SERVIÇO PUBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO ORGANIZACIONAL
LIDIANE MARTINS DA SILVA
ENTEROBACTERIACEAE ISOLADAS DE UROCULTURAS DE GESTANTES: RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
LIDIANE MARTINS DA SILVA
ENTEROBACTERIACEAE ISOLADAS DE UROCULTURAS DE GESTANTES: RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gestão Organizacional da Universidade Federal de Goiás, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Sadoyama
ficha de aprovação (feita pela secretaria do curso)
Dedico este trabalho ao meu esposo, pelo carinho, companheirismo e paciência. Aos meus pais, por sempre apoiarem meus projetos de estudo e não medirem esforços para que eles se realizassem e ao meu filho, por tudo que representa na minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me oportunizado mais este aprendizado.
Ao meu orientador Prof. Dr. Geraldo Sadoyama, por compartilhar seu conhecimento, pela confiança e pela compreensão.
Ao coordenador e aos funcionários do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, e ao Diretor e aos funcionários do Hospital Materno Infantil, pela colaboração na realização desta pesquisa.
À coordenação e aos professores do Programa de Mestrado Profissional em Gestão Organizacional da Universidade Federal de Goiás, Regional Catalão, que, de alguma forma, contribuíram com a realização deste trabalho.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), pela concessão da Bolsa de Mestrado.
RESUMO
SILVA, L.M. Enterobacteriaceae isoladas de uroculturas de gestantes: resistência aos antimicrobianos. Goiás: Universidade Federal de Goiás; 2015.
Introdução: A infecção urinária é comum durante a gestação e está associada a graves complicações maternas e fetais. Destaca-se, sobretudo, o trabalho de parto prematuro, o qual é atualmente a principal causa de morte de crianças no primeiro mês de vida. O diagnóstico e o tratamento precoces são indicados para prevenir os riscos de complicações, devendo o tratamento ser empírico nos casos sintomáticos, para reduzir os riscos de agravo às saúdes materna e fetal. A escolha do fármaco requer cuidado, devido aos risco de toxicidade e teratogenicidade fetal. Além disso, o perfil de suscetibilidade dos agentes etiológicos mais prevalentes deve ser considerado, uma vez que é crescente o número de micro-organismos resistentes a múltiplas drogas. Objetivos: Determinar a prevalência de Enterobacteriaceae em urocultura positiva de gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter descritivo, com delineamento transversal, no qual foram analisadas uroculturas positivas de gestantes, no período de julho de 2010 a julho de 2013. As uroculturas foram processadas quantitativamente. Identificaram-se as bactérias por provas bioquímicas. O perfil de suscetibilidade dos uropatógenos foi determinado pelo antibiograma. A resistência associada foi calculada pelo coeficiente de correlação, e a associada, pelo cálculo de risco relativo. Resultados: Dentre as 159 uroculturas analisadas, o micro-organismo mais isolado foi Escherichia coli, a qual apresentou altas taxas de resistências a ampicilina, cefalotina, ácido nalidíxico e ácido pipemídico. Houve significante resistência cruzada entre quinolonas, cefalosporinas e aminoglicosídeos, e resistência associada entre os fármacos indicados para o tratamento de infecção do trato urinário. Conclusão: A E. coli foi o uropatógeno mais prevalente entre os isolados de urocultura de gestantes. De acordo com o perfil de suscetibilidade, os antimicrobianos mais seguros para uso nesta população foram a cefotaxima, a ceftriaxona, a gentamicina e a nitrofurantoína, mas o uso empírico destes requer cautela, devido à associação de resistência com outros da mesma classe e com de outras classes, com exceção da nitrofurantoína, a qual não apresentou associação de resistência com nenhum antimicrobianos analisados.
ABSTRACT
SILVA, L.M. Enterobacteriaceae isolated from pregnant women urine cultures: antimicrobial resistance. Goiás: Universidade Federal de Goiás; 2015.
Introduction: The urinary tract infection is common during pregnancy and it is associated to severe maternal and fetal complications. It is important to highlight the premature birth, which is nowadays the main cause of death in children in the first month of life, and the second main cause in children under 5 years old. The early diagnosis and treatment should be empiric in the symptomatic cases, and they are indicated to prevent the risk of complications and harm to maternal and fetal health. The choice of the medicine must be made with caution due to the risk of fetal toxicity and teratogenicity. Besides this, the susceptibility profile of the most prevalent etiological agents should be considered, once that the number of resistant micro-organisms to several drugs is increasing. Objectives: To determine the prevalence of Enterobacteriaceae in positive urine culture from pregnant women, as well as its resistance profile to antimicrobial drugs. Methods: A restrospective study of pregnant women’s urine culture was performed from July 2010 to July 2013. The urine cultures were quantitatively processed. The bacteria got identified by biochemical proofs. The susceptibility profile of uropathogens was determined by the antibiogram. The associated resistance was calculated by the correlation coefficient associated to the relative risk calculus. Results: From 159 analysed urine culture, the most isolated micro-organisms were Escherichia coli and Klebsiella spp. The E. coli presented rates of resistance higher then 20% to ampicilin, cefalotin, nalidixic acid and to pipemidic acid. There were a significant crossed resistance between quinolones, cephalosporins and aminoglycosides, and associated resistance between the analysed drugs. Conclusions: E. coli was the most prevalent uropathogen in pregnant women urine culture. According to the susceptibility profile, cefotaxime, ceftriaxone, gentamicin and nitrofurantoin were the safest antimicrobials for use in this population, but the empirical use of them requires caution due to the strength of association with others of the same class and other classes, except for nitrofurantoin, which did not show strength of association with others analyzed antimicrobial.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 13
2.1 ETIOLOGIA 14
2.2 QUADRO CLÍNICO 14
2.3 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS 15
2.4 DIAGNÓSTICO 15 2.5 EXAMES COMPLEMENTARES 16 2.6 TRATAMENTO 17 2.7 CONTROLE DE CURA 17 2.8 QUIMIOPROFILAXIA 18 3 OBJETIVOS 19 3.1 GERAL 19 3.2 ESPECÍFICOS 19 4 MATERIAL E MÉTODO 20 4.1 TIPO DE PESQUISA 20 4.2 CAMPO DE ESTUDO 20
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO 20
4.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS 21
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 21
