RELATO DE CASO
A Videotorascoscopia no Tratamento Cirúrgico do Pneumotórax Espontâneo Primário
João José de Deus Cardoso1,Fábio May da Silva2, Rafael José da Silveira3, Luiz Eduardo Villaça Leão4
32 Arquivos Catarinenses de Medicina
1. Professor Adjunto I do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSC, Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina.
2. Mestre em Cirurgia Torácica pela Escola Paulista de Medicina.
3. Cirurgião torácico do Hospital de Caridade.
4. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina, Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica (Professor Convidado).
Resumo
A Videotorascoscopia no tratamento cirúrgico do pneu- motórax espontâneo primário.
As técnicas videoendoscópicas, adotadas pela cirurgia laparoscópica, foram introduzidas recentemente na cirurgia torácica. A possibilidade de realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos minimamente invasivos apre- sentou uma série de vantagens sobre os métodos tradicio- nais, trazendo grande avanço no tratamento cirúrgico do pneumotórax. Desta forma, fez-se a opção pela videotora- coscopia no tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâ- neo primário.
Foram operados 10 pacientes portadores de pneumotó- rax espontâneo primário, com escape aéreo por mais de 5 dias após drenagem pleural fechada ou, a partir do segundo episódio, por meio de videotoracoscopia.
Dos pacientes, 6 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idade média foi de 26,2 anos e o lado mais afeta- do foi o direito.
Utilizaram-se três acessos à cavidade pleural e óptica de zero grau. O ápice do pulmão foi ressecado, realizando-se sutura mecânica com grampeador endoscópico, seguida de pleurodese por abrasão com tela de polipropileno.
O tempo operatório médio foi de 53 minutos, a média de permanência do dreno pleural foi de 2,5 dias e o de interna- ção hospitalar, 3,5 dias.
As complicações verificadas foram uma fístula aérea pro- longada (4 dias) e uma infecção de ferida operatória.
A videotoracoscopia é exequível e eficaz no tratamento do pneumotórax espontâneo primário.
Descritores: 1. Pneumotórax; 2. Tratamento;
2. Cirurgia; 3. Videotoracoscopia
INTRODUÇÃO
O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural com
Abstract
Videoendoscopy techniques adopted by laparoscopical surgeries were recently introduced in thoracic surgical procedures. The possibility of using a minimal invasive therapeutical and diagnostic procedure represents advances in the pneumothorax surgical treatment over traditional methods. Therefore, videothoracoscopy surgery has been chosen in the treatment of primary spontaneous pneumothorax.
Ten patients, average age 26,2 years old, being 6 males and 4 females, showing primary spontaneous pneumothorax, with air leak more than 5 days after closed pleural drainage, or at the onset of the second episode, were submitted to videothoracoscopy surgery. The right side was the most affected in this group.
In these cases, three accesses to the pleural cavity and wide-angle zero-degree were used. The lung apex was removed, then mechanically sutured by endoscopic staplers, followed by abrasion pleurodesis with Marlex® mesh .
The mean operative time was 53 min., the mean pleural drainage and hospital stay were respectively 2,5 and 3,5 days.
The postoperative complications were a long-term air leak (4 days) and a case of infected surgical wound.
Videothoracoscopy is feasible and effective in primary spontaneous pneumothorax treatment.
