PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS BIOLÓGICOS E AMBIENTAIS DA
EXPOSIÇÃO A PESTICIDAS POR AGENTES DE SAÚDE DO
CONTROLE DE ENDEMIAS DA CENTRAL DE UBV DE GOIÂNIA,
GOIÁS
MARTHA ARAUJO ALENCAR BRANDÃO DO VALE
Goiânia, Goiás 2013
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS AMBIENTAIS E SAÚDE
AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS BIOLÓGICOS E AMBIENTAIS DA
EXPOSIÇÃO A PESTICIDAS POR AGENTES DE SAÚDE DO
CONTROLE DE ENDEMIAS DA CENTRAL DE UBV DE GOIÂNIA,
GOIÁS
MARTHA ARAUJO ALENCAR BRANDÃO DO VALE Orientador: Aparecido Divino da Cruz, PhD
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências Ambientais e Saúde, da Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Ambientais e Saúde.
Goiânia, Goiás 2013
Vale, Martha Araujo Alencar Brandão do Vale.
Avaliação dos aspectos biológicos e ambientais da exposição a pesticidas por agentes de saúde do controle de endemias da central de ubv de goiânia, goiás [manuscrito] / Martha Araujo Alencar Brandão do Vale. – 2013.
105f ; il. ; grafs ; 30cm.
Orientador: Aparecido Divino da Cruz, PhD
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Mestrado em Ciências Ambientais e Saúde, 2013.
1. Pesticidas. 2. Agentes de combate a endemias. 3. Exposição ocupacional. I. Título.
Este trabalho é inteiramente dedicado a todos os agentes de combate a endemias. Em especial, aos participantes deste estudo, que me receberam de braços abertos e com sorriso no rosto. Que essa dedicatória lhes seja um sinal singelo de gratidão pelo serviço que prestam à comunidade.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a uma “Força Maior” que me guiou até o fim desse caminho. Caminho, este, repleto de etapas que me trouxeram ensinamentos e amadurecimentos. Amadurecimento profissional e acadêmico. Amadurecimento emocional. Amadurecimento espiritual. Enfim, amadurecimentos que me ensinaram mais sobre superação e fé. Uma “Força Maior”, que me amadureceu para receber os frutos das minhas batalhas e me mostrou que há um tempo certo para todas as coisas, que tudo tem seu tempo determinado e há tempo para todo propósito!
Agradeço, ainda, a minha família: “papi” Romilson Brandão do Vale,
“mami” Zildene Araújo Alencar Brandão do Vale e meu irmão Romilson Brandão
do Vale JR que me acompanharam, do início ao final, nessa jornada, torcendo pela minha vitória. Às minhas tias queridas, Cicy Alencar e Maria da Conceição Alencar pelas orações e, também, pela torcida.
Agradeço ao professor Dr. Aparecido Divino da Cruz (Peixoto) Ph. D. por me receber como sua orientanda, e por ser uma pessoa serena, sábia, inteligente e correta, em quem consegui confiar e me espelhar nos toques mais sutis de toda essa caminhada.
Faço agradecimentos imensamente especiais à Rosilene Medrado, Marcos Vinicius Milki, Daniela Melo, Cláudio Braz e Clecyo Lourenço, amigos únicos, e que mais do que apoiar, ajudaram com dedicação e disposição, deixando um pedacinho de si nesse trabalho.
A Paulo Roberto Antunes Martins e Gyselle Antunes, amigos inestimáveis, por quem tenho grande apreço e que, mesmo distantes, estiveram sempre ao meu lado, me escutando com carinho, acompanhando e dando suporte.
À amiga, muito querida, Gracyenne Alencar por toda consideração, afeição e amizade, além do apoio e da atenção, constantes.
Ao meu amiguinho, Heitor Medrado, que por muitas vezes, armado apenas com o sorriso e a inocência de uma criança, conseguia me renovar as energias.
Aos amigos amados: Flávia Rocha, Claudio Lobo, Cynthia Baldini, Lays Karolina, Rodrigo Resende, Fernando Pucci, Mariana Schwengber, Aline Oliveira do Nascimento, Cheyza Ferreira, Paulo Roberto de Melo-Reis, Cesar Fabrício Medrado, Jéssica Leão, Rose Mello, Rusti Brito, Raquel Vaz e Wladimir Alves por todas as horas que tiraram pra me escutar, pela torcida, pelo carinho e pelo ânimo que me deram.
Ao Marcos Martins que marcou parte desse trajeto.
A todos os colegas que tive o prazer de conhecer e conviver durante as aulas do Mestrado.
A todos os professores do mestrado em Ciências Ambientais e Saúde, em especial às professoras Dra. Irmtraut Araci Hoffmann Pfrimer e Dra. Maira Barberi, pela compreensão com que lidam com os alunos e carinho que transmitem ao lecionar.
Ao François Fernandez, que além de ter-me aberto uma porta, quando as demais haviam se fechado, me fez aprender mais sobre o espírito de perseverança que envolve as grandes conquistas. E a todos da família Preciso, pela compreensão e apoio.
Aos Professores Dr. Sérgio Nascente e Dr. Wilson Cruvinel por me receberem no Laboratório de Análises Clínicas da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
À Daniella Fabíola dos Santos, Gerente de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador na Superintendência de Vigilância Sanitária, por toda presteza e atenção com que recebeu a mim e toda equipe deste estudo.
Ao Laércio Inácio, Coordenador da Central de UBV, juntamente a todos os agentes de combate a endemias, por me recepcionarem com tamanha prontidão e pela receptividade positiva que demonstraram a este estudo.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste feito.
“Tudo é veneno e nada é veneno. Depende da dose.” (Paracelsus - Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim)
RESUMO
O emprego de pesticidas nas campanhas de saúde pública para controle de endemias, no Brasil, foi marcante em meados dos anos 50, em paralelo ao uso abusivo e deliberado desses insumos, sem grandes cuidados quanto aos riscos biológicos e ambientais, provenientes do seu uso. Contudo, tendo em vista o desequilíbrio entre riscos e benefícios de sua eficácia, dos danos à saúde humana e ambiental, sugere-se que o uso espacial de pesticidas, no controle vetorial, se reserve aos casos de surtos epidêmicos. Portanto, presume-se que o acompanhamento contínuo e frequente, sob alguns marcadores biológicos em indivíduos que estejam sujeitos à exposição ocupacional a substâncias químicas, poderiam vir a conduzir, antecipadamente, à intervenção médica, bem como a estudos de melhor caracterização dessas intoxicações. Onde não ocorre este monitoramento, o diagnóstico da intoxicação torna-se falho, gerando consequências negativas à saúde humana e ambiental. Portanto, este estudo objetivou avaliar o perfil bioquímico/hematológico dos agentes de saúde pública do controle a vetores em exposição ocupacional a pesticidas. A população de estudo é constituída por 46 agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás. Para caraterização desta população, foi aplicado questionário de estilo de vida, baseado na Ficha de Investigação e Atendimento Toxicológico do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Em paralelo, foram coletados amostras de sangue para realização das análises bioquímicas e hematológicas (baseadas no “Protocolo de Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos a agrotóxicos das Diretrizes para Atenção Integral à Saúde do Trabalhador de Complexidade Diferenciada”), as quais foram processadas no Laboratório de Análises Clínicas da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Os agentes de saúde do combate a endemias são, predominantemente, homens, com idade adulta, compreendida, em sua maioria, entre 40 e 59 anos, com nível de escolaridade de ensino médio. Destes, 21,74% dos ACEs possuem hábito de fumar e, 54,35% de consumo de bebidas alcóolicas. Estes agentes trabalham, em média, há mais de 20 anos no combate a vetores, por cerca de 8 horas diárias. O pesticida, atualmente, mais usado por eles é o malathion, um organofosforado de toxicidade moderada e em ultra baixo volume. Apesar da exposição contínua e em ultra baixo volume, alguns agentes se queixaram do aparecimento de sintomas, como: salivação excessiva (19,6%), tosse (28,3%), náusea (17,4%), vômito (10,9%), diarreias (15,2%), sensação de formigamento de pés e/ou pernas (39,1%), formigamento de mãos e/ou braços (43,5%), bradicardia (10,9%), cefaléia (56,5%) e lacrimejamento (39,1%). Contudo, não ficaram evidenciados maiores alterações bioquímicas e hematológicas, exceto, pelos valores levemente aumentados de bilirrubina indireta, colesterol total, glicose e triglicérides, os quais não são capazes de especificar clínica e, pela presença de linfocitose relativa leve, com observação de linfócitos atípicos. Concluindo-se que, apesar das queixas sintomáticas, estes agentes de saúde apresentam seu perfil bioquímico e hematológico dentro dos padrões de normalidade, exigindo assim, no seu acompanhamento, uma maior ênfase a anamnese.