4.6 PROCESSO DE ANÁLISE DOS DADOS 22
4.7 IMPLICAÇÃO ÉTICA DA PESQUISA 23
5 RESULTADOS 25
6 DISCUSSÃO 32
7 CONCLUSÃO 35
REFERÊNCIAS 36
APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS DOS RESULTADOS DE EXAMES DE UROCULTURA
43 APÊNDICE B - SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DE USO DO TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
44
APÊNDICE C – TERMO DE ANUÊNCIA 45
APÊNDICE D – MANUSCRITO 1: ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÃO URINÁRIA EM GESTANTES: PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AMI Amicacina AMP Ampicilina CEF Cefalexina
CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFL Cefalotina
CFO Cefoxitina CIP Ciprofloxacina
CNS Conselho Nacional de Saúde CRO Ceftriaxona
CTX Cefotaxima
ESBL enzimas betalactamases de espectro estendido
Febrasgo Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia GEN Gentamicina
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC 95% intervalo de confiança de 95%
ITU infecção do trato urinário LEVO Levofloxacina
NAL Ácido nalidíxico NIT Nitrofurantoína NOR Norfloxacina
OFX Ofloxacina PIP Ácido pipemídico
RR risco relativo
SMT-TMP sulfametoxazol-trimetoprima
SPSS Statistical Package for the Social Science SUT Sulfametoxazol-trimetroprima
UFC unidades formadoras de colônia UFG Universidade Federal de Goiás
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Faixa etária das gestantes com urocultura positiva para Gram-negativos 15
Figura 2 Perfil de resistência da Escherichia coli 18
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes 15 Tabela 2 Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes por faixa
etária
16 Tabela 3 Resistência da Escherichia coli e da Klebsiella spp. aos antimicrobianos 17 Tabela 4 Resistência da Escherichia coli aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias 17 Tabela 5 Resistência da Klebsiella spp. aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias 18
Tabela 6 Coeficiente de correlação das cefalosporinas 19
Tabela 7 Coeficiente de correlação dos aminoglicosídeos 20
Tabela 8 Coeficiente de correlação das quinolonas 20
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil é um problema de saúde pública em diversos países do mundo, e parto prematuro é apontado como a principal causa de mortes em criança no primeiro mês de vida e a segunda causa em crianças com menos de 5 anos (VOGUEL et al., 2014).
No Brasil, 340 mil bebês nasceram prematuros em 2012, indicando uma taxa de prematuridade de 12,4%, ou seja, o dobro do índice de alguns países europeus (PASSINI JR. et al., 2014).
Alguns fatores de risco para o trabalho de parto pré-termo são conhecidos, como a infecção do trato urinário (ITU), tanto em sua forma sintomática como assintomática (BRASIL, 2012). Esse fato que chama atenção, uma vez que a ITU é prevalente durante a gestação, com taxas variando entre 5 a 10% (ONOH et al., 2013). Além disso, pesquisa realizada em 20 hospitais obstétricos de referência no Brasil constatou que gestantes com ITU apresentaram 1,3 vez maior chance de ter um parto pré-termo do que as que não tiveram a infecção (PASSINI JR et al., 2014), indicando a necessidade do rastreamento durante a gestação. O Ministério da Saúde orienta a solicitação de exames de urina no primeiro e no terceiro trimestres de gravidez, e propõe opções de tratamento medicamentoso a ser instituído, que pode ser em regime de dose única, de curta ou longa duração, com antimicrobianos como a nitrofurantoína, ampicilina, amoxacilina e cefalexina. Em casos mais graves, acometendo os rins (pielonefrite), recomendam-se a internação e o tratamento com drogas, como a cefalotina, cefazolina, ampicilina ou gentamicina, sendo esta indicada para os casos de falha terapêutica após uso de aminoglicosídeos (BRASIL, 2012).
A escolha do antimicrobiano deve ser direcionada pelos exames de urocultura e antibiograma, exceto em casos sintomáticos, nos quais a conduta empírica precisa ser instituída imediatamente para minimizar os riscos de complicações maternas e fetais (DUARTE et al., 2008).
Apesar de existir as recomendações dos fármacos para o tratamento empírico durante a gestação, estudos apontam para diferenças do perfil de suscetibilidade dos uropatógenos em populações e regiões geográficas distintas (GILBERT et al., 2013). Dessa forma é imperativa a realização de pesquisas locais sobre a prevalência dos
principais agentes etiológicos e o perfil de suscetibilidade destes aos antimicrobianos, afim de reduzir a falha terapêutica e, consequentemente, as complicações maternas e perinatais.
Neste contexto, foi proposta uma pesquisa com objetivo de identificar os principais agentes etiológicos causadores de ITU em gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos, num hospital de referência em atendimento obstétrico. Acredita-se que os dados sobre a prevalência local dos principais uropatógenos e o respectivos perfis de suscetibilidade podem ser usados como subsídio para elaboração e/ou adequação de protocolos de tratamento empírico mais eficazes, contribuindo para a redução dos agravos à saúde materna e fetal decorrentes da ITU. Essa estratégia impacta diretamente no gerenciamento de risco, o qual é fundamental para sucesso no cumprimento da missão das organizações públicas, que é entregar serviços de qualidade para o cidadão, por meio da melhor utilização dos recursos, melhor planejamento, e melhor gerenciamento de programas e projetos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A ITU é caracterizada pela invasão e multiplicação de micro-organismo em qualquer segmento do aparelho urinário, levando a quadros de bacteriúria sintomática ou assintomática (DUARTE et al., 2008), e considerada uma das infecções mais prevalentes. Estima-se que de 130 a 175 milhões de casos ocorram anualmente em todo o mundo (MOURA et al., 2009). Essa infecção está associada ao aumento de custos sociais dos serviços de saúde. Os Estados Unidos, por exemplo, são responsáveis por 7 milhões de consultas com custos da ordem US$1,6 bilhões por ano. No Brasil, a ITU é responsável por 80 em cada 1.000 consultas clínicas (DALBOSCO et al., 2003; HEILBERG e SCHOR, 2003). A ITU pode acometer pessoas de todas as faixas etárias de ambos os sexos. No caso das mulheres, cerca de 40% desenvolverá essa infecção em algum momento de sua vida (EIGBEFOH, 2008; SHEERIN, 2011; OCHOA-BRUSTI, 2008), sendo ela mais incidente durante a gravidez (AMORIN et al., 2009).
A gestação predispõe à manifestação da patologia, devido às mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem no trato urinário (DUARTE et al., 2008), como dilatação das pelves renais e ureteres. A ITU pode ser detectada entre a sexta e a oitava semanas de gestação, e progredir até o parto, retornando às condições normais até o segundo mês do puerpério (SCHNARR e SMAILL, 2008).
