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Avaliação global da coagulação com tromboelastometria em pacientes com sepse grave e choque séptico

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Academic year: 2021

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Avaliação global da coagulação com tromboelastometria em pacientes com sepse grave e choque séptico

Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

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Ivan Euclides Borges Saraiva

Avaliação global da coagulação com tromboelastometria em pacientes com

sepse grave e choque séptico

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto

Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinícius Melo de Andrade, Professor Associado, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

Co-orientador: Prof. Dr. Vandack Alencar Nobre Júnior, Professor Associado, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte 2016

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Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Jaime Arturo Ramírez

Vice-reitora: Sandra Regina Goulart Almeida

Pró-reitora de pós-graduação: Denise Maria Trombert de Oliveira Pró-reitora de pesquisa: Adelina Martha dos Reis

Faculdade de Medicina Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Vice-diretor: Humberto José Alves

Departamento de Clínica Médica

Chefe do departamento: Unaí Tupinambás

Subchefe do departamento: Maria Mônica Ribeiro

Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a Saúde do Adulto Coordenadora: Teresa Cristina de Abreu Ferrari

Subcoordenador: Suely Meireles Rezende

Membros titulares:

Marcus Vinícius Melo de Andrade Teresa Cristina de Abreu Ferrari Gilda Aparecida Ferreira

Rosângela Teixeira Paulo Caramelli

Valéria Maria Azeredo Passos Andréa de Lima Bastos

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Agradecimentos

Ao orientador e ao co-orientador, pela oportunidade e direção. Às alunas de Iniciação Científica, acadêmicas de medicina, Jaqueline N. Freitas e Paula K. Miranda, pela dedicação e interesse. A minha família, por aguentar as longas horas que dediquei a este projeto. Aos pacientes e seus familiares.

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Epígrafe

"Humanity has but three great enemies: fever, famine, and war; of these by far the greatest, by far the most terrible, is fever."

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Resumo

Sepse grave e choque séptico são frequentemente complicados por coagulopatia. No entanto, exames convencionais para a avaliação da coagulação podem ser insuficientes para identificar coagulopatia. Tromboelastometria é um teste que avalia a coagulação globalmente e pode teoricamente superar as limitações dos testes convencionais. Neste estudo foram incluídos 50 pacientes com sepse grave e choque séptico que foram submetidos a tromboelastometria. A mediana da idade foi 48,5 anos (variando de 18 a 84), 29 (58%) foram do sexo masculino. Principais comorbidades foram hipertensão arterial em 22 pacientes (44%), diabetes mellitus em 10 pacientes (20%), infarto do miocárdio prévio em 7 pacientes (14%), e insuficiência cardíaca em 7 pacientes (14%). Mediana do escore APACHE II (Avaliação de Fisiologia do Adulto e Saúde Crônica, do inglês Adult Physiology and Chronic Health Evaluation) foi 17, e mediana do escore SOFA (Avaliação de Falência Orgânica Sequencial, do inglês Sequential Organ Failure Assessment) no primeiro dia foi 7. Sete pacientes morreram (14%) em 7 dias e 14 pacientes morreram (28%) em 28 dias. Dezessete pacientes (34%) tiveram confirmação microbiológica da sepse, sendo os germes mais comuns Escherichia coli em 5 pacientes (10%), Acinetobacter baumannii em 5 pacientes (10%), e Enterococcus faecalis em 4 pacientes (8%). Treze pacientes (26%) preencheram critério para coagulação intravascular disseminada (CIVD) no primeiro dia de estudo. A área sob a curva do gráfico de características operacionais do receptor (ROC) foi 0,71 para a capacidade preditiva de alargamento da variável tromboelastométrica Tempo de Formação do Coágulo (CFT, do inglês Clot Formation Time) no primeiro dia para identificação de CIVD. No primeiro dia de estudo, as variáveis tromboelastométricas Tempo de Coagulação (CT, do inglês Clotting Time), CFT, ângulo alfa e Firmeza Máxima do Coágulo (MCF, do inglês Maximum Clot Firmness) apresentaram resultados hipocoaguláveis em 88%, 70%, 66% e 30%, respectivamente. Alargamento de CT e CFT no terceiro dia e alargamento de CT no sétimo dia foram associados com comprovação microbiológica da sepse (p < 0,01 para ambas). Alargamento de CFT no primeiro dia esteve associado com mortalidade em 7 dias e em 28 dias (p<0,01, p = 0,02 respectivamente). Alargamento de CT e CFT no terceiro dia e CT no sétimo dia estiveram associados a mortalidade em 28 dias (p<0,01 para todas). A área sob a curva ROC foi 0,77 para a capacidade preditiva de alargamento de CT no terceiro dia para mortalidade em 28 dias. No entanto, quando foram comparados os pacientes com presença ou ausência de hipocoagulabilidade nas variáveis tromboelastométricas, o risco relativo de morrer não foi significativamente diferente entre os grupos. Concluindo, pacientes com sepse grave e choque séptico apresentaram perfil tromboelastométrico predominantemente hipocoagulável, e alterações nas variáveis tromboelastométricas estiveram associadas com mortalidade.

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Abstract

Sepsis is often complicated by coagulopathy. Conventional coagulation tests may be insufficient to completely evaluate patients with sepsis. Thromboelastometry provides a global assessment of clotting and could theoretically overcome the limitations of conventional coagulation tests. In this study we included 50 patients with severe sepsis and septic shock, median age 48.5 years, 58% male sex, 44% with hypertension, 20% with diabetes mellitus, 14% with previous myocardial infarction, and 14% with heart failure. APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation II) median score was 17, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) median score in the first day was 7. Overall mortality was 14% in 7 days and 28% in 28 days. Microbiological confirmation of sepsis was done in 34% of patients, with most common germs being Escherichia coli (10%), Acinetobacter baumannii (10%), and Enterococcus faecalis (8%). Disseminated intravascular coagulation (DIC) was present in the first day in 28.26% of patients. Thromboelastometric variable Clot Formation Time (CFT) in the first day was predictive of DIC with and area under the Receiver Operating Characteristics (ROC) curve of 0.71. Thromboelastometric variables Clotting Time (CT), CFT, alpha angle and Maximum Clot Firmness (MCF) showed hypocoagulability in 88%, 70%, 66%, and 30% respectively in the first study day. Increase in CT and CFT in the third day and increase in CT in the seventh day were associated with microbiological confirmation of sepsis (P < 0.01 for all). Increase in CFT in the first day was associated with both 7 day and 28 day mortality (p < 0.01 and p = 0.02 respectively). Increase in CT and CFT in the third day and increase in CT in the seventh day were associated with 28-day mortality (p < 0.01 for all). The area under the ROC curve for the predictive ability of CT in the third day for 28-day mortality was 0.77. Nevertheless, when patients were compared with respect to the presence or absence of hypocoagulability based on thromboelastometric variables, there was no significant increase in risk for death. In conclusion, patients with severe sepsis and septic shock showed a thromboelastometric profile predominantly hypocoagulable, and the changes in thromboelastometric variables were associated with mortality.

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Lista de Figuras

Título Página

Figura 1: Curva tromboelastométrica esquemática mostrando as variáveis extraídas

18

Figura 2: Fluxograma de inclusão de pacientes no estudo 25 Figura 3: Gráfico de características operacionais do receptor (curva

ROC) mostrando performance preditiva da variável CT em D3 para mortalidade em 28 dias

36

Figura 4: Curva de sobrevivência (Kaplan-Meier) estratificando pacientes por presença de hipocoagulabilidade conforme valores de referência para tromboelastometria

40

Figura 5: Curva de sobrevivência (Kaplan-Meier) estratificando pacientes por presença de hipocoagulabilidade em relação a mediana de valores tromboelastométricos da população estudada

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Lista de Tabelas

Título Página

Tabela 1: Critérios de inclusão e exclusão 20

Tabela 2: Características basais dos pacientes e comorbidades 26 Tabela 3: Dados laboratoriais e escores clínicos de gravidade dos pacientes incluídos, por

dia do estudo

27

Tabela 4: Associações entre dados clínicos e laboratoriais e mortalidade em 7 dias 28 Tabela 5: Associações entre dados clínicos e laboratoriais e mortalidade em 28 dias 28

Tabela 6: Caraterísticas microbiológicas 29

Tabela 7: Perfil tromboelastométrico dos pacientes incluídos 30 Tabela 8: Variáveis tromboelastométricas e comprovação microbiológica da sepse 32 Tabela 9: Associações entre variáveis tromboelastométricas e presença de Coagulação