Palavras chaves: pesticidas, exposição ocupacional, intoxicação, agentes de
ABSTRACT
The use of pesticides in public health to control endemic diseases in Brazil, was remarkable in the mid 50s, parallel to and deliberate misuse of these inputs, without great care about the biological and environmental risks, arising from its use. However, in view of the imbalance between risks and benefits of their effectiveness, the damage to human and environmental health, it is suggested that the space usage of pesticides in vector control, reserves the cases of outbreaks. Therefore, it is assumed that the continuous monitoring and frequent in some biological markers in individuals who are subject to occupational exposure to chemicals could ultimately lead, in advance, to medical intervention, as well as studies to better characterize these intoxications. Where this monitoring does not occur, the diagnosis of intoxication becomes insufficient, causing negative effects on human health and the environment. Therefore, this study aimed to evaluate the biochemical profile / hematology of public health officials to control vectors in occupational exposure to pesticides. The study population consists of 46 agents to combat endemic Center UBV, Goiânia, Goiás For characterization of this population, a questionnaire was applied lifestyle, based on the specs of Toxicology Research and Customer Information System Diseases Notification. In parallel, blood samples were collected to perform the biochemical and hematological (based on "Protocol for Health Care Workers Exposed to pesticides Guidelines for Comprehensive Health Care Worker Differentiated Complexity"), which were processed in the Laboratory Clinical Analysis of the Pontifical Catholic University of Goiás health workers combating endemic diseases are predominantly men, with adulthood, understood, mostly between 40 and 59 years with education level of high school. Of these, 21.7% of the ACEs have smoking habit, and 54.4% of alcohol consumption. These agents work on average more than 20 years in combating vectors, for about 8 hours daily. The pesticide currently used by over they are malathion, an organophosphate moderately toxic and ultra low volume. Despite continuous exposure and ultra low volume, some agents complained of symptoms, such as excessive salivation (19.6%), cough (28.3%), nausea (17.4%), vomiting (10, 9%), diarrhea (15.2%), tingling of feet and / or legs (39.1%), tingling of the hands and / or arms (43.5%), bradycardia (10.9%), headache (56.5%) and watery eyes (39.1%). However, no major changes were evident hematologic and biochemical, except for the values slightly increased indirect bilirubin, total cholesterol, glucose and triglycerides, which are not able to specify clinical and by the presence of slight relative lymphocytosis with atypical lymphocytes observation. Concluding that, despite symptomatic complaints, these health workers have biochemical and haematological profile within the normal range, thus requiring, in its follow-up, a greater emphasis on history.
Keywords: pesticides: occupational exposure, intoxication, agents combat
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Fases do combate a vetores ...23 Quadro 2 – Vias de exposição a pesticidas que causem impacto na saúde ...33 Quadro 3 – Pesticidas de uso relatado durante vida profissional dos agentes de combate de endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013). ...49 Quadro 4 – Frequência da realização de análises laboratoriais pelos agentes de combate a endemias, de Goiânia, Goiás (2013)...53
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Sugestão de desenho esquemático da estrutura hierárquica da área de controle de vetores em um município hipotético ...24 Figura 2 – Microrregião Goiânia. Fonte: SEPIN – Superintendência de Estatística, Pesquisa e Informações Socioeconômicas, consultado em 2012... 37 Figura 3 – Índice de Massa Corporal (IMC) dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013). ...45 Figura 4 – Formas de contato com pesticida, pelos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013). ...46 Figura 5 – Avaliação da importância do uso de equipamentos de proteção individual pelos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013). ... 47 Figura 6 – Frequência do uso de equipamentos de proteção individual, durante o manuseio de pesticidas, pelos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...47 Figura 7 – Avaliação das orientações recebidas sobre manuseio dos pesticidas, pelos agentes de combate a endemias, de Goiânia, Goiás...50 Figura 8 – Agentes de combate a endemias que percebem relação entre o aparecimento dos sintomas e o contato com os pesticidas...52 Figura 9 – Relato de intoxicado anterior, pelos agentes de combate a endemias, da Central de UBV, de Goiânia, Goiás...52
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação dos pesticidas, baseada em finalidade, grupo químico, vias de deposição no organismo, persistência, deslocamento, duração do efeito de tratamento, natureza química e toxicológica ...28 Tabela 2- Caracterização sócio-demográficos e de estilo de vida dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, Goiânia (2013)...43 Tabela 3– Tempo de exposição e carga horária de trabalho como agente do combate de endemias da Central de UBV, em Goiânia, Goiás (2013)...45 Tabela 4 - Conhecimento sobre os tipos de pesticidas já usados durante o tempo de serviço, como agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...48 Tabela 5 – Frequência de sintomas em agentes do combate de endemias da Centra de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...51 Tabela 6 – Avaliação bioquímica dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...55 Tabela 7 – Avaliação da série vermelha e índices hematimétricos dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...56 Tabela 8 – Avaliação plaquetária dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...56 Tabela 9 – Avaliação leucocitária dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás (2013)...57
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACE – Agente de combate a Endemias ACS – Agente Comunitário de Saúde ALAT – Alanina Aminotransferase
ANDEF – Associação Nacional de Defesa Vegetal ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASAT – Aspartato Aminotransferase
CHCM – Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média CL50 – Concentração Letal Mediana 50
DL 50 – Dose Letal Mediana 50
EDTA – Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético, do inglês “Ethylenediamine
Tetraacetic Acid”
EPC – Equipamentos de Proteção Coletiva EPI – Equipamentos de Proteção Individual
FAO – Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação, do inglês “Food and Agriculture Organization of the United Nations”
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde Manual de Saneamento HCM – Hemoglobina Corpuscular Média
HDL – Lipoproteínas de Alta Densidade, do Inglês High Density Lipoproteins IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corporal
IPCS – Programa Internacional de Segurança Química, do inglês International
Programme on Chemical Safety
LAS – Laboratório da Área de Saúde
LDL – Lipoproteínas de Baixa Densidade, do Inglês Low-Density Lipoproteins MS – Ministério da Saúde
OIT – Organização Internacional do Trabalho OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde PUC – Pontifícia Universidade Católica de Goiás
RDW – Amplitude de Distribuição das Hemácias, do inglês Red Cell Distribution
SEPIN – Superintendência de Estatística, Pesquisa e Informações Socioeconômicas
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINITOX – Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas SUCEN – Superintendência de Controle de Endemias
SUVISA – Superintendência de Vigilância em Saúde T3 – Triiodotironina
T4 – Tiroxina total
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TGO – Transaminase Glutâmico-Oxalacética
