UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATENÇÃO INTEGRADA À SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA
ISABELA VIEIRA DE SOUSA
MEDIDA DO DIÂMETRO CORNEANO EM
RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO
ISABELA VIEIRA DE SOUSA
MEDIDA DO DIÂMETRO CORNEANO EM RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Atenção Integrada à Saúde da Mulher e da Criança
Orientador: Prof. Dr. Adauto Dutra Moraes Barbosa Orientadora: Profa. Dra. Cristina Ortiz Sobrinho
S725 Sousa, Isabela Vieira de
Medida do diâmetro corneano em recém-nascidos de baixo risco / Isabela Vieira de Sousa.- Niterói: 2018. 65 f.
Orientador: Adauto Dutra Moraes Barbosa. Coorientador: Cristina Ortiz Sobrinho.
Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil) - Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2018.
1. Recém-nascido. 2. Córnea. 3. Olho - Anatomia e
histologia. 4. Idade Gestacional. 5. Peso ao Nascer. 6. Cefalometria. I. Título.
CDD 618.920977
ISABELA VIEIRA DE SOUSA
MEDIDA DO DIÂMETRO CORNEANO EM RECÉM-NASCIDOS DE BAIXO RISCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Atenção Integrada à Saúde da Mulher e da Criança
Aprovado por:
________________________________________________________
Prof. Dr. ARNALDO COSTA BUENO
Universidade Federal Fluminense (UFF)
________________________________________________________
Prof. Dr. LUIZ CLÁUDIO SANTOS DE SOUZA LIMA
Universidade Federal Fluminense (UFF)
________________________________________________________
Profa. Dra. GLÁUCIA MACEDO DE LIMA
Escola de Medicina Souza Marques Niterói, 2018
Dedicatória
Aos meus pais, Francisco e Vera, por sempre acreditarem em mim.
Ao meu amor, Raphael, por todo amor, incentivo, apoio e compreensão e por estar ao meu lado nos melhores e piores momentos de minha vida.
Agradecimentos
Ao Prof. Adauto, pela orientação, competência, profissionalismo e dedicação. Tantas vezes nos reunimos e, embora em algumas estivesse desestimulada, bastavam alguns minutos de conversa e lá estava eu, com o mesmo ânimo do primeiro dia de aula. À Profa. Cristina pela dedicação, orientação, competência. Seu apoio foi essencial para o início da escrita da minha dissertação.
Ao Dr. Raphael Schumann, pela compreensão e apoio em tantos momentos difíceis desta caminhada. Obrigada pela idealização da pesquisa e por permanecer sempre ao meu lado. Sem você, eu não chegaria aqui.
Aos membros da banca examinadora, que tão gentilmente aceitaram participar e colaborar com esta dissertação.
Aos Professores do Mestrado Profissional em Saúde Materno Infantil da UFF, por todo conhecimento compartilhado.
À Dra. Adriana Cersosimo, por me receber na MMAR e permitir que eu realizasse parte da coleta da minha pesquisa.
À Keren, sempre paciente e disposta a dar todas as informações importantíssimas do Mestrado.
A todos os amigos e amigas do Mestrado Profissional em Saúde Materno Infantil da UFF por dividir os trabalhos, dúvidas, alegrias e preocupações nos últimos 2 anos. Obrigada pelo convívio, amizade e apoio.
dos pacientes nesta pesquisa.
À Dra. Vera e ao Dr. Francisco, meus pais, deixo um agradecimento especial, por terem me guiado na carreira médica e pela minha vida.
Por fim, a todos aqueles que contribuíram, direta ou indiretamente, para a realização desta dissertação, o meu sincero agradecimento.
Resumo
Introdução: Doenças que cursam com alterações no diâmetro corneano (DC) podem causar cegueira na infância. A medida do DC é importante para fins diagnósticos e terapêuticos dessas doenças.
Objetivos: Estimar a medida do DC em recém-nascidos de baixo risco (RNBR) com relação à idade gestacional (IG), ao peso de nascimento (PN) e ao perímetro cefálico (PC), e analisar se existem diferenças nas medidas do DC, entre os olhos direito (OD) e esquerdo (OE) e entre os gêneros.
Métodos: Estudo prospectivo e observacional, realizado em duas maternidades de Niterói-RJ, no período de outubro de 2016 a março de 2017, em RNBR, até a 2ª semana de vida. As medidas do DC horizontal (H) e vertical (V) e a oftalmoscopia direta foram realizadas em ambos os olhos. Utilizou-se o teste t de Student para verificar a diferença entre as médias dos valores do DC com relação ao OD e OE, e em relação ao gênero. A seguir, foi calculado o coeficiente de correlação (r) e o coeficiente de determinação (r2) para o modelo empregado e, através do cálculo das equações de regressão, foram estimados os valores dos DC e seus intervalos de confiança de 95%, que foram posteriormente extrapolados para cada valor de IG, PN e PC.
Resultados: Foram incluídos no estudo 150 RNBR. As médias aritméticas e os desvios-padrão das medições em ambos os olhos foram: DCHOD 9,29±0,57mm e DCHOE 9,30±0,55mm (p =0,40), DCVOD 9,90±0,66mm e DCVOE 9,91±0,66mm (p=0,20). Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os gêneros (DCHOD, p=0,30; DCHOE, p=0,28; DCVOD, p=0,20; DCVOE, p=0,18). Os valores de DC e o IC95% foram calculados e extrapolados para diferentes medidas de IG, PN e PC, sendo construídas
tabelas relacionadas às medidas.
Conclusão: As medidas de DC no RNBR não variam, em média, entre os OD e OE, e nem entre os gêneros. Os DC podem ser estimados de acordo com as medidas de IG, PN e PC encontradas.
Palavras-Chave: Recém-nascido, diâmetro, córnea, idade gestacional, peso ao nascimento, perímetro cefálico.
Abstract
Introduction: Diseases that occur with changes in corneal diameter (CD) can cause blindness in childhood. The measurement of CD is important for the diagnostic and therapeutic purposes of these diseases.
Objectives: To estimate the CD measurement of low risk newborns in relation to gestational age (GA), birth weight (BW) and cephalic perimeter (CP), and to analyze whether there are differences in CD measurements, between right (RE) and left (LE) eyes and between genders.
Methods: Prospective and observational study performed in two maternity hospitals in Niterói-RJ, from October 2016 to March 2017, in low risk newborns (LRNB), until the 2nd week of life. Horizontal (H) and vertical (V) CD measurements and direct ophthalmoscopy were performed in both eyes. The Student's t-test was used to verify the difference between the means of the CD values in relation to RE and LE, and in relation to gender. The correlation coefficient (r) and the coefficient of determination (r2) were then calculated for the model used and, through the calculation of the regression equations, the values of the CDs and their 95% confidence intervals (CI95%) were estimated, subsequently extrapolated for each value of BA, BW and CP.
