Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Centro Biomédico. Faculdade de Enfermagem. Vivian Carla Maia Ávila

Centro Biomédico Faculdade de Enfermagem

Vivian Carla Maia Ávila

Emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em

maternidade filantrópica do Médio-Paraíba/RJ

Rio de Janeiro

2014

Emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em maternidade filantrópica do Médio-

Paraíba/RJ

Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração:

Enfermagem, Saúde e Sociedade.

Orientador: Prof. Dr. Octavio Muniz da Costa Vargens

Rio de Janeiro

2014

CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB/B

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte.

_________________________ _____________________

Assinatura Data

A958 Ávila, Vivian Carla Maia.

Emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de

enfermagem nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em maternidade filantrópica do Médio-Paraíba/RJ / Vivian Carla Maia Ávila. - 2014.

80 f.

Orientador: Octavio Muniz da Costa Vargens

Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Enfermagem.

1. Enfermagem obstétrica. 2. Saúde da mulher 3. Humanização do parto. 3. Tecnologia Biomédica. I. Vargens, Octavio Muniz da Costa. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III. Título.

CDU 614.253.5

Emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em maternidade filantrópica do Médio-

Paraíba/RJ

Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração:

Enfermagem, Saúde e Sociedade.

Aprovada em 20 de fevereiro de 2014.

Banca Examinadora:

_________________________________________________

Prof. Dr. Octavio Muniz da Costa Vargens (Orientador) Faculdade de Enfermagem – UERJ

_________________________________________________

Prof.

Dra. Thelma Spindola

Faculdade de Enfermagem - UERJ

__________________________________________________

Prof. Dr. Valdecyr Herdy Alves Universidade Federal Fluminense

Rio de Janeiro

2014

Aos meus amados pais por representarem um amor incondicional que não

cabe em palavras, por me ensinarem o caminho de Deus e transferirem valores e

princípios que me formaram mulher e serva fiel.

Ao meu grande Mestre, professor, amigo e paciente orientador Octavio Muniz da Costa Vargens, pelos seus ensinamentos transferidos a mim nesta trajetória.

Às amigas inseparáveis Lívia e Daniele que foram essenciais nesta caminhada, dividindo cada momento, dúvidas, choros e muitas risadas também.

Às Enfermeiras Obstétricas da Associação de Proteção a Maternidade e à Infância de Resende/RJ (APMIR), por desempenharem com louvor essa missão que é cuidar de mulheres e por aceitarem a participar desta pesquisa.

À coordenação e direção da APMIR por estarem de portas abertas para que esta pesquisa fosse realizada e por acreditar neste ideal.

À professora Rosângela por estar sempre disposta a ouvir e ajudar toda vez que foi preciso.

Às minhas queridas amigas que pacientemente suportaram minha ausência.

ÁVILA, Vivian Carla Maia. Emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem nos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas em

maternidade filantrópica do Médio-Paraíba/RJ. 2014. 80f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.

A presente pesquisa aborda a temática da assistência ao parto hospitalar na Região Médio-Paraíba, considerando a política pública de humanização do parto e nascimento A medicalização do parto e nascimento vem ocorrendo em todo o mundo.

Mesmo em países desenvolvidos, a grande maioria dos partos vaginais e de baixo risco ainda é conduzida com práticas intervencionistas sem evidências científicas de sua eficácia. Em contraposição a este modelo assistencial implantou-se a política de humanização do parto e nascimento. A enfermeira obstétrica tem sido elemento importante para a consolidação do uso de práticas consideradas humanizadas na assistência ao parto de baixo risco em ambiente hospitalar. O objeto deste estudo foi o emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem em partos acompanhados por enfermeiras obstétricas na Associação de Proteção a Maternidade e à Infância de Resende/RJ (APMIR). Os objetivos foram: identificar as tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica (TNICE) usualmente empregadas por enfermeiras obstétricas no cuidado a parturientes; discutir o emprego dessas TNICE por enfermeiras obstétricas no cuidado a parturientes sob a perspectiva da humanização do parto e nascimento; caracterizar o processo de implementação das TNICE na assistência ao parto na maternidade. Trata-se de pesquisa descritiva, quantitativa desenvolvida em uma maternidade filantrópica da região sul-fluminense que pertence ao Médio-Paraíba, na qual enfermeiras obstétricas estão incluídas na equipe de acompanhamento do parto. Foram analisados os registros correspondentes aos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas compreendendo o período de Novembro de 2012 à Julho de 2013. Houve registro de 84 partos neste período. Os dados foram obtidos através de Livro de Registros de Parto do serviço. Os registros foram feitos em formulário próprio implantado a partir da pesquisa. O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Barra Mansa, tendo sido aprovado segundo parecer número 347.254 de 30/07/2013. Os dados foram analisados por procedimentos estatísticos descritivos. Os resultados apontaram que a atuação da enfermeira obstétrica no cuidado à mulher em trabalho de parto caracteriza-se por medidas que promovem a autonomia da mulher no cenário onde ela é protagonista marcando assim a forte presença dessas profissionais neste cenário onde a existência de práticas intervencionistas é significante e muito presente. O estudo concluiu que o cuidado de enfermagem obstétrica pautado sobre as tecnologias não invasivas de cuidado favorece uma assistência humanizada ao parto. Acredita-se que para um cuidado no transcorrer fisiológico do parto é necessário estabelecer uma relação de intimidade, de interação e de empatia com cada mulher dentro do seu contexto, dando a ela encorajamento para tomar posse daquilo que compete somente a ela.

Palavras-chave: Saúde da mulher. Enfermagem obstétrica. Parto humanizado.

Tecnologia.

ÁVILA, Vivian Carla Maia. The use of non invasive technologies for nursing care in births attended by nurse-midwives in a philanthropic maternity of the region of Middle-Paraíba/RJ. 2014. 80f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) –

Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.

This research addresses the issue of assisted birth in a hospital in the Middle Paraíba region, considering the public policy of humanization of childbirth. The medicalization of childbirth is occurring worldwide. Even in developed countries, the vast majority of low-risk vaginal deliveries are still conducted with interventionist practices, some of them without scientific evidence of its effectiveness. In opposition to this care model, it was implemented the policy of humanization of childbirth. The midwife has been an important element in the consolidation of using practices considered humanized in the low-risk delivery care in the hospital environment. The object of this research was the use of non - invasive technologies for nursing care in childbirth attended by nurse-midwives in the Association for the Protection of Motherhood and Childhood Resende / RJ (APMIR). The objectives were: to identify the non invasive technologies of midwifery care (TNICE) usually employed by nurse- midwives in the care of mothers, to discuss the use of these TNICE by nurse- midwives in the care of mothers from the perspective of humanization of childbirth, and to characterize the process of implementing TNICE in childbirth at the hospital. It is descriptive, quantitative study, carried out in a philanthropic maternity the South Region of Rio de Janeiro State, mainly in the region of the Middle Paraíba, in which nurse-midwives are participants of the team of delivery attendance. The records included the childbirths attended by nurse-midwives covering the period from .November 2012 to July 2013. 84 childbirths were recorded in this period. Data were obtained from the Book of Registers from the institution. The recordings were made in a form especially made for the study. The study was submitted to the Ethics Research Board of the University Center of Barra Mansa and was approved according to the protocol #347.254 of 30/07/2013. Data were analyzed by descriptive statistical procedures. The results showed that the performance of the nurse midwives in care of women in labor is characterized by attitudes and procedures that promote the empowerment of women in the scene where she is the protagonist. It highlights the presence of these professionals in this scenario where the existence of interventionist practices is significant. The study concluded that the nurse-midwifery based on non invasive technologies of care favors humanized childbirth assistance. It is believed that regarding the care for a physiological childbirth is necessary to establish an intimate relationship, interaction and empathy with every woman in this context, giving her encouragement to exercise their autonomy while giving birth.

