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Causas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino en América Latina

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Academic year: 2017

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C

AUSAS

Y CONSECUENCIAS DEL RETRASO

DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

EN AMÉRICA LATINA1

Rafael

Pévez-Escamilla2 y Ernesto Pollitt2~3

El objetiuo de este trabajo es presentar una revisión crítica de la literatura sobre las estadísticas, causas y conse cllencias del retraso del crecimiento intrauterbw (RCIUI y las proporciones corporales al nacer Los artículos se obtuvieron mediante una búsqueda bibliográfica a través de las bases de datos MEDLARS Il y MEDLINE. Los criterios de selección de los mismos fueron: estudios publicados en inglés y en esparto1 entre 1969 y 1991 y realizados en Latinoamérica y en países industrializados. De los 53 artículos iden- tificados, se seleccionaron 52. La información que contenían se resumió sobre la base de los siguientes criterios: en los estudios de investigación, objetivos del estudio, información so- bre los métodos y el diserio de la investigación, resumen de los hallazgos generales y crítica del estudio; y en los artículos de revisión, el resumen de los hallazgos generales y de los conceptos fundamentales del tema. Los criterios desu calidadfiwon la justificación de las hipótesis investigadas y la calidad de su diseño, de los análisis estadísticos de los datos y de la interpretación de los resultados. El RCIU se definió como bajo peso al nacer para la ea’ad gestacional. Se estima que en Latinoamérica tres millones & ninos padecen RCIU cada año. En países en desarrollo, los factores asociados con la pobreza, como la desnutri- ción, son determinantes importantes del RCIU. Este trastorno aumenta el riesgo de mor- bilidad, mortalidad y de la aparición de alteraciones del desarrollo físico y mental durante la infancia temprana. El índice ponderal (pesollongitud3) se puede utilizar para subclasi- ficar a los neonatos con RCIU según las proporciones corporales. Se ha postulado que los simétricos padecen desnutrición desde el inicio de la gestación y los asimétricos, en sus últimas etapas En Latinoamévica predomina el RClU simétrico y en los países desarro- llados, el asrméttico. El riesgo de morbilidad permatal es más elevado en los neonatos asi- métricos y el de los trastornos del desarrollo físico y mental, en los simétricos. A los 5 años de edad no se han detectado diferencias en el desarrollo mental. Todavía no se conoce con exactitud el efecto de las proporciones corporales al nacer sobre la mortalidad neonatal. La utilidad clínica de la valoración del RClU y el índice ponderal depende de la precisión de las estimaciones de la edad gestacional, la longitud y el peso al nacer y de la presencia de füctores de riesgo posnatales. En Latinoamérica se dispone de la infraestructura necesaria para obtener información confiable, Es importante maximizar el uso de los recursos dis- ponibles para entender mejor los fictores de riesgo del RClU y de las alteraciones de las proporciones corporales.

1 Trabajo financiado parcialmente por The March of Dimes y por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo del Niño de los Estados Unidos de América (financiamiento No 2ROlHD224404~.

3 Univers~ty of California at Dans, Behavioral Research and Intemational Nutrition, Department of l’ediatrics, Davis, .t= CA, 95616-8538, Estados Unidos de América. Fi m Se publica en el Bullefin offhe Pan Ammimn Hmlfh Orgnnt-

zafron, Val. 26, No. 2,1992, con el titulo “Causes and con- sequences of intrauterine growth retardation in Latin America”.

’ University of California at Davis, Nuhition Department Dirección postal: Universily of California at Davis, Nutn- tion Department, Dans, CA 95616, Estados Unidos de América.

o- Is

(2)

En 1980, la Organización Mun- dial de la Salud estimó que 122,3 milIones de niños nacen en el mundo cada año. De estos, 20,6 millones (17%) presentan bajo peso al nacer (<2 500 g) y 94% nacen en países en desarrollo. La incidencia media de bajo peso al nacer fue de 18% en países en desarrollo y de 7% en países industrializados (1).

El peso al nacer es un indicador del riesgo de morbimortalidad durante la in- fancia relativamente fácil de medir. Sin em- bargo, por sí mismo es poco específico, pues no toma en cuenta la longitud ni la edad ges- tacional del neonato.

Los términos retraso del creci- miento intrauterino (RCIU) e índice ponderal de Rohrer (II’) toman en cuenta el peso, la es- tatura y la edad gestacional de los recién na- cidos. Por este motivo, existe mucho interés en utilizarlos para comprender la etiología del RCIU e identificar a los neonatos en riesgo de padecer trastornos del desarrollo físico y mental.

El primer objetivo de este trabajo es presentar una revisión selectiva de la lite- ratura médica relacionada con la definición, estadísticas, causas y consecuencias del re- traso del crecimiento intrauterino poniendo de relieve su situación en Latinoamérica. El segundo objetivo es presentar resultados re- cientes de un análisis de los datos provenien- tes de un estudio longitudinal realizado en Guatemala, en el que se describen los riesgos del desarrollo físico asociados con el RCIU durante los primeros dos años de vida.

M

ÉTODOS

E

2 Para llevara cabo la revisión de la 3 literatura sobre el tema, se identificaron arti- .*s culos por medio de los bancos electrónicos de s datos MEDLARS II y MEDLINE. Los crite- o- rios de selección de los artículos fueron: es- 22

tudios publicados en inglés y en español en- t-re 1969 y 1991 realizados en Latinoamérica y en países industrializados. De los 53 articu- los identificados se seleccionaron 52. La in- 474 formación que contenían se resumió sobre la

base de los siguientes criterios: en los estu- dios de investigación, objetivos del estudio, información sobre los métodos y el diseño de la investigación, resumen de los hallazgos generales y critica del estudio, y en los arti- culos de revisión, el resumen de los hallaz- gos generales y de los conceptos fundamen- tales del tema. Los criterios de su calidad fueron: la justificación de las hipótesis inves- tigadas y la calidad de su diseño, de los aná- lisis estadísticos de los datos y de la interpre- tación de los resultados.

D

EFINICIONES

El RCIU se define como un peso al nacer por debajo del décimo percentil de la distribución de peso según la edad gestacio- nal (2). El RCIU se refiere únicamente a los nacidos a término (entre las semanas 37 y 42 de gestación) (3). Los recién nacidos con RCIU pueden ser subclasificados en simétricos o asimétricos, de acuerdo con su Il’ (peso x 1001 longitud3) y con la curva de referencia del IP diseñada por Lubchenco et al. (4).

Los neonatos simétricos (RCIU tipo 1) son aquellos que nacen con un IP “normal” y que presentan una disminución proporcional de su estatura, peso y de la cir- cunferencia de la cabeza. Los recién nacidos asimétricos (RCIU tipo II) tienen un II’ bajo, porque generalmente presentan una dismi- nución considerable de peso en relación con su longitud y la circunferencia de la cabeza.

E

STADÍSTICAS

SOBRE EL RCIU

(3)

en 1985 nacieron 2,8 millones de niños con RCIU en América Latina (5). En los países in- dustrializados se estima que 11% de los niiios sufren RCIU (6). Como este porcentaje cons- tituye la proporción que se encuentra por de- bajo del décimo percenti de la distribución del peso al nacer de una población normal, es posible que estos niños no padezcan RCIU, sino que representen el extremo inferior de la distribución de una población de neonatos sanos.

