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iretrizes em foco
CÂNCER DE BEXIGA
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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO IAut oria: So cie dade Brasile ira de Uro lo gia e So cie dade Brasi-le ira de Pato lo gia
Participantes: Anto nio C arlo s Lim a Po m pe o , Fabrício Bo rge s C arre re tte , Sidne y Glina, Valde m ar O rtiz, Ubirajara Fe rre ira, C arlo s Eduardo C o rradi Fo nse ca, e t al.
Descrição do método de coleta de evidência: Re visão da lite ratura.
Graus de recomendação e força de evidência:
A: Estudo s e xpe rim e ntais o u o bse rvacio nais de m e lho r co nsis-tê ncia.
B: Estudo s e xpe rim e ntais o u o bse rvacio nais de m e no r co nsis-tê ncia.
C: Re lato s de caso s (e studo s não co ntro lado s).
D: O pinião de spro vida de avaliação crítica, base ada e m co nse n-so s, e studo s fisio ló gico s o u m o de lo s anim ais.
Objetivo:
O fe re ce r um guia prático , ade quado à re alidade brasile ira, de stacando as m e lho re s e vidê ncias dispo níve is re lacio nadas ao diagnó stico e ao tratam e nto do cânce r de be xiga.
Est adiament o do câncer de bexiga
O o bje tivo do e stadiam e nto é de te rm inar se a do e nça é supe rficial o u invasiva (co m pro m e tim e nto da cam ada m uscu-lar), sua e xte nsão lo co re gio nal o u me tastática.
Exames clínicos
A ultra-so no grafia de abdo m e to tal não de te cta tum o re s ve sicais m e no re s que 0,5cm1(C), assim co m o a e xte nsão
tum o ral na pare de ve sical o u ade no m e galias, não de ve ndo , po r e stas razõ e s, se r utilizada de ro tina para o e stadiam e nto .
A to m o grafia co m putado rizada abdo m inal e pé lvica o u a re sso nância m agné tica são utilizadas ro tine iram e nte no s tu-m o re s invasivo s para avaliar a e xte nsão lo cal do tutu-m o r e na pe squisa de m e tástase s intra-abdo m inais. Entre tanto , a acurácia no e stadiam e nto do tum o r ve sical da to m o grafia co m putado rizada é de ce rca de 55%2(C), e a re sso nância
m agné tica falha e m de te ctar m e tástase s linfo no dais e m 15% do s pacie nte s3(D).
A to m o grafia po r e m issão de pó sitro ns (PET scan) pare ce se r pro m isso ra, co m um a po ssíve l m e lho r acurácia do que a to mo grafia co mputado rizada e a re sso nância magné tica, no e stadiam e nto do tum o r de be xiga4(D), po ré m as info rm açõ e s
ainda são inco nsiste nte s. A radio grafia de tó rax de ve se r re ali-zada ro tine iram e nte na pe squisa de m e tástase s pulm o nare s, po de ndo se r, e ve ntualm e nte , co m ple m e ntada co m to m o grafia co m putado rizada. A pro babilidade de se e nco ntrar le sõ e s ó sse as e m pacie nte s co m cânce r de be xiga invasivo e stá ao re do r de 5%5(C), po rtanto , a cintilo grafia ó sse a não é e m pre
-gada de ro tina no e stadiam e nto , se ndo re se rvada a pacie nte s
co m sinto m as suge stivo s de co m pro m e tim e nto ó sse o o u fo sfatase alcallina e le vada6(C).
Est adiament o
O siste ma TN M, da União Inte rnacio nal C o ntra o C ânce r 2002 (Tabe la 1) de ve se r e m pre gado , já que é ace ito unive rsalme nte7(D). C o m finalidade prática na e labo ração da
e straté gia te rapê utica, divide m -se o s tum o re s lo calizado s e m : supe rficiais e invasivo s (Figura 1). O s tum o re s supe rficiais inclu-e m o Tis, Ta inclu-e T1. A pinclu-e ninclu-e tração da camada muscular idinclu-e ntifica o s tum o re s invasivo s da be xiga.
Graduação hist ológica
A classificação mais utilizada ainda te m sido a da O rganização Mundial da Saúde (O MS)8(D) (Figura 2). Em 1998, o co nse nso
O MS/ISUP (International Society of Urological Pathology) pro -pô s no va classificação de grau histo ló gico que te m me lho r co rre lação clínico -histo ló gica9(D).
Tabela 1 - Classificação TN M da UICC, 2002
Bexiga
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - N ão há evidência de tumor primário
Ta - Carcinoma papilífero não-invasivo
Tis - Carcinoma
in situ:
“tumor plano”
T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial
T2 - Tumor que invade músculo
T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna)
T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa)
T3 - Tumor que invade tecido perivesical
T3a - microscopicamente
T3b - macroscopicamente (massa extravesical)
T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: próstata, útero,
vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a - Tumor que invade próstata, útero ou vagina
T4b - Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal
N - Linfonodos regionais
N X - O s linfonodos regionais não podem ser avaliados
N 0 - Ausência de metástase em linfonodo regional
N 1 - Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior
dimensão
N 2 - Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até 5 cm em sua
maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm
em sua maior dimensão
N 3 - Metástase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimensão
M - Metástase à distância
MX - A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 - Ausência de metástase à distância
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Trat ament o Tumor superficial
Apro xim adam e nte 70% a 80% do s tum o re s de be xiga são supe rficiais, se ndo a maio ria e stadio Ta (70% ) e o re stante , T1 o u Tis. Em ge ral, o s tum o re s Ta são de baixo grau e a m aio ria do s T1 são de alto grau. O carcino ma in situ (Tis), po r de finição , é um tum o r de alto grau, re pre se ntando 10% do s tum o re s de be xiga.
Em 50% das ve ze s, o Tis se asso cia ao tum o r papilar o u invasivo (Tis se cundário ) e nquanto m e tade de le s o co rre iso la-dam e nte (Tis prim ário )10(D).
Ressecção transuretral
A re sse cção transure tral é o pro ce dim e nto padrão para diagnó stico , e stadiam e nto e tratam e nto do tum o r supe rficial de be xiga. Ao iniciar o pro ce dim e nto , de ve se re alizar um a inspe -ção de talhada da ure tra e de to da a be xiga.
A re sse cção transure tral de ve se r, se po ssíve l, co m ple ta, e o m ate rial re sse cado de ve m incluir te cido m uscular. Bió psias ao acaso não são re co m e ndadas, de ve ndo -se re alizá-las ape nas e m áre as suspe itas11(C).
A re sse cção transure tral inicial po de sube stadiar o tum o r de be xiga e ntre 20% e 40% do s caso s o u se r inco m ple ta e m um te rço de le s12,13(C). Po r e ssa razão , um a no va re sse cção
transure tral (Re -re sse cção transure tral), re alizada 3 a 6 se m anas apó s, po de rá se r indicada e m re sse cçõ e s inco m ple tas e to do s o s T1 de alto grau12,13(C).
Terapia int ravesical
Pacie nte s po rtado re s de tum o r supe rficial de be xiga apre -se ntam risco de re co rrê ncia e pro gre ssão -se tratado s ape nas pe la re sse cção transure tral. Alguns parâm e tro s aum e ntam o risco de re co rrê ncia (60% a 90% ) e pro gre ssão (30% a 50% ): m ultiplicidade , tam anho > 3 cm , alto grau, T1, Tis e re co rrê ncia pré via14(C).
Em qualque r de ssas co ndiçõ e s, a te rapia intrave sical de ve rá se r e m pre gada utilizando se quim io te rápico s (tio te pa, m ito -m icina C e adria-m icina) o u BC G.
Estudo co m m e tanálise m o stro u que da na taxa de re co rrê ncia co m o uso de quimio te rapia intrave sical utilizada até 24h apó s a re sse cção transure tral, so bre tudo para tum o r papilar único e de baixo grau15(A). A quim io te rapia intrave sical,
ne sse s caso s, co m e xce ção da thio te pa, e m do se única, po de se r e m pre gada im e diatam e nte apó s a re sse cção transure tral15(A).