Keywords: Women's health. Midwifery. Humanized childbirth. Technology.

Quadro 1 - CNES – Estabelecimento por Tipo/Rio de Janeiro/

Quantidade segundo município/ Regional de Saúde: Médio-

Paraíba/Tipo de Prestador: Público/Período: Junho/2012 ... 35 Quadro 2 - CNES – Estabelecimento por Tipo/Rio de Janeiro/

Quantidade segundo município/ Regional de Saúde: Médio-

Paraíba/ Tipo de Prestador: Privado/ Período: Junho/2012 .... 35 Quadro 3 - Número de nascidos vivos/Rio de Janeiro por parto vaginal

na Região Médio-Paraíba – 2010 ... 36 Quadro 4 - Número de nascidos vivos/Rio de Janeiro na Região: Médio-

Paraíba. Tipo de parto: cesárea. Período: 2010 ... 37 Quadro 5 - Distribuição das TNICE segundo a frequência de seu

emprego no cuidado às parturientes – APMIR - Resende/RJ

– 2013 ... 44 Quadro 6 - Distribuição das TNICE segundo ocorrência de intervenções

– APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 52 Quadro 7 - Distribuição das TNICE segundo ocorrência de laceração

perineal – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 57 Quadro 8 - Incidência de episiotomia em partos normais ocorridos na

APMIR - Resende/RJ – 2009 ... 60 Quadro 9 - Incidência de episiotomia em partos normais ocorridos na

APMIR - Resende/RJ – 2011 ... 61 Quadro 10 - Taxa mortalidade neonatal 2001 – 2011 – APMIR – 2011 ... 63 Quadro 11 - Distribuição das TNICE em primíparas segundo ocorrência

de episiotomia – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 66

Tabela 1 - Humanização no trabalho de parto e parto: atuação da enfermeira obstétrica na atenção ao trabalho de parto e assistência ao parto normal, no decorrer do ano de 2010 –

APMIR – 2013 ... 22 Tabela 2 - Distribuição das parturientes segundo a paridade – APMIR -

Resende/RJ – 2013 ... 40 Tabela 3 - Distribuição das parturientes segundo a faixa etária – APMIR -

Resende/RJ – 2013 ... 41 Tabela 4 - Distribuição das parturientes segundo o número de consultas

de pré-natal – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 42 Tabela 5 - Distribuição das parturientes segundo o tipo de partos

anteriores – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 42 Tabela 6 - Distribuição das parturientes segundo a classificação de risco

– APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 43 Tabela 7 - Distribuição das parturientes segundo a adoção de medidas

intervencionistas no trabalho de parto – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 48 Tabela 8 - Distribuição das parturientes segundo o profissional que

determinou a adoção de medidas intervencionistas no trabalho de parto – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 50 Tabela 9 - Distribuição das parturientes segundo o local de realização

das intervenções no trabalho de parto – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 50 Tabela 10 - Distribuição das parturientes segundo as intervenções no

trabalho de parto – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 51 Tabela 11 - Distribuição das parturientes segundo as características do

líquido amniótico – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 53 Tabela 12 – Distribuição das parturientes segundo dilatação cervical na

internação – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 53

Tabela 14 - Distribuição das parturientes segundo duração do período

expulsivo – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 54 Tabela 15 - Distribuição das parturientes segundo a escolha da posição

adotada no parto – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 55 Tabela 16 - Distribuição das parturientes segundo a posição adotada no

parto e sua escolha – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 56 Tabela 17 - Distribuição das parturientes segundo a posição adotada no

parto e a ocorrência de laceração perineal – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 57 Tabela 18 - Distribuição das parturientes segundo a ocorrência de

laceração perineal – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 58 Tabela 19 - Distribuição das parturientes segundo o tipo de laceração

perineal – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 58 Tabela 20 - Distribuição das parturientes segundo a realização de

episiotomia – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 59 Tabela 21 - Distribuição dos partos por tipo, no município de Resende/RJ

em comparação com a Região do Médio-Paraíba - RJ, no ano de 2010 ... 64 Tabela 22 - Distribuição das parturientes segundo a idade e a paridade –

APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 65 Tabela 23 - Distribuição das parturientes segundo a faixa etária, a paridade

e a ocorrência de episiotomia – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 65 Tabela 24 - Distribuição das parturientes segundo índice de APGAR no

primeiro e quinto minutos de vida – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 67 Tabela 25 - Distribuição das parturientes segundo a ocorrência de

intervenções com o recém-nascido – APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 68 Tabela 26 - Distribuição das parturientes segundo o peso do recém-nascido

– APMIR - Resende/RJ – 2013 ... 69

APC APMIR CNES CPN

DATA-SUS LRP

OMS PAISM PHPN RN SMS/RJ SUS TNICE UBM UI UTI

Associação de Proteção à Criança

Associação de Proteção a Maternidade e à Infância de Resende Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

Centro de Partos Normais

Banco de Dados do Sistema Único de Saúde Livro de Registros de Dados

Organização Mundial de Saúde

Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher Programa de Humanização de Parto e Nascimento Recém-nascido

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Sistema Único de Saúde

Tecnologia não invasiva de Cuidado de Enfermagem Centro Universitário de Barra Mansa

Unidade Intermediária

Unidade de Terapia Intensiva

1 1.1

1.2 1.3 1.4

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4

INTRODUÇÃO ...

CONTEXTUALIZAÇÃO ...

Políticas de atenção ao parto no Brasil, no estado do Rio de Janeiro e no município fonte de pesquisa ...

A medicalização do parto ...

Proposta da desmedicalização ...

Tecnologias não invasivas de cuidado como estratégia para a desmedicalização ...

MATERIAL E MÉTODO ...

Desenho do estudo ...

Campo de pesquisa ...

Material ...

Coleta de dados ...

Variáveis do estudo ...

Procedimentos éticos ...

Tratamento e análise dos dados ...

RESULTADOS E DISCUSSÃO ...

Caracterização das mulheres ...

Emprego de TNICE ...

TNICE X Práticas intervencionistas ...

Repercussão sobre a vitalidade do recém-nascido ...

CONCLUSÃO ...

REFERÊNCIAS ...

APÊNDICE - Instrumento de Coleta de Dados ...

ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP ...

ANEXO B – Autorização do campo de pesquisa para coleta de dados ....

12 17

17 24 26

28

32

32

32

37

38

38

39

39

40

40

43

47

67

70

72

77

78

80

INTRODUÇÃO

O presente trabalho caracteriza-se como um estudo relacionado à temática da assistência ao parto hospitalar em uma maternidade filantrópica da região Sul- Fluminense do Médio-Paraíba do estado do Rio de Janeiro, considerando a Política de Humanização do Parto e Nascimento implementada pelo Ministério da Saúde em 2002.

A assistência ao parto, em todo o mundo, tem sido marcada por práticas intervencionistas e medicalizadas e pelo aumento da taxa de cesáreas (DAVIS- FLOYD, 2001). Na década de 1970 houve um investimento maior do governo nas práticas contraceptivas e laqueaduras tubárias contribuindo para a hospitalização do parto e aumento da prática de cesáreas sem indicação clínica, visando à redução da população, sobretudo nos países subdesenvolvidos (NASCIMENTO et al., 2010).