TGP – Transaminase Glutâmica-Pirúvica
TSH – Hormônio Tireoestimulante, do inglês Thyroid-Stimulating Hormone UBV – Ultra Baixo Volume
VCM – Volume Corpuscular Médio
VLDL – Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade, do Inglês Very-Low-Density
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 15
2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 19
2.1. Urbanização e doenças emergentes e reemergentes ... 19
2.2. Controle de vetores ... 21
2.3. Fases do combate a vetores ... 23
2.4. Agentes de Combate às Endemias (ACE) ... 24
2.5. Pesticidas ... 25
2.6. Pesticidas e o meio ambiente ... 32
2.7. Pesticidas e o homem ... 32 3. OBJETIVOS ... 36 3.1. Objetivo Geral ... 36 3.2. Objetivos Específicos ... 36 4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 37 4.1. Desenho do estudo ... 37
4.2. Caracterização da área de estudo ... 37
4.3. População de estudo... 38
4.4. Instituições colaboradoras ... 39
4.5. Questionário ... 40
4.6. Coleta e processamento das amostras ... 40
4.7. Avaliações laboratoriais ... 41
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 43
5.1. Avaliação sócio-demográfica e de estilo de vida dos ACE ... 43
5.2. Avaliação da exposição aos pesticidas ... 45
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 60
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ... 63 APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... I APÊNDICE B – Questionário ... III APÊNDICE C – Termo de Confidencialidade ... VI APÊNDICE D - Gráficos “Box Plot” das avaliações bioquímicas, comparando resultados obtidos em agentes do combate de endemias com tempo de exposição a pesticidas igual ou inferior a 10 anos aos agentes com mais de 10 anos de exposição. ... VII APÊNDICE E - Gráficos “Box Plot” das avaliações de série vermelha e plaquetas, comparando resultados obtidos em agentes do combate de endemias com tempo de exposição a pesticidas igual ou inferior a 10 anos aos agentes com mais de 10 anos de exposição. ... IX APÊNDICE F - Gráficos “Box Plot” das avaliações leucocitárias, comparando resultados obtidos em agentes do combate de endemias com tempo de exposição a pesticidas igual ou inferior a 10 anos aos agentes com mais de 10 anos de exposição. ... XI APÊNDICE G – Dados tabelados ... XIV ANEXO 1 – Carta de anuência - SUVISA ... XXIII ANEXO 2 – Carta de anuência – Laboratório da Área de Saúde da Pontifícia Universidade Católica de Goiás ... XXIV ANEXO 3 – Carta de anuência - Replicon ... XXVI ANEXO 4 – Carta de anuência – SAS/SESMT PUC - Goiás ... XXVII ANEXO 5 – Carta de anuência – CEPSI – PSI – PUC - Goiás ... XXVIII ANEXO 6 – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa ... XXIX
1. INTRODUÇÃO
Os pesticidas (agrotóxicos) são importantes fatores de risco tóxico para a saúde dos trabalhadores e do meio ambiente. Usados em grande escala por vários setores produtivos e, mais intensamente, pelo setor agropecuário, são ainda utilizados nos programas de saúde para combate a endemias e epidemias. Os pesticidas tem sido alvo de preocupação por parte dos diversos segmentos da sociedade, considerando seu potencial risco ao ambiente e as populações. O uso indiscriminado e descontrolado de pesticidas é complicado pela inadequação do seu manuseio, pela toxicidade diferenciada de cada princípio ativo, falta do uso de equipamentos de proteção e pela precariedade dos mecanismos de vigilância e acompanhamento dos setores responsáveis (SILVA et al., 2005; SANCHES et al., 2003). Nesse contexto, o uso de pesticidas inevitavelmente causa danos à saúde humana, animal e ambiental.
O emprego de pesticidas nas campanhas de saúde pública para controle de endemias, no Brasil, foi marcante em meados dos anos 50, em paralelo ao uso abusivo e deliberado desses insumos, sem grandes cuidados quanto aos riscos biológicos e ambientais, provenientes da sua aplicação (CÂMARA NETO, 2000). Contudo, tendo em vista o desequilíbrio entre riscos e benefícios de sua eficácia, dos danos à saúde humana e ambiental, e do seu custo elevado, sugere-se que o uso espacial de pesticidas, no controle vetorial, se reserve aos casos de surtos epidêmicos. Nesse contexto, as atividades de vigilância para a redução de criadouros são prioritárias, paralelas ao investimento em melhorias no saneamento, coleta de resíduos sólidos, condições de moradia adequadas e educação das populações afetadas (BRASIL, 2009b).
O emprego de pesticidas pela saúde pública ou agricultura resulta na exposição ocupacional dos trabalhadores, decorrente da contaminação que ocorre durante o desenvolvimento da atividade laboral a ser desempenhada, que sujeita esses indivíduos à exposição de substâncias tóxicas. Com isso, a exposição a pesticidas atinge, principalmente, trabalhadores rurais, agentes de saúde, operários da produção de organofosforados, floricultores, veterinários,
trabalhadores de estufas, trabalhadores de escritórios, dentre outros (DALL´ACQUA et al., 2011).
Existe, na literatura especializada, um enfoque sobre os pesticidas de uso agrário, demonstrando seu impacto negativo sobre a saúde e o ambiente. No entanto, para os de uso doméstico, há uma grande carência de informações, principalmente, em se tratando da exposição de agentes sanitaristas no combate a vetores de doenças, como o Aedes aegypti (BRASIL, 2009b). Além da falta de estudos e diagnósticos dessa situação de risco e do quadro epidemiológico, as agências nacional, estadual e municipal de Vigilância Sanitária, Ambiental e Epidemiológica, não vêm dando a devida importância para esse problema, principalmente, devido à falta de dados unidirecionais, elucidativos e confiáveis dos casos de intoxicação por estes produtos entre os trabalhadores.
O impacto ambiental, social e sanitário é agravado pela ampla utilização desses produtos, pelo desconhecimento dos riscos associados a seu uso, pelo desrespeito às normas de segurança, pela livre comercialização, pela pressão comercial por parte das empresas produtoras e distribuidoras, e pelos problemas sociais presentes, principalmente, no meio rural (foco de seu maior emprego). Nesse contexto, a exposição ocupacional a pesticidas é, particularmente, preocupante nos países em desenvolvimento (SOARES & PORTO, 2007). O consumo de pesticidas tem crescido rapidamente em países emergentes, mas, na maioria dos casos, não existe controle eficaz sobre a venda e seu uso, os equipamentos de proteção individual não são utilizados rotineiramente, não há monitoramento da exposição ocupacional e, o diagnóstico e tratamento dos casos de contaminação são falhos (CHAVES, 2008).
Ainda tem-se, como agravante, a forma pouco segura com que os produtos, tais como, inseticidas, vem sendo fabricados, comercializados, armazenados e utilizados no combate de vetores (MOREIRA et al., 2002). Soma-se a isto a crença, por parte dos próprios agentes de saúde de que estão, apenas, combatendo o vetor, sem originar riscos para sua saúde ou a de terceiros. Contudo, esse combate propicia a exposição ocupacional a estes produtos, podendo levar ao desenvolvimento de contaminação crônica. Assim, descrever os efeitos clínicos associados à sua intoxicação torna-se uma tarefa complexa, uma
vez que há uma vasta gama de fatores que influenciam no desenvolvimento de sintomas, os quais são diversos e pouco específicos.
Atualmente, há uma tentativa nacional de se estimar os danos relacionados ao uso destas substâncias - por meio de sua notificação em plataformas, como o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) e o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), com a finalidade de se traçar ações de vigilância e intervenção, nas circunstâncias que possam estar associadas a doenças. Contudo, quando observados o número de casos de notificação de intoxicação por pesticidas no Brasil, entre 1994 e 2007, tem-se o registro de 25.982 casos pelo SINAN e, de 166.888 pelo SINITOX (BRASIL, 2009a).