Intravascular Disseminada em cada um dos dias de estudo

33

Tabela 10: Variáveis tromboelastométricas e mortalidade em 7 dias 34 Tabela 11: Variáveis tromboelastométricas e mortalidade em 28 dias 35 Tabela 12: Risco relativo de mortalidade em 7 dias por presença de hipocoagulabilidade em

tromboelastometria

37

Tabela 13: Risco relativo de mortalidade em 28 dias por presença de hipocoagulabilidade em tromboelastometria

37

Tabela 14: Comparação de variáveis tromboelastométricas em amostras pareadas D3 versus D1 em todos os pacientes

38

Tabela 15: Comparação de variáveis tromboelastométricas em amostras pareadas D3 versus D1 em pacientes estratificados por mortalidade em 28 dias

38

Tabela 16: Regressão logística com variáveis do primeiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias

42

Tabela 17: Regressão logística com variáveis do primeiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias, modelo simplificado

43

Tabela 18: Regressão logística com variáveis do terceiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias

43

Tabela 19: Perfil das variáveis laboratoriais e teste Kolmogorov-Smirnov para avaliação da normalidade

51

Tabela 20: Perfil tromboelastométrico dos pacientes com medidas de tendência central e teste Kolmogorov-Smirnov para avaliação de normalidade

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Lista de siglas e abreviaturas

APACHE II Avaliação de Fisiologia do Adulto e Saúde Crônica II, do inglês Adult Physiology and Chronic Health Evaluation

CIVD Coagulação Intravascular Disseminada

CFT Tempo de Formação do Coágulo (do inglês Clot Formation Time) COEP Comitê de Ética em Pesquisa

CRF Formulário padrão de coleta de dados, do inglês Case Report Form CT Tempo de Coagulação (inglês Clotting Time)

CTI Centro de terapia intensiva

D1 Primeiro dia do estudo

D3 Terceiro dia do estudo

D7 Sétimo dia do estudo

HC/UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

ISTH Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (do inglês International Society on Thrombosis and Haemostasis)

K-S Teste de Kolmogorov-Smirnov

MA Amplitude Máxima (do inglês Maximum Amplitude)

MCF Firmeza Máxima do Coágulo (do inglês Maximum Clot Firmness)

NATEM Tromboelastometria Não Ativada (do inglês Non-activated Thromboelastometry) PAR Receptor Ativado por Protease (do inglês Protease Activated Receptor)

ROC Características Operacionais do Receptor (do inglês Receiver Operating Characteristics)

RNI Relação Normalizada Internacional

SOFA Avaliação de Falência Orgânica Sequencial (do inglês Sequential Organ Failure Assessment)

SRIS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TEM Tromboelastometria, tromboelastométrico, tromboelastométrica

TEG Tromboelastografia

TP Tempo de Protrombina

TTPa Tempo de Tromboplastina Parcial ativada UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UTI Unidade de terapia intensiva

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Sumário Seção Página 1 Introdução 14 1.1 Antecedentes científicos 14 1.2 Justificativa 15 2 Revisão da literatura 16 2.1 Epidemiologia 16 2.2 Fisiopatologia da disfunção 16

2.3 Uso da TEM para avaliação global da coagulação 17

3 Objetivos 19 3.1 Objetivo geral 19 3.2 Objetivos específicos 19 4 Métodos 20 4.1 Pacientes 20 4.2 Procedimento de inclusão 21 4.3 Procedimento de TEM 21 4.4 Análise estatística 22 5 Resultados 24 5.1 Pacientes incluídos 24

5.2 Testes TEM realizados 26

5.3 Características dos pacientes incluídos 26

5.4 Dados laboratoriais e associações com desfechos clínicos 27

5.5 Características microbiológicas 29

5.6 Coagulação intravascular disseminada (CIVD) 30

5.7 Perfil TEM dos pacientes 30

5.7.1 Perfil TEM de todos os pacientes 30

5.7.2 Associações entre varáveis TEM e comprovação microbiológica da sepse 32

5.7.3 Associações entre variáveis TEM e presença de CIVD 33

5.7.4 Associações entre variáveis TEM e escores clínicos de gravidade e prognóstico

34

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5.8 Análise longitudinal de mortalidade 38

5.8.1 Comparações de amostras pareadas D3 versus D1 38

5.8.2 Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier 39

5.9 Análises multivariadas 41

6 Discussão 45

7 Conclusão 48

8 Referências bibliográficas 49

9 Apêndice 51

9.1 Tabelas com testes de normalidade 51

10 Anexos 53

10.1 Formulário padronizado de obtenção de dados (CRF, do inglês Case Report Form)

53

10.2 Lista de checagem de inclusão de paciente 58

10.3 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para paciente 60

10.4 TCLE para familiar ou responsável 63

10.5 Artigo proposto para submissão para publicação 66

10.6 Confirmação de envio de artigo para avaliação para publicação 73

10.7 Declaração de defesa 74

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1 Introdução

1.1 Antecedentes históricos e científicos

O termo sepse (do grego ), foi primeiramente utilizado por Hipócrates (460-370 A.C.). Para ele haviam duas formas básicas de destruição do corpo, a pepsis, como ocorre na digestão nos animais ou pela fermentação, um mecanismo saudável, e a sepsis, um mecanismo desordenado, como ocorre nas feridas pútridas (MARSHALL 2008). Galeno (129-216 D.C.) descreveu as características elementares da inflamação: dor, calor, rubor e tumor (MARSHALL 2008). Mas, só no passado relativamente recente, com os trabalhos de Pasteur, Koch e Lister, a medicina abandonou a teoria dos miasmas e assumiu a teoria dos germes (WOOTTON 2006). De maneira ainda mais relevante, foi a partir da década de 1980 que a literatura médica tem dado maior atenção ao papel da resposta do hospedeiro nas lesões que acompanham as infecções (MARSHALL 2008).

Sepse, conforme o entendimento contemporâneo, é a síndrome constituída por infecção e suas consequências sistêmicas (síndrome da resposta inflamatória sistêmica, SRIS). Sepse grave é definida como sepse mais disfunção orgânica induzida pela sepse, e choque séptico é disfunção circulatória levando a hipotensão refratária a ressuscitação volêmica (DELLINGER et al. 2013). Sepse é uma causa comum de choque e de maneira semelhante uma causa comum de morte. Pacientes com condições de base as mais diversas podem se complicar com sepse e, portanto, trata-se de um dos diagnósticos mais comuns em unidades de terapia intensiva (UTI) (ANGUS et al. 2013). Sepse tem sido associada com disfunção de todos os órgãos e sistemas, e pode ser estudada sob aspectos macrovasculares, microvasculares, metabólicos, imunes, endoteliais e de coagulação, com grande sobreposição nestas manifestações (ANGUS et al. 2013).

Coagulação é um mecanismo complexo, constituído por plaquetas, fatores procoagulantes e anticoagulantes, responsável pelo equilíbrio dinâmico da hemostasia. Este equilíbrio favorece o fluxo de sangue na circulação, mas é capaz de produzir um coágulo rapidamente em casos de lesão vascular, para estancar uma hemorragia (KONKLE 2012). O processo começa com a aderência e ativação plaquetária em um sítio de lesão vascular, constituindo a hemostasia primária. Fator tecidual ativa a coagulação, levando ao rápido acúmulo de trombina, a qual converte fibrinogênio em fibrina. As plaquetas facilitam a formação da trombina por vários mecanismos, e a trombina por sua vez também aumenta a ativação e agregação plaquetárias (WEITZ 2011). Posteriormente, o trombo, agregado de

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plaquetas e fibrina, é removido pelo processo de fibrinólise (WEITZ 2011). Trombose em microcirculação é um mecanismo central e ubíquo na sepse, e a ativação desordenada da coagulação pode ter papel direto na disfunção orgânica relacionada a sepse (ANGUS et al. 2013).

A avaliação da coagulação na prática clínica é feita de forma segmentada por contagem de plaquetas, Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa), fibrinogênio e produtos de degradação da fibrina. Existe um interesse recente na literatura em testes globais da coagulação, como a Tromboelastometria (TEM), como forma de superar limitações dos testes padrão que avaliam cada um apenas um aspecto da hemostasia (LUDDINGTON 2005). O argumento principal é que um teste global da coagulação avalia o desfecho (formação do coágulo), o que tem interesse prático direto, e não aspectos artificialmente separados, os quais podem apresentar resultados desproporcionais ao fenômeno visto in vivo (LUDDINGTON 2005).

