Car diologia v ol. 2
Principais temas para provas
SIC CLÍNICA MÉDICA
Abril, 2018
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O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Principais temas em Cardiologia / José Paulo Ladeira - Fabrício Nogueira Furtado - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Rafael Munerato de Almei- da - Mário Barbosa Guedes Nunes - Roberto Moraes Júnior - Thiago Prudente Bártholo - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --
(Principais temas em Cardiologia)
1. Cardiologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
© 2018 by
PRINCIPAIS TEMAS EM CARDIOLOGIA
José Paulo Ladeira - Fabrício Nogueira Furtado - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Rafael Munerato de Almeida - Mário Barbosa Guedes Nunes - Roberto Moraes Júnior - Thiago Prudente Bártholo
Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais
Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro
Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial
Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz
Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza
Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida
Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues
Autoria e colaboração
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgên- cia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plan- tonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sí- rio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Fabrício Nogueira Furtado
Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especia- lista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni- versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe- cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Rafael Munerato de Almeida
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Co- ração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mário Barbosa Guedes Nunes
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hos- pital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Roberto Moraes Júnior
Especialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgên- cia pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).
Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemé- rita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emer- gências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgên- cia e Emergência (ABRAMURGEM).
Thiago Prudente Bártholo
Graduado em Medicina pela Universidade do Esta- do do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-gradua- do em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Cató- lica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumolo- gista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneu- mologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.
Atualização 2018
José Paulo Ladeira
Assessoria didática
Camila Giro
Revisão de conteúdo
Viviane Aparecida Queiroz
Revisão técnica
Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya
Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti
Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas
Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira
Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba
Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada
Apresentação
O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri- gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.
Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti- cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.
Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma- da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu- no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi- nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.
Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma
preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.
Índice
Capítulo 1 - Angina estável ...15
1. Introdução e defi nições ...16
2. Epidemiologia...16
3. Fisiopatologia ...16
4. Manifestações clínicas ... 17
5. Classifi cação da dor torácica ...18
6. Diagnósticos diferenciais ...18
7. Diagnóstico e exames complementares ...20
Resumo ...30
Capítulo 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...31
1. Introdução ...32
2. Epidemiologia...32
3. Quadro clínico ... 34
4. Exames complementares ... 38
Resumo ... 42
Capítulo 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ... 43
1. Introdução ...44
2. Angina instável/infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST ...44
3. Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento de ST ... 58
Resumo ...68
Capítulo 4 - Parada cardiorrespiratória... 69
1. Introdução ... 70
2. Manobras de suporte básico de vida ...71
3. Manobras de suporte avançado de vida ...76
4. Cuidados após a reanimação ... 83
5. Fatores prognósticos ... 83
Resumo ... 85
Capítulo 5 - Insufi ciência cardíaca ... 87
1. Introdução ...88
2. Defi nições e etiologia ...88
3. Fisiopatologia ...90
4. História natural ...91
5. Quadro clínico ... 92
6. Exames complementares ... 96
7. Tratamento ... 99
8. Insufi ciência cardíaca diastólica ...106
9. Insufi ciência cardíaca descompensada ... 107
Resumo ... 115
Capítulo 6 - Edema agudo pulmonar ... 117
1. Introdução ...118
2. Quadro clínico ... 121
3. Diagnóstico ... 121
4. Tratamento ...122
Resumo ...125
Capítulo 7 - Valvulopatias ...127
1. Estenose aórtica ... 128
2. Insufi ciência aórtica ...132
3. Estenose mitral ...136
4. Insufi ciência mitral ...141
5. Estenose tricúspide e insufi ciência tricúspide ...147
6. Insufi ciência pulmonar e estenose pulmonar ...150
Resumo ...153
Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.
Anote:
O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.