Results: 150 LRNBs were included in the study. The arithmetic means and standard deviations of the measurements in both eyes were: REHCD 9.29 ± 0.57mm and LEHCD 9.30 ± 0.55mm (p = 0.40), REVCD 9.90 ± 0.66mm and LEVCD 9.91 ± 0.66mm (p = 0.20). No statistical differences were found between the genders (REHCD, p = 0.30, LEHCD, p = 0.28, REVCD, p = 0.20, LEVCD, p = 0.18). The values of CD and CI95%
were calculated and extrapolated to different measures of GA, BW and CP, and tables related to measurements were constructed.
Conclusion: The measures of CD in LRNB do not vary, on average, between RE and LE, nor between the genders. The CDs can be estimated according to the measures of GA, BW and CP.
Key words: Newborn, diameter, cornea, gestational age, birth weight, cephalic perimeter.
Lista de Abreviaturas
AIG Adequado para a idade gestacional ANOVA Análise de variância
CIA Comunicação interatrial
CMV Citomegalovirose
DC Diâmetro corneano
DCH Diâmetro corneano horizontal
DCHOD Diâmetro corneano horizontal do olho direito DCHOE Diâmetro corneano horizontal do olho esquerdo DCV Diâmetro corneano vertical
DCVOD Diâmetro corneano vertical do olho direito DCVOE Diâmetro corneano vertical do olho esquerdo DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez GIG Grande para a idade gestacional
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HPV Papiloma vírus humano
HUAP Hospital Universitário Antonio Pedro IC 95% Intervalo de confiança de 95%
IG Idade gestacional
MMAR Maternidade Municipal Alzira Reis Vieira Ferreira
OD Olho direito
OE Olho esquerdo
PC Perímetro cefálico
PIG Pequeno para a idade gestacional
PN Peso ao nascimento
r Coeficiente de correlação de Pearson
r2 Coeficiente de determinação
ROP Retinopatia da Prematuridade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Lista de Quadros e Tabelas
Quadro 1. Classificação das variáveis do estudo... 29 Tabela 1. Características da amostra... 34 Tabela 2. Diferenças das medidas dos diâmetros corneanos entre olho direito e olho esquerdo... 35 Tabela 3. Média e desvio-padrão dos valores dos diâmetros corneanos de acordo com o gênero... 35 Tabela 4. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e
parâmetros da equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)... 36 Tabela 5. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)... 37 Tabela 6. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)... 38 Tabela 7. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OE (n = 102)... 39 Tabela 8. Diâmetro corneano H e V (em mm) segundo a idade gestacional (em sem)... 40 Tabela 9. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e
parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)... 41 Tabela 10. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)... 42 Tabela 11. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)... 43 Tabela 12. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE (n = 102)... 44 Tabela 13. Diâmetro corneano H e V (em mm) segundo o peso ao nascimento (em g)... 45 Tabela 14. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)... 45 Tabela 15. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e
parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)... 46 Tabela 16. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e
parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)... 47 Tabela 17. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OE (n = 102)... 48 Tabela 18. Diâmetro corneano H e V (em mm) segundo o perímetro cefálico (em cm)... 49
Lista de Figuras
Figura 1. Anatomia externa do olho humano... 17
Figura 2. Anatomia do olho humano... 17
Figura 3. Compasso oftalmológico... 30
Figura 4. Blefarostato neonatal... 30
Figura 5. Medida do diâmetro corneano horizontal... 30
Figura 6. Oftalmoscópio direto... 31
Figura 7. Exame de oftalmoscopia direta... 31
Figura 8. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre IG e DCHOD... 37
Figura 9. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre IG e DCHOE... 38
Figura 10. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre IG e DCVOD... 39
Figura 11. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre IG e DCVOE... 40
Figura 12. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PN e DCHOD... 41
Figura 13. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PN e DCHOE... 42
Figura 14. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PN e DCVOD... 43
Figura 16. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PC e DCHOD... 46
Figura 17. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PC e DCHOE... 47
Figura 18. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PC e DCVOD... 48
Figura 19. Diagrama de dispersão e equação de regressão entre PC e DCVOE... 49
Sumário 1. INTRODUÇÃO... 13
2. JUSTIFICATIVA... 15
3. REVISÃO DA LITERATURA... 16
3.1. Anatomia e fisiologia da córnea... 16
3.1.1. Anatomia da córnea... 16
3.1.2. Nutrição corneana... 19
3.1.3. Regulação da hidratação e da transparência... 20
3.2. Embriologia da córnea... 20
3.2.1. Tecidos que compõem o globo ocular... 20
3.2.2 Embriologia do segmento anterior... 21
3.2.3. Crescimento e desenvolvimento da córnea... 22
3.3. Diâmetro corneano em RNs na literatura... 22
3.4. Doenças que cursam com alteração no diâmetro corneano... 25
4. OBJETIVOS ... 27
4.1. Geral... 27
4.2. Específicos... 27
5. MÉTODOS... 28
5.1. Local e tipo de estudo... 28
5.2. Critérios de exclusão ... 28
5.3. Definição de recém-nascido de baixo risco... 28
5.4. Cálculo amostral... 28
5.5. Dados estudados... 29
5.6. Exame oftalmológico... 29
5.7. Índice de Concordância Kappa... 31
5.8. Análise estatística dos dados... 32
5.9. Questões éticas... 33
6.1. Características da amostra... 34 6.2. Medida dos diâmetros corneanos horizontal e vertical... 34 6.3. Médias das medidas dos diâmetros corneanos conforme o gênero... 35 6.4. Equações de regressão linear simples... 36
6.4.1. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD... 36 6.4.2. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de
correlação (r)e equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE... 37 6.4.3. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD... 38 6.4.4. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OE... 39 6.4.5. Tabela de referência da estimativa da medida dos diâmetros corneanos horizontal e vertical em relação à variável idade gestacional... 40 6.4.6. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD... 41 6.4.7. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de
correlação (r)e equação de regressão entre peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE... 42 6.4.8. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD... 43 6.4.9. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de
correlação (r)e equação de regressão entre peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE... 44 6.4.10. Tabela de referência da estimativa da medida dos diâmetros corneanos horizontal e vertical em relação à variável peso ao nascimento... 45 6.4.11. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD... 45 6.4.12. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE... 46 6.4.13. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r)e equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD... 47
6.4.14. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de
correlação (r)e equação de regressão entre perímetro cefálico e
a medida vertical do diâmetro corneano do OE... 48
6.4.15. Tabela de referência da estimativa da medida dos diâmetros corneanos horizontal e vertical em relação à variável perímetro cefálico... 49 7. DISCUSSÃO... 50 8. CONCLUSÃO... 53 9. LIMITAÇÕES DO ESTUDO... 54 10. RECOMENDAÇÕES... 55 REFERÊNCIAS... 56
APÊNDICE 1.Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 59
13 1 . INTRODUÇÃO
A cegueira infantil é um importante problema de saúde pública e doenças oculares congênitas são a principal causa de cegueira em crianças. Aproximadamente 1,4 milhões de crianças ao redor do mundo são cegas (Li Y, Li H 2013). A prevenção da cegueira infantil é uma das cinco prioridades da Iniciativa Global da Organização Mundial de Saúde (OMS)/Agência Internacional de Prevenção da Cegueira (IAPB) Programa Visão 2020 - pelo direito à visão.
