1 Data: 22/06/2017
NT 28 –/2017
Número do processo: 1.0000.17.031365-4 Desembargador Luiz Artur Hilário
Ré: Unimed Belo Horizonte
Transplante de células tronco para Doença de Crohn
Sumário
1.Demanda ... 2
2.Contexto ... 3
3.Relatórios médicos ... 3
4.Pergunta ... 4
4.Descrição da tecnologia solicitada ... 4
5.Revisão da literatura ... 5
6.Discussão ... 6
7.Recomendação ... 7
Referências ... 7 Medicamento
Material
Procedimento X
Cobertura
2
1. Demanda
3
2. Contexto
Trata-se de paciente portadora de Doença de Crohn. Segundo relatório médico, já submetida a vários tratamentos, inclusive com imunossupressores e medicamentos imunobiológicos, além de cirurgias.
Médico assistente afirma tratar-se de doença grave e refratária aos tratamentos convencionais e indica transplante de medula óssea autólogo de células tronco hematopoiéticas. A operadora de saúde negou o procedimento sob justificativa de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Nos relatórios médicos, há menção apenas dos medicamentos usados atualmente, não são descritos os medicamentos usados no passado. Assim, não é possível saber, com certeza, se foram utilizados todos os tratamentos convencionais.
3. Relatórios médicos
4
4.Pergunta
O procedimento transplante de medula óssea autólogo de células tronco hematopoiéticas é um tratamento eficaz e seguro para pacientes portadores de Doença de Crohn, que não responderam a outros tratamentos?
4. Descrição da tecnologia solicitada
O transplante de células-tronco hematopoiéticas consiste em fornecer ao paciente células tronco
a, que podem ser retiradas dele próprio (transplante autólogo, com células coletadas previamente ao transplante), de um doador compatível (transplante alogênico) ou até mesmo de células do cordão umbilical.
1O transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas tem sido usado em caráter experimental para tratar doenças autoimunes graves, refratárias ao tratamento, em crianças e adultos por mais de 15 anos. O
a
Célula-tronco é uma célula de origem embrionária, fetal ou do adulto, capaz de se dividir indefinidamente. As
células-tronco hematopoiéticas são células que possuem a capacidade de se autorrenovar e se diferenciar em células
especializadas do tecido sanguíneo e células do sistema imune.
5 objetivo do tratamento seria restaurar a tolerância por meio de uma intensa depleção dos linfócitos existentes (primeiramente, destrói-se, com quimioterapia, todas as células imunológicas), e, depois substituí-los por linfócitos novos, originados das células tronco. Entretanto, esse tipo de tratamento tem sido associado a uma significativa morbidade e mortalidade, e, por isso, não é considerado um tratamento padrão. A debilidade pré-existente da função orgânica dos pacientes com doenças autoimunes pode fazer com que esse tratamento seja ainda mais tóxico. Logo após o transplante, infecções bacterianas e fúngicas ocorrem e pode haver reativação de infecções endógenas e infecções oportunistas. Durante a formação dos novos linfócitos, pode ocorrer novo fenômeno de autoimunidade, fazendo com que a doença retorne e, ainda, o transplante pode levar ao risco de ocorrência de câncer.
25. Revisão da literatura
A Doença de Crohn pode ser considerada uma doença autoimune e caracteriza-se por inflamação focal,
assimétrica, transmural e, ocasionalmente granulomatosa, primariamente do trato gastrointestinal com
potenciais complicações sistêmicas e extraintestinais. Manifesta-se, sobretudo, com diarreia crônica ou
noturna, dor abdominal, perda de peso, febre, sangramento retal. Pode-se complicar com fístulas e
abcessos intestinais. É uma doença crônica, não curável. O tratamento visa manter o controle sintomático
da doença, melhorar a qualidade de vida do paciente e minimizar suas complicações. Tipicamente a doença
tem curso crônico, recidivante, com metade dos pacientes entrando em remissão clínica em determinado
período. O tratamento tem duas fases, uma fase de indução da remissão, onde se almeja deixar o paciente
sem sintomas e uma fase de manutenção da remissão, onde o objetivo é não deixar que os sintomas
retornem.
3Há muitas opções de tratamento medicamentoso para Doença de Crohn. Para induzir a
remissão em pacientes com sintomas moderados a graves da doença, usualmente, administra-se
prednisona (corticoide) 40 a 60mg diariamente até a resolução dos sintomas e recuperação do peso
(geralmente de 7 a 28 dias). O medicamento azatioprina é efetivo para manter a remissão induzida por
corticoide e o metotrexato é efetivo para dependência ou refratariedade ao corticoide. Os medicamentos
imunobiológicos anti-TNF alfa podem ser efetivos no tratamento dos pacientes que não responderam
adequadamente a terapia com corticoides ou imunossupressores. Os anti-TNF também podem ser usados
para manter a remissão da doença.
46 Há um Protocolo e Diretrizes Terapêuticas para Doença de Crohn do Ministério da Saúde
b, que, recomenda para doença moderada a grave, o uso de prednisona, azatioprina e metotrexato. Para os pacientes que não respondem a esses medicamentos, podem ser usados os imunobiológicos infliximabe ou adalimumabe. Na Saúde Suplementar, os imunobiológicos (não especifica quais) são fornecidos mediante diretrizes de utilização
c: “pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses”.
A literatura sobre o transplante de células hematopoiéticas autólogo no tratamento da Doença de Crohn é escassa, composta, sobretudo, de evidências de baixa qualidade (série de casos). Em pesquisa na base de dados PubMed em 22/06/17
d, foi encontrado apenas um ensaio clínico randomizado controlado, que incluiu 45 pacientes com idade entre 18 e 50 anos com Doença de Crohn refratária ao tratamento com pelo menos três imunossupressores ou imunobiológicos. Foram divididos em dois grupos: um grupo submetido imediatamente ao transplante e outro grupo, que esperaria um ano para o procedimento (grupo controle).
Ao final de um ano, não houve diferença estatiscamente significativa entre o grupo que se submeteu ao transplante e o grupo controle quanto a remissão sustentada da doença e quanto a melhora na qualidade de vida. Os pacientes que se submeteram ao transplante tiveram mais infecções graves do que o grupo controle (34.8% vs. 0%) e um paciente que se submeteu ao transplante morreu devido a complicações do mesmo.
56. Discussão
O transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas não é um tratamento usual para Doença de Crohn. A literatura sobre esse tratamento é escassa, consistindo, sobretudo, de série de casos. Foi encontrado um único ensaio clínico randomizado com pequeno número de pacientes, que mostrou que essa terapia não leva a remissão da doença, nem melhora a qualidade de vida dos pacientes. É um
b
Portaria SAS/MS nº 966, de 2 de outubro de 2014.
c
Resolução Normativa - RN Nº 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015
d
