CONCEITUAÇAO FISIOPATOLÓGICA E HISTÓRIA NATURAL DOS NÓDULOS TIROIDIANOS AUTÔNOMOS
ALBERTO R. FERRAZ, JÚLIO KIEFFER, GERALDO A. MEDEIROS NETO, ANÍSIO COSTA TOLEDO, RÓMULO RIBEIRO PIERONI
e EURICO DA SILVA BASTOS
PUBLICAÇÃO lEA N.»
Dezembro — 1972
INSTITUTO DE ENERGIA ATÔMICA Caixa Postal 11049 (Pinheiros)
C I D A D E U N I V E R S I T A R I A " A R M A N D O D E S A L L E S O L I V E I R A -
S A O PAXJLO — B R A S I L
C O N C E I T U A Ç A O FISIOPATOLÓGICA E HISTÓRIA N A T U R A L DOS NÓDULOS TIROIDIANOS AUTÓNOMOS (*)
Alberto R. Ferraz, Júlio Kieffer, Geraldo A . Medeiros Neto, Anísio Costa Toledo Rómulo Ribeiro Pieroni, Eurico da Silva Bastos
Departamento de Radiobiología Instituto de Energia Atômica
São Paulo - Brasil
Publicação I EA N? 282 Dezembro - 1972
( * ) - Separata da " R e v i s t a da Associação Médica Brasileira", v o l . 18, n9 7, j u l h o de 1972.
I n s t i t u t o de Eneingia A t ó m i c a
Superintendente: R ó m u l o Ribeiro Pieroni
Conisielho Superior
Eng9 Roberto N . Jafet — Presidente P r o f . D r . E m i l i o Mattar — Vice-Presidente Prof Dr, José Augusto Martins
Dr. A f f o n s o Celso Pastore
P r o f , D r . Milton Campos
EngO Hélcio Modesto da Costa
a t » j a l i z a ç ã o
Conceitoipe fisíepetolóiioa e história
A l b e r t o R. F e r r a z * J ú l i o K i e f f e r * *
G e r a l d o A. M e d e ó f o s N e t o * * * A n í s i o C o s t a T o l e d o * * * * R ó m u l o R i b e i r o P i e r o n i * * * * * Eurico d a Silva B a s t o s * * * * * * S ã o P a u l o , SP
I — I N T R O D U Ç Ã O A cintilografia dos nodulos liroi- diunos liulõnomos ( N T A ) evidencia a existencia de um tecido que c capaz de concentrar seletivamente o nidio- iodo. sendo, ao mcsnio lempo, pouco responsivo aos estímulos q u e n o n n a l - mcnic fazem variar, de maneira subs- tancial c controlada, a capacidade io-
I C n n c r p l p h y s i o i i a t h o l o c l q u i - e t hlNIoIre n a - t u r r i l c dr.s' n o r u d v I h y r o ï d i t t i s a u t u i i o - m e s / F h y s i o p a i h o l o K l c a l c o n c c p l a n d n a . t u r a ) h i s i o r y of a u l o n o m o u . ' . - l l i y r o i d n o - d u l e s .
Aprvs. p a r a p u h l . t m 1 1 / 1 0 / 7 1 ; a p r o » . * n i M / 1 0 / 7 1 .
* P r o f . A s s t s l . D r . . d a D i s c , d e O r . d i . C a b r e a c p c . w . . d o D e p . d e C i r . d o H o s p . d a s C i f n . d a F a c . d e M e d . d a U n i v . d e S . P a u t o : C h e f e d o S i ' l o r d e C l r . F . x p e r . d a D i v . d e R a d l o b t o l . d o Imt. d e V.a. A t ó m i - c a d a U n i v . d e S . P Ü U I O e C o m . N a c . d e K n . N u c l e a r .
P r o f . As-slsl. D r . , C h e l e d o L a b . d e R a d l o í . s ñ f . d o H o . i p . d a s O i n . i D e p . d e C l i n . M é d . ) : O i e f e d e P e s q . d a D i v . d e R a d l o b i o l . d o I n s i . d e E n . A t Ô m . d a U n i » , d e S . P a u t o e C o m . N a c - d e E n . N u c t e a r .
P r o f . A M h t . D r . . d o D « p . d e C U n . M é d . ( I . ' C a d . : P r o f . A . B . d e U l h Ô a C i n r r a ) d o H o s p . d a » C l i n , d a F a c . d e M e r t . d » U n i v . d e S . P a u l o .
P r o f . D o e . , C h e f e d a D i s c , d * C l r . d a C a b e r a e P e . i c . d o D e p . d e C l r . d a F a c . a* M e d . d a U n i v . d e S . P a u l o .
* • • • • P r o f . T i l . , D i r e t o r d o I n s t . d e E t i . A t ó m . d a U n t v . d e S- P a u l o t- d a C o m . N a c . d e E n . N n c l c i t f .
P r o f . T H . . C h e f e d o D e p . d e C l r . d a F a c . át M e d . dfi U n i v . d e S . P a u t o .
doti.xudora (fig. 1 ) . Este tipo de com- p o r t a m e n t o , perfeitamente caracteriza- do em todos os nossos casos através de provas ctnlilográficas. de depres- são e estímulo da função tiroidiana.
levanta o problema de c o m o interpre- tar, de um lado as características cin- liloiíráficas peculiares ao N T A e. de o u i r o . o a u t o m a t i s m o desse tecido. Foi com o objetivo de tentar elucidar es- .ses pontos e de contribuir para o es- clarecimento da história natural dos N T A , que planejamos e executamos o presente csludo.
