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JOÃO DE SOUZA COELHO NETO
A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM
ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E
TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.
CAMPINAS
2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
JOÃO DE SOUZA COELHO NETO
A ESOFAGOGASTRECTOMIA TOTAL COM ESOFAGOCOLOPLASTIA NAS
NEOPLASIAS DO ESÔFAGO E TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA.
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências. ORIENTADOR: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO JOÃO DE SOUZA COELHO NETO E ORIENTADO PELO PROF. DR. NELSON ADAMI ANDREOLLO.
_____________________________________
Orientador: Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo
CAMPINAS 2015
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RESUMO
Introdução: A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um
procedimento cirúrgico complexo com alta morbimortalidade. Suas indicações são limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica que invadem ambas as vísceras e tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias.
Objetivo: Analisar as indicações e os resultados precoces e tardios das
esofagogastrectomias totais seguidas de esofagocoloplastias nas neoplasias do esôfago distal e da transição esôfago-gástrica realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.
Métodos: Estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os indivíduos submetidos à
esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia. As variáveis foram obtidas da revisão retrospectiva dos prontuários médicos. Para a análise de sobrevida foi utilizado o método de estimação de Kaplan-Meier. Para as comparações das distribuições de sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon (Breslow) ou Log Rank.
Casuística: Vinte pacientes foram submetidos a esofagogastrectomia total seguida de
esofagocoloplastia no Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Resultados: Em todos os casos, a técnica cirúrgica empregada consistiu em laparotomia
mediana e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via transhiatal, associado a linfadenectomia D2 abdominal e mediastinal. Nas reconstruções foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias e as 11 demais foram esofagocolojejunoplastias em Y de Roux. A via de transposição preferencial foi a transmediastinal (65%). Três casos eram estadios I/II (15%), 15 (85%) eram estadios III/IV, refletindo o diagnóstico tardio destes tumores. A mortalidade peri-operatória foi de cinco
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pacientes (25%): uma mediastinite secundária à necrose do cólon transposto (5%), uma celulite abdominal secundária a infecção de ferida operatória, uma broncopneumonia grave, um choque irreversível e uma sepse associada a fístula da anastomose colo-jejunal. Não houve óbito no intra-operatório. Quatro pacientes faleceram no primeiro ano de pós-operatório, sendo três (15%) deveram-se a recidiva tumoral e um (5%) secundário a broncopneumonia. A sobrevida global estimada foi de 52,4% em um ano, de 30,6% em três anos e de 22,9% em cinco anos. A sobrevida mediana foi de 12,7 meses.
Conclusão: A esofagogastrectomia total associada à esofagocoloplastia é procedimento de
elevada morbimortalidade, portanto necessitando indicação precisa. Evidentemente, pacientes corretamente selecionados beneficiam-se da cirurgia. É um procedimento que visa o aumento da sobrevida e a melhora da qualidade de vida.
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ABSTRACT
Introduction: Total esophagogastrectomy with colon interposition for esophageal
replacement is a complex surgical procedure and has high morbidity and mortality ratios. Indications for surgery are limited to some condition when it is necessary to resect both the stomach and the esophagus or when the stomach is not available due to previous gastrectomy.
Objectives: Analyze the indications and the early and late outcomes of total
esophagogastrectomy in neoplasms of esophagus and esofagogastric junction performed in State University of Campinas`s Hospital between 1989 and 2013.
Methods: It is a longitudinal retrospective descriptive study. Medical records were reviewed toobtain data about preandpost operative treatment. For descriptive analysis and estimation of the survival model it was used Kaplan-Meier curve and Wilcoxon (Breslow) or Log Rank tests.
Casuistic: From 1989 to 2013, 20 patients underwent total esophagogastrectomy followed
by esophagocoloplasty in the University Hospital
Results: Were performed left neck incisionin all cases and transhiatal esophagectomy
associated to D2 abdominal and mediastinal lymphadenectomy. Reconstructions were performed in 9 cases by esophacoloduodenoplasty and esophagocolojejunoplasty in 11 cases (after 2004) in order to avoid alkaline reflux. The colon interposition grafts were performed thru the mediastinum in 65% of the patients. Three cases were stages I / II (15%), while 17 (85%) cases were stages III / IV, reflecting the delayed diagnosis of these tumors. The operative mortality occurred in five patients (25%): one mediastinitis secondary to necrosis of the transposed colon, one cellulites secondary to abdominal wound infection, one severe bronchopneumonia, one severe shock in the immediate post
x
operatory day and one sepsis associated with abdominal colojejunostomy anastomotic leak. Four patients died in the first year after surgery, being three due to tumor recurrence (15%) and one secondary to bronchopneumonia (5%).
The estimated overall survival was 52.4% in one year, 30.6% in three years and 22.9% in five years. The median survival was 12.7 months.
Conclusion: The total esophagogastrectomy associated to esophagocoloplasty presented
high morbidity and mortality, thus requiring precise indication. Of course, properly selected patients benefit greatly from surgery, with the risk-benefit ratio acceptable, improving their survival and quality of life.
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Sumário
AGRADECIMENTOS ... xv
LISTA DE TABELAS ... xix
LISTA DE FIGURAS ... xxi
LISTA DE QUADROS ... xxiii
LISTA DE ABREVIATURAS ... xxv
1. Introdução ... 1
1.1 Epidemiologia ... 1
1.2 Fatores de risco e histologia ... 9
1.3 Classificações ... 11 1.4 Tratamento ... 17 2. Objetivos ... 23 2.1 Objetivo Geral... 23 2.2 Objetivos Específicos ... 23 3. Método ... 25 3.1 Delineamento do estudo ... 25
3.2 População e local do estudo ... 25
3.3 Avaliação clínica e cirúrgica ... 26
3.4 Critérios de inclusão ... 27
3.5 Critérios de exclusão ... 27
3.6 Variáveis estudadas ... 27
3.7 Estatística ... 28
3.8 Programas Computacionais para análise estatística ... 29
4. Resultados ... 31
4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório ... 31
4.2 Relacionados ao intra-operatório ... 34
4.3 Relacionados ao pós-operatório ... 38
5. Discussão ... 55
xii
7. Conclusão ... 75
8. Referências ... 77
ANEXO I – Protocolo de Avaliação Clínica e Cirúrgica ... 91
ANEXO II – Tabelas com as informações obtidas nos prontuários médicos ... 95
ANEXO III – Tabelas com dados extras sobre os resultados obtidos ... 113
ANEXO IV – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 117
ANEXO V – Trabalho submetido a publicação na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões . 123 ANEXO VI – Análise estatística ... 143
xiii
Aos meus pais, Maria Virgínia e João e
xv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof.Dr. Nelson Adami Andreollo, Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelo privilégio de ter me guiado na execução e revisão do presente trabalho. Sem dúvida um exemplo de médico e ser humano, sempre presente de forma muito ativa e zelosa com os pacientes, acadêmicos e residentes.
Ao Prof. Dr. Luiz Roberto Lopes, Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP pelos ensinamentos e pela influencia na minha formação como cirurgião,pelo incentivo e apoio na execução do presente trabalho.