En los países en desarrollo, entre 49 y 87% de los neonatos con RCIU nacen con proporciones simétricas. En cambio, en los países industrializados solo entre 20 y 56% de los neonatos con RCIU son simétricos (cuadro 1).

Patogenia

En la semana 28 de embarazo el feto normal ha alcanzado 30% del peso y 71% de la estatura que tendrá al final de la gesta- ción (5). Se ha sugerido la idea de que el pe- ríodo de la gestación en que comienza la des- nutrición fetal es un factor determinante fundamental del tipo de RCIU que padecerá el neonato (2,7).

Los neonatos simétricos son po- siblemente una consecuencia de la desnutri-

ción fetal durante todo el embarazo. Esta hi- pótesis se ha intentado contrastar en animales de experimentación en los que se ha obser- vado que, cuando se induce una desnutri- ción durante toda la gestación, las crías pre-

sentan porporciones simétricas al nacer y se produce una disminución de 15 a 20% en la división celular de todos los órganos fetales, incluyendo el cerebro (8).

Este tipo de RCIU (RCIU tipo 1) es el más frecuente en países en desarrollo y se encuentra íntimamente relacionado con las

condiciones de pobreza y la desnutrición cró- nica de las madres económicamente desa- ventajadas (2, 6). Entre los mecanismos pa- togénicos hipotéticos que se han sugerido se encuentran la alta paridad, el espaciamiento corto de los nacimientos, el amamanta- miento durante el embarazo y la baja ganan- cia de peso durante el embarazo. Se afirma que estos factores pueden agotar gradual- mente las reservas nutritivas de la madre (9-

12) e impedii, como consecuencia, que el feto reciba los nutrientes necesarios durante la gestación. No obstante, es preciso realizar más investigaciones para coníkmar esta hipótesis.

CUADRO 1. Proporción de neonatos con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) simétrico del total de recién nacidos con RCIU en paises en desarrollo y desarrollados

Pals (referencia) Ciudad de ME?X¡CO (24) Bolivia (urbana) (24) Guatemala (urbana) (67)

Guatemala (clase media urbana) (45) Argentina (clase media urbana) (62) Argentina (urbana) (22)

Filipinas (urbana y rural) (79) Guatemala (rural) (50) Guatemala (rural) (26) Sudáfrica (rural) (63) Holanda (64) EK Issi Inglaterra (67) Inglaterra (68) Canadá (69) Yugoslavia (70)

(4)

En la década de los setenta, se llevó a cabo un estudio longitudinal en el cual se suplementó la dieta de madres e hijos en cuatro comunidades rurales de Guatemala donde la desnutrición crónica moderada era prevaleciente. El diseño y el método de este estudio se encuentran descritos en la litera- tura (23). El análisis de sus resultados (14) apoya la hipótesis del agotamiento gradual de las reservas nutritivas de la madre. En este estudio, las madres fueron clasificadas re- trospectivamente en tres grupos que recibie- ron distintos suplementos y un grupo con- trol. Las madres que recibieron suplementos durante dos embarazos y la lactancia tuvie- ron hijos con un peso al nacer 238 g más alto que los del grupo control. El peso de los re- cién nacidos del grupo que recibió suplemen- tos fue comparable con el de los notificados en países industrializados. Las madres que recibieron suplementos durante la lactancia previa y el embarazo tuvieron neonatos con un peso al nacer 123 g más alto que los del grupo control. Las madres que solo recibie- ron suplementos durante el embarazo tuvie- ron hijos con un peso al nacer 113 g más ele- vado que el de los del grupo control. Solo las diferencias de peso entre el grupo control y el grupo de las que recibieron suplementos du- rante dos embarazos y la lactancia fueron es- tadísticamente significativas. Estos datos su- gieren que es mejor dar suplementos durante largos perfodos que hacerlo exclusivamente durante períodos cortos de la gestación. El mecanismo que explica las diferencias obser- 3 vadas puede estar asociado con la necesidad M de una recuperación prolongada y gradual de 4

2 las reservas nutritivas de la madre crónica- 2 mente desnutrida.

N

E Se ha observado que el taba- L: quismo está asociado con un bajo peso al na- s cer (3) y es posible que el fumar durante toda .% la gestación también lo esté con el RCIU tipo F I(5). Como el tabaquismo es un hábito poco UT

9- común en mujeres en edad de procrear que viven en zonas marginadas de países en de- õ cq san-ollo, no se considera un factor determi-

nante importante del RCIU tipo 1 en esas poblaciones. Sm embargo, en un estudio 476 realizado en zonas rurales de Guatemala (u),

se indicó que un elevado número de mujeres se exponen crónicamente a concentraciones altas de monóxido de carbono producido por las estufas improvisadas de leña y carbón en el interior de viviendas con mala ventilación. La alta concentración de este gas en el ambiente también está asociado con un aumento de la concentración de carboxihe- moglobina en la sangre de las personas ex- puestas. Sobre la base de los resultados de estudios sobre tabaquismo durante el emba- razo, los autores sugieren que el humo de las estufas puede ser un factor determinante fundamental del RCIU en países en desarro- llo. Es importante realizar estudios sobre el efecto de la buena ventilación en el RCIU en poblaciones marginadas de países en desa- rrollo expuestas a concentraciones elevadas del monóxido de carbono producido por las es- tufas improvisadas.

En dos estudios efectuados en los Estados Unidos de América (16, 17) se ob- servó que la supleción de la dieta materna esta relacionada directamente con el peso al nacer de los hijos de madres fumadoras. El efecto fue selectivo, ya que este fenómeno no se ob- servó en el grupo de madres fumadoras que recibió un placebo o en madres no fumado- ras. Aunque es necesario repetir estos estu- dios en distintas poblaciones antes de llegara una conclusión definitiva, los resultados ob- tenidos sugieren que el tabaquismo provoca un estrés nutricional en la madre o en el feto durante la gestación.

En un estudio reciente realizado en la ciudad de Guatemala (18) se observó que la infección por helmintos de la embarazada está asociada con el RCIU. Esta asociación persistió después de controlar por diversos factores socioeconómicos y el estado nutri- cional de la madre. En ese estudio se con- cluyó que hasta 10% del RCIU se puede atri- buir a la infección por parásitos de madres desnutridas.

(5)

Por este motivo, los retrasos del crecimiento se relacionan más con el peso que con la es- tatura y la circunferencia cefálica del neo- nato. Por lo tanto, el neonato presenta pro- porciones asimétricas al nacer (es decir, es delgado en relación con su estatura y la cir- cunferencia cefálica). Este tipo de RCIU es el más frecuente en los países industrializados y probablemente esté relacionado con com- plicaciones de la gestación como la pre- eclampsia o infecciones durante las últimas semanas de la misma (2,6).