2 — M A T E R I A L E M É T O D O S a) Material
Para esse fim, foram selecionados lOÜ pacientes portadores de N T A . os quais, pela utilização d o índice de Ferraz'^', foram criteriosamente sele- cionados e m :
I ) Grupo A: constituído por 34 in- divíduos com índices até 9 e con- siderados culiroidianos;
2) Grupo B: com 28 pacientes com índices de 10 e 1 1 . de caraclerí.sli- cas clínicas ambíguas, p o r .ser di- fícil e até m e s m o impossível reco- nhecer neles uma situação funcio- nal definida:
3) Grupo C: reunindo os restantes 38 pacientes, com índices que variam
de 12 a 30, todos francamente li- rofóxicos.
b) M é t o d o s
1) C A P T A Ç Ã O DE R A D I O I O D O P F l A G L Â N D U L A r i R Ó I D E TíF. 2 M O R A S li 0 1 - 24 H O R A S
A técnica e m p r e g a d a foi a padro- nizada em nosso meio pelo L a b o r a t õ - rio de Radioisótopos da I Clínica M é d i c a / I n s t i i u l o <le Energia A t ô m i c a
Fig. 1 — T i r o g r a m a c a r a c t e r í s t i c o d e n o d u l o t i r o i d i a n o a u t ô n o m o ; n o t a - -se i n t e n s a c a p t a ç ã o d e i o d o r a d i o a - t i v o o o nível d a p r o j e ç ã o n o d u l a r
R e v A i s M e d B r o s i l — V o l .
1
e que levou aos seguintes resultados para indivíduos n o r m a i s : de 2 h o r a s 12,9% ± 4,8^ e de 24 horas 3 3 , 8 %
± 8,9 da dose administrada (Pieroni e c o l s . 2 0 ) .
2) C I N T I L O G R A F I A DA R E G I Ã O T I - R O I D I A N A
Esta técnica também obedeceu à p a d r o n i z a ç ã o estabelecida pelo m e s m o L a b o r a t ó r i o (Pieroni e cois.-"). E m - pregou-se sempre a projeção ventral, utilizando-se c o m o pKintos de r e p a r o a fúrcula esternal e a borda superior da cartilagem tiróide; consignaram-ss sempre os limites da projeção das for- m a ç õ e s nodulares.
3 ) D E T E R M I N A Ç Ã O DA l O D O P R O T E I - N E M I A P L A S M Á T I C A ( P O ' ^ ' l )
As determinações foram realizadas segundo a técnica de Barkcr e cols.'^*.
modificada por Nicolau e cols.*'^^ O s valores para os indivíduos n o r m a i s , in- d e p e n d e n t e m e n t e de sexo c g r u p o etá- rio, segundo essa técnica, s ã o : 6.1 ± l.Omcg/lOOml de soro ou plasma (Pie- roni e c o l s . 2 0 ) .
4 ) C R O M A T O G R A F I A
O e x a m e cromalográfico foi reali- z a d o a d m i n i s t r á n d o s e o isótopo 125 ü o iodo ( ^ " D pelo menos 4 s e m a n a s antes da d a l a prevista para a cirurgia e o isótopo 131 d o m e s m o halogènto
2 4 horas antes da operação.
F r a g m e n t o s d e tecido n o d u l a r e para- n o d u l a r excísados d u r a n t e o a t o cirúr- gico foram h o m o g e n e i z a d o s c s u b m e - tidos a hidrólise parcial, objetivando separar as diferentes frações iodadas da glândula. Os hidrolisados foram fracionados por cromatografia em co- luna de " s e p h a d e x ' (Lissitzky e cois.
A radioatividade c o r r e s p o n d e n t e a o s isótc^os de n ú m e r o d e massa 125 c 131 de cada fração foi d e t e r m i n a d a cm detector de cinlilação de " p o ç o " e expressa em percentagem da radioati- vidade total por unidade de massa.
5 ) D E P R E S S Ã O A C U R T O P R A Z O ( P D - C P )
A p ó s prévia determinação das c a p - tações de radioiodo pela glândula ti- róide e de cimilograma tiroidiano. ad- ministram-se d u r a n i c 10 dias consecu- tivos iriiodotironina ( T , ) na dose de 100 m c g / d i a . distribuídos em 4 toma-
2 . O f fllswltwM c o B S t i n a d o t a p ó » o s s i n a i s c o r - o « M T l o - p a d r ã o d a r c f e r i d i i
das. N a m a n h ã do 11.*^ dia são ini- ciadas novas provas de c a p t a ç ã o , rea- lizando-se a cintilografia segundo as normas já descritas. Os indivíduos nor- mais acusam, depois de.ste período de administração de T;». c a p t a ç ã o igual ou inferior a 2 0 % da dose administrada ( W e r n e r - ' ) . N o s casos nos quais os valores de c a p t a ç ã o de 24 horas são excepcionalmente elevados, aceita-se c o m o índice de resposta positiva um decréscimo percentual de 6 0 % d o va- lor ba.saí ( e x . : c a p t a ç ã o basal pré-de- prcssão: 8 0 % da do.se; c a p t a ç ã o apó.s depressão: 3 0 % da dose. ou seja, me- nos que 6 0 % do valor basal ( 8 0 % — ( 8 0 % X 0.6) = 3 2 % ) . Nesses indiví- duos, em virtude dos baixos valores de c a p t a ç ã o , o cintilograma acusa di- minuída resolução da imagem. A este tipo de resposta c h a m a m o s de prova positiva. A prova negativa será aque- la e m que a c a p t a ç ã o após o T.T for superior a 2 0 % da dose administrada.
Esta prova pode dar resultado negati- vo em cerca de 1 7 % dos casos repre- sentados por indivíduos efetivamente depressíveis someníe c o m um período mais longo de a d m i n i s t r a ç ã o de hor- mônio tiroidiano ( H T ) cxógeno. Para dirimir as dúvidas desta fração utiliza- -se a prova de depressão a longo pra- zo.
