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QUEIMADURA
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SUMÁRIO
VISÃO GERAL ... 4 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ... 4 SCQ E EXTENSÃO DA QUEIMADURA ... 4 ENCAMINHAMENTO A CETQ ... 4 ABCDE DA QUEIMADURA ... 4 COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS (B): ... 4ACESSO E REANIMAÇÃO VOLÊMICA (C) ... 6
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA QUEIMADURA ... 6
QUEIMADURA QUÍMICA... 8
QUEIMADURA ELÉTRICA ... 8
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VISÃO GERAL
A morte por queimadura ocorre em dois pi-cos: imediatamente após a lesão (por ina-lação de CO ou lesão pulmonar) e após al-gumas semanas (por infecção e falência de múltiplos órgãos). No adulto, o principal agente causal da queimadura é o combus-tível inflamável (álcool), e na criança, os lí-quidos superaquecidos (escaldamento).
ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITA-LAR
Primeiramente, é essencial avaliar a segu-rança da cena. Outras medidas incluem (1) afastar paciente da fonte de calor, tais como retirar as roupas e joalheria; (2) res-friar a lesão (joga-se água até 15-30min após o trauma, em temperatura ambiente ou ≥12ºC); (3) prevenção da hipotermia, envolvendo o paciente em lençóis ou co-bertores; e, (4) decidir a necessidade de encaminhar ao centro especializado de tratamento de queimados (CETQ), por meio da estimativa a superfície corporal queimado (SCQ) e definição de “grande queimado”.
SCQ E EXTENSÃO DA
QUEIMA-DURA
Considera-se, para adultos, “regra dos no-ves” ou Wallace, e para crianças, tabela de Berkow. Em um adulto, a cabeça corres-ponde a 9% de superfície corpora; o tronco, a 36%; os membros superiores, a 9% cada; o períneo e a genitália, a 1%; e,
os membros inferiores, a 18% cada. Para áreas irregulares ou pequenas de queima-duras, adotamos a palma do paciente, com seus dedos espalmados, como parâ-metro, que corresponde a 1% de superfície corporal.
ENCAMINHAMENTO A CETQ
A indicação engloba aos “grandes quei-mados”: queimadura de 2º grau >10% SCQ, 3º grau com qualquer % SCQ, em face, mão, pé, grandes articulações, olhos, períneo/ genitália, lesão por inalação, quí-mica ou elétrica graves e presença de co-morbidades que pode piorar. Além disso, considera-se em crianças em hospital não qualificado e necessidade de intervenção especial.ABCDE DA QUEIMADURA
Análogo ao do trauma, compreende por: avaliação da via aérea e estabilização da coluna cervical (A); respiração e ventilação, incluindo possíveis complicações (B); cir-culação com controle de focos de sangra-mento (C); avaliação neurológica (D) e ex-posição e controle do ambiente (E).
COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓ-RIAS (B)
Quanto ao cenário de queimadura em face e pescoço, podemos citar:
estri-5 dor, broncoespasmo, taquipneia,
insufici-ência respiratória e escarro carbonáceo. Há relato de ambiente fechado, fumaça, vapor, chamuscamento de pelos, queima-dura na face e cervical. Além da história e quadro clínico, o diagnóstico pode ser feito via laringoscopia. O tratamento consiste em suporte ventilatório e IOT precoce. E, (2) Lesão pulmonar por inalação (suja): Há inalação de produtos tóxicos da com-bustão. Caracteriza-se por sibilos, escarro carbonáceo e insuficiência respiratória em 24-48 (decorre da pneumonite quí-mica). O diagnóstico pode ser realizado por broncoscopia (há inflamação e partícu-las de carbono) e cintilografia com Xe133. O
tratamento inclui oxigênio 100%, fisiotera-pia, avaliar IOT, nebulização com bronco-dilatador e/ou heparina, broncoscopia e to-alete pulmonar.
