Bol O'Sanif Pamm 97(l), 1984
¿EL MEDICO INFORMA
ADECUADAMENTE
A LOS PACIENTES?
Juan Carlos Maya,’ Humberto
Reynales’ y Guillermo
Llanos”’
Mediante entrevista directa de pacientes de consulta ambu-
latoria institucional y particular se realizó una encuesta des-
tinada a establecer el tipo de relación que existe entre médi- co y paciente en dzyerentes niveles de atención.
Introducción
Una buena relación entre médico y pa- ciente es el mejor procedimiento tera- péutico y el de mayor aceptación. Por su valor intrínseco, es necesario un entendi- miento claro de los aspectos involucrados y de los posibles efectos colaterales. Si es- tablece una relación óptima, el médico ganará la confianza del paciente y logrará un efecto placebo (1). Si la relación se de- teriora, el paciente no colaborará en for- ma adecuada cuando el médico efectúa la historia clínica; del mismo modo la evolu- ción del tratamiento se verá afectada ya que ambos trabajan juntos hacia un fin común que difícilmente se logrará si uno de los dos no coopera (2).
Es lamentable que se haya ido perdien- do la imagen tradicional que caracteriza- ba al médico; su figura ya no inspira el mismo respeto ni se deposita en él la mis- ma confianza (3). Incluso en ocasiones los pacientes no dudan en cambiar de médi- co cuando consideran que la relación es deficiente.
El escaso tiempo disponible para la consulta (1, 4, 5), la burocracia en el ejer-
1 Universidad Libre, Facultad de Medicina, Cali, Colombia.
’ Universidad del Valle, Cali.
cicio de la medicina institucional (6) y el uso de terminología incomprensible para los pacientes (7) son algunos obstáculos para lograr una relación viable. Otro im- pedimento es que el paciente no expone sus dudas por olvido, temor, falta de con- fianza o por deficiencias sociolingüísticas y educativas (2, 3, 7, 8). También es po- sible que el facultativo no esté dispuesto a responder a las preguntas, actitud que no satisface la necesidad que el paciente tiene de sentirse objeto de la preocupa- ción y consideración del médico (1, 2, 4). Muchos médicos, basados más en su pro- pio juicio que en el del paciente para eva- luar la calidad de la información, están convencidos de que el paciente ha enten- dido sus explicaciones, cuando en reali- dad no es así (7).
Algunos autores consideran que otra dificultad que impide la buena comuni- cación consiste en que al estudiante de medicina no se lo prepara adecuadamen- te para tratar al paciente como ser huma- no, con todo lo que ello implica, y no co- mo un conjunto de órganos enfermos (1,
3). Si bien es cierto que la empatía es un elemento del comportamiento, no cabe duda de que puede enseñarse como parte de la capacitación del médico (9)*
No es el personal de farmacia, fami- liares y amigos quienes deben informar al
Maya et al. RELACION ENTRE MEDICO Y PACIENTE 27
paciente sobre el tratamiento sino el mé- dico, que es precisamente quien conoce más de cerca los problemas del enfermo (4, 10). Si este último no obtiene suficien- te información, habrá de buscarla en otras fuentes, ya sea en individuos, o por medio de libros o revistas (7).
Las indicaciones terapéuticas, cuyo ob- jetivo es ayudar a la realización del trata- miento, son parte importante de la rela- ción entre médico y paciente. Darlas en forma inadecuada puede resultar contra- producente: es útil pues, que el médico consulte una lista que le ayude a verificar la información que proporciona al pa- ciente (véase la lista que aparece en la sec- ción materiales y métodos).