Modelos predictores

de las proporciones corporales

al nacer

Recientemente, se ha intentado desarrollar modelos matemáticos para esti- mar la probabilidad de que un feto nazca con RCIU tipo 1 o tipo II. Algunos modelos (19) se han basado en factores maternos y del neo- nato entre los que se incluyen el lugar de re- sidencia, datos antropométricos de la madre, hábitos como el uso del tabaco, nutrición, pa- ridad, contacto con los sistemas de salud, edad gestacional, sexo y variables antropométricas del neonato. En un estudio realizado en Fili- pinas, la residencia en una zona rural, la baja área de tejido adiposo del brazo materno, el hábito de fumar, la baja estatura materna, la paridad y la edad gestacional del neonato fueron factores determinantes significativos del RCIU tipo 1. Sin embargo, solo los tres úl- timos factores tuvieron algún efecto sobre las proporciones asimétricas del neonato. Estos resultados apoyan la hipótesis de que los fac- tores que determinan las proporciones cor- porales de los neonatos que presentan un RCIU son distintos para los neonatos simé- tricos y para los asimétricos.

F

ACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS CON EL RCIU

En esta sección se presentan las diferencias observadas de los factores de riesgo de morbilidad entre los neonatos con RCIU y

con un PAEG (peso adecuado para la edad gestacional). Las diferencias de los factores de riesgo de morbilidad entre neonatos simétri- cos y asimétricos con RCIU se presentan en la siguiente sección.

Morbilidad

Se ha notificado que el RCIU está asociado con una inmunidad celular más dé- bil durante los primeros meses de vida (20,21). Por ello, es razonable suponer que el RCIU aumenta el riesgo de morbilidad durante la infancia.

En estudios en los que se ha eva- luado directamente la relación entre el RCIU y la morbilidad se ha observado que el RCIU aumenta el riesgo de nacer con asfixia, hipo- glucemia, hipotermia, hiperviscosidad neo- natal (5, 22), hiperbilirrubinemia (22) y mal- formaciones congénitas, en relación con los que nacen con un peso adecuado (23).

Mortalidad

Según los resultados de un estu- dio (24) en el que se analizaron datos clínicos de 21508 nacidos a término en la ciudad de México y en Santa Cruz, Bolivia, el RCIU au- mentó el riesgo de mortalidad neonatal tem- prana (durante los primeros 3 días después del nacimiento) en relación con los neonatos sin RCIU. En la ciudad de México, el riesgo relativo (RR) fue de 2,l (intervalo de con- fianza (IC) de 95%: l,l-4,0) y en la muestra boliviana, de 3,7 (IC95%: 2,0-6,5). El hecho de que el límite inferior de los intervalos de confianza de las dos poblaciones fuera mayor que 1 indica que la diferencia en los riesgos entre los neonatos con y sin RCIU fue esta- dísticamente significativa en ambas pobla- ciones. Estos resultados concuerdan con los riesgos elevados de mortalidad neonatal aso- ciados con el bajo peso al nacer que se han notificado tanto en países desarrollados como en países en desarrollo (3).

(6)

Desnutrición

Sobre la base de la información contenida en el banco de datos del estudio Guatemala-INCAP, los autores del presente estudio utilizaron dos estrategias para com- parar el desarrollo físico de neonatos con y sin RCIU. La primera estrategia consistió en comparar en intervalos de tres meses los va- lores z (es decir, el número de desviaciones estándares que la medida obtenida en el niño estudiado se aleja de la mediana esperada de una población sana (25)) de las distribuciones estandarizadas de los cocientes peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad correspondientes al intervalo de edad comprendido entre los 3 y los 24 meses. Se hicieron comparaciones de cada uno de los tres indicadores antropométricos en cada inter- valo de tiempo utilizando la prueba t de Stu- dent. Estos resultados están representados en las figuras 1, 2 y 3. La segunda estrategia se basó en clasificara los niños de acuerdo con la presencia o ausencia de desnutrición valo- rada sobre la base de un valor z igual a 2 des- viaciones estándares o menor para cada in- FIGURA 1. Comparación de los valores zdel indicador peso para la edad correspondiente a neonatos con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG) y con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Las barras representan los errores estándares de la media y el valor z = 0, el percentil50 de la distribucibn de referencia (véase la referencia (25)). Las diferencias entre las 3 medias de los pesos de los neonatos con PAEG con RCIU fueron significativas (prueba t de Student, y N

2 P 5 0,05) en todas las edades E N ‘1

-3 I

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Edad(meses)

- PAEG ---- RCIU (n = 270) (n=248)

FIGURA 2. Comparación de los valores zdel indicador estatura para la edad correspondiente a neonatos con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG) y con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Las barras representan los errores esthdares de la media y el valor z = 0, el percentil50 de la distribución de referencia (véase la referencia (25)). Las diferencias entre las medias de los pesos de los neonatos con PAEG y con RCIU fueron significativas (prueba tde Student, P 5 0,05) en cada edad

-4 -

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Edad(meses)

-PAEG ---- RCIU

(n= 270) (n=248)

FIGURA 3. Comparación de los valores z del indicador peso para la estatura correspondiente a neonatos con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG) y con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Las barras representan los errores estándares de la media y el valor z = 0, el percentil50 de la distribución de referencia (véase la referencia (25)). Las diferencias entre las medias de los pesos de los neonatos con PAEG y con RCIU fueron significativas (prueba tde Student, de;0,5) a los 15 dfas y de los 15 a los 24 meses

0,50

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Edad(meses)

(7)

dicador de crecimiento. Los resultados de este análisis se presentan en los cuadros 2,3 y 4.

El peso para la edad es un indi- cador poco específico de desnutrición, dado que no permite distinguir entre desnutrición crónica y reciente. El cociente estatura para la edad es un indicador de desnutrición cró- nica, y el peso para la estatura, de desnuti- ción reciente o aguda. Según la primera es- trategia analítica, para los tres parámetros la curva del grupo con RCIU siempre se encon- tró por debajo de la curva del grupo con PAEG (figuras 1,2 y 3). Las diferencias entre los in- dicadores peso para la edad y estatura para la edad fueron estadísticamente significativas (P < 0,05) en cada intervalo de edad durante los primeros dos años. Por el contrario, las di- ferencias en peso para la estatura fueron es- tadísticamente significativas solo a los 15 días y de los 12 a los 24 meses (P < 0,05).

El peso para la edad observado indica que en el grupo con PAEG la propor- ción de neonatos que presentaron desnutri- ción fue significativamente menor que en el grupo con RCIU a los 3 meses (56% frente a 73%) y a los 6 meses de vida (79% frente a 89%) (P < 0,05). Después de esta edad no se ob- servaron diferencias estadísticamente signi- ficativas entre las proporciones de desnutri- dos en ambos grupos (cuadro 2).

En el grupo con PAEG, la pro- porción de casos de desnutrición crónica fue significativamente menor que la del grupo con RClU a los 3 meses de vida (85% frente a 95%) (P < 0,05). Después de esta edad, no se ob-

servaron diferencias estadísticamente signi- ficativas entre las proporciones de desnutri- dos en ambos grupos (cuadro 3).

En el grupo con PAEG, la pro- porción de nitios con desnutrición reciente fue significativamente menor que la del grupo con RCILJ a los 15 (76% frente a 83%), 18 (78% frente a 89%), 21(81% frente a 89%) y 24 me- ses de vida (79% frente a 88%) (P < 0,05) (cuadro 4).