Questões
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado 2015 - FMUSP-RP
1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro- dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos- pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem:
raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:
a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en- caminhar para laparotomia
b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo- ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia
c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami- nhar o paciente para laparotomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - SES-RJ
2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis- mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:
a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora
b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES
3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau- matizado inconsciente é:
a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFG
4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa- gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:
a) 6 b) 7 c) 8 d) 9
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFCG
5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha- mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:
a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - HSPE
6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico.
Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei- tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea
Cirurgia do Trauma Questões
Comentários:
Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.
Comentários
Cirurgia do Trauma
Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins- tável hemodinamicamente, com evidência de hemope- ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo- radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.
Gabarito = D
Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con- ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.
Gabarito = D
Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai- xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.
Gabarito = D
Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta verbal (V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora (M)
Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-
ticação) 3
Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.
Gabarito = C
Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando- se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra- queal deve ser precoce.
Gabarito = C
Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí- neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in- tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.
Gabarito = A
Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:
A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man- tendo proteção à coluna cervical.
B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.
C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi- vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.
D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.
E: manter o paciente aquecido.
Logo, a melhor alternativa é a “c”.
Gabarito = C
Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo- tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as- sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ- mico ou o aminocaproico.
Gabarito = A
Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli- traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida- des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in- viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can- didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-
Cirurgia do Trauma Comentários
Capítulo 8 - Miocardites ...155
1. Critérios diagnósticos ...156
2. Sintomas e sinais... 158
3. Exame físico ...159
4. Exames diagnósticos ...159
5. Tratamento ...162
6. Prognóstico ...163
Resumo ... 164
Capítulo 9 - Doenças do pericárdio ...165
1. Pericardites infecciosas ... 166
2. Síndromes relacionadas a cirurgias cardíacas ...167
3. Outras causas de síndromes pericárdicas ... 168
4. Pericardite aguda ... 170
5. Derrame pericárdico ...172
6. Tamponamento cardíaco ...173
7. Pericardite constritiva ...178
Resumo ...181
Síndromes
miocárdicas isquê- micas instáveis
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Nogueira Furtado
Neste capítulo, serão discutidas as síndromes coro- narianas agudas, que, além de conferirem um grande desafi o na sua abordagem no pronto-socorro – em vir- tude da grande diversidade na sua apresentação clínica –, são frequentemente cobradas nos concursos médi- cos. Temos, aqui, uma obstrução arterial transitória ou permanente de uma artéria coronária, determinando alterações no músculo cardíaco que variam de isque- mia e lesão miocárdica a necrose do músculo. O quadro clínico mais comum é uma dor em aperto, precordial ou retroesternal, com irradiação para a mandíbula ou o membro superior esquerdo. As síndromes coronarianas instáveis devem receber tratamento imediato com AAS®
200 a 325mg, oxigênio, morfi na e nitrato para controle da dor, conforme necessário. Outras drogas são clopidogrel 300mg, dose de ataque e betabloqueador, se não há con- traindicação. O tempo hábil de trombólise no IAMCSST (Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento de ST) é de até 12 horas, com maior benefício quando no início desse período. A droga mais utilizada no Brasil é a estreptoquinase, na dose de 1.500.000UI em 30 minu- tos. Outras drogas podem ser utilizadas, como rt-PA ou tenecteplase, que são agentes fi brinoespecífi cos (agem apenas no plasminogênio ligado à rede de fi brina e não no plasminogênio circulante), permitindo mais segurança e facilidade de aplicação, apesar de seu maior custo.
Opção à trombólise é a abertura mecânica da artéria por angioplastia. O tempo porta-balão não deve exceder 120 minutos, e o tempo porta-agulha, para aqueles que serão submetidos a fi brinólise, deve ser de, no máximo, 30 minutos.
3
siccardiologia
46
3 - Dor torácica de origem cardíaca definida: as 3 características citadas.