D E P R E S S Ã O A L O N G O P R A Z O ( P D - L P )
Procede-se de forma idêntica à prova anterior, apenas v a r i a n d o o tempo de a d m i n i s t r a ç ã o para 20 dias, ou para 30 ou mais dias, c o m dose diária de T i de 7 5 m c g . O critério in- terpretativo é o m e s m o da P D - C P . Mediante essa prova demonstra-se que a função tiroidiana de todo o in- divíduo n o r m a l é depressível, ou seja, leva a u m a prova positiva.
6 ) P R O V A D E E S T Í M U L O D A F U N - Ç Ã O T I R O I D I A N A
A p ó s prévia c a p t a ç ã o de Z e de 24 horas além d o cintilograma tiroi- diano. 10 UI de tirotrofina hipofisá- ria ( T S H ) exógena bovina são admi- nistradas por via intramuscular, pela m a n h ã , d u r a n t e 3 dias consecutivos.
Em coincidência com a a d m i n i s t r a ç ã o da última dose de T S H é iniciado no- vo ciclo de provas de c a p t a ç ã o de iodo radioativo de 2 e de 24 horas, segui- das de cintilograma da liróide ( Q u e - rido e Stanbury^M. A totalidade dos indivíduos normais ensaiados e m nos- so meio, segundo Pieroni e c o l s . ( 2 0 ) . acusa i n c r e m e n l o na c a p t a ç ã o de 24
horas de. no m í n i m o . 4 5 % do valor basal. Para a u m e n t o s de.ssa o u d c maior magnitude, a prova de estímu- lo será positiva: caso c o n t r á r i o a pro- va denominar-se-á negativa. O cintilo- g r a m a d o indivíduo normal apresen- ta nítido a u m e n t o da densidade grá- fica representativa da c o n c e n t r a ç ã o radioativa local, podendo, por vezes, revelar a u m e n t o da área de projeção glandular.
3 — HOMEOfiiTASE T I R O I D I A N A Antes dc e n t r a r na análise d o c o m p o r t a m e n t o funciona! dos N T A . acreditamos o p o r t u n o relembrar, ain- da que de maneira sucinta, os princi- pais mecanismos e as e t a p a s básicas da homeostasc tiroidiana.
A c o n c e n t r a ç ã o plasmática dc H T . apreciada praticamente pelo iodo or- gânico ligado às proteínas séricas ( P B
^-"'D. é um p a r â m e t r o de função ti- roidiana e x t r e m a m e n t e estável n o ho- m e m . A c o m p a n h a n d o - s e . n o indiví- d u o normal e em condições basais, o PB '2^1 em dias seguidos, verifica-se que o m e s m o varia d e n t r o de limites m u i t o estreitos, quase da mesma or- d e m de g r a n d e z a que u da flutuação metodológica da técnica de dosagem utilizada ( L o m ô n a c o e c o i s - ' * ) .
Esta constância da c o n c e n t r a ç ã o h o r m o n a l é mantida através de u m a série de mecanismos, dos quais a p r ó - pria c o n c e n t r a ç ã o h o r m o n a l é o fator desencadeante.
Assim, sempre q u e a laxa d c PBI tende a subir, receptores hipofisários sensíveis a esse i n c r e m e n t o de c o n c e n - t r a ç ã o respondem pelo decréscimo da liberação de T S H , o q u e induz u m a diminuição d o ritmo dc liberação hor- monal das reservas intratíroidianas c u m a d i m i n u i ç ã o da velocidade dc reação a o longo de todas as etapas dc biossíntese dos H T .
S e m p r e que a c o n c e n t r a ç ã o hor- monal sanguínea tende a baixar, re- ceptores sensíveis a esse decréscimo, situados e m áreas n ã o bem localizadas do h i p o l á l a m o . o r d e n a m , provavel- mente através de um n e u r o - h o r m ô n i o ( T R F — thyrotropin-releasiitfi fat' lor), a pronta liberação de T S H pré- -fabricado. O a u m e n t o da concentra- ç ã o sanguínea dc h o r m ô n i o trófico desencadeia, c o m o primeira e mais rá- pida resposta, a liberação de tironi- nas das reservas iniratiroidianas e. a seguir, um incremenlo nos ritmos dos diversas fases da h o r m o n o g ê n e s e .
R e v A s s M e d B r a s i l — V o l . 1 8 , N . "
D i n a r e p r e s e n t a ç ã o e s q u e m á t i c a dos m e c a n i s m o s de r e g u l a ç ã o d a con- c e n t r a ç ã o sanguínea d o s H T acha-se n a figura 2. O b v i a m e n t e , esta esque- m a t i z a ç ã o é u m a simplificação e é vá- lida p a r a as condições basais, compli- cando-se através d a i n t e r v e n ç ã o de t o - da u m a série dc "reíais'* periféricos, corticais e subcorticais, q u a n d o h o u v e r solicitações o u t r a s q u e n ã o as m e r a - m e n t e existentes e m c o n d i ç õ e s de ple- n o r e l a x a m e n t o p s i c o n c u r o m u s c u l a r .