1.2 Justificativa

Brevemente, a TEM tem sido utilizada para manejo clínico em contexto de trauma e em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (guiando hemotransfusões), mas tem sido pouco estudada na coagulopatia induzida por sepse (ADAMZIK et al. 2010, DAUDEL et al. 2009, SCHÖCHL et al. 2012; WHITING et al. 2013). Como as alterações moleculares da sepse ativam a coagulação, o estudo por TEM pode aumentar o entendimento da disfunção orgânica na sepse.

(16)

2 Revisão da literatura 2.1 Epidemiologia

Nos Estados Unidos a sepse grave é responsável por cerca de 2% das internações hospitalares, sendo que metade destes pacientes é tratada em Centros de Terapia Intensiva (CTI). Isto representa 10% de todas as internações em CTI, e corresponde a mais de 750.000 casos por ano. A mortalidade global é 25%, sendo menor que 10% em pacientes jovens e sem comorbidades, atingindo 30 a 40% em pacientes com comorbidades ou idade avançada (ANGUS et al. 2013; DELLINGER et al. 2013).

No Brasil foram identificados 929.979 casos em 14 anos, com mortalidade global de 37%. A mortalidade em CTI foi 46,6%, atingindo 65% em caso de choque e 82% se houve necessidade de ventilação mecânica invasiva (MACEDO et al. 2014, SALES JÚNIOR et al. 2006). Certamente a subnotificação explica grande parte das diferenças em comparação com as estatísticas estrangeiras acima, juntamente com indisponibilidade de recursos em algumas situações.

2.2 Fisiopatologia da disfunção orgânica na sepse

Inflamação é o nome dado a uma série de reações do animal hospedeiro a um microrganismo invasor. Estas reações geram vasodilatação, extravasamento plasmático, recrutamento de neutrófilos e monócitos, e geração de espécies reativas de oxigênio. As manifestações macroscópicas são os sinais clássicos da inflamação: dor, calor, rubor e tumor. A inflamação também pode ter causas não infecciosas, como trauma, alergia ou reação autoimune. Quando desordenada ou exagerada, a inflamação pode comprometer a função orgânica, levar a lesão irreversível ou até a lesão a distância como nos casos de choque séptico (PORTER et al. 2015, MUNFORD 2012). O mecanismo molecular prototípico da reação inflamatória a germes é a via de sinalização da endotoxina (lipopolissacáride, LPS), presente em muitos germes patogênicos gram negativos aeróbios. LPS é ligado por uma proteína do hospedeiro chamada proteína ligadora de LPS, a qual transfere LPS para o receptor CD14 na superfície de monócitos, macrófagos e neutrófilos. Então o LPS é passado a MD-2 ligado a receptor do tipo Toll 4 (TLR4, do inglês Toll-Like Receptor). Esta combinação leva a transdução intracelular de sinal que estimula a produção e liberação de fator de necrose tumoral (TNF, do inglês Tumor Necrosis Factor). Já foram identificados 11 tipos de TLR, que são capazes de reconhecer diversas moléculas microbianas e alguns ligantes endógenos

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(que podem ser responsáveis por resposta inflamatória não infecciosa) (MUNFORD 2012). Como parte da reação inflamatória do organismo contra o germe causador, ocorre uma série de alterações moleculares que culminam em vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e edema tecidual. Consequentemente, ocorre finalmente hipotensão arterial e diminuição da perfusão e oxigenação. Aumento de Angiopoietina-2, diminuição de função de Caderina endotelial vascular, e redução das zônulas de oclusão entre células endoteliais são fenômenos observados neste contexto (ANGUS et al. 2013).

Disfunção da coagulação na sepse é um evento frequente e precoce, apesar que graus graves de coagulopatia, incluindo coagulação intravascular disseminada (CIVD, de acordo com a definição da ISTH, Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, do inglês International Society of Thrombosis and Haemostasis (TAYLOR et al. 2001)), sejam menos comuns. Existem evidências de que certos componentes das cascatas bioquímicas que levam a ativação da coagulação sejam compartilhados com efeitos de modulação do tônus inflamatório (RIEWALD et al. 2003). IL-6 promove a expressão de fator tecidual por monócitos circulantes e células endoteliais (MUNFORD 2012). Outras moléculas com efeitos pleiotrópicos são trombina, trombomodulina, proteína C, anti-trombina, e a família de receptores ativados por protease (PAR, do inglês Protease Activated Receptor). Nesta família já foram descritos quatro componentes, PAR1 a PAR4. PAR1 é o receptor da trombina e parece ter efeito predominantemente pró-inflamatório. PAR2 pode ligar várias proteases diferentes e já foi demonstrado ter efeitos tanto pró- quando anti-inflamatórios, dependendo do contexto biológico (RIEWALD et al. 2003).

2.3 Uso da TEM para avaliação global da coagulação

Por um lado, a avaliação da coagulação parece complementar os escores convencionais de avaliação da sepse com benefícios na predição de mortalidade (LISSALDE-LAVIGNE et al. 2007). No entanto, por outro lado, os testes amplamente disponíveis de avaliação da coagulação (como contagem de plaquetas, TTPa, TP, fibrinogênio, Dímero D e outros produtos de degradação da fibrina) são métodos que podem ser insuficientes para avaliar a complexidade da coagulopatia em várias situações clínicas (NAIR et al. 2010, TRIPODI et al. 2009).

Com efeito, existem testes para avaliação global da coagulação que tem o potencial de superar a limitação dos testes mais disponíveis atualmente (NAIR et al. 2010). TEM é um

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teste simples que consiste em um gráfico de propriedades físicas do coágulo ao longo do tempo. A amostra de sangue é colocada em um pequeno copo, onde entra um pistilo. O pistilo tem um movimento oscilatório. A resistência a este movimento, causada pela formação do coágulo, é transmitida como informação para um gráfico. Neste gráfico pode-se analisar variáveis como tempo de início da coagulação, ângulo alfa (que reflete a velocidade de aumento da firmeza do coágulo), tempo de formação do coágulo, firmeza máxima do coágulo, bem como tempo para início da lise do coágulo (DONAHUE et al. 2005, LUDDINGTON 2005). Um método semelhante, mas não perfeitamente equivalente, a tromboelastografia (TEG) emprega um movimento no copo, e com a formação do coágulo o pistilo é carregado e esta força é transmitida ao gráfico. Uma curva padrão TEM com as indicações das variáveis extraídas está apresentada na Figura 1 abaixo. Em um estudo pequeno, um índice derivado de TEG foi pelo menos tão acurado quanto a combinação de testes para o diagnóstico de CIVD (SARMA et al. 2010).

Figura 1: Curva tromboelastométrica esquemática mostrando as variáveis extraídas. (MÜLLER et al.

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3 Objetivos 3.1 Objetivo geral

O objetivo geral deste estudo foi analisar o perfil TEM de pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico.

3.2 Objetivos específicos

 Avaliar a presença de coagulopatia associada a sepse por testes convencionais da coagulação, bem como por TEM

 Avaliar a acurácia de TEM em identificar disfunção da coagulação, medida por escore de CIVD

 Avaliar a prevalência de coagulopatia identificada por TEM em pacientes com sepse grave e choque séptico

 Avaliar a incidência de morte em pacientes com sepse e coagulopatia identificada por TEM

 Avaliar associações de variáveis TEM com escores clínicos de gravidade e prognóstico

(20)

4 Métodos 4.1 Pacientes

Este estudo foi um subprojeto dentro do “Estudo da função endotelial e cardiovascular em pacientes portadores de sepse: implicações diagnósticas, definição de risco e terapêutica”. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob o número CAAE-0319.0.203.000-11. Foi obtido consentimento livre e esclarecido verbalmente e por escrito de todos os pacientes incluídos ou seus responsáveis. Foram incluídos sequencialmente pacientes que internados à Unidade de Terapia Intensiva Clínica (UTI) do Hospital das Clínicas da UFMG (HC/UFMG), Belo Horizonte, Brasil, que tiveram diagnóstico presumido ou confirmado de sepse grave ou choque séptico, dentro de 48h desde o início de antibioticoterapia, que não tiveram nenhum dos critérios de exclusão, e que concordaram em participar da pesquisa. Os critérios de inclusão e exclusão estão apresentados na Tabela 1 abaixo.