Algumas doenças que cursam com alterações no diâmetro corneano podem ser causas de cegueira e baixa visão na infância quando não diagnosticadas e tratadas a tempo (Gilbert C et al 1993).
O diâmetro corneano é a distância de limbo a limbo horizontal (entre 3 e 9 horas) e vertical (entre 6 e 12 horas). As medidas dos parâmetros corneanos (como o seu diâmetro), são importantes tanto para fins diagnósticos como terapêuticos para doenças como microcórnea, megalocórnea e glaucoma congênito (Rufer F et al 2005, Hashemi H et al 2010, Olantuji VA et al 2014). Apesar de serem doenças raras, o impacto visual negativo destas enfermidades em crianças, justifica o diagnóstico precoce e tratamento das mesmas. O glaucoma congênito, por exemplo, é uma doença potencialmente grave, que pode resultar em cegueira permanente caso não seja diagnosticada precocemente. Estudos, como o de Kiskis AA et al 1985, concluíram que o diâmetro corneano é o parâmetro mais sensível (97%) para o diagnóstico de glaucoma congênito, além de não requerer equipamento dispendioso.
Aprimorar o conhecimento médico em um processo diagnóstico tão simples quanto a medida do diâmetro corneano, pode assegurar uma maior eficiência diagnóstica e terapêutica em relação às doenças que cursem com alterações no mesmo.
14
Estimar a medida do diâmetro corneano em recém-nascidos de baixo risco é importante para estabelecer a base de comparação com aqueles com suspeita destas condições.
15 2. JUSTIFICATIVA
A medida do diâmetro corneano em recém-nascidos é pertinente para o diagnóstico e monitorização de algumas doenças oculares, especialmente anormalidades do segmento anterior (micro e megalocórnea) e glaucoma congênito. Estimar a média da medida do diâmetro corneano em RN de baixo risco é fundamental para estabelecer os valores normais e seus desvios e, desta forma, sugerir alguma anormalidade.
16 3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Anatomia e fisiologia da córnea
3.1.1. Anatomia da córnea
A camada externa ocular é composta pela córnea e pela esclera, e a zona de transição entre estes tecidos é o limbo, que contém o canal de Schlemm, por onde é drenado o humor aquoso (Figura 1). A córnea humana é a porção mais anterior da túnica externa, e é uma estrutura convexa, transparente, localizada no 1/6 anterior do olho, que tem como função promover uma superfície refrativa e proteger o conteúdo intraocular do meio ambiente e dos patógenos externos (Figura 2). É um tecido avascular, composto por tecido conjuntivo. A força mecânica do estroma corneano é proveniente do colágeno, cuja arquitetura precisa é crucial para a transparência da estrutura. A manutenção da transparência e do formato da córnea são essenciais para a refração. Muitos componentes e processos trabalham em conjunto para conseguir manter a homeostasia corneana, incluindo funcionamento adequado do epitélio e do endotélio, regulação da hidratação do estroma, interação saudável entre as camadas corneanas. Qualquer distúrbio nestes processos, causados por doenças, traumas ou cirurgias, pode levar a opacidade corneana, edema e perda total da transparência (Raviv T, 2010).
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Figura 1. Anatomia externa do olho humano
Fonte: http://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anatomy-of-the-eye-85-P00506
Figura 2. Anatomia do olho humano
Fonte: Jack J Kanski, Oftalmologia Clínica, 8a edição
A córnea mede, em adultos, aproximadamente 10 a 11mm no eixo horizontal e 11 a 12mm no eixo vertical. Tem em torno de 0,5mm de espessura centralmente e 0,7mm perifericamente. O poder refrativo corneano vem dos 3mm centrais, onde sua superfície é mais convexa, com média de 42 dioptrias, sendo responsável por 2/3 do poder refrativo total do olho. Possui 6 camadas: epitélio, membrana de Bowman, estroma, camada de Dua (Dua HS et al, 2013), membrana de Descemet e endotélio (Raviv T, 2010).
O epitélio é a camada superficial da cornea, e se compõe de cinco a sete camadas de epitélio escamoso estratificado não queratinizado e é provida de alta capacidade de regeneração. Para que ocorra a renovação da célula na superfície são necessários sete dias, período para a ocorrência da mitose. O epitélio apresenta-se com uma superfície lisa e
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brilhante, o que lhe assegura o seu poder de refração e evita a penetração de microrganismos. As células basais do epitélio são uma camada única de células colunares, que se aderem à membrana basal, e tem a função de manter a homeostasia das células epiteliais e separar o epitélio do estroma (Raviv T, 2010).
A membrana de Bowman é uma região acelular densamente preenchida por fibrilas de colágeno, sendo considerada a porção anterior do estroma. Sua função é desconhecida, mas pode ser responsável por manter a uniformidade epitelial, conservando a estabilidade óptica, e por fisicamente separar o ambiente ativo das células epiteliais dos ceratócitos do estroma. Ela não tem o poder de se regenerar uma vez lesada (Raviv T, 2010).
A camada subsequente é o estroma, composta de matriz extracelular (fibras de colágeno e proteoglicanos) e ceratócitos (que secretam a matriz e compõem 10% do estroma), que são longos e achatados, que se interconectam com outros ceratócitos através de gap junctions. São responsáveis por coordenar atividades de cicatrização após uma lesão (Raviv T, 2010).
Com os recentes avanços nos métodos de imagem, uma nova camada foi descoberta por um pesquisador da Universidade de Nottingham em 2013, no Reino Unido. O Professor Harminder Dua, encontrou uma camada de 15 micrômetros entre o estroma e a camada de Descemet, sendo chamada de camada de Dua, a 4ª camada corneana. Apesar de sua delgadeza, trata-se de uma camada muito resistente e impermeável ao ar. Sua função é ainda incerta (Dua HS et al, 2013).
A membrana de Descemet é uma camada acelular, composta basicamente de colágeno, laminina e fibrinectina. Confere elasticidade à córnea. É formada a partir do endotélio, sendo uma camada que se regenera facilmente. Sua espessura aumenta progressivamente com a idade (Raviv T, 2010).
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O endotélio é a camada mais interna da córnea, em contato com o humor aquoso, composta de uma camada única de células poligonais (na maioria, hexagonais), cuja principal função é regular o conteúdo de água do estroma. As células endoteliais não têm a capacidade de se replicar e tendem a diminuir gradativamente com a idade (0,6% ao ano). O olho do recém-nascido mostra densidade celular superior a 5.500 células/mm2, já em adultos, a densidade varia entre 2500 a 3000 céls/mm2. Com a perda das células
devido à idade, trauma ou doenças, células adjacentes aumentam de tamanho e se espalham para cobrir as áreas defeituosas, o que acarreta o polimegatismo e o pleomorfismo das células endoteliais (Raviv T, 2010).
