cerebral en la UTI
Carlane Rodrigues Costa 1, Luana Pereira da Costa ², Nicoly Aguiar ³
Resumen
Ese estudio tuvo como objetivo identificar el papel del personal de enfermería en los cuidados prestados a los pacientes con muerte cerebral en Unidades de Terapia Intensiva (UTI), señalando las conductas indispen-sables para el mantenimiento del donante potencial, cuidado de la familia, y el control de todas las funciones vitales hasta el momento de la donación cuerpos. Se trata de una revisión bibliográfica con un objetivo ex-ploratorio, incluyendo artículos de revistas electrónicas y obras literarias. Se llega a la conclusión de que el equipo intensivista juega un papel muy importante en el mantenimiento de las funciones vitales del donante potencial, siendo necesario tener como base el respeto en todos los aspectos de la muerte cerebral, teniendo en cuenta el conocimiento científico y ético, porque la viabilidad de los órganos o tejidos para ser donados depende directamente de su adecuada conservación.
Palabras clave: Muerte encefálica. Trasplante-Obtención de tejidos y órganos. Donadores vivos-Atención de enfermería. Unidades de cuidados intensivos.
Resumo
A enfermagem e o paciente em morte encefálica na UTI
Este estudo teve como objetivo identificar o papel da equipe de enfermagem nos cuidados prestados aos pacientes em morte encefálica nas unidades de terapia intensiva, apontando condutas indispensáveis à ma-nutenção do potencial doador, assistência à família e controle de todas as funções vitais até o momento da doação de órgãos. Trata-se de revisão bibliográfica, com objetivo exploratório, incluindo artigos de periódicos eletrônicos e obras literárias. Conclui-se que a equipe intensivista desempenha papel de grande relevância na manutenção das funções vitais do potencial doador, sendo necessário embasamento a respeito de todos os aspectos da morte encefálica, conhecimento científico e ético, pois a viabilidade dos órgãos ou tecidos a serem doados depende diretamente de sua adequada conservação.
Palavras-chave: Morte encefálica. Transplante-Obtenção de tecidos e órgãos. Doadores vivos-Cuidados de enfermagem. Unidades de terapia intensiva.
Abstract
Nursing and patient with brain death in ICU
This study is aimed at identifying the role of the nursing team in the care of patients with brain death in the Unidades de Terapia Intensiva – UTI (Intensive Care Units – ICU), highlighting the essential conduct to main-tain the potential donor, provide family care, and control all vital functions until the time of organ donation. This is a literature review with an exploratory objective, including articles from electronic journals and liter-ary works. The study concludes that the intensivist team plays a very important role in maintaining the vital functions of the potential donor, being necessary that they have a strong understanding of all aspects of brain death, as well as scientific and ethical knowledge, because the viability of the organs or tissues to be donated depends directly on proper conservation.
Keywords: Brain death. Transplantation-Tissue and organ procurement. Living donors-Nursing care. Intensive care units.
1. Graduanda karlanyrodri_@hotmail.com 2. Graduanda luanjoceleste@hotmail.com 3. Mestre nicoly_aguiar@hotmail.com – Centro Universitário de Gurupi (Unirg), Gurupi/TO, Brasil.
Correspondência
Luana Pereira da Costa – Rua A, Quadra 5, Lote 1, 867-A CEP 77433-520. Gurupi/TO, Brasil. Declaram não haver conflito de interesse.
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La enfermería y el paciente con muerte encefálica en la UTI
El trasplante viene siendo el mejor recurso para el tratamiento de pacientes con falencia orgá-nica, cuando otros tratamientos ya no surten efecto. Se denomina trasplante a la extracción o remoción de órganos, tejidos o partes del cuerpo de un do-nador vivo o no vivo, con un objetivo terapéutico 1.
El primer trasplante con un donador no vivo en Brasil se realizó en 1964, y fue de riñones. Desde en-tonces hubo un perfeccionamiento de este tratamiento en los cuidados intensivos, drogas inmunosupresoras, adaptación de técnicas quirúrgicas y uso de soluciones más desarrolladas para una mejor preservación 2. Brasil es considerado el segundo país en número de trasplan-tes realizados por año, siendo efectuados más del 90% por el Sistema Único de Salud (SUS) 1. Los donadores vivos pueden donar médula ósea, uno de los riñones, parte del hígado y parte del pulmón. En relación a los no vivos, con muerte encefálica, se hace posible la donación de corazón, pulmones, riñones, córneas, hí-gado, páncreas, huesos, tendones, venas e intestino 1.