Ao Prof. Dr. Ricardo Destro Saade e amigo pela ajuda na revisão do texto e principalmente pelo apoio e incentivo para que eu seguisse adiante para atingir este objetivo. Pelo rigor científico e pelo exemplo de ética e coleguismo ao qual sou muito grato.
À Profa. Dra. Daniéla Oliveira Magro e amiga, pelo convívio quase diário de muitos anos. Pela ajuda e pelas orientações na revisão deste trabalho. Pelo exemplo de seriedade e dedicação a tudo o que faz e principalmente no atendimento e cuidados com seus pacientes e colegas de trabalho.
À Regina Helena Nascimento Mazzotini, minha amiga, pelo apoio incondicional nessa complexa jornada que é a elaboração e execução deste trabalho. Pelo privilégio da amizade desta, que considero, uma pessoa muito especial.
xvi
Ao meu colega Prof. Dr. Valdir Tercioti Júnior, pelo convívio harmonioso e agradável no meio universitário. Pelo apoio e incentivo para que este trabalho fosse concluído.
Ao Prof. Dr. Claudio Coy, pelo apoio e incentivo na minha formação acadêmica. Pelo privilégio da sua amizade.
Ao Prof. Dr. Orlando Petrucci Junior, pelo estímulo permanente as atividades acadêmicas e para a realização deste trabalho. Pelo auxílio na realização do cálculo e da interpretação da sobrevida dos pacientes deste trabalho.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pareja, pelos seus ensinamentos, comentários e críticas sempre sinceras em relação aos caminhos na carreira acadêmica.
Ao amigo Dr. Franciso Callejas Neto, pelos perenes ensinamentos das habilidades cirúrgicas e dos cuidados aos pacientes complexos.
Aos demais Docentes da Disciplina de Moléstia do Aparelho Digestivo, pelos ensinamentos na minha formação como médico e cirurgião.
À Cleide Aparecida Moreira Silva, no auxilio das análises estatísticas e na confecção dos gráficos do presente trabalho.
Ao Sérgio Almerindo da Conceição e demais colaboradores do Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Clínicas da Unicamp pelo trabalho na busca e localização dos prontuários.
xvii
“Algo só é impossível até
que alguém duvide e acabe
provando o contrário.”
xix
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 1. Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e 1997 (7). ... 5 Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatórioda esofagogastrectomia total. ... 31 Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório daesofagogastrectomia total. ... 32 Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados ... 33 Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a esofagastrectomia total. ... 37 Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos. ... 37 Tabela 7 Descreve os graus de diferenciação tumoral histopatológica das peças cirúrgicas dos pacientes estudados... 44 Tabela 8 Detalhamento da distribuição dos pacientes conforme o estadiamento patológico dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total conforme a classificação da 7ª edição–UICC (2009). ... 44 Tabela 9 Distribuição da radicalidade da ressecção cirúrgica quanto ao R0, R1 e R2 nos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total. ... 45
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LISTA DE FIGURAS
PÁG.
Figura 1 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012). ... 2 Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012). ... 3 Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012)... 4 Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012). ... 6 Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012). ... 7 Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014). ... 8 Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014). ... 9 Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33). ... 16 Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul corresponde à área do tumor (53). ... 20 Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal). ... 35 Figura 11 Imagem de uma peça cirúrgica fechada de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal). ... 42 Figura 12 Imagem de uma peça cirúrgica aberta de esofagogastrectomia total (fonte: arquivo pessoal). ... 43 Figura 13 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de doença. ... 49 Figura 14 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global. ... 50 Figura 15 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida dos 15 pacientes com seguimento tardio. ... 51 Figura 16 Curva de Kaplan-Meier para classificação N. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,031 (Log Rank). ... 52 Figura 17 Curva de Kaplan-Meier para diferenciação tumoral. Houve diferença significativa entre as distribuições, valor-p=0,007 (Log Rank). ... 53xxiii
LISTA DE QUADROS
PÁG.
Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T. ... 13 Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N. ... 14 Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M. ... 14 Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV. ... 15 Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total. ... 36 Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total. ... 39 Quadro 7 Descrição das complicações tardias dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total. ... 41 Quadro 8 Descreve as causas dos óbitos dos pacientes que faleceram no pós-operatório imediato. ... 46 Quadro 9 Detalhamento das causas dos óbitos tardios e respectivos tempo de sobrevida dos pacientes estudados... 47 Quadro 10 Detalhamento dos cinco pacientes censurados durante o seguimento. ... 48xxv
LISTA DE ABREVIATURAS
AJCC: American Joint Committee on Câncer (Comitê Americano de Câncer)
ASA: American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia) BCP: bronco pneumonia
CEC: carcinoma de células escamosas ou carcinoma espinocelular CH: concentrado de hemácias
cm: centímetro
D2: dissecção linfonodal nível 2
DRGE: doença do refluxo gastroesofágico EB: esôfago de Barrett
EUA: Estados Unidos da América G: grau de diferenciação histológica h: hora
HPV: human papiloma vírus (Papiloma Vírus Humano)
IGCA: International Gastric Cancer Association (Associação Internacional de Câncer Gástrico)
IMC: índice de massa corpórea INCA: Instituto Nacional de Câncer ITU: infecção do trato urinário
xxvi Kg: quilograma
LE: laparoscopia exploradora LND: linfonodo(s)
M: ausência ou presença de metástases a distância min: minuto
ml: mililitro mm: milímetro
N: ausência ou presença e extensão das metástases linfonodais regionais Nº/nº: número
OMS: Organização Mundial da Saúde
PDF: Portable Document Format (Formato Portátil de Documento) para documentos eletrônicos
PFC: plasma fresco congelado PO: Pós Operatório
POT: Pós Operatório Tardio QTX: quimioterapia
R: ressecção RTX: radioterapia
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SEER: Surveillance Epidemiology and End Results (Vigilância Epidemiológica e Resultados Finais)
T: extensão do tumor primário TEG: transição esôfago-gástrica TEP: trombo embolismopulmonar TU: tumor
UICC: Union for International Cancer Control (União Internacional Contra o Câncer) unid: unidade
US: ultrassonografia
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1. Introdução
1.1 Epidemiologia
O câncer de esôfago é a terceira neoplasia mais comum do trato gastrointestinal. Entre todos os tumores, ele é o oitavo mais frequente.
De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012 (1), da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (Iarc, do inglês International Agency for Research on Cancer) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorreram 14,1 milhões de casos novos de câncer e um total de 8,2 milhões de mortes relacionadas ao câncer, em todo o mundo (2).
O número de novos casos de câncer no mundo aumenta anualmente devido ao crescimento e envelhecimento populacional. Dos tumores diagnosticados no mundo, 56% dos casos e 64% das mortes ocorrem nos países em desenvolvimento econômico (3).
No âmbito global, o câncer de mama é o mais frequentemente diagnosticado, representando 25,2% de novos casos anuais e representa 14,7% dos óbitos femininos; seguido pelo tumor colorretal com incidência de 9,2% e mortalidade de 9%. Nos homens, o câncer de pulmão apresenta maior incidência com 16,7% de novos casos anuais e taxa de mortalidade de 23,6%. Em segundo lugar, aparece o câncer de próstata com incidência mundial de 15% e mortalidade de 6,6% (1). Embora as taxas globais de incidência de câncer em países desenvolvidos representem a metade das registradas nos países em desenvolvimento, as taxas globais de mortalidade são semelhantes. A sobrevida nos países em desenvolvimento é menor devido ao diagnóstico tardio e ao acesso limitado ao tratamento. Campanhas governamentais, tais como: anti-fumo, anti-álcool, vacinação (hepatite/HPV), incentivo a atividade física e alimentação saudável (fonte de verduras, frutas, legumes, adequada em gordura e pobre em alimentos ultraprocessados), poderiam
2
diminuir a ocorrência de casos novos (4). Nas Figuras 1 e 2 a seguir estão descriminados os tumores mais frequentes nos sexos feminino e masculino, respectivamente, na população mundial segundo dados de 2012 da Organização Mundial de Saúde.