Rotineiramente se vê nas maternidades, práticas intervencionistas na atenção ao parto como o uso de ocitócitos em infusões intravenosas para aceleração e indução do trabalho de parto sem uma real indicação para tal, indo em direção contrária à política de humanização do parto (BRASIL, 2002).

As práticas obstétricas medicalizadas são conceituadas como um conjunto de atitudes, ações e condutas pautadas pelo modelo tecnocrático de atenção, para o qual, o parto deve ser controlado continuamente por um profissional de saúde e técnicas invasivas fazem parte da normalidade do processo (PROGIANTI;

VARGENS, 2004).

A mulher está diante do profissional de saúde como numa postura de dominada. O profissional, detentor do saber e da prática medicalizada, neste momento, tem domínio sobre ela, quando na verdade ela deveria ser a protagonista do evento e expressar aquilo que considera o melhor para si. O que se observa é que, apesar dos esforços em torno da humanização da assistência, ainda persiste uma assistência onde prevalece o poder sobre a mulher parturiente. Acredita-se, todavia, que essa dominação extrapola e recai na desumanização, constituindo-se em atos de violência (WOLF; WALDOW, 2008).

O parto tornou-se um evento inseguro, passando a ser institucionalizado e

medicalizado, no domínio das mãos de profissionais. A mulher, ao invés de

protagonista de um evento, que é fisiológico, passa a ser dominada pelo saber

médico e masculino. Tal modelo de atenção à saúde tornou o cuidado cada vez mais fragmentado. Entende a gravidez e parto como doença, reduzido-a a um útero gravídico, que deixa de ver a mulher como um todo, na posse de seu corpo, e que tem como foco neste universo a valorização da vida (TORRES; SANTOS;

VARGENS, 2008).

De acordo com a definição de Ivan Illich (1975), o processo de medicalização é o resultado da invasão da medicina burocrática, tecnificada sobre os domínios da vida social. Esta definição reflete na expansão da atuação da medicina nos diversos setores da vida social, com o investimento na patologia como forma de regular a sociedade e o controle médico como forma de controle político.

A Enfermagem Obstétrica vem refletindo seu cuidado na atenção ao parto numa tentativa de desmedicalizar a assistência resgatando aquilo que é próprio da mulher, que é fisiológico, que é o ato de parir. A enfermeira vê a mulher como um todo e não em partes fragmentadas respeitando todos seus aspectos biológicos e sociais e encara eventos naturais como parir, como algo natural e não como doença (VARGENS; PROGIANTI; SILVEIRA, 2008).

Nessa perspectiva a desmedicalização reflete o resgate da autonomia do sujeito. O profissional agrega conhecimentos técnico-científicos com conhecimentos oriundos da pessoa, de sua cultura, e de seu contexto biopsicossocial, responsabilizando o sujeito a participar ativamente do seu processo saúde-doença (TESSER, 2006).

Nesse sentido, e em busca de sua maneira de encarar o parto e nascimento, e cuidar da parturiente, a Enfermagem Obstétrica vem se utilizando de tecnologias não invasivas de cuidado. Estas se evidenciam quando a enfermeira se coloca ao lado da mulher, quando se mostra interessada em ouvir sua história e percepções a partir daquela experiência que é nova para ela. Ou seja, quando a enfermeira se coloca no lugar da mulher, como numa relação empática. Porém, ainda pouco se discute a respeito da apropriação e o uso destas tecnologias para se questionar o impacto dos resultados provenientes destas tecnologias sobre a redução das práticas intervencionistas e desnecessárias na assistência ao parto.

Quando falamos em Tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem

obstétrica nos referimos a um cuidado que se propõe a cuidar do outro, que se

exterioriza do ser que está cuidando para cuidar de outro ser humano que necessita

de apoio naquele dado momento e que permite ao outro se expressar, levar

experiências de sua própria vida, numa relação de idas e vindas, cada qual com sua história. Para Torres, Santos e Vargens (2008), tecnologia não-invasiva de cuidado é uma relação complexa do cuidado de Enfermagem Obstétrica, é relacional, de intersubjetividades, humana, que valoriza a liberdade, o direito, a privacidade e segurança. Entendida como um cuidado vivo, que nutre, que vivifica, que torna a mulher em um ser mais, que empodera esta mulher no processo de gerar vida, como protagonista no que diz respeito ao cuidado do seu corpo.

É imprescindível a reflexão sobre a dimensão da nossa responsabilidade, como agentes e produtores de técnicas, mas também como profissionais de saúde que, mediante utilização de tecnologias em associação com atitudes, gestos, palavras, experiências e intuições, tomam para si a tarefa do cuidar (KOERICH et al., 2006).

A Enfermagem Obstétrica em sua prática valoriza o cuidado ao parto sem prejuízos à mulher, pois não existe doença, o parto é visto como algo fisiológico, e não há como se confundir o processo de cuidar com o ato de curar. Sendo assim, ressignifica essa mulher trazendo satisfação, bem estar e conforto para que ela exerça seu processo de parturição com autonomia (TORRES; SANTOS; VARGENS, 2008).

Discutir este fazer contribui para a compreensão do que é próprio da Enfermagem Obstétrica e para evidenciar que nosso cuidado é uma opção no processo de desmedicalização da assistência ao parto e nascimento, pois ao se inserir a mulher como protagonista do parto, ela mesma será capaz de decidir o que é melhor para ela, dando opção de um cuidado humanizado, livre de práticas desnecessárias e invasivas na atenção ao parto.

A maternidade alvo deste estudo está localizada na cidade de Resende/RJ

que fica na região Sul Fluminense do estado do Rio de Janeiro e que pertence a

região Médio-Paraíba. É considerada pioneira pela Assistência Humanizada ao

Parto, hoje, na região Médio-Paraíba. Recebeu o prêmio Leila Diniz pela sua

assistência, e principalmente pela atuação significativa das seis Enfermeiras

Obstétricas que atuam diretamente na Assistência ao parto. Trata-se de prêmio

concedido às unidades que cuidam da saúde da mulher do Estado do Rio de Janeiro

e que atuam em busca da excelência técnica, do pré-natal ao nascimento. Entre os

critérios para concorrer ao prêmio destacaram-se: a garantia do atendimento às

gestantes de alto risco, a promoção da atenção obstétrica e neonatal e a capacitação técnica dos profissionais (MONTEIRO, 2006).

Apesar de ser uma maternidade voltada para as práticas de Humanização do Parto, muito tem se observado que os índices de parto cesário têm aumentado na instituição sem uma prévia discussão da Enfermeira obstétrica a respeito desta intervenção. A Enfermeira que incorpora este conhecimento, associado à sua prática de valorização à mulher e à vida traz para a mulher e o bebê aquilo que é melhor, além do direito da mesma de decidir sobre o seu próprio corpo.

Acredita-se que para um cuidado no transcorrer fisiológico do parto é necessário estabelecer uma relação de intimidade, de interação e de empatia com cada mulher dentro do seu contexto, dando a ela encorajamento para tomar posse daquilo que compete somente a ela. A Enfermagem Obstétrica precisa encontrar possibilidades de cuidar na tentativa de se opor a este cuidado institucionalizado que tem origem na medicalização da sociedade, precisa se empoderar do seu valor no cuidado a um parto fisiológico, que transcorre sem prejuízos à mulher e que não está relacionado a diagnóstico e doença, mas na celebração da vida (TORRES;

SANTOS; VARGENS, 2008).