La Ley 10.211/2001 autoriza a la familia a admitir o no el proceso de donación, aunque el po-tencial donador haya informado en vida su deseo de donar. Frente a esto, es necesario que el enfermero oriente a la familia y resuelva sus dudas respecto a la donación y a los procedimientos a ser realizados, informando cuáles órganos pueden donarse y que esto no supone costos – costeados por el SUS – y po-sibilita salvar otras vidas 3. La donación de órganos en vida está legalmente permitida sólo para parien-tes consanguíneos de hasta cuarta generación o cónyuge, o si el donador autoriza a que otra persona reciba el órgano – excepto en los casos de médula ósea, cuando la autorización no es necesaria 1.
Diversos factores interfieren en la captación y donación de órganos, entre los cuales pueden citar-se la omisión de la notificación e identificación del paciente, los cuidados brindados a éste y los exáme-nes complementarios. Además de eso, la escasez de información para la familia en cuanto al diagnóstico de muerte encefálica, una entrevista inadecuada y las dificultades de comunicación con el equipo responsable del proceso de donación, generan des-conocimiento y dificultades en la extracción de los órganos y en su distribución. Debido a eso, entre el 30% y el 40% de los familiares no acuerdan con la práctica de captación de órganos 4.
Para que el trasplante alcance un resultado satisfactorio, deben introducirse algunos criterios de exclusión, como el historial de tumores malignos, sep-sis activa, tuberculosep-sis, infección por VIH, encefalitis
viral (inflamación e infección cerebral), hepatitis viral, síndrome de Guillain-Barré (enfermedad autoinmune que tiene lugar cuando el sistema inmunológico del cuerpo ataca por equivocación a una parte del sistema nervioso propio) y uso de drogas intravenosas ilícitas 5.
Le compete al profesional enfermero realizar ini-cialmente la entrevista familiar en relación al diagnóstico de muerte encefálica. Igualmente, debe informar ética, moral y legalmente acerca del proceso de captación y distribución de los órganos y tejidos a ser donados, y educar de manera clara y objetiva, respetando las opi-niones de los familiares y su momento de pérdida y dolor. En estado de shock, vivenciando una situación de pesar, sufrimiento y desesperación, la familia cree que el paciente puede aún sobrevivir, debido a la conser-vación de su temperatura, de sus funciones cardíacas y respiratorias 3. En estas circunstancias dolorosas, los pro-fesionales deben ofrecer apoyo psicológico a la familia.
Este estudio tuvo como objetivo esclarecer detalladamente la relevancia teórica en el contex-to respeccontex-to a la práctica de donación de órganos en la sociedad y conocer el papel del profesional enfermero en el proceso de captación y donación de órganos, señalando los cuidados indispensables para el mantenimiento del potencial donador, la asistencia a la familia y el control de todas las fun-ciones vitales hasta el momento de la donación.
Método
Este estudio fue delineado a partir de una revisión bibliográfica con un objetivo exploratorio, describien-do la describien-donación de órganos y el papel de la enfermería ante el paciente con muerte encefálica en la UTI. Para ser incluidas en esta investigación, las publicaciones debían comprender los siguientes temas: “asistencia de enfermería en el proceso de donación de órganos”; “conocimiento respecto a la muerte encefálica”; “capa-citación del profesional”; y “asistencia al paciente con muerte encefálica en la UTI”. Por otro lado, las publica-ciones que no abordaban el tema y aquellas que no se correspondían con los descriptores citados o no conte-nían referencias bibliográficas fueron excluidas. Todas las fuentes encontradas fueron publicadas entre 2010 y 2015, totalizando 30 artículos científicos. La recolec-ción de datos tuvo lugar a partir de una explorarecolec-ción de artículos en medios electrónicos y sitios especializa-dos, como Scientific Electronic Library Online (SciELO), Hospital de Clínicas de São Paulo, Ministerio de Salud, Consejo Federal de Enfermería (Cofen) y Consejo Fe-deral de Medicina (CFM). Los datos fueron analizados de acuerdo a los textos, temáticas e interpretaciones que se desprendían de estos, comparando opiniones, de forma amplia, y exponiendo ideas, informaciones y conocimientos respecto a cada subtema.