0 5 10 15 20 Cérebro Rim Esôfago Pâncreas Leucemia Linfoma Não Hodgkin Fígado Tireoide Ovário Estômago Corpo Uterino Pulmão Cérvix Uterino Colorretal Mama x 100000 Incidência Mortalidade
Figura 2 Incidência e mortalidade mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e
aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa
de pele do tipo não melanoma
brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mi
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são fatores de risco para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
0 Melanoma Cérebro e Sist. Nervoso Laringe Pâncreas Cavidade oral Leucemia Rim Linfoma não Hodgkin Bexiga Esôfago Fígado Estômago Colorretal Próstata Pulmão 3
mundial dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012) No Brasil, a estimativa para os anos de 2014 e 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no pa
de pele do tipo não melanoma (182 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mil)(2).
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
5 10 15
x 100000
Incidência Mortalidade
Globocan 2012). , aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de câncer de pele do tipo não melanoma, reforçando a magnitude do problema dessa doença no país. O câncer (182 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina (57 mil), cólon e
(2).
No mundo, ocorrem cerca de 455 mil novos casos de tumor de esôfago anualmente, onde o sexo masculino, o tabagismo, o etilismo e a idade avançada são para a sua ocorrência. O tumor de esôfago é responsável por 119 mil
Incidência Mortalidade
4
mortes/ano e 281 mil mortes/ano em mulheres e homens, respectivamente. Apresenta distribuição mundial heterogênea, com regiões de alta incidência contrastando com outras praticamente inexistentes: nos homens, as taxas variam de 0,8 por 100.000 habitantes na África Oriental até 17,0 por 100.000 na Ásia Ocidental (Figura 3), enquanto nas mulheres são de 0,2 por 100.000 na Micronésia/Polinésia até 7,8 por 100.000 habitantes na África Oriental (5). Assim, é o oitavo tumor mais frequente e o sexto em mortalidade. Cerca de 80% dos casos ocorrem em regiões menos desenvolvidas, acometendo mais homens numa proporção de 2,4:1 em relação as mulheres (5).
Figura 3 Incidência para 100.000 habitantes de neoplasias de esôfago no mundo no sexo masculino (Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2012).
O câncer de esôfago tem uma sobrevida reduzida com taxa de mortalidade para incidência de 0,88. A sua mortalidade segue o mesmo padrão de distribuição geográfica de incidência no mundo, ocorrendo as maiores taxas na Ásia Ocidental (14,1 por 100.000) e África Oriental (12,8 por 100.000) nos homens (1). A sobrevida global em cinco anos é
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muito baixa, geralmente inferior a 10%. Por se tratar de um câncer de prognóstico ruim, as taxas de mortalidade se aproximam das de incidência devidos a sua alta letalidade (6).
A Tabela 1 mostra a incidência e prevalência em diferentes países. Nota-se que nos países Asiáticos (China) e na Europa (Escócia, Inglaterra e Irlanda) há uma incidência maior que nos países da África e das Américas.
Tabela 1 Prevalência e Incidência de neoplasia de esôfago em diferentes países, entre 1993 e 1997 (7).
País Prevalência Incidência (em 100.000/casos novos) Homens Mulheres Homens Mulheres
Escócia 18,0 12,9 2.235 1.708
Inglaterra 13,9 8,7 16.669 11.059
Irlanda 12,7 7,6 512 323
China (Linxian) 133,9 105,0 2.047 1.536
China (Qidong) 13,7 5,6 397 164
Na China as taxas de sobrevivência em um ano são de 50% e em cinco anos são de 15%. Associam-se a este elevado número de casos, alguns hábitos culturais como ingestão de bebidas quentes, além do fator genético.
No Brasil, em 2014, eram esperados cerca de 8.010 casos novos de câncer de esôfago em homens e 2.770 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 8,18 casos novos a cada 100 mil homens e 2,70 a cada 100 mil mulheres. Representa o oitavo tipo de tumor mais incidente no país, sendo o quinto entre os homens, atrás apenas dos tumores de próstata, pulmão, colorretais e estômago, no sexo masculino. É o terceiro tumor mais frequente do aparelho digestivo estando atrás dos tumores colorretais (33.000 casos novos/ano) e dos tumores de estômago (20.000 casos novos/ano) (2).
6
As Figuras 4 e 5 mostram a seguir a incidência e mortalidade no Brasil dos principais tumores, nos sexos feminino e masculino.
Figura 4 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo feminino (Fonte: Globocan 2012). 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Esôfago Cavidade oral Fígado Leucemia Linfoma Não Hodgkin Pâncreas Cérebro Ovário Corpo Uterino Estômago Tireoide Pulmão Colorretal Cérvix Uterino Mama x 100000 Incidência Mortalidade
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Figura 5 Mostra a incidência e mortalidade no Brasil dos tumores mais frequentes no sexo masculino (Fonte: Globocan 2012).
Na região sul do Brasil, Uruguai e nordeste da Argentina há um aumento significativo do câncer de esôfago e, tem sido apontado como causa, o consumo de bebidas quentes.
Em relação ao câncer de esôfago no Brasil, as regiões Sul e Sudeste são as que apresentam incidência mais elevada (8).
As Figuras 6 e 7 mostram a distribuição da doença por estados no Brasil, nos sexos feminino e masculino.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Rim Pâncreas Leucemia Linfoma Não Hodgkin Fígado Cérebro Laringe Cavidade oral Bexiga Esôfago Estômago Colorretal Pulmão Próstata x 100000 Incidência Mortalidade
8
Figura 6 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).
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Figura 7 Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de esôfago) (INCA, 2014).
1.2 Fatores de risco e histologia
O câncer de esôfago se divide em dois subtipos histológicos:
1 – Carcinoma de Células Escamosas ou Carcinoma Espinocelular (CEC): é derivado do epitélio estratificado não-queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago. Acomete mais o terço médio e inferior do esôfago, ocorre mais frequentemente em homens a partir dos 50 anos e é o tipo mais comum, correspondendo cerca de 90% dos casos de tumor de esôfago. Os fatores de risco são: idade, histórico familiar, fumo (9),
álcool, infecções orais por fungo, HPV, agentes infecciosos, excesso do uso de vitamina A e a contaminação de produtos alimentícios por micotoxinas, fumonisinas, espru-celíaco, síndrome de Plummer-Vinson, deficiências de micronutrientes (riboflavina, vitaminas A, C
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e E, zinco e molibdênio), a tilose palmar (uma síndrome autossômica dominante rara), radioterapia prévia, neoplasias de cabeça/pescoço tratadas previamente, acalasia idiopática, megaesôfago chagásico e estenose cáustica prévia (6, 10-11).