Keywords: 1. Pneumothorax; 2. Video-assisted thoracoscopic surgery; 3. Thoracoscopy
colapso secundário do pulmão. Sua ocorrência determina al- teração da função pulmonar e, dependendo do volume de ar acumulado e da função preexistente, pode ocasionar insufici- ência respiratória aguda, hipertensão mediastinal e óbito. Pode- se classificar o pneumotórax em traumático, iatrogênico (inad- vertido, terapêutico e diagnóstico) e espontâneo. Quando espontâneo, pode ser primário ou secundário.1
O pneumotórax espontâneo primário incide preferenci- almente em pacientes na terceira década de vida, do sexo masculino, longilíneos e sem doença pulmonar prévia. A
sua incidência nos E.U.A é 7 por 100.000 homens e 2 por 100.000 mulheres2, sendo ocasionado pela ruptura de bo- lhas subpleurais (blebs), que resultam do rompimento e da confluência de vários alvéolos no tecido pulmonar intersticial subpleural, devido a fatores genéticos ou adquiridos, acom- panhando-se de um processo inflamatório local.3
O pneumotórax espontâneo secundário pode estar associado a diversas doenças pulmonares. A maioria dos casos ocorre em pacientes com idade acima de 45 anos e portadores de enfisema pulmonar (45% dos ca- sos). As bolhas de enfisema (bullas) originam-se de uma destruição do parênquima pulmonar causada pelo enfisema.4
O tratamento do pneumotórax pode ser conservador, no entanto, a drenagem pleural fechada é utilizada na maior par- te dos casos. O tratamento cirúrgico definitivo se impõe em pacientes nos quais a fuga aérea persiste por mais de 5 dias de drenagem e nos casos recidivantes (a partir do segundo episódio). Essa abordagem cirúrgica é feita, geralmente, por meio de toracotomia, com ressecção das bolhas e realização de pleurodese.5
No início dos anos 90, as técnicas videoendoscópicas com mínimos acessos, adotadas pela cirurgia laparoscópica, foram introduzidas na cirurgia torácica. Os primeiros resulta- dos confirmaram a possibilidade e a facilidade de realização de procedimentos cirúrgicos diagnósticos e terapêuticos.6,7,8 Esse novo método de abordagem cirúrgica, por ser minima- mente invasivo, apresentou uma série de vantagens sobre os métodos tradicionais, o que provocou grande avanço ao tratamento cirúrgico do pneumotórax .
Dessa forma, fez-se a opção de proceder ao tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo primário por meio de videotoracoscopia.
Método
Os pacientes foram submetidos à rotina laboratorial pré-operatória e informados do procedimento operatório proposto.
No pré-operatório imediato, utilizou-se antibiótico profilático (cefalosporina de primeira geração).
Durante o ato anestésico-cirúrgico, os pacientes foram avaliados por meio de pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia contínua, oximetria de pulso e capnografia.
A entubação orotraqueal foi realizada com sonda de duplo lúmen, tipo sonda de Carlens.
Os pacientes foram colocados em decúbito lateral, com o lado doente voltado para cima.
A equipe cirúrgica foi composta por um cirurgião torá- cico, dois cirurgiões assistentes e uma instrumentadora cirúrgica. O cirurgião posicionou-se ao lado da região dorsal do paciente, tendo a seu lado o segundo assisten- te, que foi responsável pelas imagens. Em frente ao cirur- gião, posicionou-se o primeiro assistente e, a seu lado, a instrumentadora. (Figura 1)
A ventilação para o pulmão a ser operado foi blo- queada antes que o primeiro acesso à cavidade pleural fosse efetuado. Um acesso de aproximadamente 2,0cm de extensão foi realizado no sétimo espaço intercostal, na linha axilar média, para a colocação do primeiro tro- carte. Por esse trocarte foi introduzida uma óptica de zero grau, acoplada à câmera de vídeo, o que permitiu a inspeção da cavidade pleural. Dois acessos adicionais foram realizados, ao nível do quarto espaço intercostal, um na linha axilar anterior e outro na posterior, de forma que as três incisões ficaram dispostas à semelhança de um triângulo, com o vértice inferior.
O acesso inferior foi utilizado para o uso óptico e os outros, para a manipulação do pulmão.
Figura 1 - Desenho esquemático do posicionamento da equipe cirúrgica durante realização de procedimento torácico vídeo-assistido. Notar o cirurgião posicionado na região dorsal do paciente e o segundo auxiliar mani- pulando a câmara de vídeo.