Em incêndio em recintos fechados, agrava-se com intoxicações, caracteriza-das tipicamente por queixas neurológicos. São elas:
(3) Intoxicação por monóxido de carbono: O CO é um gás inodoro, sem gosto e não irritativo causado pela combustão de hi-drocarbonetos; liga-se à hemoglobina com alta afinidade (muito maior do que a pelo O2) e causa alteração do transporte e utili-zação de oxigênio. . A clínica depende da concentração de COHb: a principal queixa é cefaleia e náuseas (20-30%), observa-se também confusão mental (30-40%), re-baixamento do nível de consciência e
coma (40-60%). Para diagnóstico, baseia-se na dosagem de carboxihemoglobina. O uso de oxímetro de pulso (medida de SatO2), não é confiável por não diferenciar COHb da oxihemoglobulina, sendo a gaso-metria arterial com os níveis de PaO2 a medida mais fidedigna na situação. A con-duta consiste em fornecer maior FiO2 (de alto fluxo) e medicina hiperbárica.
E, (4) Intoxicação por cianeto: Decorre da queima de material sintético. O cianeto é uma toxina mitocondrial, impede metabo-lismo aeróbico e respiração celular, e pro-voca intoxicações mais letais conhecidas pelo homem. Nota-se alteração da consci-ência e rápida evolução. O diagnóstico é por aumento de lactato (medida indireta) e de cianeto. A conduta é suplementação de O2 a 100%, administrar hidroxicobala-mina em altas concentrações e/ou tiossul-fato de sódio.
• As quatro entidades quanto às com-plicações respiratórias podem coexis-tir.
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proporção ao tamanho da queima-dura, e se relaciona com aumento da morte epitelial por apoptose.
ACESSO E REANIMAÇÃO
VOLÊ-MICA (C)
A reposição volêmica é indicada para SCQ >20%, através do acesso venoso periférico (mesmo sobre áreas queimadas). O Ringer lactatoé o cristaloide de escolha (evita aci-dose hiperclorêmica causada por grandes infusões do soro fisiológico). O volume a ser infundido intra-hospitalar é calculado pela fórmula de Pakland: volume = 4ml x peso (kg) x SCQ; ou pelo ATLS 10ª edição: volume = 2ml x peso (kg) x SCQ. Se criança <14 anos, considera-se volume = 3ml x peso (kg) SCQ (adicionando 5% de dex-trose se <30kg). Metade do volume deve ser administrado nas primeiras 8h da quei-madura e o restante nas 16h seguintes; é
importante considerar o momento da quei-madura (e não o do atendimento) e o vo-lume prévio. A diurese (≥0,5ml/kg/h; em queimadura elétrica, ≥1-1,5ml/kg/h) é o melhor método de avaliação da hidratação.
Prescreve-se analgesia, especialmente opioide intravenosa (acesso periférico), so-mado à limpeza com degermante e des-bridamento. Avalia-se profilaxias contra tétano e trombose venosa profunda.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
DA QUEIMADURA
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Área de superfície corporal queimado (SCQ)
Considera regra dos nove ou de Wallace (para adultos) e tabela de Lund-Browder (para crianças) para esti-mar a extensão da queimadura. Para cálculo de SCQ, leva-se em consideração somente queimaduras de 2º e 3º graus.
