Janeiro 2019
Relatório da Auditoria
Interna da Qualidade
2018
ÍNDICE
1. Introdução ...1
2. Auditorias em 2018 ...2
2.1. Auditorias Internas da Qualidade ...2
2.2. Auditoria de Acompanhamento - ISO 9001 ...6
2.3. Auditoria aos Registos - Processo Clínico em Papel...7
2.4. Auditoria de Monitorização da Nota de Alta em Processo Clínico Eletrónico ...9
2.5. Auditoria ao Consentimento Informado Cirúrgico... 10
2.6. Auditoria ao Consentimento Informado da Substituição da Função Renal ... 11
2.7. Auditoria à Utilização da LVSC... 12
3. AIQ para 2019 ... 15
4. Conclusão ... 16
LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Não conformidades e Oportunidades de Melhoria 2017-2018 ...3
Gráfico 2 - Auditoria Interna aos Serviços Clínicos- Oportunidades de Melhoria ...4
Gráfico 3 - Auditorias Internas aos Serviços Clínicos – Não Conformidades...5
Gráfico 4 - Consentimento Informado FC ... 11
Gráfico 5 - Utilização da LVSC - Não Conformidades ... 13
LISTA DE TABELAS Tabela 1- Cronograma de AIQ 2018 ...3
Tabela 2 - Constatações das auditorias aos serviços ISO 9001:2015 ...6
Tabela 3 - Distribuição de processos clínicos por serviço e planos de ação ...8
Tabela 4 - Resultados globais por serviço...8
Tabela 5 - % cumprimento CI ... 10
1. INTRODUÇÃO
O Serviço da Qualidade e Segurança assegura a auditoria interna como uma ferramenta da qualidade e de segurança dos doentes de modo a obter dados, para sustentar a tomada de decisões, que podem alterar os processos e atividades da organização, numa perspetiva de melhoria contínua do HFF.
Para a eficiência e eficácia da auditoria interna, é importante que se realize de forma sistemática e programada tendo em conta:
— o cumprimento dos requisitos do seu sistema de gestão da qualidade, nomeadamente o cumprimento dos requisitos externos dos modelos de acreditação, certificação e avaliação adotados, nomeadamente CHKS, ACSA/DGS, ISO 9001 e SINAS/ERS;
— a implementação das normas de orientação clínica da DGS;
— a gestão documental de suporte aos processos;
— o cumprimento da legislação aplicável.
Em Abril de 2018 o CA aprovou o programa de auditoria interna da qualidade 2018/2019 com o propósito de, acompanhar e consolidar o processo de acreditação CHKS, e de certificação ISO 9001:2015.
O presente documento apresenta as principais atividades relacionadas com o programa de auditoria
interna da qualidade de 2018 bem como a atualização do plano para 2019.
2. AUDITORIAS EM 2018
O Programa de Auditoria Interna da Qualidade engloba diversas tipologias de auditoria com âmbitos diferentes:
2.1. Auditoria Interna da Qualidade
As auditorias que decorreram em 2018 tiveram por base uma checklist com novos critérios e assentes numa nova metodologia de avaliação.
Inicialmente foram revistos e elaborados novos documentos inerentes ao processo de auditoria interna da qualidade, nomeadamente:
PO 0123 T CA – Politica de Auditoria Interna ao Sistema de Gestão da Qualidade;
PR 0012 T QUAL – Planeamento e realização de auditorias internas;
IMP 0109 T QUAL – Relatório de Auditoria Interna;
IT 0542 T QUAL – Gestão da Bolsa de Auditores.
Relativamente aos critérios utilizados no processo de auditoria interna, tiveram por base os critérios transversais da última versão do manual do CHKS e as áreas/processos/procedimentos que foram identificados como críticos nas auditorias realizadas no biénio anterior. No presente ano promoveu-se a mudança de paradigma de auditoria baseada em análise de documentos (procedimentos, politicas, etc.) para uma metodologia de observação dos resultados das boas práticas existentes.
