Revisão Sistemática e Análise Econômica: TAVI para pacientes com estenose aórtica grave e inoperáveis. Otávio Clark

Revisão Sistemática e Análise Econômica:

TAVI para pacientes com estenose aórtica

grave e inoperáveis

Otávio Clark

Declaração de conflitos de interesses

• Sócio da Evidências Credibilidade Científica, que presta serviços de consultoria, pesquisa clínica, revisões

sistemáticas e avaliações econômicas

– Governo

– Hospitais e clínicas

– Indústria Farmacêutica e de Materiais – Operadoras de planos de saúde

– Sociedades de especialidades

• Oncologista cooperado da UNIMED Campinas

• Professor convidado da pós graduação em Cirurgia da UNICAMP

Objetivo

• Pacientes com estenose aórtica grave, considerados inoperáveis

Bases de dados pesquisadas

Critérios de inclusão

• Estudos clínicos randomizados ou não

– Estudos não controlados • Mais de 50 pacientes

• Incluímos também um estudo brasileiro, com um

número menor de pacientes, por este ter sido o estudo de aprovação da válvula Inovare

Estudo randomizado incluído

• Estudo Partner

– Duas publicações • 2010

• 2012

Estudo Partner  “B”

• Randomização

– Adequada

– Alocação gerada por computador

• “Allocation  concealment”  

– Adeaquado

• End point primário

– Morte por qualquer causa

• Cálculo do tamanho amostral

– 350 pacientes

– Diferença absoluta de mortalidade de 12,5% em um ano

• 37,5% Tratamento padrão • 25% TAVI

– Erro tipo I – 5% (teste bicaudado)

– Erro tipo II - 15% (poder estatístico de 85%)

• Análise externa independente dos dados • Patrocínio

Critérios de inclusão de pacientes

• Estenose aórtica grave

• Classe funcional NYHA II-IV

• Condições coexistentes preditoras de

probabilidade  ≥  50%  de  morte  em  30  dias   após  cirurgia  ou  de  “condição  séria  

irreversível”  

Principais resultados

Conclusão estudo Partner

• Para pacientes apropriadamente selecionados, com estenose aórtica grave, não candidatos a cirurgia, TAVI reduz os níveis de mortalidade e hospitalização, com diminuição dos sintomas e melhora na hemodinâmica valvar, que se sustentam após dois anos de seguimento.

• A presença de condições clínicas coexistentes pode atenuar os benefícios detectados

Estudos não randomizados

• 16 publicações

• Registro brasileiro

Estudo / Período de inclusão dos pacientes Amostra / via de acesso Vávula utilizada

CaracterísticasSucesso proce-dimento

Sobrevida

30 dias 6 meses 12 meses 24 meses MP (%) Gilard 2012 – FRANCE 2 Registry (Gilard, Eltchaninoff et al. 2012) n=3195 (TF=2361)(TF 74,6%; TA 17,8%; SC 5,8%; outras 1,8%) SAPIEN (66,9%)/CORE Valve (33,1%) 82,7 anos 97% 90,40% 81,90% 76% - 15% EuroSCORE logístico 22,2% STS=15,6% SOURCE (Thomas, Schymik et al. 2010; Thomas, Schymik et al. 2011) n=1038 (TF=44%TA=56 %) SAPIEN 81,1 anos 93,8% TF=95,2% TA=92,7% 91,50% -76,10% - 7% EuroSCORE logístico TF=25,7% TA=29,1% TF=93,7% TF=80,1% TA=89,7% TA=72,1% Rodes-Cabau (Rodes-Cabau, Webb et al. 2010) n=339

SAPIEN 81 anos 93,30% 89,60% - 76% 64% TF=65% TA=64% 4,90% (TF=47%/ TA=53%) STS=9,8% TF=90,5% TF=90,5% TF=75% TA=78% UK TAVI (Moat, Ludman et al. 2011) n=870 SAPIEN/CoreVa lve 81,9 97,10% 92,90% 78,60% 73,70% 16% SAPIEN TF

