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Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 363-81P
anorama Internacional
estudos randomizados (“fetoscopia” x “controle”) em grandes centros de pesquisa com critérios de seleção mais apurados para definir melhor a gravidade na HDC. Fazem menção à inclusão da análise da vascularização pulmonar fetal, além do tamanho/ volume pulmonar e da presença de fígado herniado.
Esse debate dá coerência e respaldo a um estudo iniciado em 2005, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, no qual propomos uma investigação randomizada considerando rigorosamente os critérios de inclusão (tamanho/ volume pulmonar muito reduzido, fígado herniado e índices vasculares muito baixos). Resultados preliminares, com 21 casos randomizados, são animadores, pois demonstram sobrevida neonatal superior no grupo submetido à cirurgia fetal endoscó-pica (oclusão da traquéia fetal por introdução de balão inflável) em relação ao controle com tratamento pós-natal exclusivo. Além de propiciar aumento da sobrevida desses RN, a grande motivação da equipe é agregar conhecimentos sobre algumas questões fisiopatológicas pertinentes a essa malformação fetal. Como perspectiva, existe a convicção da melhoria na “história natural” da HDC, em consequência direta do estudo. Para tanto, a equipe multidisciplinar, formada por obstetras, neonatologistas e cirurgiões pediatras, implantou protocolos de tratamento pós-natal com inclusão de novas estratégias de reanimação na sala de parto e ventilação do RN – “gentle ventilation”, hipercapnia permissiva, ventilação de alta frequência, ventilação com óxido nítrico e futura reimplantação do programa de ECMO. Embora existam evidentes avanços tecnológicos na esfera obstétrica, neonatal e cirúrgica, o estado de evolução no Brasil é de uma realidade aquém dos EUA e da Europa. Mesmo assim, admite-se que a cirurgia fetal endoscópica admite-se torne interessante para todos os fetos com HDC grave e factível neste País. Trabalhamos com o propósito de tratar, por via endoscópica, fetos com HDC selecionados por meio de protocolo com rigorosidade que o permeie desde a inclusão, o tratamento antenatal até o atendi-mento neonatal (clínico e cirúrgico) devendo ocorrer em centros universitários de excelência. Assim, com a dedicação conjunta das especialidades envolvidas, poderemos, quiçá, atingir as taxas norte-americanas a despeito de estes não praticarem intervenção antenatal.
rodrigo ruano1 marcos marques silva2 uenis tannuri3 marcelo zugaib4
1.Professor doutor da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
2. Medico assistente da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Facul-dade de Medicina da UniversiFacul-dade de São Paulo, São Paulo, SP 3. Professor titular da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Facul-dade de Medicina da UniversiFacul-dade de São Paulo, São Paulo, SP 4. Professor titular da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
Referências
1. Deprest JA, Hyett JA, Flake AW, Nicolaides K, Gratacos E. Current contro -versies in prenatal diagnosis 4: Should fetal surgery be done in all cases of severe diaphragmatic hernia? Prenat Diagn. 2009;29(1):15-9.
2. Garne E, Haeusler M, Barisic I, Gjergja R, Stoll C, Clementi M; Euroscan Study Group. Congenital diaphragmatic hernia: evaluation of prenatal diagnosis in 20 European regions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19(4):329-33. 3. Ruano R, Aubry MC, Dumez Y, Zugaib M, Benachi A. Predicting neonatal deaths and pulmonary hypoplasia in isolated congenital diaphragmatic hernia using the sonographic fetal lung volume-body weight ratio. AJR Am J Roent -genol. 2008;190(5):1216-9.
4. Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH; FETO Task Group. Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia: evo -lution of a technique and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24(2):121-6.
5. Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB, Kitterman JA, Sandberg PL, Farmer DL, et al. A randomized trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med. 2003;349(20):1916-24. 6. Hedrick HL, Danzer E, Merchant A, Bebbington MW, Zhao H, Flake AW, et al. Liver position and lung-to-head ratio for prediction of extracorporeal membrane oxygenation and survival in isolated left congenital diaphragmatic hernia. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):422.e1-4.