Essas alterações resultam da influência de fatores mecânicos, como a dextrorrotação uterina, causando a compressão do ureter direito, e , ainda, da ação dos fatores hormonais, como a progesterona, que causa a hipotonia, diminuindo a atividade peristáltica que, associada ao aumento do débito urinário, secundário ao incremento do fluxo plasmático renal, leva à estase urinária (ARCHABALD et al, 2009; SHEFFIELD e CUNNINGHAM, 2005; SANTOS et al., 2002; KCRMERY et al., 2001). A dilatação da veia ovariana na gestação pode ser também o fator causal para hidronefrose e para o desenvolvimento mais frequente de pielonefrite à direita (SHEFFIELD e CUNNINGHAM, 2005).
A urina, durante a gravidez, torna-se mais rica em glicose e aminoácidos, propiciando um meio mais propício para crescimento de micro-organismos. Há ainda o fato de que o pH urinário é mais alcalino nas gestantes, o que favorece o crescimento das bactérias nas vias urinárias (SCHNARR e SMAILL, 2008; KCRMERY et al., 2001).
2.1 ETIOLOGIA
Os micro-organismos que podem causar ITU nas gestantes são os mesmos que a causam em não gestantes. A Escherichia coli é o uropatógeno mais frequente, sendo responsável por aproximadamente 80 a 90% das ITUs. Outras bactérias aeróbias Gram-negativas são isoladas em menor frequência, como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter, todas pertencentes à família Enterobacteriaceae. Dentre as Gram-positivas que causam ITU, destacam-se Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus beta-hemolíticos e outros estafilococos coagulase negativos. Outros uropatógenos menos comuns são o Staphylococcus aureus e o Mycobacterium tuberculosis, que podem causar infecção urinária por via hematogênica e não por via ascendente do trato urinário. Agentes não bacterianos associados a essas infecções incluem os fungos do gênero Candida, principalmente a Candida albicans (MCCORMICK et al., 2008).
2.2 QUADRO CLÍNICO
Os quadros clínicos de ITU podem ser divididos em assintomáticos e sintomáticos. Nos quadros assintomáticos (bacteriúria assintomática), há a colonização bacteriana do trato urinário sem sintomatologia clínica (DUARTE et al., 2008), mas são considerados clinicamente importante durante a gravidez, pois as alterações anatômicas, hormonais e fisiológicas aumentam o risco de infecções ascendentes dos rins (GILBERT et al., 2013)
Os quadros sintomáticos são caracterizado pela presença de sintomatologia clínica, e os sintomas diferem de acordo com o local da infecção. Na uretrite, destacam-se a disúria e a polaciúria. A urgência miccional pode estar presente. Na cistite, os sinais e sintomas mais prevalentes são tenesmo vesical, sensação de peso e de dor no hipogástrio, polaciúria, disúria e urgência miccional. Na cistite hemorrágica, há graus variados de hematúria. Nos casos de pielonefrite, os sinais e sintomas são dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, febre, mal-estar geral, anorexia, náuseas e vômitos, frequentemente associados
a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaleia e taquipneia. A presença de insuficiência respiratória e septicemia significa extrema gravidade (SHEERIN, 2011).
2.3 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS
Aproximadamente 30 a 40% das gestantes com bacteriúria assintomática não tratada devem desenvolver quadros pielonefrite (BRASIL, 2012), sendo que 67% destes casos ocorrem no terceiro trimestre gestacional − provavelmente relacionado com a estase urinária, própria deste período, além de outros fatores (SCHANARR e SMAIL, 2008). Lesões teciduais decorrentes da liberação das endotoxinas bacterianas estão associadas às principais complicações maternas (ARCHABALD et al,. 2009), com destaque para a anemia hemolítica (DUARTE et al., 2008). Outras complicações também são associada a ITU, como hipertensão, pré-eclâmpsia, anemia, endometrite e septicemia (SCHANARR e SMAIL, 2008).
Dentre as complicações perinatais, destacam-se: rotura prematura das membranas, trabalho de parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso, restrição do crescimento intrauterino, óbito perinatal, paralisia cerebral e retardo mental (DUARTE et al., 2004; SMAIL, 2007;). Anticorpos urinários elevados podem aumentar a incidência e o trabalho de parto pré-termo, devido a uma resposta inflamatória local (DUARTE et al., 2004) Pode também ocorrer a colonização do líquido amniótico por bactérias do foco infeccioso urinário, que, por meio da produção de fosfolipases, influenciam na liberação de prostaglandinas, o que, por sua vez, pode deflagrar o trabalho de parto (SCHANARR e SMAIL, 2008).
2.4 DIAGNÓSTICO
Nos casos de infecção sintomática, o primeiro passo para o diagnóstico baseia-se em sinais e sintomas, que são característicos de cada forma clínica (SHEERIN, 2011), podendo ser complementado com exames laboratoriais (BRASIL, 2012).
O diagnóstico dos quadros assintomáticos durante a gravidez é mais difícil de ser caracterizado (DUARTE et al., 2008), sendo necessária a realização de exames laboratoriais. A urocultura é considerada positiva quando há o crescimento maior que 105UFC/mL (unidades formadoras de colônia) em cultivos de duas amostras urinárias distintas (MACLEAN, 2001; NICOLLE, 2006). Nos casos das infecções sintomáticas com piúria, a urocultura com 102 UFC/mL confirma o diagnóstico e, nos casos de punção vesical, qualquer quantidade de colônias (MACLEAN, 2001)
Testes rápidos e de baixo custo também têm auxiliado no diagnóstico de ITU, mas apresentam baixa sensibilidade, dificultando sua utilização como testes de screening − a menos que sejam associados a outros testes, como, por exemplo, o de nitrito, que é baseado na capacidade de certas bactérias reduzirem o nitrato urinário em nitrito. O teste de nitrito apresenta sensibilidade de 50% e especificidade de 97 a 100%. Já o teste da esterase de leucócitos possui baixa sensibilidade e especificidade (25%). A uroanálise microscópica, que consiste na análise de uma gota de urina centrifugada, com aumento de 400 vezes, e na visualização de uma bactéria por campo, correlaciona-se com uma urocultura de, pelo menos, 105UFC/mL de urina (MCNAIR et al., 2000; JOHN et al., 2006).
Entre os testes rápidos, a coloração de amostra urinária pelo método de Gram é um dos melhores disponíveis para screening de ITU, pois apresenta sensibilidade e especificidade satisfatórias. Ele consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram, melhorando a acurácia da uroanálise microscópica (DUARTE et al., 2006).