A Enfermeira Obstétrica estabelece vínculos afetivos com a mulher durante o parto, estabelece o ouvir empático, que significa estar junto àquela pessoa em determinado momento, fazendo-se existir em um determinado período de tempo para o outro. O indivíduo empático aceita a pessoa como ela é, fazendo com que esse indivíduo sinta-se valorizado e aceito. Com isto pode-se gerar mudanças de comportamento quando a pessoa que fala se faz compreendido, reduz-se o medo e a tensão e consegue-se solucionar os problemas com mais tranquilidade (FALCONE, 2003).

A partir disto algumas indagações surgiram e motivaram o desenvolvimento

desta pesquisa: como a enfermeira vem implementando essas tecnologias de

cuidado à mulher? Há uma discussão a respeito deste cuidado? Como se tem

utilizado deste conhecimento para se discutir com os profissionais que atuam no

parto, e com a própria mulher, o melhor ou mais adequado para ela naquele

contexto? A Enfermeira obstétrica poderá contribuir de forma significativa para

reduzir o índice de intervenções na assistência ao parto nesta maternidade?

Sendo assim, este estudo tem como objeto e objetivos:

Objeto:

O emprego de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem em partos acompanhados por enfermeiras obstétricas.

Objetivos:

a) identificar as tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica (TNICE) usualmente empregadas por Enfermeiras Obstétricas no cuidado a parturientes;

b) discutir o emprego de TNICE por Enfermeiras Obstétricas no cuidado a parturientes sob a perspectiva da humanização do parto e nascimento;

c) caracterizar o processo de implementação das TNICE na assistência ao parto na maternidade.

Como contribuição desta pesquisa pretende-se que as enfermeiras desta

maternidade reflitam sobre seu cuidado à mulher em trabalho de parto para

contribuir de forma impactante na redução das taxas de práticas intervencionistas ao

parto. Além de contribuir significativamente para tornar este hospital referência

daquela região em Parto Normal Humanizado realizado por Enfermeiras obstétricas

e campo de pesquisa e estudo para alunos latu e stricto sensu além da importância

para pesquisas relacionadas ao cuidado de enfermagem obstétrica. Contribuirá

ainda para a consolidação desta temática como objeto de pesquisa na enfermagem

obstétrica, especialmente no âmbito do Grupo de Pesquisas Sobre Gênero e

Violência em Saúde e Enfermagem – Universidade do Estado do Rio de Janeiro

(UERJ).

1 CONTEXTUALIZAÇÃO

O presente capítulo busca apresentar ao leitor a contextualização do estudo e seu campo em relação a três aspectos, a saber: a) a questão da política de humanização do parto e nascimento e sua evolução no Brasil, No Rio de Janeiro e no município de Resende/RJ, além da inserção da Instituição campo de pesquisa nesse cenário; b) a questão da medicalização do parto e nascimento; c) a proposta da desmedicalização como caminho para a humanização; d) o desenvolvimento e emprego de tecnologias não invasivas de cuidado neste processo de humanização do parto.

1.1 Políticas de atenção ao parto no Brasil, no estado do Rio de Janeiro e no município fonte de pesquisa

Historicamente, o parto é carregado de significados construídos na vida da mulher a partir da cultura. Antes o parto ocorria em um ambiente domiciliar, junto de mulheres, muitas de sua própria família, o que para a parturiente se tornava um local seguro e acolhedor. A partir daí, nos anos que se seguiram, com o advento do crescimento da população em torno das cidades e com o poder médico sobre o social, ganhou força o poder da medicina sobre aquilo que era considerado fisiológico e natural. O conhecimento empírico perdeu força para o conhecimento vindo das tecnologias e do saber médico. Sendo assim, o parto passou a ser institucionalizado e nascer seguro passou a ser dentro do hospital, afastando a parteira daquele cenário e retirando a mulher do foco deste evento.

As parteiras acompanhavam as mulheres desde o início da gravidez,

aconselhavam sobre as modificações no corpo da mulher e no comportamento

durante esta fase. No momento do parto permitiam às mulheres escolherem a

posição que queriam parir, permitiam a presença da família e realizavam os

primeiros cuidados com o recém-nascido (MATOS et al., 2013). O cuidado das

parteiras respeitava o fisiológico do processo de parir, estava junto da mulher em um

ambiente acolhedor, formando vínculo com toda a família. Este é um ideal de cuidado humanizado que se pretende alcançar nos dias de hoje.

Quando a mulher sai do cenário doméstico acolhedor e o parto passa a ser institucionalizado inicia-se um processo de adoção de medidas intervencionistas desnecessárias. Muitas vezes a mulher ficava isolada em uma sala de pré-parto convivendo com o emprego de técnicas cada vez mais invasivas que se tornaram rotinas neste processo. Mas ainda assim, o foco principal ainda não tinha sido extinguido, que era reduzir o número de mortes maternas e infantis naquela época.

Só a partir dos anos 80 que houve uma significante mudança nas políticas públicas brasileiras centradas na mulher, em suas particularidades, direitos na perspectiva de substituir o modelo hegemônico pelo modelo humanista de assistência (MATOS et al., 2013).

No Brasil, as primeiras preocupações com a saúde materno-infantil se deram com a transição do Estado Novo até o Regime Militar. Em 1940 foi implantado o Departamento Nacional da Criança onde o objetivo era normatizar o atendimento à criança e reduzir a mortalidade infantil (BRASIL, 2000). Somente em 1975 foi estabelecido o Programa de Saúde Materno-infantil que volta o olhar sobre a mulher, porém sob a ótica de reprodução e tendo como meta a redução da mortalidade materna e infantil (BRASIL, 1983). Até então, a assistência à gestante estava basicamente focada em melhorar os índices de saúde infantil.

Nesse contexto, surge uma nova proposta na atenção à saúde da mulher que foi concebida pelo movimento de mulheres em associação com profissionais de saúde. Foram ideias emanadas do movimento de mulheres que propunham incorporar à saúde da mulher outras questões como: pré-natal, melhores condições no parto, discussões de gênero, trabalho, sexualidade, saúde, anticoncepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (MATOS et al., 2013).

empoderar a mulher, priorizar e promover a saúde, e garantir o livre exercício dos direitos sexuais e reprodutivos (MAIA, 2010). Esta proposta dá origem ao Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) instituído pelo Ministério da Saúde em 1983 (SERRUYA et al., 2004).

O PAISM introduzia conceitos de integralidade na Saúde da Mulher e de

autonomia corporal que deveriam ser estimuladas e discutidas nas ações educativas

articuladas ao programa (SERRUYA et al., 2004).

A Organização Mundial da Saúde, desde o início da década de 80 tem trazido para debates a proposta do uso adequado de tecnologias baseadas em evidências científicas que contestam práticas preconizadas no modelo médico de atenção (DIAS; DOMINGUES, 2005). Seguindo esta preocupação, o Ministério da Saúde lançou medidas que objetivavam a valorização do parto normal em busca do resgate do parto normal como evento fisiológico. A partir daí surgiram mudanças para incentivar o parto normal, alojamento conjunto e a desmedicalização do parto (MATOS et al., 2013).

Na década de 1990, no município do Rio de Janeiro, na tentativa de modificar então este cenário, foi iniciada a implantação da Política de Humanização do Parto e Nascimento, com a introdução do pré-natal de baixo risco realizado por enfermeiras obstétricas, de acordo com o modelo europeu. Em 1994, a maternidade Leila Diniz passa a atuar com enfermeiras obstétricas na atenção ao parto seguindo os preceitos da humanização. Em 1998, a SMS/RJ expandiu o trabalho da enfermagem obstétrica na assistência ao pré-natal e ao parto para todos os serviços municipais (DIAS; DOMINGUES, 2005).

