Resumo
Fundamentos: A anemia é importante preditor na recuperação do pós-operatório de cirurgia cardíaca e influencia diretamente na mortalidade e nas complicações dos pacientes submetidos a essa intervenção.
Objetivos: Analisar a presença da anemia e comparar as variáveis intra e pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Métodos: Estudo do tipo transversal, retrospectivo e analítico. Foram avaliados 79 indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio (CRM), ou troca valvar (TRV), de ambos os sexos, com 30-77 anos. Considerou-se paciente anêmico, para o sexo feminino, quando a hemoglobina pré-cirúrgica se apresentava <12 g/dL, e <14 g/dL para o sexo masculino. Resultados: A média de idade foi 60,52±9,79 anos nos anêmicos e 58,15±10,81 anos nos não anêmicos. Da população amostral (n=79), 51,9 % realizaram CRM, 44,3 % realizaram TRV e 3,8 % pacientes realizaram os dois procedimentos. Os pacientes anêmicos apresentaram maior tempo de clampeamento da aorta e de ventilação mecânica. A média de tempo de internação na UTI foi similar em ambos os grupos, mas o tempo de internação no leito e, consequentemente, o tempo total de internação hospitalar foi maior no grupo anêmico. Houve cinco óbitos, todos pertenciam ao grupo dos pacientes anêmicos.
Conclusão: A anemia pode influenciar na recuperação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Palavras-chave: Anemia; Cirurgia cardíaca; Hemoglobina
Denise Riva1, Juliana Schneider1, Angela Beerbaum Steinke Bronzatti1, Matias Nunes Frizzo2, Eliane Roseli Winkelmann2
Artigo Original
1Curso de Fisioterapia - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil
2Departamento de Ciências da Vida - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil
Correspondência: Eliane Roseli Winkelmann E-mail: elianew@unijui.edu.br
Rua do Comércio, 3000 - Bairro Universitário - 98700-000 - Ijuí, RS - Brasil Recebido em: 13/03/2013 | Aceito em: 12/04/2013
Abstract
Background: Anemia is an important predictor of post-operative recovery after cardiac surgery, directly influencing mortality and complications among these patients.
Objectives: To analyze the presence of anemia and compare intra- and post-operative variables in patients undergoing cardiac surgery.
Methods: A cross-sectional, retrospective and analytical study assessed 79 male and female patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) or valve replacement surgery, between 30 and 77 years old. Female patients were rated as anemic with pre-surgical hemoglobin at less than 12 g/dL, and below 14 g/dL for men.
Results: The mean age of anemic patients was 60.52±9.79 years and 58.15±10.81 for non-anemic patients. In the sample population (n=79), 51.9 % underwent CABG CRM, 44.3 % received valve replacements and 3.8 % underwent both procedures. Anemic patients required longer aortic clamping and mechanical ventilation. The average ICU stay was similar in both groups, but the length of time in bed and consequently the total duration spent i n h o s p i t a l w a s h i g h e r i n t h e a n e m i c g r o u p . There were five deaths, all in the anemic patient group.
Conclusion: Anemia may influence the recovery of patients undergoing cardiac surgery.
K e y w o r d s : A n e m i a ; C a r d i a c s u r g e r y ; Hemoglobin
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Importância da anemia pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
Introdução
A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo que tem importantes repercussões orgânicas, levando a um estado crítico pós-operatório que implica a necessidade de cuidados intensivos a fim de se estabelecer uma boa recuperação dos pacientes1.
A revascularização do miocárdio consiste em enxerto arterial coronariano usando a veia safena autógena, com o objetivo de isolar o vaso obstruído e assim restabelecer a perfusão da artéria coronária, preservando o miocárdio2.
A cirurgia de troca valvar é um dos temas mais pesquisados dentro da cirurgia cardíaca. Na posição aórtica, relata-se que os homoenxertos proporcionam melhores resultados hemodinâmicos quando comparados às válvulas mecânicas e biopróteses convencionais3, já que não possuem anéis rígidos de
sustentação ou de sutura e, portando, menor resistência ao fluxo anterógrado4.
Os principais fatores de risco para alterações orgânicas no período pós-operatório de cirurgias cardíacas associam-se a: idade, sexo, história médica, tipo de medicação utilizada no pré-operatório e fatores de risco intraoperatório (tipo de cirurgia, tempo de permanência em circulação extracorpórea, tempo de permanência em internação e uso de medicação específica)5.
A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde6 como o estado em que a concentração de
hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais. Ela ocorre quando existe deficiência na produção de eritrócitos novos em relação à taxa de remoção de eritrócitos envelhecidos. Eritropoietina, uma 30,4-kDa fator de crescimento glicoproteína, produzida principalmente pelo rim, é o componente-chave do sistema homeostático para regulação da massa de glóbulos vermelhos e entrega de oxigênio aos tecidos7.