A urocultura é considerada o teste padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITUs, por ser o método mais preciso para quantificar a presença de bactérias na urina, com elevada sensibilidade. Os inconvenientes são o alto custo, o período para obter o número de colônias bacterianas, o antibiograma, e a necessidade de profissionais e laboratórios habilitados para sua realização (PEREIRA e BORDIGNON, 2011).
2.5 EXAMES COMPLEMENTARES
Nos casos clínicos de maior gravidade, o hemograma, e a dosagem da ureia e creatinina são exames importantes para avaliar a severidade da infecção, uma vez que pode haver alterações hematológicas e dos parâmetros da função renal.
A ecografia das vias urinárias e rins pode auxiliar na identificação de fatores que podem predispor à ITU, como a dilatação patológica do sistema coletor renal e o cálculo urinário. A ecografia deve ser realizada nos casos de falha terapêutica, após 72 horas do início do tratamento e nos casos de infecção urinária de repetição (DUARTE et al., 2006)
2.6 TRATAMENTO
O tratamento da bacteriúria assintomática deve ser precoce e baseado na urocultura e no perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos determinados pelo antibiograma, para diminuir o risco de pielonefrite em gestantes e, consequentemente, o risco de complicações perinatais (GIRIYAPUR et al., 2011).
Nos casos sintomáticos, como uretrite, cistite e pielonefrite, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, e a terapia antimicrobiana deve ser instituída empiricamente, não sendo possível aguardar o resultado da urocultura, devido aos riscos de agravos à saúde materna e fetal (GIRIYAPUR et al., 2011).
O Ministério da Saúde recomenda o uso de nitrofurantoína, ampicilina, cefalexina ou amoxacilina para o tratamento da infecções do trato urinário baixo. Nos casos de pielonefrite em gestante, a administração do antimicrobiano deve ser por via parenteral. As drogas indicadas são ampilicina, cefalotina, cefazolina ou gentamicina, sendo esta empregada quando houver falha terapêutica no uso de aminoglicosídeos (BRASIL, 2012).
Segundo Smaill (2007), estratégias envolvendo diferentes esquemas terapêuticos, de acordo com grupos específicos de pacientes, maximizam os benefícios, além de reduzirem os custos, as incidências de efeitos adversos e a seleção de micro-organismos resistentes.
2.7 CONTROLE DE CURA
Para o controle de cura, aconselha-se repetir a urocultura 7 dias após o término da antibioticoterapia(ONOH et al., 2013) e mensalmente até o fim da gravidez (BRASIL, 2012; ONOH et al., 2013).
2.8 QUIMIOPROFILAXIA
Em algumas situações, como em episódios de pielonefrite associados a fatores de risco e nos casos de dois episódios de ITU na gravidez atual, indica-se a quimioprofilaxia, sendo a nitrofurantoína a droga mais indicada (DUARTE et al., 2006).
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Determinar a prevalência de Enterobacteriaceae em urocultura positiva de gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos.
3.2 ESPECÍFICOS
a) Analisar frequência de isolamento de Escherichia coli resistentes aos antimicrobianos em diferentes faixas etárias das gestantes.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter descritivo, delineamento transversal, no qual foram analisadas uroculturas positivas de gestantes
4.2 CAMPO DE ESTUDO
A pesquisa foi realizada em duas instituições: Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle e Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, ambos localizados no Município de Catalão, situado no Estado de Goiás. O município possuía uma população de 86.647 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), obtidos no censo de 2010. No momento da pesquisa, Catalão era considerada uma cidade de referência para os serviços de saúde da região do sudeste goiano.
O Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle atendia mais de 50% de todos os partos ocorridos na cidade de Catalão e mais de 80% dos partos de gestantes que não possuíam plano de saúde.
O Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal era mantido pelo Fundo Municipal de Saúde de Catalão. Foi escolhido por atender grande parte da demanda de exames do referido hospital, inclusive os de urocultura.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO
A população do estudo foi composta por 3.050 gestantes atendidas no Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle, no período de julho de 2010 a julho de 2013. Durante este período, o método de identificação foi o mesmo, e os dados estavam disponíveis para consulta no sistema.
A amostra foi composta por resultados de exames de uroculturas positivas destas gestantes, processadas pelo Centro Municipal de Diagnóstico. Foi utilizada a técnica de obtenção de amostras, chamada ‘amostragem aleatória’. Para obtenção do tamanho da amostra, utilizou-se o cálculo probabilístico, com as seguintes ponderações: intervalo de confiança de 95% (IC 95%); nível de significância de 5%; precisão absoluta/erro amostral de 5%; porcentual máximo de 10%. A amostra necessária foi de 133 uroculturas positivas, mas, devido a condições favoráveis na coleta dos dados, todos os resultados positivos foram incluídos, obtendo uma amostra final de 152 uroculturas.
4.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Após a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), os dados foram coletados pelo pesquisador, que tinha sido previamente treinado pelo orientador da pesquisa.
A identificação dos relatórios das uroculturas positivas ocorreu no Centro Municipal de Diagnóstico, numa sala privativa, utilizando uma lista fornecida pelo Hospital Materno Infantil, constando o nome das gestantes atendidas no período da pesquisa.
O instrumento de coleta de dados (Apêndice A) foi composto pelas seguintes informações das uroculturas das gestantes: número da amostra, micro-organismo isolado, resultado do antibiograma e idade da paciente.
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Incluíram-se todos os resultados de exames de uroculturas positivas de gestantes, provenientes do Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle realizados no Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal durante o período de julho de 2010 a julho de 2013.
Excluíram-se os resultados de exames de um mesma gestante, desde que realizado em intervalo inferior a 3 meses, apresentando os mesmos agente etiológico e perfil de suscetibilidade.
4.6 PROCESSO DE ANÁLISE DOS DADOS
4.6.1 Análise da urocultura e antibiograma
No Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, as amostras de urina foram processadas de forma quantitativa e consideradas positivas para contagem de colônias >100 mil UFC/mL, após incubação em estufa bacteriológica por 24 horas. A identificação dos micro-organismos foi realizada por provas bioquímicas tradicionais. Os antibiogramas foram realizados pelo método de difusão em Ágar (CLSI, 2012). Por meio do tamanho do halo de inibição, os micro-organismos foram classificados em suscetíveis ou resistentes aos antimicrobianos testados, a saber: ampicilina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, cefepima, cefalotina, cefotaxima, amicacina, gentamicina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMT-TMP), nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ceftriaxona, cefoxitina, ácido pipemídico
4.6.2 Determinação das resistências associada e cruzada
As resistências associada e cruzada foram determinadas por meio dos dados obtidos no estudo do antibiograma. Para cada amostra, a resistência antimicrobiana a uma droga foi calculada na presença e na ausência de resistência a outra
Para a análise de resistência associada, foram utilizados os fármacos ampicilina, cefalotina, cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína, considerados seguros para o tratamento de ITU durante a gestação, de acordo com orientações do Manual de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), e com o Manual de Gestação de Alto Risco, da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo), em 2011. Os antimicrobianos amoxacilina e cefazolina não foram incluídos, pois não são testados na rotina do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal.