50%/TA 50%) logístico 18,5%EuroScore Coe valve TF 90%/ TA 10%) Tamburino (Tamburino, Capodanno et al. 2011) n=663 Core Valve 81 98% 94,50% 87,80% 85% 16,60% (TF 90,3%/ SC 9,7%) Logístico 23%EuroSCORE ADVANCE (Linke, Gerckens et al. 2012) n=1015 CoreValve ND 91,60% 26%

Estudos brasileiros

30 dias 6 meses 12 meses 24 meses MP

(%) Lemos – Brasil (Lemos, Saia et al. 2011) n=75 CoreValve 82 anos 91,60% 79% 22% (TF 84%; SC 16%) EuroSCOR E logístico 22,2% Gaia (Gaia, Palma et al. 2011) n=30 Inovare 75 90,90% 72% 61,50% 61,50% 53,80% 6% TA EuroSCORE logístico 39,3% Registro Brasileiro n=402 CoreValve/ Sapien EuroScore Logístico 20,1% 85,20% 92,70% 23,60% TF 95%/ SC 2,3%/ Outros 1,8%

Recomendações de agências

regulatórias e diretrizes clínicas

• Entidades que recomendam o uso de TAVI para esta população – NICE – FDA – Nova Zelândia – Canadá – ESC – SBHCI – SBC – CFM – AMB

Recomendações

• Uniformes

• As entidades recomendam o uso de TAVI para pacientes com estenose aórtica grave e não candidatos a cirurgia

Análise de custo-efetividade

• Objetivo

– Determinar o custo-efetividade TAVI em pacientes com estenose aórtica grave não elegíveis ao

tratamento cirúrgico – Perspectiva SUS

– Comparações entre as duas estratégias

• TAVI vs tratamento clínico com ou sem valvoplastia aórtica por balão

• Objetivos específicos:

– Avaliar os custos do tratamento da estenose aórtica severa com TAVI e seus comparadores

• Dados efetividade – Estudo Partner • Único randomizado • Horizonte – 60 meses – Projeção Weibull

Projeção Weibull

Markov

Custos

• Custos diretos • Válvula TAVI

• Procedimentos médicos • Medicamentos

• Uso de valvuloplastia por balão

– 30%

Custos

• Bioprótese valvar

– R$ 65.000,00 (licitação pública)

• Pessoal (honorários)

– R$ 4.800,00 (valor da troca valvar cirúrgica SUS)

• Medicamentos

– Banco de preços em saúde

• Eventos adversos

– DATASUS/Tabwin

Razão de custo-efetividade

incremental

Resultados custo

• Custo procedimento TAVI

– R$ 84.136,51

• Custo tratamento padrão

Resultados efetividade

• Sobrevida

– TAVI 2,5 anos

• Tratamento padrão

RCEI

• Custo/ Ano de vida ganho

Análise multivariada

• Simulação com 5.000 pacientes • Variação de custo de +- 20%

• Taxa de implante de marcapasso até 25% • Taxas de efetividade 10%

-R$ 170.000 -R$ 120.000 -R$ 70.000 -R$ 20.000 R$ 30.000 R$ 80.000 R$ 130.000 -3,00 -2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 C u st o in cr e m e n ta l ( R $ )

Efetividade incremental (LYG)

Impacto orçamentário

• Custos e fontes: mesmas da análise de custo efetividade

Estimativa da população elegível para

o procedimento

Estimativa de uso TAVI (Painel especialistas)

Cenário base Cenário alternativo

• CENÁRIO BASE,

– Opinião de painel de especialistas

• 13% da população elegível realiza o procedimento

– Capacitação centros – Acesso ao tratamento

– CENÁRIO ALTERNATIVO

• Percentual maior após a incorporação da nova tecnologia

Número de procedimentos esperado

$ 61.552.413 $ 126.964.238 $ 151.746.437 $ 0 $ 20.000.000 $ 40.000.000 $ 60.000.000 $ 80.000.000 $ 100.000.000 $ 120.000.000 $ 140.000.000 $ 160.000.000