Tabela 1: Critérios de inclusão e exclusão

Critérios para inclusão Idade maior ou igual a 18 anos

Antibioticoterapia iniciada há menos de 48h

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (2 ou mais dos seguintes, associados a disfunção orgânica atribuída a resposta inflamatória)* (BONE et al., 1992)

Frequência cardíaca acima de 90

Frequência respiratória acima de 20 ou PaCO2 menor que 32mmHg

Contagem de leucócitos >12000/mcL ou <4000/mcL ou >10% de formas imaturas

Temperatura maior que 38,0ºC ou menor que 36,0ºC Critérios para exclusão Pacientes moribundos (previsão de óbito em menos de 24h) ou em

cuidados paliativos / somente conforto

Terapia corticóide sistêmica com dose igual ou superior a prednisona 20mg por dia por mais de 2 semanas ou equivalente

Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana estágio 3 Uso de imunossupressores, incluindo quimioterapia anticâncer e

medicações para prevenção de rejeição a transplantes de órgãos e tecidos Terapia anticoagulante sistêmica com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, ou medicações trombina ou anti-fator X ativado (argatroban, apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Foi permitido uso de heparina não fracionada em dose profilática conforme protocolo da unidade (5000 unidades via subcutânea a cada 8 horas)

(21)

Terapia antiplaquetária dentro dos 7 dias que precedem a inclusão do paciente

* Para fins de inclusão no estudo foram considerados os seguintes marcadores de disfunção orgânica (em cada caso a alteração pode ser nova ou, em caso de disfunção prévia, significativamente piorada em relação a função prévia): confusão mental, hipoxemia, insuficiência renal manifesta como aumento do nível sérico de creatinina ou oligúria, disfunção circulatória manifesta como hipotensão arterial ou aumento do nível sérico de lactato, disfunção hepática manifesta como aumento do nível sérico de bilirrubinas, ou coagulopatia manifesta como diminuição da contagem de plaquetas, alargamento da Relação Normalizada Internacional (RNI) ou

prolongamento do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa).

4.2 Procedimento de inclusão

Após inclusão do paciente na pesquisa e obtido termo de consentimento livre e esclarecido, foram obtidas medidas nos dias 1, 3, e 7 (D1, D3, D7) de PT, TTPa, contagem de plaquetas, fibrinogênio, Dímero D, proteína C reativa, e TEM. Exceto por TEM, os exames foram conduzidos pela maneira usual no laboratório de rotina do HC/UFMG. Além disto, variáveis clínicas foram obtidas para cálculo dos escores APACHE II e SOFA. Este último é calculado em cada um dos dias da análise, enquanto APACHE II foi calculado no dia de inclusão no estudo.

4.3 Procedimento de TEM

Para TEM, 3mL de sangue total foi obtido por punção de veia periférica com curto período de torniquete e após limpeza da pele utilizando-se algodão embebido em solução de etanol a 70%, utilizando-se uma agulha descartável de calibre 22G (0,7mm) e seringa de 5mL. O sangue foi então imediatamente inoculado em tubo de análise contendo solução anticoagulante de citrato de sódio a 3,2%. O conteúdo do tubo de análise foi homogeneizado com movimentos manuais e transportado em temperatura ambiente dentro de 1h para o laboratório onde estava o aparelho de TEM (ROTEM, Pentapharm, Alemanha).

A reação de TEM pode ser feita com um número de reagentes para aspectos específicos da coagulação (por exemplo, ex-tem S é o reagente para avaliação da via extrínseca, e in-tem S é o reagente para avaliação da via intrínseca), para isolamento de determinados fatores de confusão (hep-tem S é o reagente que contém heparinase, para eliminar o efeito de heparina do resultado), ou pode ser feita com reagente que apenas recalcifica o sangue anticoagulado (NATEM, TEM não ativado, do inglês Non-activated Thromboelastometry).

Neste estudo, a análise TEM foi executada pelo método NATEM conforme recomendações do fabricante. Brevemente, o sangue anticoagulado com citrato de sódio a

(22)

3,2% conforme descrito acima é aliquotado por pipeta no copo de análise já encaixado no suporte metálico próprio. Em seguida é aliquotado o reagente padrão de recalcificação (CaCl2 0,2M tamponado, star-tem, ROTEM, Pentapharm, Alemanha). A pipeta utilizada é um dispositivo eletrônico ligado ao próprio aparelho de TEM, e a programação dos volumes é automática. Após a aliquotação de sangue com citrato de sódio, reagente star-tem, é realizada a homogeneização da mistura utilizando a própria pipeta. Então o suporte contendo o copo com a mistura de sangue é rapidamente encaixado no aparelho, onde há um pino metálico previamente coberto por um pistilo plástico. A reação é lida em um gráfico e ambos o gráfico e os valores derivados são exportados em arquivos de texto e de imagem de formatos padrão (para o conjunto de valores derivados: texto em formato de Código Padrão Americano para Troca de Informações ASCII, com extensão de arquivo .txt, do inglês American Standard Code for Information Interchange; para imagens: formato dos Grupos Unidos de Especialistas em Fotografia JPEG, com extensão de arquivo .jpg, do inglês Joint Photographic Experts Group), que podem ser copiados em um dispositivo portátil de armazenamento de memória do tipo Flash por meio de interface serial universal (USB, do inglês Universal Serial Bus).

Foram obtidas as variáveis Tempo de Coagulação (CT, do inglês Clotting Time), Tempo de Formação do Coágulo (CFT, do inglês Clot Formation Time), ângulo alfa, e Firmeza Máxima do Coágulo (MCF, do inglês Maximum Clot Firmness).

4.4 Análise estatística

Para o cálculo amostral, considerando um poder de 80% para detectar uma diferença entre grupos de 30% (de 20% a 50% para parâmetros usuais de mortalidade em sepse grave e choque séptico), com nível de significância em 5%, foi calculada uma amostra necessária de 78 pacientes.

A distribuição das variáveis foi avaliada para normalidade pela inspeção de histogramas, complementada pelo teste Kolmogorov-Smirnov. A análise estatística foi realizada por meio do teste T de Student para variáveis contínuas com distribuição normal, teste U de Mann-Whitney para variáveis de distribuição não normal, para as análises de grupos independentes. Para as análises de amostras pareadas foi utilizado o teste T para amostras pareadas nos casos de variáveis de distribuição normal e o teste de Wilcoxon para amostras pareadas com distribuição não normal. Foram utilizados o teste do Qui-Quadrado e teste exato de Fisher para variáveis binárias.

(23)

Para avaliação de risco de morte em relação a parâmetros de coagulação foram calculados risco relativo com intervalos de confiança de 95%. Para análise de performance diagnóstica das variáveis TEM foi utilizado a sensibilidade como função do complemento da especificidade, na forma de gráfico de características operacionais do receptor (ROC, do inglês Receiver Operating Characteristics).

Para melhor explorar a tendência geral da coagulação por meio das variáveis TEM, cada uma das 4 variáveis, CT, CFT, ângulo alfa, MCF, foi categorizada em valores como segue: 0, hipocoagulável; 1, normal; e 2, hipercoagulável, em relação aos valores de referência e de acordo com o comportamento fisiológico de cada variável (CT e CFT: aumento é devido a hipocoagulação; ângulo alfa e MCF: aumento é devido a hipercoagulação). Após esta categorização, foi criada uma variável, chamada índice TEM, pela soma dos valores atribuídos a cada variável. Portanto, um exame TEM normal teve um valor 4. Valores de 5 a 8 indicaram hipercoagulação. Valores de 0 a 3 indicaram hipocoagulação.

Teste de correlação de Pearson foi utilizado para análises secundárias. Utilizamos modelos de regressão logística para análise multivariada, incluindo as variáveis com p ≤ 0,25 em análise univariada nos modelos multivariados. A análise de mortalidade foi feita por meio da construção de gráfico de mortalidade de Kaplan-Meier.

Para as análises foram utilizados os programas estatísticos Epi Info v. 7.1.2.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA) e PSPP v. 0.7.9 (Free Software Foundation, Boston, MA). Para algumas análises pontuais, quando indicado, foram ainda utilizados websites com programas estatísticos disponíveis online (Social Sciences Statistics Website, disponível em http://www.socscistatistics.com/, acessado em 11/12/2015, Eureka Statistics, disponível em http://eurekastatistics.com/, acessado em 14/12/2015, e Web-Based Sample Size Calculator – Department of Statistics, University of British Columbia, disponível em http://stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/b2.html, acessado em 15/12/2015).