4.6.3 Análise estatística
A análise estatística foi descritiva (frequências absolutas) e, para a análise inferencial, utilizou-se o teste qui quadrado (2), para comparação entre os valores porcentuais (variáveis qualitativas).
As resistências entre os diversos antimicrobianos foram analisadas nas diferentes faixas etárias, categorizadas da seguinte maneira: 12 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 anos ou mais.
As comparações foram realizadas por meio de tabelas de contingência do tipo dois por dois (2 x 2) e dois por n (2 x n), para estimação de medidas de associação (risco relativo) e IC 95% para cada uma das categorias das variáveis analisadas. O teste exato de Fisher foi utilizado quando a frequência esperada apresentou-se ≤5. A significância estatística foi definida para um valor de p ≤0,05. Utilizou-se, para os testes estatísticos, o software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 21.0.
4.7 IMPLICAÇÃO ÉTICA DA PESQUISA
Resguardaram-se as orientações da resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012). Foi solicitada a dispensa do uso do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice B). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Goiás (Anexo A). Obteve-se a anuência do diretor da Regional Catalão, do Secretário Municipal de Saúde de Catalão, do diretor do Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle e do coordenador do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal (Apêndice C).
Os dados desta pesquisa foram obtidos de fontes secundárias disponibilizadas pelo Centro Municipal de Diagnóstico do Sílvio Paschoal (resultados dos exames de urocultura de gestantes realizados no período de julho de 2010 a julho de 2013) e pelo Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle (lista com nome das gestantes atendidas no referido período).
A consulta dos resultados das uroculturas iniciou-se após a devida autorização de uso pelo responsável administrativo (representante legal) da referida instituição, enquanto depositário fiel das informações armazenadas, e após a aprovação do projeto pelo CEP.
Utilizaram-se os dados e os instrumentos da pesquisa documental exclusivamente para os fins estabelecidos na presente pesquisa, os quais permanecerão arquivados sob responsabilidade dos pesquisadores por 5 anos, conforme explicitado pela resolução 466/12 do Conselho Nacional em Saúde (BRASIL, 2012).
Não houve a participação e/ou abordagem direta de nenhum indivíduo nesta pesquisa, uma vez que este estudo trabalhou com fonte de dados secundários, não existindo risco de danos à dimensão física, intelectual, cultural ou espiritual dos participantes, em qualquer fase da pesquisa e dela decorrente. Em relação às dimensões psíquicas, moral e social, os riscos aos indivíduos foram mínimos, pois a equipe de pesquisadores teve acesso apenas ao nome e à idade das gestantes, e aos resultados das uroculturas, sem acesso ao prontuário. As informações foram coletados em sala privativa, e os nomes não foram transcritos para o instrumento de coleta de dados (Apêndice A). Foram mantidos o sigilo e confidencialidade das informações pessoais, de modo que nenhum sujeito de pesquisa fosse identificado durante a execução do estudo ou por ocasião da divulgação do mesmo em congressos e revistas científicas indexadas.
Esta pesquisa poderá trazer benefícios sociais, ao gerar conhecimento científico que auxilie na elaboração de protocolos terapêuticos empíricos mais efetivos para o tratamento de ITU em gestantes, proporcionando, de forma indireta, benefícios aos participantes que são integrantes do interesse social.
5 RESULTADOS
Foram analisadas 152 uroculturas positivas de gestantes no período de julho de 2010 a julho de 2013, sendo que, em 142, identificaram-se micro-organismos Gram-negativos da família Enterobacteriaceae.
Dentre as Enterobacteriaceae, E. coli foi a mais prevalente (83,1%), seguida de Klebsiella spp. (7,7%) e Enterobacter spp. (2,1%); os demais representaram 7% dos casos (Tabela 1).
Tabela 1 - Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes
A idade média das gestantes com uroculturas positivas para bactérias Gram-negativas foi de 23,9 anos, com desvio padrão de 6,66. A maioria das gestantes (60,6%) estava na faixa etária de 20 a 29 anos; 26% estavam na faixa etária de 12 a 19 anos; 10,6%, na faixa etária de 30 a 39 anos; e 2,8% com idade superior a 40 anos (Figura 1)
Figura 1 - Faixa etária das gestantes com urocultura positiva para Gram-negativos.
Micro-organismos 2010 2011 2012 2013 Total (%) Escherichia coli 13 46 41 18 118 (83,1) Klebsiella spp. 3 6 1 1 11 (7,7) Enterobacter spp. 0 0 2 1 3 (2,1) Outros 1 4 3 2 10 (7,0)
Dentre as urocultura positiva para E. coli, 61% das gestantes estavam na faixa etária de 20 a 29 anos. Na mesma faixa, foram isolados 63,6% dos casos de Klebsiella spp. (Tabela 2).
Tabela 2 - Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes por faixa etária Faixa etária Micro-organismos 12-19 20-29 30-39 ≥40 Total Escherichia coli 29 72 14 3 118 Enterobacter spp 3 0 0 0 3 Klebsiella spp 3 7 0 1 11 Outros 2 7 1 0 10 Total 37 86 15 4 142
Na faixa etária de 12 a 19 anos foram observados o segundo maior número de casos de E. coli (24,6%) e Klebsiella spp. (27,3%), e o todos os casos de Enterobacter spp. (Tabela 2). Na faixa etária de 30 a 39 anos, foram isolados mais 19% dos casos de E. coli e, na faixa etária de 40 ou mais anos, observaram-se os demais casos de E. coli (2,5%) e de Klebsiella spp. (9,1%).
Quanto ao perfil de suscetibilidade da E. coli, constataram-se porcentuais de resistência superiores a 20% a ampicilina, cefalotina, sufametoxazol-trimetoprima, ácido nalidíxico e ácido pipemídico. A cefoxitina teve valores entre 10 e 20%. Os demais antimicrobianos tiveram taxas inferiores a 10% (Tabela 3).
