić J, editor. Human anatomy. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1976. p. 19–35. (Serbocroatian)
2. Rigaud J, Labat JJ, Riant T, Bouchot O, Robert R. Obturator nerve entrapment: diagnosis and laparoscopic treatment: technical case report. Neurosurgery 2007; 61(1): E175.
3. Somell A, Ljungdahl I, Spangen L. Thigh neuralgia as a symptom of obturator hernia. Acta Chir Scand 1976; 142(6): 457−9. 4. Viel EJ, Perennou D, Ripart J, Pélissier J, Eledjam JJ. Neurolytic
blockade of the obturator nerve for intractable spasticity of adductor thigh muscles. Eur J Pain 2002; 6(2): 97−104. 5. Hassenbusch SJ, Dickens M. Neuraxial drug infusion. In: Batjer
HH, Loftus MC, editors. Textbook of neurological surgery (Volume 4). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 3034–43.
6. Waldman SD. Obturator nerve block. In: Waldman SD, editor. Atals of interventional pain management. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998. p. 410–6.
7. Ross MA. Evaluation and treatment of patients with peripheral neurophathy. In: Batjer HH, Loftus MC, editors. Textbook of neurological surgery (Volume 4). Philadelphia: Lippincott Wil-liams & Wilkins; 2003. p. 613–28.
8. Burchiel KJ, Slavin KV. Peripheral neuropathic pain syndromes. In: Batjer HH, Loftus MC, editors. Textbook of neurological surgery (Volume 4). Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-kins; 2003. p. 3031–22.
9. Bascarević V, Samardžić M, Ivanović S, Mićović M, Cvrkota I. Therapeutic approach to pain syndromes after peripheral nerve injuries. Acta Chir Iugosl 2004; 51(4): 65−8. (Serbian) 10. Rasulić L, Ivanović S, Bascarević V, Simić V. Phantom pain and
posttraumatic pain conditions. Acta Chir Iugosl 2004; 51(4): 71−80. (Serbian)
11.Mukubo Y, Sato K, Kawamata M. Effective radiofrequency le-sioning for obturator nerve neuropathy. Masui 2003; 52(9): 990−2. (Japanese)