O utra re visão co mparativa mo stro u que o BC G apre se nto u m e no r taxa de re co rrê ncia que a m ito m icina C , se ndo o age nte m ais re co m e ndado para a te rapia intrave sical no re gim e se qüe ncial16(A), principalm e nte no s caso s de carcino m a in situ.
O mo me nto do início do tratame nto , dose , núm e ro de aplica-çõ e s, inte rvalo e ntre as aplicaaplica-çõ e s e te m po de pe rm anê ncia da dro ga na be xiga fo ram e stabe le cido s e m piricam e nte . O e sque -m a -m ais e -m pre gado de indução co -m e ça trê s a quatro se -m anas apó s a re sse cção transure tral, co m um a aplicação se m anal durante se is se m anas, duas ho ras de pe rm anê ncia na be xiga, na do se de 40 m g a 120 m g po r aplicação .
Apó s a fase de indução , te rapia de m anute nção é re co m e n-dada e m e studo co ntro lado , se ndo utilizado s ciclo s de trê s se m anas apó s trê s e se is m e se s, se guido s de se is e m se is m e se s po r trê s ano s17(A). D e staque -se que não e xiste co nse nso so bre
o s e sque m as de m anute nção , have ndo de fe nso re s de o utro s, tais co mo a aplicação me nsal po r pe río do de um ano .
Em do is e studo s de m e tanálise , o bse rvo u-se m aio r to xicidade do BC G quando co m parado à m ito m icina C16(A)18(B). O s e fe ito s co late rais m ais fre qüe nte s fo ram :
disúria, cistite , po laciúria e he m atúria. As co m plicaçõ e s sistê m icas são fe bre , calafrio s, indispo sição e rash
cutâne o16(A)18(B).
Em caso s de re co rrê ncia tum o ral, um se gundo ciclo de se is se m anas po de rá se r e m pre gado .
Estudo s re ce nte s de fase 2 avaliaram o s re sultado s da co m binação do BC G co m o inte rfe ro n á-2b e da ge ncitabina intrave sical19,20(B). Em bo ra o s re sultado s pre lim inare s de
-m o nstre -m algu-m a e ficácia de sse s re gi-m e s, não há e vidê ncia atual para a re co m e ndação do s m e sm o s e m caso s de insuce sso do BC G .
Figura 1
Figura 2
Correlação entre a classificação da O MS 1973 e O MS/ISUP 1998 urotélio
lâmina própria
muscular própria
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Cist ect omia radical
Em algum as situaçõ e s e spe cíficas, de vido ao m aio r risco de pro gre ssão , a ciste cto m ia radical po de rá se r indicada para tum o re s supe rficiais re fratário s à te rapia intrave sical. T1 de alto grau re co rre nte e , principalm e nte , asso ciado ao Tis co nstitui a indicação m ais fre qüe nte de ste pro ce dim e nto21(C).
A taxa de so bre vida livre de do e nça e m 10 ano s para pacie nte s co m tum o r T1 de alto grau subm e tido s à ciste cto m ia radical po de che gar a 92%21(C).
Medidas prevent ivas
Me didas pre ve ntivas re lacio nadas co m mudança do hábito de vida e o e m pre go de quim io -pre ve nção não fo ram e studadas e m pro fundidade até o m o m e nto . Aum e nto da inge stão de água e abando no do fum o são m e didas re co m e ndadas po r e studo s co ntro lado s22(C).
Me gado se de vitam inas, iso flavo na e inibido re s da ciclo o xige nase s 1 e 2 fo ram avaliado s e m e studo s iso lado s e po uco co nsiste nte s e , po r e stas razõ e s, as re co m e ndaçõ e s ainda não tê m bo m re spaldo cie ntífico .
Re fe rê ncias
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O te xto co m ple to da D ire triz: Câncer de bexiga e stá dispo níve l no s site s:
www.projet odiret rizes.org.br e www.amb.org.br.