Cirurgia
o
excesso
de
gordura
visceral
é
um
fator
de
risco
para
fístula
pancreática
após
gastrectomia
total
O efeito da obesidade na gastrectomia em pacientes com câncer gástrico é controversa. O aumento da gordura visceral aumenta a diiculdade técnica na cirurgia abdominal. O índice de massa corpórea (IMC), apesar de muito utilizado, ainda não mostrou suas reais consequências sobre as complicações da cirurgia gástrica. O IMC aumentado nem sempre relete o grau de gordura visceral, pois o acúmulo de gordura no organismo varia muito de um indivíduo para outro. A gordura visceral pode ser quantiicada por uma tomograia de abdômen com cortes ao nível do umbigo utilizando software especíico para isso. Este estudo analisou o efeito da gordura visceral abdominal na gastrectomia total e os fatores de risco associados com a formação de istula pancreática pós-operatória.
Entre fevereiro de 2001 e abril de 2007, 191 pacientes com câncer gástrico foram submetidos a gastrectomia total com linfa
-denectomia no Centro Médico de Osaka para câncer e doenças cardiovasculares. Calculou-se a área de gordura visceral por TC ao nível do umbigo utilizando-se o “FatScan Software”. Os pacientes foram divididos em grupos de alta gordura visceral (> 100 cm2, n= 52) e em baixa gordura visceral (<100 cm2, n= 139). Também foram subdivididos em dois grupos de acordo com o IMC em alto (IMC > 25, n= 47) e baixo (IMC < 25, n= 144). Todos os dados referentes aos pacientes (Idade, sexo, IMC, gordura visceral, etc), ao tumor (Estadiamento, linfonodos disse
-cados, etc), dados da cirurgia (perda de sangue, tempo cirúrgico, etc) e complicações pós-operatórias sofreram análise uni e multi
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Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 363-81hemorragia pós-operatória e íleo paralítico não tiveram signii
-cância estatística quando comparados os grupos alta gordura visceral com baixa gordura visceral. A única complicação com signiicância estatística nesses dois grupos foi o de fístula pancre
-ática, que foi maior no grupo alta gordura visceral (20 em 32 pacientes) quando comparado com o grupo baixa gordura visceral
(11 em 128 pacientes).
Quando comparados, não foi encontrada signiicância esta
-tística entre os dados nos grupos com alto IMC e baixo IMC quanto aos quesitos tempo de operação, número de linfonodos dissecados, infecção da incisão, istula da anastomose, abscesso intra-abdominal, fístula pancreática, hemorragia pós-operatória e íleo paralítico. O único aspecto com signiicância nesses grupos foi a perda sanguínea intraoperatória, que foi maior no grupo alto IMC.
Quando foram comparados os pacientes com e sem fístula pancreática, constatou-se que o IMC nos dois grupos foi seme
-lhante. No entanto, a área de gordura visceral, a perda sanguínea intraoperatória e a esplenectomia foram maiores no grupo com istula pancreática (p< 0,0001).
Os autores concluíram que o acúmulo de gordura visceral é um melhor indicador para fístula pancreática pós-operatória que o IMC e que a linfadenectomia e a esplenectomia deve ser realizadas com muito cuidado durante a gastrectomia total nos pacientes com excesso de gordura visceral.
comentário
Em nossa experiência pessoal já tínhamos constatado a maior dificuldade operatória em cirurgia abdominal em pacientes com grande quantidade de gordura visceral. Tal dificuldade se constata, principalmente quando se realiza a linfadenectomia na gastrectomia por câncer de estômago. Talvez essa seja a explicação do porquê os resultados dos japoneses quanto à linfadenectomia são melhores que os resultados ocidentais, uma vez que os pacientes orientais sabidamente têm um índice de gordura visceral muito inferior quando comparados aos pacientes ocidentais. A nossa experiência em cirurgia para o tratamento da obesidade mórbida também mostrou que pacientes com alto IMC não têm necessariamente aumento proporcional da gordura visceral.
carlos alberto malheiros1
elias jirjoss ilias2
1. Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe da Área V (estômago, duodeno e obesidade mórbida), São Paulo, SP
2. Professor convidado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP
Referência
1.Tanaka K, Myiashiro I, Yano M, Kishi K, Mootori M, Seki Y, et al. Accumu
-lation of excess visceral fat is a risk factor for pancreatic istula formation after total gastrectomy. Ann Surg Oncol. 2009;16:1520-5.