Figura 2 - Fotografia endoscópica demostrando imagens no segmento apical do lobo superior de bolhas subpleurais (“blebs”). Paciente apresentou pneumotórax espontâneo primário ressidivante.
Em seguida, realizou-se a pleurodese por abrasão parietal, com tela de polipropileno (Marlex) friccionada nessa su- perfície pleural, desde o ápice da cavidade pleural até o nível do quarto espaço intercostal.
Ao final do procedimento, sob visibilização direta, foi co- locado um dreno pleural (28 ou 30F) no local do trocarte inferior. Após o correto posicionamento do dreno o pul- mão voltou a ser ventilado, desfazendo-se a atelectasia e observando-se a completa ocupação da cavidade pleural.
O dreno pleural foi retirado após não haver fuga aérea com a tosse e após a confirmação radiográfica da comple- ta expansão pulmonar.
Resultados
A videotoracoscopia foi utilizada no tratamento cirúrgi- co de 10 pacientes portadores de pneumotórax espontâneo primário.
A série compreendeu 6 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino.
A idade variou de 18 a 36 anos, com média de 26,2 anos e mediana de 27 anos.
Dos 10 pacientes, 7 apresentavam pneumotórax à direita e 3 à esquerda.
Na indicação cirúrgica, observaram-se 3 pacientes com fuga aérea após o quinto dia de drenagem e 7 pacientes com pnemotórax recidivante (mais de 2 episódios).
O tempo operatório variou entre 45 e 80 minutos, com média de 53 minutos e mediana de 47,5 minutos.
Em todos os pacientes os procedimentos foram exequíveis por videotoracoscopia.
O dreno torácico foi retirado entre o segundo e o quar- to dia pós-operatório, com média de 2,5 dias e mediana de 2 dias.
Como complicações, observaram-se uma fístula aérea prolongada (4 dias) e uma infecção de ferida operatória.
O tempo de internação hospitalar variou entre 3 e 5 dias, com média de 3,5 dias e mediana de 3 dias.
Discussão
Foram operados 10 pacientes portadores de pneumotórax espontâneo primário, com idade média de 26,2 anos e maior frequência no sexo masculino. Ocorreu predominância do pulmão direito sobre o esquerdo.
No tratamento do pneumotórax espontâneo, a aborda- gem inicial, geralmente, é feita por meio da drenagem pleural fechada, no entanto, a persistência de fuga áerea por mais de 5 dias e a recidiva indicam a necessidade de tratamento cirúrgico definitivo.
Em relação ao número de episódios de pneumotórax, al- guns autores indicam o tratamento cirúrgico já no primeiro episódio9,10, entretanto, a atitude mais comum é indicá-lo a partir do segundo episódio, excetuando-se situações espe- cíficas, como a não reexpansão pulmonar após a drenagem pleural fechada, a ocorrência de pneumotórax bilateral e pro- fissões, como mergulhador e aeronauta, em que os pacien- tes são operados no primeiro episódio.
As vias de acesso à operação do pneumotórax foram a toracotomia póstero-lateral, a toracotomia anterior, a esternotomia mediana nas lesões bilaterais e a toracotomia axilar. Esta última, menos extensa, era a via mais utilizada, antes do advento da videotoracoscopia.11
A videotoracoscopia, quando comparada à toracotomia, tem mostrado grandes vantagens. Em virtude de utilizar pe- quenas incisões e não se valer do uso de afastadores de costelas, ocorre uma importante redução da dor pós-opera- tória. Com isso, verifica-se menor morbidade, menor tempo de permanência hospitalar e retorno mais rápido às ativida- des habituais.12,13
Na videotoracoscopia, o método de ressecção das bo- As bolhas subpleurais foram identificadas, e sua base,
seccionada, utilizando-se o grampeador endoscópico linear cortante (Ethicon, USA). Na maioria das vezes utilizaram-se duas cargas endoscópicas de 45mm cada. (Figura 2)
Em seguida, realizou-se a pleurodese por abrasão parietal, com tela de polipropileno (Marlex) friccionada nessa super- fície pleural, desde o ápice da cavidade pleural até o nível do quarto espaço intercostal.