El medicamento debe administrarse en forma correcta puesto que su eficacia de- pende no solo del conjunto de sus pro- piedades naturales y de las condiciones biológicas del paciente sino también del momento y modo de administración (81. Cada medicamento tiene una serie de in- dicaciones básicas y es indispensable que el paciente sepa cuánto, cómo, en qué momento y hasta cuándo ha de tomarlo, y cuándo va a surtir efecto: que comprenda su interacción con los alimentos, con otros fármacos y con el alcohol, así como los efectos posibles sobre su actividad diaria, y sobre todo, qué hacer si algo parece an- dar mal (4, 8). La mayoría de los pacien- tes no reciben toda esta información; de los que la reciben, pocos la comprenden o la recuerdan lo suficiente como para em- plearla en su totalidad (4). Cuando se tra- ta de informar al paciente, el personal de farmacia desempeña un papel importante en ciertos países; cabe señalar que en Co- lombia dicho personal no está capacitado para ello. Al respecto se llevó a cabo una encuesta destinada a evaluar las indicacio- nes sugeridas por el personal de farmacia vinculadas con tres enfermedades selec- cionadas para tal efecto. Del total de indi- caciones se comprobó una eficacia de 18,6%; de este porcentaje la mitad corres-
pondió a una entidad en tanto que solo 3,1 y 3,OoJ, correspondieron a las otras dos en- fermedades (11).
El presente estudio tiene por objeto de- terminar si los pacientes ambulatorios re- ciben indicaciones médicas adecuadas, si existen diferencias significativas entre las indicaciones médicas dadas en los centros de salud, en el Instituto de Seguros So- ciales y en los consultorios privados, y si las indicaciones varían según el sexo de los pacientes.
Materiales y métodos
En Cali, Colombia, en 1982 se realizó una encuesta en los servicios de consulta ambulatoria de seis centros de salud de municipio que forman parte del sistema nacional de salud de Colombia, en centros de atención básica del Instituto de Seguros Sociales y en consultorios privados. La consulta en los centros de salud del muni- cipio tiene un costo muy bajo que está al alcance de personas con escasos recursos económicos. A los centros de atención del Instituto de Seguros Sociales asisten los de- rechohabientes quienes, además de la con- sulta, reciben el medicamento sin costo adicional. Las personas que acuden a los consultorios privados tienen la capacidad económica necesaria para pagar honora- rios 30 a 60 veces mayores que los de un centro de salud estatal.
28 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA J.dio 1984
Sociales. En la encuesta se incluyeron pa- cientes que acababan de salir de la con- sulta, que habían recibido la prescripción médica y cuya enfermedad había sido diagnosticada por primera vez; cuando el paciente tenía más de 65 o menos de 13 años se interrogaba a su acompañante. Para obtener resultados más objetivos, en ningún momento se dieron a conocer a los médicos los propósitos del estudio. En el formulario de la encuesta, diseñado con la colaboración de varios médicos y que está a disposición de quien lo solicite, se consignó el diagnóstico, tratamiento y medicamentos según la receta; esta infor- mación se tuvo en cuenta en el análisis de los datos. Seis estudiantes del tercer se- mestre de medicina de la Universidad Li- bre de Cali, quienes previamente habían recibido instrucciones, llevaron a cabo las entrevistas.
Para el análisis de la información, los datos se ordenaron en escala. Las pregun- tas individuales sobre las indicaciones da- das por los médicos fueron clasificadas en orden numérico:
1. Hasta cuándo debe tomar el medica- mento .
2. Cuántas veces al día debe tomarlo. 3. Cada cuánto tiempo debe tomarlo. 4. Qué cantidad debe tomar.
5. Cómo debe tomarlo en relación con los alimentos.
6. Con qué tipo de líquido debe to- marlo.
7. Qué está permitido o contraindicado en el transcurso del tratamiento.
8. Debe o no debe tomarlo durante la noche.
Los datos generales fueron clasificados según una escala ordinal:
l Indicación médica adecuada completa
(cuando se dieron por lo menos siete de las ocho indicaciones médicas mencionadas).
l Indicación médica adecuada in-
comnleta (cuando se dieron o se deiaron
de dar por lo menos dos de las ocho indi- caciones médicas mencionadas).
l Sin indicación médica (cuando no se
dieron o solo se dio una de las ocho indi- caciones médicas mencionadas).
En el análisis estadístico se utilizó la di- ferencia de proporciones con base en
CJis 0,05.
Resultados
De acuerdo con la escala ordinal los médicos dieron indicaciones adecuadas completas en un 26,3% de los casos, ade- cuadas incompletas en 61,7% y no se die- ron en 12,00J0. Según el sitio de consulta las indicaciones adecuadas completas se distribuyeron así: 55,4yo se dieron en los consultorios privados; 17,5 yO en el Insti- tuto de Seguros Sociales, y 12,4y0 en los centros de salud. En los consultorios pri- vados siempre se dieron las indicaciones, pero no en el Instituto y en los centros (18,5 y 13,8% de los casos, respectiva- mente) (cuadro 1). En vista de estos resul-
CUADRO 1 -Clasificación de las indicaciones médicas dadas con la prescripción, según lugar de consulta y sexo.
Institución Indicaciones CS ISS CP Total
Hombres 26 105 44 175 Adecuadas completas 7,7 16,2 54,5 24,6 Adecuadas incompletas 65,4 64,2 45,5 60,O No se dieron 26.9 19,0 0,o 15,0 Mujeres 119 95 86 300 Adecuadas completas 13,4 18,9 55.8 2793 Adecuadas incompletas 75,6 63,2 44,2 62,7 No se dieron 10,9 17,9 0,o 10.0 Total ambos sexos 145 200 130 475 Adecuadas completas 12,4 17,5 55,4 26,3 Adecuadas incompletas 73,8 64,0 44,6 61,7 No se dieron 13,8 18,5 0,O 12.0
p<O,O5: hay diferencias estadísticamente significativas entre
Maya et al. RELACION ENTRE MEDICO Y PACIENTE 29
tados es interesante recordar que algunos médicos atendieron pacientes en los tres sitios de consulta. Respecto a la variable sexo de los pacientes no se encontraron di- ferencias estadísticamente significativas entre las indicaciones dadas a hombres y mujeres.
En cuanto a las indicaciones médicas 2, 3 y 4, anotadas en la prescripción, los por- centajes fueron elevados en todos los sitios de consulta, si bien en los consultorios pri- vados fueron más altos. Los porcentajes de las indicaciones médicas 1, 5, 6, 7 y 8 fue- ron bajos en el Instituto y en los centros, y elevados en los consultorios privados. Sin restarle valor a las primeras indicaciones, las segundas son más importantes por las posibles interacciones entre el medicamen- to prescrito y otros fármacos, alcohol o ali- mentos. En general los datos presentan di- ferencias estadísticamente significativas entre los centros de salud y los consultorios privados, así como entre estos últimos y el Instituto de Seguros Sociales, pero no entre los centros de salud y el Instituto (cuadro 2). Varios fueron los motivos por los que algunos pacientes no manifestaron sus du- das cuando no comprendían las indica- ciones; se constató que la razón principal
fue la timidez (cuadro 3). Las cifras de pa- cientes no informados sobre el diagnóstico de su enfermedad en el momento de la consulta fueron: 39,5q/, en los centros de salud, 48,3yo en el Instituto de Seguros So- ciales y solo 15,4% en consultorios priva- dos; 35,6% de todos los casos no recibieron esta información, y de estos el 70,4Y0 no pidió aclaración sobre sus dudas por dis- tintas razones (cuadro 3).
Al realizar los pacientes una evaluación subjetiva de las indicaciones dadas por el médico y de la consulta en general, se ob- servó que 86,3 ‘% de los pacientes dieron una calificación de 6 o más en una escala de 1 a 10; dicha calificación fue dada por 98,5% de los pacientes en los consultorios privados, por 87,5% en los’centros de sa- lud y por 77,5/r, en el Instituto de Seguros Sociales. Al preguntarles antes de aplicar la encuesta si consideraban adecuadas las indicaciones del médico, 7,6oJ, de los pa- cientes de los centros de salud y del Instituto de Seguros Sociales contestó negativamente por los siguientes motivos: el médico no explicó nada, el médico no fue claro cuan- do explicó y el paciente no entendió las in- dicaciones. En los consultorios privados PO hubo respuestas negativas. También se in-
CUADRO Z-Indicaciones médicas dadas con la prescripción según lugar de consulta.