Tabela 3 - Resistência da Escherichia coli e da Klebsiella spp. aos antimicrobianos Antimicrobianos Escherichi a coli (%) Klebsiella spp (%) Betalactâmicos Penicilina Ampicilina 46,3 83,3 Cefalosporina de
primeira geração Cefalotina 43,5 55,6
Cefalosporna de
segunda geração Cefoxitina 15,4 33,3
Cefalosporina de
terceira geração Cefotaxima 7,0 NC
Ceftriaxona 8,4 NC
Cefalosporina de
quarta geração Cefepima 6,1 11,1
Quinolonas Ácido nalidíxico 29,7 33,3 Ácido pipemídico 28,9 11,1 Ciprofloxacino 4,3 NC Levofloxacino 7,8 20,0 Norfloxacino 6,4 9,1 Ofloxacino 5,8 9,1 Aminoglicosídeo Amicacina 4,7 NC Gentamicina 7,5 NC Sulfas Sulfametoxazol-trimetoprima 30,7 10,0 Nitrofurantoína Nitrofurantoína 7,5 25,0 NC: não calculado.
Os maiores porcentuais de resistência da E. coli aos antimicrobianas avaliados foram observados em pacientes com idade igual ou superior a 40 anos (Tabela 4) e, da Klebsiella spp., na faixa etária de 20 a 29 (Tabela 5).
Tabela 4 - Resistência da Escherichia coli aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias
Antimicrobiano Faixa etária (%)
12-19 20-29 30-39 ≥40 Ampicilina 55,6 42,1 37,5 66,7 Cefalotina 50 39 60 50 Cefoxitina 25 0 NC 50 Cefotaxima 0 8 14,3 0 Ceftriaxona 9,1 8,2 11,1 0 Cefepima 6,2 7 0 0 Ácido nalidíxico 11,1 33,3 33,4 66,7 Ácido pipemídico 28,6 25 25 100 Ciprofloxacino 3,8 5,55 0 0 Levofloxacino 7,7 9,7 0 0 Norfloxacino 0 8,5 10 0 Ofloxacino 3,7 8,2 0 0 Amicacina 7,7 3,1 0 33,3 Gentamicina 10,7 6,5 0 33,3 Sulfametoxazol + trimetoprima 20,8 34,4 40 0 Nitrofurantoína 4,5 3,6 23,1 33,3 NC: não calculado.
Tabela 5 - Resistência da Klebsiella spp. aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias
Antimicrobianos Faixa etária (%)
12-19 20-29 30-39 ≥40 Ampicilina 50 100 NC NC Cefalotina 33,3 40 NC NC Cefoxitina 0 0 NC 100 Cefotaxima 0 0 NC NC Ceftriaxona 0 0 NC 0 Cefepima 0 20 NC 0 Ácido nalidíxico 33,3 40 NC 0 Ácido pipemídico 0 20 NC 0 Ciprofloxacino 0 0 NC 0 Levofloxacino 0 25 NC NC Norfloxacino 0 14,3 NC 0 Ofloxacino 0 14,3 NC NC Amicacina 0 0 NC NC Gentamicina 0 0 NC NC Sulfametoxazol + trimetoprima 0 16,7 NC NC Nitrofurantoína 0 33,3 NC NC NC: não calculado.
E. coli apresentou resistência a múltiplas drogas em 37,3% dos casos (Figura 2) e a Klebsiella spp., em 54,5% (Figura 3). Não houve urocultura positiva para Klebsiella spp. em gestantes na faixa etária de 30 a 39 anos.
54,50% 45,50%
Klebsiella spp resistênte a 6 ou mais antimicrobianos Klebsiella spp resistênte a 01 ou mais antimicrobianos
Figura 3 – Perfil de resistência da Klebsiella spp.
Em relação à resistência cruzada, a ceftriaxona foi a que teve melhor correlação com cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações (Tabela 6). Entre os aminoglicosídeos, houve moderada correlação (Tabela 7).
Tabela 6 - Coeficiente de correlação das cefalosporinas
Antimicrobianos CFL CFO CTX CRO CPM
CFL Coeficiente de correlação 1,000 0,251 0,302 0,219 0,023 Valor de p NA 0,386 0,037 0,145 0,876 N 75 14 48 46 49 CFO Coeficiente de correlação 0,251 1,000 NA 0,537 0,429 Valor de p 0,386 NA NA 0,032 0,098 N 14 17 1 16 16 CTX Coeficiente de correlação 0,302 NA 1,000 1,000 0,615 Valor de p 0,037 NA NA NA 0,000 N 48 1 103 75 56 CRO Coeficiente de correlação 0,219 0,537 1,000 1,000 0,553 Valor de p 0,145 0,032 NA NA 0,000 N 46 16 75 102 63 CPM Coeficiente de correlação 0,023 0,429 0,615 0,553 1,000 Valor de p 0,876 0,098 0,000 0,000 NA N 49 16 56 63 86
CFL: cefalotina; CFO: cefoxitina; CTX: cefotaxima; CRO: ceftriaxona; CPM: cefepima; NA: não analisado.
Tabela 7 - Coeficiente de correlação dos aminoglicosídeos
Antimicrobianos AMI GEN
AMI Coeficiente de correlação 1,000 0,482 Valor de p NA 0,000 N 128 119 GEN Coeficiente de correlação 0,482 1,000 Valor de p 0,000 NA N 119 126
AMI: amicacina; GEN: gentamicina; NA: não analisado.
No grupo das quinolanas, a norfloxacina apresentou alta correlação com quinolonas de segunda geração e moderada com as de primeira geração (Tabela 8).
Tabela 8 - Coeficiente de correlação das quinolonas
Antimicrobianos NAL PIP CIP LEVO NOR OFX
NAL Coeficiente de correlação 1,000 0,892 0,302 0,455 0,431 0,430 Valor de p NA 0,000 0,012 0,005 0,000 0,000 N 86 40 69 36 76 77 PIP Coeficiente de correlação 0,892 1,000 NA 0,387 0,474 0,382 Valor de p 0,000 NA NA 0,125 0,000 0,007 N 40 56 37 17 51 48 CIP Coeficiente de correlação 0,302 * NA 1,000 0,808 0,861 1,000 Valor de p 0,012 NA NA 0,000 0,000 NA N 69 37 112 49 90 103 LEVO Coeficiente de correlação 0,455 0,387 0,808 1,000 0,858 0,886 Valor de p 0,005 0,125 0,000 NA 0,000 0,000 N 36 17 49 65 56 59 NOR Coeficiente de correlação 0,431 0,474 0,861 0,858 1,000 0,908 Valor de p 0,000 0,000 0,000 0,000 NA 0,000 N 76 51 90 56 117 109 OFX Coeficiente de correlação 0,430 0,382 1,000 0,886 0,908 1,000 Valor de p 0,000 0,007 NA 0,000 0,000 NA N 77 48 103 59 109 126
*p≤0,05: diferença estatisticamente significante. NAL: ácido nalidíxico; PIP: ácido pipemídico; CIP: ciprofloxacina; LEVO: levofloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; NA: não analisado.