3.1.2. Nutrição corneana
As altas atividades metabólicas do endotélio e do epitélio corneanos, requerem suprimento constante de diversos nutrientes, como glicose e oxigênio. Devido à sua natureza avascular, a córnea depende do filme lacrimal e do humor aquoso para suprir suas necessidades. O suprimento de glicose, aminoácidos e vitaminas vem do humor aquoso. A córnea é muito sensível a mudanças na osmolaridade, pH e concentração de íons do aquoso. O suprimento de oxigênio é por difusão da atmosfera via filme lacrimal. Qualquer limitação entre o ar e o filme lacrimal (como o uso de lentes de contato), pode diminuir o suprimento de oxigênio corneano, causando hipóxia e edema. Durante o sono, o oxigênio é suprido pela conjuntiva palpebral, que é altamente vascularizada (Raviv T, 2010).
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3.1.3. Regulação da hidratação e transparência
A estrutura anatômica única, juntamente com as funções fisiológicas específicas da córnea, permitem a transparência corneana e protegem sua superfície refrativa (Raviv T, 2010).
Idealmente, a hidratação corneana é de 78%, qualquer desvio deste valor pode ocasionar opacidade. Essa constante é mantida primariamente pelo endotélio, epitélio e estroma (Raviv T, 2010).
O epitélio estratificado, com suas células apicais hidrofóbicas e suas tight
junctions, age principalmente como uma membrana impermeável ao fluxo de fluidos do
filme lacrimal (Raviv T, 2010).
O endotélio é a estrutura principal para a regulação da hidratação corneana, através de transporte ativo por bombas iônicas, como as Na+/K+ ATPase. A água passa passivamente do estroma até o aquoso de acordo com o gradiente osmótico (Raviv T, 2010).
3.2. Embriologia da córnea
3.2.1. Tecidos que compõem o globo ocular
O olho é derivado de três das camadas embrionárias primitivas: o ectoderma superficial (inclusive seu derivado, a crista neural), o neuroectoderma e o mesoderma. O endoderma não participa da formação do olho. O mesênquima, derivado do mesoderma ou da crista neural, é o termo dado ao tecido conjuntivo embrionário. A maior parte do mesênquima da cabeça e do pescoço é derivada da crista neural (Vaughn D et al, 2010).
21
Ectoderma superficial dá origem a: cristalino, epitélio da córnea, conjuntiva, epiderme palpebral, glândula lacrimal e vias excretoras (Vaughn D et al, 2010).
A crista neural, que surge do ectoderma superficial na região imediatamente adjacente às pregas neurais do neuroectoderma, é responsável pela formação dos ceratócitos e do endotélio da córnea, da malha trabecular, do estroma da íris e da coróide, do músculo ciliar, dos fibroblastos da esclera, do vítreo e das meninges do nervo óptico. Está envolvida ainda na formação da cartilagem e dos ossos da órbita, dos tecidos conjuntivos e dos nervos orbitários, dos músculos extraoculares e das camadas subepidérmicas das pálpebras (Vaughn D et al, 2010).
Ectoderma neural dá origem à vesícula e ao cálice óptico, sendo, portanto, responsável pela formação da retina e do epitélio pigmentado da retina, das camadas pigmentada e não-pigmentada do epitélio ciliar, do epitélio posterior, dos músculos dilatador e esfíncter da íris e pelas fibras do nervo óptico e da glia (Vaughn D et al, 2010).
Mesoderma dá origem a: vítreo, músculos extraoculares e palpebrais, endotélio vascular ocular e orbitário (Vaughn D et al, 2010).
3.2.2 Embriologia do segmento anterior
O segmento anterior do globo ocular (córnea, íris, corpo ciliar e cristalino) forma-se pela invasão de células meforma-senquimatosas da crista neural no espaço entre o ectoderma superficial, que se desenvolve em epitélio da córnea e vesícula do cristalino, já separada dele. A invasão ocorre em três estágios: o primeiro é responsável pela formação do endotélio da córnea, o segundo pela formação do estroma da íris e o terceiro pela formação do estroma da córnea. O ângulo da câmara anterior forma-se a partir de uma condensação residual de mesênquima na margem anterior do cálice óptico (Vaughn D et
22
al, 2010).
O epitélio e o endotélio da córnea se evidenciam pela primeira vez na 6a semana de idade gestatória, quando a vesícula do cristalino já se separou do ectoderma superficial. A membrana de Descemet é secretada pelas células endoteliais escamosas por volta da 11a semana. O estroma se espessa lentamente e forma uma condensação anterior logo abaixo do epitélio, reconhecível aos 4 meses de idade gestatória como a camada de Bowman. Uma junção corneoescleral definitiva está presente aos 4 meses (Vaughn D et al, 2010).
3.2.3. Crescimento e desenvolvimento da córnea
Ao nascimento, o olho é maior em relação ao resto do corpo do que na infância e na idade adulta. Com relação ao seu tamanho definitivo (alcançado por volta de 7 a 8 anos), é comparativamente curto, medindo 16,5 mm de diâmetro anteroposterior (a única dimensão importante em termos ópticos). Isso tornaria o olho bastante hipermétrope se não fosse o poder de refração do cristalino e da córnea (Vaughn D et al, 2010).
O recém-nascido tem uma córnea relativamente grande que atinge o tamanho adulto por volta do 2o ano de vida. A córnea do recém-nascido é mais plana que a córnea do adulto e sua curvatura é maior na periferia do que no centro (Vaughn D et al, 2010).
3.3. Diâmetro corneano em RNs na literatura
São poucos os estudos envolvendo a medida do diâmetro corneano em recém-nascidos a termo.
23
prematuros em um hospital na Turquia, e os dividiram em 2 grupos: prematuros com e sem Retinopatia da Prematuridade (ROP). O diâmetro corneano (DC) foi medido com compasso oftalmológico. Não está descrito no estudo a idade dos RN no momento do exame. Encontraram diâmetro corneano horizontal (DCH) médio em mm de 10,2 ± 0,5 em RN pré-termo com ROP e 10,0 ± 0,4 em RN pré-termo normais. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à média do diâmetro corneano.
Al-Umran e Pandolfi (1992) mediram o DCH com auxílio de um compasso oftalmológico com graduação de 0,25 em 0,25mm, de 127 olhos saudáveis de 127 RN sauditas prematuros na primeira semana de vida e escolheu aleatoriamente olho direito (OD) ou olho esquerdo (OE). Encontraram amplitude de 7,75mm a 10mm. O diâmetro mínimo foi encontrado em um RN com idade gestacional (IG) ao nascimento de 23 semanas e peso ao nascimento (PN) de 520g e o máximo, em dois RN com IG ao nascimento de 34 e 35 semanas e PN 2250g e 2240g respectivamente. Concluíram que o diâmetro corneano se correlacionava positivamente com a IG e o PN.