Indicaciones con respecto al medicamento
Centro de salud No de pacientes y0
Instituto de Consultorio
Seguros Sociales privado Total
No de Na de No de
pacientes y0 pacientes y0 pacientes % 1. Hasta cuándo debe tomarlo
2. Cuántas veces al día
3. Cada cuánto tiempo debe tomarlo 4. Qué cantidad debe tomar 5. Cómo tomarlo en relación con los
alimentosa
6. Con qué tipo de líquido debe tomarlo’ 7. Qué está permitido o contraindicado
en el transcurso del tratamiento= 8. Debe o no debe tomarlo durante
la noche=
145 40.7 200 46.5 130 84,6 475 55.2 145 87.6 200 81,5 130 96,9 475 87.6 145 73,8 200 72,0 130 96.9 475 79,4 145 75,9 200 76,0 130 96.9 475 81,7 135 48,9 187 47.6 118 64,4 440 52,5 135 19,3 186 26,9 118 69,5 439 36,0 139 19,4 190 23,2 118 71.2 4.47 34,7 145 30,3 198 27.3 130 47,7 473 33,8 a En las encuestas se anularon estas preguntas debido al tipo de medicamento formulado.
30 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Julio 1984
CUADRO 3-Motivos por los cuales los pacien. tes no interrogaron al m8dico cuando tenian algu. na duda en el momento de recibir las indicaciones o el diagnóstico.
Motivos
Indicaciones
médicas Diagnóstico
(%) (%)
1. Timidez 2. Olvido
3. Mal genio del médico 4. Es deber del médico 5. El paciente creía
saberlo
6. El paciente tenía prisa 7. El paciente confiaba
en el médico Total
40,4 15,3 27,7 43,5 17,0 lo,5
8,5 6,5
4,3 13.7
2,1 -
- 10,5
100,o 100,o
terrogó a los pacientes acerca de otros datos que hubieran querido obtener en la consul- ta; de 139 que respondieron, algunos dese- aban más información sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de su enferme- dad; otros, ciertas indicaciones sobre nutri- ción y cuidados especiales durante el trata- miento, en tanto que un pequeño número pretendía mayor cantidad de análisis de la- boratorio y medicamentos. Además hubo pacientes que manifestaron su deseo de que el médico fuera más formal y explícito, más minucioso en su examen y que no utilizara términos científicos.
Los siguientes son otros resultados de interés: solo a 24,801, de los pacientes se les explicó el mecanismo y la duración del efecto del tratamiento, y solo a 7,8<r se les sugirió otro fármaco que podría re- emplazar a uno de la receta en caso de no encontrarlo; ambos porcentajes variaron según el lugar de consulta, y fueron ma- yores en el consultorio privado. Al 61,O % de todos los pacientes se les recomendó que volvieran cuando terminaran el trata- miento o cuando se presentara al@n pro- blema. En estos datos se registraron dife- rencias significativas entre los de los centros de salud y los consultorios priva- dos, como también entre los de estos últi-
mos y los del Instituto de Seguros Sociales, mas no entre los de los centros de salud y los del Instituto.
Comentarios
Al analizar los resultados del estudio se observó claramente cierto tipo de discri- minación por parte del médico, y que su comportamiento y trato con los enfermos cambiaba según el lugar de consulta. Esta actitud en el ejercicio de su profesión, a todas vistas cuestionable, impide al médi- co brindar a todos los pacientes la aten- ción mínima requerida para lograr un proceso terapéutico adecuado. Se observó como ejemplo que algunos pacientes que normalmente acudían a los centros de sa- lud o al Instituto de Seguros Sociales, co- mentaron que preferían hacer un esfuerzo
por conseguir el dinero para ir al consul- torio privado del mismo médico porque así recibirían mejor atención, más esme- rada y prolongada.