O paciente com dor torácica de possível origem cardíaca deve ser ob- servado no pronto-socorro e avaliado seriadamente, por algumas horas, com ECG/enzimas cardíacas e outros exames, como teste de es- forço ou cintilografia miocárdica, para definir, com maior segurança, a existência ou não do 1º evento isquêmico. Mesmo que a pesquisa seja negativa, esse paciente deve ser seguido ambulatorialmente. Caso a pesquisa seja positiva em alguns dos exames, o indivíduo deve ser in- ternado e aguardar o resultado de todos os exames para ser classifi- cado em AI (enzimas seriadas normais) ou IAMSSST.
A dor de origem isquêmica miocárdica pode ter localização variada, po- rém segue um padrão clínico sugestivo do quadro, conforme mostra a Figura 2.
Figura 2 - Localização clínica da dor torácica de origem isquêmica
A seguir, um algoritmo das possibilidades diagnósticas da dor torácica.
Figura 3 - Diagnósticos diferenciais de síndromes miocárdicas isquêmicas
Insufi ciência cardíaca
José Paulo Ladeira
Rodrigo Antônio Brandão Neto Fabrício Nogueira Furtado
Neste capítulo, discutiremos a abordagem de uma sín- drome clínica complexa, que representa um grave problema de saúde pública em todo o mundo, com ele- vadas taxas de morbidade e mortalidade. A Insufi ciência Cardíaca (IC), além do desafi o que impõe aos profi ssionais de saúde, é uma das patologias cardiológicas mais fre- quentes nas provas. É uma síndrome caracterizada pela incapacidade do coração de suprir as necessidades meta- bólicas dos tecidos e que pode ocorrer por défi cit contrátil (forma sistólica) ou por défi cit de relaxamento ventricular (forma diastólica). As principais manifestações são disp- neia e fadiga, além da intolerância aos esforços, retenção de fl uidos com consequente congestão pulmonar e edema de membros inferiores. O diagnóstico é clínico e baseia-se na história e nos achados do exame físico. O tratamento depende da classe funcional, e o controle ou a eliminação dos fatores de risco são essenciais para evi- tar a progressão da doença. O tratamento farmacológico utiliza Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) indicado em qualquer estágio; betabloqueador para reduzir a mortalidade e o risco de internação nas classes II, III e IV; diuréticos são sintomáticos clássicos;
restrição de sódio; digital (para tratamento sintomático, além de controle da resposta ventricular em pacientes com fi brilação atrial); antagonistas da aldosterona indi- cados na forma avançada (NYHA III e IV), associados ao tratamento-padrão com diurético, digital, IECA e betablo- queador. O uso das medicações inotrópicas parenterais deve ser limitado à forma grave, principalmente em caso de choque cardiogênico, pois se associam a aumento de mortalidade em médio e longo prazos.
5
insuficiênciacardíaca
93
Figura 2 - Sugestão de diagnóstico de insuficiência cardíaca
A última Diretriz Brasileira para o manejo de IC, publicada em 2012, sugere algumas características clínicas para a diferenciação entre ICs sistólica e diastólica.
Tabela 3 - Características da insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida em comparação à de fração de ejeção normal
Características FE
normal FE
reduzida
Epidemiologia Sexo feminino +++ +
Idade >65 anos +++ +
Sintomas
Dispneia +++ +++
Angina +++ +
Edema agudo pulmonar +++ +
3ª bulha - +++
4ª bulha +++ -
Car diologia v ol. 2
Principais temas para provas
SIC REVALIDA
Q UE ST ÕE S E C OM EN TÁ RIOS
Ca rdio lo gi a Que st õe s
Questões
Cardiologia
Angina estável
2011 - INEP - REVALIDA
1. Uma mulher de 58 anos, diabética, é admitida no pronto- socorro com dor precordial opressiva, intensa, irradiada para membro superior esquerdo há 40 minutos, associada a sudorese fria e sensação de morte iminente. Durante o exame clínico, encontra-se em bom estado geral, eup- neica, com PA = 100x70mmHg, FC = 92bpm, FR = 20irpm.