(24)

5 Resultados

5.1 Pacientes incluídos

No período de outubro de 2012 a abril de 2014 foram internados 528 pacientes no CTI HC/UFMG. Destes, 232 (44%) apresentaram diagnóstico principal de sepse grave ou choque séptico. Após avaliação dos critérios de exclusão, 88 pacientes foram considerados elegíveis. Em 6 casos os responsáveis ou o paciente recusaram participação no estudo. Em 1 caso o paciente faleceu antes da coleta dos exames iniciais. Portanto, 81 pacientes foram incluídos no “Estudo da função endotelial e cardiovascular em pacientes portadores de sepse: implicações diagnósticas, definição de risco e terapêutica”. Treze pacientes foram excluídos deste subestudo devido a uso de terapia antiplaquetária. Um paciente foi excluído devido ao uso de terapia anticoagulante sistêmica com heparina não fracionada. Um paciente foi excluído devido a amostra identificada erroneamente. Outros 16 pacientes foram excluídos por motivos técnicos diversos, incluindo atraso na entrega de materiais de consumo durante as primeiras semanas de inclusão e mal funcionamento do aparelho devido a acidente elétrico. Portanto, 50 pacientes foram incluídos na análise final. O fluxograma de inclusão está apresentado na Figura 2 abaixo.

(25)
(26)

5.2 Testes TEM realizados

Dos 50 pacientes submetidos a TEM, 1 paciente não foi submetido a teste em D1, e dois pacientes não foram submetidos a testes em D3 e D7 por motivos técnicos (conforme acima). Quarenta e nove pacientes foram submetidos a teste em D1. Destes, 1 teve alta antes da realização dos testes D3 e D7, 3 tiveram terapia antiplaquetária ou anticoagulante que impediram a continuação dos testes após D1, 6 faleceram antes do teste D3, e 1 faleceu antes do teste D7. Dez pacientes não foram submetidos a teste em D7 devido a alta antes da data. Portanto, foram realizados 49 testes em D1, 38 testes D3, e 28 testes D7, para o total de 115 testes realizados. Dez testes apresentaram curvas tecnicamente inadequadas para análise, portanto 105 dos 115 testes foram interpretáveis e utilizados nas análises (90,4%).

5.3 Características dos pacientes incluídos

As características basais dos pacientes e as principais comorbidades estão apresentadas na Tabela 2 abaixo. Os testes de normalidade para cada uma das variáveis estão apresentados abaixo no Anexo seção 9.1.

Tabela 2: Características basais dos pacientes e comorbidades

Variável n (%)

Idade (mediana de anos, distância interquartil) 48,5 (34)

Sexo masculino 29 (58%)

Comorbidades

Hipertensão arterial 22 (44%)

Diabetes mellitus 10 (20%)

Infarto do miocárdio 7 (14%)

Acidente vascular cerebral 5 (10%)

Insuficiência cardíaca 7 (14%)

Câncer 6 (12%)

Acompanhamento total (mediana de dias, distância interquartil) 8 (17,5) Acompanhamento até óbito (mediana de dias, distância interquartil) 6,5 (10)

Mortalidade em 7 dias 7 (14%)

(27)

5.4 Dados laboratoriais e associações com desfechos clínicos

Na Tabela 3 abaixo estão apresentados os dados laboratoriais dos pacientes incluídos. Na Tabela 4 estão apresentados os dados laboratoriais, estratificados por desfecho de mortalidade em 7 dias. Na Tabela 5 estão apresentados os dados laboratoriais, estratificados por desfecho de mortalidade em 28 dias.

Tabela 3: Dados laboratoriais e escores clínicos de gravidade dos pacientes incluídos, por dia do estudo

Dia do estudo

Variável Mediana (mínimo, máximo, distância

interquartil) D1 Fibrinogênio (mg/dL) 522 (0, 977, 190)

Razão PTTa paciente/controle 1,00 (0,65, 3,90, 0,40) Relação normalizada internacional (RNI) 1,29 (0,90, 4,58, 0,50) Dímero D (ng/mL) 6866 (0, 39500, 7857,5) Hemoglobina (g/dL) 9,60 (6,80, 13,20, 2,55) Leucócitos (x103/mcL) 17365 (5090, 48640, 11722,5) Plaquetas (x103/mcL) 198500 (26000, 615000, 137250) Creatinina (mg/dL) 0,85 (0,25, 7,00, 1,85) APACHE II 17 (3, 46, 8,5) SOFA 7 (2, 19, 6) D3 Fibrinogênio (mg/dL) 495 (81, 938, 274) Razão PTTa paciente/controle 1,00 (0,63, 4,00, 0,45)

RNI 1,07 (0,88, 2,40, 0,39)

Dímero D (ng/mL) 4990 (488, 20249, 7898,55) Plaquetas (x103/mcL) 196000 (18000, 895000, 186000)

SOFA 4 (0, 18, 5)

D7 Fibrinogênio (mg/dL) 478 (0, 932, 247,5) Razão PTTa paciente/controle 0,90 (0,70, 1,70, 0,22)

RNI 1,08 (0,70, 1,90, 0,21)

Dímero D (ng/mL) 4933 (353, 83332, 5258) Plaquetas (x103/mcL) 308000 (8000, 929000, 200000)

(28)

Tabela 4: Associações entre dados clínicos e laboratoriais e mortalidade em 7 dias Dia do

estudo

Variável Pacientes vivos em

7 dias (mediana) Pacientes mortos em 7 dias (mediana) p n 43 (86%) 7 (14%) D1 APACHE II 16 23 0,01 SOFA 6 12,5 <0,01 Fibrinogênio (mg/dL) 523 497 0,84

Razão PTTa paciente/controle 1,00 1,10 0,96

Relação normalizada internacional (RNI) 1,20 1,60 0,12 Dímero D (ng/mL) 6055 7394 0,12 Hemoglobina (g/dL) 9,6 9,6 0,54 Leucócitos (x103/mcL) 17070 18560 0,38 Plaquetas (x103/mcL) 204000 147000 0,13 Creatinina (mg/dL) 0,8 2,8 0,17 D3 SOFA 4 16,5 <0,01 Fibrinogênio (mg/dL) 517 321,5 0,18

Razão PTTa paciente/controle 1,00 2,30 <0,01

RNI 1,07 2,33 <0,01

Dímero D (ng/mL) 4975 10815,5 0,16

Plaquetas (x103/mcL) 198000 110000 0,29

Tabela 5: Associações entre dados clínicos e laboratoriais e mortalidade em 28 dias Dia do

estudo

Variável Pacientes vivos em 28

dias (mediana) Pacientes mortos em 28 dias (mediana) p n 36 (72%) 14 (28%) D1 APACHE II 15 26 <0,01 SOFA 6 12 <0,01 Fibrinogênio (mg/dL) 522 517 0,17

Razão PTTa paciente/controle 1,00 1,10 0,95

Relação normalizada internacional (RNI)

1,20 1,30 0,04

Dímero D (ng/mL) 3970 8777 0,21

(29)

Leucócitos (x103/mcL) 17365 15665 0,91

Plaquetas (x103/mcL) 230500 146500 0,02

Creatinina (mg/dL) 0,70 2,40 0,03

D3 SOFA 4 10 <0,01

Fibrinogênio (mg/dL) 534 347 0,08

Razão PTTa paciente/controle 1,00 1,10 <0,01

RNI 1,00 1,47 0,08

Dímero D (ng/mL) 4623 10000 0,08

Plaquetas (x103/mcL) 206000 131000 0,04

D7 SOFA 3 7 0,12

Fibrinogênio (mg/dL) 478 441 <0,01

Razão PTTa paciente/controle 0,90 0,90 0,71

RNI 1,10 1,30 <0,01

Dímero D (ng/mL) 4884 8482 <0,01

Plaquetas (x103/mcL) 311000 169000 0,12

5.5 Características microbiológicas

Tabela 6: Características microbiológicas

Característica Nome n (%) Sítio Abdome 4 (8%) Partes moles 3 (6%) Pulmão 2 (4%) Cateter intravascular 2 (4%) Aparelho urinário 1 (2%) Faringe 1 (2%) Indeterminado 3 (6%)

Germe isolado Acinetobacter baumannii 5 (10%)

Escherichia coli 5 (10%)

Enterococcus faecalis 4 (8%)

Staphylococcus spp. (não S. aureus) 2 (4%)

Staphylococcus aureus 1 (2%)

Pseudomonas aeruginosa 1 (2%)

(30)

Comprovação microbiológica da sepse 17 (34%)

Mais de um germe isolado 5 (10%)

5.6 Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Foi possível calcular o escore para CIVD em 46 dos 50 pacientes no dia de inclusão no estudo (em 4 (8%) havia um ou mais valores laboratoriais faltantes). A mediana do escore para CIVD foi 4 no D1 de estudo, 3 no D3, e 3 no D7. Um total de 13 pacientes (28,26%) preencheram critério para CIVD em D1, 6 (18,18%) em D3, e 2 (6,45%) em D7. Presença de CIVD em D1 não se associou com mortalidade em 7 dias (teste exato de Fisher, p = 0,65), nem com mortalidade em 28 dias (teste exato de Fisher, p = 0,14). Presença de CIVD em D3 esteve associada com mortalidade em 7 dias (teste exato de Fisher, p = 0,03) e com mortalidade em 28 dias (p < 0,01). Presença de CIVD em D3 não se associou com mortalidade em 28 dias (teste exato de Fisher, p = 0,19).