Entre Janeiro e Dezembro de 2018 foram realizadas 18 auditorias, sendo que 11 foram AIQ a serviços clínicos e 7 a serviços ISO, de acordo com o cronograma definido (Tabela 1- Cronograma de AIQ 2018 ).
A maior limitação no planeamento foi a dificuldade de garantir a presença/disponibilidade das direções dos serviços. De forma a mitigar este constrangimento optou-se por antecipar o agendamento passando a ser proposto com um mês de antecedência, deixando à consideração do serviço algumas datas e indicando que as chefias na impossibilidade de comparência deveriam se fazer representar. Mesmo com estas melhorias verificamos o cancelamento de uma auditoria por duas vezes, na UCIENP, por indisponibilidade dos responsáveis médicos do serviço.
Também a auditoria de acompanhamento ISO do serviço de Imagiologia e ao Serviço de Negociação e
Logística, teve de ser adiada a pedido dos serviços.
Tabela 1- Cronograma de AIQ 2018
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança
O planeamento das auditorias é mensal, dando-se prioridade aos serviços que estão há mais tempo sem auditoria.
2.2. Constatações
Em 2018, foram observadas 288 constatações, das quais 113 foram classificadas com “Oportunidade de Melhoria” e 175 classificadas como “Não Conformes” (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Não conformidades e Oportunidades de Melhoria 2017-2018
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança
Revisão da metodologia
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Medicina 1 / Infeciologia
Medicina 2 / Pneumologia Medicina 3 / Int. Geral
Urologia / IG 2 Medicina 4 Cardiologia / UCIC Nefro / Gastroenterologia
Neurologia Oncologia Obstétricia / Ginecologia
UCIEP / UCIEN remarc.
Pediatria / Cir. Pediátrica / HD Ped.
Cirurgia Geral Espec. Cirurgicas (Oft.; ORL; CPR)
Ortopedia A / Ortopedia B UTP/UTG
UCIP UCICRE Urgência Geral Urgência Pediátrica
Psiquatria Unidade da Dor HD Medicina e Especiliadades Médicas
HD Infec.
Medicina Física e de Reabilitação Anestesiologia
SSHT Serviço Social Urgência Obst. e Ginecológica
Consultas Externas BOC /UCA S. Sangue e M. Transfusional
Esterilização
Imagiologia remarc.
Anatomia Patológica Patologia Clínica Serviços Farmacêuticos Unidade de Nego ciação e Gestão de Co ntrato s /
Unidade de Gestão Lo gística remarc.
Núcleo de Co o rdenação Ho spitalar da Do ação
S. C lí n ic o s IS O
Cronograma de AIQ
Mês de realização
Serviços / Processos 2018
49
175
88 113
0 50 100 150 200
2017 2018 2017 2018
Não conformidades Oportunidades de Melhoria
O aumento significativo no número de constatações apuradas, no nosso entender estão associadas:
À alteração da checklist com inclusão de critérios do novo manual do CHKS e de processos considerados como críticos no HFF;
Ao aumento do número de critérios associados a registos clínicos e observação de práticas , ambiente e instalações dos espaços auditados;
Às limitações dos serviços em termos de equipamentos e número de profissionais;
Às auditorias serem realizadas pelo menos por 2 auditores, sendo um deles clínico e sempre com um profissional do SQS.
— Relativamente às não conformidades bem como às oportunidades de melhoria são apresentadas no
— Gestão do percurso do utente / registos clínicos.
e no Erro! A origem da referência não foi encontrada. a distribuição das mesmas, tendo sido identificadas 4 áreas críticas:
— Instalações, ambiente, limpeza e resíduos;
— Melhoria do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ);
— Risco, ocorrências e segurança;
— Gestão do percurso do utente / registos clínicos.