Pulmões limpos. Ritmo cardíaco regular, de 2 tempos, sem sopros. Abdome fl ácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Sem edemas de membros inferio- res, panturrilhas livres. Fez uso de dinitrato de isossorbida 5mg sublingual, tendo cessado a dor. Eletrocardiograma realizado na admissão está normal. Qual é a recomendação para o acompanhamento dessa paciente?
a) acompanhamento ambulatorial, se troponina e CK-M- B-massa colhidas na admissão estiverem normais b) internação hospitalar, monitorização cardíaca contí-
nua, mesmo com troponina normal à admissão c) acompanhamento ambulatorial especializado, com
cardiologista, se troponina colhida na admissão esti- ver normal
d) internação hospitalar, monitorização cardíaca contí- nua, se troponina colhida na admissão estiver elevada e) internação hospitalar, sem monitorização cardíaca
contínua, se a troponina e CK-MB-massa colhidas na admissão estiverem normais
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2017 - UNAERP
2. Qual das seguintes afi rmações referentes ao catete- rismo cardíaco é verdadeira?
a) o risco de uma complicação grave decorrente do cate- terismo cardíaco é de 2 a 2,5%
b) a incidência de nefrotoxicidade induzida por contras- te em pacientes com disfunção renal diminui com a administração intravenosa de manitol antes e depois do procedimento
c) contrastes não iônicos de alta osmolaridade mostram menor incidência de reações hemodinâmicas compa- rados aos contrastes iônicos de baixa osmolaridade d) o diâmetro externo do cateter é medido em unidade
French (F), que equivale a 0,33mm
e) a cateterização cardíaca retrógrada do lado esquerdo geralmente é um procedimento seguro em pacientes com próteses valvares aórticas de disco basculante
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Diagnóstico diferencial da dor torácica
2017 - SES-PE
3. Uma paciente de 28 anos procurou a Emergência com queixas de desconforto precordial que piorava quando ela se curvava para a frente ou respirava fundo, iniciado há 24 horas. Referia quadro “gripal” recente. Seu exa- me físico foi normal, exceto por leve distermia, e o ECG evidenciou elevação côncava do segmento ST em várias derivações. Qual é a melhor conduta para essa paciente?
a) internar em unidade coronariana, iniciar Aspirina® e seriar enzimas cardíacas
b) prescrever anti-infl amatório não hormonal c) iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/d por 30 dias d) solicitar tomografi a de tórax e dosagem de D-dímero
e iniciar heparina de baixo peso molecular
e) encaminhar para estudo hemodinâmico da circulação coronariana
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2016 - SANTA CASA-GO
4. Um homem de 74 anos, hipertenso e tabagista, foi ad- mitido por dor torácica retroesternal de forte intensidade, em pressão, há 1 hora. Ao exame clínico, observam-se pul- so = 100bpm, FR = 20irpm, PA = 180x100mmHg no mem- bro superior direito, pulsos assimétricos e bulhas cardía- cas normofonéticas com sopro diastólico em foco aórtico (3+/6+). Eletrocardiograma mostrou infarto agudo do mio- cárdio com supradesnivelamento do segmento ST de pare- de inferior. Qual é a conduta farmacológica necessária ao paciente neste momento na sala de emergência?
a) betabloqueador intravenoso b) trombólise
c) anticoagulação
d) antiagregação plaquetária
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Ca rdio lo gi a Com ent ár io s
Comentários
Cardiologia
Angina estável
Questão 1. Dor precordial típica, sudorese fria e sensa- ção de morte iminente em paciente acima de 50anos e diabética devemos estar atentos a possibilidade de co- ronariopatia. A despeito do eletrocardiograma normal a curva enzimática deve ser acompanhada mesmo se a 1ª dosagem enzimática for normal. Novo eletrocardiogra- ma e nova dosagem de enzimas devem ser realizadas nas 4 a 8 horas seguintes. Devemos internar, monitorar e estar atento para a possibilidade de coronariopatia aguda que necessite de intervenção. Caso durante as no- vas próximas avaliações apareça alteração sugestiva de isquemia miocárdica no eletrocardiograma ou aumento de enzima cardíaca esta paciente deve ser internada em unidade coronariana, iniciada terapia anti-isquêmica e antitrombótica.