2 – Adenocarcinoma: se manifesta na parte distal do esôfago e transição esôfago-gástrica, sendo que a literatura hoje o associa ao refluxo esôfago-gástrico não tratado e a presença de metaplasia intestinal do epitélio (esôfago de Barrett - EB) (12). Entretanto, o refluxo gastroesofágico (DRGE) crônico predispõe ao aparecimento do esôfago de Barrett, considerado um importante precursor do adenocarcinoma (13).
Os portadores do esôfago de Barrett apresentam, em geral, as mesmas manifestações clínicas dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) não complicado. A duração dos sintomas da DRGE acima de cinco anos e queixas noturnas de regurgitação e pirose indicam maior prevalência da moléstia (14-16).
É importante mencionar que o esôfago de Barrett também pode ser identificado em pacientes com queixas dispépticas ou com manifestações extra esofágicas ou atípicas da DRGE. Além disso, importante percentual de pacientes com EB apresentam sintomas de leve intensidade e curta duração e, cerca de 6 a 20% dos casos, podem ser completamente assintomáticos (16-18).
O adenocarcinoma de esôfago distal e da transição esôfago-gástrica, no passado, eram considerados pouco freqüentes (19). Entretanto, toda a literatura tem registrado que a prevalência desses tumores no mundo ocidental cresceu rapidamente nas últimas três décadas e, atualmente, é um dos tumores malignos mais agressivos do trato alimentar (20). Apresenta mortalidade elevada, com uma sobrevida média global de aproximadamente 15% em cinco anos. Desde 1973 sua prevalência aumentou em mais de 400% nos EUA (21), o que representa o maior crescimento de prevalência de tumor de todos os tempos. É atualmente o tumor de esôfago dominante no mundo ocidental, com uma estimativa de crescimento de 145% até 2025 (22). Isso representa a maior mudança epidemiológica da histologia do câncer esofágico. Por outro lado, tem sido registrado
11
também, um maior número de pacientes jovens com menos de 40 anos que desenvolvem esta malignidade. Em algumas casuísticas, 5% dos pacientes com adenocarcinoma de esôfago têm a idade entre 20 e 40 anos (23).
O adenocarcinoma ocorre de três a quatro vezes com mais frequência nos homens do que nas mulheres (24).
A ingestão de frutas e verduras in natura, de antioxidantes, tais como: vitaminas A, C e E, bom como o uso de aspirina e outros antiinflamatórios não esteroidais, são associados à diminuição do risco de ocorrência desse tumor (25).
A doença, em sua fase inicial é considerada assintomática o que, na maioria das vezes, resulta em um diagnóstico em estágio avançado, favorecendo uma elevada taxa de mortalidade e prognóstico pouco favorável (16).
Quando em estágio avançado, ela vem acompanhada de metástases linfonodais, tanto abdominais, torácicas e cervicais, comprometendo o tratamento, o prognóstico e a sobrevida do paciente (24).
1.3 Classificações
Os cânceres de esôfago podem ser classificados segundo a localização anatômica em:
• ESÔFAGO CERVICAL – inicia-se junto ao bordo inferior da cartilagem cricóide e
estende-se até o desfiladeiro torácico, distante 18 cm dos dentes incisivos superiores;
• ESÔFAGO INTRA-TORÁCICO
1. Porção torácica superior – estende-se do desfiladeiro torácico até a bifurcação da traqueia, distante 24 cm dos dentes incisivos superiores;
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2. Porção torácica média – localizada na metade da distância entre a bifurcação da traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 32 centímetros (cm) dos dentes incisivos superiores;
3. Porção torácica inferior – com aproximadamente 08 cm de extensão, inclui o esôfago abdominal, é a metade distal do esôfago, localizada entre a bifurcação da traqueia e a junção esôfago-gástrica, distante 40 cm dos dentes incisivos superiores.
• JUNÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA
A 7ª edição da UICC/AJCC (Union for Internacionational Câncer Control 2009/ American Joint Committee on Cancer 2010) (26-27) harmoniza e melhor discrimina o estadiamento desse câncer e inclui a junção esôfago-gástrica. O estadiamento anterior produziu diferentes agrupamentos para esses cânceres, em função da utilização somente dos segmentos esofágicos. Assim, a edição mais atual inclui os cânceres de esôfago e junção esôfago-gástrica e também o câncer nos primeiros 05 cm proximais do estômago (cárdia) que invadem a junção esôfago-gástrica (considerado Siewert tipo III).
Além disso, esta classificação leva em consideração que:
• Um tumor cujo epicentro está dentro de 05 cm da junção esôfago-gástrica e também se estende para o esôfago, é classificado e estadiado conforme o estadiamento dos tumores esofágicos;
• Todos os outros tumores com o epicentro no estômago e distando mais de 05 cm abaixo da junção esôfago-gástrica ou aqueles dentro de 05 cm da junção esôfago-gástricas em extensão para o esôfago, são classificados conforme o estadiamento dos tumores gástricos.
Nesta edição de 2009, o estadiamento da UICC (26) e que foi corroborada pela AJCC 2010 (27-29),os tumores esofágicos são classificados, conforme Quadros 1, 2 e 3 a seguir:
13 Quadro 1 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao T.
Classificação conforme o T (tumor)
Tis Carcinoma in situ / displasia de alto grau * T1 Invade a lâmina própria ou submucosa
T1a Invade a lâmina própria ou muscularis mucosa * T1b Invade a submucosa *
T2 Invade a muscular própria T3 Invade a adventícia
T4 Invade as estruturas adjacentes
T4a Invade a pleura, o pericárdio, o diafragma ou o peritônio adjacente *
T4b Invade outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo vertebral e traqueia *
14 Quadro 2 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao N.
Classificação conforme o N (metástases linfonodais)
N0 Ausência de metástases linfonodais regionais
N1 Metástases presentes em 01 a 02 linfonodos regionais * N2 Metástases presentes em 03 a 06 linfonodos regionais * N3 Metástases presentes em mais de 06 linfonodos regionais * (*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC
Quadro 3 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente ao M.
Classificação conforme o M (metástases à distância)
M0 Ausência de metástases à distância M1 Presença de metástases à distância * (*) são as modificações em comparação com a 6ª edição da UICC
Esta classificação adiciona ainda características não anatômicas do câncer, como: o tipo histológico (CEC e adenocarcinoma) e o grau de diferenciação histológica (G1 bem diferenciado, G2 moderadamente diferenciado, G3 pouco diferenciado e G4 indiferenciado).
Portanto, assim considerando a classificação TNM acima, o estadio dos tumores da junção esôfago-gástrica é considerado:
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Quadro 4 Ilustra a classificação TNM 7a edição – UICC referente aos Estadios I-IV. Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 ou T2 N0 M0 Estadio IIA T2 N0 M0
Estadio IIB T1 ou T2 N1 M0, T3 N0 M0
Estadio IIIA T4a N0 M0, T3 N1 M0, T1 ou T2 N2 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IIIC T4a N1 ou N2 M0, T4b e qualquer N M0, qualquer T N3 M0 Estadio IV Qualquer T qualquer N M1
Nota-se que a UICC ao classificar e estadiar os tumores da junção esôfago-gástrica menciona a extensão de 05 cm de invasão esofágica e 05 cm de invasão gástrica, a partir do centro da cárdia, ou seja, os mesmos 05 cm da Classificação de Siewert descrita a seguir, significando que o cirurgião deve levar em consideração esta classificação como importante para o tratamento cirúrgico.