Uma divergência resultante de fatores que, além de favorecer os casos de subnotificação, também dificultam sua caracterização epidemiológica. Entre estes fatores, destacam-se: a existência de mais de um sistema de notificação; o despreparo das equipes de saúde no reconhecer e relacionar dos sintomas à exposição à pesticidas; diagnósticos não-associados ou incorretos; a carência de laboratórios voltados para a detecção desses impactos (tanto no homem como no ambiente); a dificuldade de se apurar as intoxicações crônicas, correlacionando-as aos pesticidcorrelacionando-as; a inexistência de biomarcadores precisos, e que revelem precocemente o processo de intoxicação e, assim, seu sub-diagnóstico ou diagnóstico errôneo resultará em um tratamento falho (CHAVES, 2008). Portanto, como caracterizado nos estudos de Peres e colaboradores em 2001, de Moreira e colaboradores em 2002 e de Freire em 2005 pode-se afirmar que, os dados de notificação, no Brasil, não refletem a realidade do impacto dessas substâncias, principalmente, se levado em consideração que o Brasil é seu maior consumidor.
Para um acompanhamento, de modo geral, da saúde dos indivíduos expostos, as Diretrizes para Atenção Integral à Saúde do Trabalhador de Complexidade Diferenciada, por meio do Protocolo de Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos a Agrotóxicos, sugere a realização de ensaios laboratoriais, como: hemograma, contagem de reticulócitos, análises bioquímicas, exame de rotina de urina, dosagem de acetilcolinesterase plasmática e acetilcolinesterase eritrocitária (quando houver suspeita de intoxicação aguda por organofosforados ou carbamatos), radiografia de tórax e outros exames, como
espermograma, tomografia computadorizada, eletrocardiograma diante de suspeitas específicas.
Muitos são os estudos que abordam o uso agrícola dos agrotóxicos. Contudo, estudos que esbocem análises laboratoriais, indo além de estudos qualitativos em grupos que façam uso de pesticidas na saúde pública, são precários (PEREIRA, 2010). Mas, apesar de escassos, são altamente relevantes no que diz respeito ao acompanhamento biológico de indivíduos, que estejam em exposição ocupacional ao pesticida, o que poderia ser um fator propício ao desenvolvimento de uma intoxicação crônica.
Devido ao fato de seu trabalho os colocar em exposição continua a baixas concentrações do pesticida, a avaliação do perfil bioquímico de agentes de saúde do combate de endemias poderia auxiliar no estudo de medidas de intervenção em casos de agravos por intoxicação crônica.
O estudo dos efeitos dos pesticidas à saúde humana, não remete a uma única substância, mas, a milhares, o que torna a avaliação e análise das condições de exposição aos pesticidas um grande desafio. E onde não ocorre esse monitoramento, o diagnóstico torna-se falho, gerando consequências negativas à saúde humana e ambiental (FOGERT, 1989).
Portanto, presume-se que o acompanhamento contínuo e frequente, sob alguns marcadores biológicos, que reflitam o estado dos sistemas fisiológicos humanos (como: glicose, ASAT/TGO, ALAT/TGP, hemograma, dentre outros), mesmo não sendo precoces e correlatos, diretamente, à intoxicação, quando realizados em indivíduos que estejam sujeitos à exposição ocupacional a substâncias químicas, poderiam vir a conduzir, antecipadamente, à intervenção médica, bem como a estudos de melhor caracterização dessas intoxicações.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Urbanização e doenças emergentes e reemergentes
As relações entre o ambiente e a saúde humana estão presentes desde os primórdios da civilização humana, e sofreram alterações significativas, sobretudo, após a revolução industrial, que trouxe consigo à dinâmica de algumas doenças emergentes e reemergentes (PIGNATTI, 2004).
A revolução industrial foi uma das maiores responsáveis pelos fluxos migratórios rurais-urbanos que levaram ao crescimento das cidades. As quais não conseguiram se desenvolver ordenadamente na mesma velocidade em que cresciam, por vezes, com habitações e saneamento básico precários (TAUIL, 2001). Logo, novas doenças surgiam em meio ao progresso urbano, e a percepção de sua origem foi atribuída ao acúmulo de resíduos (miasmas), que vinham se multiplicando na mesma velocidade em que os centros urbanos se preenchiam (CÔRREA 2011; PIGNATTI, 2004).
Essa teoria proporcionou, no século XIX, embasamentos para a melhoria das condições de salubridade do ambiente urbano que vinha se desenvolvendo (ROSEN, 1994), em que a ideologia do higienismo veio sobrepor às concepções sanitárias da época (CÔRREA, 2011). Contudo, ainda no final deste mesmo século, com a Bacteriologia em desenvolvimento, a descoberta de microrganismos (germes) e o apontamento de agentes biológicos específicos como causadores de doenças fizeram com que as explicações que traziam o ambiente como causador dessas doenças fossem revistas – estruturando a teoria da unicausalidade (BARRETO, 1990; ROSEN, 1994; PIGNATTI, 2004). Isso permitiu o reestabelecimento de programas de saúde que desmereciam a relação entre a doença e as condições ambientais, fazendo com que a teoria miasmática se tornasse insuficiente nos planejamentos de estratégias de saúde (PIGNATTI, 2004; BERNADES et al, 2010).
Tempos à frente, no século XX, a acreditação da Ecologia como ciência, propiciou o nascimento da teoria ecológica das doenças infecciosas, na qual é indispensável, a interação entre o agente e o hospedeiro, acontecendo em um ambiente de diversas ordens: física, biológica e social, agora, estruturando a
“teoria da multicausalidade” (RIGOTTO et al.,2007; PIGNATTI, 2004; TORRES et
al., 2003; BARRETO, 1990).
Em 1939, a teoria da nidalidade natural das doenças infecciosas, de Pavlovsky, veio estabelecer uma ponte significativa no entendimento da relação do ambiente natural, com o aparecimento de doenças nos homens (BERNADES
et al., 2010). Pavlovsky expõe que muitos dos microrganismos patogênicos,
compreendidos como “novos”, já estavam presentes na natureza, desenvolvendo-se em ambientes naturais definidos, com condições esdesenvolvendo-senciais para a sua circulação/disseminação. Ao se inserir nesse ambiente, o homem pode se tornar um dos fatores que participa na circulação do agente, transformando-se em seu portador (PAVLOVSKY, 1966), favorecendo, assim, o surgimento de novas interações entre esses microrganismos e portador, podendo ocasionar doença do portador quando em quadro de instabilidade desfavorável nessa relação.
Ao agregar conceitos da Ecologia aos estudos médicos, pode-se ampliar a casuística dos problemas de saúde, bem como as formas de evita-los (TORRES
et al., 2003; RIGOTTO et al., 2007), dando origem ao conceito de que: “o estudo
do enfermo não pode ser separado do seu ambiente, do biótopo, onde se desenvolvem os fenômenos de ecologia associada com a comunidade a qual ele pertence" (LACAZ, 1972). Com o tempo, outros fatores e condições foram sendo intercalados ao estudo dessa interação (suscetível, vetor, agente biológico e hospedeiro), assim, aprofundando e impulsionando o estudo ainda mais sistemático, definido hoje como Saúde Ambiental. Esta, por sua vez, avança alinhando fatores de riscos ambientais a doenças e agravos da saúde, de populações expostas a determinados agentes físico-químicos, e em situações definidas como não ocupacionais (TAMBELLINI & CÂMARA, 1998).
Na década de 80, a concepção de ambiente, como espaço definido, foi revista e, com o capitalismo e outros contextos sócio-econômicos, inserida a um espaço socialmente ocupado (SABROZA & LEAL,1992).