Ashaye et al (2006) estudaram a medida do DCH de RN saudáveis (342 a termo e 25 prematuros) na primeira semana de vida nascidos, utilizando compasso oftalmológico, em dois hospitais na Nigéria no período de 1 mês. Encontraram, em RN a termo, o DCH variando entre 9,00mm e 12,50mm, com média de 10,26mm ± 0,59mm. Em RN prematuros, a média do DCH foi de 8,9mm ± 1,25mm. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre olhos direito e esquerdo e entre os gêneros e concluíram que suas medidas foram maiores do que as encontradas em outros estudos semelhantes.
Ainda na Nigéria, Olatunji VA et al (2014) mediram os diâmetros verticais e horizontais de 1000 olhos de 500 RN saudáveis a termo dentro da primeira semana de
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vida em 2011, com auxílio de compasso oftalmológico. Foram realizadas 3 medidas em cada olho por apenas um oftalmologista. A IG média foi de 271,3 dias ± 10,8 dias e o PN médio foi 3,06kg ± 0,4kg. Encontraram as seguintes médias em RN de gênero masculino: diâmetro corneano vertical em olho direito (DCVOD) 9,59mm ± 0,40mm, diâmetro corneano vertical em olho esquerdo (DCVOE) 9,60mm ± 0,43mm, diâmetro corneano horizontal em olho direito (DCHOD) 9,84mm ± 0,42mm e diâmetro corneano horizontal em olho esquerdo (DCHOE) 9,79mm ± 0,44mm. No gênero feminino, a média foi: DCVOD 9,60mm ± 0,35mm, DCVOE 9,62mm ± 0,43mm, DCHOD 9,89 ± 0.38mm e DCHOE 9,88mm ± 0,39mm. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros nas médias dos diâmetros horizontais e verticais, nem entre olhos direito e esquerdo. Houve correlação diretamente proporcional entre peso ao nascimento e o diâmetro corneano.
Kirwan C et al (2005) Irlanda, estudaram o DCH com o uso de compasso oftalmológico, de 70 olhos de 35 RN prematuros em pesquisa para ROP. A IG média ao nascimento foi de 28,3 semanas e o PN médio, de 1.006kg. Foram realizadas medidas seriadas cada 2-3 semanas, até que o prematuro completasse o termo. A medida média do DCH encontrado foi de 8,0mm na primeira medida e de 9,6mm quando alcançaram o termo. Concluiu-se que o diâmetro corneano aumenta conforme o RN chega ao termo.
Tucker SM et al (1992) avaliaram 70 RN prematuros canadenses com IG de 25 a 37 semanas, examinados durante a primeira semana de nascimento. O DCH variou de 6,2 a 9,0mm.
Betinjane AJ et al (1994), Carvalho CA e Calixto N (1969) e Mendes MH (2013) encontraram em seus estudos que há diferença estatisticamente significativa no diâmetro corneano entre dois grupos: de olhos normais e olhos com glaucoma congênito, sendo maiores os valores médios no grupo de pacientes com glaucoma do que no grupo controle.
25 3.4. Doenças que cursam com alteração no diâmetro corneano
Microcórnea é uma rara malformação congênita autossômica dominante (raramente esporádica) uni ou bilateral na qual o DCH é menor do que 10mm em adultos e 9mm em RNs (Kanski JJ, 2012). A presença de microcórnea pode estar associada a glaucoma devido à câmara anterior rasa, hipermetropia, catarata congênita, leucoma, córnea plana, microfaquia e hipoplasia do nervo óptico, microftalmo, nanoftalmo e a sindromes sistêmicas tais como: Síndromes alcoólica fetal, Weill-Markesan, Ehlers-Danlos, Reiger, Waardenburg, Nance Horan e Doença de Norrie (Raviv T, 2010; Kanski JJ, 2012).
Megalocórnea é uma condição rara, bilateral, simétrica e não progressiva, que apresenta DCH maior do que 13mm no adulto ou 12mm em RN e faz diagnóstico diferencial com glaucoma congênito. As córneas são clinicamente normais, com a sua estrutura histológica mantida, apresentando, além do aumento de diâmetro, um aumento da espessura na região limbar, câmara anterior profunda e pressão intraocular normal (Kanski JJ, 2012). A sua fisiopatologia não é completamente conhecida, reconhece-se, no entanto, que poderá ser o resultado de um distúrbio no desenvolvimento embrionário durante o crescimento das células da crista neural que formam a câmara anterior (Meire FM, 1994). Ligada ao X em 50% dos casos, autossômica em 40% e esporádica em 10% (Roche O et al, 2002), tendo 90% dos indivíduos afetados do sexo masculino (Kanski JJ, 2012). Os pacientes são tipicamente míopes. Doenças com Síndrome de Marfan, craniosinostose, ictiose, Síndrome de Alport, Síndrome de Ehrlers-Danlos, carcinoma renal e Síndrome de Down podem cursar com megalocórnea (Raviv T, 2010; Kanski JJ, 2012).
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intraocular em crianças. Pode ser uni ou bilateral. Quando o diagnóstico não é realizado a tempo, pode causar cegueira irreversível, sendo uma das principais causas de cegueira infantil no mundo (Bonotto LB, 1983). Nesta doença, o paciente pode apresentar os seguintes sinais e sintomas: lacrimejamento, buftalmia, fotofobia, alterações na coloração e transparência da córnea (edema) e aumento do diâmetro corneano (Bonotto LB, 1983). A medida da pressão intraocular (PIO) com tonômetro de aplanação em RN é dificultada pelos globos oculares pequenos, pela incapacidade dos RNs mantê-los abertos e pelo tamanho do prisma tonômetro. Daí a importância do estudo de dados biométricos, entre eles a medida do diâmetro corneano, em olhos normais, constituindo assim, importantes artifícios de seguimento destes pacientes (Mendes MH et al, 2011).
27 4. OBJETIVOS
4.1. Geral
Estimar a medida do diâmetro corneano em recém-nascidos de baixo risco até 12 dias de vida.
4.2. Específicos
Analisar se existem diferenças nas medidas do diâmetro corneano entre OD e OE Analisar correlação entre diâmetro corneano e gênero
Analisar a correlação entre diâmetro corneano e IG, PN e PC.
Criar tabelas de referência contendo o valor médio do diâmetro corneano horizontal e vertical e seu IC95%, relacionando-os à IG, ao PN e ao PC.
28 5. MÉTODOS
5.1. Local e tipo de estudo
No período de outubro de 2016 e março de 2017 foi realizado no alojamento conjunto da Maternidade do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP, Niterói-RJ) e da Maternidade Municipal Alzira Reis Vieira Ferreira (MMAR, Niterói-RJ) um estudo prospectivo e observacional, com o objetivo de estimar a medida do diâmetro corneano em RN de baixo risco, com olhos saudáveis, dentro das duas primeiras semanas de vida.
5.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos RN que apresentassem qualquer doença ocular previamente conhecida.
5.3. Definição de recém-nascido de baixo risco
Definiu-se como recém-nascido de baixo risco aquele concepto oriundo de uma gestação sem intercorrências obstétricas conhecidas e que não necessitou qualquer tipo de intervenção médica ao nascer.