Observa-se que o ácido nalidíxico teve baixo coeficiente de correlação com a ciprofloxacina.
Sobre a resistência associada, observou-se que a ampicilina teve associação significante com a cefalotina (risco relativo − RR de 2,35) e com sulfatometoxazol-trimetoprima (RR de 4,01); já a cefalotina apresentou associações maiores com ceftriaxona
e gentamicina (RR de 7,38 e 6,87, respectivamente). A associação de resistência entre a cefotaxima e a cefalotina foi de 100%, com RR de 2,83. Além disso, 80% das cepas de E. coli resistentes à ceftriaxona foram também resistentes à cefalotina, e 83,33% daquelas resistente à gentamicina apresentaram resistência à cefalotina. Houve associação de resistência do sufametoxazol-trimetoprim com a ampicilina e a cefalotina (RR de 2,37 e 1,95, respectivamente). Não houve associação de resistência da nitrofurantoína com os antimicrobianos analisados (Tabela 9).
Tabela 9 - Avaliação da resistência antimicrobiana associada
ATB AMP CFL CTX CRO GEN SUT NIT
AMP % NA 58,82 5,00 4,35 12,9 53,57 12,5 RR NA 2,35 1,20 0,56 2 4,01 2 p NA 0,05 0,70 0,54 0,33 0,001 0,36 CFL % 71,43 NA 29,41 30,77 20,83 50 20 RR 1,94 NA NC 7,38 6,87 2,28 5,4 P 0,05 NA 0,01 0,04 0,04 0,02 0,09 CTX % 50,00 100,00 NA 100 0 50 40 RR 1,10 2,83 NA NC 0 1,67 6,8 p 0,71 0,01 NA 0,00 0,81 0,28 0,051 CRO % 33,33 80,00 100,00 NA 20 50 20 RR 0,70 2,84 NC NA 2,34 1,83 5,8 p 0,55 0,04 0,00 NA 0,34 0,23 0,22 GEN % 66,67 83,33 0 16,67 NA 37,5 16,67 RR 1,38 2,24 0 2,92 NA 1,27 2,63 p 0,33 0,042 0,81 0,345 NA 0,45 0,364 SMT-TMP % 78,95 63,16 13,04 14,29 10,71 NA 3,57 RR 2,37 1,95 2,17 2,43 1,39 NA 0,29 p 0,001 0,028 0,278 0,233 0,452 NA 0,199 NIT % 60 80 33,33 33,33 16,67 14,29 NA RR 1,46 2,1 7,44 5 2,63 0,37 NA p 0,363 0,095 0,051 0,223 0,364 0,198 NA
*p≤0,05: diferença estatisticamente significante. AMP: ampicilina; CFL: cefalotina; CTX: cefotaxima; CRO: ceftriaxona; GEN: gentamicina; SUT-TMP: sufametoxazol-trimetoprima; NIT: nitrofurantoína; RR: risco relativo; NA: não se aplica; NC: não calculado.
6 DISCUSSÃO
Das uroculturas analisadas no presente estudo, E. coli foi o micro-organismo mais prevalente. Resultado semelhante foi encontrado na literatura por outros autores, porém com porcentuais diferentes (ONOH et al., 2013; SUJATHA e NAWANI, 2014; CALEGARI et al., 2012). Regiões geográficas distintas podem apresentar diferenças na prevalência dos uropatógenos (MOKUBE et al., 2013). E. coli é frequentemente encontrada como principal agente etiológico das ITUs em gestantes. Tal fato está associado com a sua presença na microbiota do trato gastrintestinal, anatomia do sistema geniturinário feminino e alterações provocadas pela gravidez, favorecendo sua ascensão para o trato urinário (ALEMU et al., 2012)
A Klebsiella spp. foi o segundo micro-organismo mais prevalente. Estudos realizados com gestantes na Índia (SUJATHA e NAWANI, 2014), no Sudão (HAMADAN et al., 2011) e na Etiópia (ALEMU et al., 2012) obtiveram porcentuais semelhantes ao desta pesquisa, com taxas variando de 9 a 10%, mas também há registro de porcentuais muito superiores, entre 26,3 e 29% (OBIRIKORANG et al. 2012; MOKUBE et al., 2013), e inferiores a 4% (ONOH et al., 2013; SCHENKEL et al., 2014).
Observou-se um maior número de uroculturas positivas de gestantes na faixa etária de 20 a 29 anos. Segundo Imade et al. (2010), a multiparidade e a idade materna mais avançada (≥ 35 anos) têm sido apontadas como fatores de risco para bacteriúria assintomática na gravidez.
E. coli apresentou resistência a dois ou mais antimicrobianos em 37,3% das uroculturas, ou seja, valor inferior ao encontrado numa pesquisa na Etiópia, onde a resistência a duas ou mais drogas foi de 100% (ONOH et al., 2013). A bactéria possui diversos mecanismo de resistência aos antimicrobianos, sendo a produção de enzimas betalactamases de espectro estendido (ESBL) um dos mais importantes, uma vez que essas enzimas são capazes de inativar diversos fármacos do grupo de betalactâmicos (CARMO et al., 2012). Além disso, elas podem ser transmitidas por meio de plasmídeos para outras Enterobacteriaceae, as quais são capazes de acumular diversos genes de resistência, o que as torna cada vez mais resistentes a uma variedade de antimicrobianos (MARTINS e PICOLI, 2011).
Quanto ao perfil de suscetibilidade da E. coli aos antimicrobianos indicados para o tratamento de ITU pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) e pela Febrasgo (2011), observou-se que os porcentuais de resistência antimicrobiana foram inferiores a 20% para cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína. Na Nigéria, os porcentuais de resistência a ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína foram superiores a 20%(ONOH et al., 2013). Baixos porcentuais de resistência entre as fluoroquinolonas (inferiores a 10%) foram observados provavelmente por se tratar de uma droga com uso restrito entre gestantes. O índice de resistência bacteriana maior que 20% tem sido utilizado como ponto de corte para mudanças de esquemas terapêutico de rotina (CALEGARI et al., 2012).