Na década seguinte, diversos estudos, em todo o mundo, abordando o impacto das ações do homem sobre o ambiente e as consequências à saúde humana (PIGNATTI, 2004). E somente em 1998, a Organização Mundial de Saúde, com base no Environmental Health Indicators for Europe, propôs um modelo conceitual de Vigilância ambiental, baseado na matriz de causa e efeito,
onde os fatores foram hierarquizados em: força motriz, pressão, estado, exposição, efeito e ação. Nesse modelo, tem-se a força motriz (pobreza, crescimento populacional descoordenado, industrialização, urbanização, etc.), como propulsora dos processos que podem afetar a saúde humana, provocando
pressões (geradas pelas diferentes atividades econômicas, como: agricultura,
transporte, indústria, etc.), que modificam o estado no ambiente (qualidade do ar, água e solo) e, pelas variadas formas de exposição, causa-se efeitos de riscos à saúde humana e ambiental, exigindo, dessa forma, políticas de saúde, processos decisórios e práticas de gerenciamento dos riscos no estabelecimento e implementação de ações corretivas e preventivas que busquem amenizar ou eliminar as forças motrizes (PIGNATTI, 2004; ARAUJO-PINTO et al., 2012).
Dando continuidade ao setor de vigilância ambiental, em 2000, o Ministério da Saúde (MS), com apoio da Organização Pan-Americana de Saúde, cria o Sistema de Vigilância Ambiental em Saúde, com capacidade de determinar e monitorar as políticas públicas, os processos de produção e outras atividades econômicas, os quais são motrizes de mudanças nas condicionantes ambientais e de saúde das populações (BRASIL, 2000; ARAUJO-PINTO et al., 2012). O alvo deste sistema é a delimitação do problema, promoção da estratégia de ação e adoção das medidas de controle dos fatores de risco, e dos agravos relativas à variável ambiental.
2.2. Controle de vetores
O controle de doenças vetoriais torna-se complexo, visto que muitos são os fatores que contribuem para sua dispersão e manutenção - como o surgimento de aglomerados urbanos, condições de habitação inadequadas, alterações climáticas e transições urbanas, inter e intraterritórios, de pessoas e cargas. Torna-se, portanto, a ação de combate, em uma ação coletiva, não se restringindo, apenas, a órgãos governamentais e de profissionais da saúde (BRASIL, 2009b).
Contudo, no âmbito da saúde, faz-se necessária a busca de harmonia entre as ações de vigilância, entomológicas e a atenção básica, com integração de suas atividades, potencializando seu desempenho no controle vetorial sob dois enfoques: as ações de rotina e as de emergência.
2.2.1. Métodos de controle vetorial
Os períodos não endêmicos exigem ação de rotina, as quais podem ser realizadas pelos agentes comunitários de saúde (ACS), agentes de combate a endemias (ACE) e pela própria comunidade (BRASIL, 2009b). Segundo as Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue estão entre essas ações rotineiras estão:
- Controle mecânico: práticas que visam impedir a procriação dos vetores,
através de atitudes, como: destruição e/ou destinação adequada dos criadouros.
- Controle biológico: uso de agentes biológicos. Prática que vem sendo
mais estudada, devido ao risco-benefício, quando comparada ao uso de pesticidas, o qual, além de riscos ao ambiente e ao organismo oferece, também, o desenvolvimento de resistência por parte dos vetores.
- Controle legal: adoção de medidas legais (aplicação de normas de
condutas regulamentadoras) no apoio às ações de controle do vetor e da doença, onde visa-se: a responsabilização de cada um na comunidade diante da limpeza e manutenção de terrenos baldios; assegurar a visita do ACE aos domicílios, além da regulamentação de algumas atividades comerciais consideradas irregulares, do ponto de vista sanitário (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2008).
- Controle químico: uso de substâncias químicas, como pesticidas, para
controle vetorial em suas fases larvária e adulta.
- Controle integrado de vetores: combinação integrada e racional dos
métodos de controle disponíveis e necessários a um programa unificado de combate ao vetor, com baixos custos e menores efeitos adversos ao ecossistema.
- Ações educativas: são a base e principais aliadas de todos os demais
2.3. Fases do combate a vetores
As fases do combate aos vetores, baseando-se no Plano de erradicação do
Aedes aegypiti – descrito no manual de normas técnicas “Dengue – Instruções
para pessoal de combate ao vetor” (BRASIL, 2001) - se dividem em: preparatória, de ataque, de consolidação e de vigilância (Quadro 1).
Quadro 1 – Fases do combate a vetores
Fase Descrição
Preparatória
onde ocorre o recrutamento e capacitação dos recursos humanos; planejamento estratégico e escolha dos métodos de controle a serem adotados; a estimativa para aquisição dos materiais necessários; levantamento de índices que definam a distribuição espacial do vetor e a avaliação geográfica da área a ser trabalhada.
De ataque
onde se inicia o combate direto ao vetor, com: inspeção de imóveis e terrenos baldios, eliminação e/ou tratamento de depósitos/criadouros do vetor, monitoramento dos índices de infestação e desenvolvimento das estratégias centrais de combate (saneamento domiciliar e comunitário e educação em saúde).
De consolidação
visando consolidar a erradicação do vetor, nesta fase são desenvolvidas as atividades da fase de ataque, exceto o tratamento, buscando garantir a eliminação dos resíduos da infestação.
De manutenção (vigilância)
trabalho permanente, onde são utilizadas estratégias de vigilância em todas as localidades negativas e naquelas inicialmente positivas, onde o vetor tenha sido erradicado, buscando evitar processos de reinfestações. Nesse sentido, o trabalho tem que ser permanente.
Fonte: Informações extraídas e adaptadas do manual de normas técnicas “Dengue – Instruções para pessoal de combate ao vetor” (BRASIL, 2001)
Ainda segundo as Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue, as ações do controle de vetores de doenças, em âmbito municipal, podem ser efetuadas por um gerente, coordenador ou responsável técnico vinculado à área de vigilância em saúde, obedecendo ao esquema hierárquico (Figura 1) e seguindo os aspectos operacionais em busca de resultados positivos no controle vetorial (BRASIL, 2009b).
Figura 1 – Sugestão de desenho esquemático da estrutura hierárquica da área de controle de vetores em um município hipotético
Fonte: BRASIL, 2009b.
2.4. Agentes de Combate às Endemias (ACE)
Os ACE são mediadores importantes no desempenho, imediato e a longo prazo, das ações de controle e prevenção de doenças. O ACE é definido pela lei n° 11.350, de 5 de outubro de 2006, como:
“profissional que desenvolve atividades de vigilância, prevenção e controle de doenças e promoção da saúde em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor de cada ente federada.”
O ACE é reconhecido na Classificação Brasileira de Ocupações (BRASIL, 2002a), pelo número 5199-10, como sinônimo da ocupação “controlador de
pragas”. Atuam no exercício de atividades de vigilância, prevenção e controle de
de vigilância de endemias e seus vetores, inclusive, fazendo uso de substâncias químicas.
Entre as atribuições mais especificas dos ACEs há: (1) identificar e encaminhar vetores coletados para os laboratórios de identificação e taxonomia; (2) atuar, de forma integrada e articulada, com as equipes de Saúde da Família e/ou de ACS; (3) identificar e encaminhar os casos das doenças às unidades de saúde; (4) desenvolver atividades de vigilância em saúde, eficazes e adequadas às diferentes realidades locais e suas aplicações; (5) atuar na busca de vetores e executar a aspersão de pesticidas. Sendo que, nessa última, os ACE trabalham em contato direto com os pesticidas, assim, estando sujeitos a riscos diferentes da população em geral que, todavia, também, está exposta aos agrotóxicos de forma indireta, através de alimentos, exposição dérmica, por aplicação do pesticida em domicilio ou, até mesmo, pela sua pulverização em ambientes públicos (NUNES & TAJARA, 1998). Para tal, esses profissionais precisam passar por recrutamento, capacitação especializada, supervisão contínua e controle de atividades.