Classificação de Siewert
Foi proposta por Jörg-Rüdiger Siewert e seus colaboradores na Alemanha em 1987 (31) e representada pelas extensões desse tumor que surgem nas imediações da junção esôfago-gástrica, incluindo as lesões que têm o seu centro na cárdia e se estendem 05 cm proximal ou distal, ou ambos. Em 2000, o mesmo autor relata a experiência no tratamento cirúrgico de 1.002 pacientes com adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica,
16
empregando essa classificação anatômico/topográfica (31). Baseado nessa experiência é que a classificação, denominada de Classificação de Siewert, está sendo cada vez mais aceita e utilizada em todo o mundo.
Assim, conforme a localização os tumores têm sido denominados de Siewert tipo I, Siewert tipo II e Siewert tipo III, definindo os tumores 05 cm proximal ou distal da cárdia propriamente dita, conforme Figura 8:
Figura 8 Classificação de Siewert.Ilustração esquemática. A distância do centro do tumor em relação à cárdia anatômica é o que determina o tipo de tumor (32-33).
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Baseado na Classificação de Siewert e considerando a extensão dos mesmos, tem-se:
- Tipo I - adenocarcinoma do esôfago distal, que geralmente surge de uma área com
metaplasia intestinal especializada no esôfago (isto é, o esôfago de Barrett) e podem se infiltrar na junção esôfago-gástrica;
- Tipo II - adenocarcinoma verdadeiro da cárdia, decorrente do epitélio local ou de
metaplasia intestinal constituindo-se em segmento curto na junção esôfago-gástrica;
- Tipo III - adenocarcinoma gástrico subcárdico, que se infiltra na junção
esôfago-gástrica, devendo atingir o esôfago distal (26).
1.4 Tratamento
As formas de tratamento dos adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica são divididas em: paliativas e curativas. O tratamento curativo é composto pela ressecção cirúrgica radical em bloco com os linfonodos regionais, porém protocolos atuais incluem a radio e quimioterapia associados (32-34).
Nas terapêuticas paliativas, incluem-se as ressecções cirúrgicas não curativas, as cirurgias de “bypass” para desvio do trânsito alimentar, a QTX (quimioterapia) e/ou RTX (radioterapia) exclusivas, o uso de próteses endoscópicas e as gastrostomias e jejunostomias.
Historicamente, o tratamento representado pela esofagectomia é creditado a Christian Albert Theodor Billroth e Vincenz Czerny como pioneiros na realização dessa cirurgia.
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A primeira cirurgia foi realizada em 1870 com a ressecção do esôfago cervical, entretanto sem reconstrução do trânsito alimentar. Em 1913 foi realizada, por Torek, a primeira esofagectomia transtorácica bem sucedida em uma paciente do sexo feminino de 67 anos. A técnica utilizada foi uma esofagectomia com esofagostomia e uma gastrostomia também sem o restabelecimento da continuidade do trato gastrointestinal. A paciente teve uma sobrevida de 12 anos, vindo a óbito por pneumonia (34-36).
Ao longo dos anos, outras técnicas surgiram, tais como a de Lewis e Tanner (37), a de McKeown (38) e a de Pinotti (39).No início essas técnicas apresentaram uma taxa de morbidade alta, em torno de 50 a 60% (11).
Posteriormente, a técnica da esofagectomia transmediastinal sem toracotomia, descrita por Pinotti em 1977, também foi utizada por Orringer a partir de 1978 (40).
Na busca de diminuir as recidivas dessa agressiva doença neoplásica e elevar a sobrevida dos pacientes operados, foram propostas cirurgias com linfadenectomias ampliadas, ou seja, esofagectomias com linfadenectomias em três campos (abdominal, mediastinal e cervical) ou linfadenectomias mediastinais radicais (linfonodos e demais estruturas do mediastino posterior) (41).
Com o avanço da medicina, no âmbito das técnicas cirúrgicas, anestésicas e nos cuidados pré e pós-operatórios, de nutrição e terapia intensiva, tem sido registrado um aumento considerável na sobrevida de pacientes submetidos à esofagectomia por câncer de esôfago.
Assim, diante de adenocarcinomas da junção esôfago-gástrica, e considerando a Classificação de Siewert, são quatro as opções cirúrgicas:
- Ressecção limitada à transição esôfago-gástrica, seguida de anastomose
esôfago-gástrica. É indicada em poucas situações, pois é sujeito a refluxo gastroesofágico acentuado no pós-operatório (42-46), além de ser um procedimento de menor radicalidade oncológica;
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- Gastrectomia total com esofagectomia parcial distal, seguida de
reconstrução do trânsito digestivo mediante anastomose esôfago-jejunal término-lateral e jejuno-jejuno anastomose em Y-Roux. Está indicada nos tumores do tipo II bem localizados existindo margem de segurança oncológica suficiente para a anastomose esôfago-jejuno e nos tumores do tipo III (Figura 9) (41-44, 47- 48);
- Esofagectomia subtotal com ressecção do estômago proximal, seguida de
esofagogastroplastia cervical com tubo gástrico isoperistáltico. É a cirurgia mais indicada pela maioria dos autores, nos tumores tipo I e II de Siewert e em algumas situações nos tumores tipo III quando ainda é possível a reconstrução utilizando o estômago. Pode ser realizada por via transhiatal ou por via transtorácica. Em seguida, realiza-se a cervicotomia esquerda para confecção da anastomose esôfago-gástrica cervical (Figura 9) (41-44, 46-47, 49-50);
- Esofagogastrectomia total (esofagectomia subtotal e gastrectomia total),
seguida de esofagocoloplastia. É indicada nos tumores de junção esôfago-gástrica, com extensa invasão de esôfago distal e do estômago em que não é possível realizar nem a gastrectomia total e nem a esofagectomia subtotal isoladamente, sendo tumores Siewert II e III (51-52). Trata-se de procedimento de grande porte, em que todo o esôfago e o estômago são ressecados e a reconstrução do trânsito digestivo é realizada utilizando-se o cólon mediante anastomose esôfago-cólica cervical e em seguida anastomose esôfago-duodenal ou esôfago-jejunal em Y-Roux. Na maioria das vezes o cólon ascendente, o cólon transverso e parte do cólon descendente são utilizados, mantendo-se a sua vascularização pela artéria cólica esquerda, no sentido isoperistáltico (41-43, 47).
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Figura 9 Ilustração esquemática para as possíveis extensões das ressecções dos tumores da junção esôfago-gástrica de acordo com a Classificação de Siewert. Tipo I (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [A]), Tipo II (esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal [B] ou gastrectomia total com esofagectomia distal [C]) e Tipo III (gastrectomia total [D]). A área azul corresponde à área do tumor (53).
A esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia é um procedimento cirúrgico complexo, com mortalidade variando de 2,5 a 29% e morbidade variando de 13 a 75% nas séries publicadas de 1980 a 2010 (43, 49, 51, 52). As publicações enfocando essa técnica são poucas na literatura consultada, bem como o número de casos relatados nas publicações. A magnitude da operação e a gravidade da doença que constitui a indicação cirúrgica são fatores determinantes nos elevados índices de morbidade e mortalidade relatados (54).