5.4. Cálculo amostral
Estimando-se um desvio padrão de 3, ao nível de significância de 5%, com poder do teste 80% e análise bicaudal e diferença a ser detectada de 1, a amostra mínima seria
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de 141 RN. Desta forma, foram selecionados 150 recém-nascidos de baixo risco e com olhos saudáveis, independentemente da idade gestacional ao nascimento, de ambos os gêneros, nas duas primeiras semanas de vida.
5.5. Dados estudados
No Quadro 1 se encontra a classificação das variáveis do estudo.
Quadro 1 - Classificação das variáveis do estudo
VARIÁVEIS NEONATAIS CLASSIFICAÇÃO
Diâmetro horizontal OD e OE Numérica, continua Diâmetro vertical OD e OE Numérica, continua
Fundo de olho Categórica, nominal
Dias de vida Numérica, continua
Idade gestacional ao nascimento Categórica, ordinal Peso ao nascimento Numérica, continua
Gênero Categórica, nominal
Gemelaridade Categórica, nominal
Perímetro cefálico Numérica, continua
OD = olho direito, OE = olho esquerdo
5.6. Exame oftalmológico
O exame para a medida do diâmetro corneano foi realizado entre o primeiro e o décimo segundo dias de vida dos RN, no período da manhã, com o RN em decúbito dorsal.
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A medida do diâmetro corneano de limbo a limbo horizontal (entre 3 e 9 horas) e vertical (entre 12 e 6 horas) foi realizada em ambos os olhos, com auxílio de compasso oftalmológico (marca Castroviejo®), e a medição foi realizada com graduação de 0,5 em 0,5mm (Figuras 3 e 5). O blefarostato aramado para RNs (marca Odous®) (Figura 4) somente foi utilizado nos casos onde foi necessária maior abertura palpebral para realizar as medidas, sendo instilada 1 gota de colírio anestésico contendo Cloridrato de Proximetacaína 0,5% (Anestalcon®) no fórnice inferior de cada olho 1 minuto antes de sua colocação.
Figura 3. Compasso oftalmológico
Fonte: http://www.mnoftalmologia.com.br/docs/prod00908.html
Figura 4. Blefarostato neonatal
Fonte: http://www.brasmed.com.br/oftalmologia/blefarostato-barraquer-colibri.html
Figura 5. Medida do diâmetro corneano horizontal
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A oftalmoscopia foi realizada com o auxílio de um oftalmoscópio direto (marca Welch Allyn®) (Figuras 6 e 7) para avaliar se existiam alterações que impossibilitassem a inclusão do RN no estudo. Quando uma maior dilatação pupilar era necessária, instilavam-se colírios midriáticos (uma gota de Fenilefrina a 2,5% e uma gota de Tropicamida a 1%) no fórnice inferior de cada olho, com intervalo de 5 minutos em cada olho, 3 vezes, 40 minutos antes do exame.
Figura 6. Oftalmoscópio direto
Fonte: http://www.medicalexpo.com/pt
Figura 7. Exame de oftalmoscopia direta
Fonte: ocullare.com
5.7. Índice de Concordância Kappa
Os valores das medidas dos diâmetros corneanos foram realizados e anotados separadamente por dois oftalmologistas, com Título de Especialista em Oftalmologia e com pelo menos dez anos de experiência na especialidade.
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Os exames foram realizados consecutivamente, com intervalo de até 1 hora, aproveitando-se das drogas previamente utilizadas para dilatação pupilar. Caso o primeiro examinador não conseguisse realizar a medição, não era realizada a mesma medida pelo segundo examinador.
5.8. Análise estatística dos dados
Um banco de dados foi construído no programa Excel®. Os dados coletados foram apresentados na forma de médias, desvios-padrão e intervalos de confiança (IC) de 95%. A distribuição das medidas dos diâmetros corneanos foi testada para a normalidade pelo Teste de Shapiro Wilk, que assumiu ser normal, sendo, então, usados testes paramétricos nas análises comparativas, utilizando-se o programa estatístico Stata versão 8.0 (Stata Corp LP). Para todas as análises, foi considerado significativo o valor de p<0,05.
Para avaliar a diferença entre olho direito e esquerdo, bem como as diferenças segundo o gênero, as médias destas medidas foram comparadas pelo teste t de Student.
Utilizou-se o programa MedCalc® Statistical Software version 17.9.2 (MedCalc
Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2017) para o cálculo do coeficiente de determinação, para verificar o quanto o modelo consegue explicar os valores observados. A seguir, foram calculadas as equações de regressão linear entre idade gestacional ao nascimento, peso ao nascimento e perímetro cefálico, (variáveis independentes) e as medidas dos diâmetros corneanos (variáveis dependentes), com apresentação dos respectivos gráficos de dispersão contendo linha de regressão, linhas de IC95%, linhas de previsão e coeficiente de correlação de Pearson (r).
Foram criadas tabelas de referência contendo o valor médio de cada diâmetro corneano horizontal e vertical e seu IC95%, relacionando-os à idade gestacional entre 34
33
e 40 semanas, peso de nascimento entre 2000 e 4000g, e perímetro cefálico entre 30 e 40 cm, apresentadas nos apêndices desta dissertação.
As faixas de IG, de PN e de PC escolhidas para confecção das tabelas de referência, devem-se ao fato dos recém-nascidos que se encaixam fora de os valores preconizados para o estudo serem de alto risco e apresentarem alto índice de morbidade. Naqueles com valores menores de IG, PN ou PC, a medida do DC pode ser tecnicamente difícil de ser executada e mensurada.
5.9. Questões éticas
Os pais ou responsáveis legais de todos os pacientes incluídos no estudo receberam o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para assinar. Somente foram incluídos no estudo os dados de pacientes cujos responsáveis tenham autorizado seu uso através do TCLE (APÊNDICE 1).
Foram utilizados aparelhos particulares do pesquisador.
Este estudo foi aprovado através de parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do HUAP (número CAAE 68453216.9.0000.5243).
34 6. RESULTADOS
6.1. Características da amostra
Foram estudados 300 olhos de 150 RN. Os DCH foram medidos em todos os 300 olhos e os DCV em 204 olhos de 102 RN, devido às dificuldades técnicas desta medida. Não foram encontradas diferenças entre as medidas efetuadas pelos dois oftalmologistas que realizaram as medições dos diâmetros corneanos (kappa = 0,99, p <0.001).
A variável, peso ao nascimento (PN), foi analisada quanto à normalidade, foi utilizado o teste de Shapiro Wilk e a mesma seguiu a distribuição normal (p = 0,91).
As características da amostra do estudo estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 - Características da amostra
Variável Média DP IC95%
Idade gestacional (semanas) 39,16 ± 1,46 38,93 - 39,40 Peso ao nascimento (gramas) 3.228,43 ± 445,81 3.156,50-3.300,36 Perímetro cefálico (cm) 33,99 ± 1,34 33,78-34,21 Dias de vida (dias) 1,93 ± 1,98 1,61-2,25
Gênero %
masculino 44,67
feminino 55,33
6.2. Medida dos diâmetros corneanos horizontal e vertical
As médias das medidas dos diâmetros corneanos se encontram na Tabela 2. Todas estas variáveis apresentaram distribuição normal (p = 0.90).