O emprego de pesticidas nas campanhas de saúde pública para controle de endemias, no Brasil, iniciou em meados dos anos 50, em paralelo ao uso abusivo e deliberado desses insumos, sem grandes cuidados quanto aos riscos biológicos e ambientais, provenientes do seu uso (CÂMARA NETO, 2000; GARCIA, 1996; COSTA, 1994). Contudo, tendo em vista a pouca eficácia, os danos à saúde humana e ambiental, e o seu alto custo, o uso espacial de pesticidas - em ultra baixo volume- no controle vetorial, se reserva aos casos de surtos epidêmicos, tornando-se prioridade as atividades de vigilância, os quais objetivam a redução de criadouros, investindo-se mais em: melhorias no saneamento, coleta de resíduos sólidos, condições de moradia adequadas e educação (COSTA et al., 2011).
2.5. Pesticidas
2.5.1. Conceito
Os pesticidas, também denominados de agrotóxicos, são substâncias químicas, especificamente desenvolvidas para uso no controle de pragas e
doenças de plantas (BRASIL, 1998) – em atividades agrícolas, pastagens para pecuária, florestas nativas e plantadas, ambientes hídricos, urbanos e industriais, e nas atividades de vigilância sanitária, para o controle de doenças vetoriais (MAGALHÃES, 2010; STENERSEN, 2004).
No Brasil, essas substâncias eram conhecidas, pela Constituição de 1988, como “defensivos agrícolas”, termo, este, que excluía a percepção do seu uso nas atividades de vigilância sanitária, além de mascarar os efeitos negativos à saúde humana e ambiental (CRQ III, 1997). O termo “agrotóxico” foi introduzido no Brasil pela Lei Federal n° 7.802, de 11 de julho de 1989, regulamentada pelo Decreto 98.816, de 11 janeiro de 1990, atualmente, revogado pelo Decreto 4.074, de 4 de janeiro de 2002. Assim, pelo Artigo 2, Inciso I, da Lei Federal n°7.802, o termo “agrotóxico” ficou definido como:
“Agrotóxicos e afins são os produtos e componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados ao uso nos setores de produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e também em ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento.”
Com o tempo, uma mudança no termo foi conquistada pela sociedade (organizada em sindicatos rurais, cooperativas de produtores e outros grupos de manifestantes), através de negociações políticas, e apoiada pelos comerciantes e fabricantes destas substâncias (pois, conota, positivamente, um agente que proporciona a defesa da lavoura e a agressão às pragas). Por outro lado, o radical “tóxico” adere á conotação de um caráter mais prejudicial. O termo foi considerado mais ético, honesto e esclarecedor, tanto para os agricultores como para os consumidores (CRQ III, 1997).
Na literatura inglesa, estas mesmas substâncias químicas são denominadas de “pesticidas”. Termo que foi adotado para este trabalho, uma vez que, também, denota a larga gama de substâncias químicas usadas no controle de pragas, além de conotar seu caráter prejudicial, sem remeter apenas à
utilização agrícola (como em “agrotóxicos”, pelo radical “agro”). Ressalta-se que, apesar de serem amplamente usado na agricultura, essas substâncias, também, são empregadas em saúde pública, no controle e combate a vetores transmissores de doenças endêmicas, como Doença de Chagas, malária (NAMBA et al., 1971; CARLTON et al., 1998), dengue, entre outras (DOMINGUES
et al., 2004).
2.5.2. Classificação
Segundo material elaborado, em 2000/2001, pela Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) (BRASIL, 2001) – em parceria com outras instituições da Secretaria Estadual de Saúde, Ministério da Saúde e Universidades – os pesticidas podem ser classificados quanto: a finalidade de seu uso (ascaricidas, escorpionicidas, inseticidas, moluscicida, herbicidas, fungicidas, entre outros), com subdivisões pelo grupo químico (organoclorados, organofosforados, piretróides, carbamatos, entre outros), modo de ação (por contato, ingestão, fumigante), persistência (sua meia vida, que pode ser curta, média ou longa), deslocamento no ambiente (pequeno, médio ou grande), duração do efeito do tratamento (residual ou instantâneo), grau de toxicidade e natureza química (orgânicos ou inorgânicos) (Tabela 1).
Sendo que a classificação do grau de toxicidade é de competência do Ministério da Saúde e objetiva o conhecimento da toxicidade e efeitos agudos dessas substâncias (OPAS/MS, 1996). Visando distinguir o grau de toxicidade, os pesticidas são classificados em quatro classes toxicológicas.
A classificação toxicológica é fundamentada na identificação do componente de risco de uma substância química, e diferencia a toxicidade dos pesticidas, com base no ingrediente ativo e sua formulação. Entende-se por DL 50 como sendo a quantidade, em miligramas, da substância por quilograma de peso corpóreo (mg/Kg), necessária para provocar a morte em 50% do lote de animais submetidos ao experimento. E por CL 50, como uma estimativa estatística da concentração de um agente tóxico, em mg/m³ no ambiente, capaz de provocar a morte em 50% dos animais, após tempo de exposição e condições específicas (HAYES, 1975).
Tabela 1 – Classificação dos pesticidas, baseada em finalidade, grupo químico, vias de deposição no organismo, persistência, deslocamento, duração do efeito de tratamento, natureza química e toxicológica.
FINALIDADE
Acaricidas combate aos ácaros diversos (incluem os carrapaticidas).
Escorpionicidas combate aos escorpiões.
Inseticidas
combate aos insetos, larvas e formigas. E estão subdivididos quanto à idade do agente que combatem em adulticida (combate aos insetos adultos), larvicida (combate às larvas dos insetos) e ovicida (combate aos ovos dos insetos).
Moluscicida combate aos moluscos. Muito usado contra o caramujo da
esquistossomose.
Nematicida combate aos nematoides.
Rodenticida (ou raticidas, ou dicumarínicos) combate aos roedores.
Vampiricida combate aos morcegos.
Herbicidas combate a ervas daninhas.
Fungicidas combate a fungos fitopatogênicos.
GRUPOS QUÍMICO
Organoclorados compostos à base de carbono, com radicais de cloro.
Organofosforados compostos orgânicos derivados do ácido fosfórico, do ácido tiofosfórico
ou do ácido ditofosfórico.
Carbamatos
compostos sintéticos derivados de ésteres do ácido carbâmico, que apresentam grande semelhança, quanto à ação biológica, aos ácidos fosforados
Piretróides compostos sintéticos análogos aos componentes obtidos a partir dos
Piretrinas I e II, extraídos das flores de Chrysanthemum cinerariefolium
VIAS DE DEPOSIÇÃO NO ORGANISMO
Contato resultante da absorção pelo tegumento do organismo alvo, em
borrifações residuais ou espaciais.
Ingestão o pesticida age e penetra no organismo alvo através da via oral.
Fumigante alcança o organismo alvo na forma de vapor, através de suas vias
respiratórias.
PERSISTÊNCIA
Curta até 90 dias.
Média de 91 a 180 dias.
Longa maior que 180 dias
DESLOCAMENTO
Pequeno até 20 cm.
Médio de 21 a 60 cm.
Grande maior que 60 cm.
DURAÇÃO DO EFEITO DE TRATAMENTO Residual
o ingrediente ativo, aplicado num determinado local, permanece em dosagens letais para um organismo alvo por um tempo prolongado (algumas semanas ou meses).
Instantâneo (“knockdown”) logo que aplicado, o efeito é imediato sobre o organismo
que se quer combater.
NATUREZA QUÍMICA Inorgânicos
desvantajoso devido à acumulação nos tecidos orgânicos, estabilidade e longa persistência no ambiente por serem à base de metais, além de possuírem alta toxicidade e não haver antídotos.
Orgânicos
denominados assim devido à presença do átomo de carbono na fórmula, estes compostos constituem o grupo de maior importância e são divididos em sintéticos (compostos produzidos pelo homem) e naturais.
Fonte: adaptado de SUCEN, 2001; OPAS/OMS, 1996 e Associação Nacional de Defesa Vegetal (ANDEF), 2007.
A classificação do grau de toxicidade se baseou nas toxicidades aguda oral, dérmica (DL50) e inalatória (CL50) relativas aos pesticidas, para ratos. Em que, as classificações de DL50 dérmica foram observadas com maior rigor do que as de DL50 oral. A toxicidade aguda (produzida por dose única e excessiva, por qualquer via de absorção) é a forma mais usada na expressão do poder letal de uma determinada substância ou composto químico, sendo, geralmente expressa como dose letal mediana 50 (DL 50) e concentração letal mediana 50 (CL 50) (SUCEN, 2001).
2.5.3. Uso dos pesticidas em saúde pública
No Brasil, o uso dos pesticidas foi, inicialmente, introduzido para atender às necessidades dos programas de saúde pública, no combate a vetores, principalmente na epidemia de malária entre 1930 e 1940 (DAMIS, 2006). Mas, começou a ser usado, em larga escala, na agricultura, com a “Revolução Verde” e, ganhou mais força, a partir de meados de 1975, impulsionado pelo Plano Nacional de Desenvolvimento, em cujo período o país expandiu o comércio destas substâncias químicas para facilitar sua aquisição pelos agricultores, no intuito de incentivar a expansão do setor agropecuário (DAMIS, 2006; AGUIAR & MONTEIRO, 2005). Em 2010, a ANVISA reportou, no relatório de atividades anual 2009, a presença de 2.195 pesticidas registrados comercialmente, elaborados com 434 ingredientes ativos. Atualmente, o Brasil é o maior consumidor de pesticidas do mundo.
Os pesticidas, inseticidas, indicados para uso em água de consumo humano, são avaliados pelo Programa Internacional de Segurança Química
TOXICIDADE Classificação toxicológica
(cor do rótulo)
DL50 Oral (mg/Kg) DL50 Dérmica (mg/Kg) CL50 Inal.
(mg/L) 1h expos.
Sólido Líquido Sólido Líquido
I – Extremamente tóxico
(tarja vermelha) <5 <20 <10 <40 <0,2
II – Altamente tóxico
(tarja amarela) 5 a 50 20 a 200 10 a 100 40 a 400 0,2 a 2
III – Moderadamente tóxico
(tarja azul) 50 a 500 200 a 2000 100 a 1000 400 a 4000 2 a 20
IV – Levemente tóxico
(IPCS), órgão vinculado à Organização Mundial de Saúde (OMS), à Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) e à Organização Internacional do Trabalho (OIT), além de possuírem as “Diretrizes e orientações referentes à autorização de registros, renovação de registro e extensão de uso de produtos agrotóxicos e afins” ratificada pela Portaria Nº 03, DE 16 DE JANEIRO DE 1992 (ANVISA). Sua aquisição, para uso em campanhas de Saúde Pública, é de responsabilidade do Ministério da Saúde, sustentada pela Portaria MS/GM nº 1.172, de 15 de junho de 2004, sendo vedada sua aquisição pelos municípios. Sendo, portanto, a avaliação e aprovação para uso em saúde pública, responsabilidades do Ministério da Saúde (MS) e OMS, sendo estas substâncias utilizadas com a finalidade de controlar ou erradicar transmissores de doenças vetoriais, como: dengue, malária, doença de Chagas (SUCEN, 2000; LIMA et al., 2007).
Um dos principais modos de combate a doenças vetoriais é por meio da aplicação de pesticidas (BALARDIN, 2002; FORCELINI, 2004). Contudo, o emprego dessas substâncias, nas campanhas de saúde pública e agricultura, são os mais fortes colaboradores da exposição ocupacional dos pesticidas ao homem, em que a contaminação ocorre no local de trabalho, e a atividade desempenhada se relaciona com a utilização dessa substância tóxica, atingindo, principalmente: trabalhadores rurais, agentes de saúde, operários da produção de organofosforados, floricultores, veterinários, trabalhadores de estufas, trabalhadores de escritórios e outros (DALL´ACQUA et al., 2011).
Em 1978, o trabalho de Baker e colaboradores, relatou uma epidemia de intoxicação de trabalhadores do programa de controle vetorial, no Paquistão, contra malária, onde foi usado o malathion (pesticida organofosforado, até então inócuo). Neste, dos 7.500 trabalhadores envolvidos, houve descrição de quadros de intoxicação em 2.800 e de 5 óbitos.
Ainda assim, as autoridades mundiais reconhecem que, o controle químico permanecerá desempenhando papel importante nas atividades de combate a pragas e controle de doenças vetoriais, nas próximas décadas (FRANCO, 2004). Fato motor de pesquisas com pesticidas, na busca por produtos mais eficazes, com menores efeitos colaterais, menor impacto ambiental e biológico.
O volume do pesticida a ser aplicado na pulverização é relevante para o sucesso operacional dessa atividade (ANTUNIASSI, 2004), e precisa ser o mais uniforme possível, podendo ser necessária a inserção de volumes adicionais, no intuito de compensar os pontos que receberam quantidades menores (PERECIN
et al., 1998). Essa determinação do volume influencia no nível de cobertura do
alvo biológico, sendo diretamente proporcional à cobertura (CABEDA & WELTER, 2006).
Há uma tendência crescente em se reduzir o volume do pesticida, assim, diminuindo o custo da aplicação com aumento da eficiência de sua aspersão e reduzindo a contaminação (SILVA, 1999). Essa redução no volume aumenta a capacidade operacional dos pulverizadores, mas, exige aperfeiçoamento da tecnologia de aplicação em campo (CUNHA et al., 2005).
2.5.4. Equipamentos de proteção
Segundo a Norma Regulamentadora 32, aprovada pela Portaria n° 485, de 11 de novembro de 2005, diante do uso ou armazenamento de substâncias químicas e ou biológicas, que se apresentem nocivas ou perigosas ao organismo humano ou ao ambiente, faz-se necessário o uso de equipamentos de proteção que amenizem ou evitem o contato com essas substâncias.
Estes equipamentos, apresentados no Manual do Supervisor de Campo “Controle de Vetores – Procedimentos de Segurança” (BRASIL, 2002, b), podem visar à proteção coletiva ou individual:
- Equipamentos de proteção coletiva (EPC): muito comuns em
fábricas e indústrias, onde visam diminuir a fonte de contaminação no ambiente de trabalho. Estão entre os equipamentos que permitem a ventilação, exaustão ou confinamento da fonte contaminante.
- Equipamentos de proteção individual (EPI): todo equipamento
que permita evitar o contato com o contaminante, oferecer proteção contra ruídos e outros riscos oriundos do ambiente de trabalho. É baseado nas três vias de exposição ao contaminante (digestiva, dérmica e respiratória) que os EPI se dividem em quatro grupos: dermal (com troca diária, entre eles há: calçados, bota de borracha, capacete de aba normal, boné, calças e camisas de mangas curtas e longas, luvas e aventais), auditivo, visual (como óculos de segurança) e
respiratório. Não havendo, contudo, um EPI específico que evite a contaminação oral, já que, por esta via, a contaminação seria intencional (como no suicídio ou quando se alimenta ou fuma durante o manuseio/aplicação) ou acidental.
2.6. Pesticidas e o meio ambiente
Embora exerçam papéis importantes na agricultura, na saúde pública e nos combates a pragas em geral, os pesticidas tem sido alvo de preocupação alarmante por parte dos diversos segmentos da sociedade, devido a seu potencial risco ao ambiente (CUNHA et al., 2003). Este risco pode ser exponenciado quando da mistura aleatória dessas substâncias lançadas no ambiente, as quais, por sua vez, poderão alterar seu comportamento tóxico, passando a ter efeitos desconhecidos sobre organismos vivos (SPADOTTO, 2006).
Ressalva-se, ainda, que seu uso indiscriminado (regido por fatores, como: uso inadequado, alta toxicidade, falta do uso de equipamentos de proteção e precariedade dos mecanismos de vigilância) pode gerar danos à saúde humana, animal e ambiental, dependendo do caminho que estes componentes tomem no ambiente (SILVA et al., 2011; SILVA et al., 2005; DOMINGUES et al., 2004; SANCHES et al., 2003).
2.7. Pesticidas e o homem
O uso de pesticidas não gera somente impacto ambiental, gera, também, impactos sociais e sanitários, resultantes das atividades produtivas que geram produtos e serviços (SOARES & PORTO, 2007).
Esses impactos são agravados pela ampla utilização desses produtos, o desconhecimento dos riscos associados à sua utilização, o desrespeito às normas de segurança, à livre comercialização, à pressão comercial por parte das empresas produtoras e distribuidoras, e os problemas sociais presentes, principalmente, no meio rural (foco de seu maior emprego) (MOREIRA et al., 2002). Fatores, estes, que contribuem para a degradação do ambiente e o aumento das intoxicações ocupacionais (incluindo os casos de envenenamento humano) (BRAGUINI, 2005).
2.7.1. Exposição aos pesticidas
Define-se como exposição “o contato de um agente biológico, químico ou físico com a parte externa do corpo humano, como a pele, boca ou nariz” (IPCS, 2000), a qual, por pesticidas, causa impactos a saúde, podendo ocorrer, portanto, por três vias: ambiental, alimentar, ocupacional (NARDOCCI, 2010; DYMINSKI, 2006) (Quadro 2), que por sua vez, podem ocorrer de forma involuntária, acidental ou intencional.
Quadro 2 - Vias de exposição a pesticidas que causem impacto na saúde
Via Descrição
Alimentar ingestão de produtos contaminados. Nesta, a concentração dos resíduos que permanece nos produtos é menor;
Ambiental
dispersão/distribuição dos agrotóxicos ao longo dos diversos componentes do meio ambiente: a contaminação das águas; a contaminação atmosférica e a contaminação dos solos;
Ocupacional
induzida pelo ambiente de trabalho. Atinge, principalmente: trabalhadores rurais, agentes de saúde, operários da produção de organofosforados, floricultores, veterinários, trabalhadores de estufas, trabalhadores de escritórios e outros;
Fonte: Adaptado de SUCEN, 2001; DYMINSKI, 2006; NARDOCCI, 2010.
Apesar da literatura brasileira, sobre impacto do uso de pesticidas na saúde ambiental e humana, ter avançado e crescido nos últimos anos, ainda não é suficiente para se entender plenamente a sua extensão química na exposição ocupacional, bem como a dimensão dos danos ambientais e à saúde, provenientes do seu uso intensivo e frequente. Um dos fatores desencadeantes disto, é a falta de informação sobre o consumo dessas substâncias, e a falta de dados confiáveis sobre intoxicação por pesticidas (FARIA, 2009; FARIA et al., 2007; BOCHNER, 2007).
2.7.2. Intoxicação
A OMS estima que, anualmente, ocorram aproximadamente 3 milhões de intoxicações agudas, no mundo, por exposição à pesticidas, com cerca de 220 mil óbitos por ano.
O risco de intoxicação por substâncias químicas é dado em função de sua capacidade de gerar danos ao organismo vivo (toxicidade/periculosidade) e às condições que determinam a exposição (quantidade, distribuição no ambiente e
condições de uso). Representada pela expressão: “risco = toxicidade x exposição” (GARCIA & ALVES FILHO, 2005; LARINI, 1999).
Abordam-se, hoje, três tipos de intoxicações: aguda (com aparecimento rápido dos sintomas, exposição excessiva por curtos períodos a produtos extrema ou altamente tóxicos), subaguda (pode ser moderada, ou reduzida a medicamentos ou produtos altamente tóxicos, com aparecimento mais lento e sintomatologia vaga) e crônica (aparecimento tardio, com exposição pequena ou moderada a substâncias tóxicas, com danos irreversíveis) (BRASIL, 2006a).
2.7.3. Efeitos clínicos
Descrever os efeitos clínicos associados à intoxicação por pesticidas, torna-se uma tarefa complexa, uma vez que, há uma vasta gama de fatores que influenciam no desenvolvimento de sintomas, os quais, além de diversos, são pouco específicos. Contudo, alguns são de grande relevância ao diagnóstico de um possível episódio de intoxicação e, portanto, devem ser levados em consideração. São eles (SUCEN, 2001):
- Tempo e frequência de exposição; - Tipo de exposição ao produto; - Grau de intoxicação;
- Produto envolvido na intoxicação;
- Condições de saúde do intoxicado, antes do contato com o produto; - Condições do ambiente (que podem contribuir para intensificar o desenvolvimento das intoxicações e/ou agravo dos casos) e
- Uso incorreto, ou ausente, dos equipamentos de proteção individual. Muitos pesticidas possuem, em sua composição, substâncias carcinogênicas cumulativas, que, quando presentes no corpo humano ou de animais, afetam os sistemas endócrino, imunológico e nervoso, provocando o desenvolvimento de diversos processos patológicos (BARBOSA, 2004). Há, também, relatos de outros efeitos relevantes englobando: redução da fertilidade, processos de reações alérgicas, catarata, alterações genéticas - mutagenicidade, lesões hepáticas, teratogenicidade, entre outros, os quais compõem o quadro de morbimortalidade dos expostos à pesticidas (RISSATO et al., 2004; MIRANDA, 2007).
Apesar de diversos, alguns efeitos à saúde humana, por exposição a pesticidas, são relacionados com frequência, como: diminuição das defesas imunológicas, anemia, impotência sexual, cefaleia, insônia, alterações de pressão arterial, distimias e distúrbios de comportamento (SOUZA et al., 2011).
2.7.4. Alterações laboratoriais
A investigação laboratorial de intoxicações por pesticida deve ser conduzida de acordo com: os produtos usados durante a exposição, o grau de intoxicação e quadro clínico (aguda e/ou crônica) ao qual o indivíduo se apresenta (BRASIL, 2006a).
Contudo, para um acompanhamento, de modo geral, da saúde do individuo em exposição, as Diretrizes para Atenção Integral à Saúde do Trabalhador de Complexidade Diferenciada, por meio do Protocolo de Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos a agrotóxicos, sugere a realização dos ensaios laboratoriais: hemograma, contagem de reticulócitos, análises bioquímicas (proteínas totais e frações, eletroforese das globulinas, bilirrubinas totais e frações, fosfatase alcalina, ASAT/TGO, ALAT/TGP, uréia, creatinina, TSH, T3, T4 e glicemia de jejum), exame de rotina de urina, dosagem de acetilcolinesterase plasmática e acetilcolinesterase eritrocitária (quando houver suspeita de intoxicação aguda por organofosforados ou carbamatos), radiografia de tórax e outros exames, como espermograma, tomografia computadorizada e eletrocardiograma, diante de suspeitas específicas (SILVA et al., 2011; BRASIL, 2006a).
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Avaliar o perfil bioquímico e hematológico dos agentes de saúde pública do controle a vetores, da Central de UBV da Vigilância Sanitária, no município de Goiânia no estado de Goiás-Brasil, expostos ocupacionalmente a pesticidas.
3.2. Objetivos Específicos
- Verificar as características dos agentes de combate a endemias da Central de UBV, de Goiânia, Goiás, através de variáveis sócio-demográficas, de saúde e ocupacionais;
- Avaliar o perfil bioquímico e hematológico dos agentes de saúde de combate a vetores em exposição ocupacional a pesticidas;
- Avaliar, parâmetros bioquímicos e hematológicos, listados no “Protocolo de Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos a Agrotóxicos” do Ministério da Saúde, que possam indicar possíveis comprometimentos à saúde do agente de saúde decorrente da exposição ocupacional aos pesticidas;
- Explorar, com a utilização de questionário e exames laboratoriais, a possível relação entre o estilo de vida dos participantes e a exposição ocupacional a pesticidas, em um possível comprometimento da saúde.