4 — F I S I O P A T O L O G I A D O N T A E S U A A N A L I S E
C R O M Â T O G R A F I C A Se p o s t u l a r m o s q u e o t e c i d o d o N T A se desenvolve e diferencia c o m c a p a c i d a d e funcional tal a p o d e r pres- cindir d o estímulo trófico hipofisário, q u e é indispensável p a r a a célula ti- roidiana n o r m a l , ou q u e apresenta u m a tal sensibilidade a o T S H a ponto de r e s p o n d e r c o m p l e n o r e n d i m e n t o funcional m e s m o frente a d i m i n u t a s c o n c e n t r a ç õ e s desse h o r m ô n i o , p o d e - remos, n u m a primeira a p r o x i m a ç ã o , i n t e r p r e t a r os a c h a d o s cinlilográfícos peculiares a o N T A e o c o m p o r t a m e n - t o deste e m face das provas de de- pressão. C o m efeito, q u e r a c o m p l e t a a u t o n o m i a d o c o n t r o l e hipofisário, q u e r u m a a n o r m a l m e n t e elevada sen- sibilidade ao T S H , seriam compatíveis, d e n t r o de u m a honteostase n o r m a l , c o m a p r o d u ç ã o h o r m o n a l por par- te d o N T A e c o m a necessária r e d u - ç ã o da h o r m o n o g ê n e s e por parte d o tecido tiroidiano n o r m a l : este e n t r a r i a e m recesso funcional, a b s o l u t o o u re- lativo, d e p e n d e n d o d o grau de inibi-
ç ã o hipofisáría o b t i d a à custa d o hor- m ô n i o p r o d u z i d o única ou preferencial- m e n t e pelo n o d u l o .
N a d e p e n d ê n c i a das c o n c e n t r a - ções relativas de r a d i o i o d o n o tecido n o d u l a r e n o n o r m a l , a imagem cinti- lográfica t r a d u z i r á antes a presença d a q u e l e d o q u e deste. Se a prevalên- cia for franca, t ã o - s o m e n t e a i m a g e m n o d u l a r será registrada ( t i p o cintilo- gráfico I ) (fig. 3 ) : se a m e s m a for relativa, d e n s i d a d e s gráficas diferentes, p r o p o r c i o n a i s às respectivas c o n c e n - trações radioativas, d e t e r m i n a r ã o o
aspecto gráfico d a imagem (tipos c i n - lilográfícos 2 e 3 ) (figs. 4 e 5 ) .
As provas de d e p r e s s ã o r e a l i z a d a i c o m doses elevadas de u m h o r m ô n i o de rápida e intensa resposta metabóli- ca c o m o a Ta m o s t r a m - s e negativas n o G r u p o A : negativas, n o e n t a n t o , a o limite e x t r e m o característico d a respos- ta d o tecido tiroidiano n o r m a l q u e , por c e r t o , exige valores finitos e n ã o d e s - prezíveis de T S H . P o r é m , se obser- v a r m o s c u i d a d o s a m e n t e o s resultados, verificaremos q u e existe nítida t e n d ê n - cia p a r a a baixa d o s valores de c a p l a -
HOMCOSnSt N O R M A L N T S C O M P E N S A D O N T A T Ó X I C O
Fig. i — E s q u e m a t i z a ç ã o s i m p l i f i c a d o d a h o m e o s t a s e t i r o i d i a n o n o i n d i - v i d u o n o r m a l e n o p o r t a d o r d e NTA.
v32
F i g . 3 — C o n j u n t o d e t i r o g r a m o s c a r o c t e r i s t í c o d o t i p o c i n t i l o g r á f i c o 1: n o t a - s e n i t i d a p r e v a l í n c i o éo c o n r a r t - t r a ç ô o r a d i o a t i v a d o o r e o d a p r o j e ç ã o n o d u l a r . ( M o p o s i m p l e s ) .
R « v A « í Uto B t m n — V o l , 18, N "
^òg. 4 — C o n j u n t o d e t í r o g r o m a s c a r a c t e r í s t i c o d o t i p o c i n t i l o g r á f i c o 3 ; a o m a p e a m e n t o s i m p l e s , a l é m ¿a i n t e n s a c o n c e n t r a ç ã o r a d i o a t i v o n o d u l a r , v i « l u m b r a - e e a i n d a d i s c r e t a a t i v i d a d e f u n c i o n o l n o r e s t a n t e d o p a - r â n q u i m a .
Fig. 5 — C o n j u n t o d e t i r o g r a m a s c a r a c t e r í s t i c o d o t i p o c i n t i l o g r á f i c o 3 : a o m a p e a m e n t o s i m p l e s , o n á d u l o e v i d e n c i o - s e n o r m o c a p t a n t e , s e n d o o d i a g n ó s t i c o c i n t i l o g r ó f i c o e s t a b e l e c i d o s o m e n t e p e l o t e s t e d e d e p r e s s ã o .
( 2 . ° m a p a ) .
cao, q u e , e m b o r a n ã o alcance os ní- veis registrados nos normais, n ã o dei- xa d c s e r perceptível. Este c o m p o r t a - m e n t o c sugestivo, a nosso ver, d e q u e n o N T A d o G r u p o A a p r o d u ç ã o de h o r m ô n i o está limitada a q u a n t i d a - des subcríticas p e r m i t i n d o ainda u m a disponibilidade ás estímulo para o te- cido n o r m a l , o qual t a m b é m c o n t r i - buiria c o m u m a q u o t a d e p r o d u ç ã o h o r m o n a l , d e m a g n i t u d e variável, m a s sempre existente e cuja p a r a d a , n a s depressões longas, seria responsável pela baixa n ã o significativa, m a s per- ceptível, d a c a p t a ç ã o .
C o m o elementos de evidêiKia in- direta de q u a n t o a c a b a m o s de dizer, p o d e m o s citar a própria incidência d o s íipos cimilesráTicos exibidos pelas fi-
guras 4 e 5. de prevalência a l t a m e n t e significativa n o G r u p o A , a atestar a presença de níveis séricos d e T S H compatíveis c o m a evidência cintilo- gráfica d o tecido n o r m a l .
N e s t e g r u p o , p o r t a n t o , a p r o d u ç ã o h o r m o n a l d o N T A , e m b o r a resjmnsá- vel pela m a i o r q u o t a d o h o r m ô n i o cir- culante, n ã o seria s u a única fonte, fa- to este q u e nos leva a reiterar q u a n t o já dissemos c o m referência ao concei- to relativo d e a u t o n o m i a .
P a r a m e l h o r d o c u m e n t a r m o s este aspecto e para colher elementos de evidência relativos à c a p a c i d a d e de produzir tironiniis dos tecidos n o r m a l ( p a r a n o d u l a r ) e nodular, b e m c o m o de suas respectivas atitudes dinâmicas, estudamos e m 6 pacientes eutiroidia
n o s ' q u e foram submetidos à n o d u - lectomia, as concentrações, d o s c o m - postos iodados d e a m b o s os tecidos, mercê de dois traçadores radioativos
(125| e " " I ) .
Aceita a premissa de q u e a m b o s os isótopos são idênticos d o p o n t o de vista biológico, as c o n c e n t r a ç õ e s rela- tivas de c a d a utn deles e m função d ê t e m p o nos p e r m i t e m calcular o r i t m o de i n c o r p o r a ç ã o d o iodo aos a m i n o á - cidos iodados e, s i m u l t a n e a m e n t e , o
. Erte Upo d« iHTVsIlcacSo aamtatt poécria s t r terado D ctctio « a c a l t r e l d l a m , p o b csict piyórm aet madSEldos k n l a opcfatMa stm qaalqacr prapara incdlcaMMBtoso prévio, rirotóxlcos, o nao ^ 4rocai l o i M o i lodispciaánb para o ro pv<-opeffatArio latrodat ali
cas dr ordem safkkolc p w n tabaar os ratal.
R e v A s s M e d B r a s i l — V o l . 1 8 , N . " 7
ritmo d e a e c r e t i o , o u seja, o prâ|>rio r i t m o d e r e n o v a ç ã o d o h o r m ô n i o in- Iratiroidiimo.
O s resultados obtidos n o s 6 pacien- tes, inteiramente c o n c o r d e s e m ssa c o m p o r t a m e n t o floral, mostraram q u e t a n t o o tecido n o d u l a r c o m o o n o r m a l (¡Miraoodular) i o c o r p o r a m iodo, for- m a n d o iodoiirosinas e iodotironÍDas, a p e n a s o fazendo c o m eficiencia aen- sávebncnle diferente; oulrossim, e n - q u a n t o o tecido n o d u l a r libera c o m rítano rápido seus h o r m ô n i o s p a r a o c a m p o periférico, o tecido paranodu- lar tam tendência a retí-tos, liberan- éo-<i% c o m velocidade m u i t o mais len- ta.
O s valores n u m é r i c o s d a s diferen- tes frações i o d s d a s d06 tecidos n o d u - lar e p a r a n o d u l a r acham-se reunidos n a s t a b c b s I e I I , q u e evidenciam o r i t m o médio d e liberação z incorpc-ra- ç£o h o r m o n a ! d e a m b o s o s t e d d o s , a p r e c i a d o através d a s concentrações d e T a c T i m a r c a d o s pelos dois isó- t o p o s d o iodo. Urna representação e s - q u e m á t i c a d a variação d a s c o n c e n t r a - ç ô s s médias «ite To e T j « m funçlSo d e taapo acha-se rqpresentada n a figura
6.O s r^sultsái» consignados n a ta- bela I I I são a evidência e l o q ü e n t e d o q u e foi acima e i p o s j c . C o m efeito, o tecido n o d u l a r p r o d u z , e m 2 4 horas, cerca d e três vezes m a i s X s e T4 d o que o tecido p i ^ a n o d u l a r , h o r m ô n i o s esses q u e s ã o liberados p r o n t a m e n t e p a r a a periferia pelo tecido nodular, e n q u a n t o q u e o tecida p a r a n o d u l a r i n c r e m e n t a suas reservas e m ritmo e x - t r e m a m e n t e lento. N o s s a s investiga- ç í e s nesse sentido evidenciam ainda q i » a m b o i o s tecidos s i o igualmenle eficientes, e m t e r m o s d e p e r c e n t a g e m tte M b distribuído a o s p r e c u r s o r e s d a s tironinss, na icdalizaçSo d e m o n o i c d o - t i m i n a ( M T T ) e d e diiodotirosina ( D I T ) . Análogo é, também, o c o m - p o r t a m e m o , n o q u e tange à formaçSo d e proteínas iodadas q u e se m a n t é m , cm a m b o s c s casos, d e n t r o d o s limi- t e s aceitos c o m o n o r m a i s . H o r s t e cob.(">, usando o m é t o d o d e radio- cromalografia d a urina e d o soro d e c o m p o s t o s iodados e m indivíduos nor- mais, portadores d e moléstias d e G r a - ves e d e N T A , c o n c l u e m n ã o h a v e r di- ferenças qualitativas e n t r e eles. Estes a c h a d o s oontrapSem-se a o q u e fora s u s n i d o por K a b n e e o l s . " " e Bas- cliiere e c(^s.<^, q u e i n v o c a r a m , c o m o defeito metabólico d o tecido nodular, a formação d e u m a proteína i o d a d a
R o » Aai ftted O r o s l l — V o t . ia, N . " 7
% Bt D O S E I S t ,
TECISO mUUMCNTA)
« K D O S E I I » ,
M 4 0 T E M P O ( D I A S )
Ms). 6 — R e p r e s e n t o ç õ o g r á f i c a d o v a r i a ç ã o d o s c o n c e n t r a ç õ e s m é d i a s d e Ts e T4 n o s t e c i d o s n o d u l o r e p a r a n o d u l a r , e m f u n ç ã o d e ' e m p o .
BASAL
m
IV
EUTIRdDISMO
H P E R T R O C i S U O FRUSTO
^ ^ R T R O t O l S M O
B^. 7 — E s q u e m o t i z a ç ã o d o s tipoa c i n t i l o g r á f i c o s cKnicos e p o s s í v e i s Krens- f o r n w ç ã s s e v o l u t i v o s d o s N T A .
5
anftiriaJa. C o n t r a r i a , outrosaim, a idéia d e Gargill c Lesses<^, q u e afir- m a m q u e o N T A t e m baixa capaci- d a d e de secretar H T , b e m c o m o a hi- pótese d e D e G e n n e s " ) , q u e a d m i t e seja a s e c r e ç i o d o N T A q u a l i u t i v a - m e n t e diferente d a d o tecido n o r m a l , n o sentido d e ser mais frenador do T S H q u e hipermetabolizante.
A análise d o s dados cromatográfi- cos de h o m o g e n e i z a d o s d e tecidos no- d u l a r e p a r a n o d u l a r sugere ainda q u e .
d e n t r o d a s diferentes etapas d a bios- síntese h o r m o n a l , sejam as fases res- ponsáveis pelo a c o p l a m e n t o d a s tiro- sinas para f o r m a r tironinas e a fase de e x c f e f t o , as q u e seriam m a i s c r i - t i c a m e n t e d e p e n d e n t e s d o T S H , u m a vez q u e s i o as q u e de m a n e i r a mais evidente se alteram, n u m e s q u e m a pa- tológico q u e envolve necessariamente alteraçóes d a c o n c e n t r a ç á o sanguínea d o T S H o u , c o m o já l e disse, u m a in- d e p e n d ê n c i a específica d o tecido no-
d u l a r frente • ette h o r m ô n i o . D e q u a l q u e r forma, m e s m o nesta segunda alternativa, estaria esta sensibilidade n u i s alterada a o nível d e d e t e r m i n a - d o s setores.
O e s t u d o d o s resultados d o teste de estímulo c o m T S H , e m b o r a eviden- cie d e m a n e i r a inequívoca a capacida- d e d e resposta d o t e c i d o n o r m a l a n - tes d e p r i m i d o ( q u e passa a se t r a d u - zir cinlilograficamente p o r á r e a s niti- d a m e n t e c a p t a n t e s , c o m a correspon-
R a n i l l a d o t d a oronral i t o g r a f í a d o c o n p o i t o a i o d a d o s am h i d r a t l a o d e s d o t o c t d o s t i r o í d i a n o s p r o v o n i o n l o s d o nódide c o m p o n a o s :
• « p r o t s o s o m % d o l o d o r o d l o o l i v o l o l a l a p l i c o d o à c o b i t o d o s o p t i o d o u ( " ' l " 4 1
T , + I ,
f a d o n t o ^ " S I "'1 " M • i i | " > l . J . | " ! | U M i SIL
A M B 38,4 8,3 3 í , 8 76,5 20.4 10,8 3,8 2,3 0,4 0,1
S N 37,5 23,8 21.2 26.1 11.0 6.2 21,4 28,2 3,5 4,7
I S M
3AI<
43,1 44.1 18.3 11.2 0,2 0,4 0,1 0.1S G I S . l 39.7 54,8 4 3 M 19,0 6.3 6,0 8.1 0.1 1.0
M I C 51.8 59.0 26,9 3 Í . 3 16,0 3.9 5 2 1,7 0,9 0.3
M D T 18.0 <3,0 43,5 44,0 23,0 6,4 12,0 5,4 4,5 1.0
X 3 3 , l í 34,41 37,71 44.90 17,95 7,76 8,10 7.71 1,41 1.20
D.P.' ± I 3 . W ± 17,79 ± 1 2 , 2 0 ± 17,01 ± 4 , 1 1 ± 2 , 8 0 ± 7 , 5 4 ± 10,42 ± 1 , 8 9 ± 1,74
' D , P . d o x r i o - p o d r a o
R o n r f t a d o » d o c n
• • s o d a d o s
T o b ó l o II
d o c o m p o s t o s i o d o d o s o m K l d r o t i s o d o s d o t e c i d o l i r o i d i o n o p r o v o n l o o l o d e á r e a s I W I M I S ( p o r o n o d u l o r ) .
• x p r o s s o s o m % d o i o d o r a d i o a t i v o t o r a l o p l i c o d o ò c o l u n o d e s e p h o d e a ( ' ^ ' I e " * l (
% 1. l o d M I T D I T -1- T , l o d e t o l o d o p r o t e i n o
p à d Ò Ò l ^ " " ^
••'1 " í l ' • i | . • I I ' J ' l " < l "'1 " » lA M B 42,2 45,3 40,7 44,9 4,0 2,0 13,1 4.4 0.1 0.1
S N 33,7 32,3 40.8 35.6 9,8 20,7 13,7 8,1 0,6 2,2
t S M 40,8 43,0 47,0 45,0 4,0 7,0 4.1 3.7 2.1 0,2
S G 26,1 26,6 47,9 48,2 8,3 10,9 10,7 10.4 0.8 0.5
M L C 18,7 19,0 78,5 73.4 1,1 5,0 1.8 2,5 1.1 1.9
M O T 48,0 25,4 36,0 47,2 9.3 12.4 5,7 12,8 0.9 2.6
X
14,91 31,93 48,48 49,05 6,08 9,47 8,51 7.35 0,93 1,25D P . * ± 10,94 ± 1 0 , 3 8 ± 1 5 , 3 5 ± 12,74 ± 3 , 5 ± 4 , 4 ± 4 . 7 ± 3 . 9 •Í:0.66 ± 1.10
* DJ.— d o o l o - p o d r a o
R e v AAÍ. M e d B r o ä i l — V o l . t B , N . " 7
T ó b e l o m
M e d i a l o o p i i c a c f i o d o tOfte de S l u d e n t r e f e r e n f o ÒI d i v o n o i frofAof
M I T EHT + T . l o d M o l o d o p r o t e m o
i j . | l i l i i i j | " ' I " S | ' S ' l ' * s ) i i . | " S I
N o d u l a r * 33.15 3 « , 4 I 37.71 44.90 17,95 7,74 8.10 7.71 1,41 1.20
P a r q n o d u l a r 3<,91 31.93 48,48 49,05 « , 0 8 9,47 8,51 7.3S 0,93 1,25
N o d u l a r "
X n a o nÒQ signif. n ã o signif. signif. nao n ò o lignil. n r o
P o r a n o d u l a r signif. sigmi. P:0,15 signif. P:0,005 P,0,025 Signif signif. P.02,5 signü.
• M i d i ó
* * T o l e d e S h i d e o f ( t |
d e n t e c o n t r a p r o v a d o i n c r e m e n t o to- tal d a c a p t a ç ã o ) , acusa, n o e n t a n t o , aspectos q u e m e r e c e m alguns c o m e n - tarios e q u e , p r o v a v e l m e n t e , consli- l u e m mais u m a prova indireta d a n ã o c o m p l e t a independência d o tecido n o - dular, pelo m e n o s a doses f a r m a c o l ó - gicas de T S H .
Q u e r e m o s nos referir ao a c h a d o , n ã o infrequente, d o a p a g a m e n t o rela- tivo da c o n c e n t r a ç ã o radioativa cor- r e s p o n d e n t e à área da projeção n o d u - lar, n o cintilograma p ó s - T S H .
S o m e n t e nos é possível i n t e r p r e t a r tal a c h a d o se a c e i t a r m o s q u e , em fa- ce d a s doses farmacológicas de T S H d a p r o v a , o tecido n o d u l a r tem seu r i t m o de r e n o v a ç ã o a c e l e r a d o e, em c o n t r a p o s i ç ã o a o tecido p a r a n o d u l a r , esgota, mais r a p i d a m e n t e d o q u e em c o n d i ç õ e s basais, suas reservas intra- tíroidianas de h o r m ô n i o m a r c a d o , o q u e d e t e r m i n a o a p a g a m e n t o relativo de sua i m a g e m .
Os d a d o s cintilográficos, laborato- riais e e x p e r i m e n t a i s , até aqui analisa- dos n ã o p e r m i t e m m e l h o r definir as c a u s a s primeiras d o c o m p o r t a m e n t o d o tecido n o d u l a r , n o sentido de esclare- c e r se o desvio m e t a b ó l i c o do n ó d u l o está ligado a u m a maior sensibilidade a níveis n o r m a i s ou quase n o r m a i s ini- ciais de T S H ou se a u m a real inde- p e n d ê n c i a funcional e m relação a este h o r m ô n i o .
D o s a g e n s de T S H nos a u x i l i a r a m ; p o r é m n ã o foram levadas a d i a n t e , pe- las dificuldades m e t o d o l ó g i c a s ineren-
tes às mesma'j « p o r t e r m o s conven- cido de q u e as técnicas a t é e n t ã o des- critas e r a' i i i n c o m p e t e n t e s p a r a revelar a l t e r a ç õ i » p a r a m e n o s d o T S H cir- culante, u m a vez q u e , e m pessoas nor- mais, é p e q u e n a a fração de indivíduos q u e a p r e s e n t a m níveis sanguíneos m e n - suráveis c o m as técnicas c o n v e n c i o n a i s . A t u a l m e n t e , estão em desenvolvimen- t o técnicas de d o s a g e m de T S H por r a d i o i m u n o e n s a i o ( L e m a r c h a n d e cois- '3, Odell e c o i s " , U t i n g e r " ) ^ que parecem permitir a medida d e q u a n t i - dades ainda q u e s u b n o r m a i s de T S H sérico, o que facultará, para o futuro, u m a m e l h o r revisão d o a s s u n t o .
Os estudos d o s G r u p o s B e C p o u - c o esclarecem q u a n t o à intimidade d o s mecanismos responsáveis pela a u t o n o - mia d o N T A ; com efeito, o G r u p o B, i n t e r m e d i á r i o entre o s N T A a c o m p a - n h a d o s de e u t í r o i d i s m o clínico e os q u e exibem um q u a d r o de tirotoxicose, q u a n d o analisado à luz dos resultados d a s p r o v a s de depressão, c o m p o r t a - s e . f u n d a m e n t a l m e n t e , c o m o o G r u p o A . Exibem, pois, uma p e q u e n a diferença entre a c a p t a ç ã o pré e pós-administra- ç ã o d o H T . .sem q u e , no e n t a n t o , essa diferença seja .significaíívamentc me- n o r q u s n o G r u p o A, c o m o se poderia esperar,
O G r u p o C . constituído por porta- dores de N T A c o m franco q u a d r o clí- nico de hipertiroidismo, mostra, real- mente, uma constância m u i t o mais es- tável dos valores de c a p t a ç ã o pré e
p ó s - H T . Seríamos, assim, levados a i m a g i n a r q u e . nesses, a inibição da li- b e r a ç ã o de T S H seria mais c o m p l e t a . N o e n t a n t o , se a n a l i s a r m o s os cintilo- g r a m a s desse g r u p o a p ó s administra- ç ã o de T S H , verificaremos q u e analo- g a m e n t e ao q u e se observa nos G r u p o s A e B. a imagem d o n o d u l o a u t ô n o m o apaga-se c o m a m e s m a freqüência n o d e c o r r e r d a p r o v a de estímulo. Aceito o raciocínio exposto p a r a i n t e r p r e t a r os a c h a d o s cintilográficos d o G r u p o A . s o m o s levados a invocá-los n o v a m e n t e no G r u p o C, j u s t a m e n t e n a q u e l e q u e pelos seus valores m é d i o s de PBl ( 1 0 , 0 m c g / l O O m l de s o r o ) deveria su- gerir um b l o q u e i o de T S H mais inten- so.
D a n d o - s e valor a esse e correlacio- n a n d o - o c o m os d a d o s q u e já foram analisados n o d e c o r r e r da a p r e c i a ç ã o d o c o m p o r t a m e n t o d o G r u p o A, se- r í a m o s levados a crer, até m e l h o r c o m - p r o v a ç ã o e x p e r i m e n t a l , q u e a diferen- ça básica e n t r e os tecidos n o r m a l c n o d u l a r resida p r o v a v e l m e n t e em u m a diferente c exaltada sensibilidade d o tecido n o d u l a r a c o n c e n t r a ç õ e s ainda que d i m i n u t a s de h o r m ô n i o trófico.
Esta c o n c c i t u a ç ã o levaria a formu- lar um e s q u e m a para a i n t e r p r e t a ç ã o d o c o m p o r t a m e n t o tiroidiano na vi- gência de um N T A . e q u e n ã o diferi- ria f u n d a m e n t a l m e n t e em q u a l q u e r dos g r u p o s clínicos descritos, varian- d o apenas em seu aspecto q u a n t i t a t i - vo.
A s s M e d B r o t i l — V o l , 1 8 , N , "
S — M O T Ó R S A N A T U R A L ajiOS N T A
A d i f e r e n c i a ç ã o n o seio d o t e c i d o t i r o i d i a n o n o r m a l d e u m t e c i d o a d e - n o m a t o s o , c o m c a r a c t e r í s t i c a s d e sen- sibilidade m u i t o e l e v a d a a o e s t í m u l o Uófico d o T S H < G r e e r e Astwood^o, G i l b e r t Dreyfus», G r e e n e ' ) , levaria este t e c i d o a u m p r o g r e s s i v o c i n c o e r - cível d e s e n v o l v i m e n t o s o m á t i c o e fun- c i o n a l , q u e d e u m lado c a r a c t e r i z a r i a o p r o g r e s s i v o a u m e n t o d e m a s s a d o n ó d u l o ( H o r s t e c o l . ' * ) e d e o u t r o o c o n s t a n t e i n c r e m e n t o n a s u a p r o d u ç ã o h o r m o n a J , q u e , p a r a este t i p o d e te- c i d o , r e p r e s e n t a r i a s e m p r e u m a respos- t a t o t a l e m á x i m a . A este p r o g r e s s i v o
— a i n d a q u e lento — i n c r e m e n t o d a p r o d u ç ã o h o r m o n a l c o r r e s p o n d e r i a u m a p r o g r e s s i v a d e p r e s s ã o funcional d o t e c i d o t i r o i d i a n o n o r m a l r e m a n e s - c e n t e , q u e iria, p o u c o a p o u c o , se apa- g a n d o n o s c i n t i l o g r a m a s ( t i p o s cinti- lográficos I (fig. 3 ) , 2 (fig. 4 ) e 3 (fig. 5 ) , na d e p e n d ê n c i a d a d i m i n u i - ç ã o d o h o r m ô n i o trófico d e n t r o d e u m e s q u e m a d e h o m e o s t a s e c o n s e r v a d a . R e m a n e s c e r i a , n o e n t a n t o , u m a q u o t a de h o r m ô n i o trófico suficiente p a r a m a n t e r o r i t m o d e f u n c i o n a m e n t o d o N T A e u m r e s t o d e f u n ç ã o n o t e c i d o n o r m a l (Alland*, B e r g e r * ) , tal c o m o SC d e m o n s t r o u a t r a v é s d o e s t u d o c r o - m a t o g r á f i c o ( G r u p o A ) . A m e d i d a q u e o d e s e n v o l v i m e n t o d a m a s s a d o t e c i d o n o d u l a r p r o g r i d e , s u a p r o d u ç ã o h o r m o n a l t a m b é m a u m e n t a , a t é q u e , u l t r a p a s s a d o s os limites s u p o r t a d o s p e - los t e c i d o s p e r i f é r i c o s , se a p r e s e n t a m o s sinais d e u m excesso d e c o n c e n t r a - ç ã o h o r m o n a l , i n i c i a l m e n t e frustos ( G r u p o B ) , a seguir francos ( G r u p o C ) .
E s t e c r i t é r i o i n t e r p r e t a t i v o n o s d a - ria c o n t a t a m b é m d a p r ó p r i a e v o l u ç ã o clínica, d a p r ó p r i a história n a t u r a l d o s N T A e n o s explicaria os a c h a d o s d o s g r u p o s c l í n i c o s e sua t r a n s i ç ã o e v o l u - tiva, d o A p a r a o B, d o B p a r a o C . E s t e t i p o d e e v o l u ç ã o , e m b o r a possível c verificada ( M i l l e r e c o l . " , Alland*, L o b o e c o l . " , H o r s t e c o l . i " , V a g u e e co\M), n ã o é, e n t r e t a n t o , o b r i g a t o r i a - m e n t e necessária ( S a v o í e ^ ^ ) , d e p e n - d e n d o , p r o v a v e l m e n t e , d a índole d o t e c i d o n o d u l a r , ligado, q u i ç á , a c a r a c - terísticas g e n é t i c a s .
U m a e s q u e m a t i z a ç ã o d o s tipos c i n - ttlosráfKxn. clínicos e d e suas possí- veis t r a n s í o r m a ç õ e s e v o l u t i v a s , a c h a - s e reprasentedfi na figura 7 .
8
- R E F E R Ê N C I A S -
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