Gráfico 2 - Auditoria Interna aos Serviços Clínicos- Oportunidades de Melhoria
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança
Da análise do gráfico 2, relativo a Oportunidades de Melhoria constatadas, verificamos:
─ 27% estão associadas a “Instalações, ambiente, limpeza e resíduos”, sendo exemplos dessas constatações, propostas de alteração de utilização de espaços e equipamentos de forma a promover a privacidade e dignidade dos utentes ou a melhoria das condições de trabalho dos profissionais.
Instalações, ambiente Limpeza e resíduos:
27%
Melhoria do SGQ:
18%
Risco, ocorrências e segurança: 14%
Gestão do percurso do utente / registos
clínicos: 14%
Medicamento: 9%
Gestão do serv iço / formação: 7%
Equipamentos e dispositiv os médicos: 4%
O utros: 4%
C ontrolo de Infeção: 2%
Gestão documental: 1%
Outro
27%
─ 18% estão associados a “Melhoria do SGQ”, sendo exemplos dessas constatações, propostas de revisão de indicadores ou de estabelecimento de planos de ação para projetos que estejam a ser implementados nos serviços;
─ 14% das oportunidades de melhoria são relacionados com “Risco, ocorrências e segurança” e outros 14% a “Gestão do percurso do utente/registos clínicos”, sendo exemplos destas constatações a promoção de ações de sensibilização para assegurar melhorias das práticas na gestão do percurso do utente, maior envolvimento das famílias e utentes na sua identificação inequívoca e sensibilização dos profissionais para encerrar as sessões do PC na sua ausência.
Gráfico 3 - Auditorias Internas aos Serviços Clínicos – Não Conformidades
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança
Da análise do gráfico 3, relativo as Não Conformidades constatadas, verificamos que:
─ 22% das não conformidades identificadas são associadas a “Instalações, ambiente, limpeza e resíduos”, sendo exemplos dessas constatações o descarte inadequado de resíduos, nomeadamente ampolas, as inconformidades associadas ao armazenamento de balas de oxigénio ou instalações inadequadas (pavimentos degradados ou salas com infiltrações).
─ Com 16%, encontra-se as não conformidades associadas ao “Risco, ocorrências e Segurança”, onde se encontra, por exemplo, a ausência de avaliação de risco ou os extintores sem manutenção válida;
─ Em terceiro, com 15% das não conformidades, encontra-se a tipologia “Gestão do percurso do utente / registos clínicos”, sendo exemplo dessas constatações a ausência da prescrição de dieta ou a não reavaliação do risco de queda de acordo com o procedimento ou a ausência de pulseira de identificação ou pulseira de elevado risco de queda (quando aplicável).
Instalações, ambiente Limpeza e resíduos
22%
Risco, ocorrências e segurança
16%
Gestão do percurso do utente / registos
clínicos 15%
Melhoria do SGQ 14%
Equipamentos e disp.
médicos: 12%
Medicamento: 11%
Sangue e hemod.: 4%
Gest. serv . / formação:
2%
Gestão documental: 2%
C ontrolo de Infeção: 1%
O utros: 1%
Outro
33%
2.3. Auditoria de Acompanhamento - ISO 9001
Em 2018, foram realizadas internamente 7 auditorias ISO, duas ainda do calendário do ano anterior.
Constando-se 57 “Não Conformidades” e 106 “Oportunidades de Melhoria (Tabela 2 - Constatações das auditorias aos serviços ISO 9001:2015 ).
De salientar que a Auditoria ao Bloco Operatório / Unidade de Cirurgia Ambulatória foi uma auditoria diagnóstica, ou seja de levantamento sumário de cumprimento de requisitos da nova versão da norma ISO 9001, não incidindo em processos específicos do Serviço. Esta opção foi consensualizada com a Direção do Serviço, após se ter tido em consideração a mudança na Direção do Serviço e as insuficientes ações empreendidas durante 2017 para proceder à transição para o novo referencial da norma.