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Foi aplicado teste t de Student para diferenças entre médias das medidas dos diâmetros horizontal e vertical entre os olhos direito e esquerdo e não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (Tabela 2).
DCHOD diâmetro horizontal em olho direto, DCHOE diâmetro horizontal em olho esquerdo, DCVOD diâmetro vertical em olho direito, DCVOE diâmetro vertical em olho esquerdo, IC 95% intervalo de confiança 95%.
6.3. Médias das medidas dos diâmetros corneanos conforme o gênero
Foram comparadas as médias das medidas dos diâmetros corneanos de acordo com o gênero. A Tabela 3 demonstra que não há diferenças entre os gêneros e as medidas dos diâmetros corneanos horizontal e vertical em OD e OE.
DP desvio padrão, DCHOD diâmetro corneano horizontal em olho direto, DCHOE diâmetro corneano horizontal em olho esquerdo, DCVOD diâmetro corneano vertical em olho direito, DCVOE diâmetro corneano vertical em olho esquerdo.
*Teste t de Student
Tabela 2 - Diferenças das medidas dos diâmetros corneanos entre olho direito e olho esquerdo
Variável N Média Desvio-padrão IC95% p
DCHOD 150 9,29 ± 0,57 9,19-9,38 0.40 DCHOE 150 9,30 ± 0,55 9,21-9,39 DCVOD 102 9,90 ± 0,66 9,77-10,03 0.20 DCVOE 102 9,91 ± 0,66 9,78-10,04
Tabela 3 - Média e desvio-padrão dos valores dos diâmetros corneanos de acordo com o gênero
Variável Média ± Desvio-padrão p*
Masculino Feminino
DCHOD 9,31 ± 0,54 9,26 ± 0,579 0.30
DCHOE 9,33 ± 0,51 9,27 ± 0,57 0.28
DCVOD 9,95 ± 0,68 9,84 ± 0,65 0.20
36 6.4. Equações de regressão linear simples e tabelas de referência
Baseados nos dados coletados neste estudo foram calculadas as equações de regressão linear simples, que permitiram estimar o diâmetro corneano de RN de baixo risco com relação, à idade gestacional, ao peso ao nascimento e ao perímetro cefálico, e extrapolar os valores calculados para qualquer IG, PN ou PC. Foram também calculados os coeficientes de determinação (r2) e de correlação (r).
São apresentadas também as tabelas de referência relativas aos valores das estimativas das medidas dos DC relacionados ao IG, PN e PC. Os valores apresentados nas tabelas servem tanto para avaliação do OD como do OE, pois estatisticamente, como mencionado neste estudo, as diferenças entre as medidas do DC não diferiram entre os dois olhos. Para cálculo e construção das tabelas foram selecionados, por sorteio, os valores do DC do OD.
6.4.1. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 4 encontram-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,01033, que explica aproximadamente 1% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,10), e também a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD, onde y = DCHOD e x = IG.
Tabela 4 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)
r2 = 0,01033 r = 0,10 p 0.0025 y=7,7431 + 0,03942 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 5.1264 1.5462 de 2.0588 a 8.1939 3.3155 0.0013 Inclinação 0.1410 0.04551 de 0.05068 a 0.2313 3.0976 0.0025
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Na Figura 8, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD.
Figura 8 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de IG e DCHOD.
6.4.2. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de regressão entre idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE
Na Tabela 5 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,01231, que explica aproximadamente 1% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,11), e também a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE, onde y = DCHOE e x = IG.
Tabela 5 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)
r2 = 0,01231 r = 0,11 p 0.1765 y=7,6819 + 0,04098 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 7.6819 1.1824 de 5.3454 a 10.0184 6.4971 <0.0001 Inclinação 0.04098 0.03017 de -0.1864 a 0.1006 1.3582 0.1765 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 34 36 38 40 42
Idade gestacional (em semanas)
Me d id a h o ri zo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O D (e m mm) y = 7.743 + 0.0394 x n = 150 r = 0.10; P = 0.216 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
38
Na Figura 9, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE.
Figura 9 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de IG e DCHOE.
6.4.3. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de
regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 6 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,03696, que
explica aproximadamente 4% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,19), e também a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD, onde y = DCVOD e x = IG.
Tabela 6 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)
r2 = 0,03696 r = 0,19 p 0.0529 y=6,4496 + 0,08813 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 6.4496 1.7609 de 2.9562 a 9.9431 3.6628 0.0004 Inclinação 0.08813 0.04498 de -0.001117 a 0.1774 1.9591 0.0529 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 34 36 38 40 42
Idade gestacional (em semanas)
Me d id a h o ri zo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O E (e m mm) y = 7.682 + 0.0410 x n = 150 r = 0.11; P = 0.176 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
39
Na Figura 10, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD.
Figura 10 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de IG e DCVOD.
6.4.4. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de
regressão entre idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OE
Na Tabela 7 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,03822, que explica aproximadamente 4% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,20), e também a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OE, onde y = DCVOE e x = IG.
Tabela 7 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OE (n = 102)
r2 = 0,03822 r = 0,20 p 0.0489 y=6,4048 + 0,08965 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 6.4048 1.7604 de 2.9122 a 9.8975 3.6382 0.0004 Inclinação 0.08965 0.04497 de 0.0004265 a 0.1789 1.9935 0.0489 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 34 36 38 40 42
Idade gestacional (em semanas)
Me d id a ve rt ica l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O D (e m mm) y = 6.450 + 0.0881 x n = 102 r = 0.19; P = 0.053 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
40
Na Figura 11, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a idade gestacional e a medida vertical do diâmetro corneano do OD.
Figura 11 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de IG e DCVOE.
6.4.5. Tabela de referência da estimativa da medida dos diâmetros corneano horizontal e vertical em relação à variável idade gestacional
Tabela 8 – Diâmetro corneano H e V (em mm) segundo a idade gestacional (em sem)
IG DCH IC 95% DCV IC 95% 34 9,08 9,04 a 9,13 9,45 9,38 a 9,51 35 9,12 9,08 a 9,17 9,53 9,47 a 9,60 36 9,16 9,12 a 9,21 9,62 9,56 a 9,69 37 9,20 9,16 a 9,25 9,71 9,64 a 9,78 38 9,24 9,19 a 9,29 9,80 9,73 a 9,86 39 9,28 9,23 a 9,33 9,89 9,82 a 9,95 40 9,32 9,27 a 9,37 9,97 9,91 a 10,04 41 9,36 9,31 a 9,41 10,06 10,00 a 10,13 42 9,40 9,35 a 9,45 10,15 10,09 a 10,22 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 34 36 38 40 42
Idade gestacional (em semanas)
Me d id a ve rt ica l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O E (e m mm) y = 6.405 + 0.0897 x n = 102 r = 0.20; P = 0.049 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
41
6.4.6. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e cálculo da equação
de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 9 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,08044, que explica aproximadamente 8% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,28), e também a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD, onde y = DCHOD e x = PN.