5.7 Perfil TEM dos pacientes

5.7.1 Perfil TEM de todos os pacientes

O sumário dos resultados TEM estão apresentados na Tabela 7 abaixo, juntamente com valores de referência para cada parâmetro.

Tabela 7: Perfil tromboelastométrico dos pacientes incluídos Dia do

estudo

Variável Mediana (mínimo, máximo, distância interquartil)

Valores de referência (LANG et

al. 2005)

1 CT (s) 565 (20, 4880, 432,5) 100-240

CFT (s) 189 (62, 4218, 236) 30-110

Ângulo alfa (graus) 58,5 (4, 80, 28,5) 71-82

MCF (mm) 61 (4, 90, 26) 50-72

3 CT (s) 540,5 (28, 5404, 291,5) 100-240

CFT (s) 150 (49, 2935, 179,75) 30-110

Ângulo alfa (graus) 68,5 (15, 82, 16,25) 71-82

MCF (mm) 65,5 (4, 88, 25) 50-72

7 CT (s) 473 (92, 5337, 327,25) 100-240

CFT (s) 89 (50, 3762, 49) 30-110

Ângulo alfa (graus) 73 (4, 81, 9) 71-82

(31)

Quando comparados os resultados TEM com valores de referência conforme Tabela 7 acima, em D1, 44 pacientes apresentaram CT hipocoagulável (acima do valor de referência, 89,8%), 2 apresentaram CT normal (4,08%), e 3 apresentaram CT hipercoagulável (abaixo do valor de referência, 6,12%). Trinta e cinco pacientes apresentaram CFT hipocoagulável (acima do valor de referência, 74,47%), 12 apresentaram CFT normal (25,53%), e nenhum apresentou CFT hipercoagulável (0%). Trinta e três pacientes apresentaram ângulo alfa hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 71,74%), 13 apresentaram ângulo alfa normal (28,26%), e nenhum apresentou ângulo alfa hipercoagulável (0%). Quinze pacientes apresentaram MCF hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 30,61%), 18 apresentaram MCF normal (36,73%), e 16 apresentaram MCF hipercoagulável (acima do valor de referência, 32,65%).

O índice TEM foi calculado para cada paciente conforme descrito acima em Métodos, seção 4.4. A distribuição do índice TEM em D1 foi: 0, 12 pacientes (24,49%); 1, 15 pacientes (30,61%); 2, 9 pacientes (18,37%); 3, 3 pacientes (6,12%); 4, 9 pacientes (18,37%); 5, 1 paciente (2,04%); nenhum paciente teve valor 6 ou maior. Assim, 39 pacientes (79,59%) tiveram índice TEM compatíveis com hipocoagulabilidade, 9 (18,37%) tiveram índice TEM normal, e apenas 1 paciente (2,04%) teve índice TEM compatível com hipercoagulabilidade.

Em D3 34 pacientes apresentaram CT hipocoagulável (acima do valor de referência, 89,47%), 2 apresentaram CT normal (5,26%), e 2 apresentaram CT hipercoagulável (5,26%). Vinte pacientes apresentaram CFT hipocoagulável (acima do valor de referência, 58,82%), 14 apresentaram CFT normal (41,18%), e nenhum paciente apresentou CFT hipercoagulável (0%). Dezoito pacientes apresentaram ângulo alfa hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 52,94%), 16 apresentaram ângulo alfa normal (47,06%), e nenhum apresentou ângulo alfa hipercoagulável (0%). Oito pacientes apresentaram MCF hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 22,22%), 14 apresentaram MCF normal (38,89%), e 14 apresentaram MCF hipercoagulável (38,89%).

A distribuição do índice TEM em D3 foi: 0, 6 pacientes (16,67%); 1, 10 pacientes (27,78%); 2, 3 pacientes (8,33%); 3, 7 pacientes (19,44%); 4, 9 pacientes (25%); 5, 1 paciente (2,78%). Nenhum paciente apresentou índice TEM acima de 5. Assim, 26 pacientes apresentaram índice TEM compatível com hipocoagulabilidade (72,22%), 9 pacientes apresentaram índice TEM normal (25%), e apenas 1 paciente apresentou índice TEM compatível com hipercoagulabilidade (2,78%).

(32)

Em D7 24 pacientes apresentaram CT hipocoagulável (acima do valor de referência, 85,71%), 3 pacientes apresentaram CT normal (10,71%), e 1 paciente apresentou CT hipercoagulável (3,57%). Oito pacientes apresentaram CFT hipocoagulável (acima do valor de referência, 34,78%), 15 apresentaram CFT normal (65,22%), e nenhum paciente apresentou CFT hipercoagulável (0%). Dez pacientes apresentaram ângulo alfa hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 43,48%), 13 apresentaram ângulo alfa normal (56,52%), e nenhum paciente apresentou ângulo alfa hipercoagulável (0%). Quatro pacientes apresentaram MCF hipocoagulável (abaixo do valor de referência, 16%), 9 apresentaram MCF normal (36%), e 12 apresentaram MCF hipercoagulável (48%).

A distribuição do índice TEM em D7 foi: 0. 3 pacientes (12%); 1, 4 pacientes (16%); 2, 4 pacientes (16%); 3, 5 pacientes (20%); 4, 8 pacientes (32%); 5, 1 paciente (4%). Assim, 16 pacientes apresentaram índice TEM compatível com hipocoagulabilidade (36%), 8 pacientes apresentaram índice TEM normal (32%), e apenas 1 paciente apresentou índice TEM compatível com hipercoagulabilidade (4%). Digno de nota, embora apenas 1 paciente tenha apresentado índice TEM compatível com hipercoagulabilidade em cada um dos dias D1, D3 e D7, não se tratou do mesmo paciente.

5.7.2 Associações entre variáveis TEM e comprovação microbiológica da sepse Tabela 8: Variáveis trombolastométricas e comprovação microbiológica da sepse

Dia do estudo

Variável Pacientes com

comprovação microbiológica da sepse

(mediana)

Pacientes sem comprovação microbiológica da sepse

(mediana)

p

1 CT (s) 585 510 0,61

CFT (s) 241 184 0,63

Ângulo alfa (graus) 54 60 0,21

MCF (mm) 61 61 0,25

3 CT (s) 652 461 <0,01

CFT (s) 160 135 <0,01

Ângulo alfa (graus) 65 72 0,73

MCF (mm) 63 74 0,09

7 CT (s) 469 477 <0,01

CFT (s) 82 89 0,17

(33)

MCF (mm) 69 73 0,08

5.7.3 Associações entre variáveis TEM e presença de CIVD

Associação entre variáveis TEM e presença de CIVD está apresentada na Tabela 9 abaixo.

Tabela 9: Associações entre variáveis tromboelastométricas e presença de Coagulação Intravascular Disseminada em cada um dos dias de estudo

Dia do estudo

Variável Pacientes com CIVD

(mediana)

Pacientes sem CIVD (mediana)

p

1 CT (s) 641 548 0,88

CFT (s) 281 157 0,20

Ângulo alfa (graus) 49 63 0,16

MCF (mm) 55 67 0,48

3 CT (s) 726 480 <0,01

CFT (s) 259 140 <0,01

Ângulo alfa (graus) 47 72 0,01

MCF (mm) 49 66 0,21

7 CT (s) 533 453 &

CFT (s) 220 81 &

Ângulo alfa (graus) 52 75 &

MCF (mm) 32 76 <0,01

CIVD, Coagulação Intravascular Disseminada; CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness; & n pequeno em um dos grupos impedindo cálculo estatístico

Quando analisada a performance diagnóstica de cada variável TEM como preditor de CIVD, utilizando curvas ROC, encontramos as seguintes áreas sob a curva: (D1) alargamento CT = 0,66 (intervalo de confiança 95% 0,50 a 0,82), alargamento CFT = 0,71 (intervalo de confiança 95% 0,57 a 0,84), diminuição ângulo alfa = 0,66 (intervalo de confiança 95% 0,50 a 0,81), diminuição de MCF = 0,68 (intervalo de confiança 95% 0,53 a 0,82), (D3) alargamento CT = 0,78 (intervalo de confiança 95% 0,61 a 0,95), alargamento CFT = 0,83 (intervalo de confiança 95% 0,68 a 0,98), diminuição ângulo alfa = 0,90 (intervalo de confiança 95% 0,79 a 1,00), diminuição de MCF = 0,83 (intervalo de confiança 95% 0,68 a 0,98). A performance diagnóstica das variáveis não pôde ser calculada para D7 devido a apenas 2 pacientes preencherem critério para CIVD neste dia do estudo.