Por outro lado, as reconstruções esofágicas envolvendo o cólon são descritas desde 1911 por causas variáveis (55). O uso do cólon como substituto esofágico é excepcional, uma vez que o estômago oferece melhor facilidade, elasticidade e vascularização. A gastrectomia total concomitante à esofagectomia subtotal representa a principal indicação da esofagocoloplastia para a reconstrução do trânsito alimentar (56-59).
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As indicações de esofagogastrectomias totais são limitadas a algumas condições, principalmente nas ressecções radicais de grandes tumores da transição esôfago-gástrica que invadem ambas as vísceras, tumores esofágicos em pacientes com gastrectomias prévias, lesões cáusticas graves com perda irreversível do esôfago e do estômago e alguns casos de atresia congênita de esôfago (60-61). Portanto, considerando a raridade das afecções que demandam esofagogastrectomias totais, tal procedimento representa a minoria absoluta das cirurgias de ressecção realizadas no esôfago e/ou estômago (42, 62-64). Dessa forma, são poucas as instituições com experiência nesse tipo de cirurgia.
Em que pese o mau prognóstico dos pacientes portadores de neoplasia de esôfago, o estabelecimento de estratégias terapêuticas reveste-se de grande interesse nas áreas de gastroenterologia, oncologia clínica e cirurgia do aparelho digestivo.
Devemos destacar que o intuito final não é esclarecer qual estratégia possui potencial de cura em um grupo de pacientes com câncer da junção esôfago-gástrica ressecável, mas sim, encontrar a conduta mais adequada para o paciente de forma individualizada (33,65).
Diante disto, o presente trabalho é de grande interesse, uma vez que se trata de uma casuística específica, pois poucos serviços dispõem de número tão significativo de pacientes, os quais foram submetidos à cirurgia de grande porte. Além disso, o número de publicações existentes na literatura é escasso, especificamente a respeito da esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia cervical. Assim, este trabalho contribuirá neste sentido.
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2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral
O objetivo do presente trabalho é analisar as indicações e os resultados das esofagogastrectomias totais nas neoplasias de esôfago e da transição esôfago-gástrica seguidas de esofagocoloplastias realizadas no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP no período de 1989 a 2013.
2.2 Objetivos Específicos
• Descrever as complicações peri-operatórias, clínicas e cirúrgicas e pós-operatórias tardias;
• Avaliar a ocorrência de recidiva tumoral;
• Avaliar a sobrevida tardia de um, três e cinco anos de seguimento; • Analisar a ocorrência dos óbitos e suas causas.
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3. Método
3.1 Delineamento do estudo
Foi desenvolvido um estudo descritivo longitudinal retrospectivo, com os indivíduos submetidos à esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia.
3.2 População e local do estudo
Entre os pacientes diagnosticados com neoplasia de esôfago e da junção esôfago-gástrica no Hospital das Clínicas da Unicamp (230 com carcinoma epidermóide e 168 com adenocarcinoma), apenas 20 foram submetidos à cirurgia de ressecção com a aplicação da técnica de esofagogastrectomia total com esofagocoloplastia, no período de abril 1989 a novembro de 2013.
As indicações de esofagogastrectomia total nestes 20 casos estão descritas abaixo: • Um caso de tumor de coto gástrico com invasão de esôfago distal, em pós-operatório tardio (PO 08 anos) de gastrectomia parcial a Y de Roux, na própria Unicamp, para tratamento de adenocarcinoma gástrico T2N2Mx (Siewert III);
• Um caso de adenocarcinoma precoce em esôfago de Barrett pós-gastrectomia subtotal em Y de Roux cuja cirurgia foi realizada na própria Unicamp como tratamento da DRGE (Siewert II);
• Dois casos de adenocarcinomas avançados em esôfago de Barrett com extensão esofágica e gástrica (Siewert II); e
26
• Dezesseis casos de adenocarcinomas avançados de porção proximal de estômago com invasão de esôfago distal (Siewert III).
Em nenhum dos casos foi possível a realização da cirurgia de ressecção do tumor com margem cirúrgica adequada, sem que fosse necessária a retirada em bloco dos dois órgãos envolvidos, ou seja, o esôfago e o estômago.
Dentre os pacientes estudados, 14 eram do sexo masculino e seis pertenciam ao sexo feminino. A idade média dos pacientes estudados era de 55,8±9,9 anos.
Nos casos pertencentes a este estudo também observamos a maior ocorrência dos tumores em brancos (90% dos casos).
3.3 Avaliação clínica e cirúrgica
A relação dos pacientes estudados foi obtida através da listagem das cirurgias realizadas pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013. As variáveis foram obtidas de forma retrospectiva dos prontuários médicos disponíveis tanto na forma impressa, como nas formas digitalizadas em PDF, ou em microfilmes, no Serviço de Arquivo Médico (SAME) de todos os pacientes que apresentavam diagnóstico de neoplasia da transição esofagogástrica.
Para coleta dos dados foi utilizado um protocolo padrão com informações sobre os dados dos pacientes, avaliações clínicas e cirúrgicas, conforme anexo I.
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3.4 Critérios de inclusão
Todos os pacientes submetidos à técnica cirúrgica de esofagogastrectomia total seguida de esofagocoloplastia realizada pela Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências Médicas - Unicamp entre os anos de 1989 a 2013.
3.5 Critérios de exclusão
Pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas como tratamento do câncer do esôfago e da junção esôfago-gástrica.
3.6 Variáveis estudadas
- Relacionadas ao pré-operatório e ao indivíduo: sexo, idade, etnia, peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC = peso/altura2), histórico de tabagismo e etilismo, sintomas pré-operatórios, histórico de cirurgias prévias, avaliação pré-anestésica, realização de endoscopia e colonoscopia. O critério utilizado nas fichas anestésicas foi segundo a classificação American Society of Anesthesiology (ASA) (66);
- Relacionadas ao intra-operatório: extensão tumoral, tempo cirúrgico, presença de sangramento, realização de hemotransfusão, variações relacionadas à técnica cirúrgica e cirurgias associadas;
- Relacionadas ao pós-operatório: tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tempo de internação hospitalar, complicações imediatas
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clínicas e cirúrgicas, complicações tardias, tipo histológico da peça cirúrgica, estadiamento patológico (segundo a Classificação da UICC - TNM 7a edição -2009), sobrevida média e óbito.
Para a classificação do tumor utilizou-se a Classificação de Siewert, que é baseada nas características topográficas e da peça cirúrgica ressecada.
O estadiamento do tumor baseou-se nos achados patológicos da peça cirúrgica, segundos critérios da classificação TNM, recomendados pela UICC 7a edição para tumores de esôfago (26).
No que se refere à mortalidade no pós-operatório, incluiu-se todas as mortes ocorridas durante a hospitalização (até 30 dias).
O tempo de sobrevida foi definido como - o tempo da data da cirurgia até a data do óbito. Quando a data do óbito não estava disponível, a data do último seguimento foi utilizada no seu lugar.