Anemia na cirurgia tem sido associada a maior risco de infecção, maior necessidade de ventilação mecânica e maiores taxas de mortalidade do que o observado em indivíduos que não têm anemia no pré-operatório8.
A fisioterapia em pacientes anêmicos torna-se mais relevante pelas condições clínicas desses pacientes. Nos casos de pós-cirurgia cardíaca que afeta sistematicamente o organismo, a fisioterapia é muito importante para a sua recuperação; no entanto deverão ser respeitados seus limites, pois a fadiga poderá se
Este estudo tem por objetivo analisar a presença da anemia e comparar com as complicações intra e pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Métodos
Estudo do tipo transversal, retrospectivo e analítico, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) sob o nº°02/2011. Realizou-se a coleta de dados nos prontuários, não se prevendo qualquer risco de dano, sendo observado o caráter sigiloso do manuseio das informações.
Por apresentar maior frequência e dessa forma maior potencial amostral, foram avaliados inicialmente 102 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de CRM e TRV no período de junho 2010 a junho 2012 em Hospital Geral Porte IV do interior do estado do Rio Grande do Sul. Destes pacientes, 23 foram excluídos por falta de dados nos prontuários; assim, a população amostral foi constituída por 79 indivíduos, de ambos os sexos, e idade entre 30-77 anos.
Foram coletadas informações nos prontuários quanto ao nível de hemoglobina no pré-operatório, dados intraoperatórios e pós-operatórios.
Dados intraoperatórios
Os pacientes foram avaliados quanto à evolução e possíveis complicações intraoperatórias como: tipo de procedimento cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea, clampeamento da aorta, tempo cirúrgico, fração de ejeção, recuperação dos batimentos, tempo sob ventilação mecânica, possíveis intercorrências e hemotransfusão.
Dados pós-operatórios
Avaliação da anemia
O paciente foi considerado anêmico, conforme os valores de referência da Organização Mundial da Saúde9 . Assim, considerou-se paciente anêmico, para
o sexo feminino, quando no hemograma pré-cirúrgico a hemoglobina <12 g/dL, e <14 g/dL, para o sexo masculino.
Análise Estatística
Os dados foram processados no pacote estatístico
PASW Statistics Data Editor (versão 18.0, Chicago, IL,
EUA). A análise descritiva está apresentada como média e desvio-padrão, frequência relativa e absoluta. Para variáveis quantitativas realizou-se o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, sendo que, para as paramétricas, utilizou-se o teste t de Student, e, para as não paramétricas, o teste U de Mann-Whitney para comparação entre as médias. Nas variáveis qualitativas, utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson e exato de Fischer. Considerou-se significativo p≤0,05.
Resultados
Da população amostral (n=79), 41 (51,9 %) realizaram CRM, 35 (44,3 %) realizaram TRV, e 3 (3,8 %) pacientes realizaram os dois procedimentos. A amostra foi estratificada em dois grupos: anêmicos e não anêmicos (na pré-cirurgia). As variáveis clínicas e valores basais estão apresentados na Tabela 1.
Em ambos os grupos o sexo masculino prevaleceu e a idade foi similar. Em relação aos fatores de risco, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos e, na análise geral da amostra, observou-se prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), seguida de sedentarismo e estresse.
A média de tempo de internação na UTI foi similar em ambos os grupos, mas o tempo de internação no leito e, consequentemente, o tempo total de internação hospitalar foi maior no grupo anêmico, embora sem significado estatístico.
Observou-se que, dos 79 pacientes da população amostral, cinco pacientes foram a óbito e todos pertenciam ao grupo dos pacientes anêmicos.
Em relação à mortalidade dos pacientes no intraoperatório de cirurgia cardíaca, observou-se que o tempo de CEC e clampeamento da aorta foi maior em pacientes anêmicos, com significância estatística. O nível de hemoglobina <9 g/dL mostra uma taxa de óbitos maior do que aqueles com hemoglobina >12 g/dL, reafirmando a mortalidade no grupo de pacientes anêmicos, sendo este dado significativo estatisticamente.
Discussão
Nos pacientes anêmicos do presente estudo prevaleceu a CRM, e estes apresentaram maior tempo de clampeamento da aorta e ventilação mecânica. No estudo de Lobo et al.10, os pacientes anêmicos ficaram
mais tempo em ventilação mecânica (10,7±8,2 dias). Esses pacientes, devido à função da redução de hemoglobina circulante, apresentam menor capacidade de oxigenação sanguínea, o que contribui para maior tempo de ventilação mecânica.
Observou-se que um paciente que se submete à cirurgia com esse nível de hemoglobina (10 g/dL), embora sendo anêmico, não acarreta maior número de dias de internação hospitalar e nem de complicações pós-operatórias. Bracey et al.11, em
gatilho transfusional da hemoglobina no pós-operatório de 9 g/dL para 8 g/dL não repercute em piores desfechos.