Gabarito = B
Questão 2. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Atualmente, o cateterismo cardíaco é bas- tante seguro, devido ao aperfeiçoamento dos materiais empregados no exame, como utilização de cateteres me- nores e o acesso radial, o que diminui consideravelmente a incidência de complicações hemorrágicas graves. Des- sa forma, a incidência de complicações graves decorren- tes do exame se tornou bastante baixa, sendo <1% nos centros mais experientes.
b) Incorreta. A presença de disfunção renal prévia é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de ne- frotoxicidade induzida por contraste (junto do diabetes).
A principal medida que, comprovadamente, reduz o risco dessa complicação é a administração de hidratação ve- nosa generosa com solução salina isotônica na velocida- de de 1mL/kg/h, que deve ser iniciada 12 horas antes e mantida por 24 horas após a administração do contras- te. A administração de manitol antes e depois do pro- cedimento tem alto risco de gerar hipovolemia (devido a diurese osmótica ocasionada por esse agente) aumen- tando, assim, o risco de desenvolvimento de injuria renal induzida pelo contraste.
c) Incorreta. Os contrastes não iônicos de alta osmola- ridade (alto peso molecular) apresentam maior risco de gerar sobrecarga volêmica, principalmente quando uti- lizados em altas doses (doses >4mL/kg), aumentando também o risco de reações hemodinâmicas adversas,
como crise hipertensiva e edema agudo pulmonar. As- sim, atualmente, a preferência é dada à utilização dos contrastes de baixa osmolaridade, que possuem menor risco de reações hemodinâmicas adversas.
d) Correta. O diâmetro externo dos cateteres utilizados para realização do cateterismo é medido em unidades French (F), onde 1F = 0,33mm. Sendo assim, quanto maior o tamanho em F, maior é o diâmetro do cateter e maior o risco de sangramento associado.
e) Incorreta. A presença de prótese valvar aórtica me- tálica de disco basculante constitui-se em uma con- traindicação relativa para a realização do cateterismo retrógrado das câmaras cardíacas esquerdas, pelo risco de o cateter gerar trauma nos discos e consequente dis- função aguda da prótese valvar. Assim, deve-se evitar a realização deste procedimento, lançando-se mão de ou- tros métodos de avaliação das cavidades esquerdas em pacientes com prótese aórtica metálica.
Gabarito = D
Diagnóstico diferencial da dor torácica
Questão 3. Analisando as alternativas:
a) Incorreta. Estamos diante de pericardite aguda. O quadro de paciente jovem, com dor precordial que piora com a inspiração, é sinal de possível pericardite. Na pe- ricardite aguda, a dor piora com a inspiração e melhora na posição sentada inclinada para a frente (genupeito- ral). A principal causa é viral e geralmente é precedida de quadro viral, como no caso. O eletrocardiograma típico apresenta supradesnivelamento de ST difuso com con- cavidade para cima e onda T positiva e apiculada.
b) Correta. O tratamento da pericardite se baseia no fato de ser um episódio de infl amação no pericárdio. Por isso, a principal medida consiste em iniciar anti-infl amatório não hormonal por 2 ou 3 semanas. Casos crônicos podem necessitar de pericardiectomia.
c) Incorreta. Não há indicação de prednisona nesse caso.
d) Incorreta. A principal hipótese diagnóstica não é em- bolia pulmonar. Tanto a clínica quanto o achado eletro- cardiográfi co não são característicos de embolia pulmo- nar. Não há dor súbita nem sinais de trombose venosa profunda, o que também vai contra esse diagnóstico.
e) Incorreta. Poderíamos pensar que esta fosse a cor- reta, já que existe a presença de supradesnivelamento