Tabela 2 - Constatações das auditorias aos serviços ISO 9001:2015
Não confor midades Opor tunidades de Melhor ia
Valor
absoluto % Valor
absoluto %
C ontexto da organização 2 4% 27 25%
Liderança 4 7% 14 13%
Planeamento 1 2% 8 8%
Suporte 27 47% 35 33%
O peracionalização 13 23% 14 13%
A v aliação de desempenho 7 12% 6 6%
Melhorias 3 5% 2 2%
T OT A L 5 7 1 0 0 % 1 0 6 1 0 0 %
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança
Em termos de Não Conformidades, em 2018, observamos que 2 grupos de requisitos correspondem a 70% desse tipo de constatações. São eles:
— Suporte (47%) – refere-se aos recursos necessários para a operacionalização e melhoria dos processos dos serviços, nomeadamente pessoas, competências, infraestrutura, ambiente, informação documentada, entre outros; por exemplo “Constatou-se porta de emergência (…) obstruída”;
“evidência de equipamento (…) com indicação da próxima manutenção programada agendada para 06/2017 e não realizada” ou “Não foram evidenciados planos específicos de higienização e desinfeção do serviço gerais ou por áreas, incluindo superfícies de trabalho, bancadas e equipamentos”;
— Operacionalização (23%) – atividade dos serviços, clínica ou não clínica, inclui aspetos como o planeamento e o controlo operacional, determinação de requisitos de qualidade para essa atividade, controlo e avaliação de fornecedores externos; por exemplo “Constatou-se no gabinete médico (…) sem profissional e com a sessão aberta com dados pessoais de um utente, visíveis”, “O serviço não evidenciou o Regulamento interno do Serviço nos termos da Portaria n.º166/2014 de 21 de Agosto”
ou “Não foi evidenciada uma estrutura de avaliação dos fornecedores onde são efetuados exames externos”;
Em termos de Oportunidades de Melhoria, 2 grupos de requisitos correspondem a 58%, nomeadamente:
— Suporte (33%), explicado no ponto anterior; por exemplo “O serviço deve promover e assegurar o conhecimento interno adquirido para a operacionalização de determinados processos, caso ocorra saída de profissionais com conhecimento relevante” ou “Melhoramento das condições físicas para operacionalização dos processos através da resolução de algumas situações identificadas”;
— Contexto da Organização (25%) – inclui requisitos associados à envolvente onde se insere o Serviço, às expectativas das partes interessadas, ao âmbito do Sistema de Gestão da Qualidade e respetivos processos; por exemplo “promover a realização de análise de contexto do serviço em resposta aos requisitos”, “Promover a revisão dos documentos que suportam os processos do serviço de modo a melhorar de forma contínua o seu SGQ;” ou “Promover a determinação do âmbito (limites e aplicabilidade) do Sistema de gestão da qualidade do serviço”. Salientando que algumas destas oportunidades de melhoria, continuando sem resolução irão passar a Não Conformidades ao abrigo da certificação ISO 9001:2015.
2.4. Auditoria aos Registos - Processo Clínico em Papel
A auditoria aos Registos em saúde em suporte de papel, tem como referencial o manual CHKS 2016 Norma 19 e os requisitos legais previstos no Despacho nº 2784/13 de 20 de fevereiro do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde.
O processo aborda três áreas de registos clínicos, respetivamente, (1) área administrativa, (2) área de enfermagem e (3) área médica.
Esta auditoria aplica-se às unidades que ainda suportam os seus registos clínicos em papel, respetivamente Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos Especiais (UCICRE), Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos (UCIC), Unidade de Cuidados Intensivos Especiais Pediátricos (UCIEP) e Serviço de Neonatologia.
A realização destas auditorias é da responsabilidade das Unidades. O processo de auditoria, em causa, incide:
— Na observação de uma amostra representativa de 10% dos doentes saídos/serviço;
— Disponibilização mensal dos dados recolhidos pela equipa de auditoria, ao Serviço da Qualidade e Segurança;
— Desenvolvimento de planos de melhoria, com base nas não conformidades que foram identificadas;
— Disponibilização ao Serviço da Planeamento e Controlo de Gestão que trata e disponibiliza mensalmente, em Indicadores da Qualidade através do portal qlikview.