A ressecção radical (R0) foi definida como margens de ressecções livres de tumor macroscopicamente e microscopicamente; ressecções R1 e R2 foram definidas como margem de ressecção positiva microscópica e macroscópica respectivamente (67).
A ressecção R2 também foi considerada para os pacientes nos quais foi realizada uma ressecção simultânea de uma metástase visceral solitária (fígado e peritônio).
3.7 Estatística
Análise descritiva com apresentação de tabelas de frequência absoluta e relativa para variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas (68).
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Para a análise de sobrevida foi utilizado o método de estimação de Kaplan-Meier. Para as comparações das distribuições de sobrevida foi utilizado o teste de Wilcoxon (Breslow) ou Log Rank, quando necessário (69).
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.
3.8 Programas Computacionais para análise estatística
• SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4. SAS Institute Inc, 2002-2012, Cary, NC, USA.
• SPSS for Windows, versão 16.0. SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa: nº 942.477. O parecer do Comitê de Ética em Pesquisa pode ser visto no anexo IV.
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4. Resultados
4.1 Relacionados ao indivíduo e ao pré-operatório
Em relação à população estudada, vale ressaltar que 70% pertenciam ao sexo masculino, com idade média de 55,8±9,9 anos e IMC de 23,8±5,4 Kg/m2. Do ponto de vista nutricional, os pacientes foram considerados aptos para cirurgia (Tabela 2).
No que refere-se aos hábitos de vida dos indivíduos estudados, 50% referiram tabagismo e etilismo como hábito concomitante (Tabela 2).
Tabela 2 Caracterização da população estudada no pré-operatório da esofagogastrectomia total.
Variáveis Nº de pacientes Proporção Percentual (%) Média±DP
Sexo* 20 M = 14 F = 06 70 30 - Idade 20 - - 55,8±9,9 anos Etnia** 20 B= 18 P = 02 90 10 - Peso 20 - - 63,7±13,9 Kg IMC 20 - - 23,8±5,4 Kg/m2 Tabagismo 20 13 65 - Etilismo 20 11 55 - Tabagismo e etilismo associados 20 10 50 -
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O sintoma mais frequentemente referido pelos pacientes no pré-operatório foi o emagrecimento em 80% dos casos. Outras queixas relacionadas foram: a disfagia e a pirose, respectivamente em 75% e 35% (Tabela 3). Os demais sintomas referidos encontram-se na Tabela 3.
Tabela 3 Descrição dos sintomas referidos pelos pacientes no pré-operatório da esofagogastrectomia total.
Sintomas Nº de pacientes Percentual (%)
Emagrecimento 16 80 Disfagia 15 75 Pirose 07 35 Dor torácica 06 30 Sangramento 03 15 Odinofagia 01 05
O tratamento neoadjuvante não foi dado a nenhum dos pacientes por não ser rotina no serviço do Hospital das Clínicas da Unicamp. Dos casos analisados, seis foram tratados com radioterapia e quimioterapia adjuvante, conforme o protocolo de MacDonald (70), cujo início ocorreu em 2003. As dez primeiras cirurgias foram realizadas até o ano 2000.
Alguns pacientes já haviam sido submetidos a outras cirurgias previamente, conforme a Tabela 4. Dentre as cirurgias prévias, um paciente havia sido submetido a uma ressecção cirúrgica limitada de tumor de TEG em outro Serviço poucos meses antes, este foi encaminhado para o Serviço da Gastrocirurgia da Unicamp, tendo sido indicado uma reabordagem radical por se tratar de um jovem de 31 anos. Outros dois pacientes já tinham histórico de gastrectomia subtotal prévia. Uma das gastrectomias foi realizada
33
como tratamento de úlcera péptica e outro para tratamento de DRGE severo associado ao esôfago de Barrett.
Tabela 4 Descrição das cirurgias previamente realizadas nos pacientes estudados
Cirurgia Prévia Nº de pacientes Percentual (%)
Apendicectomia 02 10
Colecistectomia 01 5
Gastrectomia parcial 02 10
Hérnia inguinal 01 5
Ressecção limitada de tumor TEG 01 5
Conforme a avaliação anestésica pré-operatória os pacientes foram distribuídos da seguinte forma: ASA 1 – três pacientes; ASA 2 – onze pacientes e ASA 3 – seis pacientes, o que mostra de forma indireta a presença de comorbidades associadas nos indivíduos operados.
A endoscopia digestiva alta foi realizada em todos os pacientes no pré-operatório. Dez pacientes realizaram colonoscopia pré-operatória documentadas no prontuário médico para exclusão de afecções colônicas que contra-indicassem a esofagocoloplastia. Nenhuma neoplasia de colón foi diagnosticada. Nestes exames foram observadas doença diverticular do cólon em dois casos, pólipos benignos em seis casos, dois casos apresentaram as duas moléstias e exame normal em quatro casos. Os pacientes foram submetidos ao preparo mecânico de cólon consistido de dieta líquida e limpeza anterógrada com laxativo osmótico no dia em que antecedeu a cirurgia.
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4.2 Relacionados ao intra-operatório
A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma descrita na literatura (42, 51, 71-72), tendo sido efetuadas 20 esofagogastrectomias totais que consistiram em laparotomia mediana xifo-umbilical e cervicotomia lateral esquerda, sendo a esofagectomia realizada por via transhiatal até a região cervical, associada a linfadenectomia D2 abdominal e linfadenectomia mediastinal.
Quanto à reconstrução do trato digestivo, foram realizadas nove esofagocoloduodenoplastias (45%) e onze foram a esofagocolojejunoplastias em Y de Roux (55%), conforme ilustrado no Quadro 5. A partir de 2004 a reconstrução através da esofagocolojejunoplastias em Y de Roux passou a ser o procedimento padrão, visando prevenir o refluxo alcalino verificado em alguns casos com esofagocoloduodenoplastias.
A decisão quanto ao segmento colônico a ser transposto e a via de transposição foram de acordo com os achados da avaliação intra-operatória. Primeiramente, garantia-se a total mobilização dos cólons ascendente e descendente através da liberação das goteiras parieto-cólicas. Identificavam-se em seguida, as artérias cólicas por meio de transiluminação e palpação (Figura 10). A viabilidade do segmento escolhido foi avaliada pelo clampeamento seletivo do pedículo cólico a ser ligado. O cólon transverso nutrido pelo pedículo da artéria cólica esquerda foi utilizado nos 20 casos (100%). A via mediastinal posterior foi a opção em 13 pacientes (65%), enquanto a via retroesternal foi usada em apenas sete pacientes (35%), conforme mostrado no Quadro 5. A continuidade do trânsito colônico foi restabelecida por anastomose colo-cólica término-terminal manual em plano único de sutura. Por sua vez, a esofagocoloanastomose foi sempre realizada no campo cervical, por técnica manual término-lateral em plano único. Foi utilizado dreno laminar em todos os casos tanto cervical como abdominal.
Figura 10 Imagem do intra-operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).
35
operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal). operatório mostrando a arcada da artéria cólica esquerda (fonte: arquivo pessoal).
36
Quadro 5 Descrição das opções técnicas de reconstrução do trato digestivo e vias de transposição do cólon utilizadas nos pacientes submetidos à da esofagogastrectomia total.