El médico tiene el deber de informar al paciente el diagnóstico de la enfermedad y los pasos del tratamiento; el paciente por su parte tiene el derecho de estar in- formado y no debe vacilar en preguntar si tiene dudas. No se trata solo de dar la in- formación necesaria sino de darla bien y asegurarse de que el paciente la haya comprendido. Una explicación clara de la enfermedad y del tratamiento así como de las razones que se tuvieron en cuenta para prescribir ciertos medicamentos son fac- tores positivos para la curación del enfer- mo y para la empatía entre paciente y fa- cultativo.
Maya et al. RELACION ENTRE MEDICO Y PACIENTE 31
cutible que el médico debe tener una buena preparación tanto científica como humana para cumplir íntegramente los objetivos de la vocación médica.
Resumen
En 1982 se realizó en Cali, Colombia una encuesta para determinar si los médi- cos dan indicaciones adecuadas a los pa- cientes respecto a su enfermedad y trata- miento. Se entrevistó a 475 pacientes de consulta ambulatoria en tres institu- ciones; 145 en centros de salud del muni-
cipio, 200 en el Instituto de Seguros So- ciales y 130 en consultorios privados. Se observó que solo 26, 3oJ0 de los enfermos habían recibido indicaciones médicas adecuadas y completas sobre la prescrip- ción; de ellos, 55,4y0 correspondió a con- sultorios privados, 17,5oJ, al Instituto de Seguros Sociales y 12,40/, a los centros de salud, lo que indica una diferencia signi- ficativa en la atención de los pacientes se- gún el lugar de consulta. Se señala la im- portancia de la relación entre médico y
paciente como base de un buen trata-
miento. n
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Are patients properly informed by their doctors? (Summary)
In 1982, a survey was conducted in Cali, were held with 475 outpatients in three
Colombia, to determine whether doctors institutions: 145 in municipal health centers,
provide their patients with proper indications 200 in the Social Security Institute and 130 in
32 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Julio 1984
of the patients had received proper and which points up the significant difference in
complete medical indications in relation to the care received by patients according to the type
prescription. Of these patients, 55,40J0 were of institution. The importance of the
attended in private offkes, 17,5% in the Social doctor/patient relationship as a basis for good
Security Institute and 12,4% in health centers, treatment is also discussed.
0 médico informa adequadamente os seus doentes? (Resumo)
Em 1982 fez-se um inquérito em Cali,
Colombia, para investigar se os médicos dáo
indicacões adequadas aos seus doentes no
relativo às suas enfermidades e tratamento.
Entrevistaram-se 475 doentes de consulta de
ambulatório em tres instituic$es; 145 em centros
de saúde do município; 200 no Instituto de
Seguros Sociais e 130 em consultórios
particulares. Constatou-se que só 26,3% dos
doentes tinham recebido indicacóes medicas
adequadas e completas sobre a prescricão do
clínico; dentre eles, 55,4% provinha de
consultórios particulares, 17,5 y0 do Instituto de
Seguros Sociais e 12,4% dos centros de saúde, o
que indica diferenca significativa no
atendimento dos doentes consoante o lugar de
consulta. Ressalta-se a importancia da boa
relacáo médico-doente como ponto de partida
para um bom tratamento.
Le médecin donne-t-il aux patients une information suffisante? (Résumé)
Au cours de l’enquête menee a Cali,
Colombie, en 1982 afin de savoir dans quelle
mesure les médecins fournissent aux malades
des informations suffiiantes tant en ce qui
conceme leur mal que le traitement qu’ils
prescrivent, 475 patients ont été interrogés. Sur
ce total, 145 étaient des patients de la
consultation exteme des centres de santé de la
municipalid, 200 de l’Institut de la Sécurité
sociale et 130 étaient soignés par des médecins
particuliers. Il a été constaté que 26,3%
seulement des ces malades avaient recu des
indications médicales adéquates et completes au sujet du traitement qui leur était prescrit. Sur le
nombre, 55,40/, étaient clients de médecins
privés, 17,5% avaient recours aux services
médicaux de lkstitut de la Sécurité sociale et
12,4% se rendaient dans des centres de santé. Il
apparait donc que l’attention prodiguée aux
malades diffke sensiblement selon les services
auxquels ils font appel. L’importance de la
relation entre médecin et patient est soulignée