(34)

5.7.4 Associações entre variáveis TEM e escores clínicos de gravidade e prognóstico

Na análise de Pearson para as variáveis TEM com distribuição normal em D1, houve correlação significativa entre diminuição do ângulo alfa e aumento do escore SOFA (Pearson = 0,34, p = 0,02). Não houve correlação entre ângulo alfa e escore APACHE II (Pearson = -0,06, p = 0,69), nem entre MCF e os escores (SOFA: Pearson -0,07, p = 0,63, APACHE II: Pearson 0,20, p = 0,18).

5.7.5 Associações entre variáveis TEM e mortalidade

Para analisar a importância da coagulopatia precoce na sepse, medida por TEM, comparamos os dados TEM com os desfechos mortalidade em 7 dias e mortalidade em 28 dias. Os resultados estão apresentados nas Tabelas 10 e 11 abaixo.

Tabela 10: Variáveis tromboelastométricas e mortalidade em 7 dias Dia do

estudo

Variável Pacientes mortos em 7 dias (mediana)

Pacientes vivos em 7 dias (mediana)

p

1 CT (s) 635 565 0,36

CFT (s) 210 187 <0,01

Ângulo alfa (graus) 57 60 0,55

MCF (mm) 69 61 0,41

3 CT (s) 742 526 &

CFT (s) 312 145 &

Ângulo alfa (graus) 47 70 0,29

MCF (mm) 66 65 0,80

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot

Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness; & n pequeno em um

(35)

Tabela 11: Variáveis tromboelastométricas e mortalidade em 28 dias Dia do

estudo

Variável Pacientes mortos em 28 dias (mediana)

Pacientes vivos em 28 dias (mediana)

p

1 CT (s) 673 537 0,94

CFT (s) 200 173 0,02

Ângulo alfa (graus) 57 62 0,56

MCF (mm) 65 61 0,21

3 CT (s) 734 498 <0,01

CFT (s) 202 155 <0,01

Ângulo alfa (graus) 57 72 0,10

MCF (mm) 66 66 0,48

7 CT (s) 747 469 <0,01

CFT (s) 149 81 &

Ângulo alfa (graus) 63 75 &

MCF (mm) 58 75 0,10

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot

Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness; & n pequeno em

um dos grupos impedindo cálculo estatístico

A análise por curvas ROC para definir a performance de CFT em D1 apresentou áreas sob a curva de 0,50 para mortalidade 7 dias (intervalo de confiança de 95% 0,28 a 0,72) e de 0,52 para mortalidade 28 dias (intervalo de confiança de 95% de 0,37 a 0,67). A análise para CT e CFT em D3 e mortalidade em 28 dias apresentou áreas sob a curva de 0,77 (intervalo de confiança 95% 0,63 a 0,90) para CT e 0,61 (intervalo de confiança 95% 0,40 a 0,82) para CFT. A análise CT em D7 e mortalidade em 28 dias apresentou área sob a curva de 0,67 (intervalo de confiança 95% 0,43 a 0,91). Portanto, CT em D3 apresentou poder discriminatório moderado para previsão de mortalidade em 28 dias. No ponto de corte 691 segundos, CT em D3 apresentou sensibilidade 0,75 e especificidade 0,76 para mortalidade em 28 dias. No ponto de corte 482 segundos, CT em D3 apresentou sensibilidade 1,00 e especificidade 0,45 para mortalidade em 28 dias. A curva ROC para CT em D3 e mortalidade em 28 dias está apresentada na Figura 3 abaixo.

(36)

Figura 3: Gráfico de características operacionais do receptor (receiver operating characterístics, ROC)

mostrando performance preditiva da variável TEM CT em D3 para mortalidade em 28 dias. Área sob a curva = 0,77.

A análise de mortalidade em 7 e 28 dias por teste do Qui-quadrado e teste exato de Fisher utilizando as variáveis TEM categorizadas e o índice TEM combinado (conforme descrito acima em Métodos, seção 4.4) não identificou nenhuma associação estatisticamente significativa com nível de significância em 0,05.

Como se viu acima, a coagulopatia séptica identificada por TEM foi predominantemente na direção de hipocoagulabilidade. Portanto, foi feita análise da presença de hipocoagulabilidade em TEM (hipocoagulabilidade em pelo menos uma variável) e mortalidade em 7 dias e 28 dias. A presença de hipocoagulabilidade em TEM em D1 não esteve associada com mortalidade em 7 dias nem mortalidade em 28 dias (Teste exato de Fisher, p = 1,00 para ambas análises). A presença de hipocoagulabilidade em TEM em D3 não esteve associada com mortalidade em 7 dias nem mortalidade em 28 dias (Teste exato de Fisher, p = 1,00 para ambas análises). A presença de hipocoagulabilidade em TEM em D7 não esteve associada com mortalidade em 28 dias (Teste exato de Fisher, p = 1,00).

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Em seguida, foi feita análise de risco relativo de mortalidade em 7 dias e mortalidade em 28 dias para a presença de hipocoagulabilidade em cada uma das variáveis TEM. Os resultados estão apresentados nas Tabelas 12 e 13 abaixo.

Tabela 12: Risco relativo de mortalidade em 7 dias por presença de hipocoagulabilidade em tromboelastometria Dia do estudo Variável TEM Presença de hipocoagulabilidade n (total) Risco relativo Intervalo de confiança 95% p Pacientes mortos em 7 dias Pacientes vivos em 7 dias 1 CT 7(7) 37(42) 2,00 0,13 a 30,76 0,62 CFT 5(7) 30(40) 0,86 0,19 a 3,85 0,84 Ângulo alfa 5(7) 28(39) 0,98 0,22 a 4,45 0,98 MCF 2(7) 13(42) 0,91 0,20 a 4,16 0,90 3 CT 1(1) 33(37) 0,43 0,02 a 9,14 0,59 CFT 1(1) 19(33) 2,14 0,09 a 49,08 0,63 Ângulo alfa 1(1) 17(33) 2,68 0,12 a 61,59 0,54 MCF 0(1) 8(35) 1,07 0,05 a 24,13 0,96

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot

Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness

Tabela 13: Risco relativo de mortalidade em 28 dias por presença de hipocoagulabilidade em TEM

Dia do estudo

Variável TEM

Presença de hipocoagulabilidade Risco relativo Intervalo de confiança 95% p Pacientes mortos em 28 dias Pacientes vivos em 28 dias 1 CT 14(14) 29(34) 3,95 0,27 a 58,09 0,32 CFT 10(14) 24(32) 0,88 0,34 a 2,29 0,80 Ângulo alfa 10(14) 22(31) 1,02 0,39 a 2,66 0,97 MCF 3(14) 12(34) 0,60 0,20 a 1,84 0,37 3 CT 8(8) 25(29) 2,50 0,17 a 36,95 0,50 CFT 5(6) 15(27) 3,25 0,43 a 24,75 0,26 Ângulo alfa 5(6) 13(27) 4,17 0,54 a 31,88 0,17 MCF 3(7) 5(28) 2,53 0,71 a 9,03 0,15

(38)

7 CT 6(6) 18(21) 2,08 0,14 a 30,21 0,59

CFT 3(4) 5(19) 5,63 0,69 a 45,67 0,11

Ângulo alfa 3(4) 7(19) 3,90 0,47 a 32,09 0,21

MCF 2(5) 2(20) 3,50 0,83 a 14,69 0,09

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês

Clot Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness

5.8 Análise longitudinal de mortalidade

5.8.1 Comparações de amostras pareadas D3 versus D1

Tabela 14: Comparação de variáveis tromboelastométricas em amostras pareadas D3 versus D1 em todos os pacientes