A anemia deve ser vista como condição clínica significativa, em vez de simplesmente um valor laboratorial anormal12. Em pacientes cirúrgicos, a
anemia tem sido associada ao aumento da morbidade e mortalidade no pós-operatório13. Todo paciente
anêmico tem menor qualidade e expectativa de vida; considerando-se um paciente cardiopata em recuperação, a anemia se torna um agravante na recuperação do paciente.
Na reabilitação cardíaca de pacientes anêmicos, além de o paciente se apresentar em condições pós-operatórias, sintomas como irritabilidade, falta de ar e fadiga poderão estar presentes e são agravantes que interferem no sucesso da fisioterapia.
A fisioterapia não deve deixar de ser realizada, pois proporciona resultados positivos na total recuperação do paciente. Em pacientes pós-cirúrgicos e em especial anêmicos, deve-se respeitar ao máximo o limite por eles imposto, evitando complicações. Exercícios respiratórios devem ser realizados a fim de preservar e melhorar a função respiratória; mobilização passiva e ativa são importantes de serem realizadas, pois estimulam o retorno venoso e evitam atrofias musculares e, ainda, atividades aeróbias, como caminhada, que melhoram a capacidade cardiorrespiratória e a oxigenação dos tecidos. O respeito à tolerância do paciente é muito importante, já que pacientes anêmicos alcançam a fadiga com mais facilidade.
Os resultados encontrados no presente estudo mostram mortalidade maior em pacientes anêmicos pré-cirurgia cardíaca. Esse dado é confirmado no estudo de Habib et al.14 no qual observaram que pacientes anêmicos
submetidos a intervenção coronariana percutânea (n=3800) tiveram maior taxa de mortalidade intra-hospitalar e infarto do miocárdio após angioplastia coronariana quando comparados com sua coorte de não anêmicos. Este dado merece destaque, pois mesmo sendo pequena a amostra deste estudo, ela alerta para a necessidade de atenção e melhor investigação em estudos com maior número de indivíduos e análise de demais procedimentos.
Com níveis de hemoglobina entre 9-11 g/dL podem aparecer sintomas como irritabilidade, indisposição e dor de cabeça; com níveis entre 6-9 g/dL é comum observar-se taquicardia, dispneia e cansaço aos mínimos esforços; e quando a concentração de hemoglobina chega a valores abaixo de 6 g/dL ocorrem os sintomas ainda mais graves do que aqueles aqui relatados, mesmo estando o indivíduo em
repouso. A anemia provoca um acometimento sistêmico com repercussões na imunidade e resistência a infecções, na capacidade para o trabalho e no desenvolvimento neuropsicomotor15.
O nível mínimo de hemoglobina tolerado em indivíduos saudáveis ou doentes sem efeitos adversos é desconhecido16. Estudo mostrou que um nível de
hemoglobina de 7 g/dL pode ser adequado para a maioria dos pacientes17. No presente estudo, o nível
médio de hemoglobina nos pacientes anêmicos foi de 10 g/dL. Embora a presença de anemia tenha sido relacionada com maior probabilidade de óbito, a correção da anemia por meio de transfusão parece não determinar a diminuição do risco. Ao contrário, a administração de concentrado de hemácias é fator independente para morbidade e mortalidade em pacientes internados nas UTI18. Além disso, todas as
transfusões apresentam risco ao paciente em função de reações pós-transfusionais, que, na maioria dos casos, são letais.
Em procedimentos cirúrgicos, a anemia está associada a piores desfechos clínicos. Pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca que apresentam no pré-operatório nível baixo de hemoglobina (HB) associado a doenças cardiovasculares têm maior taxa de mortalidade após a cirurgia comparados a pacientes com nível baixo de HB e sem doença cardiovascular13. O presente estudo verificou que os
pacientes com doença cardiovascular submetidos à cirurgia cardíaca tiveram maior mortalidade com nível baixo de HB no pós-operatório. Em estudo de Zindrou et al.19, pacientes no pré-operatório com
HB ≤10 g/dL submetidos a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) mostraram um risco cinco vezes maior na taxa de mortalidade hospitalar após a cirurgia do que pacientes em que a HB era maior no pré-operatório. No presente estudo foi observado mortalidade intra-hospitalar nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca independente do tipo cirúrgico.
A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea acarreta anemia por várias razões (hemodiluição, perda de sangue, hemólise, etc.), o que é quase instantânea no início da CEC. Relatórios mostram que o valor de hematócrito <22 % durante CEC aumenta significativamente e sistematicamente a taxa de morbidade e mortalidade após cirurgia coronariana20.
Conclusão
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso de Denise Riva pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul.
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