Tipos Profundidade Característica Tratamento
1º grau Epiderme Eritemae ardência (ou dor) Limpeza, analgesia e hidratantes
2º grau
Derme Bolhas Limpeza, curativo e antibiótico tópico;
Reti-rada precoce do tecido desvitalizado
Superficial Camada papilar + Eritema e dor intensa
Profunda Camada reticular + Rósea e dor moderada
3º grau (Gordura)
sub-cutânea
Marrom e indolor; Pele endurecida (escara)
Enxertia precoce;
Escarotomia 4º grau Músculo e
osso
Rabdomiólise e lesão renal; Síndrome compartimental
Aumento do débito urinário; Fasciotomia
Complexidade/Gravidade da Queimadura (Extensão)
Pequena Queimaduras de 1º grau em qualquer extensão, em qualquer idade
Queimaduras de 2º grau com SCQ <10% (adultos) ou <5% (<12 anos)
Média
Queimaduras de 2º grau com SCQ entre 10-20% (adultos) ou 5-15% (<12 anos) Queimaduras de 2º grau envolvendo mão, pé, face, pescoço, axila ou grande articulação Queimaduras de 3º grau, com SCQ <10% (adultos) ou <5% (<12 anos)
Grande
Queimaduras de 2º grau com SCQ >20% (adultos) ou >15% (<12 anos) Queimaduras de 3º grau com SCQ >10% (adultos) ou >5% (<12 anos)
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A queimadura de 1º grau não se enqua-dra no cálculo da SCQ; tem como princi-pal protótipo queimadura solar. Vale res-saltar que diferentemente da Sociedade de Cirurgia, o ATLS não considera a clas-sificação de queimadura do 2º e 3º grau; denominam a primeira queimadura de “espessura parcial”, e a segunda, “espes-sura total”. Sabe-se que as queimaduras circunferenciais de 2º grau profunda e, principalmente, as de 3º grau, se caracte-rizam por uma escara inelástica, que pode comprimir partes do corpo e, quando disposta circularmente, compro-meter a perfusão de membros ou levar a insuficiência respiratória (quando circun-ferencial em tórax). A base do tratamento da queimadura é curativo diário, com uso de antibiótico tópico (não se usa ATB VO ou IV), comumente sulfadiazina de prata, acetato de mafenide, nitrato de prata e mupirocina; além disso, a retirada pre-coce do tecido desvitalizado é fundamen-tal para o controle da proliferação bacte-riana. A escaratomia é indicada queima-dura de espessura total circunferencial; a incisão é até o subcutâneo. Um exemplo de queimadura de 4º grau é a elétrica; é importante atentar à lesão renal aguda por rabdomiólise (liberação excessiva de mioglobulina), bem como síndrome
com-partimental (caracterizada por dor ao es-tiramento passivo do músculo e desapa-recimento do pulso). Na fasciotomia, há abertura do compartimento fascial. Para forçar a diurese (>2ml/kg/h), considera-se reposição volêmica mais agressiva, uso de manitol, associado a alcalinização da urina (com bicarbonato de sódio).
QUEIMADURA QUÍMICA
A lesão é progressiva até a neutralização; entretanto, a conduta consiste em não neutralizar (por ser reação exotérmica). Realiza-se irrigação com água morna (ou resfriada pelo ATLS) sob baixa pressão, cerca de 15-20l ou por 30min; posterior-mente, avaliar o ph da pele, mantendo en-tre 7 e 7,5. Na presença de pó, deve retirá-lo primeiramente. Vale ressaltar que pele álcali (ph >7,5; necrose por liquefação) é pior/mais grave que ácido (ph <7; necrose por coagulação).
QUEIMADURA ELÉTRICA
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
COMPLICAÇÕES DA
QUEIMA-DURA
(1) Trato gastrointestinal: Destaca-se he-morragia digestiva alta por úlcera de Cur-ling.
(2) Cutâneo: A queimadura do 3º grau pode degenerar para carcinoma esca-moso, denominado lesão ou úlcera de Marjolin. A lesão se caracteriza por lesão
ulcerada, de bordos irregulares, que não ci-catriza e que apresenta fundo sujo ou ne-crótico; em muitos casos, excesso de te-cido de granulação, crescimento rápido e sangramento ao toque também são obser-vadas. A transformação maligna da lesão inicial para o câncer se desenvolve lenta-mente, ao longo de 30 anos; ao contrário do carcinoma de células escamosas de pele, a lesão é agressiva e associada a mau prognóstico.