Sobre o perfil da Klebsiella spp., esta apresentou resistência a múltiplas drogas em 54,55% dos casos. Valores maiores foram relatados num estudo com gestantes na Etiópia, onde todas a cepas de K. pneumoniae foram resistentes a cinco ou mais antimicrobianos (ALEMU et al., 2012). Quanto ao perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos, observaram-se taxas de resistência superiores a 20% para ampicilina, cefalotina, ácido nalidíxico, levofloxacina e nitrofurantoína. Estudo realizado na Região Sul do Brasil também obteve valores superiores a 20% para ampicilina, cefalosporinas e nitrofurantoína (SCHENKEL et al., 2014). Na Nigéria, pesquisa realizada com gestantes com sintomas de ITU demostrou que 100% das Klebsiellas isoladas apresentaram resistência à ampicilina, e todas foram sensíveis a levofloxacina e ceftriaxona (ONOH et al., 2013).
Infecções por Klebsiella, principalmente a K. pneumoniae, chamam atenção por ela possuir um grande diversidade de fenótipos de resistência produtores de ESBLs, sendo frequentemente isoladas em casos de infecção hospitalar, como pneumonia, infecção urinária e septicemia (MEYER e PICOLI, 2011).
Sobre a resistência antimicrobiana da E. coli nas diferentes faixas etárias, observou-se que os maiores porcentuais ocorreram em gestantes com 40 anos ou mais, mas não houve diferença estatisticamente significante nas diferentes faixas etárias, exceto para nitrofurantoína (p=0,03). Para a Klebsiella spp., o maiores porcentuais foram observados na faixa etária de 20 a 29 anos. Pesquisa com 403 pacientes com idade entre 40 e 50 anos constatou que 52% deles tinham histórico de uso prévio de antimicrobianos, fato atribuído ao aumento de resistência bacteriana neste grupo (FIOL et al., 2010).
No presente estudo, não houve associação de resistência entre nitrofurantoína e os demais agentes antimicrobianos investigados. Dessa forma, essa droga pode ter resposta terapêutica satisfatória na população investigada, uma vez que seu porcentual de resistência individual foi inferior a 10%. A gentamicina, indicada para tratamento de
pielonefrite, que não responde ao tratamento com betalactâmicos (BRASIL, 2012), teve porcentual de resistência individual baixo (7,55%), mas apresentou associação de resistência com a cefalotina, sendo que 20,83% dos bactérias resistentes à cefalotina foram resistentes à gentamicina, e 83,33% das resistentes à gentamicina foram resistentes à cefalotina. Esse fato demonstra a necessidade de maior cautela com relação ao uso empírico de ambos antimicrobianos nesta população. A resistência individual da E. coli à cefotaxima e à ceftriaxona foi inferior a 20%, mas a presença de resistência associada e cruzada a esses antimicrobianos deve ser considerada na escolha do tratamento empírico. O uso irracional de antimicrobianos, como betalactâmicos de amplo espectro, tem significativa importância na indução de resistência bacteriana. Além disso, a resistência associada entre antimicrobianos de diferentes classes demonstra que o desenvolvimento dessa resistência ocorre primariamente entre bactérias já resistentes a um ou mais agentes antimicrobianos (KOBAYASHI et al., 2009).
Os achados de resistência associada em Enterobacteriaceae apontam para a necessidade de cautela ao se estabelecerem as opções para o tratamento empírico da ITU em gestantes, uma vez que drogas comumente utilizadas apresentaram porcentuais de resistência individual e associada elevados.
7 CONCLUSÃO
No presente trabalho, Enterobacteriaceae representaram quase a totalidade dos uropatógenos isolados. Destes, E. coli foi a mais prevalente seguida por Klebsiella spp. e Enterobacter spp. E. coli apresentou maiores porcentuais de resistência aos antimicrobianos em pacientes na faixa etária de 40 anos ou mais, com taxas elevadas para ampicilina, ácido nalidíxico e ácido pipemídico.
Avaliando o padrão de sensibilidade individual das cepas de E. coli aos antimicrobianos, os dados apontaram a cefotaxima, a ceftriaxona e gentamicina como as mais seguras para uso nesta população, dentre os recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Febrasgo. No entanto, o uso empírico deve ser feito com cautela, uma vez que houve associação de resistência deles com outros da mesma classe e com de outras classes. Todas cepas de E. coli resistentes à cefotaxima o foram também à cefalotina. A maioria dos isolados resistentes à ceftriaxona o foram também à cefalotina. Aproximadamente um terço das amostras resistentes a cefalotina também demonstraram resistência à ceftriaxona. Houve associação importante de resistência da gentamicina com a cefalotina, e da cefalotina com a gentamicina. A nitrofurantoína não teve associação de resistência com os outros antimicrobianos analisados e E. coli apresentou baixo porcentual individual de resistência a esse antimicrobiano, sugerindo ser uma droga segura para tratamento de ITU nessa população.
Epidemiologicamente é importante ressaltar que a identificação do perfil de suscetibilidade dos micro-organismos aos antimicrobianos, e o conhecimento da resistência cruzada e associada auxiliam na escolha da terapia empírica mais adequada e direcionam a escolha de um agente antimicrobiano alternativo mais efetivo, caso haja falha no tratamento empírico primário.
Neste contexto, é fundamental que as instituições de saúde, por meio de uma política institucional focada na gestão de risco, assumam a responsabilidade pela melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados aos pacientes, sistematizando as intervenções durante todo o pré-natal, o parto e o puerpério, utilizando protocolos de vigilância epidemiológica voltados para a realização sistemática das uroculturas e antibiogramas, visando à redução dos agravos às saúdes materna e fetal.
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APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS DOS RESULTADOS DE EXAMES DE UROCULTURA
1) Identificação da amostra
Número da amostra:_______________ Data da coleta (mês e ano): _____/____ Idade da gestante:_________________ Micro-organismo isolado:___________
2) Resultado do antibiograma:
Ampicilina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ciprofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Levofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Norfloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( )
Cefepime Resistente: ( ) Sensível: ( )
Cefalotina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefoxitina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefalexina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefotaxima Resistente: ( ) Sensível: ( )
Amicacina Resistente: ( ) Sensível: ( )
Gentamicina Resistente: ( ) Sensível: ( )
Sulfametoxazol-trimetoprima
Resistente: ( ) Sensível: ( )
Nitrofurantoína Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ácido pipemídico Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ácido nalidíxico Resistente: ( ) Sensível: ( )
Observações:
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