A enfermeira obstétrica, com sua formação voltada ao cuidado, tem sido considerada como a profissional que possui uma abordagem diferenciada na condução do trabalho de parto.

Em 1998, no Brasil, o Ministério da Saúde, reconheceu oficialmente a assistência ao parto por enfermeira obstétrica nos hospitais conveniados ao SUS e em 1999 propõe a criação dos Centros de Partos Normais (CPN), que foram unidades que propunham a realização de partos de baixo risco fora dos hospitais, com possibilidade de funcionamento sem médicos. Essa substituição de médicos por enfermeiras obstétricas não significou necessariamente a humanização da assistência, mas sua inserção representou importante modificação do modelo de assistência (DIAS; DOMINGUES, 2005).

Foi então, em 2000 que o Ministério da Saúde implantou o Programa de

Humanização de Parto e Nascimento (PHPN) e em 2005 a Política Nacional de

Atenção Obstétrica e Neonatal. Estes se tornaram marcos normativos e legais na

tentativa de consolidar um país baseado nos paradigmas de humanização da

assistência a parturição que possa se sobressair ao modelo de assistência atual

tecnocrático e pautado em uma assistência medicalizada e viciada em práticas

intervencionistas desnecessárias, visando com isso, minimizar os efeitos negativos da hospitalização do parto (MAIA, 2010).

O PHPN tem como finalidade promover um melhor acesso e cobertura e da qualidade do pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério para o binômio mãe- filho (BRASIL, 2000).

Percebendo o parto, que ao longo dos anos tinha deixado de ser um evento familiar e comunitário para ser um assunto médico e hospitalar, nem sempre em favor da mulher, o PHPN buscou humanizar o parto, o que em sal essência significa:

resgatar a individualidade e o protagonismo da mulher no momento do parto (MAIA, 2010).

Não se pode negar que a hospitalização do parto hospitalar contribuiu muito para o conhecimento e melhoria no atendimento. Porém, o poder exercido sobre as mulheres afastou a mulher como protagonista do cenário de parto (MATOS et al., 2013).

Nesta perspectiva de humanização do parto, e com o incentivo do governo em inserir a enfermeira obstétrica na tentativa de desmedicalizar a assistência, a instituição cenário de estudo desta pesquisa veio reformulando o nascer na cidade de Resende/RJ (região Médio-Paraíba do estado do Rio de Janeiro). Na tentativa de modificar o cenário de parto e nascimento, a Associação de Proteção a Maternidade e a Infância de Resende/RJ (APMIR) foi se reavaliando desde 2002, com a introdução da enfermagem obstétrica na maternidade.

A introdução da enfermeira obstétrica na atenção ao parto surgiu como interesse na instituição após a participação voluntária de integrantes de sua direção no Congresso Ecologia do Parto e Nascimento, realizado na cidade do Rio de Janeiro. Nessa ocasião foi percebido pela direção que o nascer na maternidade APMIR precisava ser revisto e adequado à política de humanização do parto e nascimento. Nesta mesma época, a Secretária de Saúde do município de Resende/RJ que, através da coordenadora do Programa de Saúde da Mulher do estado do Rio de Janeiro, proporcionou uma série de treinamentos, cursos, congressos e seminários à direção médica, coordenação de Enfermagem e funcionários da Maternidade que estavam envolvidos na assistência à mãe e ao RN.

Investimentos científicos e práticos foram implantados visando à diminuição da

mortalidade materna e neonatal. E já em 2005, apareceram índices significativos

onde o índice de mortalidade neonatal atingiu a casa de 01 dígito/1000 nascidos vivos e a mortalidade materna ficou em 0 (zero) de 2005 a 2009.

O nascer neste cenário foi totalmente reestruturado. Deu-se início ao alojamento conjunto imediato, com a extinção do berçário. Enfermeiras obstétricas foram contratadas para acompanhamento do parto e assistência ao parto normal. A direção sempre esteve envolvida com as transformações, buscando cumprir os passos estabelecidos pelo PHPN: acompanhante no trabalho de parto e na sala de parto; implantação da dieta durante o trabalho de parto; controle no uso de ocitocina;

fim da tricotomia e enema; controle da episiotomia; técnicas não invasivas para alívio da dor no trabalho de parto; início do aleitamento materno na primeira meia hora pós-parto; credeização e banho no RN após 03 horas do nascimento (BRASIL, 2002).

Foram estabelecidos vários protocolos assistenciais baseados nas diretrizes do Ministério da Saúde, tais como: PHPN, Assistência de Humanização ao Abortamento, adequação do espaço físico para parto humanizado, Acolhimento Social, Acolhimento e Classificação de Risco, Assistência à Mulher, Criança e Adolescentes vítimas de violência sexual.

Vale reforçar que estes protocolos foram submetidos à apreciação da Secretaria de Estado de Saúde. Sua análise e avaliação levou a maternidade a receber o prêmio Leila Diniz pela Assistência Humanizada ao Parto, sendo classificada em segundo lugar no estado do Rio de Janeiro pela atuação e índices apresentados.

Com objetivo de aprimorar a assistência humanizada e o acolhimento das gestantes no pronto atendimento e das parturientes no trabalho de parto e no parto normal, assim como apoiar a família no processo do nascimento, tornando a vivência da mulher a mais valorizada possível, empoderando-a sobre o processo de decisão no próprio modo de parir, foi então formada uma equipe de 06 Enfermeiras Obstétricas em outubro de 2009, além de, alcançar como objetivo a coesão da equipe de enfermagem (técnicos e auxiliares), nas ações do parto e nascimento e nas assistências emergenciais.

Enfermeiras Obstétricas passaram a prestar assistência à mulher nas 24

horas do dia, tanto no pronto atendimento quanto no trabalho de parto e parto e

atualmente cerca de 80% dos partos normais são acompanhados por enfermeiras

obstétricas. Houve melhora significativa, principalmente no aprimoramento da linha

de cuidados mãe-família-bebê. No entanto, o índice de cesárea ainda está além do esperado e preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).

Assim, a enfermeira obstétrica teve importante papel na implantação e implementação da política de humanização do parto e nascimento, principalmente, por ter atuação marcada pelo respeito e aceitação das escolhas de cada mulher, entendendo o momento do parto como único e exclusivo.

Tal característica de atuação de enfermeiras obstétricas na instituição levou à escolha desta maternidade para ser campo de prática para a formação de enfermeiras obstétricas. Hoje, a APMIR é campo de estágio do único curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica da região do Médio-Paraíba.

A APMIR é considerada hoje na região Médio-Paraíba pioneira pela Assistência Humanizada ao Parto e principalmente pela atuação significativa das 06 Enfermeiras Obstétricas que atuam diretamente na Assistência ao parto. Dos 12 municípios que formam a região Médio-Paraíba, somente no município de Resende/RJ há uma maternidade que tem enfermeira obstétrica atuando na assistência plena ao parto normal humanizado. Embora ainda seja uma Maternidade de médio porte, com problemas de infraestrutura de modo geral, caracteriza-se como um local onde se discute Assistência Humanizada focando a Mulher que procura atendimento.

A Tabela 1 demonstra a marcante presença e atuação da Enfermeira Obstétrica na APMIR.

Tabela 1 - Humanização no trabalho de parto e parto: atuação da enfermeira obstétrica na atenção ao trabalho de parto e assistência ao parto normal, no decorrer do ano de 2010 – APMIR - 2013

Indicadores de atuação de enfermeiras obstétricas n %

Total partos SUS 1136 100,0

Total partos normais 460 40.4%

Total partos normais por enfermeiras obstétricas 234 50.9%

Total partos normais acompanhados por médico obstetra 226 49.1%

APGAR > ou = 7 no 5º minuto em partos normais acompanhados enfermeiras obstétricas.

233 99.5%

APGAR > ou = 7 no 5º minuto em partos normais acompanhados por médico obstetra

211 93.3%

Legenda: Associação de Proteção a Maternidade e à Infância de Resende/RJ (APMIR).

Algumas características da maternidade merecem ser apontadas uma vez que contribuíram para que fosse agraciada com o título de Hospital Amigo da Criança, do Ministério da Saúde e da UNICEF. São estas: a maternidade inserida no Programa de Humanização ao Pré-natal, Parto e Nascimento tem como principal objetivo a integralidade na arte de cuidar, com assistência de equipe multiprofissional treinada, atuando no cuidado da mãe e do bebê desde a internação até o momento prazeroso da alta; a gestação recebe cuidado especial nas situações de risco para o binômio mãe-bebê; as gestantes internadas começam a receber informações a respeito do Aleitamento Materno e sobre o Parto Humanizado durante todo seu período de internação com palestras educativas e estratégias estabelecidas pela atual política de saúde, visando a Proteção e a Promoção do Aleitamento Materno exclusivo nos seis primeiros meses e complementado até os dois anos de idade; o parto e nascimento recebem atenção especial humanizada permitindo a presença do acompanhante de escolha da mulher no pré-parto e sala de parto normal; o aleitamento materno inicia-se na sala de parto e o contato pele a pele e olho a olho é estimulado desde o nascimento imediato com a finalidade de estabelecer vínculo afetivo entre a mãe e seu bebê.

Ainda como características de atendimento nesta maternidade, chama atenção o fato de que o pai não é mais considerado visita na Maternidade; possui livre acesso durante todo o período de internação de sua companheira e de seu filho, favorecendo o aumento do vínculo familiar e a cumplicidade nos cuidados necessários para aquele novo ser. No momento da alta hospitalar, todas as mães recebem orientações quanto às vacinas aplicadas na maternidade e agendamentos futuros, teste do pezinho e da orelhinha, consulta de puerpério e de puericultura agendadas na própria maternidade, retorno para a sala de amamentação sete dias após o nascimento do bebê, garantindo o sucesso do aleitamento materno e a disponibilidade de profissionais na maternidade durante 24 horas por dia para que as dúvidas sejam esclarecidas e os riscos sejam afastados.

Na maternidade, a mãe que tem seu bebê internado na UTI ou UI Neonatal, após a sua alta hospitalar pode permanecer nas dependências da Maternidade, no alojamento de nutrizes. Durante todo o período de internação do neonato, a mãe recebe apoio psicológico e estímulo para o sucesso do aleitamento materno, permanece o máximo de tempo junto de seu bebê, favorecendo sua recuperação.

Observou-se uma diminuição considerável na mortalidade neonatal após o início do

alojamento de nutrizes bem como a garantia do sucesso do aleitamento materno. O vínculo mãe-bebê e pai-bebê também é trabalhado e estimulado a todo o momento, e uma das estratégias utilizadas é o Método Mãe e Pai Canguru, realizado nas dependências da UTI e/ou UI Neonatal.

Assim, o principal objetivo da APMIR é prestar cuidados direcionados à mulher, ao bebê e à família, através de profissionais capacitados com visibilidade e integralidade de assistência.

Para se atingir o ideal de humanização, é necessário que os profissionais de saúde se comprometam com a qualidade da assistência, com o vínculo e com a comunicação com a parturiente. O ideal da humanização implica que o profissional respeite a fisiologia do parto, não intervenha de forma desnecessária, reconheça os aspectos culturais e sociais, ofereça suporte emocional à mulher e sua família, favoreça o vínculo mãe-bebê, respeite a autonomia da mulher, dê-lhe direito ao acompanhante e serem informadas de todos os procedimentos a que serão submetidas (DIAS; DOMINGUES, 2005).

1.2 A medicalização do parto

O cuidado ao parto e nascimento sofreu diversas modificações ao longo da história, principalmente devido à medicalização da sociedade e dos avanços tecnológicos.

Os primórdios do fenômeno da medicalização no Brasil iniciam-se em meados do século XIX, com influência do modelo europeu para implantar a medicina social brasileira. Com o advento da industrialização ocorreu um acentuado êxodo rural para as grandes cidades em busca de ofertas de trabalho, as pessoas instalavam-se em lugares precários de moradia, em aglomerados urbanos que se caracterizavam pela precariedade de condições salubres, favorecendo neste momento o aparecimento das epidemias (VIEIRA, 2003).

Neste contexto, a tarefa do médico passa a ser essencialmente voltada para a

intervenção urbana que visava “dificultar ou impedir o aparecimento da doença,

lutando, ao nível de suas causas, contra tudo o que na sociedade pode interferir no

bem estar físico e moral”. A medicina passa agir diretamente no urbano e utilizando-

se do seu status de ciência, torna-se um saber sobre o social. A recíproca também é verdadeira, ou seja, a sociedade vai aprendendo a pensar a partir da racionalidade médica, afinal, o objetivo principal da medicina social é “de formar ou reformar física e moralmente o cidadão”. Não basta apenas esquadrinhar e disciplinar o espaço urbano é preciso civilizar e urbanizar o homem, o que se entende por fazê-lo agir e pensar de acordo com o que o saber médico impõe. Inicia-se então o processo de medicalização da sociedade (MACHADO et al., 1978).

A medicalização social causa a iatrogenia cultural refletindo na perda do potencial cultural para manejo das situações de dor, adoecimento e sofrimento, além da autonomia do sujeito em relação ao seu corpo (MACHADO et al., 1978).

Como características desta lógica da biomedicina, temos: saberes preventivos que ganham caráter de prescrições; diagnóstico visto como uma categoria central;

combate à etiologia das doenças como forma de erradicar o problema; intervenção na fisiopatogênese: em doenças não infecciosas e crônicas onde não existe uma única causa e reflete na busca das transformações na identidade, nas práticas e nas representações sobre saúde-doença dos doentes considerados incuráveis; combate aos sintomas: dever ético de sedar e aliviar o sofrimento (TESSER, 2006).

No campo da obstetrícia ocorre uma invasão da medicina sobre um evento fisiológico que é o ato de parir e, portanto, torna-se medicalizado, haja vista os índices alarmantes cesarianas em todo o mundo.

A arte de partejar no passado era um evento essencialmente feminino, onde parteiras, mulheres e comadres partilhavam de alguma experiência vivida anteriormente e que traziam culturalmente consigo, e que naquele momento de nascimento permitiam um clima emocional favorável. A Presença masculina surge neste cenário no século XVIII e XIX como forma de extirpar algum mal que ocorria naquele momento e quando as parteiras solicitavam sua presença o que caracterizava que algo não ia bem no parto (SEIBERT et al., 2005).

No entanto, como as parteiras não tinham acesso a universidades foram com

tempo tornando-se subordinadas aos cirurgiões e se afastando das práticas

obstétricas. Além disto, as parteiras também vistas como feiticeiras, aborteiras,

participavam de infanticídios e auxiliavam no abandono de crianças ficaram então

desacreditadas e abolidas pela igreja e pelo Estado e muitas até morreram

queimadas na fogueira da Inquisição dando descrédito destas mulheres como

parteiras (SEIBERT et al., 2005).