Nº de pacientes Percentual (%) TIPO DE ANASTOMOSE NO ABDOME
Anastomose colo-duodenal 09 45
Anastomose colo-jejunal em Y de Roux 11 55
VIA DE TRANSPOSIÇÃO DO CÓLON
Retroesternal 07 35
Transmediastinal 13 65
Procedimentos complementares foram necessários em alguns pacientes. A jejunostomia foi realizada em 17 casos (85%), sendo que os operados antes de 1993 não eram submetidos a tal procedimento. A partir de então, a jejunostomia à Stamm, garantindo nutrição enteral adequada e precoce, tornou-se rotina no Serviço da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da FCM - Unicamp. A esplenectomia foi realizada em 17 pacientes (85%); a colecistectomia em 13 (65%); a drenagem torácica à esquerda em sete (35%) e bilateral em quatro (20%); a pancreatectomia caudal em dois (10%); a nodulectomia hepática em dois (10%); e a ressecção de parte do lobo esquerdo do fígado em bloco por invasão direta do tumor em um caso (5%). Os demais detalhes cirúrgicos encontram-se na Tabela 5.
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Tabela 5 Descrição dos procedimentos cirúrgicos associados realizados nos pacientes durante a esofagastrectomia total.
Procedimentos associados Nº de pacientes Percentual (%)
Colecistectomia 13 65
Hepatectomia/Nodulectomia 03 15
Jejunostomia 17 85
Dreno tórax bilateral 04 20
Dreno tórax esquerdo 07 35
Esplenectomia 17 85
Pancreatectomia 02 10
Quanto à linfadenectomia, em um paciente não foi encontrado o registro no prontuário do número de linfonodos removidos. Foram examinados um total de 481 linfonodos e 225 estavam comprometidos (46,8%). Assim, a média de linfonodos removidos em 19 pacientes estudados foi de 25,3±16,9 (range 3–51) e a média de linfonodos comprometidos, por paciente, foi de 11,8±13,8 (range 0–49), conforme detalhamento visto na Tabela 6. Dez pacientes (52,6%) foram classificados como pN3, demonstrando portanto o estadio avançado dos casos operados. Três pacientes foram classificados como pN2 (15,7%) e seis pacientes como pN0 (31,5%) .
Tabela 6 Descrição do número de linfonodos dissecados e comprometidos.
LINFONODOS DISSECADOS COMPROMETIDOS
Mínimo 03 -
Máximo 51 49
Média 25,3±16,9 11,8±13,8
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O sangramento intra-operatório estimado variou desde perdas insignificantes não mensuradas, até 2000 ml (média de 990 ml). Estas informações foram obtidas em 17 fichas anestésicas. Quatorze pacientes (70%) receberam transfusão de concentrado de hemácias (CH) no intra-operatório (variando de 01 a 03 com média de 1,7±1,1 unidades de CH). O tempo operatório médio foi de 7,7±2,0 horas (04–12).
4.3 Relacionados ao pós-operatório
O tempo médio de internação dos 20 casos estudados foi de 17,4±9,5 dias, tendo os pacientes permanecido na UTI, em média, 5,9±6,7 dias. Dos 15 pacientes que tiveram alta hospitalar, a média de internação foi de 19,0±8,7 dias (9–36).
Durante o período de internação, 12 pacientes (60%) tiveram alguma complicação, dentre elas destacam-se: o derrame pleural unilateral em sete casos (35%), havendo necessidade de drenagem de tórax em cinco deles (25%); a broncopneumonia que foi diagnosticada em três casos (15%); um caso (5%) de infecção de ferida operatória que evoluiu para sepse seguido de óbito; e dois casos que apresentaram sangramento, verificado por dreno ou por exames laboratoriais, que foram tratados conservadoramente sem necessidade de reoperação. Três pacientes apresentaram complicações cardiológicas graves ainda no período da UTI, sendo elas: arritmia cardíaca, choque hemodinâmico e parada cárdio-respiratória. Estes não evoluíram satisfatoriamente e faleceram nos pós-operatórios, respectivamente PO 1, PO 6 e PO 13. A sepsemia ocorreu em cinco casos, dois evoluíram para óbito e três melhoraram com antibioticoterapia de amplo espectro. Os detalhes podem ser vistos no Quadro 6.
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Quadro 6 Descrição das complicações imediatas no pós-operatório dos pacientes submetidos à esofagogastrectomia total.
Complicações imediatas Nº de pacientes
Fístula abdominal 02 colo-cólica / 01 colojejunal
Derrame pleural 07 Sangramento 02 Choque hemodinâmico 05 Sepse 05 Cardiológica 03 (graves) BCP 03
LE urgência 01 por brida / 01 por necrose cólon transposto
Fístula de anastomose cervical 04
Re-drenagem do tórax 05
Fístula anastomose colo-jejunal 01
As complicações imediatas da técnica cirúrgica empregada foram diagnosticadas em cinco casos (25%) durante a internação pós-operatória de até 30 dias. Houve uma necrose de cólon transposto (5%), que foi tratada com ressecção do intestino necrosado, esofagostomia cervical e jejunostomia, este paciente evoluiu a óbito no PO 30; um paciente (5%) apresentou abdome agudo obstrutivo por bridas, no PO 13, sendo necessária LE de urgência para lise cirúrgica, com boa evolução. Foram diagnosticadas quatro fístulas da anastomose cervical (20%), três delas tratadas adequadamente apenas com medidas clínicas (15%). A quarta fístula cervical ocorreu no paciente que apresentou necrose do cólon transposto. Lembrando que, a integridade da esofagocoloanastomose foi avaliada rotineiramente por radiografia contrastada no oitavo dia de pós-operatório ou posteriormente. Considerou-se fístula qualquer vazamento, independente da presença de manifestações clínicas. Foram registradas duas fístulas das anastomoses colo-cólicas
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abdominais (10%) tratadas clinicamente e com nutrição parenteral com evolução favorável. Um paciente (5%) apresentou fístula abdominal da anastomose colo-jejunal e evoluiu de forma desfavorável com sepse e óbito. Tais complicações estão ilustradas no Quadro 6. A morbidade peri-operatória foi de 70%.
As complicações tardias foram relatadas durante o acompanhamento ambulatorial dos pacientes. A queixa mais comum nos pacientes submetidos a esofagocoloduodenoplastia foi epigastralgia, secundária ao refluxo alcalino. Devido a esse sintoma muito exacerbado, dois casos foram reoperados para conversão da reconstrução para esofagocolojejunoplastia em Y de Roux. Por outro lado, estenose da anastomose cervical foi diagnosticada em três pacientes (15%), sendo que dois apresentaram fístula prévia em tal anastomose. Em todos os casos, dilatações da anastomose empregando os dilatadores de Savary-Gilliard, com auxílio da endoscopia digestiva, foram suficientes para resolução desta complicação. A paralisia de corda vocal esquerda secundária à manipulação cirúrgica do nervo laríngeo recorrente e rouquidão transitória foi observada em um paciente (5%). Não houve qualquer caso de quilotórax ou redundância do cólon transposto. Dois pacientes tiveram TEP após a alta hospitalar e evoluíram a óbito, sendo que um dos casos ocorreu dois meses após a cirurgia e o outro há cerca de um ano e dois meses após a cirurgia, conforme Quadro 7.