Tabela 9 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)
r2 = 0,08044 r = 0,28 p 0.0004 y=8,1188 + 0,0003617 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 8.1188 0.3276 de 7.4714 a 8.766 24.7806 <0.0001 Inclinação 0.0003617 0.0001005 de -0.0001631 a 0.0005604 3.5981 0.0004
Na Figura 12, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD.
Figura 12 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de PN e DCHOD.
7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Peso de nascimento (em g)
Me d id a h o ri zo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O D (e m mm) y = 8.119 + 0.000362 x n = 150 r = 0.28; P < 0.001 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
42
6.4.7. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e cálculo da equação
de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE
Na Tabela 10 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,08468, que explica aproximadamente 8% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,29), e também a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE, onde y = DCHOE e x = PN.
Tabela 10 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)
r2 = 0,08468 r = 0,29 p 0.0003 y=8,1458 + 0,0003534 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 8.1458 0.3112 de 7.5308 a 8.7608 26.1728 <0.0001 Inclinação 0.0003534 0.00009550 de 0.0001647 a 0.0005421 3.7002 0.0003
Na Figura 13, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE.
Figura 13 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de PN e DCHOE.
7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Peso de nascimento (em g)
Me d id a h o izo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O E (e m mm) y = 8.146 + 0.000353 x n = 150 r = 0.29; P < 0.001 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
43
6.4.8. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e cálculo da equação
de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 11 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,07952, que explica aproximadamente 8% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,28), e também a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD, onde y = DCVOD e x = PN.
Tabela 11 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)
r2 = 0,07952 r = 0,28 p 0.0041 y=8,6324 + 0,0003892 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 8.6324 0.4349 de 7.7695 a 9.4953 19.8473 <0.0001 Inclinação 0.0003892 0.0001324 de 0.0001265 a 0.0006518 2.9392 0.0041
Na Figura 14, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OD.
Figura 14 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de PN e DCVOD.
8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Peso de nascimento (em g)
Me d id a ve rt ica l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O D (e m mm) y = 8.632 + 0.000389 x n = 102 r = 0.28; P = 0.004 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
44
6.4.9. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e cálculo da equação
de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE
Na Tabela 12 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,08599, que explica aproximadamente 9% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,29), e também a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE, onde y = DCVOE e x = PN.
Tabela 12 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE (n = 102)
r2 = 0,08599 r = 0,29 p 0.0028 y=8,5961 + 0,0004048 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 8.5961 0.4336 de 7.7359 a 9.4563 19.8256 <0.0001 Inclinação 0.0004048 0.0001320 de 0.0001430 a 0.0006667 3.0672 0.0028
Na Figura 15, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre o peso ao nascimento e a medida vertical do diâmetro corneano do OE.
Figura 15 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas de PN e DCVOE.
8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Peso de nascimento (em g)
Me d id a ve rt ica l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O E (e m mm) y = 8.596 + 0.000405 x n = 102 r = 0.29; P = 0.003 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
45
6.4.10. Tabela de referência da estimativa da medida dos diâmetros corneano horizontal e vertical em relação à variável peso ao nascimento
Tabela 13 – Diâmetro corneano H e V (em mm) segundo o peso de nascimento (em g)
PN DCH IC 95% DCV IC 95% 2000 8,84 8,80 a 8,89 9,41 9,34 a 9,48 2200 8,91 8,87 a 8,96 9,49 9,42 a 9,55 2400 8,99 8,94 a 9,03 9,57 9,50 a 9,63 2600 9,06 9,01 a 9,11 9,64 9,58 a 9,71 2800 9,13 9,09 a 9,18 9,72 9,66 a 9,79 3000 9,20 9,16 a 9,25 9,80 9,73 a 9,87 3200 9,28 9,23 a 9,32 9,88 9,81 a 9,94 3400 9,35 9,30 a 9,40 9,96 9,89 a 10,02 3600 9,42 9,37 a 9,47 10,03 9,97 a 10,10 3800 9,49 9,45 a 9,54 10,11 10,05 a 10,18 4000 9,57 9,52 a 9,61 10,19 10,12 a 10,26
6.4.11. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 14 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,1298, que explica aproximadamente 13% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,36), e também a equação de regressão linear entre o perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD, onde y = DCHOD e x = PC.
Tabela 14 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD (n = 150)
r2 = 0,1298 r = 0,36 p<0,001 y=4,074 + 0,153 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 4.0742 1.1101 de 1.8805 a 6.2679 3.6701 0.0003 Inclinação 0.1533 0.03263 de 0.08885 a 0.2178 4.6990 <0.0001
46
Na Figura 16, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a medida do perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OD.
Figura 16 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas do PC e do DCHOD.
6.4.12. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de
regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE
Na Tabela 15 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,1149, que
explica aproximadamente 11% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,34), e também a equação de regressão linear entre o perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE, onde y = DCHOE e x = PC.
Tabela 15 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE (n = 150)
r2 = 0,1149 r = 0,34 p<0,001 y=4,6174 + 0,1374 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 4.6174 1.0660 de 2.5108 a 6.7239 4.3314 <0.0001 Inclinação 0.1375 0.03134 de 0.07544 a 0.1993 4.3835 <0.0001
Na Figura 17, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear
7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 30 32 34 36 38 40
Perímetro cefálico (em cm)
Me d id a h o ri zo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O D (e m mm) y = 4.074 + 0.153 x n = 150 r = 0.36; P < 0.001 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%:
47
entre a medida do perímetro cefálico e a medida horizontal do diâmetro corneano do OE.
Figura 17 - Diagrama de dispersão e equação de regressão entre as medidas do PC e do DCHOE.
6.4.13. Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD
Na Tabela 16 encontra-se além do coeficiente de determinação r2 = 0,08093, que explica aproximadamente 8% dos dados calculados e ajustados no modelo usado, um fraco coeficiente de correlação (r =0,28), e também a equação de regressão linear entre o perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD, onde y = DCVOD e x = PC.
Tabela 16 - Coeficiente de determinação (r2), coeficiente de correlação (r) e parâmetros da equação de regressão entre perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD (n = 102)
r2 = 0,08093 r = 0,28 p 0.038 y=5,2979 + 0,1355 x
Parâmetro Coeficiente Padrão Erro 95% de IC t p
Intercepção 5.2979 1.5511 de 2.2205 a 8.3753 3.4155 0.0009 Inclinação 0.1355 0.04566 de 0.04490 a 0.2261 2.9675 0.0038
Na Figura 18, encontra-se calculada e representada a equação de regressão linear entre a medida do perímetro cefálico e a medida vertical do diâmetro corneano do OD.
7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 30 32 34 36 38 40
Perímetro cefálico (em cm)
Me d id a h o ri zo n ta l d o d iâ me tro co rn e a n o d o O E (e m mm) y = 4.617 + 0.137 x n = 150 r = 0.34; P < 0.001 Linha de regressão: Linha de IC95%: LInha de previsão 95%: