TÍTULO: DOR ASSOCIADA AO PARTO CESÁREA – UMA REVISÃO DA LITERATURA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: ENFERMAGEM
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO ADVENTISTA DE SÃO PAULO
INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): THAYLON EDUARDO BRANDÃO LOPES, MARIA JULIA MANCA DE OLIVEIRA
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): VIVIAN INACIO ZORZIM
A Deus, pois se manifestou como um criador engenhoso, dando forças a cada momento para não desistirmos. A todos que contribuíram para que esse trabalho fosse concluído.
Queremos agradecer primeiramente a Deus por ter nos ajudado até aqui e nos dado forças para enfrentar as dificuldades encontradas durante o caminho.
A instituição adventista de ensino UNASP, por proporcionar um estudo de qualidade e incentivar nosso crescimento e desenvolvimento acadêmico, possibilitando-nos alcançar o melhor possível.
A nossa orientadora Prof. Me. Vivian Inácio Zorzim que aceitou nos orientar nesse trabalho, sempre nos encaminhando à excelência.
Aos nossos pais que mesmo de longe nos acompanharam nos dando apoio para que nosso sonho se torne realidade, auxiliando nos momentos difíceis, e nos ajudando a concluir esta fase tão importante.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram ou incentivaram o desenvolvimento deste trabalho, o nosso muito obrigado.
“Escolhi servir ao próximo porque sei que todos nós um dia precisamos de ajuda Escolhi o branco porque quero transmitir paz Escolhi estudar métodos de trabalho porque os livros são fonte saber Escolhi ser Enfermeira porque amo e respeito a vida”
A dor é considerada como o quinto sinal vital, presente em vários processos patológicos ou naturais. O objetivo desse estudo foi estudar a dor no pós-operatório de parto cesárea com base na literatura científica disponível online e publicada nos últimos 5 anos. A busca de dados foi realizada na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando os descritores “Cesárea e medição da dor”. Concluiu-se a busca com dezoito artigos que atenderam os critérios de inclusão. Os resultados mostraram que quantificar a dor torna-se um fator importante no processo de tratamento. A escala analógica visual (VAS) e a escala de classificação numérica (NRS) podem auxiliar nessa etapa. O uso de diferentes métodos como bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), e a infusão de outras drogas como a bupivacaína, diclofenac-tramadol, morfina intratecal, tramadol, levobupivacaína epidural pura e a nalbuphina, puderam reduzir consideravelmente a dor sentida por puerperas após a cesárea. Concluimos que a interversão terapêutica da dor é realizada conforme sua fisiopatologia e seus resultados com a administração de drogas analgésicas. Mais não devemos esquecer que outros mecanismos não farmacológicos, podem ser acrescentados ao tratamento. Os estudos mostras que medir e qualificar a dor, de mulheres que passaram por parto cesárea, é uma rotina realizada diariamente pelos profissionais que as cercam nesse período, deixando muitas vezes de atende-las da melhor maneira possível. A enfermagem deve desempenhar um papel muito importante no tratamento da dor ultrapassando a aplicação de mecanismos científicos, incluindo a sensibilidade no processo, tratando a mulher de maneira mais humanizada.
ABSTRACT
Pain is considered as the fifth vital sign, present in various pathological or natural processes. The objective of this study was to study postoperative pain of cesarean delivery based on the scientific literature available online and published in the last 5 years. The search for data was performed at the Virtual Health Library (VHL), using the descriptor "Cesarean and pain measurement". The selection was concluded with eighteen articles that met the inclusion criteria. The results showed that quantification of pain becomes an important factor in the treatment process, the visual analogue scale (VAS) and the numerical classification scale (NRS) may help in this step. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), and the infusion of other drugs such as bupivacaine, diclofenac-tramadol, intrathecal morphine, tramadol, pure epidural levobupivacaine and Nalbuphine, considerably reduce the pain felt by puerperas after cesarean section. We conclude that pain therapeutic interversion is performed according to its pathophysiology and its results with the administration of analgesic drugs. But we must not forget that other non-pharmacological mechanisms can be added to the treatment. The studies that measure and qualify the pain of women undergoing cesarean delivery are routinely performed daily by the professionals who surround them during this period, often neglecting to attend to them in the best possible way. Nursing must play a very important role in the treatment of pain by overcoming the application of scientific mechanisms, including sensitivity in the process, treating women in a more humanized way.
FIGURA 1 - Fluxograma de seleção dos artigos da revisão bibliográfica...17 FIGURA 2 - Síntese dos estudos selecionados para a revisão bibliográfica.18 FIGURA 3 - Síntese do objetivo, resultado e conclusão obtidos nos estudos selecionados para a revisão bibliográfica...21
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...10 1.1 Problema...11 2 OBJETIVO...12 3 JUSTIFICATIVAS...13 3.1 Pessoal...13 3.2 Social...13 3.3 Científica...13 4 MÉTODOS DE ESTUDO...14 4.1 Tipo de Estudo...144.2 Procedimentos para a Coleta de Dados...14
4.3 Critérios de Inclusão e Exclusão...14
4.4 Análise e Interpretação dos Resultados...14
5 RESULTADOS...15 6 DISCUSSÃO...29 6.1 Parto cesárea...29 6.2 Dor / limitações...29 6.3 Escala de dor...31 6.4 Tratamentos...31 6.5 Papel da enfermagem...33 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS...35 8 REFERÊNCIAS...36
1 INTRODUÇÃO
O trauma decorrente do ato operatório resulta em alterações fisiológicas que, não controladas adequadamente, expõem os pacientes a complicações podendo prolongar a internação. Entre as condições que podem afetar a recuperação do indivíduo, a dor merece destaque (PIMENTA et al., 2001).
A dor caracteriza-se como uma experiência sensitiva e emocional, que pode acontecer por meio de lesões teciduais reais ou potenciais (ALVES et al., 2009). Ao sofrer qualquer tipo de lesão as células liberam prostaglandinas que causam a hipersensibilidade fazendo com que haja dor ao mínimo estimulo que aconteça (FONTES; JAQUES, 2007).
A cesariana é uma intervenção cirúrgica, na qual ocorre uma incisão (transversal ou longitudinal) feita na pele, acima dos pelos púbicos, para a retirada do feto no trabalho de parto (REZENDE, 2010).
Diversos fatores podem influenciar na indicação do parto cesáreo tais como: complicações fetais, retardo de progressão, sofrimento fetal agudo, desproporção feto-pélvica e as gestações de alto risco (TORLONIL et al., 2011).
A intervenção cirúrgica no parto é um recurso satisfatório quando há riscos de vida para a mãe ou bebê. Sendo assim a cesárea tem a função de proteger e ao mesmo tempo evitar maiores problemas para saúde da mãe e do bebê (QUEIROZ et al., 2005).
Durante o parto cesárea o organismo da mulher sofre um trauma maior que é causado pelo parto normal. O abdômen é cortado, a musculatura é afastada do seu lugar e a cavidade abdominal é invadida, isso provoca acúmulo de gases, dores, menor movimentação intestinal e uma recuperação pós-parto mais lenta (SELL et al., 2012).
A recuperação fica dificultada por conta da dor e isso retarda o contato entre a mãe e recém-nascido, além de ser um obstáculo para ao bom posicionamento para a amamentação, para o autocuidado, para os cuidados com o recém-nascido e, finalmente, para realizar atividades cotidianas tais como: sentar e levantar, caminhar, realizar higiene intima entre outras (GRANOT et al., 2003).
Atualmente o Brasil vive uma epidemia de cesáreas - que se tornaram, ao longo dos últimos anos, a principal via de nascimento do país, chegando a 55% dos partos realizados no Brasil e em alarmantes 84,6% nos serviços privados de saúde. No
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sistema público, a taxa é de 40%, consideravelmente menor, mas ainda elevada (BRASIL, 2015).
Vale destacar que a puérpera de parto cesárea tende a apresentar condições particulares durante o período pós-operatório, quando comparada a paciente submetidos a outros procedimentos cirúrgicos, pois apresenta maior necessidade para movimentar-se, cuidar do recém-nascido e de si mesma, assim está sujeita a sentir maior dor no local da incisão cirúrgica (SOUSA et al., 2009).
O estudo da dor é importante para a humanização da assistência ao paciente, promovendo o planejamento das intervenções a serem realizadas. Na condição de profissionais de saúde devemos lembrar que cada ser humano é único e que não podemos generalizar as suas ações e comportamentos principalmente em relação a dor (XAVIER; TORRES; ROCHA, 2005).
O enfermeiro, como profissional de saúde, constantemente necessita tomar decisões relacionadas à assistência de enfermagem a ser prestada em sua unidade (BOTTEGA; FONTANA, 2010). O processo de humanização envolve um olhar holístico do profissional, para que supra todas as suas necessidades incluindo as do bebê, pois a puérpera apresenta momentos de dependência dos cuidados de enfermagem que deve estar atenta e a disposição (ODININO; GUIRARDELLO, 2010).
1.1 Problema
Sendo a cesárea um procedimento comum em todo o mundo, e a dor um fator limitante de atividades no puerpério, o que a ciência tem estudado sobre a dor no período puerperal?
2 OBJETIVO
Estudar a analgesia, avaliação e tratamento dor no pós-operatória de parto cesárea com base na literatura científica disponível online e publicada nos últimos 5 anos.
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3 JUSTIFICATIVAS
3.1 Pessoal
A idealização dessa proposta surgiu com a preocupação em estudar aspectos referentes a saúde da mulher. O interesse por essa temática foi fortalecido durante conversas informais sobre saúde, com mulheres que, a maioria advindas de parto cesárea, apresentaram dor no pós-operatório, dor essa que causou grande desconforto. A realização desse estudo visa ampliar a compreensão sobre as complicações enfrentadas pela puérpera de parto cesárea possibilitando um olhar mais esclarecido do profissional enfermeiro que assiste as pacientes que apresentam limitações neste quadro.
3.2 Social
O alívio da dor é declarado como um direito básico de todos e, portanto, não se trata apenas de uma questão clínica, mas também de uma situação social. Nesse sentido, Bottega e Fontana (2010) explicam que entender a dor do paciente, facilita o planejamento da assistência e a tomada de decisões do enfermeiro, bem como o acompanhamento da eficácia do tratamento tornando o atendimento mais humanizado e atento às necessidades do paciente.
3.3. Cientifica
Promover conhecimento para o meio acadêmico acrescentando o mesmo na literatura brasileira com enfoque na avaliação da percepção da dor no pós-operatório de cesarianas podendo fornecer informações importantes sobre essa experiência dolorosa, auxiliando os profissionais de saúde na elaboração de rotinas para o melhor controle da dor no pós-operatório.
4 MÉTODOS DE ESTUDO
4.1 Tipo de Estudo
Este estudo é do tipo Revisão Bibliográfica com abordagem exploratória e descritiva, que segundo Gil (2010), é aquela “desenvolvida a partir de material já elaborado constituído de livros e artigos científicos”.
4.2 Procedimentos para a Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada via internet no mês de março de 2017, na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando o descritor “Cesárea e medição da dor” padronizado no (DECS) Descritores em Ciências da Saúde.
Foram utilizados os filtros texto completo, Idioma e ano de publicação para encontra os artigos que se encaixassem melhor ao tema. Os títulos e resumos foram lidos para que pudéssemos encontra os melhores artigos para compor o trabalho.
4.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Encontrou-se, um total de 422 resultados os quais foram analisados pelos seguintes critérios de inclusão: estar em português, inglês, espanhol, ter sido publicado nos últimos 5 anos (2012 a 2016) e estar relacionado com os objetivos deste trabalho.
Os critérios de exclusão foram: Trabalhos que fossem revisões e que não contribuíssem com o objetivo do estudo.
4.4 Análise e Interpretação dos Resultados
Efetuou-se uma leitura minuciosa dos estudos escolhidos com a destinação de organizar e condensar os relatos expostos nos textos, tendo em vista responder os objetivos propostos por essa pesquisa.
Os resultados foram dispostos em forma de fluxograma, por intermédio do programa “Diagram Designer” disponível na internet para download.
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5 RESULTADOS
A partir da pesquisa feita na BVS Brasil, foram selecionados dezoito artigos, todos contendo estudos sobre a Dor, acrescentando valiosas informações para o desenvolvimento do estudo.
FIGURA 1 – Fluxograma de seleção dos artigos da revisão bibliográfica.
BVS Brasil Bases: Medline, Lilacs
422 Em inglês 386 Em português 1 Em Espanhol 4 Outras linguas 31 Descartados por estarem em outras linguas 31 Disponível 157 Restaram 82 Selecionados após leitura dos titulos
24
Descartados por nao estarem no corte temporal escolhido
75
Descartados por nao serem textos
completos 234 Revisão inicial
“Cesárea e medição da dor”
Artigos com língua aceita para a
pesquisa 391
Descartados por nao atenderem os objetivos do trabalho
5
Descartado por ser revisao 1 Artigos selecionados após a leitura dos resumos 18 Descartados apos a
leitura dos títulos 58
FIGURA 2: Síntese dos estudos selecionados para a revisão bibliográfica.
Autores - (ano) Número de participantes Local Metodologia
Lima et al. (2014). 34 puérperas. Estudo realizado na Santa Casa de Misericórdia e no Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (HEDA) - Parnaíba (PI), Brasil.
Ensaio clínico randomizado, simples-cego, placebo controlado.
Jessica et al. (2016). 74 parturientes. Wake Forest Faculdade de Medicina e em Forsyth Medical Center, em Winston-Salem.
Estudo randomizado.
Bejar et al. (2013). 152 parturientes. Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología (Córdoba – Argentina)
Analítico, experimental, prospectivo, randomizado, duplo-cego.
Chooi et al. (2013). 337 mulheres. Maior centro de referência terciário para a maternidade cuidados na Austrália do Sul.
Duplo-cego, randomizado e controlado.
Eslamian et al. (2012). 50 parturientes. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Dr. Ali Shariati Hospital, Teerã, Universidade de Ciências Médicas, Teerão, Irã.
Estudo controlado, randomizado e duplo-cego.
Demiraran et al. (2013). 90 parturientes. Departamento de Anestesiologia, Obstetrícia e Ginecologia, Duzce Faculty De Medicina, Universidade de Duzce, Duzce, Turquia.
Randomizado, duplo-cego, ensaio clínico controlado.
Beatty et al. (2013). 114 parturientes. Unidade de parto e parto de um hospital acadêmico.
Estudo comparativo retrospectivo.
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Autores - (ano) Número de participantes Local Metodologia
Chen et al. (2014, A). 80 mulheres. Hospital Nacional da Universidade de Taiwan.
Estudo randomizado, duplo-cego. Demirel et al. (2014). 40 mulheres. Departmento de anestesiologia e
reanimação, Obstetrics and Gynecology, Faculdade de Medicina, Universidade Firat, Elazig, Turquia.
Simples-cego.
Hardy-Fairbanks et al. (2013). 126 mulheres. Dartmouth Hitchcock Medical Center em
Líbano, em New Hampshire, um centro terciário.
Estudo prospectivo de coorte.
Loane et al. (2012). 90 mulheres. Hospital e Centro de Saúde, Universidade de British
Columbia, Vancouver, Canadá.
Estudo randomizado, controlado, duplo-cego ensaio clínico.
Marcus et al. (2015). 811 pacientes. Berlim, Alemanha. Um grande estudo de coorte. Mitra, Khandelwal, Sehgal
(2012).
204 mulheres. Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Obstetrics & Ginecologia, Faculdade de Medicina do Governo e Hospital, Chandigarh, Índia.
Estudo randomizado, duplo-cego, paralelo Ensaio controlado.
Mukkannavar et al. (2014). 284 mulheres. Na Faculdade de Ciências Médicas e Hospital de SDM, Dharwad.
Estudo transversal.
Niklasson et al. (2015). 260 mulheres. Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suécia.
Prospectivo Longo prazo.
Autores - (ano) Número de participantes Local Metodologia
Orbach-Zinger et al. (2015). 229 mulheres. Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petach Tikva, Israel, um terciário Hospital universitário.
Estudo observacional prospectivo.
Chen et al. (2014, B). 90 grávidas. Hospital Universitário Médico de Kaohsiung.
Estudo prospectivo, randomizado, simples-cego.
Simavli et al. (2014). 164 pacientes. Faculdade de Obstetrícia e
Ginecologia
Departamento, Bolu Izzet Baysal State Hospital, Turquia.
Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego.
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FIGURA 3: Síntese do objetivo, resultado e conclusão obtidos nos estudos selecionados para a revisão bibliográfica.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Eslamian et al. (2012).
Relatar se após cirurgia abdominal, o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) pode diminuir a dor pós-operatória.
As mulheres do grupo bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) relataram significativamente menor pontuação de dor na escala analógica visual (VAS) em repouso e durante a tosse, e consumiram significativamente menos tramadol do que as mulheres do grupo que nao recebeu o bloqueio. Houve um tempo significativamente mais longo para o primeiro pedido de analgésico no grupo de bloqueio do plano transverso abdominal (TAP).
O grupo bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) frente e verso com bupivacaína a 0,25% nas parturientes que sofrem cesariana com uma incisão de Pfannenstiel sob anestesia geral pode diminuir a dor pós-operatória e o consumo analgésico. O tempo para o primeiro resgate analgésico foi maior nas parturientes que receberam o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP).
Loane et al. (2012).
Comparar a eficácia e os efeitos colaterais da morfina intratecal com um ecocardiograma guiado por ultra-som no plano transverso abdominal (TAP).
A dose equivalente de morfina utilizada no grupo de bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) foi maior às 24 h comparado com o grupo de morfina intratecal. Não houve diferença durante 2, 6 ou 10 h. Os escores de dor no repouso e no movimento foram maiores no grupo TAP em todos os tempos, embora isso só atingiu significância estatística às 10 h.
Neste estudo, o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) foi associado a maiores necessidades de morfina suplementar e maiores escores de dor, a morfina intratecal apresentou menos efeitos colaterais relacionados com opióides. O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) pode ser uma alternativa razoável quando a morfina está contra-indicada ou não é adequada.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Náuseas e vômitos e prurido foram menores no grupo (TAP).
Mitra et al. (2012).
Comparar a eficácia analgésica de diclofenac-acetaminofeno com diclofenac combinado com tramadol para otimizar a analgesia pós-operatório multimodal em mulheres submetidas à cesariana.
O escore total de dor para toda a observação daárea sob a curva (AUC) foi significativamente menor no período Diclofenac-tramadol. No entanto, diclofenac-tramadol produziu uma menor pontuação de dor na escala de classificação numérica (NRS) apenas no movimento em 24 h. Resgatar o consumo de analgésicos foi comparável entre os grupos. Em geral, os escores de dor foram baixos em ambos os grupos em vários intervalos de tempo (media de pontuação na NRS foi de 0-2 para dor tanto em repouso e no movimento), indicando controle satisfatório da dor em ambos os grupos. Efeitos colaterais foram poucos e comparáveis, exceto náuseas (significativamente mais no grupo do tramadol do que o grupo do acetaminofeno.
Tanto diclofenac-tramadol como diclofenac- acetaminofeno podem alcançar resultados satisfatórios no pós-operatório e no controle da dor em mulheres submetidas a cesariana. A combinação diclofenac-tramadol foi globalmente mais eficaz, e associada a maior incidência de náuseas no pós-operatório.
Bejar et al. (2013).
Demonstrar que 100 mg de morfina intratecal fornece analgésicas, perinatológicas obstétricas e suas vantagens com a administração sistémica.
A análise não mostrou diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros maternos ou bem-estar do feto. A escala visual numérica (NVE) foi significativamente menor no grupo que recebeu bupivacaína a 2 ml.
A morfina intratecal de baixa dose alcançou melhor qualidade analgésica sem grandes eventos adversos, tornando-se uma opção válida e segura.
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Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
O número de operações de emergência e a dose total de morfina suplementar foram significativamente mais baixa nesse grupo. O grau de satisfação, segundo a escala de Likert, foi mais alto no grupo que recebeu bupivacaína a 2 ml. A coceira apareceu em 27.7% do grupo que recebeu bupivacaína a 2 ml, 1.3 % apresentaram sintomas refratários ao tratamento, enquanto no grupo que recebeu morfina 3 mg, só um paciente tinha sintomas (1.3%). Não houve diferenças entre os grupos quanto náuseas e vómitos.
Chooi et al. (2013).
Determinar como as pontuações da dor se comparam com as pontuações de conforto e como a técnica de avaliação da dor afeta as percepções e experiências dos pacientes após operação.
Os escores médios (intervalo inter-quartil) da dor na pontuação de classificação numérica verbal (VNRS) foram menores na posição de conforto invertida, e movimento. As mulheres do grupo pontuação de dor foram mais propensas a serem incomodadas por sua cesariana, tiveram maiores pontuações de "Bother" de VNRS, pós-operatório percebido sensações como "desagradável", e relacionado ao dano tecidual em vez de cura e recuperação. As mulheres do Grupo pontuação de dor também foram mais propensas
As principais conclusões do nosso estudo mostram que, ao comparar a pontuação da escala de classificação numérica verbal (VNRS) para dor e conforto, menores pontuações são encontrados para a pontuação de conforto invertida do que a pontuação de dor equivalente. Esta descoberta também foi mostrada com o uso de escala analógica visual (VAS) em repouso e com movimento.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão a solicitar analgesia. Demiraran et al. (2013). Investigar se a infusão de um dose de levobupivacaína e tramadol diminui dor pós-operatória após cesárea e reduzui a necessidade de analgésicos no período de entrega pós-entrega imediata.
Aos 15 minutos pós-operatórios, os valores da escala analógica visual (VAS) foram menores nos grupos tramadol e levobupivacaína do que no grupo placebo. A Média de 24 horas de consumo de tramadol foi menor no grupo tramadol e foi menor no grupo levobupivacaína comparado ao grupo placebo. Não houve diferença entre os grupos quanto à necessidade de analgesia suplementar (Doses de diclofenac de resgate).
Concluímos que a infiltração da ferida com tramadol e levobupivacaína em doentes com cesariana sob anestesia geral pode ser uma boa opção para analgesia pós-operatória.
Beatty et al. (2013).
Comparar a analgesia e os efeitos secundários relacionados com opióides da morfina intratecal e hidromorfona intratecal após parto cesáreo eletivo.
Resultados principais: 38 pacientes que receberam hidromorfona intratecal 0,04 mg foram comparados com 76 doentes tratados com 0,1 mg de morfina intratecal para parto cesáreo eletivo. Sem diferenças significativas na demografia observada entre os grupos. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos hidromorfona intratecal e morfina intratecal na freqüência geral de complicações, consumo de opiáceos 24 horas ou escores de dor em qualquer momento até 24 horas.
Em termos gerais, a analgesia e a incidência de efeitos secundários relacionados com opióides após 0,04 mg de hidromorfona não diferiu estatisticamente de 0,1 mg de morfina intratecal.
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Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Hardy-Fairbanks et al. (2013).
Avaliar aspectos sensoriais, afetivos e de lateralidade da dor após parto cesáreo e parto vaginal.
Não houve diferenças estatisticamente significativas na dor em repouso e dor desagradável foi encontrada entre os grupos no pós-parto no dia 1, mas as mulheres com cesariana relataram mais dor com atividade do que aquelas que tiveram parto vaginal. No dia 2 do pós-parto, as mulheres de cesariana significativamente sentiram mais dor quando comparadas com aquelas com parto vaginal, e mais cesarianas relataram dor lateralizada. Em multivariada análise de regressão, o parto cesáreo foi o preditor mais significativo de dor no pós-parto no dia 1, seguido de abuso de substâncias atual. As mulheres submetidas à cesariana necessitaram do dobro da dosagem de analgésicos no dia 1 do pós-parto e quatro vezes maiores no segundo dia pós-parto, em relação as com parto vaginal.
O parto cesáreo foi associado a níveis mais altos de dor, dor mais desagradável, dor mais lateralizada e maior consumo de narcóticos do que o parto vaginal. Avaliação de fatores associados ao pós-parto e a dor pode ajudar os profissionais a aconselhar melhor as mulheres sobre suas alternativas que podem promover uma melhor gestão das mulheres submetidas a ambos os tipos de experiências no parto.
Lima et al. (2014).
Avaliar o efeito analgésico da modulação da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) em alta (100 Hz) e baixa (4 Hz) frequência na dor pós-cesárea.
A análise de dados do intragrupo demonstrou diminuição na escala de classificação numérica (NRS), entre valores pré e pós-tratamento para G 100 que recebeu 100 HZ. Os resultados do intergrupo mostraram a redução da NRS entre os grupos G100 que recebeu 100 HZ - G4 que recebeu 4 HZ e GP aparelho
O efeito analgésico do estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) no período pós-operatório após uma cesariana depende dos parâmetros da escolha. Modulação de alta freqüência, baixa freqüência, são eficientes para tratar a dor pós-cesariana.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
desligado. No que diz respeito ao pós-tratamento, G100 apresentou NRS significativa durante os intervalos de 20, 40 e 60 ' após o período de pré-tratamento. G4 apresentou redução significativa em intervalos de 40 e 60 '. Para o GP, essa diferença ocorreu apenas no intervalo de 60’. Não foram notificados efeitos adversos ou reacções colaterais durante e após a aplicação de protocolos de tratamento. Chen et al.
(2014, A).
Comparar as propriedades analgésicas da levobupivacaína com ou sem fentanil para analgesia epidural após a cesariana em estudo aleatorizado em dupla ocultação.
Não houve diferenças significativas nas escalas de dor de repouso e dinâmica, e o volume total de fármaco utilizado entre o grupo A que recebeu levobupivacaína epidural pura e o grupo B que recebeu levobupivacaína-fentanil. A satisfação do paciente foi boa em ambos os grupos.
Nosso estudo mostrou que a levobupivacaína epidural pura pode fornecer propriedades analgésicas comparativas para a combinação de levobupivacaína-fentanil após a cesariana. A levobupivacaína pura pode servir como um regime alternativo de controle da dor para evitar eventos adversos relacionados com opióides em parturientes.
Demirel et al. (2014).
Avaliar e comparar a eficácia analgésica, o consumo de drogas e a satisfação do paciente com o administração de tramadol para analgesia intravenosa controlada pelo paciente (IV PCA).
Os valores da escala analógica visual (VAS), a sedação e náusea / vômito foram semelhantes nos dois grupos. O consumo de tramadol em 24 h foi significativamente menor no grupo I que tinha anestesia controlada pelo paciente (PCA) do que no grupo II que recebia infusão contínua, enquanto a satisfação do paciente foi significativamente maior no grupo I.
Embora a administração de tramadol por qualquer dos métodos utilizados possa garantir anestesia pós-operatória em pacientes com cesárea, analgesia intravenosa controlada pelo paciente (IV PCA) pode ser preferida devido ao fármaco com baixo consumo e maior satisfação do paciente.
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Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Mukkannavar et al. (2014).
Revelar a prevalência de dor na cintura pélvica (PGP) pós-parto em mulheres indianas e identificar fatores associados com dor na cintura pélvica (PGP) pós-parto.
41% das mulheres relataram dor na cintura pélvica (PGP) no momento do exame. Uma logística gradual análisou a regressão para revelar fatores associados. No modelo final, fatores tais como (1) parto cesariano, (2) pontuação do teste ASLR 4, (3) teste P4 unilateral e (4) posição sentada durante a alimentação foram associadas com o dor na cintura pélvica (PGP).
Encontramos uma alta prevalência de dor na cintura pélvica (PGP) em mulheres indígenas nos primeiros três meses do período pós-parto. Nosso achado sugere que o teste de provocação de dor pélvica posterior unilateral (P4), nota a presença de dor no teste de elevação de perna direta ativa (ASLR) ≥4, e sentar-se na postura de amamentação foi associados com maior risco de dor na cintura pélvica (PGP) durante o pós-parto.
Chen et al. (2014, B).
Avaliar o perfil de eficácia e segurança do uso de antipruritus controlado pelo paciente (PCP).
Escores comparativos da escala analógica visual para dor de repouso em cada intervalo de tempo medido entre os três grupos demonstrou que foi oferecido alívio da dor adequado; no entanto, a dose cumulativa de nalbufina administrada aos pacientes do grupo N10 atenuou o efeito analgésico, efeito da morfina peridural na dor em movimento apenas para POh24. Menos episódios e mais leves gravidade do prurido foram observadas em pacientes nos grupos N5 e N10 em todos os tempos pós-operatórios e intervalos. A morfina peridural proporcionou um bom alívio da dor pós-operatória, mas com efeitos colaterais e incômodo. Além disso, a nalbufina intravenosa não só atenuou a incidência de
A administração intravenosa de Nalbuphina de baixa dose (5 mg / kg / hora) para controle pelo paciente (PCP) manteve a analgesia produzida pela morfina epidural e ofereceu baixa incidência de prurido.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
prurido mas também diminuiu o consumo total de morfina.
Simavli et al. (2014).
Investigar o efeito na dor pós-operatória, requerimento analgésico e perfil hemodinâmico de suprafacial bupivacaína embebido em gelatina absorvível esponja na cesariana seção ferida.
Os escores de dor foram menores no grupo de estudo comparado ao grupo controle em todas as avaliações. Durante as primeiras oito horas após a cirurgia, menos pacientes no grupo de estudo necessitaram de petidina de resgate em comparação com o grupo controle. No grupo de estudo, o consumo total de opióides e diclofenac foi menor, e a pressão arterial e freqüência cardíaca foram menores em comparação com o grupo controle.
A colocação de uma esponja suprafascial de gelatina absorvível embebida em bupivacaína na ferida melhorou a analgesia pós-operatória e diminuiu o consumo de opióides após a cesariana.
Niklasson et al. (2015).
Investigar a incidência global e os fatores de risco para dor e sua interferência na vida diária após cesárea.
Em 3, 6 e 12 meses respectivamente 40, 27 e 22% dos pacientes relataram dor em um ou mais locais, no local cirúrgico, bem como em outras áreas. O psicológico indica que na primeira cesariana, aumentou o risco de dor durante 3 meses. Dor pós-operatória grave no pós-operatório imediato ou submetidos a uma primeira cesárea foram fatores de risco independentes do desenvolvimento de dor persistente até 6 meses após a cesariana.
Os parâmetros relacionados à qualidade de vida foram significativamente comprometidos com a dor persistente.
Vários fatores, incluindo dor pós-operatória grave, foram mostrados para influenciar o risco de dor persistente após a cesariana. A dor prolongada afetou acentuadamente o bem-estar das mulheres.
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Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Orbach-Zinger et al. (2015).
Hipotese: a intensidade de dor relatada por mulheres com injeção de anestesia local (ILA) para raquianestesia pode predizer dor aguda após cesariana (CS).
Quatorze por cento das mulheres apresentaram dor intensa (VNPS ≥ 70) em ILA. Observou-se uma boa correlação entre a injeção de anestesia local (ILA) e os escores de dor em repouso e na mobilização durante as 24 h após a cirurgia, dor média na mobilização. A dor pós-operatória aguda grave (VNPS ≥ 70) foi predita por dor grave apos injeção de anestesia local (ILA) com sensibilidade de 91,6% e especificidade de 93,3%.
Nossas principais descobertas foram que 14% das mulheres experimentam dor severa após injeção de anestesia local (ILA), que foi associada a aumento da dor durante as primeiras 24 h.
Marcus et al. (2015).
Analisar como a dor após a cesariana (CS) interferie com as atividades dos pacientes e identificar possíveis causas de insuficiente tratamento da dor.
Intensidade da dor, desejo de mais analgésicos e a maioria dos resultados de interferência foi significativamente pior após as histerectomias. Cesariana (CS) com anestesia espinhal ou geral e sem analgesia controlada pelo paciente (PCA) recebeu significativamente menos opióides na enfermaria (62% sem qualquer opióide) em comparação com PCA. Os doentes com PCA relataram interferência relacionada com a dor, com movimento e respiração profunda entre 49% e 52% em comparação com pacientes sem PCA (entre 68% e 73%, valores de P entre 0,004 e 0,013; não estatisticamente significativa após correção para múltiplos testes).
Na prática clínica diária, a dor após cesariana (CS) é muito previamente pensada. O manejo da dor foi insuficiente em pacientes submetidas a histerectomia. O desfecho desfavorável foi associada à baixa administração de opióides após cesariana (CS). Dor contraditória ao tratamento para pacientes submetidos a cesariana (CS) e para amamentação das mães podem contribuir para a relutância da administração de opióides nos pacientes.
Autores (ano) Objetivo Resultado Conclusão
Jessica et al. (2016).
Explorar uma hipótese sobre o uso do resgate de analgesia controlada pelo paciente (PCA) após a cirurgia.
Proporcionar uma dose mais elevada de morfina vertebral combinada com paracetamol sistémico para pacientes com risco elevado de dor pós-cesariana severa, reduziram significativamente escores de dor evocados com movimento às 24 horas (média ± DP: 46 ± 25 mm no grupo controle versus 31 ± 17 mm no grupo de intervenção, P = 0,009; Intervalo de confiança de 95% para a diferença significa: 4 mm, 26 mm). Não houve diferença na incidência de dor persistente, no grupo de controlo versus, no grupo de intervenção, ou depressão às 8 semanas pós-operatório no grupo controle versus e no grupo de intervenção.
Adicionando uma dose mais elevada de morfina intratecal e paracetamol oral a um regime de dor multimodal em pacientes que prevêem estar em risco de dor pós-parto aguda elevada após o parto por cesariana resulta em redução significativa da pontuação aguda da dor pós-operatória às 24 Horas.
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6 DISCUSSÃO
6.1 Parto cesárea
O parto cesáreo é um procedimento cirúrgico que consiste numa incisão com 10 a 12 cm de extensão realizada na parede abdominal por onde o concepto é extraído na apresentação cefálica. É uma alternativa médica usada em situações em que as condições materno-fetais não favorecem o parto vaginal. As situações mais comuns são: falha na progressão do parto, má posição fetal, apresentação pélvica, de face ou córmica, frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora, cesárea anterior ou centralização fetal (AMORIM et al., 2010).
A cesárea é uma cirurgia a princípio utilizada para diminuir o risco de complicações maternas ou fetais no decorrer da gravidez e do trabalho de parto. Ela não é isenta de risco. Antigamente só era realizada em mulheres que estavam mortas para conseguir salvar a vida do feto, a cesariana passou a proporcionar segurança à gestante e a seu filho em situações de maior complexidade (LURIE; GLEZERMAN, 2003).
Segundo Carniel et al. (2007), existem maiores chances de mortalidade e morbidade fetal e materna no parto cesárea. Para o recém-nascido (RN), há maior possibilidade de ocorrerem distúrbios respiratórios, icterícia fisiológica, prematuridade iatrogênica, hipoglicemia, anóxia, entre outros. Além do mais as consequências do parto cesárea enfraquecem o vínculo mãe-filho, o qual pode influenciar negativamente o aleitamento materno.
O Brasil vive uma epidemia de operações cesarianas. Nos últimos anos a taxa nacional de operações cesarianas cresceu exageradamente e a cesariana é hoje a forma mais comum de nascimento no Brasil. Porém, a operação cesariana é repetidamente empregada de forma desnecessária em nosso meio, sem motivos médicos que as justifiquem. É importante ressaltar que as evidências científicas não indicam benefício da operação cesariana em mulheres que não necessitem realmente dela (BRASIL, 2015).
6.2 Dor / limitações
A dor traz um dos principais motivos do sofrimento humano, causando incapacidade, comprometimento da qualidade de vida e infinitas repercussões
psicossociais e econômicas, tornando-a um problema de saúde pública (BOTTEGA; FONTANA, 2010).
A dor hoje é considerada como o quinto sinal vital, presente em vários processos patológicos ou naturais. Pode ser classificada como crônica, quando sua origem é progressiva e permanece por tempo indeterminado ou aguda, quando apresenta início súbito com término previsível. No processo de reabilitação da cesárea a dor aguda é inevitável, devido se tratar de um procedimento cirúrgico invasivo onde ocorre uma incisão na parede abdominal e dissecção dos músculos (PEDROSO; CELICH, 2006).
A dor advinda do pós-operatório pode acarretar profundas alterações neurofisiopatológicas, tais como: taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, palidez, expressão facial de intenso desconforto, agitação psicomotora, ansiedade e/ou depressão, alterações do sono, do apetite e outras (PEÓN; DICCINI, 2005).
Junto das morbidades envolvidas neste tipo de parto, a dor na localização da incisão cirúrgica é normal nos primeiros dias pós-operatórios devido a lesão no tecido da parede abdominal que gera reações inflamatórias que liberam diversas substâncias endógenas, dentre elas a histamina que é uma das substâncias responsáveis pela hiperalgesia. No processo pós-cesariana essa dor pode ser frequente e gerar limitações na puérpera, como atrasar a deambulação, amamentação e a relação inicial com o recém-nascido (ANDRADE; MELÔNICA 1998).
Segundo Melo et al. (2006), mulheres grávidas ou no período puerperal têm risco bastante aumentado de Trombose Venosa Profunda (TVP). Este risco está relacionado a estase venosa provocada pelo crescimento uterino, somada às alterações hormonais e à limitação da deambulação nos casos de puérperas submetidas ao parto cesárea, aumentando assim seu risco.
Além disso a dor pode afetar o processo de amamentação, pois com dor a puérpera tem dificuldade de encontrar uma posição corporal para amamentar, o que leva á uma diminuição da liberação do hormônio oxitocina, reduzindo a vontade da mãe de voltar a amamentar. Isso tem uma atuação negativa sobre ela, dificultando sua relação inicial com o recém-nascido e sua capacidade para cuidar do seu filho de forma otimizada, o que leva a um aumento da ansiedade e gera estresse social (BRASIL, 1997).
O tratamento adequado da dor no pós-operatório não é apenas uma questão fisiopatológica, mas também uma questão ética e econômica. O controle devido da
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dor evita sofrimento desnecessário, proporciona maior satisfação do doente com o atendimento e reduz os custos relacionados a possíveis complicações, que determinam maiores períodos de internação (PIMENTA, 2001).
6.3 Escala de dor
Para que a dor seja identificada, são aplicadas escalas as puérperas para que se possa mensurar e caracterizar a intensidade dessa dor. É essencial compreender o sentido da mensuração da dor e expandir o campo de conhecimentos acerca do valor da analgesia no pós-operatório. Existem várias pesquisas voltadas para mensuração da dor, levando em conta sua individualidade e os diversos tipos de experiência dolorosa. Nos últimos anos, houve progressos relacionados a elaboração de instrumentos para avaliação da dor(VARELLA, 2011).
Oque mais se leva em conta na escolha do instrumento para avaliação da dor é: a capacidade que o paciente apresenta para compreender o questionário e de captar a intensidade da dor e sua caracterização. Os instrumentos devem ser apropriados à faixa etária, à capacidade cognitiva e aos aspectos culturais dos indivíduos avaliados (PEREIRA; SOUSA, 1998).
Com o avanço as escalas multidimensionais e unidimensionais são as que avaliam os processos dolorosos, por poder mensurar a dor e os seus diferentes componentes: sensitivos, afetivos e avaliativos de forma ampla. Avaliar a dor é um procedimento que está comum que poderá auxiliar na elaboração de rotinas analgésicas mais efetivas para o tratamento adequado dessa dor, promovendo assim uma assistência mais humanizada no puerpério (BOTTEGA; FONTANA, 2010).
6.4 Tratamentos
O tratamento da dor pós-operatória consiste necessariamente no uso de três classes de fármacos: os anti-inflamatórios, os opióides e os anestésicos locais. Dentre tantos tratamentos existentes, a esponja de gelatina embebida em bupivacaína é uma técnica que pode ser utilizada no momento da cirurgia com o objetivo de reduzir a dor pós-operatória oriunda do processo infeccioso. No momento do fechamento da incisão se existe grande quantidade de exsudato ou hemorragia venosa há maior risco de desencadear um processo inflamatório, nestas situações o cirurgião aplica a esponja.
Essa técnica beneficia a puérpera pois diminui o nível de dor facilitando o contato precoce das mães com seus bebês (SIMAVLI, et al., 2014).
Outro método eficaz é utilizar de medicação analgésica no período pós-operatório. O uso da morfina peridural proporciona alívio da dor por um período considerável, em média 35 horas, porém com efeitos colaterais incômodos como náuseas, vômitos e prurido. Já a combinação de levobupivacaína-fentanil após a cesariana pode servir como um regime alternativo de controle da dor para evitar eventos adversos relacionados com opióides em parturientes. Outra combinação efetiva está no uso de diclofenac-tramadol com diclofenacac-taminofeno pois são eficazes no controle da dor pós-cesárea (CHEN et al. 2014).
Analgesia após cesarianas é importante, pois puérperas com dor têm dificuldade na movimentação, o que prejudica o aleitamento. Quando se utiliza uma dose mais elevada de morfina intratecal e paracetamol oral a um Regime de dor multimodal, em pacientes que podem estar em risco de dor pós-parto aguda elevada após a cesariana, diminui a probabilidade da dor pós-operatória às 24 horas. (JESSICA et al. 2016).
O uso do bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) pode diminuir significativamente a dor nas parturientes, diminuindo o consumo de medicamentos anestesicos (ESLAMIAN et al. 2012). Outra alternativa para tratar a dor pode ser a utilização da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) por não ser um procedimento invasivo ele pode ser o escolhido para o tratamento, sua modulação de alta e baixa freqüência, são eficientes para tratar a dor pós-cesariana (LIMA et al. (2014).
A anestesia é um procedimento que tem a função de bloquear temporariamente a capacidade do cérebro de reconhecer um estímulo doloroso. É devido a anestesia, que é possível a realização de cirurgias e outros procedimentos invasivos sem que o paciente sinta dor. Ou seja, a principal função da anestesia é impossibilitar a dor. Porém foram feitas descobertas em que 14% das mulheres experimentaram dor severa após injeção de anestesia local (ILA), o que foi associado ao aumento da dor durante as primeiras 24 horas. (ORBACH-ZINGER et al.,2015).
Quando se trata de dor, se faz necessário tomar medidas cabíveis que possam aliviar e tratar a dor. Existem alguns medicamentos que ajudam também nesse tratamento como a Hidromorfona e Morfina intratecal. A Nalbuphina é indicada para o alívio de dores desde as moderadas até as severas podendo também ser utilizada
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como complemento da anestesia cirúrgica, na analgesia pré e pós-operatória, na analgesia obstétrica durante o trabalho de parto e pós-parto (CHEN et al. (2014).
Sendo a cesárea uma cirurgia com dor presente nas puérperas de parto cesáreo, ainda mais provocada por atividades diárias comuns como: sentar, levantar ou até mesmo cuidar do bebê. Vários fatores, incluindo dor pós-operatória grave, foram mostrados para influenciar o risco de dor persistente após a cesariana. A dor prolongada afetou acentuadamente o bem-estar das mulheres (NIKLASSON et al. 2015).
A dor do parto cesáreo sem dúvidas é mais desagradável, dor mais lateralizada e existe um maior consumo de narcóticos do que o parto normal. Avaliação de fatores associados ao pós-parto e a dor pode ajudar os profissionais a aconselhar melhor as mulheres sobre suas alternativas que podem promover uma melhor gestão das mulheres submetidas a ambos os tipos de experiências no parto. É importante planejar e instruir o tratamento adequado com os relatos de cada mulher sendo considerada individualmente, com sua inclusão no processo da busca de alívio da dor (HARDY-FAIRBANKS et al. 2013).
6.5 Papel da enfermagem
O enfermeiro, como profissional de saúde, constantemente necessita tomar decisões relacionadas à assistência de enfermagem a ser prestada em sua unidade (BOTTEGA; FONTANA, 2010).
A dor é subjetiva, em relação ao parto existem muitos mitos sobre o real nível da dor, pois varia de mulher para mulher. No caso das mulheres advindas do parto cesárea existe uma probabilidade maior de dor, necessitando de atendimento completo e humanizado envolvendo todas as características sociais e emocionais. O processo de humanização envolve um olhar holístico do profissional, para que supra todas as suas necessidades incluindo as do bebê, pois a puérpera apresenta momentos de dependência dos cuidados de enfermagem que deve estar atenta e à disposição (ODININO; GUIRARDELLO, 2010).
A humanização no processo de enfermagem envolve o atendimento da mulher na sua individualidade, na especificidade de suas queixas e demandas de cuidado. A puérpera que confia e conhece a função do profissional que lhe presta assistência sabe o que pode esperar desse profissional e deposita nele suas expectativas quanto
à sua recuperação tem seu processo acelerado. A humanização é uma via de mão dupla, tanto o profissional auxilia o paciente, quanto o paciente exige do profissional. Estudos enfatizam que quanto mais compreensão sobre os cuidados de enfermagem recebidos poderá levar a uma recuperação mais rápida no pós-parto (FOGAÇA et al., 2007; ODININO e GUIRARDELLO, 2010).
Existem vários fatores relacionados a enfermagem que contribuem para gerar maior satisfação no paciente. Tais como o alívio da dor imediato, troca dos curativos da incisão, avaliação frequente dos sinais vitais, apoio psicológico, emocional e espiritual e não somente o aspecto biológico. Para que os cuidados tenham eficácia deve existir comunicação entre profissional, puérpera e familiares para que se construa uma relação de confiança para um atendimento eficaz e humanizado (MEDEIROS; SOUZA, 2010).
A enfermagem exerce um papel fundamental como membro da equipe multidisciplinar, em relação ao monitoramento da dor como 5º sinal vital, pois suas ações podem influenciar e comprometer todo o trabalho da equipe. Conhecer a dor do paciente, elaborar tratamentos mais adequados à condição dolorosa, averiguar os resultados das intervenções analgésicas são medidas para basear o tratamento ou a conduta terapêutica
.
Por isso, é necessário o entendimento de toda equipe de enfermagem referente à importância de seu comprometimento, para que todos juntamente com a equipe, possam trabalhar almejando o sucesso no controle e tratamento da dor (FONTES; JAQUES, 2007).35
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Concluimos que a interversão terapêutica da dor é realizada conforme sua fisiopatologia e seus resultados com a administração de drogas analgésicas. Mais não devemos esquecer que outros mecanismos não farmacológicos, podem ser acrescentados ao tratamento.
Os estudos mostras que medir e qualificar a dor, de mulheres que passaram por parto cesárea, é uma rotina realizada diariamente pelos profissionais que as cercam nesse período, deixando muitas vezes de atende-las da melhor maneira possível.
A enfermagem deve desempenhar um papel muito importante no tratamento da dor ultrapassando a aplicação de mecanismos científicos, incluindo a sensibilidade no processo, tratando a mulher de maneira mais humanizada.
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