Ao final do procedimento, sob visibilização direta, foi colocado um dreno pleural (28 ou 30F) no local do trocarte inferior. Após o correto posicionamento do dreno, o pul- mão voltou a ser ventilado, desfazendo-se a atelectasia e observando-se a completa ocupação da cavidade pleural.
O dreno pleural foi retirado após não haver fuga aérea com a tosse e após a confirmação radiográfica da completa ex- pansão pulmonar.
lhas subpleurais evoluiu da simples ligadura, cauterização ou ressecção cirúrgica com laser14,15,16 para a ligadura com endoloop17 ou sutura mecânica.18,26,28 O surgimento da sutu- ra mecânica endoscópica permitiu a ressecção das bolhas subpleurais com fechamento simultâneo do parênquima pul- monar, tornando-se um método eficaz e seguro.
Na presente série, realizou-se a ressecção das bolhas subpleurais com grampeador endoscópico, acompanhada sempre de pleurodese mecânica. Em situações onde não se identificaram as bolhas, de acordo com Naunheim et al.
(1995), ressecou-se o ápice pulmonar, provável topografia das bolhas subpleurais, pois a recidiva do pneumotórax tem relação com a não identificação das mesmas durante o ato operatório.
Outra controvérsia está na escolha do método a ser utili- zado para provocar a sínfise pleural. Incluem-se entre os métodos a pleurodese mecânica20,21,22, a pleurectomia apical8,17, a aspersão de talco ou doxiciclina23, ou tetraciclina.9 Em nosso meio, utiliza-se a pleurodese mecânica, no pneumotórax espontâneo, e a aspersão de talco, nos porta- dores de derrame pleural neoplásico. A pleurectomia apical, descrita por Gaensler (1956), é um método bastante efetivo, porém, com algumas desvantagens e índice de complica- ções elevado.
A pleurodese mecânica com abrasão pleural tem sido usada com sucesso e índices de recidiva de 0 a 5%.19 Confor- me Yim et al., 1994, utilizou-se a tela de polipropileno para a realização da pleurodese mecânica por abrasão, já que esta leva a um processo inflamatório capaz de promover aderên- cias adequadas entre as superfícies pleurais.
A permanência hospitalar média foi de 3,5 dias, compará- vel à literatura pesquisada e menor do que a das toracotomias (média de 5 dias, nos últimos 10 casos operados no serviço por essa via).
A fístula aérea persistente é a complicação prevalente no tratamento cirúrgico do pneumotórax por videocirurgia.27,28 O sangramento, a infecção da ferida operatória e o empiema pleural são outras complicações descritas.
Nessa série observou-se uma fístula aérea prolongada (4 dias), no terceiro caso operado, com dois grampeadores e uma ligadura com endoloop de pequena área de parênquima pulmonar não englobada pelo grampeador. Tal fato corrobo- ra a literatura25, que refere maior chance de fuga aérea pro- longada na utilização de ligadura simples. Outra complica- ção foi a infecção da ferida operatória num paciente subme- tido à drenagem pleural prévia.
O fato de o índice de complicações ter sido excessiva- mente alto (20%) pode ser explicado pelo pequeno número da série e pela curva de aprendizado. Além disso, as compli- cações não foram consideradas graves e não exigiram reintervenção.
O tratamento videotoracoscópico realizado mostrou-se exequível, eficaz, com poucas limitações e com vantagens sobre o tratamento convencional realizado por meio de toracotomia. Apesar dessa primeira impressão, não só o nú- mero da série como também o tempo de avaliação de possí- veis recidivas necessitam ser aumentados.
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Endereço para correspondência:
João José de Deus Cardoso
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