Com o início da medicalização da sociedade, os indivíduos perdem o controle sobre o corpo, sobre a dor e passam a encarar processos fisiológicos como doença, algo a ser combatido e extirpado pelo conhecimento e técnicas advindas do profissional.

1.3 Proposta da desmedicalização

No Brasil, até meados da década de 1980, as políticas nacionais eram voltadas para a atenção à saúde da mulher e mais especificamente para atender as necessidades de gravidez e parto, o que traduzia o papel exclusivo da mulher naquela época perante a sociedade. Porém, foi nos anos 1970 que houve um maior investimento dos governos militares em práticas “modernas” de contracepção, como distribuição de contraceptivos e laqueaduras tubárias para atingir as camadas mais pobres e reduzindo o crescimento populacional. Diante disso, houve um aumento significativo de partos hospitalares e aumento da taxa de cesáreas sem uma real indicação clínica (NASCIMENTO et al., 2010).

No entanto, A Enfermeira Obstétrica ao longo dos anos, mais especificamente a partir da década de 1980, tem sido importante agente na implementação da humanização do parto e diminuição da medicalização, como visa a OMS. As práticas e procedimentos adotados pelas enfermeiras visam reduzir a medicalização imposta pelo modelo tecnocrático vigente de atenção ao parto.

Nesta perspectiva, a Enfermeira Obstétrica tem sido sujeito importante na

tentativa de desmedicalizar o parto, trazendo o resgate do parto como evento

fisiológico numa perspectiva ecológica de cuidado e da não invasão da natureza. A

desmedicalização na atenção à saúde reflete no resgate da autonomia do sujeito. O

profissional agrega conhecimentos técnico-científicos com os conhecimentos

oriundos da pessoa, de sua cultura, e de seu contexto biopsicossocial,

responsabilizando o sujeito a participar ativamente do seu processo saúde-doença

Além desta perspectiva desmedicalizar significa devolver à mulher e à criança a

condição de sujeitos no processo de parturição (PROGIANTI; LOPES; GOMES,

2003).

A Enfermeira Obstétrica estabelece vínculos com a parturiente e cria uma esfera favorável a ela para que possa sentir-se segura e acolhida para exercer seu direito de escolha e empoderar-se do seu trabalho de parto e parto. É a única profissional não médica que tem sido associada com um saber/fazer que resgata o parto fisiológico como um fenômeno feminino onde a mulher seja a protagonista (VARGENS; PROGIANTI; SILVEIRA, 2008).

Ainda é importante ressaltar que desmedicalizar significa eliminar o raciocínio biologicista como única alternativa para a prática assistencial. É preciso romper com a dominação do modelo biomédico na saúde e apresentar às mulheres outras opções, como as tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem, para que a mulher tenha opções de escolha (PROGIANTI; VARGENS, 2004).

A partir dos conhecimentos adquiridos sobre desmedicalização associado ao que a enfermeira incorpora à sua prática de assistência, Vargens, Progianti e Silveira (2008) entendem que existe uma tríade de sustentação ao conceito de desmedicalização: o respeito à fisiologia, o não uso desnecessário de práticas intervencionistas e o protagonismo da mulher em seu próprio parto.

As ações da enfermagem devem contribuir para o resgate da autonomia das pessoas. Cabe o desafio aos profissionais de enfermagem à reflexão de sua prática assistencial, sobre sua vida, além do incômodo e reconhecimento de suas ações como medicalizadas, querendo mudar de atitude e transformar sua forma de agir (VARGENS; PROGIANTI; SILVEIRA, 2008).

A prática assistencial da enfermagem e o processo de desmedicalização

ajudam a compreender a importância de mudanças em muitos projetos político-

pedagógicos de ensino de enfermagem, construídos na lógica biomédica. A

desmedicalização do ensino na enfermagem tem o desafio de desmedicalizar os

docentes, o currículo e os alunos. Este processo vem ocorrendo no ensino da saúde

da mulher da Faculdade de Enfermagem da UERJ-RJ. Sendo assim, o caminho

para a desmedicalização da assistência ao parto é a inserção da Enfermeira

Obstétrica e o uso das tecnologias não invasivas de cuidado de Enfermagem

(VARGENS; PROGIANTI, 2004).

1.4 Tecnologias não invasivas de cuidado como estratégia para a desmedicalização

Ao longo da vida nós construímos representações daquilo que conhecemos e/ou vivenciamos, mesmo que essa experiência não aconteça na sua totalidade, mas parcialmente. Portanto, quando pensamos em tecnologia nos vem à mente uma imagem ou um conceito acerca disso. Assim como pensamos ou falamos em cuidado (KOERICH et al., 2006).

Enquanto o termo tecnologia nos remete a uma lógica reducionista e dissociada das interações entre cuidado e trabalho, e que, consequentemente nos faz pensar aos grandes centros especializados tais como os de terapia intensiva, os quais o indivíduo permanece exposto a todo um aparato tecnológico, ou seja, a uma multiplicidade de aparelhos sofisticados e complexos (KOERICH et al., 2006). No entanto, nesse raciocínio, quanto mais equipamentos mais nos afastamos do cuidado. Aparelhos sofisticados, tecnologia de ponta não determina o cuidado quem o faz é o enfermeiro. Muitos equipamentos vieram para dar conforto ao profissional, no campo da ergonomia, preserva o profissional e o afasta do cuidado ao cliente.

Quanto mais tecnologias, mais equipamentos, mais o profissional se torna eficiente se ele o faz com habilidades? Quanto mais avançado o equipamento mais complexo e/ou efetivo é o cuidado?

Não há pretensão de fazer uma crítica às tecnologias. O problema não é o equipamento e sim o mau uso que se faz dele, afastando o profissional cada vez mais do contato relacional com o cliente.

A tecnologia utiliza formulações criadas pela ciência para criar implementos e aparelhos que façam a natureza obedecer ao homem (KNELLER, 1980). Ao contrário deste pensamento o cuidado da enfermagem tem como princípio uma concepção ecológica de cuidado que inclui a ideia da não invasão da natureza, encarar aquilo que é fisiológico como eventos naturais e não como patológico. Por exemplo: gestar, parir, amamentar. Este pensamento é absolutamente contrário ao modelo medicalizado, reducionista e biomédico da saúde atual (PROGIANTI;

VARGENS, 2004).

A característica da tecnologia em enfermagem é peculiar, pois ao se cuidar do

ser humano, não é possível generalizar condutas, mas sim adaptá-las às mais

diversas situações, a fim de oferecer um cuidado individual e adequado ao indivíduo (MEIER, 2004). Devemos reconhecer quem é o indivíduo que está sendo cuidado, e a partir disto, só agir quando for de comum acordo, respeitando o direito de escolha do indivíduo em uma decisão que deverá ser compartilhada entre cuidador e indivíduo que será cuidado.

O cuidado de enfermagem está nos livros de técnicas e procedimentos de grandes teóricos da Enfermagem ou na relação que estabelecemos com o cliente?

Quem expressa a forma de como quer ser cuidado é o cliente de acordo com suas necessidades, deverá ser individual e exclusivo a cada cliente conforme sua demanda e não deveria estar descrito como algo pronto a ser seguido. Medina (2003) define como tecnologias de cuidado de enfermagem obstétrica como aquelas desenvolvidas e utilizadas pela enfermeira no cuidado à mulher, e que no contexto da desmedicalização são empregadas nas diferentes fases do processo de parir e nascer.