No período em análise, dos 132 processos clínicos previstos serem auditados, pelos Serviços/Unidades,
foram realizadas 131 observações previstas pela área Administrativa e de Enfermagem, ficando por
realizar a área médica nos serviços de Serviço de Neonatologia e UCIC (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuição de processos clínicos por serviço e planos de ação
Fonte: Serviço da Qualidade e Segurança Observa-se uma taxa de conformidade global de 92,8% (Tabela 4).
Tabela 4 - Resultados globais por serviço Serviço % Conformidade 2018
UCIP 98,0
UCICRE 100
UCIEN 89,2
UCIC 91,5
UCIEP 91,5
Total 92,8
Fonte: Indicadores da Qualidade
Taxa de conformidade global por áreas observadas:
Administrativos 99,4%.
Enfermagem 94,8%
Médicos 93,8%
Registos Administrativos
Não apresentaram nenhum critério abaixo de 90%.
Registos de Enfermagem
Critérios com menor % de conformidade (top 3):
Avaliação inicial de Enfermagem está completa (para o internamento em análise) – 56,3 %;
Auditoria ao Processo Clínico em suporte papel 2018 Serviço Área a auditar Nº processos a
auditar /mês
Nº processos a
auditar/ano Total auditado Plano de Ação
U C IC
Administrativa 3 36 35 0
Enfermagem 3 36 35 1
Médica 3 36 0 0
U C IP
Administrativa 2 24 24 0
Enfermagem 2 24 24 0
Médica 2 24 24 0
U C IC RE Administrativa 1 12 12 0
Enfermagem 1 12 12 1
Médica 1 12 12 0
U C IE N Administrativa 3 36 36 0
Enfermagem 3 36 36 0
Médica 3 36 0 0
U C IE P Administrativa 2 24 24 0
Enfermagem 2 24 24 0
Médica 2 24 24 0
Evidência de que assina a Avaliação inicial de enfermagem (a assinatura inclui nome e nº de ordem e/ou nº mecanográfico) – 60,3%
Evidência de intervenções dirigidas a focos ou diagnósticos de enfermagem ativos (orientações para autocuidado, ensinos, cuidados feridas, etc.) – 59,3%
Registos Médicos
Critérios abaixo de 90%:
Evidência na folha de prescrição de terapêutica de assinatura legível do prescritor (a assinatura inclui nome e nº de ordem e/ou nº mecanográfico) - 84,7%
Existe consentimento informado devidamente preenchido e assinado (aplicável a todos os procedimento cirúrgicos e procedimentos invasivos (ex. Transfusão de Hemoderivados/ exames de Gastro/ Pneumologia, entre outros)- 68,6%
Fragilidades observadas, decorrente do processo em análise:
Disponibilização atempada dos processos clínicos em suporte papel aos serviços. Tendo sido apurado que estes se encontravam retidos na Codificação;
Disponibilização de dados de auditoria correspondente à área médica. Dois dos cinco Serviços não evidenciaram dados;
Disponibilização de evidência de Registos de Melhoria com base nas não conformidades (critérios que não estão a 100%) que foram identificadas no decorrer das auditorias realizadas em 2018.
2.5. Auditoria de Monitorização da Nota de Alta em Processo Clínico Eletrónico
A auditoria/monitorização da nota de alta em processo clínico eletrónico tem como referencial o Despacho 2784/13 de 20 de Fevereiro do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde.
Para os registos clínicos produzidos em suporte eletrónico, de forma automatizada, está definida a monitorização da totalidade das notas de alta (100%) dos doentes saídos. O serviço de Gestão Tecnologias de Informação e Comunicação é responsável pela extração mensal, da informação definida relativa aos registos clínicos eletrónicos, sendo esta informação disponibilizada ao Serviço da Qualidade e Segurança que coloca na aplicação Indicadores da Qualidade.