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Muerte encefálica
La muerte encefálica (ME) es definida como la condición irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, y la cesación de todas las funciones del encéfalo y del tronco encefálico; entre las principa-les causas están la hemorragia intracraneal (45%), trauma (45%) y lesión cerebral isquémica 5. Esta con-dición está reglamentada por el Consejo Federal de Medicina en la Resolución CFM 1.480/97, en la cual se determina que para diagnosticar la muerte encefá-lica, inicialmente se divide en dos etapas: Exámenes clínicos y complementarios. El primero, que es el examen clínico, tiene como finalidad comprobar la ausencia de reflejos del tronco encefálico; se realiza en intervalos de tiempos conforme a la edad del posi-ble donador, entre 7 días y 2 meses incompletos, los exámenes se repiten cada 48 horas; de 2 meses a 1 año incompleto, se repiten cada 24 horas; entre 1 año y 2 años incompletos, se repiten cada 12 horas; y de más de 2 años, se repiten cada intervalos de 6 horas. Cabe destacar que este examen no debe ser realizado por profesionales del equipo responsable de la remo-ción de órganos, sino por el medico neurólogo 6.
Respecto a los exámenes complementarios se pueden mencionar, entre ellos, la angiografía cerebral, el electroencefalograma y la tomografía computariza-da, debiendo realizarse entre el primer y el segundo examen clínico o posteriormente al segundo examen clínico de muerte encefálica. Para concluir el diagnós-tico es necesario constatar la ausencia de irrigación sanguínea en el encéfalo, la inactividad eléctrica y la ausencia de actividad metabólica 7.
El estado de muerte encefálica se caracteriza por un proceso complejo que conduce a diversas complicaciones letales para el potencial donador. Por lo tanto, es de extrema necesidad que el equipo de enfermería esté capacitado para la investigación y la detección de estas posibles complicaciones, que involucran disfunción cardíaca, arritmias, coagu-lopatía y aumento de la diuresis inducida por frío. Brindar un cuidado minucioso al paciente es funda-mental, especialmente controlar la temperatura; dar calor al paciente es indispensable, dado que la falta de este cuidado en la emergencia o en la terapia in-tensiva puede resultar en hipotermia rápidamente 8.
La enfermería y su capacitación en la donación de órganos
Para garantizar la efectividad de la donación de órganos, es importante el adecuado manteni-miento y la preservación hemodinámica y fisiológica de los órganos de inicio a fin del proceso. Para ello,
son necesarios materiales y equipamientos especia-lizados, así como profesionales capacitados para la identificación y el control de todas las alteraciones presentadas por el paciente 9, destacándose la im-portancia de la preparación del equipo para actuar cuando fuera necesaria una intervención rápida 8. Un problema frecuente encontrado en el proce-so de donación, captación y mantenimiento de la calidad de los órganos que serán trasplantados es la consecuencia de la conservación a veces impro-pia e ineficaz, generalmente como resultado de la utilización de terapias clínicas inadecuadas 5. Debe brindarse una atención especial por parte del equi-po en los casos en los que es necesario identificar al paciente y establecer contacto con sus familiares 8.
Para algunos autores, una causa para la no efectivización de la donación de órganos está rela-cionada con el desconocimiento de parte del equipo profesional de salud acerca de la fisiopatología y la fisiología de la muerte cerebral. Considerado un aspecto fundamental de la asistencia y el cuidado brindado al paciente donador, este conocimiento respalda la evaluación clínica para que se pue-da obtener un diagnóstico anticipado de muerte encefálica, reconociendo sus alteraciones hemo-dinámicas y fisiológicas. Por lo tanto, para el buen desempeño del equipo, es importante realizar un trabajo educativo permanente, destinado a capaci-tar a profesionales para que conozcan la situación y puedan detectar los problemas que pueden advenir, tendiendo a planificar e implementar los cuidados necesarios de manera adecuada, evaluando las con-ductas de tratamiento del potencial donador 9.
La actuación y la formación del enfermero se diferencian de acuerdo con su carrera, su cargo y su práctica profesional. En Brasil, son pocas las institu-ciones de enseñanza que capacitan y especializan profesionales para cuidados a pacientes en proceso de muerte encefálica y trasplantes. Es importante que el enfermero evalúe su acción y su ejecución buscando más conocimientos acerca del proceso de donación 10.
El enfermero es el profesional que habitual-mente más se involucra con las emociones de los familiares, dado que es quien transmite las infor-maciones acerca de la muerte encefálica y de la posibilidad de donación. No obstante, este estudio llama la atención acerca de la necesidad de capa-citar a este profesional para el esclarecimiento del diagnóstico y las dudas referidas al trasplante, preparando y ayudando a los familiares, dado que la comunicación y el conocimiento contribuyen al aumento de las donaciones. Por lo tanto, es de ex-trema importancia que el enfermero sepa lidiar y relacionarse con la familia, para que tenga éxito el proceso de captación de órganos 11.
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El papel de la enfermería ante los pacientes con muerte encefálica en la UTI debe ser desempeña-do con dignidad y respeto, independientemente del procedimiento a ser realizado. Es fundamental que el enfermero tenga conocimientos científicos respecto a la fisiopatología, dado que ejerce un papel extrema-damente importante en el control de todos los datos hemodinámicos e hídricos y en el monitoreo de los pa-cientes. Estos procedimientos son necesarios para que la donación tenga lugar de manera satisfactoria 12.
Conductas de enfermería
Cuando se inicia el proceso de muerte encefá-lica, ocurren cambios en el organismo. Los cuidados iniciales implican la evaluación de las prescripciones de medicamentos relativas al cuadro neurológico; cambios de decúbito, evitando úlceras por presión; y elevación de la cabecera a 30 grados. Además de eso, el profesional de enfermería debe realizar la aspiración, con el fin de fluidificar las secreciones pul-monares; la evaluación periódica de los accesos, como los catéteres; y la medición de las señales vitales en un período de 24 horas 8. Le compete además al enferme-ro intensivista evaluar y anotar en el historial todas las señales vitales; atender a las córneas, siempre hume-deciéndolas; efectuar la higienización corporal, con el fin de evitar infecciones; observar y anotar los valores glicémicos y de coagulación sanguínea. Se recomienda el uso de una bomba de infusión cuando se administra dopamina, de acuerdo a la prescripción médica 5.
El mantenimiento de las córneas de potenciales donadores se realiza con la oclusión del área de los ojos, aplicando agua o hielo, colirios o lubricantes, o usando gasas humedecidas con sueros a 0.9% o agua destilada cada tres horas, con el fin de mantener la región húmeda y limpia. Estas medidas evitan compli-caciones como la inflamación de la córnea (queratitis), que puede advenir de un problema crónico y conducir del déficit visual a la pérdida completa de la visión 13.
Generalmente, sólo el 40% de los corazones son aceptados para trasplantes, dado que algunas enfer-medades terminan inviabilizando la donación. La edad es un factor importante, puesto que también puede ser un motivo de contraindicación; el límite para donado-res hombdonado-res es de como máximo 40 años, y mujedonado-res, 45 años. El tiempo máximo en que el órgano puede permanecer en isquemia, es decir, sin recibir oxígeno, es de cinco horas 14. En el mantenimiento del control de la hipotensión arterial, el enfermero debe inicial-mente reponer los líquidos y, si no hubiera cambios, realizar la infusión con drogas vasoactivas, observando la respuesta hemodinámica del paciente 13. Se desta-ca que las drogas vasoactivas se administran por vías
exclusivas de accesos venosos centrales. En el caso de la reposición de volumen se hace por medio de los ac-cesos periféricos calibrados 13.
Es una función de la enfermería realizar el electrocardiograma con el fin de detectar la presen-cia de alteraciones cardíacas, como arritmias y, en casos de paradas cardiorrespiratorias, efectuar, jun-to con el médico, las maniobras básicas y avanzadas de resucitación cardiopulmonar (compresiones y ventilación) 13. Se destaca la importancia de las con-ductas de la enfermería relacionadas a los cuidados pulmonares, por tratarse de un órgano sensible y vital para el trasplante. Entre los cuidados indispen-sables se destacan el monitoreo riguroso y el aporte de oxígeno a los tejidos con saturación por encima del 95% con ventilador mecánico 8.
El tratamiento del potencial donador requiere el mantenimiento de la ventilación mecánica artificial y la realización de aspiración traqueal, con el fin de mantener las vías aéreas no obstruidas. El equipo de-berá estar atento al paciente mantenido en soporte ventilatorio, teniendo cuidado al moverlo, evitando la desconexión del ventilador o un pinzamiento del circuito y manteniendo las tráqueas artificiales libres de impurezas que puedan perjudicar las vías respira-torias. También debe prestar atención a las alarmas y realizar ajustes de acuerdo con el límite programa-do para cada paciente 13. De la misma forma, se debe mantener una adecuada ventilación y oxigenación del paciente, controlando los parámetros del venti-lador mecánico, así como realizar la recolección del material para la dosificación de los gases sanguíneos y el equilibrio ácido-básico; estos son cuidados im-portantes para mantener la fisiología respiratoria 15.
La temperatura central en individuos normales varía de 36 °C a 37,5 °C. El desequilibrio térmico tiene lugar con la instalación de la muerte encefálica, dado que el hipotálamo, situado en el sistema nervioso central, deja de producir calor, dando como resultado una hipotermia progresiva, proveniente del intento de mantener el equilibrio entre la temperatura corporal y el ambiente. Contribuye a ese estado la vasodilatación extrema con interferencia de factores exógenos, como la infusión de grandes volúmenes de fluidos 9.
La hipotermia provoca una serie de complica-ciones deletéreas para el potencial donador, entre ellas, vasoconstricción y depresión miocárdica, arrit-mia cardíaca, disturbios de coagulación referidas a problemas cardíacos preexistentes, hiperglicemia y cetosis, disturbios electrolíticos y desvío de la curva de disociación en la oxigenación de hemoglobina. Debido a las alteraciones citadas anteriormente, no se recomienda efectuar un control de la temperatura por cavidad bucal, axila o recto, sino por arteria pul-monar, esófago, membrana timpánica y nasofaringe 8.
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El acaloramiento del posible donador debe ser rea-lizado mediante infusión de líquidos calentados en temperaturas de 37 °C a 38 °C, por administración en-dovenosa, controlado con mantas y nebulización 15.
En lo que respecta a la función renal, es necesa-rio mantener un control hídrico y evaluar la diuresis, promoviendo la prevención de la disfunción endócrina que resulta de la ruptura del eje hipotalámico-hipofi-sario, que se caracteriza por la presencia de diabetes 5. Los riñones son los órganos más aprovechados para trasplante, con más de 90% de los órganos disponibles extraídos para donación. Los riñones poliquísticos o con comprometimiento estructural no deben ser to-talmente excluidos, dado que el factor determinante para su aprovechamiento es el aspecto macroscópico. La donación puede ser realizada por donadores de 5 a 55 años, y el tiempo límite para la utilización del órga-no para trasplante es de 36 horas 14.
Las disfunciones son comunes en pacientes con muerte encefálica. Entre estas están las disfun-ciones electrolíticas, que incluyen la disminución de sodio, calcio, fosfato y magnesio, que necesitan de reposición inmediata. El aumento de glicosis san-guínea normalmente resulta de la deficiencia de la reposición hídrica; no obstante, también se asocia a alteraciones de las hormonas involucradas en la homeostasis, además de insuficiencia adrenal 16. Las disfunciones metabólicas hipercalemia e hipo-magnesia son comunes en el diagnóstico de muerte encefálica, siendo factores que conducen a arritmias cardíacas. Para la prevención de esta condición se ne-cesitan los cuidados de enfermería en el monitoreo y control del equilibrio hidroelectrolítico 8.
Los profesionales de enfermería deben prestar atención también a las posibles alteraciones relaciona-das con la diuresis, como la coloración y la presencia de sangre o hemorragias en lugares vasculares periféricos. Igualmente, deben supervisar de manera constante al paciente bajo uso de nitroprusiato de sodio, realizando un control riguroso de goteo y un monitoreo de la pre-sión arterial, de manera invasiva o no 15.
El aporte energético-calórico tiene un papel fundamental para proveer equilibrio hemodinámi-co al paciente donador, y la falta de ese cuidado puede acarrear perjuicios al metabolismo 8. Por con-siguiente, la regresión de este cuadro posiblemente llevará al desequilibrio metabólico, tornando invia-ble la conservación de los órganos 8. La prevención de infección inicial involucra cuidados simples, como lavado de las manos y asepsia en la realiza-ción de los procedimientos invasivos y no invasivos. En caso de infección presumida o diagnosticada, es necesario administrar antibióticos, que pueden ser útiles también para la prevención de escaras y de la necesidad de cambios de decúbito 13.
Cabe destacar nuevamente la importancia del enfermero para asegurar los cuidados al po-tencial donador, llevando a cabo la prevención de infecciones, conteniendo los riesgos de hemorragia y efectuando la higienización corporal. El enfermero no debe sólo permanecer atento a los cuidados, sino que debe supervisar también el equipo en la asisten-cia prestada al potenasisten-cial donador de órganos 8.
Consideraciones finales
La donación de órganos y tejidos es vista por la sociedad como un acto solidario en el cual hay posibi-lidad de proveer una parte del cuerpo para ayudar al tratamiento de personas que no encuentran otra forma de curarse, favoreciéndola evolución de la expectativa de vida. El equipo de enfermería desempeña un papel importante en el sostenimiento de las funciones vita-les del potencial donador, pero para ello es necesario que tenga conocimiento científico y técnico respecto a todos los aspectos de la muerte encefálica, dado que la viabilidad de los órganos o tejidos a ser donados de-pende directamente de su adecuada conservación.
Si el equipo de salud necesita estar calificado para el proceso de captación de órganos en su as-pecto técnico, debe también ser apto para actuar en lo que respecta a los factores sociales – éticos y psicológicos – relacionados con el donador y con el apoyo a la familia. Es parte del deber ético de estos profesionales actuar según el principio de benefi-cencia, tratando al donador de órganos como un ser y no como un objeto.
Así, incluso sin estar vivo, el donador debe ser tratado de forma compasiva, considerándose a la persona que fue y que, como resultado del principio de dignidad de la condición humana, merece res-peto como cualquier otro paciente de la UTI. Como los enfermeros son profesionales que lidian direc-tamente con personas sensibilizadas que necesitan de atención y cuidado, es fundamental también que sean capaces de brindar información a la familia, de manera tal de facilitar su comprensión sobre la situación, pero respetando sus creencias y senti-miento en relación al fallecido y a la donación.
De manera general, los enfermeros pueden informar a la población sobre procesos y circunstan-cias implicados en los trasplantes, así como sobre la importancia de la donación, apoyando iniciativas de divulgación en la institución en la que trabajan y en campañas de medios de comunicación para incentivar a todos a salvar la vida de personas que necesitan de un órgano para sobrevivir. En este sentido, las instituciones deben implementar estra-tegias de calificación y ampliación de la estructura
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Recebido: 12.11.2015 Revisado: 12. 5.2016 Aprovado: 13. 6.2016 hospitalaria y proporcionar cursos de capacitación
y actualización constantes para perfeccionar los co-nocimientos de los profesionales, tanto en lo que se refiere a los avances técnicos como, especialmente, a las cuestiones éticas y bioéticas que inciden direc-tamente en el proceso de donación y captación de órganos para trasplantes.
Las instituciones y los gestores de políticas públicas también deben estimular la mejora de la no-tificación precoz de los casos de muerte encefálica y de la calidad del transporte de órganos. De esta for-ma, consolidaran criterios técnicos e influenciaran el mejoramiento de los parámetros éticos que orientan la política de la donación de órganos en Brasil.
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Participación de los autores
Carlane Rodrigues Costa y Luana Pereira da Costa contribuyeron igualmente en la elaboración del artículo, orientadas por Nicoly Aguiar, que ayudó en la elaboración y corrección del texto.