Quando pensamos na assistência à saúde, vem-nos de imediato à mente a aplicação de tecnologias para o bem estar físico e mental das pessoas. Usamos o raciocínio lógico de que a “ciência produz o conhecimento sobre a saúde, a tecnologia transforma esse conhecimento em saberes e instrumentos para intervenção, os profissionais de saúde aplicam esses saberes e instrumentos e, pronto, produz-se saúde”. No entanto, nem tudo o que é importante para o bem estar pode ser traduzido e operado como conhecimento técnico e, ainda, nunca quando assistimos à saúde de outras pessoas, mesmo estando na condição de profissionais, nossa presença na frente do outro se resume ao papel de um simples aplicador de conhecimentos (AYRES, 2002).

O ato de cuidar é a alma dos serviços de saúde, pois o objeto da saúde não é a cura, ou a promoção e proteção da saúde, mas a produção do cuidado, por meio do qual se acredita ser possível atingir a cura e a saúde, que são de fato os objetivos a que se quer chegar (MERHY; FRANCO, 2003).

Para o cuidado em enfermagem, destacamos as tecnologias leves, ou seja,

tecnologias de relação, de acesso, acolhimento, produção de vínculo, de encontros,

de subjetividades levando a autonomização. É imprescindível a reflexão sobre a

dimensão da nossa responsabilidade, como agentes e produtores da técnica, mas

também como profissionais de saúde que, mediante utilização de tecnologias em

associação com atitudes, gestos, palavras, experiências e intuições, tomam para si a tarefa do cuidar (KOERICH et al., 2006).

De acordo com estudo de Torres, Santos e Vargens (2008) acerca de tecnologias de cuidado à mulher no parto, vem se discutindo que alguns cuidados vêm sendo utilizadas sem uma reflexão sobre a vantagem e adequação delas no cuidado ao parto. Discutir esse fazer contribui para a compreensão do que é próprio da Enfermagem Obstétrica e para comprovar que o cuidado da Enfermagem Obstétrica é uma opção no processo de desmedicalização da atenção ao parto e nascimento. O texto nos fala do cuidado de Enfermagem como um cuidado Fonte de Expansão que é um cuidado feminino, de relação entre sujeitos, q ue possibilita “ser mais”, que nutre, que vivifica, que se renova, mas que também em alguns momentos é citado como Fonte de Retração por ser institucionalizado, racionalizado, desvalorizado, banalizado.

Acredita-se que para um cuidado respeitando o fisiológico, é necessário estabelecer uma relação de intimidade, de interação e de empatia com cada indivíduo dentro do seu contexto. Esse cuidado caracteriza-se como um cuidado feminino, mas que ao longo dos anos foi sendo desvalorizado, em uma sociedade onde o fundamental para se ter um parto seguro é realizá-lo no ambiente hospitalar.

Assim o parto torna-se institucionalizado, sob domínio do poder médico, do saber masculino. Passa a enxergar a gravidez e parto como doença e não como processo fisiológico, reduzindo a mulher a um útero gravídico. Deixa de lado a mulher como um todo, na posse do seu corpo, protagonista deste evento que tem como foco a valorização da vida (TORRES; SANTOS; VARGENS, 2008).

A enfermagem obstétrica tem valorizado a mulher como esse “ser mais” no

cuidado que estabelece no parto tanto que em vários países, inclusive o Brasil, tem

incluído este profissional no movimento de humanização e desmedicalização do

parto. O saber médico cujo foco é extirpar o mal prevaleceu sobre o cuidado no

parto cujo foco é fortalecer o que mantêm a vida. As Enfermeiras Obstétricas

precisam encontrar possibilidades de cuidar na tentativa de se opor a este cuidado

institucionalizado que tem origem na medicalização da sociedade. Precisa se

empoderar do seu valor no cuidado a um parto fisiológico, que transcorre sem

prejuízos à mulher, que não está relacionado a diagnóstico e doença mas na

celebração da vida (TORRES; SANTOS; VARGENS, 2008).

Através deste estudo, a Enfermagem obstétrica ganha potencialização no seu cuidado materno com consequente ganho individual e social. A partir disto, foram descritos alguns atributos das tecnologias de cuidado de Enfermagem Obstétrica (TORRES; SANTOS; VARGENS, 2008), os quais podem ser sintetizados da seguinte forma:

a) tecnologia relacional: acolhimento e estabelecimento de vínculo, construir cuidado em parceria com as mulheres em uma abordagem integral;

b) tecnologia potencializadora: busca as capacidades existentes em cada mulher para lidar a sua maneira e da melhor forma possível com as transformações geradas em sua vida através da gravidez;

c) tecnologia aberta: integra diversos saberes de diversas disciplinas e saberes populares na construção do cuidado, considerando o contexto da vida da mulher e o ambiente onde está inserida, modifica-se a cada encontro, com cada mulher;

d) tecnologia viva: é dinâmica, adaptável e renovável a cada encontro de acordo com cada contexto social e demandas femininas;

e) tecnologia instituinte: é aberta a se recriar constantemente;

f) tecnologia complexa: pois admite o uso da emoção, da sensibilidade, da intuição, da espiritualidade, além da razão;

g) tecnologia de conforto: busca descobrir com as mulheres formas de conciliar diferentes sensações experimentadas na gravidez com o objetivo de alcançar uma vivência prazerosa deste período.

Cuidar nesta perspectiva amplia as possibilidades de atuação da enfermeira

para muito além da sala de parto, caracteriza a prática da enfermeira obstétrica

como definitivamente voltada para os cuidados de manutenção da vida e ressignifica

o valor social do fazer da enfermeira.

2 MATERIAL E MÉTODO

2.1 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo descritivo e exploratório, utilizando os registros de dados sobre partos acompanhados por enfermeiras durante o período de novembro de 2012 a julho de 2013. Pesquisa descritiva visa descrever as características de determinadas populações ou fenômenos. Uma de suas peculiaridades está na utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, tais como o questionário e a observação sistemática. Ex.: pesquisa referente à idade, sexo, procedência, eleição.

Já a pesquisa exploratória busca proporcionar maior familiaridade com o problema (explicitá-lo). Pode envolver levantamento bibliográfico, entrevistas com pessoas experientes no problema pesquisado. Geralmente, assume a forma de pesquisa bibliográfica e estudo de caso (GIL, 2008).

2.2 Campo de pesquisa

Esta pesquisa refere-se a um hospital Materno-Infantil a Associação de Proteção a Maternidade e a Infância (APMIR) de Resende/RJ que fica localizada no município de Resende/RJ no estado do Rio de Janeiro na região Médio-Paraíba. É uma entidade filantrópica sem fins lucrativos, reconhecida de utilidade Pública Federal, Estadual e Municipal, fundada em 19 de abril de 1941 e dirigida por uma diretoria feminina cujos encargos são exercidos gratuitamente.

Tem-se por nota de registros históricos que o primeiro movimento de proteção

à infância, na cidade de Resende/RJ, foi iniciado por Arcílio Guimarães, que fundou

a Associação de Proteção à Criança ou APC, em 01 de setembro de 1935. Refere-

se que como presidente da Associação fez todo esforço para que a infância de

Resende/RJ, sem distinção de classe, fosse amparada do melhor modo possível. No

entanto, a APC precisava ampliar suas instalações, seu campo de ação e em 19 de

abril de 1941 era então fundada, pelo Chefe de Distrito Sanitário VIII – uma