En resumen, las dos estrategias analíticas utilizadas colocaron en desventaja en su desarrollo físico y estado nutricional al grupo con RCIU durante los primeros dos años de vida. Estos resultados concuerdan con otro análisis independiente del estudio de Guatemala, el cual colocó en desventaja a los neonatos con RCIU, ya que a los 3 años de edad, los niños nacidos con RCIU no alcan- zaron el peso, la estatura ni el perímetro ce- fálico de los nacidos con un PAEG (5,26).

Desarrollo mental

Infancia y niñez

En el ya citado estudio longitu- dinal realizado en cuatro aldeas de Guate- mala, se estudió en 405 niños el efecto del peso al nacer sobre el desarrollo psicomotor neo- natal y el desarrollo mental a los 6 meses de edad (23). Para estudiar estos efectos en el período neonatal, se utilizó la escala de Bra-

CUADRO 2. Distribucibn porcentual de desnutrición basada en el peso para la edad de niños entre 3 y 12 meses de edad”

Edad PAEG RCIU

(meses) No. % No. % Pb

3 150 55,5 180 72,6 SO,05 : 213 251 79,0 93,0 221 240 89,l 96,8 SO,05 >0,05 12 261 97,0 246 99,0 >0,05

a Se defme desnutnclbn como un peso para la edad por debajo de 2 deswaciones estandares con respecto al percentll 50 de las curvas de peso para la edad del Natlonal Center for Health Statlstlcs de los EUA (25)

b P = grado de slgnificaclbn estadfstica del valor de la prueba de 11 cuadrado aplicada a las dlferencias entre las proporciones de recu% nacidos con PAEG y con RCIU.

(8)

,-

480

CUADRO 3. Distribucibn porcentual de la desnutricidn basada en la estatura para la edad de niños entre 3 y 12 meses de edad”

Edad PAEG RCIU

(meses) No. / % No. %

Pb

s 231 262 97,o 85,5 236 246 95,0 99,0 co,05 ?0,05 9 266 98,0 247 99,0 z-o,05 12 269 99,0 248 100,o z-o,05

a Se defme desnutnción como una estatura para la edad por debalo de 2 desviaciones est8ndares con respecto al percenbl 50 de las curvas de estatura para la edad del Natlonal Center for Health Statlsbcs de los EUA (25).

b P = grado de significaclbn estadlstxa del valor de la prueba de ji cuadrado aplicada a las diferencias entre las proporclones de recien nacidos con PAEG y con RCIU

PAEG = reclen nacido de peso adecuado para la edad gestacional RCIU = recibn nacido con retraso del crecimiento mtrauterino.

CUADRO 4. Distribución porcentual de desnutrición basada en el peso para la estatura de niños entre 3 y 24 meses de edad”

Edad PAEG RCIU

(meses) No. % No. %

Pb

3 i; 23,3 9: 29,0 >0,05 9 144 32,6 53,3 134 36,3 54,0 >0,05 >0,05 12 196 72,6 181 73,0 >0,05 15 204 75,6 206 83,l so,05 :: 211 218 78,l 80,7 221 222 89,l 89,5 so,05 so,05 24 213 78,9 218 87,9 so,05

a Se define desnutrlclón como un peso para la estatura ~3’ debajo de 2 desviaciones estindares con respecto al percenbl 50 de las curvas de peso para la estatura del National Center for Health Statistics de los EUA (25)

b P = grado de sigmficacibn estadlstica del valor de ,a prueba de ji cuadrado aplicada a las diferencias entre las proporciones de reckn nacidos con PAEG y con RCIU.

PAEG = reclén nacido de peso adecuado para la edad gestacional RCIU = recien nacido con retraso del crecimiento mtrautenno

zelton (n = 145) y a los 6 meses de edad, la escala infantil compuesta (n = 352).

En el período neonatal se ob- servó una relación inversa entre el bajo peso al nacer y las pruebas de habituación, desa- rrollo motor y estado de alerta. En cambio, el bajo peso al nacer se relacionó directamente con la presencia de temblores y el estado de alerta. A los 6 meses de edad se observó una relación inversa entre el bajo peso al nacer y el desarrollo motor. La misma tendencia se observó entre el bajo peso al nacer y el desa- rrollo mental, si bien esta asociación no fue estadísticamente significativa. La relación in- versa entre el bajo peso al nacer y el desarro-

llo mental se mantuvo después de controlar las variables por, aproximadamente, 50 fac- tores de confusión no especificados por los autores.

(9)

miento fetal anormal fueron evaluados con la escala de comportamiento neonatal y tuvie- ron calificaciones más bajas que el grupo control en orientación visual, reflejos y desa- rrollo motor, y presentaron deficiencias en responsividad y atención. El Il’ se utilizó como un indicador de la cantidad de tejido adiposo. Al controlar los resultados según el IR se ob- servó que los neonatos que tuvieron un cre- cimiento fetal inadecuado presentaban defi- ciencias en la orientación visual, en su desarrollo motor y en el de su sistema ner- vioso autónomo. Las demás deficiencias en el desarrollo desaparecieron. Los autores concluyeron que los factores que fueron es- tadísticamente significativos al controlar los resultados por las reservas de tejido adiposo -como lo fue el funcionamiento del sistema nervioso autónomo- se deben a deficien- cias numcionales desde el primer trimestre del embarazo, mientras que los factores que de- jaron de serlo, como el estado de alerta y la responsividad del neonato, fueron el resul- tado de deficiencias nutricionales durante el último trimestre del embarazo. Los resulta- dos de este estudio sugieren que el efecto de la desnutrición fetal en el desarrollo del com- portamiento neonatal está determinado en parte por el momento en que aparece la des- nutrición y, por lo tanto, apoyan la hipótesis de que el riesgo de padecer deficiencias en el desarrollo del comportamiento está relacio- nado con las proporciones corporales al na- cer, que, a su vez, son un indicador de la his- toria nutricional del feto.

En un análisis basado en el esm- dio Guatemala-INCAP (28), se estudió la re- lación entre el RCIU simétrico, el crecimiento posnatal y el desarrollo cognoscitivo a los 3, 4 y 5 anos de edad. La muestra a los 3 y 4 anos incluyó 76 niños con un PAEG y 41 con RCIU. Debido al diseño del estudio, a los 5 años solo se dispuso de información de 46 y 54% de los grupos con PAEG y RCIU, respectiva- mente. Debido a la similitud de estas tasas en ambos grupos y de los datos antropométri-

cos a los 3 y 4 años de los participantes y no participantes a los 5 años, se consideró poco probable la posibilidad de que un sesgo de selección del participante estuviera alterando los resultados.

A los 3 años se observó una re- lación inversa entre el RCIU simétrico y las habilidades verbales cognoscitivas después de controlar esa variable por la velocidad de cre- cimiento durante el primer año de vida, el ni- vel socioeconómico y las interacciones entre el RUU y estas dos variables. A los 3 y 4 años, se comprobó que, al aumentar la gravedad de la deficiencia del crecimiento posnatal, la probabilidad de obtener una puntuación más baja en la prueba de memoria de los nacidos con RCIU fue más alta que la de los PAEG. Aunque este estudio confirma el rendi- miento más bajo en el desarrollo cognoscitivo de los neonatos con RCIU simétrico (26), a los 2 5 anos no se detectó ningún efecto adverso del 2 RCIU en el desarrollo mental. Los autores 2 concluyeron que el riesgo de RCIU asociado ? con un desarrollo mental más pobre dismi- 5 nuye a medida que aumenta la edad. Sin em- z bargo, también reconocieron la posibilidad de 2 que estos resultados puedan ser explicados por la baja potencia estadística detectada a los 5 5 años a causa del pequeño tamaño de la 5 z; muestra.

Adolescencia

u

9

‘En un análisis reciente del estu- c, dio Guatemala-INCAP (29), se evaluó el de- sarrollo mental de 169 adolescentes con RCIU 2 y 177 adolescentes con un PAEG que sirvie- E ron como controles. La evaluación del desa- 2 rrollo mental de los adolescentes consistió en . la aplicación de una batería de pruebas psi- s c coeducativas que incluyeron la medición del c grado de alfabetismo, la habilidad en la lec- tura de letras (serie de lectura interameri- =: ._ 2 cana) (30) y números, así como los conoci- E mientos generales y la inteligencia (matrices iz progresivas estandarizadas de Raven) (32). Después de controlar el desarrollo mental por T la velocidad de crecimiento durante el primer 2 año de vida y la interacción entre esta varia-

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estadísticamente significativas entre los na- cidos con RCIU y los nacidos con un RAEG en ninguna de las pruebas psicológicas aplica- das durante la adolescencia. Por el contrario, todas estas pruebas se asociaron positiva- mente con la velocidad del crecimiento durante el primer año de vida. Los autores recomendaron ser cautelosos en la interpre- tación de los resultados obtenidos, puesto que en este análisis no se estudió el efecto de la gravedad del RCIU en el desarrollo mental. Es posible que si se hubiera utilizado el quinto percentil en lugar del décimo percentil co- rrespondiente a la distribución del peso es- perado para la edad gestacional como criterio de clasificación del RCIU, se habrían obte- nido resultados distintos. Es importante ha- cer constar que en este estudio existe la po- sibilidad de que se haya introducido un sesgo de participación o selección, ya que 18% de los integrantes de la muestra durante la niñez no pudieron ser incluidos en el análisis debido a la falta de datos sobre la niñez o la adolescen- cia. Sin embargo, esto es poco probable, ya que las tasas de abandono fueron similares en los grupos con PAEG (34%) y RCIU (32%), así como las características socioeconómicas y antropométricas entre los participantes y no participantes (Pollitt E, Gorman K, Metallinos-Katsaras E, comunicación per- sonal, 1991).

En conclusión, los análisis del es- tudio longitudinal de Guatemala sugieren que el riesgo de aparición de alteraciones del de- sarrollo mental en los nacidos con RCIU dis- 3 minuye a medida que aumenta la edad. Es m interesante destacar que, excepto en los na- 4

2 cidos con un peso extremadamente bajo, en N los estudios sobre el bajo peso al nacer y el N

tj

desarrollo mental realizados en países desa- rrollados se ha llegado a la misma conclusión z

0 (28). Es posible que el desarrollo mental de- .-k Ix penda en gran medida del medio ambiente en G que crece el individuo y no tanto en su tra- 27 yectoria intrauterina.

482

El efecto de la supleción

de las dietas de las madres

y los niños en el desarrollo

mental de los niños

Si se postula que la desnutrición crónica de las madres afecta negativamente al crecimiento del feto y este último, al desa- rrollo posnatal de los individuos, entonces es razonable suponer que la supleción de las dietas de madres y niños en poblaciones donde la desnutrición crónica es prevale- ciente tenga un impacto positivo en el desa- rrollo posnatal mediado por un mejor creci- miento intrauterino. A continuación, se resumen los métodos y hallazgos más im- portantes de varios estudios en los que se ha investigado la asociación entre la supleción de la dieta materna durante el embarazo y el de- sarrollo mental del niño, el producto de ese embarazo.

En Bogotá, Colombia, se estudió el efecto de la supleción de la dieta de la ma- dre y del niño en el desarrollo posnatal de los lactantes (32,33). Los criterios de selección de las familias incluidas en el estudio fueron: vi- vir en barrios pobres de la ciudad, duración del embarazo menor de seis meses, tener un hijo menor de cinco años de edad con des- nutrición y la mitad de los hijos o más des- nutridos (en ese trabajo, la desnutrición se definió como el peso menor al 85% de los va- lores de referencia colombianos para cada edad).

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Estas pruebas sirven para medir los avances del desarrollo motor y proveen resultados en cinco subescalas (comportamiento social y personal, desarrollo de la dicción y del len- guaje, coordinación visual y manual, coor- dinación locomotriz y rendimiento) y permi- ten calcular un coeficiente general. Ese coeficiente incorpora los resultados de las cinco subescalas de la prueba de Griffith. La prueba de Einstein se utilizó para medir las habili- dades cognoscitivas (35). El diseño del estu- dio incluyó seis grupos experimentales for- mados por distintas combinaciones de suplementos nutritivos, estímulos educati- vos y el momento cronológico en que se ad- ministraron los suplementos. Los resultados se basaron exclusivamente en la compara- ción del grupo control, cuyos integrantes no recibieron estimulación ni suplementos, con el grupo experimental, que solamente reci- bieron suplementos antes y después del parto. Los análisis hasta los 18 meses de edad (n = 141) mostraron efectos independientes de la supleción en el coeficiente general calculado yen las subescalas de las pruebas de Griffith. Sin embargo, la magnitud de estas diferen- cias fue pequeña (32). Los resultados del aná- lisis hasta los 3 años de edad (n = 187) fueron esencialmente similares, con la excepción de que los suplementos nutritivos tuvieron un efecto más marcado en las niñas que en los niños (33). Los dos análisis indicaron que el efecto de la supleción de la dieta en el desa- rrollo posnatal disminuye al aumentar la edad.

En el estudio de Guatemala- INW, se invitó a madres embarazadas o que estaban lactando de cuatro aldeas rurales y a sus hijos a participar en un programa de su- pleción de la dieta. En dos de las aldeas, los participantes recibieron suplementos de atole, que contiene 163 kcal y 11 g de proteínas por cada 180 ml. En las otras dos aldeas, los par- ticipantes recibieron una bebida refrescante sin proteínas que contenía 59 kcaH80 ml. Tanto la bebida refrescante como el atole con- tienen hierro, vitaminas y minerales. Los participantes tomaron el suplemento -cuyo consumo no se limitó- en un local de la co- munidad. El volumen de suplemento consu- mido se registró de forma individual. Para

medir su efecto en el desarrollo mental de los nirios, se clasificó a los sujetos de acuerdo con la cantidad tomada: baja, mediana y alta. Para evaluar el desarrollo psicomotor de los niños, se utilizó la “escala compuesta para infantes” (36). En el estudio de Guatemala, se observó que el grado de supleción estaba asociado significativamente con el desarrollo mental (37). A los 15 y 24 meses de edad se observó una relación directa entre la cantidad de su- plemento administrada y el desarrollo men- tal y motor de los niños. Un análisis estadís- tico de factores sugirió que la supleción en este estudio tuvo un mayor impacto en las funciones motoras que en las cognitivas 0 lingüísticas.

En un análisis comparativo que incluyó los estudios de Guatemala y Bogotá se concluyó que, a pesar de que se observa- ron efectos positivos de la supleción en el de- g sarrollo de los niños (38), estos fueron de baja 2 magnitud, a causa del gran déficit producido 2 por otros factores en el desarrollo de indivi- 2 duos que viven en zonas económicamente E desaventajadas. Esto sugiere que, si bien se ha z demostrado que los suplementos tienen un õ efecto biológico, es posible que los progra- mas de supleción de la dieta no sean renta- z bles en ausencia de intervenciones sociales.

En un estudio experimental se 8 analizó el efecto de la supleción de la dieta de u 2 madres pobres del barrio de Harlem de Nueva York en el desarrollo mental de sus hijos (39). ti Q Las madres fueron asignadas aleatoriamente

a uno de los siguientes grupos experimenta- g les: (1) dieta alta en calorías y en proteínas, 2 (2) dieta alta en proteínas y baja en calorías y (3) placebo. Los criterios de selección de las 2 . madres fueron los siguientes: peso inicial en u el embarazo menor de 110 Ibs, haber tenido =: ‘- un hijo con bajo peso al nacer en el último 2 embarazo, baja ganancia de peso en la pri- h t( mera visita prenatal o baja ingesta de proteí- =: nas. La supleción se inició en el primer tri- ‘E P, mestre del embarazo y terminó en el cy

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nacimiento. Los resultados fueron inespera- dos, ya que no se detectaron efectos positivos de la supleción sobre el peso al nacer. Al año de edad no se encontró ninguna diferencia entre las puntuaciones obtenidas en la escala Bayley para evaluar el desarrollo mental y motor de los grupos que recibieron suple- mentos y los controles (40). Una excepción fue la prueba de habituación visual, en la cual los hijos de las madres que recibieron suplemen- tos mostraron un rendimiento más elevado que los controles. Los resultados de este es- tudio deben interpretarse con cautela, ya que no existen pruebas absolutas de que las ma- dres presentaran deficiencias nutricionales antes de participar en el estudio (incluso se ha considerado que el estado nutricional de las madres era adecuado (42)). Este estudio de- muestra la importancia de obtener informa- ción basal confiable antes de llevara cabo las intervenciones.

En un estudio retrospectivo rea- lizado en Louisiana (42), se detectaron dife- rencias notables entre el nivel de inteligencia de hermanos que participaron en el pro- grama WIC (un programa del Gobierno es- tadounidense de supleción nutricional para madres, lactantes y niños) durante distintos períodos (43). El promedio del coeficiente de inteligencia (CI) de 21 niños que participaron en dicho programa durante el período pre- natal fue 13 puntos más alto que el CI pro- medio de sus hermanos, que comenzaron a participar en dicho programa después de cumplir un año de edad. Las pruebas de in- teligencia se realizaron a los 76 ya los 106 me- ses de edad, respectivamente. La diferencia en el CI se atribuyó al hecho de que los her- manos menores participaron durante más tiempo en el programa y a que su participa- ción comenzó durante un período crítico del desarrollo. Sin embargo, la validez de esa in- terpretación debe cuestionarse, dado que los métodos y el diseño del estudio tienen limi- taciones. Es posible que el CI de los niños de Louisiana estudiados fuese menor por haber sido estudiados en edades más avanzadas (106 frente a 76 meses), posiblemente después de haber sido expuestos durante un periodo más largo a un medio ambiente contraproducente

para su desarrollo mental. Se debe reconocer que en este estudio no es posible separar el efecto de la supleción de la dieta de la posi- ble influencia de los factores ambientales en el CI (44).

D

IFERENCIA ENTRE

LOS FACTORES DE RIESGO

DE LOS NEONATOS

SIMÉTRICOS

Y ASIMÉTRICOS

Debido a las diferencias fisioló- gicas que presentan al nacer, es razonable pensar que los recién nacidos simétricos y asimétricos responden de forma distinta al medio ambiente. También es razonable su- poner que sus riesgos posnatales vana variar de acuerdo con la edad en que se evalúe el desarrollo del individuo. Se han encontrado diferencias entre recién nacidos simétricos y asimétricos en relación con el efecto de la su- pleción de la dieta de la madre (44), la mor- bilidad perinatal (22,45), el crecimiento pos- natal y el desarrollo del comportamiento (26).

Supleción materna

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Morbilidad neonatal temprana

En la ciudad de Guatemala (4.5) se estudió prospectivamente el efecto de las proporciones corporales al nacer sobre la morbilidad neonatal de 15 878 neonatos en un hospital de la Seguridad Social. El II’ de 12% de los 3 450 neonatos que fueron clasificados

como RCIU fue bajo, el de 27%, intermedio y el de 59%, adecuado. Los neonatos asimétri- cos, es decir, los que tenían el Il’ más bajo, presentaron riesgos más elevados (P < 0,05) que los de PAEG de alcanzar una puntuación baja en la prueba de Apgar en el primer mi- nuto (OR: 2,0; IC95%: Ll-3,7), síndrome de aspiración (OR: 12,5; IC95%: 3,9-40,8) y dis- trés perinatal (OR: 3,2; IC95%: 1,4-75).

Cuando se analizó el Il’ como va- riable continua y se controló por medio de una regresión lineal múltiple según el peso al na- cer, se observó que el II’ se relacionó inver- samente con siete indicadores de morbilidad neonatal. La asociación entre el Il? y el sín- drome de aspiración y entre el Il? y la presen- cia de meconio en el líquido amniótico fue es- tadísticamente significativa (P < 0,05). Estos resultados sugieren que el riesgo de morbili- dad neonatal aumenta al hacerlo el grado de asimetría.

En la ciudad de Rosario, Argen- tina, se estudió la diferencia en el riesgo de morbilidad neonatal temprana entre neona- tos con RCIU simétricos y asimétricos (22). La muestra estuvo formada por 5 539 recién na- cidos a término en dos hospitales. Después de ajustar la morbilidad según el sexo, peso al nacer, edad gestacional y hospital en el que nació el niño se observó que los riesgos rela- tivos de hipoglicemia, asfixia y dificultad res- piratoria de los neonatos con RCIU asimétri- cos fueron estadísticamente mas elevados que

los de los de PAEG. Tanto en los recién naci- dos con RCIU simétricos (n = 243) como en los asimétricos (n = 252), el riesgo de hiper- bilirrubinemia fue más elevado que en los na- cidos con un PAEG. En cuanto al efecto de las proporciones al nacer, se observó que los riesgos relativos de hipoglicemia ajustados por el sexo, el peso, la edad, y el hospital en el que nacieron (RR = 6,29; IC 90%: 1,03-38,37) y

asfixia (IU7 = 3,58; IC 90%: 1,17-10,89) de los nacidos con RCIU asimétricos fueron más elevados que los de los simétricos. No se ob- servaron diferencias en cuanto al riesgo de hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria en los grupos de neonatos con RCIU.

En resumen, estos dos estudios realizados en zonas urbanas de América La- tina sugieren que el RCIU aumenta el nesgo de morbilidad y que, en los neonatos con RCIU, el riesgo de morbilidad neonatal tem-

prana de los neonatos asimétricos es más ele- vado que el de los simétricos.

Mortalidad neonatal temprana

Todavía no se ha confirmado si el riesgo de mortalidad de los neonatos simétri-

cos es distinto del de los asimétricos en paí- ses en desarrollo. Los resultados de un mismo estudio dependen en gran parte de los crite- rios que se utilicen para clasificar a los naci- dos con RCIU y el índice de proporciones corporales.

En un estudio ya citado (24) en el que se incluyó una muestra de niños de Mé- xico y Bolivia, los neonatos asimétricos iuvie- ron un riesgo de mortalidad neonatal tem- prana (durante los primeros 3 días después del parto) más alto que los simétricos. El RR de mortalidad neonatal de los bebés asimé- tricos fue de 2,9 (IC95%: 1,5-5,8) en México y de 5,7 (IC95%: 3,0-10,7) en Bolivia. El de los bebés simétricos fue de 1,4 (IC95%: 0,6-3,4) en Bolivia y de 2,0 (IC95%: 0,8-5,4) en Mé- xico. Los autores recomendaron ser cuida- dosos al interpretar estos resultados, ya que los intervalos de confianza de los RR de mor- talidad de los neonatos simétricos y asimétri- cos se solapan, lo cual indica que la diferencia entre los riesgos estimados no fue estadísti- camente significativa. Por otra parte, no fue posible estimar la confiabilidad de las medi- das antropométricas y la edad gestacional.

En el análisis de este estudio se utilizó como criterio de RCIU el décimo per-

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486

centil del peso al nacer correspondiente a la edad gestacional de una curva de referencia generada con datos de poblaciones de los Es- tados Unidos y Europa. El índice de simetría se obtuvo a partir del décimo percentil del IP correspondiente a la distribución de la edad gestacional generada por Lubchenco (4).

Cuando se analizaron de nuevo . los resultados del estudio realizado en la ciu- dad de México (46) utilizando como criterio de RCIU en este caso un peso al nacer de 2 900 g o menor o el décimo percentil de la distri- bución generada por Lubchenco del peso al nacer correspondiente a la edad gestacional y el mismo criterio de Il’ que en el primer aná- lisis, tampoco se observaron diferencias sig- nificativas entre los riesgos de mortalidad de los neonatos simétricos y asimétricos (cua- dro 5). Sin embargo, cuando se utilizó la es- tatura del neonato como criterio de simetría, el riesgo de mortalidad de los neonatos si- métricos fue 10 veces mas elevado durante los primeros 3 días de vida que el de los neona- tos asimétricos. Estos resultados contradicen la idea previa según la cual los neonatos asi- métricos tienen un riesgo de mortalidad más elevado y sugieren firmemente que el criterio para clasificar el RCIU y la simetría se debe seleccionar cuidadosamente.

Será preciso realizar varias inves- tigaciones para dilucidar el tema de la cla- sificación del RCIU y las proporciones cor- porales. Recientemente, Kramer et al. (47), basándose en sus estudios realizados en el Canadá, propusieron que el IP es un reflejo de la intensidad del RCIU, y que es la inten- sidad y no el II’ el factor responsable del au- mento del riesgo de mortalidad neonatal. Este argumento pone en tela de juicio la hipótesis de que el II’ es un indicador de la trayectoria nutricional del feto. El mismo grupo de in- vestigadores también postuló que el índice de proporcionalidad debe basarse en el peso al nacer y no en la edad gestacional, como se ha hecho hasta la fecha (48). Por otra parte, Kra- mer et al. (49) han sugerido que el Il’ ha de utilizarse como una variable continua, dado que en sus estudios no se ha encontrado una distribución bimodal que justifique la clasifi- cación en simétrico y asimétrico. Estos mis-

mos autores afirmaron que la extrapolación de sus hallazgos a países en desarrollo debe ser muy cuidadosa. Debido a las implicacio- nes de sus hipótesis, es muy importante es- tudiarlas en poblaciones desaventajadas que viven en países en desarrollo.

Estado nutricional

En el estudio Guatemala-INCAP se observó que el crecimiento en el peso, la longitud, el pliegue tricipital y la circunferen- cia cefálica de los neonatos asimétricos en edades tempranas fue acelerado (26). La lon- gitud de los neonatos asimétricos fue seme- jante a la de los neonatos normales durante los 3 años que duró el estudio. La circunfe- rencia cefálica de los bebés asimétricos fue comparable a la de los niños del grupo con- trol hasta los 18 meses. A partir de esa edad, la velocidad de crecimiento disminuyó al mismo nivel que el de los niños simétricos. Por el contrario, el crecimiento de los neonatos si- métricos no fue acelerado y su estatura y peso fueron menores que los de los integrantes del grupo control durante todo el estudio.

En un estudio reciente realizado en Cobán, Guatemala (50), se comprobó que las concentraciones de vitamina A en mues- tras de sangre tomadas del cordón umbilical de los neonatos simétricos con un peso al na- cer menor que 2 300 g o igual fueron estadís- ticamente menores que las de los neonatos asimétricos con un peso similar al nacer.

Desarrollo mental

En la mayor parte de los estudios efectuados sobre este tema no se han distin- guido los conceptos bajo peso al nacer y RCIU de los neonatos simétricos y asimétricos, lo cual puede explicar algunas de las contradic- ciones que aparecen en la literatura (51).

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488

fálica menor que la de los recién nacidos con proporciones asimétricas o con un peso ade- cuado (“normales”) (26). En pruebas de co- nocimiento (discriminación en el aprendi- zaje, memoria y vocabulario), las calificaciones de los bebés simétricos también fueron más bajas que las de los bebés asimétricos o nor- males. Por el contrarlo, en los niños asimétri- cos esas calificaciones fueron semejantes a las de los nirios normales en todas las pruebas de conocimiento con excepción de una (dígitos) (52). Estos hallazgos deben interpretarse con sumo cuidado, porque el análisis del mismo banco de datos llevado a cabo por Gorman y Pollitt (28), si bien confirma el rendimiento intelectual más bajo de los RCIU a los 3 años, también indica que las diferencias en el de- sarrollo mental observadas entre los recién nacidos simétricos y los controles se desva- necen con el tiempo y, a los 5 años de edad, ya han desaparecido. Por otra parte, en el análisis ya citado de Pollitt et al. (29) no se de- tectó ninguna relación inversa entre el RCIU simétrico y el asimétrico en el desarrollo mental de los individuos de esa población que fueron evaluados durante la adolescencia.

E

L EFECTO

MODULADOR DEL

MEDIO AMBIENTE

EN LAS CONSECUENCIAS

MENTALES DE RCIU

El modelo médico que define una relación estática, directa y lineal entre el agente patógeno y la enfermedad generalmente no es aplicable para describir el desarrollo de los individuos. Existen pruebas de que las con- secuencias psicosociales de un traumatismo recibido a temprana edad van a depender de su naturaleza e intensidad, así como de su in- teracción con el medio ambiente en el que se desarrolla el individuo. Es preciso elaborar modelos interactivos que tomen en cuenta el medio socioeconómico y los factores nu- tricionales en el período posnatal para comprender el desarrollo del comporta- miento (53,54).

En países industrializados, se ha notificado que la magnitud de las deficiencias del desarrollo cognitivo de los lactantes con peso muy bajo al nacer está determinada en gran parte por el medio ambiente posnatal (55). Es notorio el hecho de que en países en desarrollo no se haya estudiado la relación entre un traumatismo recibido a temprana edad (como el RCILJ), el nivel socioeconó- mico y el desarrollo del comportamiento a largo plazo. Asimismo, es razonable supo- ner que en poblaciones en las que existen condiciones endémicas de pobreza y desnu- trición, el nivel socioeconómico no desem- peña el mismo papel que en los países indus- trializados. Por ejemplo, en un estudio realizado en Guatemala (56), se observó la existencia de una interacción entre el nivel socioeconómico, el estado nutricional y el ni- vel de inteligencia de los niños estudiados. En zonas con niveles muy altos de pobreza, el estado nutricional de los niños no tuvo nin- gún efecto sobre el nivel de inteligencia, que fue uniformemente bajo. Por el contrario, en zonas con niveles socioeconómicos más al- tos, el nivel de inteligencia de los niños con mejor estado nutricional fue más alto.

C

ONCLUSIONES

El RCIU es sinónimo de desnu- trición fetal y está fntimamente relacionado con la pobreza y, muy posiblemente, con la desnutrición crónica de las madres que viven en países en desarrollo. En países industria- lizados, el RCIU se relaciona más intensa- mente con varias complicaciones médicas del embarazo.

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gestacional al nacer. Esta situación debe cam- biar pronto, dado que un número elevado de hospitales en Latinoamérica ya cuentan con la infraestructura y el asesoramiento necesa- rios para obtener y registrar adecuadamente la información que se precisa para identificar neonatos con RCIU y clasificarlos de acuerdo con su Il? En el caso de los partos domicilia- nos existen formas simplificadas (CLAP-OPS) de obtener datos sobre el peso al nacer y otras variables perinatales (57).

El valor de esta información va a depender de la realización de un buen con- trol de la calidad de la toma de medidas y el registro de datos. Afortunadamente, ya se dispone de protocolos para estandarizar y mantener un buen control de la calidad de las medidas antropométricas neonatales y de la estimación de la edad gestacional. Estos pro- tocolos pueden utilizarse en investigaciones clfnicas (58, 59) 0 en el monitoreo constante de los neonatos (59).

Es importante tomar en cuenta las proporciones corporales al nacer, para com- prender y estudiar el riesgo de aparición de alteraciones del desarrollo físico y mental de los neonatos que presentan RCIU. El II’ puede ser un indicador muy útil en este sentido, ya que permite comprender la historia nutricio- nal del feto durante la gestación y, por consi- guiente, clasificara los neonatos con RCIU según sus proporciones corporales al nacer. Con esta clasificación se han identificado dis- tintos factores de riesgo, ya que, como sugie- ren los resultados de un análisis crftico de los estudios de Taiwan (44) y Guatemala (26,45), existen diferencias importantes en el creci- miento y el desarrollo de los neonatos simé- tricos y asimétricos. Los estudios de Mueller y Pollitt (43) y de Villar et al. (26) indican que a los neonatos asimétricos les espera un fu- turo mejor que a los simétricos a largo plazo. No obstante, los trabajos de Villar et al. (45) y de Caulfield et al. (22) también indican que la morbilidad neonatal de estos niños aumenta cuando se les compara con los simétricos. La explicación de este desacuerdo puede estar relacionada con el momento cronológico en que se evaluaron los factores de riesgo. Los neonatos asimétricos padecen desnutrición

durante el último trimestre del embarazo y, por ello, pueden presentar un nesgo elevado de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Por otro lado, los recién nacidos si- métricos pueden haber padecido desnutri- ción fetal durante toda la gestación y, por 10 tanto, sufrir una disminución tanto de la di- visión como del tamaño de las células. Como consecuencia, a mediano plazo, el riesgo de aparición de trastornos del desarrollo físico e intelectual de los neonatos simétricos es más elevado. Estas diferencias entre riesgos pue- den desvanecerse con el tiempo, cuando una serie de factores sociales, culturales y econó- micos se convierten en determinantes más importantes que el RCIU del desarrollo del niño. Ello puede explicar los hallazgos de Gorman y Pollitt (28) y de Pollitt et al. (29), se- gún los cuales el pronóstico del desarrollo mental de los neonatos simétricos y “nor- g males” a los 5 años de edad y durante la ado- 3 lescencia es muy similar. 5 Es importante recalcar que la de- 2 finición de simetrfa y asimetría sobre la base del IP es arbitraria y, como se vio en los tra- 2 bajos de Haas et al. (24) y de Balcázar y Haas õ (46), si se utiliza otro criterio de clasificación, 2 se puede llegar a conclusiones opuestas con 2 los datos de un mismo estudio. Por otra parte, 2 el uso del Il’ como variable dicotómica ha sido 5 puesto en duda por Kramer et al. (47-49). Es 2 u muy importante seguir haciendo estudios para comprender la etiología de la propor- ti a cionalidad de las dimensiones corporales al nacer y el riesgo que representa para los g individuos. 2 Recientemente, la comunidad b científica ha puesto de relieve la necesidad de c; desarrollar métodos que permitan detectar el G RCIU durante el embarazo (3, 60). Sin em- L= õ bargo, aún no se conocen totalmente cuáles son los principales factores determinantes del RCIU y las proporciones corporales al nacer. Para poder comprender y prevenir las con- secuencias adversas del RCIU, es preciso co-

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matemáticos capaces de predecir con sufi- ciente sensibilidad y especificidad el RCIU y las proporciones corporales al nacer repre- senta un primer paso en esa dirección (19).

Se sabe muy poco sobre el papel que desempeña el medio ambiente en el efecto del RCIU y las proporciones corporales sobre el desarrollo físico e intelectual de los habi- tantes de zonas marginadas en países en de- sarrollo. Las pruebas disponibles hasta el momento destacan la necesidad crítica de lle- vara cabo estos estudios lo antes posible.

A

GRADECIMIENTO

11.

Los autores agradecen la ayuda prestada por Elizabeth Metallinos-Katzaras y Kathleen Gorman en el análisis de los datos del estudio de Guatemala-INCAP, y los co- mentarios y sugerencias del Dr. José Villar y la Dra. Kathryn G. Dewey en la elaboración de este trabajo.

R

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CUADRO 1.  Proporción de neonatos con retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) simétrico  del total  de recién nacidos con RCIU en paises en desarrollo y desarrollados
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CUADRO 2.  Distribucibn porcentual de desnutrición basada en el peso para la edad de niños entre  3 y 12 meses de edad”
CUADRO 4.  Distribución porcentual de desnutrición basada en el peso para la estatura de niños  entre 3 y 24 meses de edad”

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