Na sequência da continuidade de parâmetros não conformes, a Comissão de Auditoria Clínica e Registos
em Saúde com o apoio Serviço de Tecnologias de Informação e Comunicação efetuou no início de 2019
uma análise às fontes de dados para a monitorização da Nota de Alta de forma a aferir a validade dos
dados obtidos e definir ações de melhoria, pelo que não se apresentará dados referentes a 2018.
2.6. Auditoria ao Consentimento Informado Cirúrgico
A auditoria ao registo do “Consentimento Informado” para procedimentos cirúrgicos, tem por referencial a Norma 015/2013 de 03/10/2013 atualizada a 04/11/2015, da Direção-Geral da Saúde.
A auditoria é realizada pelo Serviço da Qualidade e Segurança, a registos relativos a procedimentos cirúrgicos executados pelas especialidades cirúrgicas no Bloco Central e no Bloco de Partos ao procedimento Cesariana. Auditoria realizada por amostragem.
A auditoria ao registo do “Consentimento Informado Válido” para procedimentos cirúrgicos, foi realizada à totalidade da amostra prevista, 780 processos em 12 tempos de auditoria, sendo o nível de conformidade global observada de 68,6 %.
Fragilidades observadas, decorrente do processo em análise:
─ não conformidade relativamente à implementação no HFF, da atualização a 04/11/2015 do referencial normativo;
A Comissão de Auditoria Clínica e Registos em Saúde, procedeu em 2018, à revisão do impresso de consentimento informado e respetiva documentação enquadradora, visando o cumprimento da Norma 15/2013. Será expectável que em 2019 esteja disponível em PCE o impresso atualizado.
A conformidade associada à auditoria do consentimento informado tem vindo a diminuir (Tabela 5 - % cumprimento CI)
Tabela 5 - % cumprimento CI
Ano % Cumprimento
Consentimento Informado
2016 73,7
2017 73,1
2018 68,6
Fonte: Indicadores Qualidade
Oportunidades de melhoria identificadas:
— envolvimento da Direção Clínica na implementação do referencial Normativo;
— apoio aos serviços na análise dos resultados, através da participação mensal e/ou trimestral do SQS nas reuniões de departamento/serviço, para partilha de informação válida e apoio no desenvolvimento de planos de melhoria;
— envolvimento da Comissão de Auditoria Clínica e Registos em Saúde, Direção Clínica e Direção de
Enfermagem, para a identificação de ações corretivas, sempre que identificadas e oportunidades de
melhoria transversais ao HFF, na avaliação dos resultados da auditoria.
2.7. Auditoria ao Consentimento Informado da Substituição da Função Renal
A auditoria ao Consentimento Informado para Opção da Substituição da Função Renal, decorre da NOC 017/2011 “Tratamento Conservador Médico da Insuficiência Renal Crónica Estádio 5”, da DGS, que determina a necessidade de avaliação da sua implementação. Assim, desde Outubro de 2013, o HFF adotou esta avaliação.
O Serviço da Qualidade e Segurança tem garantido a auditoria em causa mensalmente, ao total (100%) dos doentes inscritos, na Consulta de Esclarecimento / Opção da Função Renal, assim como tem disponibilizado com a mesma periodicidade, os dados recolhidos em auditoria, ao serviço de Planeamento e Controlo, que assegura o tratamento dos mesmos e os disponibiliza em Indicadores da Qualidade.
A auditoria foi realizada à totalidade dos processos clínicos dos utentes (100) que realizaram Consulta de
”Esclarecimento e Opção de Substituição da Função Renal”.
Os resultados obtidos (Erro! A origem da referência não foi encontrada.), demostram que do total dos doentes inscritos (100), 90 concretizaram a sua opção e esta foi evidenciada, 72 apresentavam o Consentimento Informado, em conformidade, no processo clínico.
Gráfico 4 - Consentimento Informado FC
Fonte: Indicadores Qualidade