Variável Mediana em D1 Mediana em D3 p

CT 565 540,5 0,89

CFT 189 150 0,26

Ângulo alfa 58,5 68,5 0,07

MCF 61 65,5 0,58

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness

Tabela 15: Comparação de variáveis tromboelastométricas em amostras pareadas D3 versus D1 com pacientes estratificados por mortalidade em 28 dias

Desfecho em 28 dias Variável Mediana em D1 Mediana em D3 p Pacientes que viveram CT 537 498 0,97 CFT 173 155 0,11 Ângulo alfa 62 72 0,04 MCF 61 66 0,33 Pacientes que morreram CT 673 734 1,00 CFT 200 202 0,46 Ângulo alfa 57 57 0,73 MCF 65 66 0,69

CT, Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, Tempo de Formação do Coágulo, do inglês

Clot Formation Time; MCF, Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês Maximum Clot Firmness

O resultado mais notável na análise por amostras pareadas acima é a que a única diferença estatisticamente significativa dos valores TEM entre D3 e D1 foi o aumento no ângulo alfa no grupo de pacientes que sobreviveram. Em outras palavras, a diferença no

(39)

ângulo alfa identificou a melhora da coagulopatia (de hipocoagulável em direção ao normal) apenas nos pacientes que sobreviveram.

5.8.2 Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier

Nas figuras abaixo apresentamos as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier para todo o período de estudo. Uma vez que identificamos que a hipocoagulabilidade foi o distúrbio predominante identificado por TEM (conferir Tabela 7 acima), e que alterações de CT e CFT na direção de hipocoagulabilidade estiveram associadas com mortalidade em 28 dias (conferir Tabela 11 acima), analisamos os pacientes estratificados por presença de alterações TEM na direção de hipocoagulabilidade. Na Figura 4 apresentamos a curva de sobrevivência com grupos definidos como presença ou ausência de alterações TEM compatíveis com hipocoagulabilidade conforme valores de referência (de acordo com Tabela 7 acima). Na Figura 5 apresentamos a curva de sobrevivência com grupos definidos como presença ou ausência de alterações TEM na direção de hipocoagulabilidade conforme comparação dos valores individuais com a mediana da população estudada (ou seja, para CT e CFT, foi considerada hipocoagulabilidade se valores de TEM individuais foram superiores a mediana, e para ângulo alfa e MCF valores inferiores a mediana). Todos os valores TEM considerados nestas análises de sobrevivência foram os correspondentes ao primeiro dia do estudo (D1).

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Figura 4: Curva de sobrevivência estratificando os pacientes por presença de hipocoagulabilidade, conforme valores de tromboelastometria em relação aos valores de referência publicados. A área sombreada corresponde ao intervalo de confiança de 95%. Não foi possível a comparação estatística entre os grupos porque o grupo de pacientes com hipocoagulabilidade em pelo menos uma das 4 variáveis tromboelastométricas incluiu 48 dos 49 pacientes com tromboelastometria em D1.

(41)

Figura 5: Curva de sobrevivência estratificando os pacientes em grupos com valores de tromboelastometria em direção a hipocoagulabilidade ou não em referência a mediana da população total. As áreas sombreadas correspondem ao intervalo de confiança de 95% de cada uma das curvas e as áreas sombreadas de tom mais escuro correspondem a sobreposição de intervalos de confiança das duas curvas.

5.9 Análises multivariadas

No primeiro modelo, foi feita análise multivariada por regressão logística binária com variável dependente mortalidade em 28 dias, e variáveis preditoras todas as variáveis de D1 com p ≤ 0,25 nas análises univariadas descritas acima. Digno de nota, as análises univariadas para as variáveis demográficas demonstrou diferença significativa entre os grupos com respeito a idade (p < 0,01) mas não mostrou diferença significativa em relação a sexo (p = 0,41). Os resultados deste primeiro modelo estão apresentados na Tabela 16 abaixo.

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Tabela 16: Regressão logística com variáveis do primeiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias.

Variável Uni Multi

p p OR IC95% Idade <0,01 0,25 1,05 0,96 – 1,15 APACHE II <0,01 0,07 1,28 0,98 – 1,68 SOFA <0,01 0,10 1,55 0,92 – 2,59 Fibrinogênio 0,17 0,35 1,00 0,99 – 1,00 RNI 0,04 0,36 2,92 0,29 – 29,34 Dímero D 0,21 0,61 1,00 1,00 – 1,00 Creatinina 0,02 0,37 0,65 0,25 – 1,68 Plaquetas 0,03 0,45 1,00 1,00 – 1,00 CFT 0,02 0,28 0,99 0,99 – 1,00 MCF 0,21 0,41 0,92 0,92 – 1,21

OR, Razão de Chances, do inglês Odds Ratio; IC95%, intervalo de confiança de 95%; APACHE II, Avaliação de Fisiologia do Adulto e Saúde Crônica II, do inglês Adult Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA, Avaliação Sequencial de Falência Orgânica, do inglês Sequential Organ Failure Assessment; RNI, Relação Normalizada Internacional; CFT, variável tromboelastométrica Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot Formation Time; MCF, variável tromboelastométrica Firmeza Máxima do Coágulo, do inglês

Maximum Clot Firmness

Nota-se neste primeiro modelo que nenhuma das variáveis foi capaz de predizer o desfecho independentemente. Certamente este resultado se dá pelo n pequeno, provavelmente inadequado para um modelo logístico complexo. Com esta hipótese foi desenhado um novo modelo, incluindo apenas as variáveis que mais se aproximaram da associação independente com o desfecho no primeiro modelo. O modelo simplificado está apresentado na Tabela 17 abaixo.

(43)

Tabela 17: Regressão logística com variáveis do primeiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias, modelo simplificado.

Variável Uni Multi

p p OR IC95%

Idade <0,01 0,26 1,04 0,97 – 1,11

APACHE II <0,01 0,09 1,19 0,97 – 1,46

SOFA <0,01 0,05 1,47 1,00 – 2.14

CFT 0,02 0,25 1,00 0,99 – 1,00

OR, Razão de Chances, do inglês Odds Ratio; IC95%, intervalo de confiança de 95%; APACHE II, Avaliação de Fisiologia do Adulto e Saúde Crônica II, do inglês Adult Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA, Avaliação Sequencial de Falência Orgânica, do inglês Sequential Organ Failure Assessment; CFT, variável tromboelastométrica Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot Formation Time

Novamente um modelo inadequado para a predição do desfecho mortalidade em 28 dias, mas desta vez foi possível identificar a variável SOFA como independentemente preditora do desfecho, o que é plausível. Mais uma vez, parece que o n pequeno limitou o uso de técnicas estatísticas avançadas.

No terceiro modelo foi feita análise por regressão logística binária com variável dependente mortalidade em 28 dias, e variáveis preditoras aquelas que em D3 apresentaram p ≤ 0,25. Os resultados deste modelo estão apresentados na Tabela 18 abaixo.

Tabela 18: Regressão logística com variáveis do terceiro dia do estudo como preditoras do desfecho mortalidade em 28 dias.

Variável Uni Multi

p p OR IC95% SOFA <0,01 1,00 0,00 +∞ Fibrinogênio 0,08 1,00 0,00 +∞ TTPa <0,01 1,00 0,00 +∞ RNI 0,08 1,00 0,00 +∞ Dímero D 0,08 1,00 0,00 +∞ Plaquetas 0,04 1,00 0,83 1,20 CT <0,01 1,00 0,00 +∞ CFT <0,01 1,00 0,00 +∞ Ângulo alfa 0,10 1,00 0,00 +∞

OR, Razão de Chances, do inglês Odds Ratio; IC95%, intervalo de confiança de 95%; SOFA, Avaliação Sequencial de Falência Orgânica, do inglês Sequential Organ Failure Assessment; TTPa, Tempo de

Tromboplastina Parcial ativado; RNI, Relação Normalizada Internacional; CT, variável tromboelastométrica Tempo de Coagulação, do inglês Clotting Time; CFT, variável tromboelastométrica Tempo de Formação do Coágulo, do inglês Clot Formation Time

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Neste terceiro modelo mais uma vez o resultado da análise multivariada não identificou variáveis independentemente associadas com o desfecho mortalidade em 28 dias, e apresentou resultados grosseiramente anômalos nos cálculos dos intervalos de confiança. A explicação para este fenômeno, uma vez mais, repousa no n inadequado para esta análise.

Referências

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