Cenário 1: Atual Cenário 2: Hipotético 1 (BASE) Cenário 3: Hipotético 2 (ALTERNATIVO)

Custo incremental em 5 anos

$ 65.411.825

$ 90.194.024

Composição custos

Cenário Hipotético 1 Cenário Hipotético 2

Demais custos Custo da válvula

46%

Discussão

• TAVI tem perfil de custo-efetividade

compatível com o observado com outras tecnologias incorporadas pelo sistema público.

• Cardiodesfibriladores implantáveis

– RCEI de R$ 60.121,00 por ano de vida

TAVI

• Rapidamente adotada em todo o mundo • Recomendações uniformes das agências

regulatórias, diretrizes nacionais e internacionais

Análise da CONITEC

• Estudo Partner de baixa qualidade • Modelo de Markov inadequado

– Mais estados de saúde

• Custo da TAVI muito baixo

– Usaram R$ 72.000 numa nova análise

• População subestimada

Análise da CONITEC

• Não incorporar

– Estudo Partner  “baixa qualidade”

• Alto impacto orçamentário

– Custo alto da válvula

– 4 bilhões de impacto orçamentário

• Citaram um estudo belga

– Citação seletiva

Nossa resposta

• Enviamos à CONITEC notas fiscais mostrando que a TAVI tem sido comercializada a até R$ 42.000

• Respondemos à consulta pública, reafirmando o modelo

– Não altera nada colocar outros estados

MARKOV

METODOLOGIA

Tempo horizonte: 5 anos

Perspectiva: Sistema Público de Saúde Brasileiro (SUS) Dados clínicos

– Estudo PARTNER B

– Estimativa de sobrevida após o período do estudo clínico por regressão de Weibull

Uso de recursos

– Painel de especialistas

Custos

– Fonte de dados do governo (SIGTAP, Banco de Preços em Saúde – BPS)

Cenários

– Cenário 1: custo da TAVI – R$ 65 mil – Cenário 1: custo da TAVI – R$ 42 mil

-R$ 150.000 -R$ 100.000 -R$ 50.000 R$ 0 R$ 50.000 R$ 100.000 R$ 150.000 -2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 C us to inc re m ent al ( R $)

Efetividade incremental (LYG)

RESULTADOS E ANÁLISE DE SENSIBILIDADE MULTIVARIADA – 10.000 SIMULAÇÕES Cenário 1 TAVI – R$ 65 mil ICER = R$ 72.633 Cenário 2 TAVI – R$ 42 mil ICER = R$ 48.747

METODOLOGIA - BIM

Tempo horizonte: 5 anos

Perspectiva: Sistema Público de Saúde Brasileiro (SUS) Cenários

– Cenário 1 (ATUAL)

• Sem incorporação da TAVI – Cenário 2 (CONSERVADOR)

• Distribuição de mercado moderado • 185 procedimentos (5 anos)

– Cenário 3 (AGRESSIVO)

• Distribuição de mercado agressivo • 338 pacientes (5 anos)

RESULTADOS – BIM

Cenário CONSERVADOR Cenário AGRESSIVO Cenário ATUAL

TAVI - R$ 65 mil TAVI - R$ 42 mil Cenário sem incorporação da TAVI Market share CONSERVADOR 185 procedimentos Market share AGRESSIVO 338 procedimentos Impacto incremental: R$ 51 M Impacto incremental: R$ 90 M Impacto incremental: R$ 34 M Impacto incremental: R$ 59 M

Em conclusão

• O impacto orçamentário da TAVI é ainda menor do que o calculado pelo grupo de

trabalho anterior, devido ao menor custo de material

– R$ 65.000  R$ 42.000

• Mais “estados de markov”  não alteram o resultado do modelo anterior

• A CONITEC fez uma análise enviezada